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CARACTERISTICAS NUTRICIONALES DEL LACTANTE Y SU RELACIÓN CON LA ANTROPOMETRIA ento]& [Subtítulo&del&documento]& [Nombre&del&autor]& ! 1. BERTA&MARTINEZ&GANUZA& MIR!Pediatría!H.!Infantil!Miguel!Servet! Máster en Condicionantes genéticos, nutricionales y ambientales del crecimiento y el desarrollo. Curso 2012-2013 TUTOR: GERARDO RODRIGUEZ MARTINEZ ! ! ! ! 2! 2! 1 Resumen 4-6 2 Introducción 7-26 2.1 Crecimiento intrauterino 8-17 2.1.1 Generalidades sobre el crecimiento intrauterino 2.1.2 Programación fetal: concepto y consecuencias 2.1.3 Factores reguladores 2.1.4 Patrones de crecimiento intrauterino 2.2 Crecimiento postnatal 18-26 2.2.1 Generalidades sobre el crecimiento postnatal 2.2.2 Factores reguladores 2.2.2.1 Factores permisivos o Nutrición (lactancia materna, alimentación complementaria) o Ambiente psicosocial 2.2.2.2 Factores hormonales 2.2.2.3 Factores genéticos 2.2.3 Patrones de crecimiento postnatal 3 Justificación 27 4 Objetivos 28 5 Material y métodos 29-34 5.1 Diseño y muestra 29 5.2 Criterios de inclusión y exclusión 29 5.3 Intervención y seguimiento 30 5.4 Tamaño muestral 30-31 5.5 Variables 31-33 5.6 Análisis estadístico 34 6 Resultados 35-50 ! ! 3! 3! 6.1 Características de la muestra 35-36 6.2 Aspectos socioculturales 36-39 6.3 Aspectos antropométricos 39-41 6.4 Aspectos alimentarios 41-48 6.5 Correlaciones 48-50 7 Discusión 51-53 8 Conclusiones 54 9 Bibliografía 55-60 ! ! 4! 4! 1 RESUMEN Existe una gran necesidad de conocer los factores que determinan el correcto crecimiento y desarrollo en los primeros meses de vida y que predisponen al desarrollo de determinadas enfermedades. La evaluación de las prácticas de promoción y apoyo puestas en marcha a nivel regional para el control nutricional y de los problemas relacionados con ello es labor fundamental de todos los profesionales sanitarios y sobretodo de los dedicados a la salud de los mas pequeños. La realización de encuestas y de estudios de evaluación deberían formar parte de las actividades para la prevención, promoción y apoyo en la instauración de unos hábitos saludables más sanos. Son bien conocidas las propiedades beneficiosas de la lactancia materna pero todavía se necesitan más datos para determinar qué patrones han de seguirse en la introducción de la alimentación complementaria y cómo estos alimentos influyen en una adecuada ganancia ponderal según las necesidades de cada lactante. Durante los primeros meses de vida, la ingesta proteica elevada junto con la introducción precoz de la alimentación complementaria puede asociarse a obesidad en etapas posteriores de la vida. Según nuestros datos parece claro que los lactantes acostumbrados a fórmula artificial a los 6 meses, por lo general ingieren una mayor cantidad media de alimentos, pudiendo realizar una ganancia ponderal rápida durante los primeros 12 meses. Algunos factores como el IMC, longitud, peso de los niños y de los padres entre los lactantes que adquieren peso más rápido ha sido analizado encontrando datos similares a los que ofrecen otros estudios. ! ! 5! 5! Como se conoce la realización de este tipo de estudios es muy importante ya que nos informan sobre los factores que influyen en el crecimiento y podrían ser susceptibles de cambios para establecer diferentes estrategias a nivel poblacional. ! ! 6! 6! It is necessary to identify the nutrional factors that influence developement and growth in children on the first period of life. The evaluation of the practices on health promotion and support implemented for the nutritional and related problems it is essential and it should be a part of all health professionals and above all of the dedicated to the health of children. Conducting surveys and evaluation studies should be a part of the activities for prevention, promotion and support in the establishment of healthy habits. Beneficial properties of breastfeeding are well known but it is necessary to explore more data to determinate what patterns are followed in the introduction of complementary feeding and how this affects weight gain. During the first months of life, high protein intake along with the early introduction of complementary feeding may be associated with obesity in later life. In our study, we found that formula-fed infants at 6 months, usually ingest greater amount of food, and can perform a rapid weight gain during the first 12 months of life. Some factors such as BMI, length, and weight of children and parents among infants who acquire rapid weight gain have been analyzed finding similar results to those offered by other studies. As it is known to perform this type of study it is very important to report the determinants that influence growth and may be subject to change to establish different nutrional strategies globally. ! ! 7! 7! 