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Trabajo Fin de Grado Plan de intervención: intervención desde terapia ocupacional en las ABVD’s en la infancia. Caso único. Autor/es Judit Tejero Segarra Tutor José Ramón Bellido Mainar Cotutor Elena Ramos Romero Facultad de ciencias de la salud 2012/2013 1 RESUMEN El trabajo se centra en un plan de intervención sobre un caso único de un niño con un retraso en el desarrollo psicomotriz. Desde un departamento de Atención Temprana, siguiendo una visión global del funcionamiento del niño, se plantea la intervención sobre las actividades básicas de la vida diaria con el objetivo de mejorar su desempeño ocupacional y su autonomía. Para comenzar la intervención se realiza una evaluación inicial y tras la realización del tratamiento, se reevaluara para valorar los resultados obtenidos. Observamos que ha habido mejora en las tres áreas ocupacionales en las que se centra la intervención (aseo, vestido y alimentación), adquiriendo nuevas aptitudes y destrezas, así como aplicando las que ya tenía, mejorando su desempeño. Las capacidades en las que no se ha observado mejora, se han mantenido. Podemos concluir que la utilización de un enfoque ocupacional en la primera infancia tiene resultados positivos, favoreciendo el proceso de adquisición de autonomía de los niños con todos los beneficios que esta autonomía les proporciona. Palabras clave: Terapia ocupacional, retraso psicomotor, AVD’S, autonomía. 2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................... 3 2. OBJETIVOS ............................................................................. 6 3. METODOLOGÍA ........................................................................ 6 3.1. EVALUACIÓN INICIAL ....................................................... 6 3.2. PROCESO DE EVALUACIÓN ................................................ 9 3.3. TRATAMIENTO ............................................................... 15 4. DESARROLLO ........................................................................ 17 4.1. DISCUSIÓN .................................................................. 19 5. CONCLUSIÓN ........................................................................ 21 ANEXO I ............................................................................... 22 ANEXO II .............................................................................. 23 ANEXO III ............................................................................. 24 6. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................... 25 3 1. INTRODUCCIÓN El desarrollo psicomotor del niño es un proceso dinámico y complejo en el que confluyen aspectos biológicos, psíquicos y sociales de manera interelacionada. Debemos conocer las adquisiciones progresivas del niño en las diferentes áreas del desarrollo: motricidad general, manipulación, función visual, función auditiva, lenguaje y capacidades adaptativo-sociales; sabiendo que el desarrollo psicomotor tiene muchas alteraciones no patológicas dependiendo del niño. El desarrollo en las primeras etapas de la vida es muy importante ya que es la base de las capacidades motrices, intelectuales y relacionales posteriores. (1)(2) La estimulación en las primeras épocas de la vida mejora el funcionamiento neurocognitivo del niño (3). Si hay lesión neurológica o sensorial estas habilidades pueden estar reducidas y afectarse el desarrollo. También, pueden deteriorarse si el ambiente no facilita los medios adecuados para su progresión. (1) El concepto de retraso psicomotor implica que los logros del desarrollo de un determinado niño durante sus tres primeros años de vida aparecen con una secuencia lenta para su edad y/o cualitativamente alterada. El retraso psicomotor global, afecta no sólo a las adquisiciones motrices sino también al ritmo de aparición de las habilidades para comunicarse, jugar y resolver problemas apropiados a su edad; en este caso, cabe pensar que puede conllevar secuelas futuras. En otras ocasiones el retraso es sólo evidente en un área específica, como las adquisiciones posturomotrices, el lenguaje o las habilidades de interacción social. (4) Los factores de riesgo en el desarrollo son situaciones conocidas que ha vivido o vive un niño que