Repositorio Institucional de Documentos

! ! ! ! ! ! ANALISIS PROSPECTIVO DE LOS RESULTADOS A LARGO PLAZO DE LA CIRUGIA LOCAL EN CÁNCER DE RECTO. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! María de los Ángeles Gascón Domínguez Master de Iniciación a la Investigación Trabajo de Fin de Master ! ! ! ! 2! INDICE - INTRODUCCION 1. Situación actual del Cáncer de Recto………………………..Pág. 3 2. Cirugía local en el cáncer de recto…………………………..Pág. 6 -Cirugía Transanal. - TEM (microcirugia endoscópica transanal). 3. Cirugía radical en el cáncer de recto………………………..Pág.13 - OBJETIVOS……………………………………………………….Pág. 15 - MATERIAL Y METODOS……………………………………….Pág. 15 1. Diseño del estudio. 2. Sujetos. 3. Criterios de perdida o abandono. 4. Protocolo y descripción de la técnica. - RESULTADOS……………………………………………………Pág. 21 - DISCUSION……………………………………………………….Pág. 27 - ANEXOS………………………………………………………….Pág. 28 -BIBLIOGRAFIA…………………………………………………..Pág. 30 ! 3! INTRODUCCION 1. SITUACION ACTUAL DEL CÁNCER DE RECTO El cáncer de recto es una neoplasia maligna, frecuente y con considerable mortalidad. En España, los tumores malignos de colon y recto, supone la tercera causa de muerte por cáncer. Su incidencia, en los últimos años ha ido en aumento, estimando una incidencia anual en España de alrededor de 11.000 casos, con un número de defunciones cercano a los 7.000 anuales. Por todo ello es importante tanto el screening como el diagnóstico y tratamiento precoz para aumentar la curación y supervivencia a largo plazo. Muchos de tumores de recto son asintomáticos, de ahí la importancia de las pruebas de screening a la población, cuando producen clínica esta suele ser: rectorragias, alteraciones del ritmo deposicional, tenesmo, oclusión intestinal, etc. pero muchos de ellos cuando dan esta sintomatología son en estadios avanzados. El screening del cáncer colorrectal se realiza mediante: - Sangre oculta en heces (SOH). Si esta prueba es positiva es obligado la realización de una colonoscopia completa. - Sigmoidoscopia flexible: introducción por el ano de un endoscopio que permite examinar la superficie mucosa desde el margen anal y hasta 60 cm del mismo. Técnica con una sensibilidad y especificidad mayor. El resultado positivo de la misma también obliga a realizar colonoscopia completa. No existe evidencia científica consistente para recomendar o no la prueba de sangre oculta en heces y/o la sigmoidoscopia como pruebas de screening efectivas y eficientes para la prevención del cáncer colorrectal en la población asintomática de nuestro medio, sin factores de riesgo reconocidos. Las guías clínicas de prevención del cáncer colorrectal recomiendan la búsqueda activa de los sujetos con factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal, a través de una completa historia personal y familiar que incluya, al menos, dos generaciones, a los que se ofertará el screening con endoscopia, asociado o no a la prueba de detección de sangre oculta en heces. La periodicidad en el screening dependerá de los factores de riesgo del individuo además de las existencia de pólipos adenomatosos de riesgo, como son los de histología vellosa y los de histología tubular de tamaño igual o superior a 1 cm, en los que se recomienda seguimiento colonoscópico a los 3 años de la resección, y si esta exploración es negativa, las colonoscopias posteriores se repetirán cada 5 años. Cuando se diagnostica un tumor colorrectal es importante clasificarlo, para ello se usa la clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer, ya que es un sistema de clasificación clínicamente útil y aceptado en todo el mundo (Tabla 1), gracias a esta clasificación podemos determinar el pronostico de la enfermedad. ! 