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 Trabajo Fin de Grado DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE Plan de intervención desde Terapia Ocupacional para la recuperación de las funciones ejecutivas. Autora Laura Clavería Zuara Tutora Ana Luisa Caballero Navarro Facultad de Ciencias de la Salud / Terapia Ocupacional 2012 – 2013 Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE I “Los hombres deben saber que el cerebro es el responsable exclusivo de las alegrías, placeres, risa y diversión, y la pena, aflicción, desaliento y las lamentaciones. Y gracias al cerebro, de manera especial, adquirimos sabiduría y conocimientos, y vemos oímos y sabemos lo que es repugnante y lo que es bello, lo que es malo y lo que es bueno, lo que es dulce y lo que es insípido…Y gracias a este órgano nos volvemos locos y deliramos, y los miedos y terrores nos asaltan… Debemos soportar todo esto cuando el cerebro no está sano… Y en este sentido soy de la opinión de que esta víscera ejerce en el ser humano el mayor poder” Hipócrates (siglo IV a.C) Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE II Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE III Resumen El traumatismo cráneo-encefálico (TCE) se define como la lesión cerebral secundaria a un intercambio brusco de energía mecánica recibida en la región craneal y facial. En España hay 420.000 personas con Daño Cerebral Adquirido y se estima que se producen cada año unos 2.500 casos nuevos de TCE grave. Generan una incidencia de discapacidad grave de 20 casos por millón de habitantes. Epidemiológicamente constituye la primera causa de muerte y discapacidad en población joven. Existe una alta prevalencia de pacientes que presentan unas lesiones cerebrales secundarias al TCE que influyen en su funcionamiento y desempeño ocupacional. El lóbulo frontal y en particular el córtex prefrontal, considerado cerebro ejecutivo y elemento director de la actividad programada es la clave del estudio del trabajo, siendo así el objetivo planteado del siguiente trabajo, la recuperación de la función ejecutiva de programación desde terapia ocupacional a través del adiestramiento de la actividad de la vida diaria de la cocina basándose en el modelo neuropsicológico. A nivel metodológico, para la búsqueda de estudios se incluyen bases de datos de Ciencias de la Salud: Pubmed, Dialnet, Cochrane y específicas de Terapia Ocupacional basada en evidencia: OTseeker. Las estrategias de búsqueda bibliográfica planteadas son traumatismo craneoencefálico y funciones ejecutivas combinadas con [OR] y [AND] con los términos Terapia Ocupacional y lesión cerebral. En OTseeker se plantea: traumatic brain injury, executive functions y treatment. En conclusión, se ha visto que la intervención desde Terapia Ocupacional para la recuperación de funciones ejecutivas basado en el modelo neuropsicológico mejora la programación que incluye una serie de etapas de realización, alcanzando de esta forma una mayor autonomía en el adiestramiento de las actividades de la vida diaria y por consiguiente una mayor calidad de vida. Palabras clave: córtex prefrontal; funciones ejecutivas; TCE; Terapia Ocupacional; neuropsicología Keywords: prefrontal cortex; executive functions; TBI; Occupational Therapy: neuropsychology. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE IV Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE V ÍNDICE 1. Introducción..................................................................................1 2. Objetivos......................................................................................5 3. Metodología ..................................................................................7 3.1. Evaluación inicial del caso.........................................................7 3.1.1. Descripción del proceso de evaluación .................................7 3.1.2. Resultados del proceso de evaluación inicial .........................8 3.2. Tratamiento/Plan de actuación de Terapia Ocupacional .................9 4. Desarrollo...................................................................................13 5. Conclusiones...............................................................................15 AGRADECIMIENTOS..........................................................................17 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................19 ANEXOS 1. Baremo de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud.......23 2. Escala de coma de Glasgow...........................................................24 3. Estudios epidemiológicos de TCE en el de periodo de 2000-2008 en España.......................................................................................25 4. Modelo jerárquico de las funciones ejecutivas de Stuss y Benson........28 5. El caso de Phineas Gage ...............................................................30 6. TAC del cráneo simple ..................................................................32 7. Entrevista personal no estructurada para la evaluación inicial.............33 8. Prueba neuropsicológica: Torres de Hanoi........................................34 9. Escala de AIVD de Lawton&Brody...................................................35 10.Escala de depresión y ansiedad de Yesavage....................................37 11.Desempeño ocupacional: Relación persona-ambiente-ocupación.........39 12.Adiestramiento de AIVD en la cocina...............................................40 12.1. Materiales...........................................................................40 12.2. Receta sencilla.....................................................................40 13.Pirámide nutricional......................................................................41 Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE VI Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 1 1.