2 INTRODUCCIÓN El crecimiento se define como el aumento progresivo en el número de células del organismo y en la adquisición de funciones cada vez más específicas por parte de los diversos órganos, tejidos y sistemas que lo integran. A diferencia del adulto, el niño se encuentra constantemente en crecimiento y desarrollo físico y mental desde las primeras etapas de la vida 1, 2. Se trata de un proceso determinado genéticamente y modulado por un conjunto de factores extragenéticos, hasta el punto de que el ritmo madurativo y el tamaño y forma finales del organismo son el resultado de una interacción compleja y continuada entre genes y ambiente, que se inicia en la vida intrauterina y se mantiene a lo largo de toda la infancia. La alimentación es la encargada de aportar la energía y los nutrientes necesarios para el crecimiento óptimo durante la infancia y la adolescencia, pudiendo aparecer alteraciones si el aporte nutricional es inadecuado, ya sea por exceso o por defecto 2. Los mecanismos que influyen en el desarrollo y crecimiento infantil resultan de la interacción entre los factores genéticos y el medioambiente. Los factores genéticos son los responsables de los cambios celulares en el crecimiento global, en la proporción corporal y en la maduración de algunas funciones del organismo. Por otro lado, el ambiente que rodea al niño también va a modular el crecimiento determinado por sus antecedentes familiares. Actualmente resulta más importante cómo, cuando y en qué forma el medio ambiente altera la forma original determinada por la herencia o si predomina más la herencia o el medio ambiente sobre el proceso de crecimiento y desarrollo 3 . ! ! 8! 8! 2.1 CRECIMIENTO INTRAUTERINO 2.1.1. Generalidades sobre el crecimiento intrauterino El crecimiento intrauterino tiene unas características diferenciales 4 . La etapa prenatal se caracteriza por ser un período de crecimiento de ritmo y masa rápido con gran remodelación morfológica y especialización funcional dependiente del estado nutricional materno, fetal y del flujo fetoplacentario. El aporte adecuado de nutrientes, su utilización óptima por el embrión y feto y la expresión génica correcta de los factores de transcripción y de crecimiento tisulares serán los mayores agentes reguladores. Además la secreción de hormonas placentarias sobre el metabolismo materno va a compensar el coste energético que el embarazo y el crecimiento fetal representan. El crecimiento intrauterino normal se puede dividir en 2 periodos: el periodo embrionario hasta la 12 semana de gestación y el periodo fetal hasta el final del embarazo. El periodo embrionario se caracteriza por la proliferación celular y el inicio de los fenómenos necesarios para la expresión génica, siendo fundamental el adecuado aporte de nutrientes maternos. La desnutrición materna en el periodo de preimplantación condicionara el ritmo de crecimiento fetal y la expresión de IGF-I fetal4,5. El periodo fetal va desde la semana 12 a la 40 y se caracteriza por el aumento en el tamaño celular y la diferenciación de algunos tejidos como el muscular, conectivo y graso 6 . Además, el desarrollo de algunos sistemas hormonales y su interacción con los factores locales de crecimiento se producen durante este periodo. ! ! 9! 9! En general, el incremento del peso es continuo durante toda la gestación, presentando un pico máximo entre las semanas 33 y 36. Sin embargo, el incremento de la longitud y el diámetro craneal no son uniformes, presentando un pico máximo entre las semanas 16 y 26 y entre las semanas 36 y 40 respectivamente con una desaceleración progresiva durante el periodo postnatal 6. Las gráficas antropométricas neonatales clasifican el desarrollo del feto en relación con el peso al nacimiento y su edad gestacional en tres grupos desde el punto de vista estático: • RN de peso pequeño para su edad gestacional (PEG): si el peso está por debajo del P10. • RN de peso adecuado para su edad gestacional (AEG): cuando el peso está comprendido en el intervalo P10-P90. • RN de peso grande para su edad gestacional (GEG): si el peso está por encima del P90. Existe una relación inversa entre el peso fetal y el resultado adverso neonatal, situándose el mayor riesgo por debajo del percentil 3 para la edad gestacional7. El crecimiento intrauterino retardado (CIR) es un concepto dinámico cuya detección exige un seguimiento en el tiempo mediante ecografía fetal y que implica una disminución en la velocidad de crecimiento del feto, no alcanzando su potencial desarrollo genético, con independencia de que el peso al nacer esté o no por debajo de los límites de la normalidad para sus estándares poblacionales. Se estima que actualmente una de cada diez gestaciones puede cursar con retraso de crecimiento intrauterino. 2.1.2. Programación fetal: concepto y consecuencias ! ! 16! 16! 2.1.4. Patrones de crecimiento intrauterino Los estándares del crecimiento son uno de los instrumentos más valiosos y usados con más frecuencia para evaluar el bienestar general de los individuos, de grupos de niños y de las comunidades en las que viven, y para seguir el progreso en la consecución de una serie de metas sanitarias y otras más amplias relacionadas con la equidad social 18. Los patrones de crecimiento intrauterino deben estar sujetos a actualización periódica debido a que los cambios sociales, económicos, de los estilos de vida y hábitos nutricionales maternos ejercen importantes influencias en las características antropométricas de los recién nacidos. En este sentido, publicaciones recientes han puesto de manifiesto el incremento significativo del peso de los recién nacidos en las sociedades occidentales que podría atribuirse al aumento del peso de la población femenina y a la disminución del hábito tabáquico de las madres gestantes. La forma tradicional de realizar esta evaluación es ubicar al neonato en una curva patrón de crecimiento intrauterino, según el peso y la edad gestacional, lo que permite clasificarlo de acuerdo al criterio de Lubchenco 19, como adecuado para la edad gestacional, pequeño para la edad gestacional o grande para la edad gestacional. En 1963, Lubchenco et al. fueron los primeros en presentar el crecimiento intrauterino en forma de curvas de peso según la edad gestacional en un estudio longitudinal con 7827 recién nacidos. Existen otras tablas como las de Delgado et al. del Hospital de Cruces20, la de Carrascosa et al. con datos del Hospital Materno-Infantil Vall d´Hebron de Barcelona21 actualizadas posteriormente con los datos obtenidos en varias regiones (Andalucía, Barcelona, Bilbao y Zaragoza) de 34.500 nacidos entre 2000 y 2004 o las publicadas recientemente por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y elaboradas a partir de 22 estados diferentes de América de Norte en las que han participado 248 hospitales . ! ! 