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Trabajo Fin de Máster “Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales” Autor Vanessa Elena Lázaro García Director/es Dra. María Pilar Samper Villagrasa Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza 2013 Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 2 ÍNDICE Página 1. Introducción 4 1.1 El parto Instrumentado. Generalidades 4 1.1.1 Definición 4 1.1.2 Epidemiología 4 1.1.3 Indicaciones 5 1.1.4 Condiciones 5 1.1.5 Contraindicaciones 6 1.1.6 Estrategias para disminuir el parto instrumental 7 1.2 Fórceps 7 1.2.1 Mecanismo de Acción 8 1.2.2 Indicaciones para la aplicación del fórceps 8 1.2.3 Contraindicaciones 9 1.2.4 Tipos de fórceps según la altura de la presentación 9 1.2.5 Técnica de aplicación 10 1.2.6 Complicaciones maternas 11 1.2.7 Complicaciones neonatales 11 1.3 Ventosa Obstétrica 11 1.3.1 Indicaciones 12 1.3.2 Contraindicaciones 12 1.3.3 Técnica de aplicación 13 1.3.4 Elección del tipo de campana 14 1.3.5 Reglas de seguridad: "cuándo parar" 14 1.3.6 Complicaciones maternas 14 1.3.7 Complicaciones neonatales 13 1.4 Espátulas de Thierry 15 1.4.1 Mecanismo de Acción 16 1.4.2 Indicaciones 16 1.4.3 Técnica de aplicación 16 1.4.4 Complicaciones maternas 17 1.4.5 Complicaciones neonatales 17 1.5 Elección del Instrumento 17 1.6 Factores Predictores de fracaso de Parto Instrumental 19 1.7 Recurrencia del Parto Instrumental 20 Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 3 1.8 Parto Operatorio Combinado vs Cesárea 20 1.9 Complicaciones Neonatales 21 1.9.1 Complicaciones a corto plazo 21 1.9.2 Complicaciones a largo plazo 22 2. Justificación 23 2.1 Objetivo Principal 23 2.2 Objetivos Secundarios 23 2.3 Hipótesis de Trabajo 24 3. Material y Método 25 3.1 Diseño del estudio y población diana 25 3.2 Variables del estudio y recogida de datos 26 3.3 Análisis estadístico 27 4. Resultados 28 4.1 Variables Anteparto 28 4.2 Variables Intraparto 31 4.3 Resultados Neonatales 33 4.4 Modelo Predictivo de Parto Instrumental 38 5. Discusión 40 5.1 Características de la muestra seleccionada 40 5.2 Variables Anteparto 41 5.3 Variables Intraparto 41 5.4 Resultados Neonatales 42 5.5 Tipo de Instrumento e Indicación de Finalización 43 5.6 Modelo Predictivo de Parto Instrumental 43 5.7 Limitaciones del estudio 44 6. Conclusiones 46 7. Bibliografía 47 Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 4 1. INTRODUCCIÓN La finalidad de la medicina maternofetal es conseguir que todo embarazo y periparto culminen con una madre y un hijo sanos, proporcionando por tanto una asistencia obstétrica y neonatal de calidad. En las últimas décadas se ha observado un incremento generalizado de la tasa de partos instrumentales y quirúrgicos, debido a factores como: disminución de la morbilidad y mortalidad materna asociada a las técnicas, creación de guías clínicas y protocolos con regularización de las indicaciones, demanda social de partos rápidos y, en teoría, con menores riesgos neonatales, judicialización de la asistencia obstétrica y acceso generalizado a la anestesia epidural. Este aumento ha incidido fundamentalmente en el índice de cesáreas; sin embargo, la ventosa, las espátulas y el fórceps continúan siendo técnicas muy utilizadas en la obstetricia actual y su manejo es indispensable para los tocólogos. 1.1 EL PARTO INSTRUMENTADO 1.1.1 Definición El parto instrumentado es el procedimiento obstétrico que implica el uso de un instrumento (fórceps o ventosa) para la extracción fetal con el fin de acortar el segundo periodo del parto, debido fundamentalmente a causas maternas y/o fetales. La aplicación del instrumento se realiza sobre la cabeza fetal, y se obtiene la presentación mediante tracción de la misma, con el objetivo de imitar el parto vaginal espontáneo con la mínima morbilidad materna y neonatal. La valoración de riesgos y beneficios resulta indispensable en todos los casos, en contraste con su alternativa, la cesárea intraparto. De este modo, la instrumentación debe llevarse a cabo cuando existe una probabilidad razonable de éxito y un plan alternativo en caso de fracaso. 1.1.2 Epidemiología Los partos instrumentados representan alrededor del 15-25% de los partos vaginales en España, con una tendencia al aumento de los mismos en las últimas décadas. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 5 A nivel mundial, esta cifra presenta importantes variaciones, observándose una disminución de su uso en favor de la cesárea en países como EEUU (5,2% actual), o una frecuencia estable, como ocurre en numerosos países europeos y de América Latina (7-15%)1. La relación entre fórceps y ventosa, a nivel mundial, sitúa al primero en un 25%, cifra en descenso por los desgarros perineales de III y IV grado asociados. El caso de España supone una excepción, ya que ha aumentado del 46 al 52% según los datos más recientes, aunque también se observan grandes diferencias entre Comunidades Autónomas2. 1.1.3 Indicaciones Las indicaciones3 de parto instrumental pueden dividirse en dos grandes grupos: maternas y fetales. No obstante, ninguna de ellas puede considerarse absoluta, siendo además la cesárea otra opción en estos casos: - Prolongación del periodo de expulsivo: Para su diagnóstico se precisa: · Dinámica uterina regular. · Pujo activo adecuado. · No evidencia de desproporción pélvico-cefálica. · En gestantes nulíparas se define como la falta de progresión en 3 horas con anestesia epidural ó 2 horas sin ella. · En multíparas, 2 horas con anestesia epidural ó 1 hora sin ella. - Sospecha de compromiso fetal, cuando se considere que el parto operatorio vaginal es la vía más rápida para la extracción del feto, en caso contrario la cesárea es la opción más adecuada. - Causa materna: En general, ante la presencia de patología que contraindique la maniobra de Valsalva, como enfermedades cardiacas o neurológicas, o pujos ineficaces por patología neurológica o muscular. 