puede causar o condicionar un retraso en el mismo. Los factores de riesgo pueden ser biológicos, psicosociales o ambientales. (1) (anexo 1) Como podemos observar en el anexo 1, la epilepsia es una de las causas que puede provocar un retraso en el desarrollo del niño. Según un estudio realizado en Reino Unido por Verity y Ross, un 30% de los niños que sufren crisis epilépticas en los primeros años de vida tenían un bajo rendimiento 4 escolar, requiriendo educación especial. (5) Otro estudio realizado en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, a sujetos en los que la primera crisis tiene lugar entre el primer y el tercer mes de vida, expone que en más de un 50% por ciento de los casos puede conllevar retraso psicomotor grave. (6) La evolución de los niños con retraso en el desarrollo dependerá del momento de la detección y el tiempo que tarde en recibir atención temprana. Cuanto menor sea el tiempo de deprivación de los estímulos, mejor aprovechamiento habrá de la plasticidad cerebral y potencialmente menor será el retraso. En este proceso es crucial la intervención familiar para favorecer la interacción afectiva y emocional. (7) Se entiende por Atención Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo que los niños que presentan trastornos en su desarrollo o tienen riesgo de padecerlos, reciban, siguiendo un modelo que considere los aspectos bio-psico-sociales, todo aquello que desde la vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desarrollo y de bienestar, posibilitando de la forma más completa su integración en el medio familiar, escolar y social, así como su autonomía personal. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar. (8) Para potenciar la autonomía y la independencia de los niños, debemos intervenir sobre las actividades de la vida diaria (AVD), desde una visión global del funcionamiento del niño. La participación del niño en las AVD tiene múltiples beneficios sobre el desarrollo de sus habilidades. A lo largo de la infancia se va desarrollando mayor independencia y autoconfianza para la realización de las distintas actividades, de acuerdo con las demandas del entorno. Las expectativas de los padres o cuidadores son fundamentales en el logro de una mayor independencia. A medida que se logra aprender y dominar distintas tareas, se desarrolla un sentido de logro y orgullo sobre las propias habilidades, consiguiendo que el niño aumente su autoestima y seguridad emocional. Esto permite a los cuidadores ir 5 delegando responsabilidades en el niño, de manera que va adquiriendo nuevos roles. (9)(10) La intervención del terapeuta ocupacional en atención temprana se basa en las áreas de desempeño ocupacional, de autocuidado, productividad y ocio y tiempo libre. El objetivo del terapeuta ocupacional se dirige a detectar y posteriormente abordar los déficits en los componentes motrices, perceptivo-sensoriales, cognitivos, psicológicos y sociales que de alguna manera puedan afectar al desempeño normal del niño. (7) El rol del terapeuta ocupacional será identificar si una hay una interferencia o desfase en dicho desarrollo y proporcionar las actividades adecuadas para promover un desarrollo normal y/o prevenir posteriores dificultades (11). Los objetivos de la intervención desde terapia ocupacional son: - Mejorar el control postural, para favorecer una adecuada realización de las actividades del niño. - Favorecer la adquisición de habilidades y destrezas motoras, perceptivo-cognitivas y socio-afectivas del niño a través del juego. - Potenciar, en lo posible la autonomía e independencia de los niños en la realización de las tareas de la vida diaria. - Realizar adaptaciones en el aseo, vestido, alimentación, deambulación, juego y material escolar que favorezca la integración del niño en el entorno que le rodea.(12) - Asesoramiento a la familia y al entorno, sobre el manejo ante determinadas circunstancias de las ayudas técnicas y adaptaciones necesarias, eliminando o minimizando las barreras existentes que dificultan o imposibilitan la autonomía del niño en su hogar. (12)(13) El propósito del trabajo es valorar la eficacia de la terapia ocupacional en la intervención de las actividades básicas de la vida diaria, en el caso único de un niño con un retraso en el desarrollo psicomotor desde un departamento de atención temprana. Se realizará una valoración global del niño, la familia y el entorno para plantear actividades y/o adaptaciones que potencien su autonomía personal en el aseo, vestido y alimentación. 