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1 MASTER UNIVERSITARIO DE SALUD PÚBLICA Universidad de Zaragoza TRABAJO FIN DE MÁSTER Septiembre 2013 Paciente Crónico Complejo: Determinantes sociodemográficos, clínicos y de fragilidad Mercedes Clerencia Sierra Médico Geriatra Coordinadora de la Unidad de Valoración Sociosanitaria Hospital Universitario Miguel Servet Directoras: Amaia Calderón Larrañaga Alexandra Prados Torres Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) Grupo de Investigación en Enfermedades Crónicas EpiChron 2 3 MASTER UNIVERSITARIO DE SALUD PÚBLICA Universidad de Zaragoza TRABAJO FIN DE MÁSTER Septiembre 2013 Paciente Crónico Complejo: Determinantes sociodemográficos, clínicos y de fragilidad Mercedes Clerencia Sierra Médico Geriatra Coordinadora de la Unidad de Valoración Sociosanitaria Hospital Universitario Miguel Servet Directoras: Amaia Calderón Larrañaga Alexandra Prados Torres Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) Grupo de Investigación en Enfermedades Crónicas EpiChron 4 AGRADECIMIENTOS En primer lugar me gustaría encabezar los agradecimientos, haciendo referencia al motor de mi proyecto, mis tutoras Amaia Calderón y Alexandra Prados, por su plena y entregada dedicación, y sobre todo por su insistencia desde el principio hasta el final de mi trabajo. En segundo lugar, a todos los miembros del Grupo de Investigación en Enfermedades Crónicas EpiChron, en especial a Beatriz Poblador y José María Abad, por sus consejos como profesionales y colaboración como compañeros de equipo. Y en último lugar, pero no por ello menos merecidos, a mis compañeras de trabajo en la Unidad de Valoración Sociosanitaria del Hospital Universitario Miguel Servet, Palmira Navarro, Enriqueta Hernández y Carmen Gavara. Sin ellas no hubiera llegado hasta aquí, pues han sido el gran apoyo moral durante todo el año y son la pieza fundamental para que este proyecto se haya llevada a cabo. 5 ÍNDICE RESUMEN ............................................................................................................................... 6 ABREVIATURAS ..................................................................................................................... 8 INTRODUCCIÓN Antecedentes y estado actual del tema ......................................................................... 9 Justificación y Objetivos .............................................................................................. 13 MÉTODOS Diseño, Ámbito, Población y Periodo de estudio ......................................................... 14 Fuentes de información ............................................................................................... 14 Aspectos éticos ........................................................................................................... 15 Variables ..................................................................................................................... 15 Análisis estadístico ...................................................................................................... 18 RESULTADOS Objetivo 1 .................................................................................................................... 19 Objetivo 2 .................................................................................................................... 33 Objetivo 3 .................................................................................................................... 40 DISCUSIÓN............................................................................................................................ 42 Implicaciones para la práctica clínica .......................................................................... 46 Limitaciones y Fortalezas ............................................................................................ 48 CONCLUSIONES ................................................................................................................... 49 LÍNEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN .............................................................................. 49 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 51 ANEXOS ................................................................................................................................ 54 6 RESUMEN ANTECEDENTES El envejecimiento poblacional y la elevada prevalencia de enfermedades crónicas han generado una serie de necesidades asistenciales que hoy son una realidad evidente. Un elevado porcentaje de los gastos de atención sanitaria se asocia con una pequeña proporción de la población con necesidades complejas en salud. Este hecho hace necesaria una adecuada identificación de estos pacientes, una valoración integral que nos haga prever, en la medida de lo posible, sus demandas y un modelo de continuidad asistencial que asegure el mejor cuidado de su salud. OBJETIVOS 1. Describir las características sociodemográficas, clínicas y de fragilidad de la población atendida por la Unidad de Valoración Sociosanitaria del sector Zaragoza II del HUMS. 2. Analizar la influencia de variables sociodemográficas, indicadores de fragilidad y variables clínicas, sobre el nivel de utilización de recursos, la supervivencia y la seguridad clínica. 3. Evaluar la herramienta de detección activa del Paciente Crónico Complejo utilizada por la Unidad de Valoración Sociosanitaria; es decir, valorar su capacidad predictiva en cuanto a las variables de utilización de recursos, la supervivencia y la seguridad clínica. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio longitudinal retrospectivo de datos referentes a los años 2011-2012 para la población atendida por la Unidad de Valoración Sociosanitaria del sector Zaragoza II del HUMS. Se ha conformado una base de datos integrando información procedente de los registros asistenciales de atención primaria, hospitales y urgencias. Las variables independientes estudiadas incluyen factores sociodemográficos, de fragilidad y clínicos. Las variables dependientes analizadas son: nº de ingresos urgentes hospitalarios en el mes y en el año siguiente al alta hospitalaria, nº de visitas al urgencias en el mes y en el año siguiente al alta hospitalaria, nº de éxitus intrahospitalarios y extrahospitalarios en el año siguiente al alta hospitalaria, y nº de complicaciones debidas a la medicación. RESULTADOS En nuestra muestra (n=1027), las mujeres constituyen casi el 55% y la edad media es de 79,22 años, siendo las mujeres casi 5 años mayores que los hombres. La mayoría de los pacientes tienen riesgo social intermedio según la puntuación de la Escala Gijón (77,5%), existiendo correlación entre vivir sólo o con persona de edad avanzada, insuficiente apoyo domiciliario y ausencia de apoyo de la red social. Los principales parentescos del cuidador con el paciente fueron cónyuge (52,54%) e hijos/as (28,11%). En general, se trata de un grupo de pacientes con buena situación funcional y