17! 17! Todas las curvas anteriormente citadas han sido comparadas entre ellas, observándose diferencias importantes entre la antropometría de los recién nacidos de hace cuatro décadas y los actuales, siendo recomendable en la práctica clínica el uso de estándares poblacionales actualizados. ! ! 18! 18! 2.2 CRECIMIENTO POSTNATAL 2.2.1. Generalidades sobre el crecimiento postnatal El crecimiento postnatal es un proceso dinámico regulado por una serie de factores entre los que intervienen la regulación hormonal, los factores permisivos ( nutrición, ambiente psicosocial) y los factores genéticos. En el crecimiento postnatal, la velocidad de crecimiento y el avance madurativo no siguen un patrón uniforme (Figura 1), de manera que se pueden diferenciar tres fases de crecimiento: la primera infancia (0-2 años), la etapa preescolar y la escolar (3-11 años) y la pubertad (12-18 años). Estas fases se diferencian principalmente en la velocidad de crecimiento y la influencia de distintos factores condicionantes del crecimiento22. • Primera infancia (0-2 años): se trata de un periodo de crecimiento rápido condicionado por el fenotipo materno hasta situarse en torno a los 18 meses en el canal correspondiente al genotipo del niño. • Preescolar y escolar (3-11 años): caracterizada por un crecimiento lento y uniforme. La talla aumenta aproximadamente 5-7 centímetros al año (22) y los incrementos tienden a disminuir hasta el comienzo del estirón puberal. • Pubertad (12-18 años): etapa de importantes cambios somáticos y emocionales que coinciden con la maduración sexual. El ritmo de crecimiento es elevado, siendo el rasgo mas característico de este periodo el estirón puberal. ! ! 19! 19! Figura 1. Modificación de los segmentos corporales con el crecimiento 2.2.2. Factores reguladores del crecimiento postnatal 2.2.2.1. Factores permisivos 1) Nutrición La nutrición actúa sobre el crecimiento postnatal aportando los sustratos energéticos necesarios para la síntesis celular y modulando indirectamente la secreción de GH e IGF-I así como de la expresión de determinados genes. La repercusión clínica de las alteraciones de la nutrición sobre el crecimiento es distinta en los países en vías de desarrollo y en los países industrializados. En los primeros, la malnutrición grave es habitual y afecta negativamente sobre la talla final a un porcentaje elevado de niños. En los países industrializados se producirán carencias nutricionales por el exceso de aporte o la mala distribución de los alimentos. La prevalencia de obesidad infantil en los países desarrollados ha aumentado en los últimos años convirtiéndose en un problema internacional. ! ! 20! 20! Los principales factores que han mostrado evidencia científica de relacionarse con la aparición posterior de obesidad en estudios longitudinales fiables o tras metanálisis rigurosos son: el peso al nacer, hábito tabáquico de la madre durante la gestación, crecimiento intrauterino restringido, ingesta elevada de proteínas durante los primeros meses de vida, y la ausencia o poco tiempo de lactancia materna23 . Lactancia materna La leche materna (LM) contiene los macronutrientes (grasas, proteínas y carbohidratos) y los micronutrientes necesarios (minerales y vitaminas) en las cantidades adecuadas para conseguir el óptimo crecimiento, desarrollo y maduración del niño. Posee componentes inmunológicos como la IgA secretora, los oligosacáridos, la lisozima, la lactoferrina, los nucleótidos, las citoquinas, y otros compuestos biológicamente activos para favorecer la salud del lactante. La LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida es la norma recomendada por la Sociedad Europea de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica (ESPGHAN)24 y otras instituciones debido a todas sus propiedades para favorecer entre otras el desarrollo neurológico del lactante, disminuir las infecciones, favorecer la salud cardiovascular y mejorar el vínculo afectivo con la madre. Además protege de la ganancia excesiva de peso durante el primer año de vida8. Los lactantes alimentados al seno materno desarrollan mecanismos de saciedad que regulan mejor la ingesta calórica de ciertos alimentos. En ocasiones, la imposibilidad de dar el pecho justifica que haya que recurrir a la alimentación con fórmulas a partir de leche de vaca modificada para ajustarse al patrón de composición de la leche materna. La densidad energética no debe sobrepasar las 75 kilocalorías por decilitro, el valor medio de proteínas deber ser de 3 gramos por 100 kilocalorías constituyendo en torno al 10-12% de las proteínas en relación con el total de energía. Las fórmulas para lactantes presentan un mayor contenido proteico que estimula la secreción de insulina e IGF1 favoreciendo la proliferación celular, acelerando el ! ! 21! 