4! Tabla 1. Clasificación TNM (AJCC) Hoy en día, para el tratamiento del cáncer de recto se dispone de diversas opciones terapéuticas, que van desde la polipectomía endoscópica, cirugía local mediante la reseccion transanal, la microcirugia endoscopica transanal (TEM) o la cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) y cirugía radical mediante resección anterior de recto o amputación abdominoperineal de Miles, ambas dos con escisión total del mesorrecto (ETM). Todo ello con o sin quimioterapia-radioterapia neoadyuvante o adyuvante asociada. Los principios del tratamiento del cáncer de recto es, con la menor morbi-mortalidad, conseguir erradicar la enfermedad y evitar las recidivas locales. En este sentido, y a diferencia de otros tumores, persisten muchas controversias alrededor de este manejo terapéutico: 1. ¿Cuando es el mejor momento de la quimioradioterapia y de la cirugía?, 2. ¿Cuándo la neoadyuvancia con quimioradioterapia mejora los resultados oncológicos de la cirugía, sus resultados funcionales y de calidad de vida del paciente?, 3. ¿Es suficiente el empleo de quimioradioterapia junto con un tratamiento local? 4. ¿Es suficiente el seguimiento del paciente sin cirugía ante una respuesta completa de enfermedad tras la neoadyuvancia?. Es importante destacar que las técnicas de cirugía radical, incluso en centros especializados, se asocian a una mortalidad de entre el 1 y 7% (10) con complicaciones ! 5! importantes y frecuentes (18-34%), como disfunciones genitourinarias, incontinencia fecal, trastornos psicológicos y físicos que comporta la necesidad de practicar ostomías temporales o definitivas (10). La base del empleo de la Cirugía Local en el cáncer de recto se apoya en su menor morbi-mortalidad, conservación de los esfínteres y del funcionalismo. Por contra, es una técnica muy limitada en la exéresis de las adenopatías lo que significa en muchas ocasiones dejar tras la cirugía local tejido potencialmente neoplásico. La microcirugia endoscópica transanal (TEM), es un procedimiento endoscópico desarrollado a principios de los ochenta, por G. Buess (1) para la escisión local de tumoraciones en recto medio o alto. El TEM, como técnica quirúrgica y a diferencia de las técnicas de escisión transanal convencionales (técnica de Parks) proporciona una mejor visión tridimensional con un alcance mayor del campo operatorio (manteniendo la distensión rectal con la insuflación de CO2) consigue una resección de mayor calidad y un mejor cierre del defecto de resección, permite preservar el aparato esfinteriano considerándose una técnica segura con una baja morbilidad y mortalidad (1,10,11). Los inconvenientes de esta técnica es que precisa de una curva de aprendizaje prolongada y muy específica por lo que no se realiza en todos los centros hospitalarios y el elevado coste de los materiales. Por todo lo anterior, es importante señalar que la elección del tratamiento adecuado del cáncer de recto es un proceso complejo, en este proceso cada vez mas participan equipos médicos multidisciplinares de cirujanos colorrectales, oncólogos, digestologos, patólogos, radioterapeutas, quienes en conjunto con el paciente seleccionan el protocolo de tratamiento a seguir en cada caso con el fin de conseguir la mayor rentabilidad al tratamiento en su conjunto. ! 6! 