Repositorio Institucional de Documentos

EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN A NIÑOS OBESOS EN UN HOSPITAL TERCIARIO. Master en Condicionantes genéticos, nutricionales y ambientales del crecimiento y el desarrollo. ARÁNZAZU GARZA ESPÍ Curso 2012 - 2013 DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA, RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA TUTORES: Feliciano Ramos Fuentes Mercedes Rodriguez Rigual Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 1 ÍNDICE Resumen 2 Introducción 4 Concepto de obesidad 7 Objetivos 25 Material y métodos 27 Resultados 34 1. Descripción de la muestra 35 2. Parámetros antropométricos 1º visita 40 3. Parámetros analíticos 1º visita 45 4. Evolución longitudinal parámetros antropométricos 48 5. Evolución longitudinal principales parámetros analíticos 51 6. Evolución parámetros analíticos y antropométricos por sexos 53 7. Estadística analítica 57 Discusión 59 Conclusiones 66 Bibliografía 68 Anexo I. Hoja seguimiento obesidad 74 Anexo II. Tratamiento instaurado 75 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 2 RESUMEN Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 3 RESUMEN Objetivos: Identificar la evolución clínica y analítica en los niños obesos controlados ambulatoriamente en el inicio, a los 6 y a los 12 meses de haber sido controlados, en dos periodos de tiempo distintos. Material y métodos: Estudio retrospectivo con una muestra de 74 pacientes derivados a la consulta preferentemente dedicada a la obesidad en la Unidad de Endocrinología Pediátrica del Hospital Infantil Miguel Servet de Zaragoza entre los años 2010 y 2011. A partir de la historia clínica se han obtenido datos demográficos, clínicos y si estaban disponibles de laboratorio (glucosa e insulina en ayunas, colesterol, función tiroidea…). Se determinaron variables relativas al nacimiento, y se realizaron controles evolutivo a los 6 y 12 meses de haber iniciado un tratamiento orientado al cambio de estilo de vida. Se realizó un estudio descriptivo de estos pacientes, comparando la evolución con pacientes controlados en el año 2008. Resultados: La edad media de los 74 pacientes es de 12,12±2,1 años, de los cuales el 45,9% fueron pacientes de sexo masculino y el 54,1% fueron pacientes de sexo femenino. La edad media de inicio de la obesidad fue a los 7.1 años siendo derivados al especialista a los 5 años de haber comenzado. Aquellos pacientes que continuaban acudiendo a controles al año de haber iniciado el tratamiento, obtuvieron un descenso significativo del IMC zScore (p=0,000), con respecto de los que no realizaron todos los controles. Conclusiones: Un alto porcentaje de los niños que consultan por obesidad presentan abandono al tratamiento médico convencional; manteniendo la adherencia al tratamiento al año el 54,4% de ellos, todos con mejoría de su obesidad. Se han encontrado peores resultados metabólicos, que los encontrados cuando se realizaba mayor dedicación y seguimiento más frecuente a los pacientes. Es necesario desarrollar estrategias para conseguir mejorar la adhesividad y a través de ésta el rendimiento de la terapia. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 4 INTRODUCCIÓN Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 5 INTRODUCCIÓN La obesidad es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia y la adolescencia en nuestro medio (Quattrin et al), con una prevalencia en Estados Unidos que se ha triplicado en los últimos años. En España, las cifras son cercanas al 14%. Su aumento en los últimos años la ha convertido en uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica pediátrica general y, particularmente, en endocrinología pediátrica. Asimismo, existe un gran número de comorbilidades secundarias a la obesidad que, cada vez con mayor frecuencia, se pueden observar ya en la infancia y en la adolescencia. La obesidad constituye la expresión fenotípica final resultante de la modulación ejercida por factores ambientales y conductuales, sobre la información genéticamente determinada, que condiciona la susceptibilidad a la influencia de los mismos. Se define como el incremento del peso corporal a expensas preferentemente del aumento del tejido adiposo. Su valoración en el niño y en el adolescente es más difícil que en el adulto, debido a los cambios continuos que se producen durante el crecimiento. En cuanto a los sexos, la obesidad es más elevada en los varones (15,6%) que en las mujeres (12%). (Aranceta Bartrina et al). Existen tres periodos críticos para el desarrollo de la obesidad: el tercer trimestre de la gestación y primer año de vida; entre los 5 y los 7 años de edad y, finalmente, el que corresponde a la adolescencia (Carrascosa et al). Es en dichos momentos, cuando más se debe insistir a las familias en las medidas a seguir para corregir la obesidad en la edad pediátrica. La rapidez con la que ha avanzado la prevalencia de sobrepeso en niños y adolescentes, excluyen causas genéticas (solamente uno de cada 200 niños obesos) y centran la atención en cambios sociológicos, culturales y ambientales que promueven el aumento de las “conductas obesogénicas” como, son la disminución de la alimentación natural, el consumo de grasas, hidratos de carbono, bebidas azucaradas. Así mismo influye el sedentarismo, dedicando menos tiempo a la actividad física y Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 6 aumentando el tiempo frente a los dispositivos electrónicos (televisión, ordenadores…). (Pérez et al). Es importante el tratamiento en la infancia, ya que un niño obeso tiene un 80% de posibilidades de seguir siéndolo a los 35 años, y entre otras complicaciones que presenta, se asocia a un aumento de mortalidad en la edad adulta por patología cardiovascular (Aranceta Batrina et al). Su tratamiento es difícil y muchas veces refractario. Para lograr un tratamiento exitoso, es necesario que sea multidisciplinario haciendo énfasis en la educación de los padres, en la manera de modificar las conductas obesogénicas, para que puedan transmitírsela a sus hijos. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 7 CONCEPTO DE OBESIDAD Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 8 CONCEPTO DE OBESIDAD La obesidad se define como el exceso de adiposidad corporal, debido a un desequilibrio energético ocasionado por una alta ingesta de energía superpuesta a un bajo gasto. Existe obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) se encuentra por por encima o es igual al percentil 95 (P>95) correspondientes para su edad y sexo (Raychaudhuri et al). Cuando el IMC es superior al percentil 85 (P>85) se considera sobrepeso. La medición del grosor del pliegue subcutáneo tricipital mayor al percentil 95 también se ha empleado como definición de obesidad, debido a que la grasa subcutánea constituye el 50% de la masa grasa corporal total, pero también tiene sus limitaciones para cuantificar con precisión la masa grasa. IMPORTANCIA La importancia de la obesidad en la edad pediátrica radica en tres aspectos fundamentales: el aumento de su prevalencia, la comorbilidad que asocia y sus efectos a largo plazo. La obesidad en el niño y el adolescente constituye un factor de riesgo conocido para el desarrollo de obesidad en la época adulta, con mayor morbilidad a corto y largo plazo, asociándose de manera significativa con insulinorresistencia, dislipemia aterogénica e hipertensión, con un efecto sustancial en el riesgo cardiovascular y en el desarrollo de alteraciones hidrocarbonadas. (Barrio et al). Dado que la obesidad, la enfermedad cardiovascular y la Diabetes Mellitus tipo II (DM II) están aumentando a nivel mundial, es muy importante conocer y controlar los factores de riesgo en una edad temprana. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 15 Los datos de la literatura van a favor de una asociación positiva entre macrosomía (peso superior a 4 kg al nacimiento) y padecer obesidad en la infancia y la edad adulta. También hay estudios que muestran una relación positiva, el bajo peso al nacimiento y desarrollo de obesidad central (Colomer et al). o Protección de la lactancia materna Existe un pequeño pero consistente efecto protector de la obesidad en la infancia por lactancia materna (Arenz S et al). o Maduración puberal precoz La mayoría de los niños obesos se sitúan por encima del percentil 50 de la talla para su edad. Un gran porcentaje de ellos tienen crecimiento lineal avanzado junto con una maduración y estirón puberal también adelantados. Los estudios realizados en poblaciones diferentes son concordantes en sus resultados en cuanto a que la aparición precoz de las primeras reglas (igual o menor de 11 años) incrementa el riesgo de obesidad en la adultez. Pero si se tiene en cuenta que la maduración sexual precoz es más frecuente en las niñas obesas la relación de causalidad entre la obesidad adulta y la maduración sexual es difícil de discernir. Estilos de vida. Inactividad física La escasa actividad física y el sedentarismo, indirectamente estimado por el número de horas consumidas en actividades lúdicas sedentarias (televisión, ordenador, videojuegos) están significativamente asociados a la obesidad, ya que conllevan a una disminución del gasto energético. (Jain et al). Además, varios estudios epidemiológicos han evidenciado una relación directa entre la cantidad de horas consumidas en ver televisión y la ingesta energética y grasa. (Robinson et al). En el estudio enKid la tasa de obesidad fue significativamente inferior entre los que caminaban como media más de 1 hora al día, los chicos que practicaban actividades deportivas tres veces por semana y las chicas que lo hacían al menos dos veces semanales. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 16 A partir de los datos de los que disponemos actualmente es difícil concluir si es la actividad física el origen de la obesidad o es esta obesidad la que condiciona un modo de vida más sedentario. o Características de la alimentación Se refleja en distintos estudios, como por ejemplo el estudio español enKid en donde la prevalencia de obesidad es mayor en aquellos que tienen un dieta rica en grasa. También se objetivó una prevalencia menor de obesidad en aquellos que realizaban una dieta con mayor consumo de frutas y verduras. ENTIDADES CLÍNICAS La obesidad, en líneas generales, se tolera adecuadamente durante la infancia. Uno de los grandes problemas del niño y en especial del adolescente obeso, es la repercusión social. La existencia de obesidad en otros miembros de la familia, la edad, la intensidad y la localización del tejido adiposo, son factores determinantes de lo mismo. Los niños con obesidad exógena, exhiben pocos signos/síntomas aparte del excesivo tejido adiposo. Muchas veces son estos y no la obesidad los motivos de consulta: Manifestaciones cutáneas: estrías color blanco-rosado. Áreas de piel oscura y engrosada (acantosis nigricans), localizada en la región cervical posterior, región axilar, ingles, nudillos…La acantosis nigricans es marcador de insulinorresistencia y se manifiesta frecuentemente en los niños obesos. Alteraciones cardiorrespiratorias: es más frecuente en los niños obesos que en el resto de población general la presencia de apneas obstructivas del sueño, mal control de la enfermedad en los niños asmáticos e incluso disnea de esfuerzo. Es más frecuente la hipertensión y la hiperlipidemia. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 17 Manifestaciones neurológicas: se ha encontrado hipertensión cerebral idiopática hasta en un (pseudotumor cerebri). Manifestaciones digestivas: Hígado graso o esteatosis no alcohólica que se manifiesta por la elevación persistente de las transaminasas no atribuible a ninguna otra causa. Alteraciones metabólicas: la complicación metabólica más importante es la resistencia a la captación de glucosa inducida por insulina o resistencia insulínica (RI). En los pacientes obesos, el acúmulo de ácidos grasos libres en el hígado, las células adiposas, el páncreas y, sobre todo, el músculo esquelético, interfiere funcionamiento adecuado de la insulina y parece ser el determinante primario del aumento de RI. Además, el acúmulo de ácidos grasos en el hígado induce a la RI, disminuyendo la capacidad de la insulina de supresión de la producción de glucosa. En estas condiciones, la hiperinsulinemia promueve que el hígado aumente la producción de grasa y genere hipertrigliceridemia. Por otro lado, la RI en las células adiposas da lugar a incremento de lipolisis con la consiguiente hiperlipidemia. Como consecuencia de la RI, el páncreas necesita incrementar la producción de insulina para mantener los niveles normales de glucemia, promoviendo con ello el acúmulo de ácidos grasos y generando un círculo vicioso que empeora la RI. Por tanto, la RI es una situación caracterizada por la pérdida de la respuesta fisiológica de los tejidos periféricos a la acción de la insulina, llevando a alteraciones metabólicas y hemodinámicas. Tener sobrepeso en la infancia y adolescencia se asocia de manera significativa con RI, y la pérdida de peso en estas situaciones consigue disminuir la concentración de insulina e incrementar su sensibilidad hasta llegar a casi la normalidad. Según el grupo de consenso de la International Diabetes Federation (IDF), se ha definido el síndrome metabólico (SM) en la infancia y en la adolescencia, siendo fácil aplicarlo a la práctica clínica, con los siguientes parámetros: presencia de obesidad troncal (perímetro de cintura) junto con las alteraciones de metabolismo de hidratos de carbono (HC) y lípidos (triglicéridos y fracción HDL de colesterol < 40mg/dl) e Hipertensión sistólica y/o diastólica. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 18 En España se ha encontrado una prevalencia de Síndrome Metabólico del 18% y de RI del 35% en niños con obesidad moderada entre 4 y 18 años (S. Artola Menéndez et al). Tabla 2. Criterios de síndrome metabólico en la infancia y adolescencia de la International Diabetes Federation. Extraído de: Bel Comós J, Murillo Valles M. Obesidad y síndrome metabólico. Protoc diagn ter pediatr. 