6 La intervención se realizará en Fundación Down Zaragoza, que es una organización creada para mejorar la calidad de vida de personas con Sindrome Down, otras discapacidades intelectuales y/o dificultades en el desarrollo psicomotor. Trabajaremos desde el departamento de atención temprana, que se ocupa de niños de 0 a 6 años y es donde nuestro usuario acude dos veces por semana desde hace un año. 2. OBJETIVO El objetivo del trabajo es evaluar la mejora del desempeño ocupacional y autonomía personal tras la intervención desde terapia ocupacional de las actividades básicas de la vida diaria en el caso único de un niño con un retraso generalizado del desarrollo. 3. METODOLOGIA El plan de intervención se realiza desde un caso único y se compone de la evaluación del caso, que se realiza de una manera global mediante entrevistas con la familia, observación directa del caso y reuniones con el colegio del niño. Posteriormente se explica las actividades realizadas con el usuario, y por último se realiza una reevaluación siguiendo los mismos criterios que hemos utilizado durante la evaluación para poder valorar la existencia de progresión. Para estructurar el plan de intervención hemos utilizado el Marco de Trabajo para la práctica de la Terapia Ocupacional de la AOTA; el cuál enfatiza en la intervención centrada en el cliente y que este se involucre en la ocupación y en las actividades de la vida diaria. (14) 3.1. Evaluación inicial Perfil ocupacional: El usuario nació el 27 octubre del 2008 y fue derivado por el IASS a fundación Down Zaragoza, en mayo del 2012, para recibir tratamiento con un módulo B (una hora de psicomotricidad y una hora de psicoterapia a la semana). Anteriormente ya había recibido atención temprana desde los seis meses. 7 R. está diagnosticado de un retraso generalizado del desarrollo; que, según su historia clínica, podría ser secundario a diversas crisis epilépticas que sufrió en los primeros meses de vida. Se le han realizado varias RMN y no se visualiza lesión en el sistema nervioso central, aunque se siguen realizando pruebas ya que se piensa que pueda existir. Análisis del desempeño ocupacional: Para analizar las destrezas de ejecución de R. hemos evaluado las diferentes destrezas de manera individualizada. Esta evaluación se ha realizado mediante el “inventario del desarrollo de la Battelle”, cuyo procedimiento nos permite recoger datos a través de un test estructurado, entrevistas a los padres y la observación del niño en su entorno habitual; en niños de 0 a 8 años. Su método de aplicación y procedimiento de puntuación tiene una mayor objetividad y rigor que la mayoría de las pruebas. (15) La batería completa está integrada por 341 ítems agrupados en cinco áreas que tienen a su vez diversas subáreas. Las áreas que lo componen son: área personal-social (85 ítems) en la que se mide las capacidades y características que permiten establecer relaciones sociales significativas: interacción social con el adulto, expresión de sentimientos, autoestima, interacción con otros/as niños/as, desenvoltura y rol social. El área adaptativa (59 ítems) mide la capacidad para utilizar la información y habilidades: atención, comida, vestido, responsabilidad personal y aseo. El área motora (82 ítems) evalúa la capacidad para usar y controlar el cuerpo (desarrollo motor grueso y fino). El área del lenguaje (59 ítems) mide la recepción y expresión de la información, pensamientos e ideas por medios verbales y no verbales; por último, el área cognitiva (56 ítems) mide las habilidades y capacidades en formación de conceptos: discriminación perceptiva, memoria, razonamiento y habilidades académicas, desarrollo conceptual. (15)(16) Las destrezas motoras se ven afectadas, los patrones básicos están muy inmaduros para su edad, aparecen pies valgos durante el gateo y reflejos primitivos. No existe disociación de las cinturas escapular y pélvica y aparece una descoordinación generalizada. En sedestación hay un buen control postural de cuerpo y cabeza. La motricidad fina