2. CIRUGIA LOCAL EN EL CÁNCER DE RECTO El objetivo de la resección local es efectuar una resección de la lesión incluyendo todo el espesor de la pared con un margen de seguridad de 1 cm. Como se ha apuntado, en la actualidad los métodos más usados son: resección local transanal convencional (con separador anal) o por medio de TEM: microcirugía transanal endoscópica. - Cirugía transanal convencional El abordaje transanal es apropiado para tumores localizados hasta 7-10 cm desde el margen anal. Esta indicado en resecciones locales de lesiones rectales histológicamente favorables, accesibles, y de un tamaño lo suficientemente reducido como para ser extirpadas por completo con márgenes de seguridad, confinadas a la pared intestinal sin invasión ganglionar ni esfinteriana. - TEM (microcirugía endoscópica transanal) El abordaje mediante TEM puede efectuarse con tumores hasta 20 cm desde el margen anal, pero hay que decir que los límites están determinados por el riesgo de la localización de la lesión en territorio intraperitoneal. Por ello es importante conocer a que altura se sitúa la lesión. Es posible realizar la exéresis con escaso riesgo de perforación hasta 18-20 cm cuando la situación de la tumoración está en la cara posterior del recto y hasta 15 cm cuando se sitúa anterior o lateralmente. Debemos considerar que, principalmente en las mujeres, el fondo del saco de Douglas puede estar situado más bajo, por lo que en las lesiones inferiores puede haber riesgo de perforación a cavidad peritoneal. Selección de pacientes La selección de los pacientes candidatos a TEM irá encaminada a una correcta estadificación preoperatoria de la tumoración rectal. Se debe practicar a todos ellos una colonoscopia total con biopsia multifocal de la lesión o lesiones sospechosas. Esta exploración deberá indicarnos: tamaño de la tumoración, distancia de sus bordes inferior y superior al margen anal, localización por cuadrantes y presencia de otras posibles lesiones sincrónicas en el recto o el colon. En las biopsias el patólogo deberán informarnos de si se trata de adenomas y su tipo (tubular, velloso o tubulovelloso) y grado de displasia. Si son adenocarcinomas infiltrantes o intramucosos (in situ) y grado de diferenciación tumoral. La ecografía endorrectal permitirá estadificar la lesión según los criterios de Hildebrandt (tabla 2) (15). Nos confirmará los datos de: tamaño de la tumoración, distancia de sus bordes inferior y superior al margen anal y localización por cuadrantes (anterior, posterior, lateral derecho o izquierdo). Es importante ratificar la situación de la lesión, pues marca la posición del paciente en la mesa operatoria. ! 7! Estadio Definición uT0 Adenoma velloso uT1 Tumor confinado en la submucosa sin rotura de la segunda capa hiperecogénica uT2 Tumor que invade la muscular propia sin irrupción en la grasa perirrectal uT3 Tumor que penetra la muscular propia e invade la grasa perirrectal uT4 El tumor invade estructuras adyacente. uN0 Ausencia de adenopatías metastásicas uN1 Presencia de adenopatías metastásicas Tabla 2. Estadificación preoperatoria mediante ecografía endorrectal según Hildebrandt La resonancia magnética pelviana es una importante exploración complementaria a la ecografía endorrectal. Aunque la precisión de la estadificación del tumor no es mayor, en situaciones de adenocarcinomas de recto es necesaria para confirmar el estadio tumoral y, fundamentalmente, la ausencia de posibles adenopatías metastásicas. Es obligada en el caso de adenomas vellosos > 3 cm de diámetro, por su elevado porcentaje de malignización. Si se realiza la resonancia magnética deberá indicarnos la estadificación del tumor (siguiendo los criterios de Hildebrandt), la presencia de adenopatías y la topografía de la lesión. La determinación de marcadores tumorales CEA y CA 19.9 y la tomografía computarizada abdominal, para evaluar enfermedad a distancia, se realizará ante tumores diagnosticados de adenocarcinoma o elevada sospecha de ello. Es importante la evaluación de la continencia fecal preoperatoria, mediante la escala de Wexner (desde 0 puntos: continencia fecal conservada, hasta 20 puntos: incontinencia fecal completa) (tabla 3), ya que la introducción de un rectoscopio de 4 cm de diámetro, como se utiliza en esta técnica, puede producir lesiones funcionales esfinterianas y agravar dicho problema en paciente con patología esfinteriana previa. Tabla 3. Escala de Wexner. ! 