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Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 1 INDICE 1.- INTRODUCCION ………………………………………………………………………………………. 3 1.1.- METODOS PARA EL CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO ………… 3 1.1.1.- ANTECEDENTES……………………………………………………………………………………. 3 1.2.- METODOS PARA LA MONITORIZACION DEL CORAZON FETAL………………….. 5 1.2.1.- AUSCULTACION INTERMITENTE…………………………………………………………… 5 1.2.2.- MONITORIZACION CONTINUA……………………………………………………………… 6 1.2.2.1.- ELEMENTOS DE UN MONITOR CARDIOTOCOGRÁFICO…………………. 6 1.2.2.2.- EFICACIA DE LA MONITORIZACION CONTINUA…………………………….. 8 1.2.2.3.- VARIABILIDAD INTRA E INTEROBSERVADOR…………………………………. 9 1.3.- ELEMENTOS DEL REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO…………………………………. 10 1.3.1.- LINEA DE BASE…………………………………………………………………………………….. 10 1.3.2.- VARIABILIDAD……………………………………………………………………………………… 10 1.3.3.- ACELERACIONES…………………………………………………………………………………… 11 1.3.4.- DECELERACIONES……………………………………………………………..…………………. 11 1.4.- CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA INTERPRETACION DE PATRONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL…………………………………………………………………………… 13 1.4.1.- CLASIFICACION DE LOS PATRONES DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL…. 13 1.4.2.- MEDIDAS DE RESUCITACIÓN FETAL INTRAUTERO…………………….............17 1.4.3.- PRUEBAS DE SEGUNDO NIVEL……………………………………………………………… 18 1.4.3.1.- MONITORIZACION BIOQUIMICA FETAL………………………………………… 18 1.4.3.2.-INDICACIONES PARA LA MONITORIZACION BIOQUIMICA FETAL……. 19 1.4.3.3.- INTERPRETACION DE LOS VALORES………………………………………………. 20 1.4.3.4.- CONDUCTA OBSTETRICA EN FUNCION DE LA MONITORIZACION BIOQUIMICA FETAL……………………………………………………………………………………………. 21 1.5. GASOMETRIA DE CORDON UMBILICAL AL NACIMIENTO…………………………… 22 1.6. COMPLICACIONES NEONATALES……………………………………………………………….. 23 1.6.1. ACIDOSIS HIPOXICA………………………………………………………………………………. 23 1.6.2. ENCEFALOPATIA NEONATAL…………………………………………………………………. 23 1.6.3. ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA……………………………………………….. 24 1.6.4. PARALISIS CEREBRAL…………………………………………………………………………….. 25 Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 2 2.- JUSTIFICACION ………………………………………………………………………………………… 27 2.1.- OBJETIVO PRINCIPAL………………………………………………………………………………… 27 2.2.- OBJETIVOS SECUNDARIOS………………………………………………………………………… 27 3.- MATERIAL Y METODOS …………………………………………………………………………. 28 3.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO………………………………………………………………………………. 28 3.2.- ANALISIS ESTADISTICO……………………………………………………………………………… 31 4.- RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………. 33 5.- DISCUSION ………………………………………………………………………………………………… 47 6.- CONCLUSIONES ……………………………………………………………………………………….. 53 7.- REFERENCIAS ……………………………………………………………………………………………. 54 8.- ABREVIATURAS ……………………………………………………………………………………….. 60 Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 3 1. INTRODUCCION A pesar de las muchas innovaciones introducidas recientemente en la atención del parto, continúan naciendo niños con secuelas neurológicas graves que lastran de manera definitiva su porvenir, con deficiencias físicas y psíquicas de muy difícil corrección. Las consecuencias no son gratas ni para los padres ni para la sociedad. Además de producir angustia y desesperanza, representan de alguna manera un fracaso en la dirección obstétrica del parto y en sus resultados a corto y largo plazo. Asimismo, continua siendo cierta la afirmación de que las horas del parto, su transcurrir y resolución son, en muchos casos, trascendentales para el porvenir neurológico posterior de la vida de un individuo. Aunque esta aseveración es muy antigua, nunca como ahora, ha tenido y tiene tanta relevancia. Vivimos una época en la que el progreso de la medicina ha sido tan grande y las conquistas terapéuticas tan efectivas que difícilmente se admite, tolera y entiende un resultado adverso. A pesar de los grandes esfuerzos por considerar al feto como un paciente, su lejanía y “retiro” intrauterino sigue ocasionando serias dificultades a la hora de establecer con acierto su estado de salud a lo largo del parto. ¿Se puede mejorar la asistencia actual que prestamos al parto? ¿Se podrían obtener mejores resultados aplicando otros métodos más seguros y eficaces en el control de la salud fetal en ese momento crítico de la vida? 1.1. METODOS PARA EL CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO 1.1.1. Antecedentes El diagnostico de la vitalidad fetal a través de la auscultación del corazón fetal mediante la aplicación de la oreja sobre el abdomen materno se descubrió en Europa a principios del siglo XIX 1 . Mayor (1818) y más tarde Le Jumeau (1821) describieron la auscultación de los latidos cardiacos fetales 2 . Sin embargo no fue hasta 1822 cuando Kergeradee indicó que escuchar el latido cardiaco fetal podía tener relevancia clínica pudiendo utilizarse para el diagnostico de la vitalidad fetal e identificar embarazos Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 4 múltiples 3 . Posteriormente se fue desarrollando como técnica para poder establecer el bienestar fetal, mediante la interpretación de los cambios en la frecuencia cardiaca y la identificación de bradicardias, permitiendo la intervención obstétrica para disminuir las tasas de mortalidad perinatal. Antes del inicio del siglo XX ya se conocían el ritmo cardiaco fetal medio, la aceleración con los movimientos fetales y con la fiebre materna y su disminución a medida que progresaba la gestación. Pinard presentó su estetoscopio para amplificar el sonido del latido cardiaco fetal en 1876. Este dispositivo con forma de trompeta se aplica sobre el abdomen materno y amplifica el sonido de la frecuencia cardiaca fetal. Cremer en 1906 fue el autor del primer registro electrocardiográfico 4 . Los primeros registros cardiotocográficos destinados al estudio y registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por minuto, aparecieron en 1957 y 1958 (Corner y Stran) 5 . Hammacher en 1962 mejoró la técnica recurriendo a la señal fonocardiográfica y posteriormente Hon consiguió la señal electrocardiográfica gracias a la aplicación del efecto doppler 6 . Durante la primera mitad del siglo veinte el único método de monitorización fetal intraparto era la auscultación intermitente. Desde la introducción en los años 60, de la vigilancia fetal electrónica por Edwards Hon y Roberto Caldeyro Barcia se ha intentado definir cuál es el papel que puede jugar en la práctica clínica diaria y su grado de aportación para conseguir unos resultados neonatales adecuados 7 . Actualmente el registro y estudio de la FCF es la técnica más usada para el control del bienestar fetal, sobre todo en el momento del parto. La cardiotocografía registra los cambios en la frecuencia cardiaca fetal y su relación con las contracciones uterinas. A través de la monitorización de los cambios de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto se espera identificar aquellos fetos que puedan estar comprometidos, o potencialmente comprometidos por una falta de oxígeno (hipoxia fetal). Si la falta de oxígeno es prolongada y severa, los fetos están a riesgo de nacer con una discapacidad física y/o mental, morir durante el parto o poco tiempo después. Así, la detección temprana de alteraciones en la frecuencia cardiaca que sugieren hipoxia fetal, permite realizar una evaluación adicional del bienestar fetal o bien finalizar el parto y extraer al feto de la forma más rápida posible en función de las condiciones del parto 8 . Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 5 1.2. METODOS PARA MONITORIZAR LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL La frecuencia cardiaca fetal puede ser monitorizada tanto de forma intermitente (a intervalos regulares durante el parto) como de forma continua (registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal). Así distinguimos: 1.2.1. Auscultación intermitente: La monitorización intermitente puede llevarse a cabo bien mediante un estetoscopio fetal (Pinard), bien mediante un dispositivo Doppler portátil, detectando la contracción uterina mediante palpación del abdomen materno. En las gestantes de bajo riesgo, la FCF puede ser revisada cada 30 minutos en la primera fase del parto y cada 15 minutos en la segunda fase 9 , aunque no hay datos comparativos que comprueben cual es el mejor intervalo de tiempo y la mayoría de autores recomiendan hacerlo cada 15 minutos en la primera etapa del parto y cada 5 minutos durante la segunda, preferentemente durante y después de cada contracción, cosa difícil en la práctica clínica diaria en la mayoría de los hospitales 10 . La auscultación intermitente no proporciona información sobre la variabilidad, el tipo de deceleraciones o la dinámica que existe, y precisa una ratio matrona/gestante de 1:1. De hecho, un estudio prospectivo demostró que el protocolo de auscultación intermitente solo se cumplimentaba correctamente en el 3% de los casos 11 . Hay que tener en cuenta que los estudios que se han hecho con auscultación intermitente han usado una muestra de gestaciones de bajo riesgo, por lo que es para ellas para las que se puede recomendar su uso. En gestantes de bajo riesgo, se debería recomendar el cambio de auscultación intermitente a monitorización continua en el caso de 12 : - Líquido amniótico teñido - FCF fetal anormal detectada mediante AI (menos de 110 lpm, más de 160 lpm, cualquier deceleración tras una contracción) - Fiebre materna ( definida como una única toma de 38.0 ºC o 37,5 ºC en dos ocasiones separadas dos horas) Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 6 - Sangrado profuso intraparto - Uso de oxitocina - Solicitud de la gestante En el caso de gestaciones de alto riesgo, se recomienda el uso del registro cardiotocográfico continuo 9 . 1.2.2. Monitorización continua: El esquema de funcionamiento de un sistema de cardiotocografía consiste en la medición de la FCF y de las contracciones uterinas por medio de transductores específicamente diseñados para ello, los cuales, enviarán dicha información a un monitor/receptor que la integrará y la registrará en papel para su estudio. 1.2.2.1. Elementos de un monitor cardiotocográfico: A. Transductores Ofrecen información acerca de la frecuencia cardiaca fetal y de la frecuencia, duración e intensidad relativa de las contracciones uterinas. De la Frecuencia Cardiaca Fetal - Transductor externo: El transductor externo se coloca sobre el abdomen materno y se sujeta con una cinta elástica. Este dispositivo emite un haz de ultrasonidos de baja energía hacia el corazón fetal y a continuación recoge los ultrasonidos reflejados por ese corazón fetal. - Transductor interno: El transductor interno se implanta en el cuero cabelludo fetal por lo que es necesario que exista una dilatación cervical adecuada y que las membranas ovulares no estén íntegras. Está constituido por un electrodo con un extremo distal en forma de espiral y un cable que trascurre dentro de 2 guías de plástico concéntricas. Este tipo de electrodo mide el intervalo de tiempo que existe entre cada onda R del complejo QRS fetal (o la máxima desviación del complejo QRS) y así detecta con más exactitud la frecuencia cardiaca fetal. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 7 La principal ventaja de la monitorización externa es su aplicabilidad sin necesidad de dilatación cervical ni de la rotura de membranas. Además, evita la morbilidad infecciosa asociada a la colocación del electrodo fetal. Sin embargo, la calidad del trazado de la FCF es peor, influenciado sobre todo por los movimientos fetales y maternos. Las ventajas de la monitorización interna están principalmente relacionadas con la calidad y precisión del trazado de la FCF 13 . De Presión Uterina - Transductor externo: Al igual que el transductor de ultrasonidos, se coloca sobre el abdomen materno sujetándolo con una cinta elástica. Se trata de un dispositivo manométrico que percibe tanto la intensidad como la duración de las contracciones uterinas. La amplitud de las contracciones y su intensidad dependen de varios factores como la posición del transductor, la tensión del cinturón y el tamaño de la paciente. - Transductor interno: Consiste en un catéter de polietileno de extremo abierto y lleno de suero fisiológico en la cavidad intrauterina. Transmite la presión intrauterina, que es el reflejo real de la contracción de las paredes del útero. Esta señal se transmite a un monitor que refleja la monitorización continua en una pantalla o en papel. B. Monitor/Receptor Es la piedra angular de la cardiotocografía ya que es el dispositivo que recibe la información de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinámica uterina, la integra y la registra en papel mediante impresión térmica. C. Papel Continuo y milimetrado, en el que se refleja la FCF y la dinámica uterina mediante dos trazos, a una velocidad de 1 cm/min. La medida de presión utilizada para la dinámica uterina es el milímetro de mercurio (mm Hg). Los datos de la gestante, la hora y fecha se indican al inicio del registro. Cada 10 minutos el cardiotocógrafo suele marcar la hora. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 8 1.2.2.2. Eficacia de la monitorización continua La eficacia de la monitorización electrónica fetal durante el parto se juzga por su capacidad para disminuir complicaciones, como convulsiones neonatales, parálisis cerebral o muerte fetal intraparto, minimizando la necesidad de intervenciones obstétricas innecesarias, como un parto instrumental o la realización de una cesárea. No hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen la monitorización continua con cualquier otra forma de monitorización intraparto 14 . Por ello, los beneficios de la cardiotocografía se han medido comparándolos con la auscultación intermitente. Un metaanálisis 8 publicado en 2006 comparando los beneficios de ambas modalidades concluía: - El uso de la monitorización continua comparado con la auscultación intermitente incrementa la tasa global de cesárea (RR, 1.66; IC 95% 1.30–2.13) y la tasa de cesárea por un trazado anómalo de la FCF, acidosis, o ambos (RR, 2.37; IC 95%, 1.88–3.00) - El uso de la monitorización continua incrementa el riesgo de parto instrumental, ya sea por fórceps o mediante vacuum (RR, 1.16; IC 95%, 1.01– 1.32). - El uso de la monitorización continua reduce levemente la mortalidad perinatal (RR, 0.85; IC 95%, 0.59–1.23) de forma no significativa. - El uso de la monitorización continua reduce el riesgo de convulsiones neonatales (RR, 0.50; 95% CI, 0.31–0.80). - El uso de la monitorización continua no reduce el riesgo de parálisis cerebral (RR, 1.74; IC 95%, 0.97–3.11). Existe una expectativa poco realista, de que un trazado de la FCF no tranquilizador pueda predecir parálisis cerebral. El VPP de un patrón no tranquilizador en la predicción de parálisis cerebral entre neonatos procedentes de gestaciones únicas, con peso al nacimiento mayor o igual a 2500 g es del 0,14%, es decir, de cada 1000 fetos con un patrón no tranquilizador solo uno, o dos desarrollarán parálisis cerebral 15 . Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 9 La tasa de falsos positivos de la monitorización continua en la predicción de parálisis cerebral es extremadamente alta, de más del 99%. Los datos disponibles, aunque limitados en cantidad, sugieren que el uso de la monitorización continua no disminuye la incidencia de parálisis cerebral 8 . Esto es coherente con los datos que sugieren que la incidencia de parálisis cerebral se ha mantenido estable a lo largo de los años, a pesar de la extendida introducción de la monitorización fetal 16 . La principal explicación para que la prevalencia de la parálisis cerebral no haya disminuido a pesar del uso de la monitorización continua es que en el 70% de los casos, ocurre antes del comienzo del parto, solo en el 4% de los casos la encefalopatía puede atribuirse exclusivamente a un evento intraparto 17,18 . 