cognitiva basal (71,93% son independientes o con dependencia leve) y sin deterioro cognoscitivo (69,20%), y a quienes el proceso agudo que provoca el ingreso hospitalario les lleva a deteriorarse funcionalmente de forma brusca (77,39% con dependencia). El 34,08% de los pacientes tienen ≥5 enfermedades crónicas concomitantes, y el 23,17% están polimedicados (≥6 fármacos). La tasa de visitas a urgencias es del 11,92% al mes del alta y del 46,53% al año del alta, y las tasas de hospitalización del 6,52% al mes y del 28,37% al año. Las variables que en mayor medida predicen la utilización de recursos hospitalarios son: la situación de dependencia funcional previa y al ingreso, la pluripatología, los ingresos previos (≥3) y las visitas a urgencias previas (≥5), y las variables sociales vivir sólo o convivir con persona de edad avanzada. Si consideramos la utilización de 7 recursos hospitalarios al año post-alta, se añade como variable predictora la sobrecarga del cuidador. CONCLUSIONES El perfil de pacientes detectados en la UVSS-HUMS es el de una persona cercana a los 80 años, con riesgo social intermedio, casado, con buena situación previa funcional y cognitiva y en la que se produce un deterioro importante y brusco durante el proceso hospitalario, de los cuales más de un tercio fallece principalmente durante el primer mes tras el alta. En este sentido, las estrategias dirigidas a prevenir los daños potenciales derivados de la propia actividad profesional, como sería el caso de las hospitalizaciones evitables, es de crucial importancia. El impacto conjunto de los determinantes sociales (i.e. riesgo social, vivir sólo o con persona de edad avanzada, y sobrecarga del cuidador) y clínicos (i.e. pluripatología, polimedicación, y situación funcional) sobre la utilización de servicios sanitarios y los resultados en salud puesto de manifiesto en este estudio, llama a la necesidad de integrar servicios sociales y sanitarios para responder a las demandas en salud de la población anciana frágil. Romper barreras entre niveles y sectores asistenciales favorecerá la continuidad de los cuidados de este tipo de pacientes. La validez de la herramienta de detección activa del Paciente Crónico Complejo utilizada por la UVSS-HUMS ha sido comprobada de forma empírica, mostrando una adecuada capacidad de discriminación de los pacientes más susceptibles de mejora ante intervenciones precoces basadas en una valoración integral geriátrica, y que tengan como objetivo la actuación preventiva y/o rehabilitadora. Este tipo de herramientas pueden ayudar a optimizar la efectividad de las intervenciones sanitarias, lo cual resulta especialmente relevante en un contexto de restricciones económicas como es el actual. Palabras clave: paciente crónico complejo, pluripatología, polimedicación, fragilidad, dependencia, riesgo social, calidad asistencial, continuidad de cuidados. 8 ABREVIATURAS UVSS: Unidad de Valoración Sociosanitaria HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet AVD: Actividades de la Vida Diaria ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria SMI: Salario Mínimo Interprofesional Obs.: Observaciones R.C.: Residuos corregidos 9 INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA El importante envejecimiento poblacional que está teniendo lugar en la últimas décadas en los países desarrollados está siendo acompañado de un aumento progresivo de enfermedades crónicas. Está previsto, además, que esta tendencia se mantenga en el futuro, estimándose que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que hacia el año 2030, se doblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en mayores de 65 años. 2 Esta población, envejecida y cada vez más enferma, plantea necesidades que, frecuentemente, transcienden la capacidad de respuesta de los servicios sanitarios. No solo por el incremento de uso de los mismos, si no por el tipo de respuesta que habitualmente ofrecen los modelos asistenciales imperantes. Esta falta de adaptación entre necesidades poblacionales y capacidad de respuesta se traduce, en innumerables ocasiones, en ineficiencias del sistema y empeoramientos del nivel de salud que hubieran podido retrasarse, o incluso evitarse. Es ampliamente reconocido que un elevado porcentaje de los gastos de atención sanitaria se destinan a una pequeña proporción de la población, las personas con necesidades complejas de salud. La mayor parte de este tipo de pacientes están polimedicados, sufren hospitalizaciones frecuentes y tienen limitación en las actividades básicas de la vida diaria debido a problemas físicos, mentales y/o sociales. 3 Además, esta situación de complejidad clínica y social tiene consecuencias negativas relevantes tanto para los pacientes como para el sistema de salud, ya que se asocia a una mayor mortalidad, un empeoramiento de la situación funcional, una menor calidad de vida, una sobrecarga asistencial debido a una mayor frecuentación y un incremento desproporcionado del gasto farmacéutico y sanitario. 3,4,5,6,7 La OMS, en su Plan de Acción para la Estrategia Mundial para la Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles (2008-2013), destaca que estas enfermedades son las de mayor relevancia a nivel mundial porque representan una de las “principales amenazas para la salud humana”, y se estima que causan casi el 50% de la carga mundial de morbilidad. El paciente complejo ha sido descrito como "aquel en el que la toma de decisiones clínicas y procesos necesarios de atención no son rutinarios o estándar". Esta definición cualitativa ha sido difícil de traducir en términos cuantitativos, ya que la mayoría de modelos de predicción se basan en medidas de comorbilidad o en predictores de futuros costes de atención de salud o complicaciones. 8 Aunque se han utilizado diferentes métodos para identificar pacientes con aumento de las necesidades de salud, no se ha establecido aún una definición y forma de medición consensuada de la complejidad que afecta a estos pacientes. La mayoría de las medidas de complejidad propuestas se basan en conocer el número de enfermedades crónicas y/o de medicamentos y, en algún caso, incluyen también datos sobre los costes de salud. Sin embargo, el concepto de Paciente Crónico Complejo es multidimensional y, por tanto, no 16 VARIABLES DE FRAGILIDAD Situación funcional Índice de Barthel 11 (previo/ingreso) Refleja la capacidad del anciano para realizar las actividades básicas de la vida diaria y para relacionarse y participar en la sociedad. Categorías: - Independiente: 100 - Dependencia leve: 60-90 - Dependencia moderado: 40-55 - Dependencia grave: 20-35 - Dependencia total: < 20 Situación cognitiva Escala de Cruz Roja Mental (ECRM) 12 Test de Pfeiffer 13 (previo/ingreso) Indica trastornos del área cognitiva que puedan interferir en el autocuidado y en la independencia del paciente. Categorías para la situación cognitiva basal medida (ECRM): - 0-2: no deterioro - 3: deterioro cognitivo - 4-5:demencia Categorías para la situación