- Introducción El traumatismo cráneo-encefálico (TCE) es una lesión orgánica generada por la transmisión abrupta de energía cinética recibida en la región craneal y facial, muy frecuente en los países industrializados (1, 2, 3). El TCE es una causa de daño cerebral directo, en la que hay repercusión cognitiva, psicosocial y neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática (4, 5, 6). Hasta 2 años después de la lesión hay una recuperación de las funciones cognitivas, incluso en los primeros 5 años según los autores Moruno P, Romero A (7). Desde el punto de vista clínico se clasifican en: TCE sin fractura craneal, el más frecuente; y TCE con fractura craneal asociada, que a puede ser fractura lineal, (80% de los casos); o fractura con hundimiento: abierta o cerrada (8), entendiéndose por TCE abierto aquel en el que tiene lugar una rotura de la duramadre y TCE cerrado cuando el cuero cabelludo permanece intacto (9, 10). La Organización Mundial de la Salud ha establecido baremos (anexo 1) para la clasificación de los TCE de acuerdo con su gravedad definida por la escala de coma de Glasgow (11) (anexo 2). Desde el punto de vista patológico, puede existir conmoción cerebral, contusión cerebral o lesión cerebral difusa (12). Por la clasificación CIE 10 es: SO6 (13). En los últimos estudios epidemiológicos se confirma que son una notable repercusión social, un gran impacto económico y sanitario tanto en términos de mortalidad como en morbilidad y discapacidad (14,15). Las lesiones craneoencefálicas son la principal causa de muerte y discapacidad en el paciente con trauma por debajo de los 40 años (16,17) Los accidentes de tráfico son la causa más común de TCE cerrado (18). Los traumatismos craneoencefálicos han motivado 186.119 altas hospitalarias de ingresos urgentes, lo cual supone una tasa de incidencia de 477,8 casos por millón de habitantes. Las tasas de traumatismos craneoencefálicos causados por accidentes de tráfico son relativamente similares para todos los grupos de edad, con excepción del grupo de 14 a 24 años, entre los que se observan tasas mayores (anexo 3). Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 8 posibilidades futuras de éxito, y así, evitar el fracaso o a la trivialización de las pruebas (34). Los efectos de esta intervención se evalúan al inicio y al final con las pruebas estandarizadas mencionadas. Se realiza también la escala de depresión y ansiedad de Yesavage (anexo 10), tras haber observado que la paciente tiene alteración anímica. Su autopercepción negativa es la limitación de esta parte del proceso de intervención porque no tiene una perspectiva optimista de futuro. 3.1.2. Resultados del proceso de evaluación inicial Los datos clínicos y perfil ocupacional del caso, son los siguientes: Mujer de 17 años de edad, que reside en Zaragoza con su padre y hermana. La madre abandonó el núcleo familiar por causas desconocidas hace cinco años. La lengua materna es castellana y su dominancia manual es derecha. Tiene estudios primarios hasta 2ºESO, empezó un curso de peluquería que no finalizó y actualmente estaba estudiando un curso de cocina (PCPI). El día 29 de diciembre de 2012 sufre accidente de tráfico (copiloto) con politraumatismo. Ingresa en Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza donde se practica estudio mediante TAC que muestra: HSA fronto-temporal bilateral, fractura múltiple de temporal izquierdo con neumoencéfalo asociado, fractura mandibular anterior múltiple. Sin alteraciones en las cervicales. Se practica resonancia magnética cerebral que muestra datos de lesión axonal difusa con signos de hemorragia reabsorbida en cuerpo calloso. Permaneció en coma 18 días y en planta un mes. En febrero del 2013 ingresa en Clínica Guttmann y en abril de este mismo año en Atecea. La paciente tiene afectadas las destrezas de ejecución de regulación emocional, cognitiva y comunicación. La mayor afectación es la cognitiva, de funciones superiores: ligera alteración de la denominación visuoverbal, baja fluencia verbal, atención sostenida y dividida alteradas, enlentecimiento en el procesamiento de la información, alteración en visuooconstrucción, alteración de memoria retrógrada y anterógrada y Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 9 disfunción ejecutiva. Está orientada en persona y tiempo, y parcialmente desorientada en espacio. Tiene un lenguaje normal, tanto en estructura gramatical como en contenido informativo. En las ABVD es totalmente independiente. Le gusta en su tiempo libre dibujar, cocinar junto a su hermana y disfrutar de las nuevas tecnologías. Antes de la lesión tenia los roles de