1.1.4 Condiciones Entre las circunstancias que deben darse previamente a la decisión de finalizar mediante un parto instrumental, encontramos4: Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 6 - Conocimiento de la Historia Clínica completa de la paciente, especialmente los antecedentes quirúrgicos, obstétricos y el curso gestacional actual. - Presencia de personal experimentado. - Presentación cefálica (con excepción del fórceps de cabeza última en parto de nalgas). - Dilatación cervical completa. - Membranas rotas. - Presentación encajada (excepto en aplicación en casos de segundo gemelo). - Conocimiento de posición exacta de cabeza fetal: Si ésta se desconoce o resulta dificultosa su determinación, se aconseja realizar una ecografía previa a la instrumentación, ya que presenta mayor certeza que el tacto vaginal en este contexto. - Estimación de una pelvis adecuada para el tamaño fetal. - Anestesia materna satisfactoria. - Vejiga vacía. - Asepsia rigurosa. No es necesaria la profilaxis antibiótica. - Consentimiento informado del procedimiento. - Disposición para realizar una cesárea urgente si surgen complicaciones. 1.1.5 Contraindicaciones La mayoría de las contraindicaciones para el parto instrumental se relacionan con los riesgos fetales potenciales3-5: - Enfermedades óseas desmineralizantes en el feto (osteogénesis imperfecta). - Diátesis hemorrágicas fetales (hemofilia, trombocitopenia aloinmune). - Falta de encajamiento de la cabeza fetal. - Desconocimiento de la variedad de posición. - Sospecha de desproporción pélvico-cefálica. - Presentación anómala (frente, cara). La prematuridad3 es una contraindicación relativa, si bien la ventosa no debe utilizarse para fetos de menos de 34 semanas debido al riesgo de hemorragia intraventricular. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 7 La toma de pH intraparto6 también aparece como una contraindicación relativa para la ventosa, ya que puede aumentar el riesgo de cefalohematoma o sangrado a través de la incisión efectuada. En la actualidad, no existe consenso acerca de los límites máximo y mínimo de peso fetal estimado considerados para la realización de un parto instrumental y, al igual que la prematuridad, el fórceps se considera de elección, aunque no se han encontrado diferencias en los resultados del test de Apgar, pH de cordón o incidencia de hemorragia intraventricular en neonatos entre 1500 y 2500 gramos nacidos mediante ventosa y parto normal7. 1.1.6 Estrategias para disminuir el parto instrumental Varias actuaciones han demostrado ser eficaces en la disminución de la tasa de parto instrumental1: - Apoyo físico y emocional por parte de personal sanitario y familiar. - Elaboración de un partograma. - Posibilidad de decúbitos laterales y bipedestación en la sala de dilatación. - Uso de oxitocina ante un progreso inadecuado del parto. - Rotación manual en caso de distocias de rotación. - En gestantes primíparas con anestesia epidural no se deberían realizar pujos hasta transcurridas dos horas de dilatación completa o hasta que presente necesidad de pujo. 1.2 FÓRCEPS El fórceps es una pinza desarticulable diseñada para realizar prensión en el polo cefálico fetal. Su función es guiar la presentación fetal en el canal del parto realizando los mismos movimientos que aquellos del parto espontáneo. Consta de dos ramas articulables, que pueden ser paralelas o cruzadas, cada una de las cuales tiene 3 partes: cuchara, mago y articulación. El instrumento presenta una curvatura en sentido longitudinal destinada a la buena adaptación a la pelvis materna (curvatura pélvica) y una curvatura cefálica, con cucharas cóncavas para adaptarse a la cabeza fetal. Estas cucharas son fenestradas para aligerar el instrumento y mejorar la presa. La articulación puede ser fija o móvil. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 8 Existen más de mil modelos de fórceps distintos de los cuales, actualmente, se utiliza una centena. En nuestro medio los más utilizados son el de Kjelland y el de Simpson: - Fórceps de Kjelland: es un fórceps recto (sin curvatura pélvica) y con gran curvatura cefálica. Las ramas son cruzadas. Su principal característica es su articulación que permite que una rama se deslice a libremente sobre la otra, permitiendo su aplicación en casos de asinclitismo. - Fórceps de Simpson: es más corto que el de Kjelland, las ramas también son cruzadas, sin embargo su articulación es fija. Tiene gran curvatura pélvica a diferencia del anterior. 1.2.1 Mecanismo de acción El fórceps actúa como una palanca de tercera clase. Permite varias funciones: tracción, rotación y corrección de deflexión y asinclitismo. Se trata ante todo de un elemento prensor, y para la que la presa sea correcta esta debe ser parietomalar, abarcando entre las cucharas ambos parietales y llegando a la apófisis cigomática del hueso malar, punto de apoyo óseo que permite soportar fuerzas importantes. No obstante, esta fuerza se convierte en peligrosa si realizamos una tracción superior a 30 kg. El objetivo de la rotación es colocar la cabeza en los diámetros más adecuados durante el descenso a través del canal del parto para que la resistencia sea mínima. Una vez realizada correctamente la presa y la rotación, debe procurarse una tracción correcta. Esta debe realizarse en sentido del eje axial del canal del parto en la dirección de las cucharas y perpendicular al plano en el que se aplica, cambiando a medida que se produce el descenso de la cabeza fetal, siguiendo la curva de Carus8. 1.2.2 Indicaciones para la aplicación del fórceps Las indicaciones del uso del fórceps no son específicas para este instrumento. Muchas de ellas pueden ser compartidas por la ventosa y por las espátulas de Thierry: - Fetales: Riesgo de pérdida de bienestar fetal. Útil por su menor tiempo en la extracción fetal que la ventosa. - Maternas: Patología que contraindique pujos, agotamiento materno. El fórceps requiere menos colaboración materna que la ventosa. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 9 - No progresión de la fase de expulsivo, distocia de rotación. - Indicaciones específicas: Fórceps de cabeza última, presentación de cara. 1.2.3 Contraindicaciones Las contraindicaciones engloban las condiciones inadecuadas y la falta de indicación para su aplicación. 