cognitiva en la valoración al ingreso (test de Pfeiffer): - ≥3: no deterioro cognoscitivo - 4-10:deterioro cognoscitivo Síndromes geriátricos Presencia simultánea de diversas enfermedades y condiciones clínicas y funcionales que, con frecuencia llevan a la incapacidad. Se valora para cada paciente la presencia/ausencia específica de: inmovilidad, incontinencia, estreñimiento, úlceras por presión, deterioro cognoscitivo, delirium, trastorno depresivo, caídas, insomnio, déficit visual, déficit auditivo, malnutrición, disfagia, y dolor. VARIABLES CLÍNICAS Motivo de ingreso hospitalario Se extrae del registro asistencial de la UVSS. Se han seleccionado las siguientes enfermedades: - ACV - Reagudización EPOC - Reagudización insuficiencia cardiaca - Reagudización insuficiencia renal - Fractura de cadera - TEC - Motivo relacionado con neoplasia - Otro motivo agudo Enfermedad crónica ( ≥1) Lista de enfermedades crónicas en Anexo 1 14 Pluripatología Coexistencia de múltiples patologías crónicas. Categorías: - <2 enfermedades - 2-5 enfermedades - >5 enfermedades Polimedicación Refleja el incremento potencial de reacciones adversas e interacciones farmacológicas y se define como como el consumo simultáneo de 6 o más fármacos. Categorías: Si/No Ingresos hospitalarios en el año previo al ingreso (≥ 3) Categorías: Si/No Visitas a urgencias hospitalarias en el año previo al ingreso (≥ 5) Categorías: Si/No 17 VARIABLES RESULTADO UTILIZACIÓN Ingresos hospitalarios urgentes en el mes siguiente al alta hospitalaria Información extraída a partir de las bases de datos clínico-administrativas disponibles. Categorías: Si/No Visitas al servicio de urgencias del hospital en el mes siguiente al alta hospitalaria Ingresos hospitalarios urgentes en el año siguiente al alta hospitalaria Información extraída a partir de las bases de datos clínico-administrativas disponibles. Categorías: Si/No Visitas al servicio de urgencias del hospital en el año siguiente al alta hospitalaria SUPERVIVENCIA Éxitus Se calcula si existe fallecimiento intrahospitalario durante el ingreso en el cual se realiza la valoración y al mes/año de la fecha de alta hospitalaria. Categorías: Si/No SEGURIDAD CLÍNICA Problemas relacionados con la medicación (Códigos CIE-9-MC 960, 979, 995-999) Categorías: Si/No 18 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Objetivo 1: Se comprobó la normalidad de la distribución de las variables con la prueba de KolmogorovSmirnov. Se estudió la distribución y se representaron gráficamente las variables cualitativas tanto para el total de la población como para las submuestras de hombres y mujeres. Se valoró la existencia de diferencias significativas a través de los estadísticos T de Student y Chi cuadrado, dependiendo de si las variables eran cuantitativas o cualitativas. Se estudiaron las correlaciones entre las distintas variables a través del estadístico Tau-b de Kendall, aprovechando toda la información disponible en cada caso a través de la opción “pairwise” disponible en STATA (versión 11). Objetivo 2: Con el fin de evaluar la asociación de las variables resultado con las variables independientes mencionadas, se emplearon modelos de regresión logística univariante y múltiple. Se calculó la odds ratio y el intervalo de confianza al 95% para cada variable independiente. Para cada modelo, se recogieron los siguientes parámetros de bondad de ajuste: razón de verosimilitud, estadístico de Wald, y Pseudo-R2. Los datos perdidos fueron excluidos del análisis. Para el análisis de las variables dependientes de utilización al mes y al año, se eliminaron aquellos individuos que habían fallecido durante el mes o el año postalta, respectivamente. Las variables resultado de conteo (i.e. ingresos hospitalarios y visitas a urgencias), se dicotomizaron en si/no en base al punto de corte 1 establecido en base a criterios de carácter clínico y estadístico. La dicotomización de las variables de conteo permitió obtener tasas de ingresos y/o visitas a urgencias al mes y al año, interpretadas como el número de pacientes con al menos un ingreso y/o visita a urgencias de entre el total de pacientes atendidos en la UVSS-HUMS durante 2011. Con el fin de considerar la potencial falta de independencia entre los pacientes pertenecientes a un mismo Centro de Salud y, por ende, obtener errores estándar e intervalos de confianza robustos, se añadió la opción “cluster” disponible en STATA (versión 11) a cada una de las regresiones planteadas. Objetivo 3: La comparación de las capacidades predictivas de la herramienta de detección activa (modelo basado en el panel de expertos) y el modelo obtenido de forma empírica se llevó a cabo con el estadístico-c, equivalente al Área Bajo la Curva (ABC), y los parámetros de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para las variables resultado dicotómicas (i.e. éxitus). La curva ROC nos permite tener una impresión gráfica de las relaciones entre sensibilidad y especifidad, posibilitando un mejor conocimiento de la capacidad diagnóstica global de los modelos mencionados a fin de decidir cuál es la mejor alternativa. Con el fin de simplificar el análisis de los datos, se creó una variable resultado resumen a la que se le asignó el valor 1 cuando cualquiera de las cinco variables dependientes analizadas (i.e. ingresos al mes/año, visitas a urgencias al mes/año, éxitus al año) tomaba el valor 1. 19 RESULTADOS A continuación se describen los resultados del primer objetivo planteado: el análisis descriptivo de la población atendida por la UVSS-HUMS durante su ingreso hospitalario en el año 2011 (n=1027). El 54,82% de los pacientes valorados fueron mujeres y la edad media fue de 79,22 años (DE 11,22, Min 25 Max 103 años); de ellos, el 23,76% eran menores de 75 años, el 41,77 % tenían entre 75 y 84 años y el 34,47% 85 ó más años. Existió una diferencia estadísticamente significativa entre la edad media de hombres y mujeres, siendo la de las mujeres casi 5 años mayor (76,53 vs 81,45 años) con un p valor <0.0001. La distribución de la edad y sexo en la población de estudio se muestra en la Figura 3. Figura 3. Distribución de la población según sexo y edad. 20 El estado civil de este grupo de pacientes fue, en su mayoría, casado o en pareja (80,6%), siendo el tipo de convivencia más frecuente con el cónyuge (41,48%), seguido de vivir sólo (24,85%). Se observó asociación estadísticamente significativa entre el tipo de convivencia con el sexo y la edad (p<0.0001), siendo mayores las probabilidades de asociación entre el sexo masculino y/o tener entre 75 y 84 años de edad y vivir con cónyuge de similar edad, y entre el sexo femenino y/o tener ≥85 años y vivir con los hijos y tener ayuda a domicilio formal o voluntaria. El parentesco más frecuente del cuidador principal de estos pacientes fue el cónyuge (74%), seguido de los hijos (10,5%); existiendo, en hombres, una asociación estadísticamente significativa entre el hecho de que el cuidador principal fuera su esposa y que exista sobrecarga