21! crecimiento y aumentando el numero de adipocitos en los primeros meses de vida23. Alimentación complementaria La alimentación complementaria (AC) constituye el periodo en el cual al lactante se le proporciona otro alimento sólido o liquido que no es leche materna. El inicio de la AC en la dieta del lactante supone el primer paso en la transición desde la ingesta láctea exclusiva hacia la dieta variada del entorno familiar. Establecer unas pautas para la introducción de alimentos complementarios durante la época de lactante es necesario para el correcto desarrollo nutricional y la adecuada ganancia ponderal. La pauta recomendada por la ESPGHAN, la AAP y la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad en todos los lactantes. La alimentación complementaria puede introducirse no antes de las 17 semanas y no retrasarse mas allá de las 26 semanas, introduciendo los alimentos según la tabla adjunta a modo de ejemplo (Tabla 1). Ésto es importante ya que es entorno a los 4-6 meses de vida cuando se alcanza un desarrollo metabólico y funcional adecuado para asimilar una dieta mas variada. Los factores económicos y culturales son responsables de las variaciones en la práctica de la introducción de la AC. La introducción precoz de la AC aumenta el riesgo de alergia alimentaria por la inmadurez del sistema inmunológico y la alta permeabilidad del tracto gastrointestinal y aumenta el riesgo de obesidad25,26. La forma habitual de introducción de la alimentación complementaria debe ser gradual e ir sustituyendo progresivamente de manera parcial o total, ofreciendo cada vez texturas mas grumosas en intervalos suficientes para que el niño vaya aceptando los nuevos alimentos y probando su tolerancia antes de introducir uno nuevo. Se ha referido que suele aparecer una clara aceptación de una alimento a partir de 12-15 exposiciones. ! ! 22! 22! Tabla 1. Pautas de introducción de AC Alimentación complementaria y obesidad Los primeros meses de vida, y con ello el periodo de la lactancia y la introduccion de la AC, constituyen una etapa muy sensible y de importancia vital para el crecimiento, salud y composición corporal del lactante 25,26 . El aporte energético debe ser capaz de asegurar un desarrollo corporal adecuado y suplir las necesidades calóricas del lactante. Durante el periodo de crecimiento acelerado del primer año de vida, el porcertaje de energia requerida con respecto a las necesidades totales pasa del 35% en el primer mes al 3% en el primer año. Hasta los 6 meses, el 50% de la grasa aportada por la leche de la madre es en forma de grasas; ésto se va ir reduciendo de forma progresiva hasta ser alrededor de un 30% de la ingesta energetica a los 2 años de edad. El contenido de hidratos de carbono deberá aumentar conforme disminuye el contenido de grasa de la dieta. No existen estudios concluyentes sobre el riesgo de obesidad según la diferente proporcion de principios inmediatos en la AC del lactante pero sí que parece clara su asociacion con la ganacia poinderal rapida durante el primer año de vida en lactantes con altas ingestas proteicas27,28,29. Se postula que las ingestas iniciales de proteinas ques obrepasan las necesidades metabolicas ! ! 23! 23! incrementa la ganancia de peso en los primeros dos años de vida y el riesgo de adiposiad posterior. Los estudios que hablan de la asociación entre la ingesta de micronutrientes (zinc, hierro) y la obesidad son escasos y difíciles de llevar a cabo por la cantidad de micronutrientes empleados en las distintas preparaciones. Existen dos posibles mecanismos por los que la rápida ganancia de peso puede conllevar una obesidad posterior en aquellos lactantes que parten de un peso adecuado: el rápido aumento ponderal en los primeros años de vida en aquelos sujetos que hayan padecido desnutrición prenatal o por la alimentación recibida o los relacionados con la susceptibildad genética. 2) Ambiente psicosocial La aceleración progresiva en el crecimiento corporal con respecto a 30 años atrás es un hecho bien conocido lo que origina un incremento de la talla media de la población, y un adelanto en el pico de máximo de crecimiento y desarrollo puberal. Este fenómeno entre otros, se ha atribuido a la mejora en las condiciones de vida y en los factores socioeconómicos, nutricionales, higiénicos y sanitarios. Existen numerosos estudios que corroboran este fenómeno, tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. Hay por tanto una correlación entre el nivel socioeconómico y la estatura encontrándose una mejor estatura de los escolares a mayor nivel socioeconómico. Inmigración y hábitos nutricionales Las costumbres de alimentación del niño inmigrante no serán un problema mientras no conlleven una alimentación claramente desequilibrada, un exceso o defecto de peso o alteraciones analíticas secundarias a dicha alimentación. ! ! 24! 24! Las diferencias en los hábitos alimentarios en ocasiones son difíciles de superar, ya que un elevado número de progenitores no sigue las indicaciones sobre la alimentación de sus hijos bien porque no son habituales en el país de origen o por cuestiones religiosas. Las poblaciones árabes y subsaharianas por ejemplo, destacan por la introducción a partir del cuarto mes de alimentos como el cuscús (sémola de trigo) cuando el lactante aún presenta un sistema digestivo inmaduro que no puede digerir hidratos de carbono complejos. En Europa, algunas publicaciones describen problemas de malnutrición por prolongación de la LM exclusiva durante períodos superiores a seis meses de vida, y que en ocasiones, llegan hasta los dos años. La carencia de vitamina D, con manifestaciones de raquitismo observada en la población inmigrante infantil del norte de Europa, parece tener su motivo principal en la introducción en la dieta del lactante de alimentos ricos en fitatos procedentes de la cáscara de trigo, que pueden ocasionar el raquitismo. En general las madres que mejor adaptan la alimentación de sus hijos a nuestros hábitos son las latinoamericanas y de los países del Este siguiéndolas en mucho menor grado las árabes y las subsaharianas. Cabe destacar el escaso periodo de lactancia materna de la población china. Es importante destacar que la adopción de unos hábitos comunes es una contribución mas a la integración de culturas en la sociedad multirracial en la que estamos. 