8! Grupos de indicación de TEM Actualmente los grupos de indicación de exéresis local mediante TEM como cirugía curativa están definidos como los grupos I y II de la tabla 4. En los grupos III y IV de la tabla 4 se discute la situación actual (15). I. Curativo adenomas (tumores benignos) II. Curativo adenocarcinomas estadios uT0-1, uN0 III. Consensuado adenocarcinomas estadios uT2, uN0 IV. Paliativo carcinomas en cualquier estadio, de carácter paliativo Tabla 4. Grupos de indicación de TEM Con esto podemos decir que tumores rectales benignos y adenocarcinomas rectales localizados en la submucosa sin llegar a invadir la muscular propia (por definición siempre son N0) son curativos únicamente mediante TEM sin necesidad de requerir cirugía de rescate ni adyuvancia con quimioterapia y/o radioterapia. Los adenocarcinomas rectales con invasión de la muscular propia sin invadir la grasa perirrectal, pueden ser tratados mediante cirugía local-TEM con radioterapia estándar adyuvante, en la mayoría de los casos con buena respuesta. Estos casos son seleccionados si el paciente es muy anciano, tiene un riesgo quirúrgico elevado o el paciente lo elije como alternativa a la cirugía radical o a la realización de estomas. El TEM también puede ser una opción terapéutica paliativa en pacientes con tumores rectales de cualquier estadio para evitar las complicaciones propias del tumor como rectorragias u oclusión intestinal. Limitaciones técnicas 1. Localización respecto al margen anal. Las lesiones cercanas al margen anal son una dificultad técnica para el TEM y por el contrario las lesiones localizadas por encima de 15 cm del margen anal en cara anterior de recto y por encima de 20 cm del margen anal en cara lateral y posterior de recto. 2. Tamaño de la lesión. Esta técnica quirúrgica permite resecar lesiones de hasta 12 cm que ocupan ¾ partes de la circunferencia rectal. Colocación y anestesia La colocación del paciente en la mesa de quirófano es de vital importancia. Esta técnica esta diseñada para trabajar siempre con la tumoración en la parte inferior del rectoscopio, por lo que la posición depende de la localización de la tumoración rectal por cuadrantes. Cuando el tumor sea posterior, el paciente se colocará en litotomía. Si la neoplasia es anterior, en decúbito prono y si es lateral, en el decúbito lateral correspondiente. La técnica anestésica empleada es la anestesia general, aunque es posible la técnica locorregional en pacientes seleccionados, en función de la localización del tumor y la duración del procedimiento. ! 9! Instrumental del TEM - Rectoscopio de 4 cm de diámetro (12 y 20 cm de longitud, según sea la distancia a la que está la tumoración) (figura 1). El rectoscopio se fija a la mesa de quirófano mediante un brazo metálico multiarticulado con un mando para su manipulación. figura 1. Rectoscopios TEM - Tapa estanca con 4 canales de trabajo. Por uno de estos canales se coloca el sistema de visión, que incorpora una óptica tridimensional estereoscópica para el cirujano, y una salida de videocámara para el monitor, que permite la visión al resto del equipo quirúrgico. Por los 3 canales de trabajo restantes, se introducen los diferentes instrumentos especialmente diseñados para la técnica de la TEM. Estos canales llevan incorporados manguitos de goma con válvulas para evitar las pérdidas aéreas. - Sistema de insuflación de CO2 para mantener un neumorrecto estable y constante, no superior a 10 mm Hg. - Instrumentos de trabajo de 5 mm de diámetro: pinzas de agarre, aspirador, bisturí monopolar, bisturí ultrasónico, portaagujas específico, portaclips y tijeras. Técnica quirúrgica ! 