2011:1:228-35. Otras manifestaciones: adipomastia y/o ginecomastia, síndrome de ovario poliquístico (acné, hirsutismo, irregularidades menstruales, resistencia a insulina). DIAGNÓSTICO 1. Valoración clínica: Anamnesis: donde se incidirá en los aspectos familiares y personales para orientar la etiología de la obesidad, mostrando especial interés en los hábitos nutricionales y la actividad física realizada por el paciente. Se debe interrogar sobre: Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 19 Antecedentes familiares de obesidad, diabetes, o patología cardiovascular; patología prenatal (diabetes gestacional) y perinatal (semanas de edad gestacional, peso y talla de recién nacido), tipo de lactancia, enfermedades o tratamientos previos o actuales, alteraciones menstruales, edad de inicio de aumento ponderal. Es importante conocer los hábitos nutricionales y la actividad, tanto física como sedentaria del paciente. Exploración física: se debe realizar una exploración pediátrica general, pero específicamente dirigida a la detección de cualquier signo que pueda orientar hacia la causa de la obesidad o a la existencia de comorbilidades asociadas. La exploración física debe incluir: distribución de tejido adiposo, descripción de signos de RI (acantosis nigricans), estrías, hirsutismo, palpación de la glándula tiroidea, estadio puberal, presencia de alteraciones ortopédicas compensatorias (genu valgo). También hay que realizar una toma de tensión arterial, ajustándolas al percentil según sexo, edad y talla del paciente. El hallazgo de HTA franca en el niño, aún en el contexto de la obesidad, conlleva la necesidad de un estudio detallado, incluidos un registro continuado de tensión arterial, un estudio cardiológico para evaluar su posible repercusión retrógrada y un estudio nefrológico para descartar causas renales de la misma. Antropometría: debe medirse el peso y la talla, junto con las siguientes medidas que se explican a continuación: o Índice de masa corporal (IMC): valora el sobrepeso pero no distingue si es en masa magra o masa grasa. Se define como: Peso (Kg)/ Altura (metros)2. Cualquier valor superior a 2DS o IMC >30 indica obesidad. Se correlaciona con la grasa subcutánea y con la grasa corporal total. o Pliegues cutáneos: la valoración de pliegues cutáneos por medio de un lipocalibrador es el método práctico y útil en clínica, para valorar la magnitud de los depósitos de grasa. Se miden los pliegues tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco. Es un método subjetivo y se cometen errores inter e intrapersona. El más empleado es el pliegue tricipital. Se considera obesidad Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 20 si la medida es superior al percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, y obesidad si es superior al percentil 95 (Martínez Sopena et al). En caso de no disponer de valores de referencia se pueden considerar obesos aquellos pacientes que tengan un pliegue tricipital superior a 20 mm. o Perímetros cintura y cadera: la medición de los perímetros de cintura y de cadera, permite definir el tipo de distribución de grasa en el individuo. (Moreno Aznar et al). o La medición del perímetro cintura se aplica horizontalmente una cinta métrica no elástica en el punto medio entre el reborde costal inferior y la cresta iliaca. o La medición del perímetro de la cadera se realizará en el punto de máxima circunferencia a nivel de los glúteos, con la cinta en un plano horizontal. La circunferencia de la cintura abdominal (CC) ha sido reconocida como el mejor indicador clínico de acúmulo de grasa visceral y, por ello, la CC puede ser una medida más adecuada en términos de Síndrome metabólico y riesgo cardiometabólico. Estudios realizados en niños con el mismo grado de obesidad muestran que los sujetos con mayor CC es más probable que presenten factores de riesgo cardiometabólico alterados cuando se comparan con los de menor CC. De hecho, el aumento de CC se asocia a presión arterial elevada, aumento de los niveles plasmáticos de colesterol LDL, triglicéridos e insulina y disminución de colesterol HDL. La asociación entre CC y este grupo de factores de riesgo cardiovascular no es solo el reflejo de un cierto grado de obesidad, sino que parece tener connotaciones fisiopatológicas, aunque los mecanismos implicados no sean claramente conocidos. A pesar de las recomendaciones, el uso de la medida de CC en niños y adolescentes para diagnosticar obesidad abdominal es dificultoso por la falta de guías específicas normativas de uso clínico (Bel Comós et al). Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 21 2. Pruebas complementarias En el caso de sobrepeso y obesidad leve, y comprobado que el patrón de crecimiento es adecuado, será suficiente realizar una analítica con bioquímica general, estudio lipídico (colesterol, triglicéridos…), estudio hematológico. Cuando la obesidad es moderada o superior, o ante la sospecha de trastormo del metabolismo hidrocarbonado, habrá que añadir: o Sobrecarga oral de glucosa: para detectar el debut de una diabetes tipo 2. Se valoraran los niveles basales de glucemia e insulina y los que existen a los 120 minutos de haber ingerido 1.75 gr de Glucosa x Kg de peso (máximo 100 gr). Está indicada cuando existe familiares con diabetes mellitus tipo 2, si existen alteraciones de la glucemia basal (> 100mg/dl) o insulinemia basales (> 15μU/ml), dislipemia, HTA, o aspectos de la exploración física asociadas a la RI (acantosis nigricans…). Nos permitirá evaluar la eventual intolerancia a los hidratos de carbono y el grado de hiperinsulinismo. La American Diabetes Association establece los criterios para diagnosticar los diversos estadios de intolerancia a glucosa y diabetes tipo 2. Tabla 3. Criterios de la American Diabetes Association para el diagnóstico de tolerancia a glucosa alterada y de diabetes. Extraído de: Bel Comós J, Murillo Valles M. Obesidad y síndrome metabólico. Protoc diagn ter pediatr. 2011:1:228-35. o Índice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment); HOMA= (Insulina ayunas en microU/ml x Glucemia en ayunas mg/dl /18) /22.5 es el índice más empleado Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 22 para medir la insulinorresistencia. Mide la sensibilidad hepática a la insulina, pero da poca información sobre la sensibilidad periférica (muscular). Se correlaciona con la existencia de diabetes, disminución HDL colesterol y aumento de los triglicéridos. Los valores de HOMA >2,4 y 3 ó de Insulina en ayunas > 10.5 y 15 microU/Ml son indicativos de insulinorresistencia en niños pre y puberales respectivamente (Barrio et al.) o Insulinemia: Valores superior a 15 microU/mL son demostrativos de hiperinsulinemia en niños. o TSH y T4: para detectar hipotiroidismo. Se pueden plantear más estudios en función de la patología que sospechemos (estudio de hiperandrogenismo en el caso de hirsutismo, talla baja, retraso ponderal…) ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA OBESIDAD INFANTIL. En el caso de que el origen de la obesidad sea una patología orgánica es evidente que será necesario un tratamiento etiológico. Si la obesidad es de causa nutricional, como en la mayoría de los casos, el enfoque terapéutico tendrá como objetivo la pérdida de peso y su mantenimiento a lo largo del tiempo. El tratamiento de la obesidad infantil se basa en tres elementos, que son: la reorganización de los hábitos alimentarios, la actividad física y el tratamiento comportamental. En cambio, el tratamiento farmacológico o quirúrgico tiene aún una indicación excepcional en el período juvenil. Por tanto se trata de un tratamiento multidisciplinar que incluye modificaciones dietéticas, aspectos conductuales, y en los que el entorno familiar tiene un papel de apoyo de gran trascendencia. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 23 1. Medidas nutricionales: las intervenciones nutricionales en la obesidad infantil deben estar dirigidas a la organización de la ingesta y a la reducción del exceso calórico en la alimentación del niño, a expensas de la utilización de alimentos con alto valor nutricional, de forma equilibrada, con una limitación moderada de la ingesta energética, de modo que puedan ser mantenidas en el tiempo, e ir perdiendo peso a ritmo adecuado. La organización y distribución de las comidas es el primer paso a realizar, recomendando una dieta en la que los aportes sean aproximadamente de un 50-55% en forma de hidratos de carbono, un 30-35% en forma de grasas y un 12-15% en forma proteica. En cuanto a la ingesta de líquidos, la bebida habitual debe ser el agua, restringiendo las bebidas azucaradas. Por lo tanto será fundamental el aprendizaje de nuevos hábitos de alimentación para que los pueda mantener de por vida. En la obesidad severa una restricción calórica moderada no parece implicar ningún riesgo para el crecimiento, siempre que la pérdida ponderal sea progresiva. Los objetivos a conseguir será una reducción del peso dentro del 20% para el peso ideal y evitar la pérdida de masa magra. 2. Modificación de la conducta: es muy importante la implicación de la familia, para conseguir modificar los hábitos dietéticos del niño. 3. Ejercicio físico: La pauta de pequeñas dosis de ejercicio físico a lo largo del día (2030 minutos), contribuye a la pérdida ponderal, disminuyendo la masa grasa y aumentando la magra. Los niños afectos de obesidad no pueden seguir un programa de ejercicio físico estricto, por lo tanto deben de buscar cualquier oportunidad para moverse y disminuir las actividades sedentarias (limitar el empleo de dispositivos electrónicos). 4. Tratamiento farmacológico: no existe mucha experiencia con niños y adolescentes con fármacos antiobesidad. No está demostrada su eficacia a largo plazo y ninguno está exento de efectos secundarios. Es importante reseñar que no sustituye a las medidas antes expuestas. Por lo tanto, en el caso de tener que usarlos, los Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 24 emplearemos en pacientes adolescentes, cercanos a la edad adulta, en los que el crecimiento esté prácticamente finalizado, acompañado de una obesidad muy severa y tras haber sido refractario a los tratamientos habituales. 5. Cirugía bariátrica: existe muy poca experiencia respecto a cirugía bariátrica en la edad pediátrica. Se limitará su uso a casos de obesidades o comorbilidades excepcionalmente graves, realizándose en centros altamente especializados. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 31 en cada una de las visitas. Se define como estadio prepuberal (menor de 2) o puberales (igual o mayor a 2). Para la clasificación de los pacientes, se tuvo en cuenta el desarrollo mamario máximo en las mujeres y el volumen testicular máximo en los varones. Se distinguen cinco estadios de desarrollo:  Estadio 1: estadio infantil. En la mujer no existe ningún grado de desarrollo mamario y en el varón, el volumen testicular es inferior a 4 ml. No existe vello pubiano.  Estadio 2: en el varón, el volumen testicular es igual o mayor a 4 ml. En la mujer se inicia la telarquia, existiendo el botón mamario. Se palpa un pequeño nódulo con discreto aumento de diámetro en la areola. Comienza a aparecer vello pubiano en ambos sexos. Este estadio representa el inicio de la pubertad.  Estadio 3: En el varón el pene aumenta de tamaño afectando más a su longitud. El volumen testicular oscila entre los 6 y 12 ml. En la mujer, la mama y el pezón crecen más, mostrando un contorno redondeado en el perfil lateral. En ambos, el vello pubiano se extiende sobre la sínfisis pubiana, es más rizado y más fuerte.  Estadio 4: En la mujer, la areola y el pezón crecen formando una pequeña elevación que sobresale del resto de la glándula. En el varón el pene aumenta en longitud y circunferencia, el glande se encuentra desarrollado. El volumen testicular se sitúa entre los 12-15 ml. El vello pubiano es similar al del adulto, ocupando menor superficie.  Estadio 5: en el varón volumen testicular superior a los 15 ml, y en la mujer presencia de la mama adulta. En ambos vello pubiano adulto. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 32 Las variables (peso, talla, IMC, IMC Z-score) se expresaron, cuando fue posible, en forma de media +/- desviaciones estándar (SDS), en relación a los controles de referencia según edad y sexo que fueron extraídos de: - Peso, talla, IMC, IMC Z-score Centro “Andrea Prader” de Zaragoza, 2002, para niños normales (Carrascosa Lezcano et al). 2.3 Parámetros analíticos. Se determinaron basalmente los niveles de glucemia, Insulina, colesterol, triglicéridos, HDL colesterol, LDL colesterol, hormonas tiroideas. Sobrecarga oral de glucosa se determinó en los pacientes con mayor obesidad. Las variables antropométricas y analíticas se determinaron, cuando hubo datos disponibles en los controles realizados durante el periodo de observación; al inicio, a los 6 meses y al año de haber acudido a consulta. 2.4 Tratamiento instaurado. (Anexo II) El tratamiento médico corresponde a un enfoque tradicional, con énfasis en la educación para modificación de hábitos generales: respecto a la alimentación e incremento de ejercicio físico. La indicación de medidas dietéticas depende de la edad del niño y de su grado de obesidad. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 33 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y BASE DE DATOS. Para la realización de la base de datos, los gráficos y el estudio descriptivo y analítico se empleó el programa SPSS 19.0 para Windows. Los resultados descriptivos se expresaron en forma de media aritmética y, con desviaciones estándar. - Test de Kolmogorov-Smirnov y Saphiro-Wilk para análisis de normalidad de las variables cuantitativas. - Test de T-Student para datos apareados para comparar variables cuantitativas pre y post tratamiento en variables que cumplían el criterio de distribución normal. - Test de Wilcoxon para variables apareadas para comparar variables cuantitativas al inicio y al final del tratamiento en variables que no cumplían el criterio de distribución normal. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 34 RESULTADOS Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 35 RESULTADOS 1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA. 1. PACIENTES CONTROLADOS ENTRE 2010 Y 2011. 