2.2.2.2. Factores hormonales El crecimiento postnatal del individuo esta determinado genéticamente y ! ! 25! 25! regulado hormonalmente por el eje somatotropo. En condiciones normales la somatotropina comienza a desempeñar su papel regulador de crecimiento hacia los 3-6 meses de vida extrauterina. El fenómeno de canalización del crecimiento suele completarse en torno a los 18 meses cuando el crecimiento se va ajustando al contexto familiar. El IGF-I es el principal factor de crecimiento postnatal 2. Circula en sangre unido a seis proteínas transportadoras (IGFBPs), siendo IGFBP-3 la más abundante en suero. Los niveles séricos de IGF-I e IGFBP-3 serán los marcadores de los trastornos de secreción y acción de la hormona de crecimiento y de diversas situaciones de malnutrición y dependerán de la edad y del desarrollo puberal. En la secreción de GH también influyen otros factores hormonales como las hormonas tiroideas, la grhelina, las enfermedades crónicas renales o hepáticas. A partir de los tres años de edad hasta la pubertad, el crecimiento se estabiliza en 5 a 6 cm al año, si bien puede producirse un pequeño retraso de hasta 2 cm al año por un tiempo antes del brote de crecimiento de la adolescencia. Durante la etapa de la pubertad, el crecimiento será rápido acelerándose de manera brusca debido al efecto aditivo de la somatotropina y los esteroides sexuales completándose cuando se fusionan las epífisis óseas bien por la influencia de los estrógenos en las niñas o por la aromatización de la testosterona en niños. 2.2.2.3. Factores determinantes o genéticos El control genético del crecimiento se regula a través de un mecanismo poligénico y dentro de él los distintos genes condicionarán no sólo la talla y morfología del individuo sino también el ritmo y la velocidad de crecimiento. ! ! 32! 32!  Datos demográficos: Fecha de nacimiento, sexo, país de origen de los padres, edad de los padres, número de hermanos y orden en la fratría, trabajo y nivel de estudios de los padres.  Historia clínica: Antropometría de los padres, incidencias perinatales, hábito tabáquico de la madre, edad gestacional al nacer, tipo de parto, antropometría del recién nacido.  Alimentación: Duración lactancia materna exclusiva, momento del destete definitivo, momento de comienzo de la leche de fórmula y tipo, pauta de introducción de la alimentación complementaria y cantidades aproximadas de cada grupo de alimento. Para la estimación de las cantidades ingeridas de cada alimento y en qué momento del día, el número de tomas y otros aspectos relacionados con la saciedad, los padres rellenaron un registro de 3 días antes de cada una de las visitas programadas.  Antropometría: Peso (kg), longitud (cm), perímetro cefálico (cm), perímetro abdominal (cm), perímetro braquial (cm), pliegues cutáneos (mm) con lipómetro de compás, z-score. o El peso se obtuvo con un pesabebés (precisión 10 g), previamente calibrado, con el niño desnudo y en la postura adecuada según la edad. o La longitud se realizó con el tallímetro disponible en cada consulta, con una precisión de 0,1cm. El niño se colocó siempre en decúbito prono sobre la lámina horizontal, con el ! ! 33! 33! vertex en contacto con el límite fijo vertical, sujetando la cabeza para evitar desplazamientos. Con ayuda de otra persona, el explorador extendió al menos una de las extremidades inferiores (mejor las dos), evitando que flexionase las rodillas, hasta llegar a contactar el talón con la otra parte rígida, vertical y móvil del medidor. Finalmente, se comprobó antes de obtener la medida que la cabeza no se había separado de la lámina vertical. o El perímetro cefálico se midió colocando una cinta inextensible por la parte inferior del frontal, sobre los arcos ciliares y por la parte más saliente del occipital, de manera que se determinase la circunferencia máxima craneal, con una precisión de 0,1cm. o El perímetro abdominal se determinó mediante una cinta inextensible colocada justo por encima del ombligo, con una precisión de 0,1cm o El perímetro braquial se obtuvo en la línea perpendicular al eje del brazo izquierdo, en el punto equidistante de ambos extremos del húmero (acromion y olecranon), midiendo en ese punto la circunferencia máxima, con una precisión de 0,1cm. o El z-score (Estándar Deviation Score o SDS) para el peso y la longitud de cada niño teniendo en cuenta las tablas de la OMS según la fórmula SDS = (Xi-media) / D.E. Para conocer la ganacia ponderal se ha comparado el z-score del peso a los 6 meses con el z-score del peso a los 12 meses de vida. Se considera que ha habido una ganancia ponderal rápida clinicamente significativa cuando el peso se ha incrementado en más de 0,67 SDS entre ambos periodos ya que 0,67 es la anchura de cada banda de percentil de las gráficas estándar de crecimiento. ! ! 34! 34!  