16! -VALORACION PREOPERATORIA: Los pacientes son valorados en nuestras Consultas Externas y de todos los que se seleccionaron se recogieron los siguientes datos preoperatorios: DATOS DEMOGRAFICOS, HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR: - Numero de historia clínica, sexo y edad. - Fecha de la primera visita y centro hospitalario de procedencia. - Antecedentes personales y familiares. - Síntomas de presentación y síntomas actuales. - Incontinencia fecal y/o a gases y grado de la misma (Escala de Wexner). - Si tiene intervenciones locales previas. EXPLORACION Y PRUEBAS COMPLEMETARIAS PREOPERATORIAS: - Exploración: Tacto rectal, evaluando la lesión y el tono esfinteriano. - Rectoscopia que evalúa el tamaño tumoral, distancia superior e inferior del margen anal, localización del tumor por cuadrantes. - Estudio histológico del tumor rectal: adenomas y su tipo (tubular, velloso o tubulovelloso) y grado de displasia, adenocarcinomas infiltrantes o intramucosos (in situ) y grado de diferenciación tumoral. - Ecografía endorrectal y su clasificación, incluyendo tumores rectales clasificados como uT1N0 y uT2N0. - RMN y marcadores tumorales, si procede según la histología y características tumorales. -Preoperatorio general completo: analítica sangre general con bioquímica, hemograma, coagulación y colinesterasa, electrocardiograma, radiografía de tórax y valoración anestésica previa a la cirugía. Con todo lo anterior completo, el paciente firma el Consentimiento Informado (ver anexo) para la intervención quirúrgica programada explicándole la técnica y sus posibles complicaciones, es incluido en lista de espera quirúrgica y se opera en las siguientes semanas. El protocolo del Servicio para pacientes TEM en cáncer de recto ha sido previamente publicado (10), ver Algoritmo 1. ! 17! Algoritmo 1. Manejo pacientes cáncer de recto-TEM. -VALORACION PERIOPERATORIA / INTRAOPERATORIA: Los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía local de tumores rectales ingresan en la planta de hospitalización del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo un día o dos previos a la cirugía programada. Los datos recogidos perioperatorios o intraoperatorios son: - Fecha de la intervención quirúrgica. - Cirujano. - ASA. - Preparación colonica. - Profilaxis antimicrobiana y de enfermedad tromboembólica. - Tipo de anestesia. - Posición del paciente durante la intervención quirúrgica. - Localización de la lesión y características de la misma. - Técnica de escisión (pared total, pared parcial o mucosectomia) y si se realiza apertura del peritoneo. - Sutura o no del lecho quirúrgico. - Tiempo operatorio. - Complicaciones y dificultades técnicas intraoperatorias. - Estancia hospitalaria. ! 18! El protocolo los pacientes que van a ser intervenidos mediante TEM es el siguiente: Día previo a la intervención programada: - Protocolo habitual de ingreso: toma de constantes cada 8 horas, control de diuresis cada 24 horas, canalización de vía venosa. - Dieta líquida. - Revisar historia, preoperatorio y Consentimiento Informado - Solicitar UCI, en caso de ser necesario. - Solicitar pruebas cruzadas y 3 unidades de concentrados hematíes. - Preparación del colon con solución Casenglicol a las 20 horas. - Profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Día de la intervención programada: EN PLANTA - Si se opera en primer lugar a las 7 horas. Si se opera en 