Repositorio Institucional de Documentos

! ! INFLUENCIA!DE!LA! INFUSIÓN!LIPÍDICA!EN!LA! NUTRICIÓN!PARENTERAL! ! Condicionantes!géneticos,!nutricionales!y! ambientales!del!crecimiento!y!desarrollo!! ! ! ! ! ! ! ! ! Ana!Lidia!Medrano!Navarro! DIRECTORA!:!Gloria!Bueno!Lozano! ! ! 2! ! ! INDICE Págs INTRODUCCIÓN ……………………………… 3 OBJETIVO ….…….……………………………. 11 MATERIAL Y MÉTODOS …….……………….. 11 RESULTADOS ………………………………….. 14 DISCUSIÓN ……………………………………. 25 BIBLIOGRAFÍA ………………………………… 30 ! 3! INTRODUCCIÓN Fue a mediados del siglo XX cuando el uso de la nutrición parenteral hizo posible mantener con vida a pacientes incapaces de recibir nutrición enteral. Sin embargo, poco tiempo después se describieron los primeros casos de alteración hepática en pacientes que recibían nutrición parenteral (1). La nutrición parenteral permite una adecuada adquisición de nutrientes esenciales en aquellos pacientes con tracto gastrointestinal no funcionante , tanto a largo plazo en la nutrición parenteral domiciliaria, como a corto plazo en situaciones perioperatorias que cursan con: ilio post-operatorio, mucositis post-quimioterapia o hemorragias digestivas, en las cuales es necesario instaurar nutrición parenteral de forma temporal hasta la resolución del cuadro. Sin embargo, la nutrición parenteral también tiene su lado negativo y sus complicaciones asociadas, debiendo en algunos casos limitar su uso. Las principales complicaciones de la nutrición parenteral están divididas fundamentalmente en tres grandes grupos (3): complicaciones mecánicas, infecciosas y metabólicas. Las complicaciones mecánicas están relacionadas con la inserción y cuidados de la vía de acceso central para la administración de nutrición parenteral. Lo habitual es la utilización de catéteres centrales que acceden a través de yugular interna o subclavia hasta vena cava superior. La incorrecta colocación de los mismos puede provocar hemotorax, neumotórax, embolismo aéreo, etc.… ! 4! En el segundo grupo, se englobarían todas aquellas infecciones secundarias a la colonización del catéter de acceso central. La mayoría de estos gérmenes son secundarios a contaminaciones procedentes de la piel. El último gran grupo de complicaciones de la nutrición parenteral son las llamadas alteraciones metabólicas que se producen en el organismo a consecuencia de la administración no fisiológica de nutrientes por vía intravenosa. Son numerosas las complicaciones de este tipo que se pueden producir en pacientes subsidiarios de nutrición parenteral (Enumeradas en tabla 1) COMPLICACIONES METABÓLICAS Hiperglucemia Hiperlipidemia Hipercapnia Alteraciones ácidobase Alteraciones hidroelectrolíticas Síndrome de realimentación Alteraciones hepato-biliares Enfermedad ósea Hipoglucemia ! 5! ALTERACIONES HEPATOBILIARES DEFINICIÓN PNALD: Parenteral Nutrition Associated Liver Disease. Afectación hepática asociado a nutrición parenteral. Es el término que se utiliza actualmente para referirse a todo tipo de alteraciones hepáticas relacionadas con la nutrición parenteral. CLASIFICACION En el X Simposio Internacional de Trasplante de intestino delgado celebrado en 2007 se definieron 3 fases evolutivas de hepatopatía asociada a la nutrición parenteral a largo plazo, en la que se incluyen no solo criterios analíticos sino que el daño hepático también quedó filiado a través de pruebas complementarias como ecografía o biopsia. La afectación hepática secundaría a la infusión de nutrición parenteral se ha secuenciado cronológicamente como (3): Fase Precoz: es definida por una persistente elevación de las enzimas hepáticas FA y GGT, de 1,5 veces por encima del limite superior de la normalidad que persiste más de 6 meses en adultos y más de seis semanas en niños, mientras que la bilirrubina total permanece en valores menores de < 3 g/L y la ecografía hepática muestra normoecogenicidad. Si realizásemos una biopsia hepática en estos pacientes encontraríamos en un 25% de ellos esteatosis y en un 50 % tractos portales que muestran cambios de fibrosis. Fase Establecida: es definida como FA y GGT elevada, por encima de más de 1,5 veces el limite de la normalidad. Estas alteraciones van acompañadas de un aumento de la bilirrubina de 3-6 g/L. ! 