1.2.4 Tipos de fórceps según la altura de la presentación En 1988, ACOG estableció una nueva clasificación para el parto con fórceps, con el objetivo de mejorar la previsión del grado de dificultad y los riesgos esperables3. Se basa en la altura de la presentación (estación) y en el grado de rotación. Se dividió la pelvis en 10 estaciones separadas entre sí por un centímetro a lo largo del eje pélvico. Se considera estación “0” la situada a la altura de las espinas ciáticas (III plano de Hodge), “-1” un centímetro arriba y “+1” un centímetro hacia abajo, y así sucesivamente. Cuando más alta es la estación mayor probabilidad de complicaciones maternas y fetales. · Fórceps de salida - El cuero cabelludo es visible en el introito sin separar los labios. - El cráneo ha alcanzado el suelo de la pelvis. - Sutura sagital en diámetro anteroposterior o en diámetro oblicuo. - La rotación no excede los 45º. · Fórceps bajo - El punto guía está en la estación “+2” o más bajo, pero no ha llegado al suelo de la pelvis. Existen dos tipos: · Con rotación ≤ 45º (de occípito ilíaca izquierda anterior u occípito ilíaca derecha anterior a occípito púbica/ de occípito ilíaca izquierda posterior u occípito ilíaca derecha posterior a occípito sacra). · Con rotación > 45º. - Equivalencia entre III – IV plano de Hodge o IV plano de Hodge. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 16 Cada palanca está constituida por dos partes fundamentales: una empuñadura y la espátula o cuchara propiamente dicha. El borde superior es prácticamente recto, su curvatura pélvica es muy poco pronunciada por lo que su uso está limitado a las partes bajas de la excavación pélvica. 1.4.1 Mecanismo de acción Son dos palancas de primer género. El punto de apoyo es la pared pélvica materna, la potencia se aplica a las empuñaduras y la resistencia se ejerce sobre la cara fetal. Actúan separando los tejidos del canal del parto y generan un empuje desde arriba sobre la cabeza fetal. 1.4.2 Indicaciones No existe consenso sobre cuáles deberían ser las indicaciones de uso para las espátulas. Existen autores que recomiendan su uso en los mismos casos en los que estaría indicado el fórceps incluyendo las distocias de rotación. Otros sin embargo limitan su uso a variedades de posición anteriores u oblicuas con muy escasa rotación y siempre limitadas a las partes más bajas de la pelvis. Sí existe consenso en que debe ser el instrumento de elección en los fetos prematuros. 1.4.3 Técnica de aplicación La anestesia epidural es deseable, aunque no imprescindible. La técnica para la introducción de las palancas es similar a la introducción de las ramas del fórceps, con la diferencia de las palancas en este caso son independientes y paralelas. Una vez introducidas se realiza tracción en la dirección del eje pélvico y una ligera separación de los mangos, con esto se consigue empujar a la presentación desde arriba y eliminar el obstáculo que puede suponer el canal del parto. Debe evitarse la separación excesiva de los mangos lo que aumentará la posibilidad de desgarros vaginales y perineales. Es aconsejable la realización de episiotomía. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 17 Una vez introducidas las ramas se realiza el cruzamiento de los mangos. Si se trata de una occípito derecha anterior la espátula derecha se eleva hasta formar un ángulo de 30º con la izquierda. Después la empuñadura de la rama derecha se desplaza horizontalmente hacia la derecha del operador, así la cuchara actuará a modo de palanca sobre la cabeza fetal (en su lado izquierdo) haciendo rotar la presentación hacia occípito anterior. En ocasiones es necesario realizar la maniobra en varias ocasiones para conseguir la rotación. Una vez conseguida la rotación se asciende la espátula izquierda hasta quedar colocada a la altura de la derecha y se realiza la extracción como se ha explicado26. 1.4.4 Complicaciones maternas La mayoría de las estadísticas recogen un número importante de lesiones maternas a pesar, incluso, de la realización de episiotomía. Determinadas estadísticas recogen desgarros vaginales en el 18 % y desgarros perineales y paraclitoroideos en el 15%26,27. 1.4.5 Complicaciones neonatales La cifra de mortalidad perinatal es siempre muy baja. Las lesiones fetales son también escasas, se describen: hematomas mínimos y erosiones epidérmicas pero no se recogen en la literatura lesiones oculares, parálisis faciales, fracturas craneales, etc. Si comparamos los tres instrumentos es el que mejores resultados obtiene en el test de Apgar y en las cifras de mortalidad perinatal. Una complicación específica de las espátulas es la parálisis braquial. Es debida a la compresión directa de las raíces cervicales por la extremidad de las cucharas26. 1.5 ELECCIÓN DEL INSTRUMENTO La elección del instrumento para el parto vaginal asistido es un tema controvertido. Factores que se considera que pueden intervenir son la disponibilidad del instrumento, el grado de anestesia materna y el conocimiento de los riesgos y beneficios asociados a cada instrumento. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 18 En general, el parto con ventosa es probablemente más seguro que el fórceps para la madre, mientras que éste lo es para el feto. Los sistemas de ventosa son más fáciles de aplicar, imprimen menor fuerza sobre la cabeza fetal, requieren menor anestesia materna, provocan menor traumatismo tisular materno y no afectan al diámetro de la cabeza fetal en comparación con el fórceps28,29. Respecto al fórceps, las ventajas de éste son que raramente se separa de la cabeza fetal, puede usarse en fetos prematuros o como elemento rotador, resulta en menos cefalohematoma y hemorragia retiniana y no agrava el sangrado de las laceraciones en calota fetal28. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados28 encontró que, en comparación con la ventosa, fue menos probable que el fórceps fracasara en el logro de un parto vaginal con el instrumento asignado (cociente de riesgos [CR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,45 a 0,94). Sin embargo, con el fórceps hubo una tendencia a más cesáreas y significativamente más desgarros de tercer y cuarto grado (con o sin episiotomía), traumatismo vaginal, uso de anestesia general e incontinencia fecal o urinaria. La lesión del nervio facial fue más probable con el fórceps (CR 5,10; IC del 95%: 1,12 a 23,25). Hubo una tendencia hacia menos casos de cefalohematoma con el fórceps (CR promedio 0,64; IC del 95%: 0,37 a 1,11). Entre los diferentes tipos de ventosa, fue más probable que la copa rígida (más aún la metálica) diera lugar a un parto vaginal exitoso en comparación con la copa blanda, aunque con más casos de lesión del cuero cabelludo y de cefalohematoma. En general, parece que el fórceps o la copa rígida son los más efectivos para lograr un parto vaginal, pero con un riesgo mayor de traumatismo materno con el fórceps y de traumatismo neonatal con la copa de rígida. Los autores28 de la revisión concluyen: - Ningún instrumento es 100% seguro para la madre ni para el feto, puesto que ambos presentan complicaciones maternas y neonatales. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 19 - Para las situaciones en las que no hay ninguna indicación clínica clara para un instrumento específico los resultados de la revisión apoyan el uso de la ventosa obstétrica como método de primera elección en aquellos casos en los que se prevea una extracción relativamente fácil (por ejemplo posición occípito anterior sin signos de desproporción céfalo-pelviana). - Para las posiciones occípito transversa u occípito posterior cuando se prevé una extracción dificultosa el fórceps y la ventosa con copa metálica han demostrado ventajas (menor tasa de fracaso de parto vaginal) frente a otros tipos de ventosa. - En madres con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y virus de la hepatitis C (VHC) en cuyos fetos es necesario mantener la integridad de la epidermis el fórceps o el uso de ventosa con copa blanda es preferible. Después de lo expuesto podemos decir que los criterios para la elección del instrumento incluyen: el contexto clínico, los instrumentos disponibles, la morbilidad asociada a cada instrumento, el grado de anestesia materna y la posibilidad de acceso a cesárea. A pesar de todas estas consideraciones, el criterio último para la elección del instrumento suele ser la experiencia del obstetra en el manejo de cada uno de los instrumentos disponibles. 1.6 FACTORES PREDICTORES DE FRACASO DEL PARTO INSTRUMENTAL Se define el fallo del parto operatorio cuando al aplicar el instrumento indicado durante el periodo expulsivo este no logra el descenso de la cabeza fetal, en un tiempo y tras un número de tracciones determinadas, y por lo tanto no se consigue el parto vaginal por lo que la vía del parto acaba siendo abdominal mediante la práctica de una cesárea3-5. El parto instrumental debe considerarse cuando la probabilidad de éxito es elevada, debido a la alta tasa de complicaciones neonatales tras intentos fallidos. No obstante, estudios muestran la ausencia de efectos adversos si la cesárea tiene lugar rápidamente. Debe tenerse en cuenta también la indicación de acortamiento de expulsivo, es decir, el riesgo de pérdida de bienestar fetal comportará con mayor probabilidad peores resultados neonatales. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 20 Como factores encontramos: - Índice de masa corporal materno (especialmente si es superior a 30 kg/m2). - Diabetes materna. - Peso fetal al nacimiento superior a 4000 gramos. - Progresión de parto inadecuada. - Distocia de rotación en su variedad posterior. - Palpación abdominal de 1/5 de la cabeza fetal. - Excesivo moldeamiento cefálico. La mayor parte de fracasos en la aplicación del instrumento son debidos en general a defectos propios del instrumento, defectos en su montaje, tracción en sentido y/o con fuerza inadecuados, indicación errónea y errores en la identificación de la posición. En determinados estudios se describe una tasa de fallo para la determinación de la posición fetal mediante tacto vaginal de un 25-65%30. En el caso concreto de la ventosa obstétrica el fracaso puede deberse a: - Realización de un vacío incorrecto por debajo de 0,6 kg/cm2 - Interposición de partes blandas maternas. - Tracción con un ángulo inadecuado lo que provocará el desprendimiento de la campana. 1.7 RECURRENCIA DEL PARTO INSTRUMENTAL Este hecho no ha sido estudiado en profundidad. Un estudio de seguimiento de 3 años que entrevistó mujeres con antecedente de un parto instrumental exitoso en una gestación a término mostró que el 78% de las mujeres conseguían parto vaginal en la siguiente gestación y un 5,6% finalizaban mediante instrumentalización31. 1.8 PARTO OPERATORIO COMBINADO VS CESÁREA En un estudio donde se analizaron 583.340 partos se analizó la tasa de hemorragia intracraneal, parálisis del nervio facial y lesión del plexo braquial en el parto operatorio fallido frente al parto operatorio exitoso32. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 21 Se observó que estas complicaciones eran superiores en el parto operatorio fallido que en el parto operatorio mediante vacuoextracción y además existía una mayor necesidad de ventilación mecánica, convulsiones y depresión del SNC que en el parto espontáneo. El riesgo de hemorragia intracraneal en el parto secuencial ventosa-fórceps era 7,4 veces mayor que el parto espontáneo y 3,4 veces más que el operatorio32. Un estudio de cohortes con casi 400 partos operatorios33 concluyó que el parto operatorio fallido se asociaba con un incremento en el trauma fetal en comparación con el parto operatorio o cesárea, sobre todo cuando se realizaban más de tres intentos. Además, los partos en los que se realizaban múltiples intentos eran realizados por profesional inexperto en un 50%. Sin embargo, también se han publicado estudios retrospectivos donde no se hallan diferencias en cuanto a la morbilidad materno-fetal entre partos operatorios fallidos y los finalizados en cesárea o por vía vaginal, con lo que se secunda el uso prudencial del parto operatorio secuencial siempre que sea en manos de un obstetra experto34,35. La mayoría de los trabajos que comparan el parto operatorio fallido con la cesárea no definen si se usan uno o dos instrumentos; además, aquellos en los que no se hallan diferencias en cuanto a morbilidad materno-fetal se refieren sólo a un instrumento. Aunque los resultados expuestos son contradictorios parece lógico pensar que la conducta ante el parto operatorio vaginal fallido sea la realización de una cesárea urgente si existe la posibilidad de acceder a ella rápidamente; si esta condición no se cumple y el parto operatorio vaginal combinado con dos instrumentos podría ser una alternativa adecuada, preferentemente tendrá lugar en manos de un obstetra experto. 1.9 COMPLICACIONES NEONATALES 1.9.1 Complicaciones a corto plazo Las complicaciones a corto plazo derivadas de un parto instrumental tienen su causa generalmente en la compresión cefálica y la tracción de las estructuras intracraneales, cara y cuero cabelludo fetal. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 22 Entre estas encontramos hematomas, abrasiones, laceraciones, parálisis del nervio facial, cefalohematoma, hemorragia retiniana y fractura craneal. La complicación más seria es la hemorragia intracraneal36. Todas estas complicaciones pueden ocurrir en el curso de un parto vaginal espontáneo, aunque su incidencia es mucho menor. La incidencia de cada complicación varía enormemente en dependencia de una serie de factores, como el equipamiento usado (metal, plástico, ventosa, fórceps), plano de la cabeza fetal y la experiencia del operador. 1.9.2 Complicaciones a largo plazo Las lesiones agudas fetales con potencial para generar secuelas a largo plazo incluyen la hemorragia intracraneal y el daño neuromuscular. No obstante, las secuelas son poco frecuentes. El desarrollo en la infancia parece ser equivalente en ambos tipos de parto instrumental, aunque son necesarios más estudios con un diseño adecuado para establecer conclusiones válidas36. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 23 2. JUSTIFICACIÓN La tasa de partos instrumentales en España se considera elevada respecto a los principales referentes mundiales y, dada la morbilidad materna y fetal tradicionalmente asociada a ellos, se estima necesaria la continua revisión de los datos referentes a ella, con el objeto de minimizarla. Así, la necesidad de analizar factores de riesgo asociados a la finalización mediante parto instrumental y las repercusiones obstétricas y neonatales supone un tema de interés clínico. Por este motivo, se han elaborado numerosas guías en las cuales se recogen las principales indicaciones de este modo de finalización, qué instrumento elegir, cuál es su correcta aplicación y manejo y, en resumen, cómo conseguir una disminución de riesgos maternos y fetales asociados a esta técnica. En general, se establece que un adecuado aprendizaje basado en el conocimiento del mecanismo del parto normal, y una correcta decisión en el uso de estos instrumentos, así como una técnica adecuada, permiten reducir las cifras de morbilidad que tanto han hecho dudar de la seguridad del parto instrumental. 2.1 OBJETIVO PRINCIPAL Analizar la asociación entre el parto instrumental en gestaciones a término y los resultados adversos neonatales precoces. 2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS · Describir las características epidemiológicas maternas relacionadas con el parto instrumental. · Analizar los factores de riesgo anteparto e intraparto asociados al parto instrumental. · Describir y analizar los resultados neonatales obtenidos tras gestación a término finalizada mediante parto instrumental. · Valorar las necesidades de asistencia neonatal inmediata. · Describir y analizar los factores de riesgo anteparto e intraparto, así como los resultados neonatales, de los dos tipos de ventosa utilizados en nuestro Centro. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 24 2.3 HIPÓTESIS DE TRABAJO La hipótesis nula (H0) establece que no existen diferencias significativas, o que si las hubiera podrían ser debidas al azar, en los resultados neonatales según la variable tipo de parto (normal o instrumental), es decir, en casos y controles. La hipótesis alternativa, por el contrario, supone que sí existen diferencias significativas, y que no pueden ser atribuidas al azar, en dichos resultados en función del tipo de finalización de la gestación. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 25 3. MATERIAL Y MÉTODO 3.1 Diseño del estudio y población diana Se trata de un estudio epidemiológico observacional, analítico y retrospectivo con estructura de casos y controles. Se analizaron las gestantes en trabajo de parto a término (370 – 420) en el periodo de Enero y Febrero de 2013 en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza. Se incluyeron gestaciones únicas en presentación cefálica con ausencia de malformaciones fetales diagnosticadas. Definición de casos y controles Los casos se definieron como mujeres cuya gestación finaliza mediante parto instrumental y cumplen criterios de inclusión, en contraposición a los controles, con finalización mediante parto vaginal espontáneo. Selección de casos y controles Los casos fueron seleccionados de acuerdo a su definición en el periodo de tiempo indicado. Todos ellos contaban con la misma probabilidad de ser escogidos. Los controles provienen de la misma población que los casos, con la misma probabilidad de exposición que éstos. Se obtuvieron mediante muestreo aleatorio simple de la población a estudio mediante una razón de 1:1 de casos-controles. Cada miembro del grupo control es elegido cada vez que se selecciona un caso (selección por grupo en riesgo). La población de referencia la componen las 664 mujeres con finalización de su gestación en el periodo de tiempo indicado. De ésta, y de acuerdo a los criterios de selección, se incluyeron 109 casos, y los correspondientes 109 controles. Definición de subgrupos Se crearon dos subgrupos en función del tipo instrumento utilizado para el parto operatorio, seleccionando para ello el tipo de ventosa aplicada (Kiwi o Malmstrom), y descartando los cinco casos de fórceps por la baja frecuencia de presentación. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 32 La rotura prematura de membranas de más de 24 horas de evolución, es decir, presente antes del inicio de trabajo de parto y, además, espontánea, tuvo lugar en 5 gestantes del grupo de casos y 3 del grupo de controles, cifra que no supone diferencias significativas (p=0,719). La analgesia epidural se utilizó en el 87,2% (n=95) de los controles frente al 98,2% (n=107) de los casos, definiéndose como significativa esta diferencia a través de un valor de p=0,004. La OR determinada fue de 7,88 (IC 95% 1,75-35,59). El líquido amniótico teñido se presentó en un 13,8% (n=15) de los controles frente a un 21,1% (n=23) de los casos, no encontrándose esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,211). La realización de pH de calota fetal intraparto como marcador de la actitud a seguir ante registros cardiotocográficos no tranquilizadores tuvo lugar en el 27,5% (n=30) de los casos frente al 5,5% (n=6) de los controles, siendo una diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001), con una OR de 6,52 (IC 95% 2,59-16,43). El tiempo medio de dilatación (fase activa) en el caso de aquellos partos que