2º lugar se hará a las 10 horas: - Enema Casen (250 cc.) - Profilaxis antimicrobiana: Flagyl 500 mg + Gentamicina 80 mgs intravenosa. EN QUIROFANO - Sondaje vesical. - Técnica de TEM (microcirugía transanal endoscópica). Después de la intervención programada (en planta): - Control constantes y diuresis cada 8 horas. - Dieta absoluta - Vigilancia de sangrado anal. - Fluidoterapia intravenosa: Glucosado 1000 cc + Fisiológico 1000 cc + Glucosalino 500 cc. - Flagyl 500 mg + Gentamicina 80 mg cada 8 horas. - Profilaxis de enfermedad tromboembólica con HBPM - Protocolo de analgesia del Servicio (dolor moderado): Paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 horas. Si mas dolor: Metamizol 2 gramos intravenoso cada horas. ! 19! 1er día postoperatorio: - Dieta líquida, si tolera. - Control constantes y diuresis y vigilancia de sangrado anal cada 8 horas. - Retirar sonda vesical. - Fluidoterapia: Glucosado 1000 cc+ Fisiológico 1000 cc intravenoso. - Flagyl 500 mg + Gentamicina 80 mg. Suspender antibioterapia a las 16 h. - Profilaxis de enfermedad tromboembólica con HBPM - Protocolo de analgesia del Servicio: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas. (valoración diaria). 2º día postoperatorio: - Dieta blanda. - Control constantes, diuresis y sangrado anal cada 12 horas. - Suspender fluidoterapia intravenosa. - Protocolo de analgesia del Servicio: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas. (valoración diaria). 3er día postoperatorio: - Dieta blanda. - Control del eventual sangrado anal. - Alta hospitalaria. - Control en consultas de Cirugía Unidad de Coloproctología a las 2 semanas. -VALORACION POSTOPERATORIA: La valoración postoperatoria de todos los pacientes incluidos se realizará según el protocolo de Microcirugia transanal endoscópica (TEM) del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (extendido en la página 11) Los datos postoperatorios recogidos son: - Complicaciones postoperatorias: rectorragias, perforación, incontinencia. - Morbilidad asociada. - Mortalidad. - Histología definitiva de la lesión. - Tratamiento quirúrgico de rescate y/o radioterapia asociada. ! 20! - Controles postoperatorios en los que se evaluan la recidiva tumoral y la necesidad de reintervenciones. - Fecha de último control. 3. CRITERIOS DE PERDIDA O ABANDONO Es importante decir que hubo perdidas de pacientes intervenidos quirúrgicamente y seleccionados en nuestro estudio a lo largo del seguimiento, ya que procedian de otros centros hospitalarios y durante el seguimiento postoperatorio el paciente no vuelve a consulta o realiza el seguimiento en su centro de referencia. 4. ANALISIS ESTADISTICO Se realizo un análisis descriptivo con los datos recogidos y un análisis de supervivencia con curvas de supervivencia gracias al test de Kaplan-Meir. Todo ello con el programa de análisis estadístico SPSS (IBM Company USA ©) ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 21! RESULTADOS 1. Análisis descriptivo De los 363 pacientes estudiados, hay 218 varones (con una media de edad de 68,58 años, rango de 20 a 91 años) y 146 mujeres (con una media de edad de 68,16 años, rango de 26 a 92 años). Ver tabla 1. Todos los pacientes, el día previo a la intervención quirúrgica programada, recibieron preparación colonica y profilaxis de enfermedad tromboembólica y antibiótica el día de la intervención (según el protocolo quirúrgico de nuestro Servicio). Con una media de estancia hospitalaria de 6 días. ! ! Sexo N Media Edad varón 218 68,58 años mujer 145 68,16 años TOTAL 36 !Tabla%1.%Características%demográficas.