6! Ecográficamente los hallazgos serán un aumento de la ecogenicidad hepática, esplenomegalia, barro biliar y en algunos casos cálculos biliares. Si realizásemos una biopsia hepática encontraríamos más de un 25 % de los pacientes con esteatosis y más de un 50% con tractos fibróticos periportales. Fase Terminal: en el último estadio encontraremos la FA y GGT > 1,5 veces el limite alto de la normalidad, con valores de bilirrubina > 6 g/L. Clínicamente los pacientes pueden empezar a mostrar características clínicas de la lesión hepática avanzada y de hipertensión portal. En una biopsia hepática encontraríamos hígado graso, con áreas de fibrosis intensa, aunque no suele hallarse fibrosis generalizada. EPIDEMIOLOGÍA Desde los inicios de la nutrición parenteral domiciliaria se ha descrito una incidencia de las alteraciones de la funcionalidad hepática entre el 25-90% de los casos, esta gran variabilidad se explica por varios hechos: la definición de la propia afectación (según se considere sólo la alteración analítica o se exija la demostración histológica) y las modificaciones en la propia técnica de nutrición parenteral que han ocurrido en el tiempo (4-5). A pesar de haberse propuesto diferentes teorías en relación a la patogénesis del cuadro, su etiología no está bien definida. Parece que el excesivo aporte calórico produce aumento en la lipogénesis, una alteración en la movilización y uso de los lípidos, apareciendo como consecuencia esteatosis (6-7). ! 7! Algunos de los factores asociados han sido: antecedentes conocidos para hepatopatía crónica, longitud de intestino < 90 cm, deficiencia de ácidos grasos esenciales (8), prematuridad (9), sepsis (10), sobrecrecimiento bacteriano (11), contribución de la enfermedad de base (12) y los ligados al tipo de formulación lipídica. Si estudiamos en concreto la implicación de la emulsión lipídica en la lesión hepática, se deben tener en cuenta los siguientes factores: el tipo de lípido infundido, la cantidad de lípidos, el déficit de ácidos grasos asociados y el aporte de sustancias nocivas, como los fitosteroles. TIPOS DE EMULSIONES LIPÍDICAS (13) El uso de la primera emulsión lipídica intravenosa se realizo en el año 1961. El primer producto comercializado consistía en una emulsión lipídica de ácidos grasos de cadena larga proveniente del aceite de soja. La cual contenía grandes cantidades de ácido linoleico. Fue a lo largo de la siguiente década en la que el uso clínico de la infusión intravenosa de aceite de soja como sustrato lipídico de la nutrición parenteral fue ganando más adeptos. Sin embargo, también mostraron sus efectos adversos como disfunción del sistema retículo-endotelial y alteraciones a nivel hepático. En el año 1984 se inicia el uso de una segunda generación de infusiones lipídicas intravenosas que están compuestas de ácidos grasos de cadena larga y ácidos grasos de cadena media de aceite de soja con una proporción de 50:50. ! 