se ve limitada por la 8 inmadurez a nivel de manos. Aparece una dispraxia a nivel de ideación, planificación y ejecución. En relación con las destrezas de ejecución, podemos apreciar dificultades en las destrezas cognitivas, ya que no es capaz de mantener la atención mantenida en una actividad durante un largo periodo de tiempo, mejorando con apoyo del adulto. Su nivel de concentración es mayor en actividades de motricidad gruesa, que en motricidad fina y su duración está limitada. La comprensión de la realidad no es clara, en algunas ocasiones aparecen problemas de comprensión verbal y en otros momentos dificultades de atención. No hay un buen control de la somatognosia. Tiene la lateralidad derecha clara (mayor fuerza muscular en ese hemicuerpo). Hay cruce de la línea media en la realización de las actividades. No discrimina la derecha de la izquierda. Las manos no tienen mucha fuerza y habilidad por lo que le cuesta mucho el trabajo manipulativo. Con respecto a las destrezas comunicativas podemos observar que su expresión es pobre pero responde a su nombre y es capaz de entablar una conversación simple con el adulto, aunque siempre guiada por este porque aún no ha adquirido las estrategias básicas de relación (mirar a la cara, mantener la mirada, un tono adecuado…). En algunos momentos, si no se le entiende, trata de ayudarse con un lenguaje corporal simple. Tiene un lenguaje muy básico y con un vocabulario muy pobre, pero le es funcional para expresar sus deseos y que le entiendan cuando lo necesita. La comprensión verbal a veces es dudosa, pero no está claro si es porque no comprende o porque no es capaz de fijar la atención en la conversación. Con respecto a las destrezas sensoriales y perceptuales, hemos observado que existen muchas pérdidas de equilibrio y no hay una buena propiocepción. De las funciones exteroceptivas hay una correcta discriminación visual, aunque hay una falta de estrategias de barrido y déficit de atención. Hay una correcta gnosis de los objetos y distingue algunas letras. Las funciones auditivas se ven alteradas por la fijación hacía los ruidos fuertes a los que teme, en muchos momentos esto supone 15 manual. - Dificultades de praxis y a nivel ejecutivo. Beber Si No - Estabiliza la mandíbula contra el borde del vaso. - Dificultades de coordinación bimanual. - Problemas de destreza manipulativa para echar el agua en el vaso. 3.2.Tratamiento. La autonomía en los niños debe ir moldeándose poco a poco, dirigiendo las sesiones a la consecución progresiva de aptitudes que favorezcan a que se alcance la autonomía personal y social. Los objetivos de intervención deben plantearse con los apoyos necesarios para que el niño los pueda alcanzar, y tomando como referencia la edad evolutiva y no la edad biológica del niño, evitando de esta manera situaciones que nos lleven a la frustración y desmotivación. (23) Se realizarán con el niño sesiones de “Autonomía personal”, al mismo tiempo que la terapeuta continua realizando con el niño un trabajo de potenciación y mejora de habilidades motrices, cognitivas, sensoriales y sociales. En las sesiones de “Autonomía personal”, trabajaremos con el niño la adquisición de aptitudes especificas necesarias para la realización de las AVDs, para que pueda llevarlas a cabo en su día a día. Es necesario un trabajo posterior con los padres para la adquisición de hábitos y potenciar la conducta deseada en el niño. Para llevar a cabo el plan de intervención los objetivos específicos y operativos que nos planteamos son:  Objetivo 1: Comer solo y sentado en la silla durante toda la comida.  Ser capaz de reconocer los diferentes alimentos.  Disminuir la hipersensibilidad táctil para una mejor aceptación del alimento.  Correcta utilización de la cuchara y el tenedor.  Mejorar la destreza manipulativa y la coordinación óculomanual para la apertura de envases y recipientes. 16  Objetivos 2: Vestirse/desvestirse y seleccionar la ropa adecuada que debe ponerse.  Reconocer todas las partes del cuerpo y la prenda de vestir adecuada a cada una de ellas.  Adaptar la ropa que va a ponerse al clima y a las circunstancias.  Disminuir la hipersensibilidad táctil para mejorar la aceptación a distintas texturas y grosores.  