% % La media del tamaño tumoral de los pacientes estudiados fue de 3,75 cm, con una distancia media superior al margen anal de 10,1 cm (rango entre 24-2 cm del margen anal) y una distancia media inferior al margen anal de 6,5 cm (rango entre 22-0 cm del margen anal). Ver tabla 2. Y respecto al análisis topográfico de la tumoración en el recto, el 45,5% fueron tumoraciones rectales en cara posterior (N: 165), seguido de las tumoraciones rectales en cara anterior con un 19,3% (N: 70), y tumoraciones en cara lateral derecha e izquierda que suman un 20,8% (N: 78), en menor numero se localizaron en cara anterolateral, circunferenciales y cara postero-lateral. Ver tabla 3. Tabla 2. Distancia media tumoral. ! ! ! ! ! Distancia superior al margen anal Distancia inferior al margen anal N 363 363 Media 10,1 6,5 Mínimo 2,0 ,0 Máximo 24,0 22,0 ! 22! Tabla 3. Topografía tumoral.! ! ! Del total de pacientes que se intervinieron, según la ecografía endorrectal preoperatoria y los criterios de Hildebrandt, el 85% eran uT1N0 y los restantes eran uT2N0. El riesgo anestésico clasificado según la escala de la ASA preoperatoria fue de ASA II en 179 pacientes (49,3%), seguido de ASA III en 88 pacientes (24,2%), esta escala es directamente proporcional, a mayor ASA mayor riesgo anestésico y aumenta la probabilidad de complicaciones postoperatorias.! Tabla 4. Riesgo ASA. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante cirugía local de recto, TEM en 236 pacientes y cirugía transanal en 27 pacientes, que presentaban tumores rectales cercanos al margen anal. Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por dos cirujanos coloproctologos con una larga experiencia y formación en TEM. El tiempo operatorio medio fue de 78,15 minutos, y el sangrado intraoperatorio sucedió en 12 pacientes (de los cuales 5 pacientes presentaron rectorragias durante el postoperatorio), que dificultó la técnica quirúrgica alargando el tiempo operatorio y se controló adecuadamente mediante medidas de hemostasia. Ver tabla 5. Tabla 5. Relación sangrado intraoperatorio y rectorragias postoperatorias. Frecuencia Porcentaje Topografía tumor Anterior 70 19,3% Antero lateral 21 5,6% Posterior 165 45,5% Postero lateral 5 1,3% Lateral derecha 45 12% Lateral izquierda 33 8,8% Circunferencial 17 4,5% No se sabe 7 1,9% Total 363 100% Frecuencia Porcentaje Riesgo anestésico ASA I 66 18,2% II 179 49,3% III 88 24,2% IV 25 6,9% No se sabe 6 1,7% Total 363 100% Rectorragias postoperatorias no si Sangrado intraoperatorio no 317 32 si 7 5 Total 324 35 ! 23! De los 363 pacientes totales de la muestra, se realizó escisión de la pared total en 320 pacientes, mucosectomia en 39 pacientes y escisión de la pared parcial en 4 pacientes. No se realiza sutura del lecho quirúrgico en 240 pacientes (66%) y se realizó sutura con hilo de monofilamento en 123 pacientes (34%). En general, los tipos de tumores rectales que encontramos en nuestra muestra total de pacientes fueron en la gran mayoría adenomas (N: 213) la mayoría con displasia moderada (44,8% del total de adenomas), ver tabla 7. En segundo lugar de frecuencia encontramos los adenocarcinomas (N: 131) en el diagnóstico definitivo del Servicio de Anatomía Patológica el 48% fueron estadio pT1G1, pT1G2, ver tabla 8. Tabla 6. Frecuencia de tumores rectales de la muestra. Se realiza intervención sobre posible adenoma (diagnostico preoperatorio) en 246 pacientes, en 228 de esos pacientes la Anatomía Patológica confirmó el diagnóstico de tumoración benigna, ver tabla 7, y los 18 restantes fueron diagnosticados de Adenocarcinomas según la Anatomía Patológica definitiva. Tabla 7. Frecuencia tumores benignos. Frecuencia Porcentaje Tipo de Tumor rectal Adenoma 213 58,7% Adenocarcinoma 131 36% Melanoma 1 0,3% Fibrosis 15 4,1% Tumor carcinoide 2 0,6% Tumor neuroendocrino 1 0,3% Total 363 Frecuencia Porcentaje Benignos Displasia leve 31 13,6% Displasia moderada 102 44,8% Displasia severa 80 35,1% Fibrosis 13 5,7% Tumor carcinoide 2 0,9% Total 228 ! 