5.6. Análisis estadístico El registro de las variables se cumplimentaron en los cuestionarios confeccionados especificamente para el estudio. Se diseño “ad hoc” una base de datos en Excel donde se recogieron y se registraron los datos identificativos de los participantes. El análisis estadistico se realizo mediante el paquete estadistico SPSS. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS. En primer lugar se llevó a cabo la estadística descriptiva univariada. Las variables cualitativas se presentarán mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría. Para las variables cuantitativas se explorará si siguen o no una distribución normal mediante la prueba de KolmogorovSmirnov, y se darán indicadores de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o percentiles). En la fase de estadística analítica, se realizó análisis bivariado y multivariado para investigar los factores relacionados con el aumento de peso y la alimentación en los dos grupos de lactantes según el tipo de cereal consumido. La asociación entre estos factores se investigó mediante pruebas de contraste de hipótesis, con comparación de proporciones cuando ambas fueron cualitativas (chi cuadrado, prueba exacta de Fisher); comparaciones de medias cuando una de ellas sea cuantitativa (t de Student, ANOVA, y si no siguen distribución normal el test de la U de Mann-Whitney o el de Kruskall-Wallis); y con pruebas de regresión lineal cuando la variable dependiente fue cuantitativa. Se realizaron correlaciones para la comparación de variables cuantitativas. El análisis se complementó con representaciones gráficas. El nivel de significación estadística para este estudio fue de p<0,05. ! ! 35! 35! 6 RESULTADOS  6.1. Características de la muestra Han participado en el estudio un total de 246 niños, de los cuales el 55,3% (N=136) son varones y el 44,7% (N=110) son mujeres. (Gráfico 1). Gráfico 1. Distribución por sexo (N = 246) Del total de la muestra, el 63% (N= 155) nacieron mediante parto eutócico, el 22% (N= 54) requirieron cesárea y el otro 15% ( N=37) fue un parto instrumental (Gráfico 2). Gráfico 2. Tipo de parto (N = 246) ! ! 36! 36! Tuvieron complicaciones perinatales 11 de los niños, lo que representa el 5% de la muestra. Las más frecuentes fueron: ictericia, y transfusión feto-fetal (Gráfico 3). Gráfico 3. Complicaciones Perinatales (N = 246)  6.2. Aspectos socioculturales Se evaluó el nivel de estudios de los padres. Destaca que los padres sin estudios son sólo 5, el 2% del total de la muestra y hay un claro predominio de los que han cursado estudios secundarios, módulos de Formación Profesional y estudios universitarios: el porcentaje de estudios primarios resalta en los padres (21,5% vs 11%), mientras que en estudios universitarios son las madres las que poseen mayor porcentaje (48,4% vs 37,4%) (Gráfico 4). ! ! 37! 37! Gráfico 4. Nivel de estudios de los progenitores (N = 246) Respecto a la procedencia de la madre, el 85% (N= 208) eran españolas (Gráfico 5). Gráfico 5. Procedencia de la madre (N = 246) Las inmigrantes, que eran en total 38 mujeres, procedían de Latinoamérica (Brasil, Ecuador, Perú, Cuba, Bolivia, Colombia), norte de África (Marruecos y Argelia), África Occidental (Gambia) y Europa del Este (Rumanía) (Gráfico 6). ! ! 38! 38! Gráfico 6. País de origen de las madres inmigrantes (N = 246) Durante la gestación fumaron el 10,6% de las madres (N=26). Y a los 12 meses, fumaban el 15,5% (N= 38) de las mujeres (Gráfico 7). Gráfico 7. Madres fumadoras durante la gestación, a los 6, 9 y 12 meses de vida del niño. (N = 246) Durante el estudio, el porcentaje de niños que vivían en área urbana no varió apenas. (Gráfico 8). ! ! 39! 39! Gráfico 8. Residencia en área urbana (N = 246)  6.3. Aspectos antropométricos A continuación, se detalla los aspectos antropometrícos de la muestra al nacimiento (Tabla 2). También se exponen las diferencias entre las medidas tomadas a los 6, 9 y 12 meses (Tablas 3, 4 y 5). N Media Desviación típica Mínimo Máximo Edad Gestacional (semanas) 246 39,0 1,7 33,0 41,0 Peso al nacimiento (g) 246 3249 527 1200 4580 Longitud al nacimiento (cm) 246 49,5 2,3 39,0 55,5 Perímetro Cefálico (cm) 246 34,4 1,4 28,0 37,0 Tabla 2. Características antropométricas de la muestra al nacimiento ! ! 40! 40! 6 meses N Media Desviación típica Mínimo Máximo Peso (g) 246 7736 877 4950 9930 Longitud (cm) 246 67,33 2,37 58,50 75,50 Perímetro Cefálico (cm) 246 43,65 1,31 40,00 47,00 Peso/Talla (kg/m) 246 11,47 1,07 8,46 14,01 IMC (kg/m2) 246 17,04 1,41 13,48 20,23 Peso/Talla3 (kg/m3) 246 25,33 2,18 19,54 30,41 Perímetro Braquial (cm) 246 14,78 1,02 12,00 17,20 Perímetro Abdominal (cm) 246 43,72 2,85 38,00 51,00 Pliegue Bicipital (mm) 245 6,80 1,89 3,60 11,60 Pliegue Tricipital (mm) 245 9,71 1,77 5,40 13,20 Pliegue Subescapular (mm) 245 7,58 1,37 4,90 10,00 Pliegue Suprailíaco (mm) 245 7,22 1,94 4,00 11,40 Tabla 3. Características antropométricas a los 6 meses de vida 9 meses N Media Desviación ípica Mínimo Máximo Peso (g) 210 8937 970 6910 11410 Longitud (cm) 210 71,87 2,44 65,00 79,00 Peso/Talla (kg/m) 210 12,42 1,09 10,00 15,45 IMC (kg/m2) 210 17,27 1,33 14,22 21,17 Peso/Talla3 (kg/m3) 210 24,06 1,95 19,64 29,00 Perímetro Cefálico (cm) 210 45,47 1,39 42,50 49,00 Perímetro Braquial (cm) 210 15,55 1,21 13,00 19,40 Perímetro Abdominal (cm) 210 45,43 3,04 37,50 53,50 Pliegue Bicipital (mm) 210 6,79 2,09 3,20 12,00 Pliegue Tricipital (mm) 210 10,07 2,10 5,00 15,00 Pliegue Subescapular (mm) 210 7,60 1,74 5,00 12,00 Pliegue Suprailíaco (mm) 208 6,64 2,16 2,60 13,00 Tabla 4. Características antropométricas a los 9 meses de vida ! ! 