1.1.1 Sexo. La muestra estudiada constó de 74 pacientes, de los cuales el 45,9% fueron pacientes de sexo masculino y el 54,1% fueron pacientes de sexo femenino. Gráfico 1. Descriptivo de sexos. Tabla 1. Descriptivo de sexos. 1.1.2 Edad. La edad media de nuestros pacientes al iniciar el estudio fue de 12,12±2,1 años, en ambos sexos. Para las mujeres la edad media en la primera consulta fue de 12,1±2,3 años, y en los varones de 12,1±2 años. Frecuencia Porcentaje Varón 34 45,9 Mujer 40 54,1 Total 74 100,0 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 36 Gráfico 3. Distribución por edades 1º visita La edad de inicio de la obesidad fue de 7,1±2,4 años. La distribución por grupo de edad se muestra en la siguiente tabla y gráfico. Tabla 4 y Gráfico4 edad de inicio de obesidad (años) Edad Inicio obesidad Frecuencia Porcentaje 0-2 años 2 3,3 2-4 años 6 10,0 4-6 años 16 26,7 6-8 años 12 20,0 8-10 años 21 35,0 10-12 años 3 5,0 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 37 1.1.3. Antropometría al nacimiento. Respecto a las características al nacimiento, la edad gestacional media fue de 38,71 semanas de edad gestacional. El peso medio de recién nacido fue de 3,134±0,5 Kg y la talla media de recién nacido 49,3±2 cm. El 5.4% de los pacientes tuvieron un peso de recién nacido superior a los 4000 gr, y el 9,4% de los pacientes pesaron al nacimiento menos de 2500 gramos. Media Desv. típ. Mínimo Máximo Edad Gestacional (SEG) 38,71 1,486 36 42 Peso recién nacido (gr) 3134,79 552,618 1900 4500 Longitud recién nacido (cm) 49,38 2,027 45 53 Tabla 5. Antropometría al nacimiento En nuestra muestra existe un 16,2% de pacientes pequeños para la edad gestacional (aquellos recién nacidos con peso inferior al percentil 10 de acuerdo a la edad gestacional). También se puede definir pequeño para la edad gestacional, aquellos pacientes cuyo peso y talla eran inferiores al percentil 10 de acuerdo a la edad gestacional; en nuestra muestra 5.4% de los pacientes. En nuestra muestra de pacientes nos encontramos con 17.6% de niños con peso al nacimiento superior al percentil 90 de peso para la edad gestacional (grandes para edad gestacional). Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 38 PRN (gramos) 4500400035003000250020001500 Frecuencia 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0 Media =3134,79 Desviación típica =552,618 N =72 TRN (CM) 545250484644 Frecuencia 12 10 8 6 4 2 0 Media =49,38 Desviación típica =2,027 N =58 Gráfico 5. Antropometría al nacimiento. 1.1.4 Antecedentes familiares. En un 86.5% de nuestros pacientes se encontró antecedentes familiares de obesidad, y en un 64,9% de Diabetes Mellitus 2. 1.1.5 Antecedentes personales. La mayoría de los pacientes no tenían antecedentes de interés (60% de la muestra). 11 de los pacientes fueron intervenidos de adenoidectomía (14.9%), 5 pacientes en tratamiento psicológico por ansiedad (6,7% de la muestra), 7 pacientes con bronquitis de repetición (9,4% de la muestra) y 4 niñas presentaron pubertad precoz (5.4%). El resto de los pacientes estudiados no referían patología relevante. 1.1.6 Alimentación perinatal. El 31,1% de los pacientes fueron alimentados con lactancia materna, y el 10,8% de los pacientes fueron alimentados con lactancia artificial. En más del 50% de las historias revisadas no constaba el tipo de lactancia. La duración media de la lactancia materna fue de 7,3 meses. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 39 Gráfico 6. Descriptivo tipo lactancia 1.1.7. Ejercicio físico. Al inicio del control en nuestras consultas el 68,9% de nuestros pacientes no realizaban ningún tipo de ejercicio físico fuera del horario escolar, frente al 31,1% que si que realizaban alguna actividad física. 2. PACIENTES CONTROLADOS EN EL AÑO 2008. 1.2.1 Sexo. La muestra estudiada constó de 36 pacientes, de los cuales el 41,7% fueron pacientes de sexo masculino y el 58,3% fueron pacientes de sexo femenino. 1.2.2 Edad La edad media de nuestros pacientes al iniciar el estudio fue de 12,1±2,4 años, en ambos sexos. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 40 2. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS 1º VISITA. 2.1 PACIENTES CONTROLADOS EN LOS AÑOS 2010-2011. Las características antropométricas al inicio de los controles en consulta de Endocrinología pediátrica se muestran en la siguiente tabla. Gráficos 7. Parámetros antropométricos peso, talla e IMC en la 1º consulta. Peso(Kg) 120,0100,080,060,040,020,0 Frecuencia 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0 Media =71,22 Desviación típica =17,615 N =74 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 47 3.1.2. Seguimiento control en consulta El seguimiento en la segunda consulta (realizado aproximadamente a los 6 meses aproximadamente de iniciarse el tratamiento dietético), fue seguido por 59 pacientes (79,7% de la muestra), continuando el seguimiento al año 40 pacientes (54,4% de la muestra). Durante el año de seguimiento en consultas 8 pacientes precisaron ingreso hospitalario (10.8% de la muestra total) para control de la obesidad (4 niños y 4 niñas). Las edades se disponen en el siguiente gráfico. Gráfico 12. Distribución por edades de los pacientes que ingresaron Los pacientes ingresaron una media de 5.8 días, con una pérdida ponderal media de 3,5 Kg. Durante el ingreso se pautaron dietas normocalóricas, con el objetivo de enseñar una alimentación adecuada, además de fomentar la actividad física en el hospital. En los casos de precisar adelgazamiento rápido por afectación de clínica (Síndrome apnea obstructiva del sueño fundamentalmente), se instauró dieta restrictiva hipocalórica. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 48 4. EVOLUCIÓN LONGITUDINAL DE LOS PRINCIPALES PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS. 4.1 PACIENTES CONTROLADOS AÑOS 2010-2011 A continuación se muestran los gráficos de evolución longitudinal a lo largo del periodo de observación, de las medias de los principales parámetros determinados: peso, talla, IMC, IMC zScore, pliegue tricipital y perímetro de cintura. Gráficos 13 y 14: Evolución peso medio y talla media IMCSDS3IMCSDS2IMCSDS1 Media 3,00 2,90 2,80 2,70 2,60 2,50 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 49 Gráfico 15 y 16: Evolución IMC medio y IMC zScore Ptricipital3Ptricipital2Ptricipital Media 28,25 28,00 27,75 27,50 27,25 27,00 Gráficos 17 y 18: Evolución pliegue tricipital y perímetro cintura. Tabla 14. Evolución antropométrica 1º y 3º visita ambos sexos Peso1(Kg) Peso3(Kg) Talla1(cm) Talla3(cm) IMC1 IMC3 ZscoreIMC1 ZscoreIMC3 Media 71,222 72,8100 153,462 158,200 29,7956 28,8641 2,9739 2,5868 Desv. típ. 17,6152 15,28069 12,3792 10,8890 4,17652 4,01335 ,79330 ,81703 Tabla 15. Comparativa perímetro cintura, pliegue tricipital y pliegue subescapular 1º y 3º visita ambos sexos. P.cintura1(cm) P.cintura3(cm) P.tricipital1(mm) P.tricipital(mm) P.subescapular1 (mm) P.subescapular 3(mm) Media 85,661 85,338 27,91 26,795 29,34 27,462 Desv. típ. 13,6185 9,2391 4,382 4,7803 5,390 6,1606 4.2 PACIENTES CONTROLADOS AÑO 2008 A continuación se muestran los gráficos de evolución longitudinal a lo largo del periodo de observación, de las medias de los principales parámetros determinados: peso, talla, IMC, IMC zScore. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 50 Gráficos 20 y 21: Evolución peso medio y talla media. Gráficos 22 y 23: Evolución IMC medio y Zscore IMC medio Tabla 16. Evolución Peso, talla, IMC y Zscore IMC1º y 3º visita Peso (Kg) Peso 3(Kg) Talla1(cm) Talla3(cm) IMC1 IMC3 Zscore IMC1 ZscoreIMC3 Media 71,7417 76,0455 156,299 162,7364 28,8453 28,4415 3,3896 3,0703 Desv. típ. 19,85908 17,41526 12,3227 10,80480 4,94473 4,67067 1,57323 1,94647 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 51 5. EVOLUCIÓN LONGITUDINAL DE LOS PRINCIPALES PARÁMETROS ANALÍTICOS. 5.1 PACIENTES CONTROLADOS AÑO 2010-2011 A continuación se muestran los gráficos de evolución longitudinal a lo largo del periodo de observación, de las medias de los principales analíticos determinados: insulina, HOMA, colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, ácido úrico. GráficoS 23 Y 24: Evolución analítica Insulina media(µUI/mL) e Índice HOMA Gráficos 25 y 26: Evolución Colesterol medio(mg/dL) y del LDL colesterol medio (mg/dL) Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 52 Gráficos 26 y 27: Evolución HDL-colesterol medio(mg/dL) y triglicéridos (mg/dL) Gráfico 28: Evolución ácido úrico (mg/dL) Tabla 17. Evolución analítica Insulina e Índice HOMA 1º y 3º visita ambos sexos Insulina1 Insulina3 HOMA1 HOMA3 Media 18,723 23,912 3,8705 5,4419 Desv. típ. 10,5901 43,8683 2,28464 10,81314 Tabla18. Evolución triglicéridos, colesterol, LDL colesterol, HDL colesterol 1º y 3º visita ambos sexos Triglicéridos1 Triglicéridos3 Colesterol1 Colesterol3 LDL1 LDL3 HDL1 HDL3 Media 98,13 92,33 159,44 150,04 97,21 84,71 43,18 51,83 Desv. típ. 43,872 43,937 28,657 28,700 24,965 24,478 16,148 11,805 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 53 5.2 PACIENTES CONTROLADOS AÑO 2008 A continuación se muestran la evolución del Índice HOMA en los pacientes controlados en el año 2008. Gráfico 29: Evolución Índice HOMA 6. EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS Y ANALÍTICOS POR SEXOS PACIENTES CONTROLADOS AÑO 2010-2011. 6.1 Mujeres. Al año de haber comenzado el tratamiento orientado al cambio de estilo de vida, continuaron acudiendo a control en consultas 22 mujeres (55%) de ellas. La edad media de las mujeres en el último control fue de 12,28±3,4 años. Los parámetros antropométricos, peso, talla, IMC e IMC z-score al año del tratamiento se muestran en la siguiente tabla. Tabla19. Evolución Índice HOMA HOMA1 HOMA3 Media 7,9908 3,5314 Desv. típ. 5,79192 1,44853 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 54 Tabla 20. Comparación peso, talla, IMC, IMC zScore 1º y 3º visita mujeres Peso1 (Kg) Peso3(Kg) Talla1 (cm) Talla3(cm) IMC1 IMC3 Zscore IMC1 Zscore IMC3 Media 70,330 69,1182 151,288 154,459 30,080 6 28,63 12 2,8478 2,4832 Desv. típ. 20,3407 16,44212 13,1782 10,7780 4,9758 5 4,245 13 ,70067 ,72965 El peso medio de las mujeres en la tercera visita fue de 69,1 Kg, un IMC de 28,6 y un zScore IMC de 2,4. Se objetiva un descenso en dichos parámetros. Al inicio del estudio el 68,4% de las mujeres se clasificaron como obesidad leve (IMC zScore entre 2-3) frente al 87,5% en la última visita, como obesidad moderada (IMC zScore entre 3-4) 23,7% frente al 6,3% y como obesidad grave (IMC zScore >4) 7,9% frente al 6,3% en obesidad grave en la visita al año de seguimiento. Tabla 21. Comparación evolución perímetro cintura y pliegue tricipital 1º y 3º visita mujeres. P.Cintura1 (cm) P.Cintura3 (cm) P.Tricipital1 (mm) P.Tricipital 3 (mm) Media 84,375 81,850 28,67 27,727 Desv. típ. 10,3841 9,2766 4,720 4,2447 Respecto al perímetro de cintura, en la tercera visita la media fue de 81,8±9,2 cm, el pliegue tricipital medio en la tercera visita fue de 27,7±4,2 mm(superior al percentil 90 de acuerdo a la edad media). También se objetiva un descenso medio de ambos parámetros. Con respecto al estadio Tanner, 1 paciente se encuentra en estadio prepuberal, el resto encontrándose en estadios puberales (el 50% de las mujeres en estadio 5 de Tanner). La evolución de los principales parámetros analíticos en las mujeres en la 1º y 3º visita se muestran en las siguientes tablas: Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 55 Tabla22. Evolución Colesterol, Triglicéridos, LDL colesterol y HDL colesterol (mg/dL) 1º y 3º vista mujeres. Colesterol1 Colesterol3 Triglicéridos1 Triglicéridos3 LDL1 LDL3 HDL1 HDL3 Media 155,68 145,85 93,83 73,08 96,31 81,38 44,37 49,69 Desv. típ. 30,018 24,166 49,511 13,973 26,502 26,187 11,358 13,002 6.2. Varones Al año continuaban el seguimiento en consultas 18 varones (52.9% de la muestra de varones). La edad media de los varones en la tercera visita fue de 13,45±2,1 años. Los parámetros antropométricos, peso, talla, IMC e IMC z-score al año del tratamiento se muestran en la siguiente tabla. Tabla 24. Comparación peso, talla, IMC, IMC zScore 1º y 3º visita hombres Peso1 (Kg) Peso3 (Kg) Talla1(cm) Talla3(cm) IMC1 IMC3 Zscore IMC1 Zscore IMC3 Media 72,271 77,3222 156,021 162,772 29,4603 29,1487 3,1224 2,7133 Desv. típ. 13,9764 12,74854 11,0128 9,3952 3,01857 3,81234 ,87747 ,91811 El peso medio de los hombres en la tercera visita fue de 77,3 Kg, un IMC de 29,1 y un zScore IMC de 2,7. Se objetiva un descenso en dichos parámetros. Al inicio del estudio el 57,6% de los hombres se clasificaron como obesidad leve (IMC zScore entre 2-3) frente al 50% en la última visita; como obesidad moderada (IMC Tabla 23. Evolución Insulina e Índice HOMA 1º y 3º visita mujeres Insulina1 Insulina3 HOMA1 HOMA3 Media 20,911 30,058 4,3071 6,7953 Desv. típ. 12,6215 56,0374 2,70456 13,83178 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 56 zScore entre 3-4) 27,3% frente al 42,9% y como obesidad grave (IMC zScore>4) 15,2% frente al 7,1% en obesidad grave en la visita realizada al año de seguimiento. Respecto al perímetro de cintura, en la tercera visita la media fue de 89,4±7,5 cm, el pliegue tricipital medio en la tercera visita fue de 25,5±5,2 mm (superior al percentil 90 de acuerdo a la edad media). Tabla 25. Comparación evolución perímetro cintura y pliegue tricipital 1º y 3º visita hombres Pcintura1 (cm) P.Cintura3 (cm) P.tricipital(mm) P.tricipital3(mm) Media 87,174 89,441 27,03 25,588 Desv. típ. 16,6874 7,5351 3,828 5,2804 Con respecto al desarrollo puberal, 3 pacientes se encontraban en estadio 1 de Tanner y el resto en estadios puberales (el 26,7% de las varones ya habían finalizado el desarrollo puberal, estadio 5 de Tanner). La evolución de los principales parámetros analíticos en las hombres en la 1º y 3º visita se muestran en las siguientes tablas: Tabla26. Evolución Colesterol, Triglicéridos, LDL colesterol y HDL colesterol (mg/dL) 1º y 3º visita varones. Colesterol1 Colesterol3 Triglicéridos1 Triglicéridos3 LDL1 LDL3 HDL1 HDL3 Media 163,65 155,00 102,70 115,09 98,15 88,64 48,09 43,45 Desv. típ. 26,872 33,820 37,198 56,161 23,598 22,888 20,038 9,720 Tabla27. Evolución Insulina e Índice HOMA 1º y 3º visita varones Insulina1 Insulina3 HOMA1 HOMA3 Media 16,335 14,694 3,3941 3,4120 Desv. típ. 7,2675 9,4699 1,62564 2,56136 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 