8! En los años 90, una tercera generación de infusiones lipídicas empieza su uso. Se trata de las llamadas infusiones de tercera generación que contenían un 80 por ciento de aceite de oliva y un 20 por ciento de aceite de soja. Estas nuevas infusiones tienen propiedades neutrales en lo que respecta a las características pro-inflamatorias. La cuarta generación es aquella que incorpora aceite de pescado con ácidos grasos omega-3. Tanto sola como en combinación con las anteriores, esta nueva composición no tendría únicamente fines nutritivos, sino que también nos proporcionaría efectos anti-inflamatorios. Parece ser que el uso de lípidos de nueva generación nos aportaría por un lado, una mejoría en el estado pro-inflamatorio del paciente y por otro lado, podría tener efectos beneficiosos en la colestasis. En lo que respecta a la cantidad lipídica administrada, la evidencia que podemos encontrar en las guías es la siguiente: A.S.P.E.N (American Society for parenteral and Enteral Nutrition) (14) En pacientes adultos moderadamente desnutridos con una necesidad de nutrición parenteral menor a dos semanas, puede considerarse la infusion lipídica intravenosa si es considerado por el profesional médico. En pacientes adultos que precisan nutrición parenteral más de dos semanas, deberán recibir 100g de infusion lipídica semanalmente para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales. ! 9! CCCN (Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in the Mechanically Ventilated, Critically ill Adult) ( 15). Composición de nutrición parenteral: hay insuficientes datos para hacer una recomendación en el tipo de lípidos que deben ser utilizados en pacientes críticos que reciben nutrición parenteral. Si se trata de pacientes malnutridos o con necesidad de nutrición parenteral mas de 10 días, hay datos insuficientes para hacer una recomendación y en cada caso habrá que valorar el riesgo/beneficio de la infusión de lípidos. (Grado de recomendación más bajo; Insufficient data) ESPEN PACIENTE CRÍTICO (16) La infusiones lipídicas que contengan LCT, MCT o mixtas pueden administrarse de forma segura 0,7-1,5 g/Kg peso/día, siendo preferible el uso de Infusiones combinadas de LCT/MCT a falta de estudios de mayor envergadura para su confirmación. ( Grado de recomendación B: Rangos de recomendación A-C) ! 16! DIÁGNOSTICO El diagnóstico principal más frecuente fue el cáncer de colón en un 27 % de los pacientes, seguido por el Linfoma en 12%, el carcinoma vesical en el 8 % y en cuarto y quinto lugar, ambos con un 6% de frecuencia, el cáncer gástrico y el cáncer de esófago. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL % 1 Cancer colón 26 2 Cancer páncreas 12 3 Cancer vesical 8 4 Cancer gástrico 6 5 Cancer esófago 6 6 Colecistitis 4 7 Leucemia 4 8 Peritonitis 4 9 Ca pulmón 4 10 Brida 4 La causa más frecuente de indicación de la nutrición parenteral fue por ilio post-operatorio con retraso en la progresión a nutrición por vía oral en el contexto de complicaciones tras intervención quirúrgica. ! 17! En segundo lugar encontramos la mucositis como efecto secundario de quimioterapia y radioterapia en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello. Durante estos tratamiento agresivos, la mucositis impide una ingesta calórica adecuada a los requerimientos elevados de estos pacientes, lo que hace necesario en algunos casos el inicio de nutrición parenteral. Otras causas de indicación de nutrición parenteral se describen en la siguiente tabla: INDICACIÓN NUTRICIÓN PARENTERAL % 1 ILIO POST-OPERATORIO 26 2 MUCOSITIS 14 3 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 14 4 FÍSTULAS 4 5 PANCREATITIS 2 6 HEMORRAGIA DIGESTIVA 2 7 MALABSORCIÓN 2 8 PERFORACIÓN INTESTINAL 2 9 COLECISTITIS 2 10 DESNUTRICIÓN SEVERA 2 ! 18! CARACTERISTICAS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL El tiempo medio que precisaban nutrición parenteral nuestros pacientes fue de 14,12 días. En lo que se refiere a los nutrientes administrados, recibieron una media de 26,6 Kcal/Kg peso al día, 0,8 gr de lípidos / Kg de peso/ día, 3,15 gr de hidratos de carbono / Kg peso día. COMPLICACIONES INFECCIOSAS De los 50 pacientes, un 40 % presentaron alguna complicación infecciosa, un 32 % complicación de la herida quirúrgica, un 23 % infecciones asociadas a catéter venoso central, un 12% infecciones del tracto urinario y un 12 % infección respiratoria. De todos los pacientes recogidos un 14 % fallecieron antes de la retirada de la nutrición parenteral. COMPLICACIONES HEPATOBILIARES Comparación de los niveles de triglicéridos y de pruebas de función hepática, antes y después de la administración de la NPT. Se observó un incremento significativo en las cifras de triglicéridos, GGT, FA. INICIO FIN P AST 22,8 27,54 0,15 ALT 22,4 35,28 0,14 GGT 121,9 233,1 0,002 FA 107 181,17 0,000 LOGTRIG 4,91 5,13 0,006 ! 