de la cuidadora (Tabla 1). Tabla 1. Distribución de la población según variables sociodemográficas. VARIABLES TOTAL (n=1027) HOMBRES (n=464) MUJERES (n=563) p valor Nº % Obs. Nº % R.C. Obs. Nº % R.C. Obs. Estado civil Casado 394 78,96 499 249 81,91 2 304 145 74,36 -2 195 0.001 Divorciado 7 1,40 6 1,97 1.4 1 0,51 -1.4 Pareja 8 1,60 7 2,30 1.6 1 0,51 -1.6 Separado 6 1,20 4 1,32 0.3 2 1,03 -0.3 Soltero 24 4,81 16 5,26 0.6 8 4,10 -0.6 Viudo 60 12,02 22 7,24 -4.1 38 19,49 4.1 Convivencia Solo 245 24.85 986 104 23.5 -1 442 141 25.92 1 544 <0.0001 Cónyuge 409 41.48 259 58.6 9.9 150 27.57 -9.9 Hijos 169 17.14 31 7.01 -7.5 138 25.37 7.5 Residencia 85 8.62 21 4.75 -3.9 64 11.76 3.9 Otros 78 7.91 27 6.11 -1.9 51 9.38 1.9 Cuidador Sin cuidador 29 4.1 708 18 5.36 1.6 336 11 2.96 -1.6 372 <0.0001 Esposo 372 52.54 233 73.3 8.5 139 37,37 -8.5 Hijos 199 28.11 43 13.5 -8.6 156 41,94 8.6 O. Familiares 70 9.89 32 10.1 -0.3 38 10,22 0.3 Contratado 38 5.37 10 3.14 -2.7 28 7,53 2.7 Sobrecarga cuidador No 988 96 1.027 439 94.4 -2.4 464 549 97.34 2.4 563 0.013 Si 41 3.98 26 5.59 2.4 15 2.66 -2.4 Recurso social público previo* No 843 82.1 1027 401 86.4 3.3 464 442 78.5 -3.3 563 0.001 Si 184 17.9 63 13.6 -3.3 121 21.5 3.3 * Incluye teleasistencia, ayuda a domicilio, residencia, centro de día, comida a domicilio, prestación económica de dependencia 21 Respecto a la situación económica de estos pacientes, existe asociación estadísticamente significativa con el sexo (p<0.0001), observando una mayor asociación entre las categorías ausencia de ingresos y el sexo femenino y el salario >1,5 veces el SMI con el sexo masculino; sin embargo no se observó asociación con la edad. El tipo de vivienda que ocupan no se asoció significativamente con el sexo pero sí con la edad, existiendo una mayor asociación entre tener <75 años y tener vivienda inadecuada a las necesidades, y tener ≥85 años y tener barreras arquitectónicas en la vivienda (p<0.004). Tener menos de 75 años y sexo masculino se asoció de forma estadísticamente significativa con tener buen nivel de relaciones sociales fuera del domicilio (p<0.02) (Tabla 2). Tabla 2. Distribución de la población según variables sociodemográficas (Escala Gijón). VARIABLES TOTAL (n=1027) HOMBRES (n=464) MUJERES (n=563) p valor Nº % Obs. Nº % R.C. Obs. Nº % R.C. Obs. Situación económica >1.5 SMI 55 21,65 254 44 30.3 3.9 145 11 10.09 -3.9 109 <0.0001 1.5 SMI-SMI 100 39.37 67 46.2 2.6 33 30.28 -2.6 SMIPensión contributiva 63 24.8 29 20 -2.0 34 31.19 2.0 Pensión no contributiva 20 7.87 5 3.45 -3.0 15 13.76 3.0 Sin ingresos 16 6.3 0 0 -4.8 16 14.68 4.8 Situación familiar Vive con familia sin dependencia psicofísica 78 9,17 851 39 9,61 0.4 406 39 8,76 -0.4 445 <0.0001 Vive con cónyuge de similar edad 293 34,43 177 43,60 5.4 116 26,07 -5.4 Vive con familia o cónyuge y presenta algún tipo de dependencia 261 30,67 98 24,14 -3.9 163 36,63 3.9 Vive solo pero tiene hijos próximos 125 14,69 45 11,08 -2.8 80 17,98 2.8 Vive solo y carece de hijos o viven alejados 94 11,05 47 11,58 0.5 47 10,56 -0.5 Vivienda Adecuada a necesidades 110 36,42 302 60 33,90 -1.1 177 50 40 1.1 125 0.057 Barreras arquitectónicas 107 35,43 68 38,42 1.3 39 31,2 -1.3 Humedades, mala higiene 9 2,98 6 3,39 0.5 3 2,4 -0.5 Ausencia ascensor/ teléfono 61 20,20 30 16,95 -1.7 31 24,8 1.7 Vivienda inadecuada 15 4,97 13 7,34 2.3 2 1,6 -2.3 Relaciones y contactos Relaciones fuera del domicilio 163 55,63 293 110 63,95 3.4 172 53 43,80 -3.4 121 0.008 Relaciones con familia y vecinos 36 12,29 16 9,30 -1.9 20 16,53 1.9 Relaciones con familia o vecinos 35 11,95 15 8,72 -2 20 16,53 2 No sale de casa, recibe visitas 52 17,75 26 15,12 -1.4 26 21,49 1.4 No sale de casa, no recibe visitas 7 2,39 5 2,91 0.7 2 1,65 -0.7 Apoyo de la red social Apoyo de familia y vecinos 285 41,61 685 127 38,60 -1.5 329 158 44,38 1.5 356 <0.0001 Ayuda a domicilio formal o voluntaria 189 27,59 74 22,49 -2.9 115 32,30 2.9 No tiene apoyo 170 24,82 110 33,43 5 60 16,85 -5 Pendiente de institucionalización 39 5,69 17 5,17 -0.6 22 6,18 0.6 No recibe cuidados requeridos 2 0,29 1 0,30 0.1 1 0,28 -0.1 22 Al valorar el grado de riesgo social según la puntuación total en la Escala Gijón, la mayoría de los pacientes mostraron un nivel intermedio de riesgo social con una puntuación en la Escala Gijón entre 10-16 (77,5%), observando una asociación entre el sexo masculino y tener riesgo social bajo (p=0.01) (Figura 4). Sin embargo, no se halló asociación significativa entre el riesgo social y la edad. Figura 4. Puntuación de riesgo social basado en la Escala Gijón según sexo. Los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario, durante el cual los pacientes son valorados por la UVSS, fueron fractura de cadera (30,67%) y accidente cerebro-vascular (24,73%), seguidos de traumatismo craneoencefálico (5,26%), EPOC (4,67%) y reagudización de insuficiencia cardiaca crónica (2.53%) (Figura 5). En el análisis por sexo, se observó asociación estadísticamente significativa entre los motivos de ingreso EPOC y ACV con el sexo masculino, y el motivo de ingreso fractura de cadera con el sexo femenino (p<0.0001). Por edad, se halló asociación significativa entre el motivo fractura de cadera y tener ≥85 años (p<0.0001). Figura 5. Distribución de los motivos de ingreso en la población de estudio. 23 En lo que respecta a la capacidad funcional, se trata de pacientes independientes o con dependencia leve (71,93%) y sin deterioro cognoscitivo (69,20%) en situación basal (previa al ingreso hospitalario) (Tabla 3). En el momento de la valoración durante el ingreso hospitalario la situación funcional de los mismos cambió (Figura 6), llegando a ser de dependencia total en el 77,39%. Al realizar el contraste de independencia con el estadístico chi-cuadrado y el análisis de los residuales entre las variables situación funcional y cognitiva previa/ingreso con las variables edad y sexo, se halló asociación estadísticamente significativa entre ser hombre y/o <75 años y ser independiente, y ser hombre y/o <85 años y no tener deterioro cognoscitivo. Respecto a la valoración realizada durante el ingreso, se observó una asociación entre ser mujer y/o ≥85 años, ser totalmente dependiente (p<0.0001), y detectarse deterioro cognoscitivo (p=0.001) (Tabla 3). Tabla 3. Distribución de la población según Indicadores de fragilidad (Valoración funcional y cognitiva). VARIABLES Tot al (N=1027) HOMBRES (n=464) MUJERES (n=563) p valor Nº % Obs. Nº % R.C. Obs. Nº % R.C. Obs. Valoración funcional previa Índice de Barthel Independiente 368 37,44 983 205 46,59 5.3 440 163 30,02 -5.3 543 <0.0001 Dependencia leve 339 34,49 136 30,91 -2.1 203 37,38 2.1 Dependencia moderada 126 12,82 47 10,68 -1.8 79 14,55 1.8 Dependencia grave 56 5,70 19 4,32 -1.7 37 6,81 1.7 Dependencia total 94 9,56 33 7,50 -2 61 11,23 2 Valoración funcional al ingreso Índice de Barthel Independiente 9 0,90 995 9 2,02 3.4 445 0 0 -3.4 550 <0.0001 Dependencia leve 52 5,23 34 7,64 3.4 18 3,27 -3.4 Dependencia moderada 78 7,84 48 10,79 3.1 