63 (94,21±24,9 y 100,71±24,48).Valores que aún carentes de significación estadística, deben hacernos profundizar en los consejos dietéticos y saludables para evitarlos. La mayoría de pacientes al inicio del control en consultas (93,2% de los pacientes) presentaban una insulinemia basal superior a 15 µUI/mL, y 47 pacientes presentaron un índice HOMA > 3 siendo. El porcentaje tan elevado de pacientes con resistencia insulínica al inicio del estudio, superior a otros estudios, es debido a que se derivan de otras consultas de endocrinología pediátrica para realizar un control más estricto. Sin embargo la evolución media de la insulinemia basal en los pacientes aumenta junto con el empeoramiento del índice HOMA. Llama la atención la no mejoría metabólica de dichos parámetros, ya que sí que encontramos mejoría a nivel antropométrico. Puede ser debido a que a los pacientes en los que se objetiva un descenso ponderal, y, basados en los resultados obtenidos en el año 2008 en el que si se encontraba una relación antropométrica-metabólica, no se les realizaron controles analíticos, sin embargo, los que presentan unos malos controles antropométricos si que se evalúan dichos parámetros. Se objetiva un descenso en el número de pacientes a los que se realiza el control analítico de Insulina basal de 69 niños al inicio del estudio a 25 pacientes en el control realizado al año. De los 40 pacientes que continuaban en consultas al año de seguimiento, se analizó la insulina y el Índice HOMA en veinticinco de ellos, reflejando hiperinsulinemia doce de ellos y un Índice HOMA>3 once de ellos. El hiperinsulinismo sería un mecanismo compensatorio para mantener un metabolismo glucídico normal a pesar de la resistencia insulínica, y ésta se manifestaría frente a un aumento del tejido graso precediendo en varios años a la diabetes tipo 2. En nuestro estudio no se midió la adiponectina ni la proteína C reactiva (PCR). En el estudio de Hirschler et al, no encuentran asociación entre los niveles de PCR y el síndrome metabólico pero en otros estudios como los que se describen en el de Steinberg et al se ha demostrado que los niveles elevados de citocinas inflamatorias circulantes se asocian con el síndrome metabólico. Niveles bajos de adiponectina también se relacionan con insulinorresistencia, hipertensión arterial y alteraciones en el colesterol en la edad adulta. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 64 En los pacientes estudiados ente los años 2010-2011 encontramos alteraciones en las cifras de tensión arterial (definiendo hipertensión como cifras tensionales superiores al percentil 95 para edad y sexo) en siete pacientes (9.4% de la muestra). Ninguno de nuestros pacientes cumplían los criterios completos de síndrome metabólico en la edad pediátrica según la International Diabetes Federation, tal y como sucede en el estudio de Barja Y Salesa. Aun así, nos debe preocupar dicho síndrome, aún incompleto en la edad pediátrica, ya que es un factor de riesgo para presentar patologías crónicas en la edad adulta como enfermedades cardiovasculares o Diabetes Mellitus tipo 2. Uno de los objetivos del estudio era valorar la evolución de los pacientes en dos periodos de tiempo diferentes, realizando una mayor o menor intervención, obteniéndose datos antropométricos similares, pero no una mejoría metabólica en el segundo periodo. En el estudio realizado en el año 2008, con un grupo de pacientes similares, pero dedicando más tiempo en la consulta, se obtuvo una disminución del índice HOMA de 7,4±5,6 a3,5 ±1,4 en la última visita. Tal y como hemos expuesto previamente el estilo de vida sedentario y los malos hábitos alimentarios son muy influyentes en la obesidad. Al inicio del estudio un 33.3% de nuestros pacientes realizan ejercicio físico, con un ligero incremento cercano al 40% en los pacientes en la última visita. Por otra parte, la gran mayoría de los pacientes, reconoce incumplir la dieta. El tratamiento de la obesidad es complicado. El modelo multidisciplinar se entiende ya que en el desarrollo de la obesidad infantil influyen factores genéticos, endocrinos, psicológicos, ambientales y socioculturales. Para la eficacia de este modelo hay que involucrar a muchos especialistas. En el estudio de Ferrer Lorente et al, realizaron un estudio comparando pacientes y distintos grados de intervención. Destaca que los pacientes controlados durante un periodo de tiempo más prolongado, obtienen peor respuesta. En dicho estudio no se encuentra una diferencia significativa, pero el ser controlado por distintos especialistas (nutrición, dietista y paidopsiquiatra) parece mejorar la respuesta. Al inicio del estudio, eran ya controlados en las consultas Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 65 de Psicología, un 7% de los pacientes por padecer conductas ansiosas y obsesivas. Sin embargo, la afectación psicológica existente, no ha sido determinada metódicamente, por lo que no nos hemos referido a ella a lo largo del estudio. Los datos que apoyan el tratamiento farmacológico de la obesidad infantil son limitados. En nuestro medio se emplea el tratamiento farmacológico en aquellas obesidades graves cuando no han sido eficaces las medidas anteriormente expuestas. En el año 2010 se realizó un estudió comparando fármacos (Metformina, Fluoxetina, los 2 fármacos o placebo), obteniendo una mejoría los pacientes tratados farmacológicamente en comparación con los niños que recibieron placebo; por lo que se postula que se podrían emplear por un periodo limitado los fármacos en aquellos pacientes que no hayan obtenido buenos resultados con las medidas no farmacológicas. Para concluir, la obesidad infantil es un problema grave que debe ser abordado urgentemente. La realización diaria de actividad física es beneficiosa para el control de peso y prevención de sobrepeso obesidad en adultos y niños. Se debe inculcar la práctica diaria de actividad física (en las guías se propone una actividad moderada de 30 minutos), siendo igualmente importante disminuir las actividades sedentarias. Por tanto la base del tratamiento de la obesidad infantil y juvenil está constituida por el cambio en el estilo de vida que debe ser abordado en una triple vertiente (conductual, nutricional y de actividad física) dirigida al paciente e implicando al entorno familiar. Limitaciones No se pudieron comparar todos los parámetros, tanto analíticos como antropométricos, ya que en el trabajo anteriormente realizado, no estaban recogidos dichas variables, lo que ha impedido realizar un trabajo más exhaustivo. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 66 CONCLUSIONES Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 67 CONCLUSIONES 1. Es importante la intervención en los hábitos de vida, incluyendo una adecuada educación nutricional para mejorar la dieta de nuestros niños, así como inculcar más tiempo dedicado al ejercicio físico. Una mayor dedicación en el tratamiento de la obesidad ha conseguido mejoras a nivel metabólico. 