41! 41! 12 meses N Media Desviación. típica Mínimo Máximo Peso (g) 195 9885 1048 7630 13200 Longitud (cm) 195 75,78 2,58 69,00 83,00 Peso/Talla (kg/m) 195 13,03 1,10 10,40 16,90 IMC (kg/m2) 195 17,18 1,28 13,60 21,70 Peso/Talla3 (kg/m3) 195 22,70 1,80 18,00 28,00 Perímetro Cefálico (cm) 195 46,71 1,44 43,00 51,00 Perímetro Braquial (cm) 194 16,02 1,20 14,00 19,00 Perímetro Abdominal (cm) 194 46,03 3,00 39,50 56,50 Pliegue Bicipital (mm) 194 6,65 2,11 4,00 12,20 Pliegue Tricipital (mm) 194 9,93 2,13 5,00 15,10 Pliegue Subescapular (mm) 194 7,55 1,81 4,20 12,00 Pliegue Suprailíaco (mm) 193 6,32 2,32 3,40 14,60 Tabla 5. Características antropométricas a los 12 meses de vida  6.4. Aspectos alimentarios A los 6 meses de vida, un 45,5% (N= 112) de la muestra recibía lactancia materna. Cuando los niños tuvieron 9 meses, el 73,8% (N= 181) tomaban leche de fórmula y a los 12 meses el 78,8% (N= 194). Se produjo un aumento de la alimentación mediante fórmula en detrimento de la lactancia materna (Gráfico 9). ! ! 48! 48! aumento estadísticamente significativo en todos las cantidades de alimentos que ingerían los primeros y sobretodo en la papilla de fruta (p=0,017) y papilla proteica (p= 0,039). Gráfico 15. Cantidad consumida de alimentos si engordador rápido  6.5. Correlaciones Se realizaron múltiples correlaciones entre la cantidad de ingesta de los diferentes grupos de alimentos a los 6, 9 y 12 meses de edad observando los siguientes resultados. Destacó la asociación positiva entre la ingesta de fórmula y cereal a los 6 meses ( r: 0,358; p< 0,01), 9 meses (r: 0,310; p< 0,01) y 12 meses r: 0,247; p< 0,01) (Tabla 9). Se observa a los 12 meses una relación inversa entre la ingesta de fórmula y yogur ( r: -0,224; p=0,002) no observada a los 6 ni a los 9 meses (Tabla 9). ! ! 49! 49! La asociación entre la cantidad de alimentos y la fórmula es positiva aunque va disminuyendo desde los 6 hasta los 12 meses (Tabla 9). ! 6 MESES 9 MESES 12 MESES Cantidad de fórmula y cereal ! r: 0,358 p < 0,01 r: 0,310 p < 0,01 r: 0,247 p < 0,01 Cantidad de fórmula y fruta ! r: 0,165 p < 0,01 r: 0,037 p:0,6 r: -0,112 p:0,122 Cantidad de fórmula y puré (verduras+proteína! r: 0,48 p:0,466 r: -0,02 p:0,781 r: -0,019 p;0,795 Cantidad de fórmula y yogur ! r: -0,003 p:0,969 r: 0,02 p:0,773 r: -0,224 p < 0,01 Cantidad de alimentos y fórmula! r: 0,906 p < 0,01 r: 0,755 p < 0,01 r: 0,358 p < 0,01 Tabla 9. Selección de correlaciones de ingesta de diferentes alimentos a los 6, 9 y 12 meses de edad Se observó una correlación positiva y significativa entre la ingesta de los diferentes alimentos a los 9 meses de vida y la variación de los valores antropométricos (z-score) que se produjeron desde los 6 hasta los 12 meses. Los que más comen a los 9 meses son los que más cambio hacen en el IMC (r: 0,255; p <0,01), longitud (r: 0,229; p <0,01) y peso (r: 0,384; p< 0,01); no se observan dichas asociaciones con la alimentación a los 12 meses (Tabla 10). ! ! 50! 50! z-score peso z-score longitud z-score IMC cambio ZS peso cambio ZS longitud cambio ZS IMC Cantidad de fórmula r: 0,141 p:0,052 r: 0,106 p:0,145 r: 0,101 p:0,163 r: 0,266 p < 0,01 r: 0,149 p:0,039 r: 0,185 p:0,011 Cantidad de cereales r: 0,03 p:0,682 r: -0,001 p:0,988 r: 0,046 p:0,526 r: 0,268 p < 0,01 r: 0,149 p:0,04 r: 0,183 p < 0,01 Cantidad de fruta r: 0,149 p:0,04 r: 0,138 p:0,058 r: 0,08 p:0,273 r: 0,265 p < 0,01 r: 0,181 p < 0,01 r: 0,157 p:0,03 Cantidad de puré y proteina r: -0,058 p:0,425 r: -0,022 p:0,763 r: -0,063 p:0,388 r: 0,181 p < 0,01 r: 0,122 p < 0,093 r: 0,103 p:0,157 Cantidad de yogur r: -0,039 p < 0,01 r: -0,151 p < 0,01 r: 0,088 p:0,225 r: 0,047 p:0,518 r: -0,008 p:0,916 r: 0,061 p:0,402 Cantidad de alimentos totales r: 0,125 p < 0,01 r: 0,07 p < 0,01 r: 0,112 p:0,123 r: 0,385 p < 0,01 r: 0,229 p < 0,01 r: 0,255 p < 0,01 Tabla 10. Correlaciones de la antropometria a los 12 meses con la alimentación de los 9 meses ! ! 51! 51! 7 DISCUSIÓN En este estudio se describen y analizan las características antropométricas, la transición en la alimentación y la cantidad media de ingesta en un grupo de niños seleccionados del Área de Atención Primaria de Huesca que acudieron a la revisión del programa “ seguimiento del niño sano” a los 6, 9 y 12 meses de edad en sus Centros de Salud. Se describe una muestra poblacional similar a la muestra normal para el resto de la población española en cuanto a variables antropométricas al nacimiento, encontrándose un peso al nacimiento en torno a 3250 gramos (DE: 527 g), una longitud de 49,5 centímetros (DE: 2,3) y un perímetro cefálico de 34,4 centímetros (DE: 1,4) Respecto a la alimentación, es bien conocido que la LM es el alimento óptimo para los primeros 6 meses de vida del lactante, paradójicamente el tiempo medio de mantenimiento de la LM no es muy alto en la población española (< 3-5 meses). El abandono precoz de la LM refleja las dificultades sociales, culturales y educacionales que impiden su instauración y mantenimiento prolongado. En nuestro estudio, el 45,5 % de los lactantes eran alimentados en el seno materno a los 6 meses, disminuyendo hasta ser un 26,2% a los 9 meses y un 21,2% a los 12 meses. Cabe destacar las cifras esperanzadoras en el Área de Huesca ya que en España sólo alrededor de un 10-20% mantienen la lactancia a los 6 meses33,34. Los motivos por los que se suele abandonar la práctica, no analizados en nuestro estudio, suelen ser la hipogalactia, cuestiones laborales, sensación de hambre por parte del niño o introducción de alimentación complementaria. Los datos actuales disponibles y las dificultades para su interpretación y recolección, hacen difícil establecer comparaciones y seguimientos fiables entre las tasas de inicio, exclusividad y duración de la lactancia materna en prácticamente todos los países del mundo incluyendo la Unión Europea. ! ! 