30 5,45 -3.1 Dependencia grave 86 8,64 42 9,44 0.8 44 8,00 -0.8 Dependencia total 770 77,39 312 70,11 -4.9 458 83,27 4.9 Valoración cognitiva previa Escala de Cruz Roja Mental No deterioro 620 69,20 896 302 76,07 4 397 318 63,73 -4 499 <0.0001 Deterioro cognitivo 188 20,98 71 17,88 -2 117 23,45 2 Demencia 88 9,82 24 6,05 -3.4 64 12,83 3.4 Valoración cognitiva al ingreso Test de Pfeiffer No deterioro 472 53,21 887 230 59,59 3.3 386 242 48,30 -3.3 501 0.001 Deterioro cognitivo 330 37,20 116 30,05 -3.9 214 42,71 3.9 Afasia 85 9,58 40 10,36 0.7 45 8,98 -0.7 24 Figura 6. Distribución de la población según evolución del Índice de Barthel. I. Barthel ingreso I. Barthel previo 25 Los síndromes geriátricos más prevalentes en la muestra fueron la inmovilidad, presente en el 87.34% de la población, la incontinencia, en el 77.7%, y las caídas, en el 58.62%. En el contraste de independencia encontramos que ciertos síndromes como la inmovilidad, la incontinencia y el deterioro cognoscitivo se asocian significativamente con el sexo femenino, y sólo la disfagia se asocia con el sexo masculino (p=0.012). El deterioro cognoscitivo y el síndrome confusional agudo se asociaron significativamente con la edad, con mayor probabilidad de aparición en pacientes ≥85 años (p<0.0001). El dolor y el trastorno depresivo se asociaron con el hecho de tener <75 años (p=0.004). El estreñimiento, úlceras por presión, trastorno de ansiedad, insomnio, déficit visual y malnutrición no se asocian significativamente ni con el sexo ni la edad (Tabla 4). Tabla 4. Distribución de la población según Indicadores de fragilidad (Síndromes geriátricos). Síndromes Geriatrícos Total (N=1027) HOMBRES (n=464) MUJERES (n=563) p valor Nº % Obs. Nº % R.C. Obs. Nº % R.C. Obs. Inmovilidad 897 87,34 1027 392 84,48 -2.5 1027 505 89,7 2.5 1027 0.012 Incontinencia 798 77,7 331 71,34 -4.4 467 82,95 4.4 <0.0001 Estreñimiento 196 19,08 83 17,89 - 113 20,07 - 0.38 Ulcera por presión 142 13,83 66 14,22 - 76 13,5 - 0.74 Deterioro cognoscitivo 306 29,8 112 24,14 -3.6 194 34,46 3.6 <0.0001 Síndrome confusional agudo 183 17,82 87 18,75 - 96 17,05 - 0.48 Trastorno depresivo 71 6,91 30 6,47 - 41 7,28 - 0.61 Ansiedad 2 0,19 1 0,22 - 1 0,18 - 0.90 Caídas 602 58,62 235 50,65 -4.7 367 65,19 4.7 <0.0001 Insomnio 236 22,98 102 21,98 - 134 23,8 - 0.5 Déficit visual 136 13,24 57 12,28 - 79 14,03 - 0.41 Déficit auditivo 68 6,62 28 6,03 - 40 7,1 - 0.45 Malnutrición 45 4,38 26 5,6 - 19 3,37 - 0.08 Disfagia 208 20,25 110 23,71 2.5 98 17,41 -2.5 0.012 Dolor 104 10,13 50 10,78 - 54 9,59 - 0.53 32 Tabla 11. Correlaciones entre los criterios del Paciente Crónico Complejo. Enf. crónica Pluri - patología Polime - dicación Ingresos previos Visitas a urgencias previas Insuficiente apoyo domiciliario Convivencia con persona mayor Pluripatología 0.1557 P-valor <0.0001 Polimedicación 0.0855 0.2478 P-valor 0.0062 <0.0001 Ingresos previos 0.0510 0.1228 0.3485 P-valor 0.1028 0.0001 <0.0001 Visitas a urgencias previas 0.0350 0.1269 0.3530 0.5141 P-valor 0.2630 <0.0001 <0.0001 <0.0001 Insuficiente apoyo domiciliario 0.0472 0.1100 0.2214 0.1618 0.1686 P-valor 0.1311 0.0004 <0.0001 <0.0001 <0.0001 Convivencia con persona mayor 0.0411 0.0423 0.1713 0.1400 0.1755 0.1869 P-valor 0.1881 0.1752 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 Vivir solo -0.0706 -0.0454 -0.0228 0.0030 0.0195 0.1717 -0.2488 P-valor 0.0270 0.1551 0.4752 0.9263 0.5412 <0.0001 <0.0001 33 El segundo objetivo planteado en este trabajo fue analizar la influencia de variables sociodemográficas, de fragilidad y clínicas, sobre la utilización de recursos, la supervivencia y la seguridad clínica en la población estudiada. En este sentido, las visitas a urgencias en el mes siguiente al alta hospitalaria se asociaron positiva y significativamente con los problemas en la vivienda (e.g. vivienda inadecuada, barreras arquitectónicas, ausencia de ascensor y/o teléfono), con la ausencia de relaciones sociales fuera del domicilio porque el paciente no sale de casa, y con la ausencia de cuidador principal. Sin embargo, la situación de dependencia total previa, la detectada en el ingreso hospitalario y la presencia de inmovilidad y/o incontinencia actuaron como factores protectores de la variable dependiente mencionada (p< 0.0001) (Tablas 12-14). Las visitas a urgencias al año se asociaron positivamente con el hecho de tener una buena situación funcional previa y negativamente con la presencia de inmovilidad e incontinencia. En cuanto a los ingresos urgentes al mes se asociaron positiva y significativamente con la presencia de ingresos hospitalarios previos. Tener recurso social previo y los síndromes geriátricos inmovilidad, incontinencia y estreñimiento actuaron como factores protectores de esta variable dependiente (Tablas 12-14). Los ingresos urgentes al año se asociaron positivamente con la ausencia de apoyo de la red social, al hecho de tener una buena situación funcional previa, y a la existencia de dependencia grave o total al ingreso. La presencia de inmovilidad y/o incontinencia fueron también factores protectores de la variable dependiente mencionada (p< 0.0001) (Tablas 1214). La supervivencia (i.e. fallecimiento en el año siguiente al alta hospitalaria) se asoció positiva y significativamente con vivir sólo, no tener relaciones sociales fuera del domicilio, una mala situación funcional (dependencia grave o total) y cognitiva (demencia) previa, y con la presencia de varios síndromes geriátricos como inmovilidad, úlceras por presión, delirium, disfagia y malnutrición (Tablas 12-14). Con respecto a los criterios de Paciente Crónico Complejo empleado por la UVSSHUMS, mientras que la variable “presencia al menos una enfermedad crónica” no se asoció con ninguna de las variables de utilización, la pluripatología (entendida como la coexistencia de 5 ó más enfermedades crónicas) sí que mostró asociación con la mayoría de variables resultado estudiadas. Las visitas a urgencias previas (≥5) se asociaron significativamente con las variables de frecuentación a urgencias al mes y al año, sin que lo hicieran con los ingresos hospitalarios. Por otro lado, los ingresos hospitalarios previos (≥3) se asociaron significativamente con todas las variables de utilización estudiadas y con la supervivencia al año del alta hospitalaria (Tabla 15). El hecho de ser paciente crónico complejo, según los criterios empleados por la UVSS-HUMS en la detección activa de Pacientes Crónicos Complejos, se asoció positiva y significativamente con todas las variables dependientes de utilización de recursos, excepto con las visitas a urgencias al mes (Tabla 15). En el modelo multivariante final, además de las variables “pluripatología”, “ingresos previos (≥3/año)”, “vivir sólo” y “convivencia con persona de edad avanzada (>75 años)” que ya formaban parte de los criterios consensuados por el panel de expertos con fines de detección del Paciente Crónico Complejo utilizado por la UVSS-HUMS, se incorporaron como variables significativas adicionales “la valoración funcional previa” (asociación significativa con ingresos 34 y visitas a urgencias al mes), “riesgo social” y “sobrecarga del cuidador” (asociación positiva significativa con éxitus al año del alta) (Tabla 16). El hecho de tener una mala situación funcional durante el ingreso resultó ser un factor protector para todas las variables dependientes de utilización, y un factor de riesgo respecto del éxitus al año del alta, tendencia que ya se observaba en las regresiones univariantes. 