Mejorar la destreza manipulativa fina y la coordinación óculomanual para facilitar la apertura y cierre de botones, cremalleras y enganches.  Objetivo 3: Colaborar activamente en todas las actividades de aseo.  Automatizar la secuencia de pasos necesaria para lavarse los dientes, así como mejorar la aceptación del cepillo de dientes y hacerlo de manera autónoma.  Habituarse a lavarse las manos y realizar la tarea con autonomía.  Favorecer el reconocimiento de las partes de la tarea y la planificación de la misma, mediante pictogramas.  Mejorar la coordinación bimanual. El tipo de intervención que se realiza es desde el punto de vista del uso terapéutico de las ocupaciones y de las actividades, ya que nuestro objetivo es la mejora de las capacidades y destrezas del usuario mediante la realización de las AVD. La actividad se moldeará dependiendo de las características del paciente y el entorno. Los enfoques que se utilizan en la intervención son:  Enfoque de establecer, restaurar: se utiliza en las sesiones al potenciar las destrezas del niño, establecer habilidades que aún no han sido adquiridas y fomentar el desarrollo en el área de desempeño ocupacional. 17  Enfoque de modificar: se utiliza las sesiones mediante la utilización de técnicas compensatorias, tales como la utilización de pictogramas. (14) Las intervenciones se llevan a cabo una vez por semana, durante 6 semanas. En la sesión el niño acude solo. Tras la misma se hace una pequeña reunión con el acompañante, en la cual se comenta qué se ha trabajado, como ha respondido el niño y como pueden ayudar en casa en este camino de consecución de la autonomía personal del niño. Los materiales utilizados dependen de cada sesión, y en todas las sesiones tratamos de mezclar los diferentes objetivos a trabajar, con diferentes actividades, para evitar que aparezcan pérdidas de atención por parte del niño. En el anexo 3 podemos observar las diferentes actividades realizadas para la consecución de los diversos objetivos. 4. DESARROLLO Tras las sesiones de “Autonomía personal” realizadas, se lleva a cabo una sesión de reevaluación, la cual, está dividida en dos apartados. Tenemos un apartado cuantitativo, en el que mediante “El inventario de desarrollo de la Battelle”, valoraremos numéricamente si se han realizado cambios o no en el niño. El segundo apartado es cualitativo, y mediante la observación basada en las tablas realizadas para la evaluación, valoraremos la progresión del niño. En los gráficos siguientes podemos observar las variaciones que ha obtenido el niño tras las sesiones en aquellos ítems en los que no alcanzaba la puntuación máxima en la evaluación. 18 0 1 2 A29 A30 A31 A32 A33 Vestido Evaluación Reevaluación 0 1 2 A20 A21 A22 A23 Comida Evaluación Reevaluación Teniendo en cuenta las tablas, podemos añadir a la información que nos da “La Battelle”, algunas mejoras observables en las tres áreas ocupacionales. Con respecto al vestido observamos que el niño ha adquirido estrategias para la correcta colocación de todas las prendas, ayudándole a planificarse mejor la tarea. Ha mejorado el equilibrio y la coordinación bimanual, lo que le permite la colocación de algunas prendas y comienza desabrochar y abrochar botones y cremalleras. En el área del aseo, se observa una mejora remarcable en la aceptación de estímulos táctiles, es capaz de soportar el jabón y el agua sin retirarse. El reconocimiento de las partes del cuerpo comienza a aparecer en los otros, pero en él mismo aparecen más dificultades. Por último, en el área de alimentación, la mejora más importante es la correcta utilización de los cubiertos, derivada de una mejora de la coordinación bimanual y de la praxis. Comienza a tolerar poco a poco las diferentes texturas y alimentos. 0 1 2 A56 A58 Aseo Evaluación Reevaluación Puntuaciones: 0: No puede o no quiere responder a un item o su respuesta es muy pobre. 1: Intenta responder a un item pero no alcanza el criterio establecido. 2: La respuesta alcanza el criterio establecido. 