hija, hermana, nieta, adolescente, estudiante, amiga y novia. Actualmente solo mantiene los roles familiares. Sus relaciones de amistad y sentimental han desaparecido. Tiene la expectativa de llegar a tener un trabajo como el de su padre (funcionario) para ganar un salario y llevar una vida normalizada e independiente. Siente la necesidad de sentirse útil y su prioridad es la familia y no ser un cargo para ellos. Se opta por el Modelo de desempeño ocupacional de la AOTA y se aplica sobre una intervención basada en el marco neuropsicológico que se fundamenta en la relación entre los procesos mentales y las estructuras nerviosas que involucra en este caso a las funciones pre-rolándicas (lóbulo frontal) (35). El Modelo de desempeño ocupacional tiene como objetivo el desarrollo pleno del rol ocupacional (anexo 11) Se lleva en el tratamiento a la práctica el área productiva del modelo, las tareas domésticas, concretamente hacer una comida sencilla. Se trabajan los componentes de la ejecución para restablecer el correcto funcionamiento de los subsistemas y alcanzar así la autonomía. 3.2Tratamiento/Plan de actuación de Terapia Ocupacional Siguiendo el Marco de Trabajo para la práctica de Terapia Ocupacional, los tipos de intervención que recibe la paciente por parte de la terapeuta ocupacional son de formación, auto-gestión, asesoría y uso terapéutico de las ocupaciones y de las actividades. En el proceso de formación aprenderá conocimientos sobre salud y nutrición. En auto-gestión el terapeuta ocupacional proporcionará un empoderamiento a la paciente. En asesoría el terapeuta ocupacional identificará los problemas y creará las posibles soluciones en colaboración con la lesionada (36). Es un plan de intervención individualizado y específico para la paciente con intervenciones de dos sesiones por semana con una duración de cincuenta Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 10 minutos o una hora durante dos meses. El desarrollo de las sesiones se realiza en una sala amplia con mobiliario que cuenta con una cocina incorporada. Se lleva a cabo en un contexto clínico el adiestramiento de la cocina con la intención de que lo externalice en la cocina de su casa. Los objetivos operativos que se plantea para alcanzar los específicos y por consiguiente el objetivo general, es adquirir la capacidad de resolución de problemas, iniciativa y secuenciación de la tarea propuesta. Se hace uso de multitud de material e instrumentos de cocina (anexo 12.1). La fase inicial del proceso de intervención es la recogida de información de la paciente para su perfil ocupacional a través de la observación, historia clínica y entrevista personal. La duración es dos sesiones, ya que se tiene que realizar las pruebas estandarizadas mencionadas y no es aconsejable saturar a la paciente. En las fases el terapeuta ocupacional provee a la paciente de conocimientos básicos del valor y de las propiedades de los alimentos. La importancia que tienen en nuestra salud y el significado de una dieta equilibrada (anexo 13). Se trabaja en las siguientes fases, la capacidad de resolución de problemas, el cumplimiento de la norma, corregir la actuación por ensayo y error y secuenciar la tarea programada mediante la enseñanza de la terapeuta ocupacional de destrezas de manipulación de los alimentos: freír, asar, trocear, laminar. La fase final es la fase que más sesiones requiere, se llevara a cabo la monitorización de la tarea programada: realizar una receta sencilla propuesta por la paciente (12.2). Ella tiene que programar y ordenar los pasos en los que va a realizarla. Sin ayuda externa tiene que poner en práctica por secuencias todas las destrezas de ejecución trabajadas en las sesiones de la fase anterior. De esta manera entrena la secuenciación de las actividades, principalmente de la vida diaria. El elemento más sencillo de la programación es la unión temporal de las etapas o pasos por su proceso mecánico de automatización (37). Ella recibe un empoderamiento, tiene el rol de cocinera, y la terapeuta tiene un papel secundario (anexo 12.2). En esta parte del proceso de tratamiento no han surgido limitaciones porque la paciente tiene una experiencia previa y se ha tomado como referencia su Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 11 nivel. Cocinar es muy significativo para ella y no ha habido que provocar una motivación en la actividad ya que ha mostrado gran interés en todo momento. Se establece una coordinación de Terapia Ocupacional con el centro y concretamente con el equipo de especialistas que demanda la paciente: logopeda, neuropsicóloga y psicóloga. El trabajo en equipo es clave para su rehabilitación más óptima. La relación con la terapeuta ha sido buena, disfruta de las sesiones y siente satisfacción. Mejora su autoconcepto, tiene una perspectiva más optimista, sin inseguridades. La satisfacción del paciente se toma como una medida de resultado de la actividad, “health outcome” (38). Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 12 Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 13 4.- Desarrollo Tras una primera evaluación hemos realizado dos evaluaciones más, una al mes de haber realizado la inicial y otra al finalizar el tratamiento. Fecha Lawton&Brody: AIVD Yesavage: depresión Hanoi: ejecución. 