1.2.2.3. Variabilidad intra e interobservador Una de las limitaciones de la monitorización es la alta variabilidad intra e interobservador en la interpretación de los trazados de la FCF. Por ejemplo, cuando cuatro obstetras examinan 50 registros cardiotocográficos, sólo están de acuerdo en el 22% de los casos 19 . Dos meses más tarde, en una segunda revisión de estos registros, los mismos obstetras interpretaron estos trazados de forma diferente en un 21% de los casos. En otro estudio, cinco obstetras interpretaron independientemente 150 registros 20 . Los obstetras interpretaron los trazados de forma similar en el 29% de los casos, sugiriendo una pobre fiabilidad interobservador. La interpretación del trazado es más consistente cuando éste es normal 21 . La revisión retrospectiva de los registros fetales, conociendo el resultado neonatal, puede alterar la impresión del revisor, haciendo más probable que este encuentre la evidencia de hipoxia fetal y critique el manejo obstétrico en el caso de un mal resultado 22 . Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 16 - Normalización de la FCF tras aparición de patrón anómalo: el retorno a la línea de base anterior al evento con variabilidad normal y desaparición de deceleraciones. La aparición de elementos no tranquilizadores en el trazado supone una mayor posibilidad de afectación fetal. Dentro de estos incluimos: - Pérdida de aceleraciones - Disminución de variabilidad (mínima o ausente) con aplanamiento del trazado - Dificultad para evidenciar la línea de base (trazado pseudo-ondulatorio) - Persistencia y agravación de anomalías del trazado: severidad y repetición Algoritmo 1. Manejo de los trazados encuadrados en la Categoría II 30 Variabilidad moderada o aceleraciones Si No Deceleraci durante una hora Si No Si No No Si No Si Si No *Que no se han resuelto tras la aplicación de medidas de resucitación intraútero (oxígeno materno, cambio de decúbito, fluidoterapia intravenosa, amnioinfusión, tocolisis, reducción o suspensión de la estimulación uterina). Deceleraciones significativas en más del 50% de las contracciones durante una hora * Deceleraciones significativas en más del 50% de las contracciones durante 30 minutos * Fase latente Fase activa Progreso normal del parto Cesárea Observación Expulsivo Progreso normal Cesárea o parto instrumental Observación Cesárea o parto instrumental Observación durante una hora Patrón persistente Según algoritmo Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 17 1.4.2. Medidas de resucitación fetal intraútero Se denominan así aquellas actuaciones que se consideran medidas terapéuticas susceptibles de prevenir o aminorar las anomalías de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el trabajo de parto. Su objetivo es optimizar la situación fetal intraútero para poder continuar el trabajo de parto con seguridad, o bien para mejorar la situación fetal hasta el parto quirúrgico de urgencia si éste es necesario 31 - Posición materna: La posición de la gestante deberá ser decúbito lateral izquierdo o derecho, de preferencia el primero. Esta posición mejora el gasto cardiaco, alivia la compresión aorto-cava y reduce la frecuencia de las anomalías de la FCF en comparación con el decúbito dorsal. - Oxigenoterapia materna: Esta técnica mejora la saturación fetal durante el parto, haya o no anomalías de la FCF, y su efecto se manifiesta en los primeros cinco minutos. Se recomienda aplicar un flujo de 7-10 l/min al 27-31% mediante mascarilla, durante no más de veinte minutos. - Administración de líquidos intravenosos: Se ha demostrado la eficacia de la administración de 500-1000 ml de líquidos iv (suero fisiológico o ringer lactato) en 15-20 minutos de forma simultánea a la oxigenoterapia materna. Se consigue así aumentar la oxigenación fetal durante el parto aumentando el volumen intravascular materno. - Amnioinfusión: La amnioinfusión profiláctica sistémica al inicio del trabajo de parto por oligoamnios reduce significativamente la frecuencia de aparición de anomalías de la FCF por compresión funicular. Se disminuye así el número de cesáreas por alteración de la FCF, máxime cuando no hay otras medidas de control del bienestar fetal de otro nivel (pH de calota). - Tocolisis: Las sustancias tocolíticas pueden reducir la hiperactividad uterina, mejorar la perfusión uteroplacentaria y reducir la compresión del cordón umbilical si la hubiera. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 18 1.4.3. Pruebas de segundo nivel Existen algunos test secundarios, también llamados, pruebas de segundo nivel que pueden ayudar a asegurar el bienestar fetal ante un trazado fetal de categoría II o III, reduciendo la alta tasa de falsos positivos del RCTG. En el caso de un trazado con variabilidad mínima o ausente, sin aceleraciones espontáneas, se debe realizar un esfuerzo para conseguir una. Un metaanálisis incluyendo once estudios sobre estimulación fetal intraparto, remarcaba tres técnicas para tal efecto: 1) toma de sangre de calota fetal, 2) estimulación vibroacústica 3) estimulación digital de la calota 32 . Dado que la estimulación vibroacústica y la estimulación digital de calota son técnicas menos invasivas, en EEUU son las técnicas de elección. Cuando hay una aceleración tras una estimulación, la acidemia es poco probable y el parto puede continuar. Cuando persiste un trazado no tranquilizador (categoría II-III) una muestra de sangre de calota para la determinación de pH o de lactato debe considerarse. Sin embargo, la toma de sangre de calota intraparto ha disminuido en EEUU 33 y este método puede no estar disponible en algunos hospitales terciarios. Parece que la estimulación digital otorga información similar al pH de calota sobre la probabilidad de acidemia fetal. 1.4.3.1. Monitorización bioquímica fetal El modo más preciso de evaluar el estado del feto intraparto es conocer la situación de su equilibrio ácido-base y la monitorización bioquímica está considerada como “gold standard” para el diagnóstico de la acidosis fetal. Pese a ello, presenta falsos positivos con respecto a la acidosis neonatal y es un método de control invasivo, no continuo y que requiere repetidas muestras a lo largo del parto. Por esto, la medida del pH fetal no es muy utilizada en algunos centros 34 . La sensibilidad y VPP de un pH de calota bajo (definido como menor a 7.21, pues es el percentil 75) para predecir un pH arterial umbilical menor a 7.0 al nacimiento es del 36% y 9% respectivamente 35 . Más aún, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de un pH de calota bajo para identificar un neonato con EIH es del Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 19 50% y 3% respectivamente. La principal utilidad del pH de calota reside un su alto VPN (97-99%). Algunos datos sugieren que los niveles de lactato tienen mayor sensibilidad y especificidad que el pH de calota fetal 35 . Sin embargo un reciente ensayo clínico aleatorizado que comparó el uso del pH de calota vs. nivel de lactato en caso de sufrimiento fetal intraparto no demostró diferencias en la tasa de acidemia al nacimiento, puntuación de Apgar o ingreso en la UCI neonatal 36 . Dentro de los estudios aleatorios y meta-análisis que han comparado la monitorización electrónica intraparto con la auscultación intermitente 37 , sólo en aquellos en los que se dio la opción de realizar monitorización bioquímica, se produjo un descenso de las convulsiones neonatales, sin que se produjera un aumento en la tasa de cesáreas. Por esto, no sería recomendable el empleo de monitorización fetal electrónica si no se cuenta con los recursos para la medición del pH en sangre fetal 38 . La pulsioximetría no ha demostrado ser clínicamente útil en la evaluación del estatus fetal 39,40 . 1.4.3.2. Indicaciones para la monitorización bioquímica fetal Basándonos en las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, se deben considerar indicaciones absolutas para realizar una microtoma de sangre en el cuero cabelludo fetal, siempre que sea técnicamente posible, las siguientes: • Líquido amniótico teñido de meconio que cursa con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. • Auscultación fetal que no cumple los criterios de normalidad, aunque en esta situación se puede realizar una microtoma inmediatamente o realizar un registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal y si cumple los criterios de buen pronóstico posponer la microtoma. • Patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización electrónica fetal. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 20 1.4.3.3. Interpretación de los valores Durante el parto existe una notable dispersión fisiológica de los valores de los diferentes parámetros del estudio ácido-base. Los que muestran más interés son el pH, la PO2, el PCO2 y el déficit de bases: • El pH es el parámetro más importante del estudio bioquímico. Sus límites normales durante la dilatación oscilan entre 7.25-7.45 y durante el período expulsivo entre 7.20-7.45. Su valor promedio postparto en arteria umbilical es de 7.26 41 . • La PO2 fetal durante el parto oscila entre 15-25 mm Hg, siendo su valor promedio de 20 mm Hg. Su valor medio neonatal es de 17 mm Hg. • La PCO2 fetal durante el parto se sitúa entre 30-70 mm Hg, siendo su valor promedio de 45 mm Hg. Su valor medio al nacimiento es de 52 mm Hg • El exceso de bases fluctúa entre + 5 y -12 mEq/L. Su valor medio al nacimiento es de -4 mEq/L. 1.4.3.4. Intensidad y tipos de la acidosis fetal • Intensidad de la acidosis fetal: - Acidosis leve o preacidosis: pH entre 7.20-7.24 - Acidosis moderada: pH entre 7.15 -7.19 - Acidosis grave: pH entre 7.10 -7.14 - Acidosis muy grave: pH < 7.10 • Tipo de acidosis fetal: Acidosis Respiratoria Metabólica Mixta Ph <7.25 <7.25 <7.25 pCO 2 >60 mmHg 40-50 mmHg >60 mmHg EB +5 -12 mEq/L <-12 mEq/L <-12 mEq/L Pronóstico Bueno Malo Incierto Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 21 1.4.3.4. Conducta obstétrica en función de la monitorización bioquímica El resultado de la microtoma va a condicionar de forma muy importante la decisión obstétrica. Según el Grupo de trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal y conjuntamente con la SEGO, la conducta obstétrica será la siguiente (Algoritmo 2): • Si el pH es ≥7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna decisión a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo patológico o dudoso, se debe repetir a determinación en 15 minutos. • Si el pH fetal está entre 7.20-7.24 fuera del período expulsivo, se debe repetir la determinación en unos 15 minutos. En el caso de persistir estas cifras, se extraerá el feto en un tiempo máximo de una hora. Si se produce un descenso del pH <7.20 se debe proceder a la finalización del parto. Una opción alternativa a esta conducta activa, es la administración de ß-miméticos, repitiendo el pH posteriormente y ajustando la conducta a los resultados obtenidos. • Si el pH fetal es <7.20 se recomienda la extracción fetal por la vía más rápida y segura según las condiciones obstétricas. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 22 Algoritmo 2. Conducta obstétrica en función del pH de calota fetal (SEGO) 1.5. GASOMETRIA DE CORDÓN UMBILICAL AL NACIMIENTO La gasometría arterial y venosa de cordón proporciona la mejor evidencia del estado de oxigenación fetal al nacimiento. De acuerdo con la “Guía Clínica de Asistencia al Parto” de la SOCG, el análisis de los gases de cordón se recomienda de rutina en todos los partos, puesto que puede ayudar a proporcionar el cuidado más adecuado al neonato tras su nacimiento y permite planear su manejo posterior 42 . Cuando existen factores de riesgo para un resultado perinatal adverso, o cuando existe una intervención por indicación fetal, determinar la gasometría arterial y venosa está altamente recomendado. Las muestras arteriales umbilicales son el mejor indicador del estado de oxigenación fetal en el momento del parto, sin embargo, está comprobado que hasta el 25% de las muestras “arteriales” son venosas 43 . Por ello se recomienda recoger una muestra tanto arterial como venosa, especialmente cuando están presentes factores de riesgo para la asfixia fetal. Obtener dos muestras de los valores ácido-base (pH, déficit de bases, pCO2, saturación de O2) también ayudará a identificar el tipo de acidosis (metabólica y respiratoria) y la severidad de la misma. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 23 Gran número de estudios han calculado los valores normales para la gasometría cordonal fetal en neonatos a término. Los resultados aquí presentes fueron publicados por Riley y cols. procedentes de una muestra aleatoria de 3522 neonatos nacidos mediante parto vaginal 44 . Media (±1 DE) Rango Sangre arterial pH 7,27 (0,069) 7,2-7,34 pCO2 (mm Hg) 50,3 (11,1) 39,6-61.4 HCO3 (meq/L) 22 (3,6) 18,4-25,6 Exceso de bases (meq/L) -2,7 (2,8) -5,5 (0,1) Sangre venosa pH 7,34 (0,063) 7,28-7,40 pCO2 (mm Hg) 40.7 (7.9) 32.8–48.6 HCO3 (meq/L) 21.4 (2.5) 18.9–23.9 Exceso de bases (meq/L) –2.4 (2) –4.4–0.4 1.6. COMPLICACIONES NEONATALES 1.6.1. Acidosis hipóxica La acidosis hipóxica puede ocurrir en cualquier punto de la vida fetal anteparto, intraparto o postparto. El tipo de daño cerebral resultante depende de la naturaleza del insulto, del grado de maduración cerebral y de su soporte vascular en el momento del mismo. El feto a término recibe la lesión principalmente en la sustancia blanca subcortical y el cortex cerebral. Estos territorios “frontera” entre el final de las ramas de los principales vasos cerebrales son las regiones de mayor riesgo. Con frecuencia, esta lesión implica al cortex motor, especialmente las extremidades. La consecuencia más frecuente de esta lesión es la cuadraplegia espástica. Un daño a nivel más profundo puede ocurrir tras un insulto hipóxico o hipotensivo. El feto pretérmino es más susceptible a la disminución de la perfusión cerebral, afectando a la sustancia blanca periventricular. Esta región comprende las fibras motoras descendientes del cortex motor. La lesión se conoce como leucomalacia periventricular y es visible mediante estudios de neuroimagen (Ecografía/RM). Una Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 24 lesión moderada afecta de forma más probable a los miembros inferiores, pero las lesiones severas con frecuencia comprenden extremidades superiores e inferiores. Las manifestaciones a largo plazo, incluyen diplegia espástica, cuadraplegia espástica y otros déficits cognitivos y visuales. 1.6.2. Encefalopatía Neonatal La encefalopatía neonatal y la encefalopatía hipóxica isqúemica son condiciones definidas en neonatos por encima de 34 semanas de gestación cumplidas. Un estudio poblacional reportó una incidencia de EN de 3,8/1000 nacidos vivos a término, de éstos 1,9/1000 desarrollaron EIH 45 . La EN es de origen multifactorial, y en el 70% de los casos, secundaria a eventos acaecidos antes del comienzo del parto: infartos prenatales, infecciones, malformaciones cerebrales y desordenes genéticos. En una serie de casos, solo el 19% de los casos de EN reunía criterios sugestivos de hipoxia intraparto 46 . La incidencia global de EN atribuible a una anomalía intraparto es de aproximadamente el 1,6 por 1000. 1.6.3. Encefalopatía Hipóxico Isquémica La EIH se refiere al subgrupo de EN que se acompaña de una gasometría arterial de cordón umbilical demostrando acidosis metabólica al nacimiento en ausencia de otra posible causa, como infección, anomalía o error congénito del metabolismo. La EIH se clasifica de acuerdo a su severidad 47,48 , de forma que la incidencia de muerte neonatal y la discapacidad a largo plazo se relacionan con el grado de EIH. Clasificación de Sarnat 49 Grado I Grado II Grado III Estado mental Hiperalerta Letárgico Coma Necesidad de ventilación No No Sí Problemas de alimentación Leve Moderado Severo Tono Irritable Aumentado Flácido Convulsiones No No Si Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 25 Grado I. Habitualmente se resuelve en 24 horas y no implica una mayor probabilidad de discapacidad a largo plazo. Grado II. Presentan un riesgo de muerte neonatal del 10%. En el 15-27% hay graves secuelas. Grado III. El 60% de los afectados mueren, y la mayoría de los supervivientes, si no todos, padecerán diversos grados de discapacidad 48,50 . Estos resultados provienen de estudios realizados cuando el tratamiento de la EN era principalmente de soporte. Hoy día, el tratamiento mediante hipotermia ha demostrado mejorar los resultados para formas moderadas y severas. 