35 Tabla 12. Regresiones logísticas univariantes entre variables independientes sociodemográficas y variables dependientes. Ingresos al mes del alta ¥ Ingresos al año del alta £ Visitas a urgencias al mes del alta ¥ Visitas a ur gencias al año del alta £ Éxitus al año del alta Situación económica >1.5 veces SMI* 1 1 1 1 1 P-valor --- --- --- --- --- 1.5 veces SMI – SMI 0.391 0.810 0.819 0.931 1.405 P-valor 0.177 0.595 0.739 0.851 0.403 SMI – pensión contributiva 1.075 0.847 1.72 1.004 1.478 P-valor 0.910 0.705 0.364 0.993 0.375 Pensión no contributiva 1.075 1.411 1.075 3.560 0.706 P-valor 0.935 0.550 0.935 0.050 0.624 Sin ingresos --- 1.588 1.985 2.738 0.571 P-valor --- 0.454 0.389 0.129 0.499 Vivienda Adecuada a necesidades 1 1 1 1 1 P-valor --- --- --- --- --- Barreras arquitectónicas 2.306 1.846 3.077 1.351 1.753 P-valor 0.185 0.061 0.026 0.334 0.087 Humedades, mala higiene 3.5 1.477 2.286 2.083 0.563 P-valor 0.290 0.611 0.472 0.334 0.597 Ausencia ascensor/teléfono 4.356 1.188 3.273 1.087 1.884 P-valor 0.021 0.666 0.033 0.823 0.90 Vivienda inadecuada 2.042 2.462 4.8 1.75 1.125 P-valor 0.538 0.148 0.045 0.369 0.865 Relaciones sociales Relaciones fuera del domicilio 1 1 1 1 1 P - valor --- --- --- --- --- Relación con familia y vecinos 1.621 2.263 1.505 1.579 1.272 P-valor 0.489 0.050 0.501 0.266 0.611 Relación con familia o vecinos 1.119 1.364 1.171 1.390 2.108 P - valor 0.889 0.497 0.815 0.450 0.084 No sale del domicilio, recibe visit as 1.958 1.270 3.011 1.650 3.293 P-valor 0.251 0.566 0.017 0.206 0.001 No sale del domicilio, no recibe visitas --- --- --- --- 7.026 P - valor --- --- --- --- 0.014 Apoyo de red social Apoyo de familia y vecinos 1 1 1 1 1 P-valor --- --- --- --- --- Ayuda a domicilio 1.341 1.282 0.823 0.920 1.067 P-valor 0.471 0.300 0.542 0.700 0.767 No tiene apoyo 1.504 1.699 1.385 1.376 0.860 P-valor 0.307 0.026 0.259 0.146 0.524 Pendiente de institucionalización 2.054 1.355 1.963 0.708 0.726 P-valor 0.228 0.460 0.129 0.164 0.467 No recibe cuidados requeridos --- --- --- --- --- P-valor --- --- --- --- --- Riesgo social si/no 1.081 1.189 2.323 1.546 2.077 P-valor 0.898 0.617 0.144 0.194 0.071 Insuficiente apoyo domiciliario 1.214 0.870 1.405 0.893 0.835 P-valor 0.565 0.512 <0.0001 0.546 0.380 Convivencia con persona mayor 0.740 1.197 0.743 0.998 1.457 P-valor 0.468 0.412 0.341 0.992 0.051 Vivir solo 1.357 1.149 1.369 1.099 0.623 P-valor 0.302 0.441 0.171 0.562 0.014 Existencia de recurso pre vio 0.408 1.095 0.803 1.005 1.212 P-valor <0.0001 0.602 0.343 0.977 0.239 Presencia de cuidador 0.605 0.812 0.355 1.018 1.432 P-valor 0.428 0.638 0.025 0.966 0.473 Sobrecarga de cuidador 1.685 1.154 1.98 0.889 0.951 P-valor 0.340 0.713 0.096 0.748 0.897 ¥ Se excluyen aquellos individuos fallecidos durante el mes siguientes al alta. £ Se excluyen aquellos individuos fallecidos durante el año siguientes al alta 36 Tabla 13. Regresiones logísticas univariantes entre variables independientes de fragilidad y variables dependientes. Ingresos al mes del alta Ingresos al año del alta Visitas a urgencias al mes del alta Visitas a urgencias al año del alta Éxitus al año del alta Valoración funcional previa 1 Independiente 1 1 1 1 1 P-valor --- --- --- --- --- Dependencia leve 1.635 1.734 1.454 1.608 1.651 P-valor 0.124 0.004 0.144 0.005 0.009 Dependencia moderada 0.627 1.409 1.128 1.471 1.194 P-valor 0.408 0.180 0.737 0.091 0.515 Dependencia grave 0.403 1.143 1.234 1.357 2.168 P-valor 0.382 0.732 0.681 0.365 0.021 Dependencia total 2.176 1.575 2.764 1.2 3.959 P-valor 0.097 0.159 0.004 0.540 <0.0001 Valoración funcional al ingreso 1 Independiente 1 1 1 1 1 P - valor --- --- --- --- --- Dependencia leve 1.302 0.6 0.703 0.529 1.455 P - valor 0.816 0.518 0.650 0.466 0.740 Dependencia moderada 0.985 0.357 0.246 0.254 1.313 P - valor 0.989 0.183 0.080 0.109 0.806 Dependencia grave 0.308 0.148 0.281 0.269 1.053 P - valor 0.331 0.015 0.106 0.123 0.963 Dependencia total 0.453 0.206 0.221 0.272 2.694 P - valor 0.461 0.032 0.036 0.113 0.352 Valoración cognitiva previa 2 No deterioro 1 1 1 1 1 P-valor --- --- --- --- --- Deterioro cognitivo 1.377 1.061 1.381 1.104 1.21 P-valor 0.364 0.777 0.239 0.602 0.339 Demencia 0.734 0.778 1.296 0.811 1.661 P-valor 0.616 0.432 0.499 0.444 0.046 Valoración cognitiva al ingreso 3 No deterioro 1 1 1 1 1 P-valor --- --- --- --- --- Deterioro cognitivo 1.397 0.755 1.166 0.846 0.979 P-valor 0.259 0.111 0.493 0.292 0.909 Afasia 0.555 0.523 0.671 0.818 2.302 P-valor 0.431 0.067 0.415 0.482 0.001 I Prueba realizada antes del ingreso en el hospital II Prueba realizada durante el ingreso en el hospital 1 Indice de Barthel 2 Escala de Cruz Roja Mental 3 Test de Pfeiffer 37 Tabla 14. Regresiones logísticas univariantes entre variables independientes de fragilidad (síndromes geriátricos) y variables dependientes. Ingresos al mes del alta Ingresos al año del alta Visitas a urgencias al mes del alta Visitas a urgencias al año del alta Éxitus al año del alta Síndrom e si/no 0.419 0.175 0.239 0.226 2.105 P-valor 0.118 <0.0001 <0.0001 0.001 0.168 Inmovilidad 0.384 0.338 0.404 0.522 1.842 P-valor 0.002 <0.0001 <0.0001 0.002 0.019 Incontinencia 0.515 0.632 0.433 0.684 1.269 P-valor 0.020 0.010 <0.0001 0.024 0.200 Es treñimiento 0.272 0.675 0.414 0.884 0.690 P-valor 0.013 0.059 0.008 0.488 0.069 Úlceras por presión 1.225 1.327 1.063 0.839 2.316 P-valor 0.608 0.237 0.847 0.442 <0.0001 Delirium 0.973 0.786 0.786 0.724 1.878 P - valor 0.941 0.287 0.427 0.106 <0.0001 T rastorno depresivo 1.899 1.324 1.081 0.804 1.164 P-valor 0.132 0.351 0.844 0.449 0.593 Ansiedad --- 2.531 --- 1.15 --- P-valor --- 0.512 --- 0.922 --- Caídas 0.905 0.806 0.824 1.065 0.443 P-valor 0.721 0.184 0.359 0.671 <0.0001 Insomnio 1.093 1.123 0.847 1.164 1.007 P-valor 0.774 0.529 0.507 0.369 0.968 Déficit visual 0.855 0.893 0.951 1.226 0.953 P - valor 0.705 0.631 0.869 0.328 0.828 Déficit auditivo 0.755 0.835 0.826 0.984 1.046 P-valor 0.644 0.577 0.667 0.955 0.880 Malnutrición 1.624 1.605 0.816 1.354 2.607 P-valor 0.437 0.250 0.741 0.449 0.002 Disfagia 0.594 1.012 0.534 0.961 1.911 P-valor 0.207 0.954 0.050 0.831 <0.0001 Dolor 0.302 1.160 0.499 0.899 1.213 P-valor 0.100 0.567 0.111 0.660 0.416 Tabla 15. Regresiones logísticas univariantes entre variables independientes de criterios de Paciente Crónico Complejo y variables dependientes. Ingresos al mes del alta Ingresos al año del alta Visitas a urgencias al mes del alta Visitas a urgencias al año del alta Éxitus al año del alta Paci ente crónico complejo si/no * 2.455 3.513 1.885 2.711 1.324 P-valor 0.038 <0.0001 0.086 0.005 0.370 Enfermedad crónic a 1.342 2.107 1.703 1.864 1.224 P-valor 0.691 0.100 0.382 0.083 0.595 Pluripatología 1.643 2.311 1.734 2.122 1.251 P-valor 0.070 <0.000 1 0.009 <0.0001 0.147 Polimedicación 1.031 1.434 1.548 1.548 0.993 P - valor 0.924 0.045 0.054 0.010 0.968 Ingresos previos 2.300 3.971 2.221 3. 