finalizaron mediante instrumentación fue de 277,68 minutos, frente a los 175,66 correspondientes a la finalización mediante parto eutócico. El valor de p fue inferior a 0,0001, lo cual indica la existencia de diferencias estadísticamente significativas. El tiempo de expulsivo medio en el grupo de controles fue de 66,38 minutos, frente a los 132,82 del grupo de casos. Esta diferencia fue estadísticamente significativa con un valor de p<0,0001. La duración total media del parto en ambos grupos fue de 242,04 en los controles frente a 410,50 en los casos, siendo una diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001). El tiempo total de analgesia epidural, desde la aplicación de la misma hasta el momento del parto fue, de media, 231,60 minutos para los controles frente a 382,95 para los casos. Esta diferencia alcanza la significación estadística con una p<0,0001. Si se crea una tabla de contingencia a partir de la variable tiempo total de analgesia epidural, categorizándola según sea superior o inferior a 360 minutos, se observa un valor de p<0,0001 con una OR de 3,26 (IC 95% 1,84-5,74) para aquellas pacientes con más de 360 minutos de analgesia epidural previos al parto. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 33 En la Tabla 5 quedan recogidos los datos referentes a las variables intraparto de los subgrupos ventosa Malmstrom y ventosa Kiwi. La aparición de significación estadística se produjo en los casos de: fiebre intraparto, en un 26,6% (n=17) del grupo de ventosa Malmstrom frente a un 5% (n=2) en el grupo de ventosa Kiwi (OR 6,87 (IC 95% 1,49-31,62), p=0,011), analgesia epidural durante más de 360 minutos (OR 5,8 (IC 95% 2,42-13,88), p<0,0001), tiempo total de fase de dilatación (p<0,0001), duración de expulsivo (p=0,036), duración total del parto (p<0,0001) y tiempo total de epidural (p<0,0001). Intraparto Ventosa Malmstrom Ventosa Kiwi OR IC 95% p Inducción del parto 25(39,1%) 10(25%) 1,92 0,8-4,61 0,324 Uso de oxitocina 59(92,2%) 37(92,5%) 0,96 0,22-4,24 0,811 Fiebre 17(26,6%) 2(5%) 6,87 1,49-31,62 0,011 Bolsa Rota > 24h 3(4,7%) 2(5%) 0,93 0,15-5,85 0,879 Líquido Amniótico teñido 15(23,4%) 7(17,5%) 1,44 0,53-3,92 0,769 Epidural 64(100%) 38(95%) - - 0,173 Epidural >360 minutos 44(68,8%) 11(24,5%) 5,8 2,42-13,88 0,000 pH de Calota 21(32,8%) 9(22,5%) 1,68 0,68-4,17 0,192 Duración Fase Activa 315,89(166,91) 215,13(100,26) 0,000 Duración Expulsivo 144,08(71,05) 113,4(72,23) 0,036 Duración total del parto 459,97(168,35) 328,53(122,65) 0,000 Tiempo total epidural 431,25(166,44) 299,37(121) 0,000 4.3 Resultados Neonatales La Tabla 6 recoge los datos referentes a los resultados neonatales entre los dos grupos principales de comparación (casos y controles). El peso neonatal no difirió significativamente entre ambos grupos (p=0,164), con una media de 3278,35 gramos en el grupo de parto normal frente a 3357,06 gramos en el que finalizó por parto instrumental. El sexo, tomando como categoría de referencia el masculino, se distribuyó en 47,7% (n=52) en los controles frente a 53,2% (n=58) en los casos. La diferencia no alcanzó la significación estadística (p=0,497). Los datos se presentan como: Media (Desviación Típica) y n(%). Tabla 5. Variables intraparto según Subgrupos de Ventosa Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 34 El test de Apgar otorgado por los pediatras se consideró como variable cualitativa, con categorías ≤4 y >4 para la puntuación al primer minuto y <7 y ≥7 para la proporcionada a los 5 minutos. En el primer caso, no hubo puntuaciones ≤4 en el grupo de controles frente a 3 (2,8%) en el grupo de casos. Para el Apgar a los 5 minutos, tampoco hubo ningún caso de <7 en los controles, frente a 1 (0,9%) en los casos. Para ambas variables en relación al test de Apgar no se encontraron diferencias significativas (p=0,247 y p=1, respectivamente). Neonatales Parto Normal Parto Instrumental OR IC 95% p Peso 3278,35(410,231) 3357,06(421,240) 0,164 Sexo (Varón) 52(47,7%) 58(53,2%) 1,24 0,73-2,12 0,497 Apgar 1' ≤4 0 3(2,8%) - - 0,247 Apgar 5' <7 0 1(0,9%) - - 1,0 pH arterial cordón 7,257(0,072) 7,239(0,079) 0,123 pH venoso cordón 7,325(0,37) 7,33(0,33) 0,542 Acidosis 20(18,7%) 31(29%) 1,77 0,94-3,37 0,623 Estabilización Inicial 25(22,9%) 40(36,7%) 1,95 1,08-3,52 0,038 Reanimación Neonatal 4(3,7%) 13(11,9%) 3,56 1,21-11,28 0,043 Distocia de Hombros 1(0,9%) 4(3,7%) 4,11 0,45-37,42 0,366 Caput Succedaneum 14(12,8%) 35(32,1%) 3,21 1,61-6,4 0,001 Cefalohematoma 1(0,9%) 7(6,4%) 7,41 0,89-61,29 0,065 Fractura Clavícula 1(0,9%) 3(2,8%) 3,06 0,31-29,85 0,622 Lesión Plexo Braquial 0 1(0,9%) 1,0 Ictericia Neonatal 2(1,8%) 9(8,3%) 4,81 1-22,83 0,059 Hiperbilirrubinemia 2(1,8%) 8(7,3%) 4,23 0,88-20,43 0,101 Distrés Respiratorio 0 3(2,8%) - - 0,247 Ingreso UCIN 0 2(1,8%) - - 0,498 Ingreso Neonatal 4(3,7%) 9(8,3%) 2,36 0,71-7,92 0,252 Días de Ingreso 0,09(0,501) 1,03(6,945) 0,253 La extracción de muestra arterial de cordón umbilical para la obtención del valor de pH se consiguió en el 73,4% (n=80) de los controles y 88,1% (n=96) de los casos. Tabla 6. Resultados y Características Neonatales de Casos y Controles Los datos se presentan como: Media (Desviación Típica) y n(%). OR: Odds Ratio. IC: Intervalo de confianza. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 35 La muestra venosa se recogió en el 25,7% (n=28) de los controles y 10,1% (n=12) de los casos. Finalmente, hubo 2 gestantes en cada grupo de las que no se pudo extraer muestra o ésta no fue válida. En aquellos casos en los que no se obtuvo muestra arterial de pH de cordón y tan sólo figuraba su correspondiente venosa, se tomó como valor de referencia de normalidad: 7,33±0,06, proporcionado por los últimos estudios en relación al valor de pH de cordón umbilical venoso y el pronóstico neonatal37. No obstante, no se realizó clasificación de la acidosis neonatal según el valor de pH venoso, por no ser reflejo directo del estado neonatal. Respecto a los valores medios obtenidos de ambas muestras de cordón umbilical, 7,257 lo fue para el grupo de controles en relación al pH arterial y 7,239 para los casos. La media del valor de pH venoso fue 7,325 para los controles y 7,33 para los casos. Para ambos, no se alcanzó la significación estadística (p=0,123 y p=0,542, respectivamente). La presencia de acidosis neonatal se observó en un 18,7% (n=20) de los controles frente