1.6.4. Parálisis Cerebral La parálisis cerebral es un desorden motor crónico de origen cerebral caracterizado por el inicio precoz de movimientos o posturas anómalos no atribuibles a una enfermedad progresiva. Las investigaciones apuntan a que la cuadraplegia espástica, especialmente si se acompaña de desordenes del movimiento, es el único tipo de parálisis cerebral asociado a una interrupción aguda del aporte sanguíneo. La PC discinética o la atáxica, especialmente cuando asocian una dificultad en el aprendizaje, tienen comúnmente un origen genético y no están causadas por asfixia intraparto o periparto 51 . Aunque los neonatos a término y los pretérmino tardíos presentan un riesgo relativamente bajo para PC comparado con los grandes prematuros, siguen representando un 50% de los casos de PC. La incidencia de PC en neonatos a término es de 2-3/1000 nacidos vivos y no ha cambiado en las últimas tres o cuatro décadas. El aumento de la supervivencia de los prematuros extremos ha incrementado la incidencia de PC en los supervivientes de muy bajo peso. Sin embargo estos niños representan una cifra tan pequeña sobre la población global que su efecto en la incidencia total no es significativo. En el año 2004 el Neonatal Encephalopathy Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 32 Se empleo estadística descriptiva en el estudio de las características epidemiológicas generales y antecedentes maternos, para el tipo de finalización y para las características neonatales. Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación típica, y en aquellos casos que no se ajustan a una distribución normal, para la descripción se empleo la mediana y el rango. Los datos de las variables cualitativas se presentan en forma de porcentajes (%). Para la estadística analítica en el caso de que las variables se ajustasen a una distribución normal, se emplearon como pruebas de significación estadística: - Test de Chi cuadrado: para la comparación de dos variables categóricas. - Test “t” de Student-Fisher: para la comparación de dos medias, esto es, la comparación de una variable cuantitativa con una variable dicotómica. En las situaciones en que alguna de las variables a estudio no se ajustaba a la distribución normal las pruebas de significación estadística elegidas fueron: - Test “U” de Mann-Whitney: para la comparación de dos medias. Como medida de asociación dentro del estudio se empleo la Odds Ratio (OR o razón de desventaja) con intervalo de confianza al 95%. Para considerar que existen diferencias estadísticamente significativas se define un valor de “p” o nivel de significación < 0,05. Para medir la validez de los distintos elementos del RCTG en el diagnóstico de acidemia, calculamos, para aquellos de resultado dicotómico (p. e. presencia/ausencia de taquicardia) la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para cada uno de ellos. Para aquellos elementos de resultado discreto, con más de dos categorías, o continuo (p. e. número total de deceleraciones), construimos una curva COR, pues permite explorar la capacidad diagnóstica de la prueba en sus distintos valores, de manera que podamos conocer su validez global y seleccionar el punto o puntos de corte más adecuados. En el ámbito sanitario, las curvas COR también se denominan curvas de rendimiento diagnóstico. Permiten discriminar entre dos pruebas diagnósticas, de manera que la elección se realiza mediante la comparación del área bajo la curva (AUC) de ambas pruebas. Esta área posee un valor comprendido entre 0,5 y 1, donde 1 Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 33 representa un valor diagnóstico perfecto y 0,5 es una prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica. Es decir, si AUC para una prueba diagnóstica es 0,8 significa que existe un 80% de probabilidad de que el diagnóstico realizado a un enfermo sea más correcto que el de una persona sana escogida al azar. Por esto, siempre se elige la prueba diagnóstica que presente un mayor área bajo la curva. A modo de guía para interpretar las curvas COR se han establecido los siguientes intervalos para los valores de AUC: [0.5, 6): Test malo. [0.6, 0.75): Test regular. [0.75, 0.9): Test bueno. [0.9, 0.97): Test muy bueno. [0.97, 1): Test excelente. El análisis estadístico de datos se realizó mediante la herramienta informática SPSS (Statistical Package for the Social Sciencies) for Windows versión 19.0 (2010). 4. RESULTADOS Los datos del estudio descriptivo de las principales características epidemiológicas y antecedentes recogidos se reflejan en la tabla 1. Tabla 1. Análisis demográfico de las variables estudiadas Variables estudiadas Acidemia (N = 44) No acidemia (N = 46) P Edad materna 32,14 (±5,22) 30,46 (±6,88) 0,199 EG (semanas) 39,25 (±1,05) 39,17 (±0,99) 0,726 Raza materna 0,244 Caucásica 37 (84,1%) 43 (93,5%) 0,244 Africana 3 (6,8%) 3 (6,5%) - Asiática 1 (2,3%) 0 - Patología materna 8 (18,2%) 6 (13%) 0,867 Preeclampsia 4 (9,1%) 0 - Diabetes gestacional 2 (4,5%) 6 (13%) - Diabetes pregestacional 2 (4,5%) 0 - Nuliparidad 31 (70,5%) 24 (52,2%) 0,075 Cesárea anterior 3 (6,8%) 2 (4,3%) 0,673 Inducción del parto 15 (34,1%) 8 (17,4%) 0,069 Analgesia epidural 44 (100%) 43 (93,5%) 0,085 Fiebre intraparto 6 (13,6%) 6 (13%) 0,934 LA teñido 11 (25%) 9 (19,6%) 0,535 Duración de la dilatación 286 (±213) 258 (±179) 0,488 Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 34 Duración del expulsivo 80 (±61) 73 (±58) 0,577 Duración total del parto 364 (±238) 330 (±194) 0,459 pH calota 12 (27,3%) 3 (6,5%) <0,01 Parto normal 20 (45,5%) 36 (78,3%) <0,01 Cesárea 10 (22,7%) 1 (2,2%) < 0,01 Parto instrumental 14 (31,8%) 9 (19,6%) 0,183 Ventosa 11 (25%) 9 (19,6%) - Fórceps 3 (6,8%) 0 - Peso fetal (gramos) 3227 (±569) 3250 (±356) 0,815 pH arterial cordón 7,036 (±0,07) 7,253 (±0,08) <0,01 pCO 2 (mm Hg) 79,022 (±12,695) 53,500 (±11,729) <0,01 BE (mmol/L) -11,138 (±3,229) -4,540 (±2,900) <0,01 Ácido láctico (mmol/L) 8,050 (±2,208) 4,058 (±1,411) <0,01 Apgar minuto 1 6,98 (±2,151) 8,72 (±1,089) <0,01 Apgar minuto 5 8,89 (±1,385) 9,85 (±0,556) <0,01 La edad media de las gestantes cuyos fetos presentaron acidemia al nacimiento fue de 32,14 años en la fecha de parto, con una desviación típica de ± 5,22. En el grupo control, la edad media de las gestantes fue 30,46 años con una desviación típica de ± 6,88, sin encontrarse diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,199). La media de la edad gestacional se establece en 39 semanas cumplidas en ambos grupos, con una desviación típica de ± 1,05 en el grupo de fetos acidémicos y ± 0,99 en el grupo no acidémico, con un mínimo de 37 0 semanas y un máximo de 41 0 . Atendiendo a la raza materna la muestra es mayoritariamente caucásica (88,8% n= 80), constituyendo el 84,1% (n= 37) de las gestantes del grupo acidémico, sin mostrar diferencias significativas respecto al grupo control (p=0,244). El 15,5% de las gestantes de la muestra presentaban al menos un factor de riesgo anteparto. La preeclampsia (n=4) y la diabetes pre-gestacional (n=2) se encontraron exclusivamente en el grupo control. La diabetes gestacional estaba presente en un 4,5% entre los casos y en un 13% entre los controles. La presencia de factores de riesgo anteparto no mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,867) entre ambos grupos. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 35 Respecto a la paridad la muestra es fundamentalmente nulípara, tanto en el grupo de casos (70,5% n=31) como en el grupo control (52,5% n= 24) sin que se establezcan diferencias estadísticamente significativas (p = 0,075). Entre aquellas que presentan un parto previo, tan sólo un 6,8% (n=3) de las gestantes dentro del grupo de casos y un 4,3% (n = 2) de las gestantes del grupo control presentaron una cesárea como antecedente. El inicio del parto fue inducido en el 34,1% (n=15) de las gestantes cuyos fetos presentaron un pH menor o igual a 7,10 mientras que en el grupo control la tasa de inducción de parto fue menor 17,4% (n=8) sin ser estas diferencias estadísticamente significativas (p= 0,069). La fiebre intraparto está presente en la misma proporción entre el grupo de casos (13% n=6) y el grupo control (13,6% n=6) sin evidenciarse diferencias estadísticamente significativas (p=0,535) La aparición de líquido amniótico teñido intraparto se evidencia en el 22.2% de gestantes (n=20). En el 25% de ellas (n=11) se objetiva acidemia neonatal. El valor de p=0.535 no establece diferencias significativas entre los grupos analizados. La duración de la dilatación en el grupo de fetos que presentaron acidemia neonatal fue una media de 286 minutos, con una desviación típica de ± 213, algo superior a la del grupo control, donde la duración media fue de 258 minutos con una desviación típica de ±179, sin ser diferencias estadísticamente significativas (p=0,488). La duración del expulsivo en el grupo de fetos acidémicos fue de una media de 80 minutos con una desviación típica de 61, muy similar a la duración media del grupo control, 73 minutos con una desviación típica de ±58. El valor de p=0,577 no establece diferencias significativas. La duración total del parto fue una media de 364 minutos con una desviación típica de ± 238 en el grupo de casos, siendo de 330 minutos con una desviación típica Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 36 de ± 194 en el grupo control, sin ser diferencias estadísticamente significativas p=0,459. La detección de patrones cardiotocográficos anómalos intraparto que requieren la realización de pruebas de bienestar fetal de segundo nivel (pH calota) se produce en el 16.6% (n=15) de los partos analizados. El 80% (n=12) se encuadran en el grupo de casos, gestantes cuyos fetos presentaron acidemia neonatal. Un valor de p < 0.01 establece la existencia de diferencias significativas. El parto eutócico tiene lugar en el 62.2% (n=56) de la muestra (n=90). Se produce un parto instrumental o quirúrgico en el 37.8% (n=34). Las gestantes cuyos fetos presentan acidemia neonatal presentan un porcentaje inferior de eutocia (45.5% vs. 78.3%) que las gestantes del grupo control. El valor de p <0.01 refleja diferencias significativas entre acidemia neonatal y parto no eutócico. La realización de cesárea se indicó en el 12,2% (n=11) de las gestantes, dando a luz un feto acidémico el 90,9% (n = 10) de ellas. El parto instrumental tuvo lugar en el 25,5% (n=23) de la muestra, distribuyéndose en un 31,8% (n=14) en el grupo de casos y en un 19,6% (n=9) en el grupo control, sin establecerse diferencias estadísticamente significativas (p= 0,183). Figura 1. Tipo de parto en función de acidemia neonatal Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 37 El peso medio de los neonatos que presentaron acidemia neonatal fue de 3227 gramos con una desviación típica de ± 569. Aquellos neonatos con un pH por encima de 7,10 presentaron un peso medio de 3250 gramos con una desviación típica de ± 356. El valor de la p=0,856 no muestra diferencias significativas. Las unidades de pH obtenidas en sangre arterial de cordón en el postparto inmediato muestran diferencias significativas entre ambos grupos (casos: 7.036 vs. controles: 7.253), siendo el valor de p=0.0001. Los parámetros bioquímicos del pH arterial umbilical difirieron significativamente entre ambos grupos. El exceso de bases expresado en mmol/L muestra diferencias significativas entre el grupo de casos (-11,138 ±3,229) y el grupo control (-4,540 ±2,900), con un valor de p=0,0001. La pCO 2 difiere entre casos y controles (79 vs. 53) con una p=0,0001. El láctico muestra diferencias significativas entre los fetos acidémicos y aquellos de pH por encima de 7,10 (8,050 vs. 4,058) con una p=0,0001. La puntuación de Ápgar otorgada por el neonatólogo presente en la asistencia al parto, correspondiente al primer minuto de vida muestra diferencias significativas entre los casos y controles con un valor de p=0.0001, siendo la media (8,72 ± 1,089) superior en los neonatos que presentaron pH por encima de 7,10 respecto a la de aquellos que presentaron acidemia neonatal (6,98 ± 2,151). La puntuación de Ápgar otorgada por el neonatólogo correspondiente al quinto minuto de vida muestra diferencias significativas entre aquellos neonatos que presentaron acidemia al nacimiento (8,89±1,385) y aquellos que no la presentaron (9,85 ± 0,556) con un valor de p=0.0001. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 38 Tabla 2. Asociación entre acidemia y las características estudiadas en el RCTG en los treinta minutos previos al parto Acidemia No acidemia OR (IC 95%) P Línea base normal 34 (77,3%) 42 (91,3%) 0,646 (0,416-1,004) 0,102 Línea base bradicardia 3 (6,8%) 0 2,122 (1,699-2,651) 0,113 Línea base taquicardia 7 (15,9%) 4 (8,7%) 1,359 (0,820-2,251) 0,296 Variabilidad moderada 24 (54,5%) 37 (80,4%) 0,57 (0,384-0,848) <0,01 Variabilidad mínima 12 (27,3%) 5 (10,9%) 1,610 (1,077-2,407) 0,047 Variabilidad ausente 2 (4,5%) 0 2,095 (1,684-2,607) 0,236 Variabilidad aumentada 6 (13,6%) 4 (8,7%) 1,263 (0,724-2,203) 0,518 Presencia aceleraciones 10 (22,7%) 24 (52,2%) 0,484 (0,276-0,850) <0,01 Ausencia aceleraciones 34 (77,3%) 22 (47,8%) 2,064 (1,117-3,620) 0,004 Deceleraciones de duración > 60 segundos 39 (88,6%) 28 (60,9%) 2,678 (1,201-5,968) <0,01 Deceleraciones severas 33 (75%) 25 (54,3%) 1,655 (0,976-2,808) 0,041 Deceleraciones periódicas 29 (65,9%) 26 (56,5%) 1,230 (0,779-1,943) 0,361 Deceleraciones severas periódicas 25 (56,8%) 19 (41,3%) 1,376 (0,895-2,115) 0,141 Deceleraciones de más de un minuto periódicas 25 (56,8%) 19 (41,3%) 1,376 (0,895-2,115) 0,141 Nº total de deceleraciones 7,93 (±3,908) 7,04 (±4,071) 0,294 Nº total dec > p75 11 (25%) 10 (21,7%) 1,095 (0,680-1,764) 0,715 Nº deceleraciones severas 2,39 (±2,223) 1,72 (±2,208) 0,156 Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 39 Nº dec severas > p75 14 (31,8%) 8 (17,4%) 1,442 (0,954-2,182) 0,111 Nº deceleraciones > 60 sg 3,89 (±2,572) 2,07 (±2,175) <0,01 Nª dec 60 sg > p75 13 (29,5%) 4 (8,7%) 1,801 (1,237-2,621) 0,012 Área de la deceleración 14,892 (±8,670) 7,774 (±6,094) - <0,01 Área de la deceleración > p75 16 (38,1%) 4 (8,9%) 2,062 (1,421-2,991) <0,01 Categoría I 4 (9,1%) 15 (32,6%) 0,049 (0,204-0,986) 0,015 Categoría II 39 (88,6%) 31 (67,4%) 1,928 (0,949-3,917) 0,033 Categoría II 1 (2,3%) 0 - - La relación entre los parámetros de la frecuencia cardiaca fetal y la incidencia de acidemia definida por un pH ≤ 7,10 y un déficit de bases ≥ - 8 mmol/L queda reflejada en la Tabla 2. En los treinta minutos previos al parto se objetivó una línea de base normal en el 77,3% (n = 34) de los RCTG de fetos que presentaron acidemia neonatal y en el 91,3% (n = 43) de aquellos que no la presentaron, siendo su presencia un factor protector para la acidemia neonatal con una OR = 0,646 (p=0,102). Una línea de base bradicárdica se observó en el 6,8% (n = 3) de los RCTG de neonatos acidémicos, sin estar presente en ninguno de los registros del grupo no acidémico, incrementando la posibilidad de acidemia neonatal (OR 2,122) sin mostrar significación estadística (p =0,113). En el 15,9% (n=7) de los RCTG de neonatos que presentaron un pH ≤ 7,10, y en el 8,7% (n=4) de aquellos con pH normal, la línea de base fue taquicárdica, incrementando el riesgo de acidemia neonatal (OR 1,359) sin alcanzar significación estadística (p=0,296). En los treinta minutos previos al parto se objetivó una variabilidad moderada en el 54,5% (n = 24) de los RCTG de fetos que presentaron acidemia neonatal y en el 80,4% (n = 37) de aquellos que no la presentaron, constituyendo su presencia un factor protector para la acidemia neonatal con una OR = 0,57 siendo un resultado estadísticamente significativo (p <0,01). En el 27,3% (n = 12) de los fetos acidémicos la variabilidad en el RCTG en los treinta minutos previos al parto fue mínima, así como en el 10,9% (n=5) de los no acidémicos, incrementando el riesgo de acidemia neonatal con una OR 1,61, siendo un resultado estadísticamente significativo (p = 0,047). Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 40 La variabilidad ausente sólo se objetivó en el RCTG de dos de los fetos pertenecientes al grupo acidémico (4,5%), incrementando el riesgo de acidemia en 2,095 sin alcanzar significación estadística (p = 0,236). Se objetivó una variabilidad aumentada en el 13,6% (n=6) del grupo acidémico y en el 8,7% (n=4) del no acidémico, suponiendo su presencia un incremento del riesgo de acidemia de 1,263 sin ser un resultado estadísticamente significativo (p=0,518). Al evaluar el rol de la presencia o ausencia de aceleraciones, encontramos que el RCTG del 22,7% (n=10) de los fetos del grupo acidémico y el del 52,2% (n=24) de los fetos no acidémicos presentaba aceleraciones en los treinta minutos previos al parto, constituyendo su presencia un factor protector para la acidemia, con una OR de 0,484 estadísticamente significativa (p < 0,01). La ausencia de aceleraciones en los treinta minutos previos al parto se documentó en el 62,2% de la muestra (n=56), concentrándose el 77,3% (n=34) en el grupo de fetos acidémicos, incrementando más de dos veces (OR: 2,064) el riesgo de acidemia neonatal de forma estadísticamente significativa (p=0,004). Así queda reflejado en las diferencias entre ambos grupos en el pH arterial umbilical medio (7,205 vs. 7,112) y el déficit de bases (-5,915 vs. -8,831). La presencia de de deceleraciones periódicas (asociadas a las contracciones en más del 50% de los casos), ya fueran severas o de duración superior a un minuto, se encuentran presentes en el grupo de fetos acidémicos (n=25) y no acidémicos (n=19) en la misma proporción, incrementando el riesgo de acidemia neonatal en 1,3 veces, de forma no estadísticamente significativa (p=0,141). El número total de deceleraciones en los treinta minutos previos al parto fue una media de 7,93 con una desviación típica de 3,908 en el grupo de fetos acidémicos y de 7,04 con una desviación típica de 4,071 en el grupo no acidémico, sin ser un dato estadísticamente significativo. Calculando el percentil 75 para el número total de deceleraciones (p75 > 9), se calculó la presencia de un número total de deceleraciones por encima del p75 en ambos grupos, resultando en un 25% (n=11) en el grupo de fetos acidémicos y un 21% (n=10) en el no acidémico, incrementando levemente el riesgo de acidemia (OR 1,095) sin alcanzar significación estadística. En el RCTG del 65,9% (n=29) de los fetos acidémicos y en el 56,5% (n=26) de los no acidémicos, las deceleraciones presentes en los treinta minutos previos al parto Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 41 fueron periódicas, es decir, relacionadas con la contracción en más del 50% de las ocasiones. Su presencia incrementa el riesgo de acidemia 1,230 veces de forma no significativa (p=0,361). La presencia de deceleraciones de duración superior a un minuto se documentó en el 88,6% (n=39) de los fetos con pH ≤ 7,10 y en el 60,9% (n=28) de los fetos con pH normal, aumentando el riesgo de acidemia 2,678 veces, de forma estadísticamente significativa (p < 0,01). La presencia de deceleraciones severas (amplitud de la deceleración ≥ 60 latidos / minuto) se objetivó en el 75% (n = 33) de los RCTG de los fetos acidémicos y en el 54,3% (n=25) de los no acidémicos, incrementando el riesgo de acidemia 1,655 veces de forma estadísticamente significativa (p = 0,041). Calculando el percentil 75 para el número de deceleraciones severas (amplitud de la deceleración > 60 latidos /minuto (p75 > 3), se calculó la presencia de un número de deceleraciones severas por encima del p75 en ambos grupos, resultando en un 31,8% (n=14) en el grupo de fetos acidémicos y en un 17,4% (n=8) en el no acidémico, incrementando el riesgo de acidemia 1,4 veces de forma no significativa (p=0,111). El número de deceleraciones de duración superior a 60 segundos en el RCTG del grupo de fetos que presentaron acidemia neonatal fue de una media de 3,89 con una desviación típica de 2,572, mientras que en el grupo de fetos que no la presentaron el número medio de deceleraciones fue de 2,07 con una desviación típica de 2,175 siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p <0,01). Calculando el percentil 75 para el número de deceleraciones de duración superior a 60 segundos (p75 > 5), se calculó la presencia de un número de deceleraciones de duración superior a 60 segundos por encima del p75 en ambos grupos, resultando en un 29,5% (n=13) en el grupo de fetos acidémicos y en un 8,7% (n=4) en el no acidémico, incrementando el riesgo de acidemia 1,801 veces de forma estadísticamente significativa (p=0,012). El área total de la deceleración calculada en el RCTG de los treinta minutos previos al parto en el grupo de fetos acidémicos fue una media de 14,892 con una desviación típica de 8,670. En el grupo de fetos no acidémicos la media del área fue de 7,774 con una desviación típica de 6,094 siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01). Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 48 5. DISCUSIÓN Los resultados de nuestro estudio identifican determinados patrones anómalos de la frecuencia cardiaca fetal, descritos por el NICHD, como la variabilidad mínima, la ausencia de aceleraciones, la presencia de deceleraciones severas y deceleraciones de duración superior a un minuto, asociados al desarrollo de acidemia neonatal. La sensibilidad de estos elementos varía en un rango del 27% al 88% y un valor predictivo positivo del 56% al 70%. La interpretación de los registros cardiotocográficos fetales es inespecífica con frecuencia debido a este motivo. Una característica no-NICHD, el área total de la deceleración, calculada como la suma de todas las deceleraciones en los treinta minutos previos al parto, muestra la mayor asociación y capacidad predictiva para acidemia neonatal. El área total de la deceleración, que captura tanto el efecto temporal como el efecto dosis de la aparición de elementos de forma periódica, demuestra la necesidad de nuevas medidas para mejorar nuestra capacidad en el uso de la monitorización fetal. En la conferencia de consenso celebrada en 2008 por el NICHD 29 , los expertos reconocieron que a pesar del uso ubicuo de la monitorización fetal, prácticamente no se había realizado ningún trabajo que examine los patrones de la monitorización fetal y estime su asociación y capacidad predictiva para acidemia y resultados neonatales en una gran cohorte no seleccionada. El estudio realizado por Chen y col. utilizando los datos de natalidad y mortalidad infantil en EEUU, estimó la asociación entre monitorización electrónica fetal y morbimortalidad en neonatos a término 52 . Los autores concluyeron que el uso de la monitorización fetal intraparto estaba asociado a una significativa reducción de la morbi-mortalidad neonatal a corto plazo en los EEUU. Sin embargo, el grupo control de mujeres no expuestas a la monitorización, representaba por definición un grupo control probablemente no razonable para la estimación precisa de la asociación entre monitorización electrónica y mejora en los resultados neonatales, porque este grupo Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 49 incluía, entre otras cosas, los partos en casa, lo que pudo causar un impacto en los resultados, excepto en los casos en los que la MEF no está disponible. Es importante, para mejorar el uso clínico de la MEF, investigar la asociación entre elementos específicos del RCTG, como la categoría II y sus componentes, y los resultados. En 2011, Jackson 53 describió la asociación entre las categorías NICHD y los resultados neonatales, incluyendo la puntuación Apgar en el primer y quinto minuto y la tasa de ingreso en UCI neonatal. Los autores concluyeron que había una asociación entre la categoría II en las últimas dos horas del parto y la morbilidad neonatal a corto plazo. Sin embargo, no fueron capaces de describir ni la asociación entre componentes específicos de la categoría II y morbilidad, ni fueron capaces de ajustar para los factores de confusión conocidos asociados a morbilidad a corto plazo. Aunque el objetivo principal de la reunión del NICHD, éste es, hablar el mismo lenguaje en lo referente a los registros cardiotocográficos, es crítico, algunos investigadores han aludido al hecho de que el actual sistema de categorías y definiciones puede no sintetizar los datos del RCTG suficientemente, de un modo que permita ser clínicamente predictivo. Parer e Ikeda 27 describieron un sistema de cinco categorías para la interpretación de los RCTG, pero éste aún no se ha demostrado superior al sistema de tres categorías para la predicción de acidemia 54 . El sistema clasifica las deceleraciones de acuerdo a su tamaño y persistencia, definiendo entonces cinco categorías (cada una asociada a un color), basadas en 134 posibles combinaciones de deceleraciones