325 1.668 P-valor 0.024 <0.0001 0.007 <0.0001 0.032 Visitas a urgencias previas 1.425 3.192 1.820 3.495 1.548 P - valor 0.400 <0.0001 0.051 <0.0001 0.068 Insuficiente apoyo domiciliario 1.214 0.870 1.405 0.893 0.835 P-valor 0.565 0.512 0.175 0.546 0.380 Convivencia con persona mayor 0.740 1.197 0.743 0.998 1.457 P-valor 0.468 0.412 0.341 0.992 0.051 Vivir so lo 1.357 1.149 1.369 1.099 0.623 P-valor 0.302 0.441 0.171 0.562 0.014 *Según los criterios empleados en la UVSS del Hospital Miguel Servet. 38 Tabla 16. Regresiones logísticas multivariantes para las variables dependientes. Ingresos al mes del alta ¥ Ingresos al año del alta £ Visitas a urgencias al mes del alta ¥ Visitas a urgencias al año del alta £ Éxitus al año del alta Sexo femenino 0.008 1.204 1.391 1.160 0.619 P - valor 0.065 0.732 0.230 0.778 0.344 Edad 0.812 1.006 0.998 1.012 1.039 P-valor 0.165 0.889 0.886 0.671 0.275 Riesgo social si/no 15.837 1.168 --- 1.344 3.812 P-valor 0.358 0.746 --- 0.512 0.007 Insuficiente apoyo domiciliario 45.978 0.323 1.992 0.591 0.618 P - valor 0.207 0.109 0.133 0.169 0.420 Convivencia con persona mayor 71.777 1.389 0.545 0.772 1.562 P-valor 0.046 0.660 0.098 0.687 0.366 Vivir solo 105.686 0.534 0.899 0.678 0.638 P-valor 0.034 0.541 0.861 0.694 0.494 Existencia de recurso previo 0.610 1.445 0.775 0.529 0.833 P-valor 0.567 0.634 0.448 0.313 0.741 Presencia d e cuidador --- 1.760 0.699 3.032 0.257 P-valor --- 0.794 0.744 0.518 0.390 Sobrecarga de cuidador 0.006 0.173 1.970 0.189 1.815 P-valor 0.021 0.050 0.349 0.013 0.035 Valoración funcional previa 1 Independiente 1 1 1 1 1 P - valor --- --- --- --- --- Dependencia leve 0.179 1.106 1.268 0.929 3.888 P-valor 0.654 0.889 0.433 0.917 0.057 Dependencia moderada --- 0.186 0.707 0.352 1.788 P-valor --- 0.136 0.595 0.186 0.516 Dependencia grave --- 3.761 1.679 1.573 1.587 P-valor --- 0.339 0.431 0.729 0.510 Dependencia total 87.649 0.420 4.624 1.738 1.214 P-valor 0.054 0.643 0.011 0.573 0.922 Valoración funcional al ingreso 1 Independiente 1 1 1 1 1 P - valor --- --- --- --- --- Dependencia leve <0.001 <0.001 0.157 <0.001 87316.8 P - valor 0.037 < 0.0001 0.189 <0.0001 <0.0001 Dependencia moderada <0.001 <0.001 0.167 <0.001 754001.6 P - valor 0.307 <0.0001 0.079 <0.0001 <0.0001 Dependencia grave --- <0.001 0.098 <0.001 307708.2 P - valor --- <0.0001 0.036 <0.0001 <0.0001 Dependencia total <0.001 <0.001 0.067 <0.001 432614.2 P - valor <0.0001 <0.0001 0.027 <0.0001 <0.0001 Valoración cognitiva previa 2 No deterioro 1 1 1 1 1 P-valor --- --- --- --- --- Deterioro cognitivo 0.102 0.840 2.461 4.096 0.903 P - valor 0.302 0.876 0.060 0.083 0.865 Demencia --- 0.753 1.409 3.308 0.462 P-valor --- 0.870 0.667 0.213 0.496 Valoración cognitiva al ingreso 3 No deterioro 1 1 1 1 1 P - valor --- --- --- --- --- Deterioro cognitivo 4.026 1.332 1.077 0.343 0.989 P-valor 0.358 0.691 0.814 0.245 0.987 Afasia 0.087 1.037 0.225 1.827 1.713 P-valor 0.425 0.958 0.137 0.418 0.238 Nº de síndromes 0.997 1.008 0.787 0.912 1.274 P-valor 0.994 0.975 0.036 0.612 0.254 Enfermedad crónica si/no --- --- 0.546 --- --- P-valor --- --- 0.374 --- --- Enfermedad te rminal si/no 0.025 0.822 0.188 0.517 2.133 P - valor 0.072 0.871 0.058 0.436 0.237 Pluripatología 44.429 4.965 2.245 2.869 0.417 P-valor 0.237 0.004 0.026 0.013 0.118 Polimedicación 0.003 0.404 1.105 2.662 0.413 39 P-valor 0.162 0.301 0.788 0.069 0.105 In gresos previos 490.626 24.694 1.869 3.096 3.781 P - valor 0.049 0.044 0.327 0.419 0.243 Visitas a urgencias previas 0.011 0.402 0.728 5.295 1.215 P-valor 0.021 0.400 0.599 0.158 0.791 BONDAD DE AJUSTE* Obs=93 Prob > chi2=0.0117 Pseudo R2=0.5551 Obs =111 Porb> chi2=0.0308 Pseudo R2=0.2893 Obs=424 Prob > chi2=0.0000 Pseudo R2=0.1787 Obs=111 Prob > chi2=0.0663 Pseudo R2=0.2522 Obs =144 Prob > chi2=0.1946 Pseudo R2=0.2134 1 Indice de Barthel 2 Escala de Cruz Roja Mental 3 Test de Pfeiffer ¥ Se excluyen aquellos individuos fallecidos durante el mes siguientes al alta £ Se excluyen aquellos individuos fallecidos durante el año siguientes al alta 40 El tercer objetivo planteado fue el de evaluar la herramienta de detección activa del Paciente Crónico Complejo utilizada por la UVSS-HUMS, en términos de su capacidad predictiva sobre la utilización de recursos, la supervivencia y la seguridad clínica, en comparación con los modelos obtenidos de forma empírica en el segundo objetivo. En la Tabla 17 se muestra un resumen de los criterios obtenidos tras el consenso del panel de expertos por una parte, y las variables significativas según el análisis empírico de los datos, por otra. Tal y como se observa en la Tabla 18, el modelo derivado del consenso entre expertos tiene un poder de discriminación máximo de 67,36%, solo ligeramente superior al del modelo empírico, para el cual se obtuvo un área bajo la curva del 66,62% (Figura 11). Sin embargo, tanto la especificidad como el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) fueron superiores en el modelo empírico. Tabla 17. Comparación de modelos de identificación del Paciente Crónico Complejo. CRITERIOS PANEL EXPERTOS VARIABLES ANÁLISIS EMPÍRICO Variables sociales 1. Vivir sólo 2. Convivencia con persona mayor (>75 años) 3. Insuficientes apoyos en domicilio Variables sociales 1. Vivir sólo 2. Convivencia con persona mayor (> 75 años) 3. Riesgo social (intermedio/elevado) 4. Sobrecarga del cuidador Variables clínicas y de utilización 1. Enfermedad crónica (si/no) 2. Pluripatología (≥ 5) 3. Polimedicación (≥ 6) 4. Ingresos previos (≥ 3/año) 5. Visitas a urgencias previas (≥ 5/año Variables clínicas y de utilización 1. Pluripatología 2. Ingresos previos (≥3/año) Variables de fragilidad 1. Situación funcional previa al ingreso (dependiente total) Tabla 18. Valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y área bajo la curva para los distintos modelos MODELO PANEL DE EXPERTOS Variable resultado resumen* MODELO EMPÍRICO Variable resultado resumen* Sensibilidad 92.12% Sensibilidad 91.67% Especificidad 15.31% Especificidad 22.35% Valor predictivo positivo 61.31% Valor predictivo positivo 66.67% Valor predictivo negativo 57.14% Valor predictivo negativo 61.29% Área bajo la curva 0.6736 Área bajo la curva 0.6662 *Toma el valor de 1 cuando cualquiera de las 5 variables dependientes analizadas toman el valor de 1. 41 Figura 11. Comparación de las áreas bajo la curva del modelo derivado del panel de expertos y el modelo empírico. 48 prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones asociadas a cada proceso y mejorar la calidad de vida de dichas personas y la de las personas cuidadoras. 