19 4.1. Discusión Tras la reevaluación, podemos observar mejoras en el desempeño ocupacional de las AVDs del niño, lo cual es muy positivo dado que nuestro periodo de actuación no ha sido muy extenso. Al observar las puntuaciones obtenidas con “la Battelle” en la evaluación y en la reevaluación, podemos remarcar que el niño ha aprendido a utilizar los cubiertos, que era uno de nuestros objetivos operativos. En la alimentación, observamos que va realizando más actividades por el mismo, pero con necesidad de un refuerzo verbal. Se ha observado una mejora en la destreza manipulativa del niño en referencia a los objetos relacionados con la alimentación y el vestido. No podemos afirmar que esta mejora se deba a nuestra actuación desde las sesiones de “Autonomía”; sino que, en mi opinión, se sustenta en las sesiones realizadas por la terapeuta y en estas sesiones, han sido aplicadas en el ámbito de la autonomía personal, observando una mejora significativa en la actitud del niño para enfrentarse a lo que anteriormente eran obstáculos y mejorando la confianza en su capacidad de realización. Cuantitativamente, en referencia al vestido, observamos mejoría relacionada con esta destreza manipulativa nombrada anteriormente. Analizando los resultados y basándonos en la información obtenida mediante la observación; podríamos decir, que la falta de entrenamiento del niño en estos ámbitos, había impedido el desarrollo de su autonomía personal, ya que antes de desempeñar muchas tareas el niño pedía ayuda refiriendo que no era capaz de hacerlo. Tras varias sesiones de entrenamiento, aunque le costará más tiempo, el niño realizaba más actividades que anteriormente de manera satisfactoria y autónoma. La limitación que nos encontramos, es que estas actividades son de realización en el hogar diariamente, y debe haber una concienciación por parte de los padres, para que el proceso de adquisición de la autonomía se lleve a cabo de una manera progresiva, aunque esto suponga para ellos, la necesidad de invertir más tiempo en el desempeño de las AVDs en el hogar. 20 Por último, me parece muy importante remarcar la mejora del niño en la aceptación de estímulos táctiles. Este no es un trabajo que se haya realizado en estas sesiones, sino que es un trabajo de largo tiempo por parte de su terapeuta de referencia; pero en mi opinión, el trabajo directo con telas y texturas utilizadas en su vida diaria puede ayudar al niño disminuir las dificultades en la realización del aseo personal y del vestido. El trabajo desde atención temprana tiene una visión global del niño, con el propósito de prevenir y mejorar las capacidades, conduciendo su desempeño ocupacional hacia la autonomía personal. Tras la búsqueda bibliográfica realizada, siento que los autores se han centrado en la adquisición de las capacidades y destrezas de los niños, pero que no se ha dado el paso posterior que sería la adquisición de la autonomía. Sin embargo, como dice Romero Ayuso en su libro de Actividades de la vida diaria, a medida que se aprenden a dominar distintas tareas, los niños desarrollan un sentido de logro y orgullo, mejorando la resistencia a los efectos de los riesgos por parte del niño y de la familia. Las estrategias más utilizadas en este ámbito son la adaptación de la tarea y simplificación de la misma, aunque en muchas ocasionas hay que centrarse en eliminar las barreras y limitaciones del entorno circundante (Romero y Moruno). (21) Con la realización de este trabajo, tengo el propósito de demostrar que la mejora del niño tras la intervención directa en las ABVD es fácilmente observable, aunque las limitaciones encontradas son numerosas a nivel de evidencia y evaluaciones estandarizadas, lo que me impide la demostración científica de estos beneficios. En mi opinión alargando en el tiempo este tratamiento, los beneficios obtenidos en el niño, potenciarían la adquisición de otras capacidades, impulsadas por la mejora en la confianza personal y la autorealización que le proporciona la autonomía personal. 21 5. CONCLUSIÓN Tras la revisión bibliográfica realizada, observamos que en el tratamiento en la primera infancia desde terapia ocupacional se está utilizando principalmente un enfoque más centrado en la potenciación y mejora de las funciones ejecutivas, y en mi opinión sería importante investigar sobre los beneficios que obtiene el niño con una intervención centrada en un enfoque ocupacional, mejorando sus capacidades de desempeño y dándole seguridad en sí mismo para la realización de nuevas actividades. Los datos obtenidos no son fiables y válidos, ya que las evaluaciones utilizadas no son estandarizadas, y no hay bibliografía al respecto como para la realización de una comparación científica completa. Pero clínicamente hemos observado la existencia de mejoras importantes en el desempeño ocupacional del niño a través de este enfoque ocupacional. 