19! COMPARACIÓN DE LOS INCREMENTOS DE TG ( EXPRESADO EN %) Y DE PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA EN DEPENDENCIA DE LA CANTIDAD DE LÍPIDOS (Con un punto de corte en 1g /Kg peso /día ) ADMINISTRADOS EN LA NPT LIPIDOS < 1 G/Kg LIPIDOS > 1G/Kg P AUMENTOTG% 34,27 76,02 0,12 AUMENTOAST% 49,8 98 0,84 AUMENTOALT% 127,8 147,9 0,77 AUMENTOGGT% 260 289 0,43 AUMENTO FA % 84,6 86,3 0,35 COMPARACIÓN DE LOS INCREMENTOS DE TG ( EXPRESADO EN %) Y DE PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA EN DEPENDENCIA DE LA CANTIDAD DE KILOCARLORIAS (Con un punto de corte en 28 Kcal /Kg peso /día ) ADMINISTRADAS EN LA NPT KCAL < 28 KCAL > 28 P AUMENTOTG% 27,2 66,9 0,2 AUMENTOAST% 31,85 98,84 0,028 AUMENTOALT% 93,4 181,94 0,167 AUMENTOGGT% 320 334 0,97 AUMENTO FA % 60 115 0,059 ! 20! PREVALENCIA DE HIPERTRIGLICERIDEMIA, CITOLISIS Y COLESTASIS TRAS ADMINISTRACIÓN DE NPT EN DEPENDENCIA DE LA CANTIDAD DE LÍPIDOS ADMINISTRADOS LIPIDOS< 1 G/Kg LIPIDOS >1G/Kg P TRANSAMINASAS > 1,5 14,7% 36,4% 0,19 GGT + FA > 1,5 76,5% 100% 0,76 GGT+FA> 3 55,9% 63,6% 0,61 TRIGLICERIDOS > 200 39,4% 45,5% 0,7 PREVALENCIA DE HIPERTRIGLICERIDEMIA, CITOLISIS Y COLESTASIS TRAS ADMINISTRACIÓN DE NPT EN DEPENDENCIA DE LA CANTIDAD DE KILOCALORIAS ADMINISTRADOS < 28 Kcal /día > 28 Kcal /día P TRANSAMINASAS > 1,5 12% 30% 0,134 GGT + FA > 1,5 76% 90% 0,22 GGT+FA> 3 60% 55% 0,77 TRIGLICERIDOS > 200 33% 50% 0,263 ! 21! INCREMENTO DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA (Expresado %) POR CADA INCREMENTO DE (0.1 g/Kg de peso /día de Lípidos) El incremento en la infusión lipídica de 0,1 g/Kg peso/día supone un aumento de AST final de un 10%, un incremento de ALT de un 17,27 %, un incremento de GGT 32,98 % y un incremento FA de un 14%, siendo únicamente significativo el incremento de la fosfatasa alcalina. B (Pendiente) IC 95% P AST 10,69 % ( -18,9 -- 23) 0,094 ALT 17,27% (-10,8 -- 45) 0,22 GGT 32,98% (-8,6 -- 74) 0,18 FA 14,6 % (1,1 –28,1) 0,035 INCREMENTO DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA (Expresado %) POR CADA INCREMENTO DE (1 Kcal/Kg de peso /día) Un incremento de 1 Kcal/Kg peso/día en la infusión de la NPT supone un aumento de un 10,8 % en el nivel de AST final y un aumento de un 9,58 % en el nivel de FA final, ambos significativos. Los incrementos de ALT de un 11,13% y de GGT de un 10, 4%, no alcanzaron la significación estadística. B (Pendiente) IC 95% P AST 10,8 % ( 3,6 -- 18,02) 0,04 ALT 11,13 % ( -5,9 -- 28,2) 0,196 GGT 10,4 % ( -15 -- 36,4 ) 0,42 FA 9,58 % (1,27 –17,89 ) 0,025 ! 22! INCREMENTO PREVISTO DE PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA AL INFUNDIR MAS DE UN GRAMO POR Kg/ Peso / día DE LÍPIDOS EN LA NPT B (Pendiente) IC 95% P AST 48.29 % ( -28.48—119.07) 0,176 ALT 20.11 % ( -139.04 – 179.26) 0,8 GGT 29.48 % ( -210.45 – 269.42 ) 0.8 FA 1.69% (-83.4 –86.78 ) 0.97 INCREMENTO PREVISTO DE PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA AL INFUNDIR MAS DE 28 Kcal /Kg Peso / día EN LA NPT B (Pendiente) IC 95% P AST 66.99% ( 7.93—126.05) 0.027 ALT 88.46 % ( -46.57 – 223.49) 0.19 GGT -8.01 % ( -211.15 – 195.12 ) 0.94 FA 55.11% (-13.58 –123.8 ) 0.113 ! 