con la gradación clásica de variabilidad y línea de base. Sin embargo, incluso un sistema de categorías más complicado, con grados adicionales, no capturará las complejas diferencias en los elementos recurrentes, como las deceleraciones y la variabilidad, ni capturara el impacto temporal en el significado de la monitorización fetal. El efecto temporal de determinados patrones ya había sido estudiado por Williams y Galerneau 55, 56 , que analizaron el RCTG en las dos horas previas al parto, en un grupo de neonatos acidóticos, encontrando que aquellos que desarrollaron secuelas secundarias a EHI presentaban una duración significativamente mayor (72 ± 12 minutos vs. 48 ± 12 minutos, p=0,001) de patrones anómalos de la frecuencia cardiaca fetal. Demostraron así que en un contexto de acidosis neonatal el desarrollo Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 50 de secuelas está relacionado con la duración del periodo de estrés. El umbral que ellos emplean para definir una acidemia significativa fue un pH arterial < 7.0. Años antes, Fleisher 57 ya había demostrado, que el tiempo que tarda en desarrollarse la acidosis en el 50% de los niños, en función de los diferentes parámetros del RCTG, era de 115 minutos para las deceleraciones tardías, 145 minutos para deceleraciones variables y 185 minutos para una variabilidad disminuida. Elliott 58 utilizó un análisis informatizado y el sistema de cinco categorías descrito por Parer para investigar el efecto de la frecuencia y la duración en la ocurrencia de cada categoría en la predicción del déficit de bases, con y sin encefalopatía neonatal. Encontraron que tanto la frecuencia como la duración de determinados tipos de trazado estaban asociados con estos resultados. La hipótesis de Hamilton 59 residía en que la frecuencia de las deceleraciones variables, así como otras características de las deceleraciones, como la profundidad, podían discriminar entre los casos con acidosis metabólica y los controles metabólicamente normales. Según sus resultados, sólo las deceleraciones prolongadas en combinación con la variabilidad dentro de la deceleración y una profundidad de la misma por debajo de 60 latidos/minuto durante más de sesenta segundos eran discriminatorias para acidemia metabólica. Sin embargo, ninguno de sus análisis mediante curva COR demostró características con una eficacia clínicamente útil (AUC 0.57-0.61). Ross 60 estudió mediante la oclusión progresiva de cordón umbilical en fetos de cordero a término el impacto de distintos grados de deceleraciones variables en el consumo de los sistemas tampón fetales. En este estudio se reflejaba cómo los fetos de cordero pueden tolerar deceleraciones variables leves y moderadas de forma repetitiva con mínimos cambios en el exceso de bases y lactato. Las deceleraciones repetitivas severas, en cambio, conducían a un incremento significativo en el exceso de bases, a razón de 0,54±0,09 mEq/l por minuto. Así un periodo de 10 minutos, con deceleraciones variables severas cada 2,5 minutos, supone un incremento neto del déficit de bases de 1,5 mEq/l. Cahill 61 fue el primero en estudiar el impacto de la frecuencia y duración de determinados tipos de trazado mediante el cálculo del área total de la deceleración en los treinta minutos previos al parto, presentando esta característica la mejor capacidad Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 51 predictiva de acidemia. Los resultados coinciden con los suyos, aunque los elementos analizados mediante curva COR, presentaron en nuestro estudio un menor poder diagnóstico, tanto en el área total de la deceleración (AUC: 0,83 vs. 0.74), como en la presencia de deceleraciones prolongadas repetitivas (AUC: 0,81 vs. 0,70). Esta discrepancia probablemente se deba al tamaño de la muestra analizada, puesto que en este estudio el ratio casos/controles es 1:1 (n=90), siendo en el suyo 1:100 (n=5388). Las conclusiones de nuestro estudio coinciden con aquellas señaladas por Cahill: características de la deceleración que no son reconocidas por la nomenclatura actual son de importancia en la discriminación entre fetos a término normales y acidémicos. Así, encontramos características no-NICHD que, en combinación con factores clínicos, demuestran una capacidad para predecir acidemia mucho mejor, probablemente por su habilidad para capturar el efecto de la dosis a lo largo del tiempo en el consumo de los sistemas tampón fetales. Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 52 Limitaciones del estudio Debido a la gran variabilidad intra e interobservador 19,20 en el análisis visual de los patrones de la frecuencia cardiaca fetal, en la mayoría de los estudios éste se realiza bien por varios observadores, bien por el mismo observador en dos tiempos. En este estudio el análisis de los patrones se realizó por el mismo observador en un único tiempo. Es posible que si este análisis hubiese sido realizado por más de un observador, o por el mismo, en dos tiempos, los resultados hubieran sido diferentes. En este estudio se analizaron los patrones de la frecuencia cardiaca fetal en los treinta minutos previos al parto. Sin embargo, no se contabilizó el tiempo transcurrido entre el último minuto registrado y el momento del parto. Si el parto es en quirófano este tiempo puede prolongarse en ocasiones hasta más de quince minutos, dejando una amplia ventana sin monitorización que puede restar validez a los resultados, puesto que el análisis no incluye realmente los treinta minutos previos al parto. Es importante recordar que los RCTG analizados en este estudio comprenden los treinta minutos previos al parto. Aunque se eligió este periodo de tiempo basándonos en la proximidad al resultado medido (acidemia) y la plausibilidad biológica del efecto en el estatus ácido-base fetal, no podemos esgrimir conclusiones sobre las asociaciones entre la capacidad predictiva de los elementos estudiados y la acidemia al nacimiento antes del periodo analizado. En este sentido, el estudio realizado por Schnettler 62 analiza la capacidad predictiva de los primeros treinta minutos de RCTG para la realización de una cesárea, debido a la aparición de un patrón anómalo de la frecuencia cardiaca fetal. Los autores concluyen que la presencia de menos de dos aceleraciones en el periodo analizado incrementa el riesgo de cesárea por un RCTG anómalo más de dos veces (OR: 2,26). En nuestro estudio, la ausencia de aceleraciones en los treinta minutos previos al parto incrementaba el riesgo de acidemia de forma similar (OR: 2,064). El cálculo del área total de la deceleración se realizó utilizando un área estimada (duración x profundidad / 2) para permitir la reproductibilidad, esto tendería Correspondencia de las características del RCTG con resultados neonatales Sabina Martí Gamboa 53 a infraestimar el valor absoluto para cada estimación. Sin embargo es poco probable que esto haya tenido algún impacto significativo en los resultados. 6. CONCLUSIONES - La acidemia neonatal es una entidad clínica de baja frecuencia de presentación (2,94%), detectada de forma predominante en gestantes nulíparas, cuyo inicio del parto es inducido. - Una variabilidad mínima, la ausencia de aceleraciones, la presencia de deceleraciones severas y de deceleraciones de duración superior a un minuto en los treinta minutos previos al parto, incrementan la probabilidad de aparición de acidemia neonatal hasta más de dos veces. - Una variabilidad moderada y la presencia de aceleraciones constituyen factores protectores para la acidemia neonatal si están presentes en el RCTG en los treinta minutos previos al parto. - El área de la deceleración total presenta la mejor capacidad predictiva de acidemia neonatal en los treinta minutos previos al parto. - La acidemia neonatal incrementa la probabilidad de realizar una cesárea o un parto instrumental hasta más de dos veces. - Una puntuación inferior a siete en el test de Ápgar en el primer y quinto minuto de vida, la necesidad de ventilación y la necesidad de ingreso neonatal se asocian con la acidemia neonatal, incrementándose la posibilidad de su aparición más de dos veces. 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