52! 52! Uno de los beneficios de la LM de gran interés en la actualidad es la disminución de la prevalencia de obesidad en etapas posteriores de la vida ya que el lactante deberá ser alimentado con fórmulas artificiales basadas en fuentes de proteína procedentes de la leche de vaca o soja. Se ha observado que los lactantes alimentados con LM muestran diferentes patrones de crecimiento durante el primer año de vida con respecto a los alimentados con fórmula. Los niños alimentados en el seno materno son capaces de “programar” mejor su metabolismo disminuyendo el riesgo posterior de obesidad. En nuestro estudio se comprueba que los lactantes que no engordan de manera rápida en los primeros 12 meses mantienen más tiempo la LM con respecto a los engordadores rápidos, a los 6 ( p:0,07), 9 (p: 0,112) y 12 meses (p:0,02) Diversos estudios han encontrado una asociación entre la alta velocidad de crecimiento durante los primeros meses de vida 35,36 y el riesgo aumentado de enfermedades en la edad adulta, que confirma que el patrón de crecimiento de los lactantes amamantados es el ideal. Sin embargo existen autores que sugieren que la asociación entre la ganancia ponderal y el aumento de IMC en los lactantes podría estar determinada por distintos factores de confusión37 . En nuestra muestra, el IMC de la madre y del padre entre los lactantes que engordaban rápidamente con respecto a los que no fueron similares. Algo que parece claro es el mayor contenido proteico en las fórmulas artificiales que al influir sobre la “programación metabólica”, explica la predisposición a acumular más cantidad de tejido adiposo. Nuestros resultados indican que los lactantes alimentados con fórmula artificial ingieren una mayor suma total de alimentos a los 6, 9 y 12 meses de edad en comparación con los alimentados en el seno materno (p <0.001); siendo las diferencias en cantidades mucho menores a los 12 meses. Una posible razón por la que podríamos ver esta asociación es que los niños acostumbrados a fórmula, precisan requerimientos energéticos mayores, por su alto contenido proteico, cuando se les comienza a introducir la AC. Se ha descrito que la ! ! 53! 53! introducción de la AC antes de los 6 meses disminuye las necesidades lácteas entre los amamantados no así entre los alimentados con fórmula38. Durante los primeros 2 años de vida la ganancia ponderoestatural refleja el estado nutricional del lactante y es un fiel reflejo de los hábitos alimenticios que ha llevado. En 1970, un estudio encontró que la rápida ganancia ponderal durante los primeros 6 meses de vida (peso >p 90) estaba asociada con un incremento de la obesidad entre los 6-8 años de edad39 . Más tarde en el 2002 Stettler encontraba una asociación similar40. En un estudio reciente, Ong refleja resultados similares que apoyan la conocida “ growth acceleration hyphotesis” 41 proponiendo que una ganancia ponderal rápida durante la época de lactante contribuye a un incremento del riesgo cardiovascular. Para ello, establecieron un parámetro que medía la ganancia ponderal introduciendo el concepto de z-score que definía como engordadores rápidos a aquellos niños que tenían un aumento en 0,67 DE en sus gráficas de peso según las tablas de creamiento standard desplazándose de percentil. En nuestra muestra, el grupo de engordadores rápidos presentaba una media de peso al nacimiento de unos 100 gramos menor con respecto al grupo de no engordadores, y partían de medias de z-score de peso, z-score de longitud y zscore de IMC más bajas con respecto al otro grupo. Existen estudios que reflejan lo señalado42. Los lactantes que realizaban mayores cambios de peso entre los 6 y los 12 meses, ingerían mayores cantidades de papilla de fruta (p: 0.017) y papilla de carne o pescado (p: 0.039) a los 9 meses con respecto a los que no engordan de manera tan rápida. Resultaría interesante analizar si esta ganancia ponderal rápida se encontraba asociada con el peso pregestacional materno o el peso de la madre al nacimiento por ejemplo, ya que no existen estudios actuales sobre ello. Con todo ésto comprobamos que las intervenciones para reducir la rápida ganancia ponderal en los primeros meses de vida resultan de vital importancia para construir unos hábitos de vida saludables desde las primeras etapas de la vida y disminuir la alta prevalencia de obesidad infantil en la actualidad. ! ! 54! 54! 8 CONCLUSIONES 1) La prevalencia de lactancia materna es mayor en nuestro medio con respecto al resto de la población española. 2) A los 9 meses de edad los lactantes de nuestra muestra habitualmente comen de todos los grupos de alimentos recomendados para la nutrición en esta etapa de la vida. 3) Los lactantes alimentados con fórmula ingieren mayores cantidades de alimentos en general con respecto a los alimentados con lactancia materna. 4) Los lactantes que han engordado más rápidamente en un periodo de 6 meses, ingieren mayor cantidad de alimentos durante ese periodo 5) Se observa una asociación directa entre la cantidad ingerida de alimentos en el segundo semestre de vida y los cambios en el mismo periodo. ! ! 55! 55! 9 BIBLIOGRAFÍA 1.Sarria A, Moreno LA, Garcia-Llop LA, Fleta J, Morellon MP, Bueno M. 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