22 ANEXO I. Factores de riesgo del retraso psicomotor. BIOLOGICOS • Peso al nacimiento inferior a 1.500 gramos o tiempo de gestación inferior a 34 semanas • Recién nacido de bajo peso para la edad de gestación • Historia de infección prenatal que pueda afectar al desarrollo y, en general, situaciones prenatales que puedan comprometerlo • Asfixia perinatal • Retraso de inicio o ausencia de respiración espontánea superior a 5 minutos • Ventilación mecánica superior a 24 horas • Convulsiones neonatales • Sepsis, meningitis o encefalitis postnatal • Evidencia clínica o por neuroimagen de patología del sistema nervioso central que pueda afectar el desarrollo • Trastornos genéticos, dismórficos o metabólicos que puedan afectar al desarrollo o una historia de estos trastornos en familiares de primer grado • Síndrome malformativo con compromiso visual o auditivo • Antecedentes familiares de hipoacusia • Situaciones que comporten una restricción en las experiencias normales del niño, como puede ser la inmovilidad mantenida por diversas causas • Aporte nutritivo insuficiente PSICOSOCIALES O AMBIENTALES • Familia en situación de pobreza • Progenitor adolescente (familia prematura) • Progenitor con trastorno mental o emocional importante incluyendo toxicomanía, enfermedad depresiva y ansiedad severa • Progenitor muy inseguro, sin ayudas familiares o del entorno social • Progenitor con retraso mental • Progenitor con deficiencia sensorial severa • Presencia de signos que hacen pensar en desinterés de madre o padre en los cuidados del niño (nutrición y/o higiene deficientes, falta de controles médicos, signos de maltrato físico, comentarios negativos repetidos sobre el niño, anomalías en la interacción afectiva entre progenitor y niño...) • Desacoplamiento entre el temperamento del niño y las expectativas del entorno hacia él. • Familia con algún otro hijo institucionalizado • Progenitor con conductas antisociales • Familia sin soporte adecuado de la familia extensa o del entorno social • Familia numerosa y con problemas económicos importantes • Familia residente en una vivienda muy deficiente • Familia con historia de malos tratos a otros hijos • Situaciones que hayan comportado separaciones prolongadas o muy frecuentes entre niño y progenitores. Un ejemplo es el niño con múltiples cuidadores o, ya más extremo, el criado en una institución 23 ANEXO II. . Inventario de desarrollo de la Battelle. Subárea: COMIDA Edad (meses) Ítem Conducta 0-5 A11 Reacciona anticipadamente a la comida A12 Come papilla con cuchara 6-11 A13 Come semisólidos A14 Sostiene su biberón A15 Bebe en una taza con ayuda A16 Come trocitos de comida 12-17 A17 Comienza a usar la cuchara o el tenedor para comer. A18 Pide comida o bebida con palabras o gestos. 18-23 A19 Bebe en taza o en vaso sin ayuda. A20 Utiliza la cuchara o el tenedor A21 Distingue lo comestible de lo no comestible. 24-35 A22 Obtiene agua del grifo 36-47 A23 Se sirve comida. 72-83 A24 Utiliza el cuchillo Subárea: VESTIDO: EDAD (meses) Ítem Conducta 12-17 A25 Se quita prendas de ropa pequeñas. A26 Ayuda a vestirse. 18-23 A27 Se quita una prenda de ropa. 24-35 A28 Se pone ropa. A29 Se pone el abrigo. 36-47 A30 Se desabrocha ropa. A31 Se pone los zapatos. A32 Se abrocha uno o dos botones. 48-59 A33 Se viste y se desnuda. 84-95 A34 Elige su ropa adecuadamente. Subárea: ASEO EDAD (meses) Ítem Conducta 24-35 A54 Indica la necesidad de ir al lavabo. A55 Controla esfínteres. 36-47 A56 Se lava y seca las manos. A57 Duerme sin mojar la cama. A58 Va al lavabo con autonomía. 72-83 A59 Se baña o ducha. 