24! Tabla 8. Frecuencia tumores malignos. Es muy importante el control de la recidiva local en los tumores rectales, del total de la muestra (N: 363), a lo largo del seguimiento, se observó recidiva tumoral o preciso cirugía de rescate tras la confirmación de la Anatomía Patológica del tumor en 61 pacientes (16,8%). Se observó recidiva tumoral en 42 pacientes (11,6% de la muestra total), 32 de ellos con tumores benignos (8 displasia leve, 8 displasia moderada, 16 displasia severa) y 10 de ellos en tumores malignos (4 pT1G2 y 6 pT2G2) los 19 pacientes restantes se clasificaron por encima de pT2G3, los cuales fueron incluidos para cirugía de rescate con cirugía radical de recto. En 34 pacientes que se clasificaron como pT2G1 y pT2G2 se realizó adyuvancia con radioterapia de ciclo largo. De todas las complicaciones postoperatorias de la cirugía local de recto, las rectorragias postoperatorias es la complicación más frecuente, sucediendo en 35 pacientes del total de la muestra. El tiempo de presentación fue entre el 1er día y el 12º día postoperatorio, 34 fueron autolimitadas, sin repercusión hemodinámica pero 1 paciente requirió reintervención para el control del sangrado postoperatorio. Ver tabla 9. Es importante señalar el uso del bisturí ultrasónico (Ultracision ®) usado en nuestro Servicio desde el año 2005 y que ha mejorado la disección de los tejidos durante la intervención evitando el sangrado intraoperatorio y postoperatorio. Frecuencia Porcentaje Malignos Fibrosis 2 1,4% Melanoma 1 0,7% pT1G1 22 16,2% pT1G2 43 31,8% pT1G3 10 7,4% pT2G1 13 9,6% pT2G2 21 15,6% pT2G3 1 0,7% pT3G1 8 5,9% pT3G2 6 4,4% pT3G3 4 3% pTis 3 2,9% T. neuroendocrino bajo grado 1 0,7% Total 135 ! 25! Tablas 9, 10 y 11. Frecuencia de complicaciones en la muestra (rectorragias, perforación e incontinencia). La perforación es la complicación más grave y la menos frecuente (2,5%) ya que sucedió en 9 pacientes de la muestra total de 363, todos ellos requirieron reintervención quirúrgica de urgencia por abordaje laparoscópico en 2 de ellos y abordaje abierto en 7. La técnica usada para reparar la perforación dependió de la localización de la lesión respecto al margen anal. La incontinencia postoperatoria tras la cirugía local de recto (100% TEM) se presentó en 25 pacientes (6,9% del total), en todos ellos se restableció la continencia esfinteriana en los primeros 6 meses postoperatorios. Otras de la complicaciones postoperatorias encontradas tras la cirugía local de recto son la retención aguda de orina (2 pacientes), estenosis rectal (3 pacientes), fístula rectovaginal (2 pacientes), fiebre postoperatoria (3 pacientes). Pero en la mayoría de ellos (N: 292) no hubo ninguna complicación postoperatoria (80,4% del total). 2. Análisis de supervivencia en Cáncer de Recto con Intención Curativa Del total de pacientes intervenidos por cáncer, pudimos seguir adecuadamente a 105 (77,8%), con un seguimiento medio de 53 meses. De estos 105 pacientes, a lo largo del seguimiento se identifico recidiva local en 12 casos, de los cuales en 3 ocasiones se trató mediante nuevo TEM, 2 precisaron Resección anterior baja de recto y 7 amputación abdominoperineal. El tiempo medio para la recidiva fue de 21 (12-36) meses. De estos pacientes, 3 fallecieron por cáncer de tal manera que la supervivencia global se sitúa en el 97%. ! Frecuencia Porcentaje Rectorragias No 324 89,4% Si 35 9,6% No se sabe 4 1% Frecuencia Porcentaje Perforación No 354 97,5% Si 9 2,5% Frecuencia Porcentaje Incontinencia No 338 93,1% Si 25 6,9%