a un 29% (n=31) de los casos, no alcanzando la significación estadística (p=0,623). En la Tabla 7 se recogen las dos clasificaciones de acidosis, de acuerdo al grado (leve: pH=7,20-7,15; moderada: 7,15-7,10; grave: 7,10-7; muy grave: <7) y el tipo de trastorno del equilibrio ácido-base. No se incluyen los casos con pH venoso por no ser válidos para reflejar fielmente el estado fetal. Tipo Acidosis Parto Normal n(%) Parto Instrumental n(%) Leve 7(6,4) 15(13,8) Moderada 4(3,7) 8(7,3) Grave 3(2,8) 3(2,8) Muy grave 0 1(0,9) Respiratoria 14(12,8) 25(22,9) Metabólica 0 2(1,8) Los neonatos que requirieron medidas de estabilización inicial en el grupo de casos fueron un 36,7% (n=40), frente a un 22,9% (n=25) de los controles. De estas medidas, en los casos, un 10,1% (n=11) precisaron de aspiración de secreciones exclusivamente, un 11,9% (n=13) de calentamiento y un 14,7% (n=16) de ambos. Tabla 7. Tipo de Acidosis en Casos y Controles Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 36 Respecto a los controles, un 9,2% (n=10) requirió de aspiración, un 9,2% (n=10) de calentamiento y un 4,6% (n=5) de ambos. Estas diferencias alcanzaron la significación estadística con un valor p=0,038. Las medidas de reanimación neonatal fueron precisas en un 11,9% (n=13) de los casos frente a un 3,7% (n=4) de los controles. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,043). Respecto a la ocurrencia de una distocia de hombros, tan solo se describen 5 casos, repartidos de tal modo que uno de ellos ocurrió en los controles y los 4 restantes en el parto instrumental. La diferencia no fue significativa (p=0,366). Las afectación neonatal estudiada apareció en un 18,34% (n=20) del total de partos normales frente a 60,6% (n=63) del total de partos instrumentales. No se encontró significación estadística en ninguna de ellas exceptuando el caput succedaneum (p=0,001), presente en un 12,8% (n=14) de los controles frente a un 32,1% (n=35) de los casos. No se produjo ningún caso de lesión de plexo braquial o distrés respiratorio en los controles, frente a 1 y 3, respectivamente, en los casos. En los controles, se detectó la presencia de cefalohematoma en uno de ellos, frente a 7 (6,4%) en los casos, con una p=0,065, no alcanzándose la significación estadística. La fractura de clavícula apareció en 1 control frente a 3 casos (2,8%), con un valor de p=0,622 y, por tanto, no significativo. Por último, la ictericia neonatal se diagnosticó en 2 controles frente a 9 casos (8,3%), con un valor de p no significativo (p=0,059), y la hiperbilirrubinemia se detectó en 2 casos frente a 8 (7,3%) controles, sin alcanzar la significación estadística (p=0,101). El ingreso en una Unidad Neonatal de Cuidados Mínimos o Intermedios fue preciso en un 3,7% (n=4) de los controles frente a un 8,3% (n=9) de los casos, no existiendo diferencias significativas (p=0,253). Las causas de ingreso en los partos mediante instrumentación fueron: necesidad de fototerapia en (n=4), control de crecimiento (n=1), distrés respiratorio (n=3) y policitemia a estudio (n=1). La media de días de ingreso fue de 3,778, siendo todos dados de alta con buena recuperación. Los ingresos en el grupo de controles se debieron a: torsión testicular (n=1), necesidad de fototerapia (n=1), fiebre de origen desconocido (n=1) y control de crecimiento (n=1). Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 37 La media de ingreso en esta ocasión fue de 2,5 días, con alta posterior tras recuperación completa. El ingreso en UCI Neonatal (UCIN) tuvo lugar en dos neonatos pertenecientes al grupo de casos. Las causas fueron una isoinmunización AB0, con 7 días de ingreso y alta tras tratamiento, y un Síndrome de aspiración meconial que culminó con una encefalopatía hipóxico isquémica que, tras 71 días de ingreso, produjo el fallecimiento del neonato. La Tabla 8 recoge los datos referentes a los resultados neonatales en los subgrupos ventosa tipo Malmstrom y ventosa Kiwi. Como puede observarse, tan solo la diferencia en los valores de pH arterial de cordón umbilical alcanza la significación estadística (p=0,02), siendo éstos superiores en el caso de la ventosa tipo Malmstrom. Los días de ingreso no se incluyeron porque, como se ha descrito anteriormente, corresponden a causas en su mayoría no relacionadas con el parto instrumental. Neonatales Ventosa Malmstrom Ventosa Kiwi OR IC 95% p Peso 3422,97(348,2) 3258(517,5) 0,08 Sexo (Varón) 36(56,3%) 20(50%) 1,28 0,58-2,84 0,686 Apgar 1' ≤4 1(1,6%) 1(2,5%) 0,62 0,04-10,18 0,052 Apgar 5' <7 0 1(2,5%) - - 0,419 pH arterial cordón 7,259(0,065) 7,209(0,086) 0,002 pH venoso cordón 7,298(0,093) 7,238(0,134) 0,468 Acidosis 15(23,8%) 15(37,5%) 0,521 0,22-1,24 0,323 Estabilización Inicial 24(37,5%) 15(37,5%) 1 0,44-2,26 0,730 Reanimación Neonatal 7(10,9%) 6(15%) 0,69 0,22-2,24 0,578 Distocia de Hombros 4(6,3%) 0 - - 0,232 Caput Succedaneum 20(31,3%) 12(30%) 1,06 0,45-2,50 0,389 Cefalohematoma 4(6,3%) 2(5%) 1,27 0,22-7,26 0,434 Fractura Clavícula 0 3(7,5%) - - 0,07 Lesión Plexo Braquial 1(1,6%) 0 - - 0,701 Ictericia Neonatal 7(10,9%) 2(5%) 2,33 0,46-11,84 0,445 Hiperbilirrubinemia 4(6,3%) 3(7,5%) 0,82 0,17-3,88 0,524 Distrés Respiratorio 2(3,1%) 1(2,5%) 1,26 0,11-14,34 0,912 Ingreso UCIN 0 2(5%) - - 0,173 Ingreso Neonatal 6(9,4%) 3(7,5%) 1,28 0,3-5,42 0,746 Tabla 8. Resultados y Características Neonatales según Subgrupo de Ventosa Los datos se presentan como: Media (Desviación Típica) y n(%). Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 38 4.4 Modelo Predictivo de Parto Instrumental Variables Anteparto En la Tabla 9 quedan reflejadas las variables que, siendo significativas en el análisis univariante, presentan significación tras ajuste de OR. Así, los factores anteparto más influyentes sobre el riesgo de parto instrumental son: nuliparidad, antecedente de cesárea y edad gestacional superior a 40 semanas, especialmente si ésta supera las 41 semanas. Variables b EE OR (IC 95%) p Nuliparidad 3,073 0,561 21,61 (7,19-64,91) <0,0001 Cesárea Anterior 3,526 0,765 33,97 (7,576-152,31) <0,0001 Edad Gestacional 37-39,9 1(ref.) 40-40,9 0,976 0,462 2,65 (1,07-6,57) 0,034 ≥41 1,099 0,56 3 (1,01-9,01) 0,049 Constante -4,067 0,843 Variables Intraparto La Tabla 10 recoge las variables intraparto que resultan significativas tras el ajuste de odds ratios para aquellas variables que suponían un factor de riesgo en el análisis univariante. De este modo, la toma de pH de calota intraparto ante un registro no tranquilizador y un tiempo de expulsivo prolongado (superior a 180 minutos), constituyen factores predictores de parto instrumental. Variables b EE OR (IC 95%) p PH de calota 1,901 0,526 6,73 (2,39-18,91) <0,0001 Tiempo de Expulsivo 0-60 minutos 1(ref.) 60-180 0,644 0,39 1,90 (0,88-4,09) 0,034 ≥180 2,401 0,573 11,12 (3,34-34,20) <0,0001 Constante -2,217 0,826 Tabla 10. Modelo Predictivo de Parto Instrumental según variables intraparto Tabla 9. Modelo Predictivo de Parto Instrumental según variables anteparto Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 39 Variables Anteparto e Intraparto Finalmente, tras el ajuste para variables anteparto e intraparto, los factores que más influyen en la finalización mediante parto instrumental son: nuliparidad, cesárea anterior, toma de pH de calota fetal y la edad gestacional comprendida entre las 40 y 41 semanas. Variables b EE OR (IC 95%) p Cesárea Anterior 3,395 0,897 29,83(5,14-173,03) <0,0001 Nuliparidad 2,884 0,703 9,86 (2,49-39,17) 0,001 Edad Gestacional 37-39,9 1(ref.) 40-40,9 1,296 0,524 3,656(1,33-10,22) 0,013 ≥41 0,993 0,643 2,7(0,76-9,53) 0,122 PH de calota 1,943 0,566 6,97 (2,3-21,2) <0,0001 Tabla 10. Modelo Predictivo de Parto Instrumental según variables anteparto e intraparto Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 40 5. DISCUSIÓN La instrumentalización en la obstetricia se ha incrementado en las últimas décadas, suscitando el consiguiente interés acerca de la incidencia de complicaciones maternas y neonatales asociadas3-5. No obstante, este aumento no sólo parece ser debido a la estandarización de protocolos de uso y el fomento del aprendizaje en los programas de residencia, sino también a factores de riesgo presentes en la población gestante actual. Por ello, los estudios actuales se centran en los factores anteparto e intraparto que pueden incrementar el riesgo de finalizar en parto instrumental. 5.1 Características de la Muestra seleccionada La muestra seleccionada pertenece a un solo centro hospitalario con protocolos estandarizados de manejo de la gestante en trabajo de parto. No obstante, estudios multicéntricos permitirían un mayor número de casos en el mismo plazo de tiempo, aunque la comparación de los pacientes sería más compleja y se requerirían otros instrumentos de medida. Respecto al tamaño de la muestra, hay disparidad en la literatura científica. No obstante, se observa la tendencia hacia estudios de largo tiempo de evolución, y por tanto con grandes muestras, debido a la escasa incidencia de las complicaciones más severas y con mayor repercusión a largo plazo, de las cuales es necesario determinar sus factores de riesgo para evitar su aparición39. La muestra seleccionada en este estudio (n=218) resulta insuficiente para el estudio de las complicaciones más graves y menos prevalentes. No obstante, para la evaluación de los factores anteparto e intraparto y los resultados neonatales inmediatos de mayor frecuencia de presentación, se trata de un tamaño de muestra compartido por otros estudios39,40. Respecto a la incidencia en la población estudiada de parto instrumental (17,77%), es muy variable en los diferentes estudios, reflejo de las grandes diferencias internacionales respecto a la aplicación de estos instrumentos41. El predominio claro de la ventosa frente al fórceps (22:1) en este estudio no se observa en otros hasta el momento actual, aunque sí se destaca la tendencia hacia la ventosa obstétrica en las últimas décadas42. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 41 5.2 Variables Anteparto La edad materna media, tanto en el grupo de casos como en los controles, se asemeja a la descrita por otros estudios con grandes tamaños muestrales40, no encontrándose diferencias entre ambos grupos, a pesar de que han sido descritas asociaciones de los partos instrumentales con una edad materna avanzada43,44. En general, las variables del estudio que se muestran diferentes con significación estadística son: nuliparidad, antecedente de cesárea, menor altura materna y mayor edad gestacional. Estas asociaciones han sido descritas en numerosos estudios previos, destacando en la actualidad como variables implicadas en modelos predictivos de parto instrumental41. Por último, variables que no han alcanzado significación estadística además de la edad son: presencia de trastornos del metabolismo glucídico e hipertensivos en la gestación y aumento ponderal materno, las cuales sí se muestran predictoras en otros estudios41,45, por lo que un tamaño muestral mayor podría proporcionar resultados similares. 5.3 Variables Intraparto El estudio de estas variables genera interés especial por la posibilidad de modificar algunas de ellas, de modo que pueda lograrse un parto vaginal eutócico. Así, en nuestro estudio, las variables que no alcanzan la significación estadística son: inducción de parto, rotura prematura de membranas de más de 24 horas de evolución y presencia de líquido teñido intraparto. Nuevamente, al igual que sucedía con algunas de las variables anteparto, presumiblemente podría obtenerse significación estadística en caso de aumentar el tamaño de la muestra, puesto que su asociación ha sido documentada en diversos estudios40,42. Por tanto, el uso de oxitocina, no con finalidad de inducción sino de mantenimiento de dinámica uterina adecuada, la presencia de fiebre intraparto, el uso de analgesia epidural y el tiempo de inicio de ésta hasta el parto46, la realización de un pH de calota fetal intraparto47 y las diferentes fases del parto expresadas en minutos, han demostrado asociarse de forma significativa a la finalización mediante parto instrumental, como ya han descrito numerosos estudios11,19,21,40. Resultados Neonatales de los Partos Instrumentales Vanessa Elena Lázaro García 48 14. Schot MJ, Halbertsma FJ, Katgert T, Bok LA. Development of children with symptomatic intracranial hemorrhage born after vacuum extraction. J Child Neurol. 2013; 28:520. 15. Carmody F, Grant A, Mutch L, et al. Follow up of babies delivered in a randomized controlled comparison of vacuum extraction and forceps delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986; 65:763. 16. Bahl R, Patel RR, Swingler R, et al. 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