9 LIMITACIONES Y FORTALEZAS Entre las principales limitaciones de este estudio está el potencial infra-registro de la información recogida a lo largo de la valoración. Sin embargo, cabría espera que la experiencia y la larga trayectoria de los cuatro profesionales que realizan dicho registro en la UVSS-HUMS minimicen la magnitud de esta limitación. Por otro lado, no ha sido posible contrastar la información de las variables resultado de utilización de recursos hospitalarios en las otras dos provincias de Aragón, por lo que posiblemente se haya infraestimado ligeramente la utilización de recursos por estos pacientes. Está prevista su inclusión en un proyecto de mayor envergadura que incluya los registros de todos los hospitales de Aragón, si bien es cierto que la mayoría de los pacientes atendidos por la UVSS-HUMS de Zaragoza hacen uso de los hospitales de la misma provincia. La medida de los resultados en salud a través de los parámetros de utilización, supervivencia y seguridad clínica empleados en este estudio elude aspectos relacionados con el propio paciente, como son la calidad de vida, la percepción del estado de salud, la autogestión del paciente y el acceso a los servicios sanitarios etc. que igualmente deberán ser estudiados en etapas futuras. Respecto a las fortalezas del estudio, cabe destacar su previsible validez interna ya que todos los pacientes que fueron atendidos por la UVSS-HUMS durante el año 2011 fueron incluidos en el estudio. Además, la dedicación exclusiva de los cuatro profesionales que componen la UVSS-HUMS a este trabajo y la integración de las diferentes bases de datos nos ha permitido obtener datos correspondientes a las múltiples dimensiones que determinan la salud de la población atendida. Por último, la posibilidad de estudiar las variables resultado longitudinalmente nos ha permitido valorar la capacidad predictiva de los distintos determinantes respecto a la utilización de recursos y supervivencia de los pacientes. 49 CONCLUSIONES El perfil de pacientes detectados en la UVSS-HUMS es el de una persona cercana a los 80 años, con riesgo social intermedio, casado, con buena situación previa funcional y cognitiva y en la que se produce un deterioro importante y brusco durante el proceso hospitalario, de los cuales más de un tercio fallece principalmente durante el primer mes tras el alta. En este sentido, las estrategias dirigidas a prevenir los daños potenciales derivados de la propia actividad profesional, como sería el caso de las hospitalizaciones evitables, es de crucial importancia. El impacto conjunto de los determinantes sociales (i.e. riesgo social, vivir sólo o con persona de edad avanzada, y sobrecarga del cuidador) y clínicos (i.e. pluripatología, polimedicación, y situación funcional) sobre la utilización de servicios sanitarios y los resultados en salud puesto de manifiesto en este estudio, llama a la necesidad de integrar servicios sociales y sanitarios para responder a las necesidades de la población anciana frágil. Romper barreras entre niveles y sectores asistenciales favorecerá la continuidad de los cuidados de este tipo de pacientes. La validez de la herramienta de detección activa del Paciente Crónico Complejo utilizada por la UVSS-HUMS ha sido comprobada de forma empírica, mostrando una adecuada capacidad de discriminación de los pacientes más susceptibles de mejora ante intervenciones precoces basadas en una valoración integral geriátrica, y que tengan como objetivo la actuación preventiva y/o rehabilitadora. Este tipo de herramientas pueden ayudar a optimizar la efectividad de las intervenciones sanitarias, lo cual resulta especialmente relevante en un contexto de restricciones económicas como el actual. LÍNEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN Este estudio nos proporciona un mayor conocimiento de las variables que definen al Paciente Crónico Complejo y una herramienta muy sensible para su detección activa. Ello nos sitúa en la posición ideal para dar comienzo a la siguiente línea de investigación centrada en evaluar el impacto de las intervenciones llevadas a cabo por la UVSS-HUMS sobre los pacientes atendidos en la misma. El objetivo general de esta línea, para la que ya se ha solicitado financiación pública, es estudiar el impacto de la Valoración Geriátrica Integral en términos de retraso en la aparición y/o mejora de la dependencia y de la ocurrencia de eventos negativos asociados, así como analizar los factores que determinan las diferencias en la efectividad de dicha intervención. 50 BIBLIOGRAFÍA 1. Ramírez Duque N, Ollero Baturone M, Ortiz Camúñez MA y Bernabéu Witte M. El paciente pluripatológico. Manejo coordinado entre atención primaria y especializada. JANO 2009. Nº 1.751. Disponible en: htpp:// www.jano.es 2. Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas. Sevilla, 20 de enero de 2011. Documento de consenso. 3. 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Lista de enfermedades crónicas. 14 Acute leukaemia Malignant neoplasms, bladder Acute myocardial infarction Malignant neoplasms, breast Anxiety, neuroses Malignant neoplasms, cervix, uterus Aortic aneurysm Malignant neoplasms, colorectal Aplastic anaemia Malignant neoplasms, kidney Arthropathy Malignant neoplasms, liver and biliary tract Asthma Malignant neoplasms, lung Cardiac arrhythmia Malignant neoplasms, lymphomas Cardiac valve disorders Malignant neoplasms, oesophagus Cardiomyopathy Malignant neoplasms, ovary Cardiovascular disorders, other Malignant neoplasms, pancreas Cataract, aphakia Malignant neoplasms, prostate Cerebrovascular disease Malignant neoplasms, stomach Cervical pain syndromes Multiple sclerosis Chronic cor pulmonale Muscular dystrophy Chronic cystic disease of the breast Nephritis, nephrosis Chronic liver disease Neurologic disorders, other Chronic pancreatitis Obesity Chronic renal failure Osteoporosis Congestive heart failure Other endocrine disorders Dementia and delirium Parkinson's disease Depression Peripheral neuropathy, neuritis Diabetes Peripheral vascular disease Diabetic retinopathy Personality disorders Disorders of lipoid metabolism Prostatic hypertrophy Disorders of the immune system Prostatitis Diverticular disease of colon Pulmonary embolism Emphysema, chronic bronchitis, COPD Quadriplegia and paraplegia Gastro-oesophageal reflux Renal calculi Glaucoma Renal disorders, other Gout Respiratory disorders, other Haematologic disorders, other Retinal disorders (excluding diabetic retinopathy) Haemolytic anaemia Schizophrenia and affective psychosis Haemolytic anaemia Seizure disorder High impact malignant neoplasms Sleep apnoea Hip fracture Spinal cord injury/disorders HIV, AIDS Substance use Hypertension Surgical aftercare Inflammatory bowel disease Thrombophlebitis Iron deficiency, other deficiency anaemia Thyroid disease Irritable bowel syndrome Tracheostomy Ischemic heart disease Transplant status Low back pain Tuberculosis infection Low impact malignant neoplasms Utero-vaginal prolapse Malignant neoplasms of the skin Varicose veins of lower extremities