2. Es imprescindible la prevención primaria. Se deben desarrollar programas de intervención (en consultas específicas) que permiten explicar con calma y detenimiento la correcta ingesta de alimentos y aumentar el tiempo dedicado a realizar actividad física en la población infantil. 3. El estudio analítico mostró una mejora en los parámetros antropométricos en aquellos niños que continuaron acudiendo a consultas al año, siendo estadísticamente significativo la mejora en el IMC zScore. 4. Es necesario desarrollar estrategias para mejorar adhesividad y a través de ésta el rendimiento de la terapia, dado que el porcentaje de abandonos fue cercano al 55%. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 68 BIBLIOGRAFIA Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 69 BIBLIOGRAFIA 1. Aragonés-Gallego A., Blasco González L., Cabrinety Pérez N. Obesidad. Capítulo 7. Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. 2. Aranceta Bartrina J, Pérez Rodrigo C, Ribas Barba L., Serra Majem L. Epidemiología y factores determinantes de la obesidad infantil y juvenil en España. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7 Supl 1:S13-20. 3. Argente J. Obesidad infantojuvenil: una enfermedad heterogénea con nuevos fundamentos fisiopatológicos. Elsevier 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.03.030. 4. Artola Menéndez S., Duelo Marcos M., Escribano Ceruelo E.. Síndrome metabólico. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11 Supl 16:s259-s277. 5. Asheley Cockrell Skinner and E. Michael Foster, “Systems Science and Childhood Obesity: A Systematic Review and New Directions,” Journal of Obesity, vol. 2013, Article ID 129193, 10 pages, 2013. doi:10.1155/2013/129193. 6. Azcona San Julián C., Romero Montero A., Bastero Miñón P.,Santamaría Martínez E. Obesidad infantil. Rev Esp Obes 2005; 3 (1): 26-39. 7. Barja Y Salesa, Hodgson B M Isabel, Acosta B Ana M, Arteaga Ll Antonio. Intolerancia a la glucosa en niños obesos: comunicación preliminar. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2003 Abr [citado 2013 Jul 10]; 131(4): 419-426. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034 98872003000400010&lng=es. 8. Barrio R., López-Capapé M. Obesidad y síndrome metabólico en la edad pediátrica. XXIV Jornada de pediatría de Gipuzkoa. Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 70 9. Bel Comós J, Murillo Valles M. Obesidad y síndrome metabólico. Protoc diagn ter pediatr. 2011:1:228-35. 10. Bueno Sánchez M. Endocrinología pediátrica en el siglo XXI. El modelo de la obesidad pasado, presente y futuro. An Pediatr 2004;60(Supl 2):26-9. 11. Burrows A Raquel, Gattas Z Vivien, Leiva B Laura, Barrera A Gladys, Burgueño A Medardo. Características biológicas, familiares y metabólicas de la obesidad infantil y juvenil. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2001 Oct [citado 2013 Jul 10]; 129(10): 1155-1162. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001000007. 12. Carrascosa A, Delgado P, Ferrández-Longás A, García-Dihinx J,HernándezRodríguez M, Romo A, Sobradillo B. Patrones de crecimiento y desarrollo en España. Atlas de gráficas y tablas. Madrid:Ed.Ergon,2004. 13. Carrascosa A., Fernández JM., Ferrández A., López-Siguero J.P., López D., Sánchez E. et al. Estudios Españoles de Crecimiento 2010. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2011. 2 (Suppl) doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2011.vol2.SupplCongSEEP. 14. Cecilia Pérez E.,Sandoval MJ.,Schneider S E.,Azula LA. Epidemiologia del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina. N° 179 – Marzo 2008. 15. Chueca M., Azcona C., Oyarzábal M. Obesidad Infantil. Anales Sts San Navarra 2002; 25 (Supl 1): 127-141. 16. Colomer Revuelta, J. Prevención de la obesidad infantil. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre 2004. [consultado 14-07-2013]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/obesidad.htm Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 71 17. Dabella D, Imperatore G, Pettitt DJ, Bennett PH, Hanson RL, Knowler WC. Birth weight, type 2 diabetes and insulin resistance in Pima Indian children and young adults. Diabetes Care 1999; 22: 944-50. 18. Dei-Cas PG.,Dei-Cas SA, Dei Cas IJ. Sobrepeso y obesidad en la niñez. Relación con factores de riesgo. Arch. Argent. Pediatr 2002; 100(5). 19. Ferrer Lorente B., Fenollosa Entrena B., Ortega Serrano S., González Díaz P., Dalmau Serra J. Tratamiento multidisciplinario de la obesidad pediátrica. Resultados en 213 pacientes. Anales españoles de pediatría Vol. 46 nº 1, 1997. 20. García García E., Vázquez López M.A., Galera Martínez R., Alias I., Martín González M., Bonillo Perales A., et al. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes de 2 a 16 años. Endocrinol Nutr. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2012.09.014. 21. Grupo de trabajo de la guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència dˇıAvaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de práctica clínica: AATRM N.◦ 2007/25. 22. González Sánchez Raquel, Llapur Milián René, Rubio Olivares Doris. Caracterización de la obesidad en los adolescentes. Rev Cubana Pediatr [revista en la Internet]. 2009 Jun [citado 2013 Ago 29]; 81(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475312009000200003&lng=es. 23. Hirschler V., Calcagno M.L., Aranda C., Maccallini G., Jadzinsky M. Síndrome metabólico en la infancia y su asociación con insulinorresistencia. Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):486-491 Evaluación de la atención a niños obesos en un hospital terciario. 72 24. Martinez Sopena M.J., Redondo del Río M.P, Alonso Franch M. Valoración estado nutricional del obeso: estimación de la masa grasa. Bol Pediatr 2006; 46: 275-291. 25. Martínez Sopena MJ, Redondo del Río MP. Valoración Nutricional en la obesidad infantil. XXIV Jornada de pediatría de Gipuzkoa. 26. Martos-Moreno G.A, Argente J. Obesidades pediátricas: de la lactancia a la adolescencia. Anales de Pediatría. Vol. 75. Núm. 01. Julio 2011. doi: 10.1016/j.anpedi.2011.03.018. 27. Méndez Romero A., Munguía Izquierdo D. Efectos del tratamiento multidisciplinar en la obesidad infanto-juvenil: revisión sistemática. Movimiento humano 2/2011, 63-76. ISSN: 2014-3060. 28. Moreno Aznar L.A, Fleta Zaragozano J., Mur de Frenne L, Feja Solana C, Rodriguez Martinez G, Sarría Chueca A, et al. Distribución de la grasa en niños y adolescentes de ambos sexos. Anales españoles de pediatría.1998. Volumen 49, nº2. 29. Pajuelo J., Rocca J., Gamarra M. Obesidad infantil: sus características antropométricas y bioquímicas. Anales de la Facultad de Medicina Vol. 64, Nº 1 – 2003. Pag 21-26. ISSN 1025 – 5583. 30. Pérez-Morales M.ª E., Bacardí-Gascón M., Jiménez-Cruz A.. Childhood overweight and obesity prevention interventions among Hispanic children in the United States: systematic review. Nutr. Hosp. [serial on the Internet]. 2012 Oct [cited 2013 Aug 29] ; 27(5): 1415-1421. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021216112012000500008&lng=en. http://dx.doi.org/10.3305/nh.2012.27.5.5973. 31. Quattrin T.,Liu E., Shaw N., Shine B., Chiang E.. Niños obesos derivados al endocrinólogo pediátrico: características y evolución. Pediatrics (Ed esp). 2005; 59 (2) 101-5.