24 ANEXO III. Actividades realizadas para la consecución de los objetivos. Objetivos específicos Objetivos operativos Actividades realizadas OBJETIVO 1 Ser capaz de reconocer los diferentes alimentos. Para trabajar el reconocimiento de alimentos, lo realizamos primero con alimentos de plástico, incidiendo en las características de cada uno de ellos y en cómo es su sabor. Posteriormente, se realizan diversas clasificaciones con los alimentos en papel, por ejemplo, frutas, verduras, carnes… Por último se trabaja con alimentos reales, trabajando el reconocimiento visual y gustativo. Disminuir la hipersensibilidad táctil para una mejor aceptación del alimento. Para que el niño integre las diferentes texturas y tacto de los alimentos, trabajamos con los propios alimentos en la boca del niño. Se proponen alimentos con diferentes texturas, grosores, consistencia, y se coloca en la comisura de los labios, paladar y laterales de la lengua; también masajear las encías, jugar a soplar, beber con pajita, probar agua de sabores... Correcta utilización de la cuchara y el tenedor. El aprendizaje de la utilización de los cubiertos se realiza con el entrenamiento directo. Primero se realizan unas sesiones en las que se le proponen diversos alimentos y debe decir cuál es el cubierto con el que se come dicho alimento. Posteriormente se trabaja la manipulación de alimentos en el aula. Mejorar la destreza manipulativa y la coordinación óculo-manual para la apertura de envases y recipientes. Se trabaja con objetos comunes como botellas de agua, envases de zumos, tuppers… Primero se analizan uno a uno los pasos necesarios para su realización y posteriormente se practica hasta que se integran los movimientos para su realización. Para aumentar la motivación del niño se pueden introducir objetos/premios en el interior. OBJETIVO 2 Reconocer todas las partes del cuerpo y la prenda de vestir adecuada a cada una de ellas. Primero se trabajan las diferentes partes del cuerpo sobre el papel, seguido del trabajo en un muñeco y por último sobre el propio cuerpo. Ejercicios de somantognosia, utilizando diferentes series (24). Para el reconocimiento de prendas se sigue el mismo procedimiento. Luego se realizan ejercicios que engloben ambos. También es conveniente comenzar en papel para terminar trabajando sobre el propio cuerpo. Adaptar la ropa que va a ponerse al clima y a las circunstancias. Para empezar, se clasificará la ropa en grandes grupos (verano, invierno, deporte…). Posteriormente se plantean situaciones de la vida diaria y se selecciona la ropa más adecuada y porqué. Disminuir la hipersensibilidad táctil para mejorar la aceptación a distintas texturas. Preparamos cajas con diferentes rellenos (telas, lanas, arroz…) y escondemos objetos que debe encontrar. Realizamos actividades, en las que el niño, de manera inconsciente para él, este recibiendo un estímulo táctil continúo. Mejorar la destreza manipulativa fina y la COM para facilitar la apertura y cierre de botones, cremalleras y enganches. Trabajaremos la coordinación mediante tablillas de “costura” y de AVDs. Posteriormente se trabajará sobre ropa pero colocada en muñecos o sin poner. Por último se trabajará sobre la ropa puesta. Estos ejercicios se pueden combinar con ejercicios de COM, como pasar bolas en un hilo, introducir piezas en agujeros, encajables… OBJETIVO 3 Automatizar la secuencia de pasos necesaria para lavarse los dientes, así como mejorar la aceptación del cepillo de dientes. Para la aceptación del cepillo de dientes realizaremos ejercicios similares a los realizados con los alimentos, que disminuyan progresivamente la hipersensiblidad táctil. Para trabajar sobre la actividad primero lo haremos por imitación del adulto y posteriormente con apoyo visual en secuencias de pictogramas colocadas frente al lavabo. Se puede aconsejar el mantenimiento de estas secuencias en el hogar. Habituarse a lavarse las manos y realizar la tarea con autonomía. Se trabajará en el aula cuales son los momentos en los que se debe lavar las manos y porqué. Posterioremente se trabajará la aceptación del jabón sobre las manos y cómo debe hacer para lavárselas. Para integrar la actividad, podemos apoyarnos en unas tablas que donde deba anotar si lo ha realizado o no y premiar su correcta realización. Favorecer el reconocimiento de las partes de las tareas y la planificación de la misma. La ducha, el peinado… son actividades que todavía no puede realizar de manera autónoma, por ello se trabaja que comprenda las partes de las tareas realizándolas sobre muñecos, y favorecer que con ayudas visuales de pictogramas pueda participar activamente en la realización de la tarea. (25)