23! PREDICTORES UNIVARIANTES DE APARICIÓN DE CITOLISIS TRAS ADMINISTRACIÓN DE NPT OR IC 95% P LIPIDOS > 1g/Kg 3.31 ( 0.7—15.6) 0.13 > 28 Kcal/Kg peso/día 3.14 ( 0.67 – 14.6) 0.14 CANTIDAD DE LÍPIDOS (0.1 g/Kg peso/día) 1.34 ( 0.93 – 1.95) 0.12 Cantidad de Kcal (1 Kcal/Kg peso/día) 1.26 (1.003 –1.58 ) 0.047 PREDICTORES UNIVARIANTES DE APARICIÓN DE COLESTASIS > 1,5 TRAS ADMINISTRACIÓN DE NPT OR IC 95% P > 28 Kcal/Kg peso/día 2.84 ( 0.51 – 15.96) 0.23 CANTIDAD DE LÍPIDOS (0.1 g/Kg peso/día) 1.42 ( 1.004 – 2.02) 0.048 Cantidad de Kcal (1 Kcal/Kg peso/día) 1.23 (0.98 –1.54 ) 0.07 ! 24! ANÁLISIS MULTIVARIANTE Finalmente se evaluó mediante análisis multivariante la contribución de la cantidad de lípidos y de Kcal administradas sobre la aparición de cistolisis y colestasis (con ajuste para aparición de complicaciones, días totales de ayuno, IMC, cifras iniciales e incremento de TG y cifras iniciales de pruebas de función hepática). Para la aparición de citolisis, los predictores independientes fueron las Kcal infundidas (OR por cada Kcal: 1.65; IC 95 % 1.1-2.5; P= 0.016) y la cifra inicial de AST (OR por una unidad = 1.067; IC 95% 1.004-1.13; P= 0.038) Para la aparición de colestasis, el único predictor independiente fue la cantidad de lípidos administrada (OR por cada 0.1 g/Kg peso/día: 1.64; IC 95 % 1.04-2.59; P= 0.034). ! 25! DISCUSION En nuestro estudio hemos visto como el aumento de calorías totales y de lípidos infundidos en la nutrición parenteral se asocia a distintas alteraciones de las pruebas de función hepática. Los procesos que llevaron a indicar la nutrición parenteral en nuestros pacientes son coincidentes a otros estudios encontrados en la bibliografía, en los cuales encontramos el cáncer de colon, cáncer esófago-gástrico y el carcinoma vesical como enfermedades mas frecuentes.(18) La razón de que la cirugía del aparato digestivo se encuentre en primer lugar puede atribuirse a la gran complejidad de estas y al ilio-paralítico postoperatorio que suelen desarrollar. Si a esto añadimos la existencia de un cáncer subyacente hace que estos pacientes partan de una situación de desnutrición previa y en desventaja a otras cirugías. En el caso de los pacientes con carcinoma vesical que han sufrido una cistectomía radical, por los mismos motivos que en los anteriores, estos pacientes también están sometidos a cirugías complejas en las que se suele actuar a nivel intestinal para la formación de neo-vejigas o derivaciones urinarias y también parten de la existencia de un riesgo de desnutrición mayor por la existencia subyacente de una neoplasia. En lo que se refiere a la indicación inmediata de la nutrición parenteral, también son comparables los hallazgos con otros estudios (18), en los cuales el ! 32! 15. Canadian Critical Care Nutrition Clinical Guidelines. Summary of topics and recommendations. http://www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf. May 28, 2009. Accessed June 15, 2011. 16. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400. 17. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009;28:467-479. 18. Herranz Antolin S, Alvarez de Frutos V. Aoporte Nutricional con nutrición Parenteral . Evolución y complicaciones asociadas. Enocrinol Nutr. 2013; 60 (6): 287 – 293. 19. 15 Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalenceof liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Ann Intern Med 2000;132:525-532. 20. Nehra D, Fallon EM, Carlson SJ, Potemkin AK, Hevelone ND, Mitchell PD, Gura KM, Puder M. Provision of a soy-based intravenous lipid emulsion at 1 g/kg/d does not prevent cholestasis in neonates. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):498-505. ! 33! 21. Díaz de León González E, Gutiérrez Hermosillo H, Piquet Uscanga YO, García Vallejo C, Vázquez Martínez CA, Alvarado Zaldivar G, Tamez Pérez HE. Risk factors for abnormal liver function tests of parenteral nutrition in a referral hospital in Mexico. Nutr Hosp. 2011 Jul-Aug;26(4):729-36. ! ! ! !