1-7-13 6/8 12 3 discos 29-7-13 6/8 10 5 discos 27-8-13 7/8 7 6 discos Tabla 1. Evaluación AIVD y resultado En la tabla se evalúa la evolución de la paciente antes, durante y después del periodo de rehabilitación y de esta forma se valora objetivamente si después del tratamiento se ha cumplido el objetivo de la intervención. Se comprueba que respecto a las actividades instrumentales de la vida diaria ha habido una mejora al finalizar, concretamente en el apartado de preparación de la comida, obteniendo así 1 punto porque la paciente planea, prepara y sirve y al comienzo obtuvo cero. No es totalmente independiente en las AIVD porque no ha obtenido el punto en realizar las compras con total independencia. En la evaluación de las funciones ejecutivas, capacidad para resolver problemas y recursos cognitivos mediante la prueba de las torres de Hanói se comprueba que ha habido una mejora. Es capaz de configurar el doble de discos al finalizar la intervención. De esta manera se puede confirmar, que ha incrementado su independencia y autonomía en las AIVB, si comparamos el resultado de la primera escala con el resultado final. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 14 Grafico 1. Comparación de los resultados AIVD En el gráfico se muestra que la comparación de los resultados de la primera con la segunda no han sido positivos pero si la terapeuta ocupacional aprecia ligeros datos de mejoría, aunque no llegan a ser significativos ya que no varían en la puntuación de la escala. Los resultados de la primera evaluación con la final si son positivos. La limitación de esta parte del proceso es la dificultad para determinar la frontera entre lo que debe considerarse normal por la edad, educación y nivel cultural y lo patológico. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 15 5. Conclusiones La paciente con traumatismo craneoencefálico como la evidencia científica ha demostrado, presenta déficits que reflejan la presencia de alteraciones neuropsicológicas que están directamente relacionadas con los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y con variables biológicas y demográficas, lo que hace difícil tener un buen funcionamiento y desempeño ocupacional y todo ello afecta a la habilidad de mantener relaciones interpersonales y a su autoconcepto. Los autores Rothschild E, Katz N, Tuchner M, HartmanMaeir A evidencian que provoca una limitación en las AVD y que se requiere de la intervención de Terapia Ocupacional. El tratamiento desde la terapia ocupacional basado en el modelo de Desempeño Ocupacional de la AOTA con un marco de referencia neuropsicológico, ha mejorado el funcionamiento y desempeño ocupacional, en el caso de esta paciente, proporcionándole mayor iniciativa, mayor capacidad de resolución de problemas sin actuar por ensayo y error y buena planificación de la tarea y ejecución de las secuencias de ésta. Favorece su participación en el entorno y las actividades de la vida diaria. El autor Muir Giles G proporciona evidencia de que cada tipo de intervención de rehabilitación tras TCE ofrece beneficios significativos. Por tanto, se puede decir que los objetivos terapéuticos propuestos para este trabajo, se han cumplido como así lo demuestran los datos, gracias a la intervención que el terapeuta ocupacional ofrece a través de este tratamiento individualizado y orientado a cubrir las necesidades neuropsicológicas de la paciente con TCE. Después de siglo y medio desde el caso de Phineas Gage, múltiples casos similares nos indican que algo en el cerebro humano concierne a la condición humana, como la capacidad de anticipar y de actuar en un mundo social complejo. Tal vez la definición de las funciones ejecutivas no es más que el inicio de un largo camino junto al del desarrollo en el conocimiento de la neuropsicología del lóbulo frontal que va permitir avanzar en la comprensión de las zonas del cerebro más importantes para la conducta y Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 16 la cognición humana, motivo para innumerables líneas futuras de investigación. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 17 AGRADECIMIENTOS Quiero manifestar mi gratitud al coordinador del trabajo de fin de Grado, José Ramón Bellido, y mi tutora, Ana Luisa Caballero por la implicación y dedicación. Así como a Atecea, centro de excelencia referencia en Aragón por su acogida y orientación, especialmente a la terapeuta ocupacional, Elisa Martínez, por compartir su experiencia. Por último y no menos importante agradezco al paciente anónimo su colaboración y compromiso; y a todas las personas que han contribuido de una u otra forma en este trabajo. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 24 Anexo 2. Escala de coma de Glasgow La escala de Glasgow, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8. Tabla 2. Escala de coma de Glasgow (E. Bermejo Pareja, J. Díaz Guzmán, J. Porta – Etessam. Cién escalas de interés en Neurología. Prous Science,2001) Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 25 Anexo 3. Estudios epidemiológicos de TCE en el de periodo de 20002008 en España El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publicó en 2011 información sobre la medida de Impacto en la Salud de las Lesiones por Traumatismos en España, en el periodo 2000-2008. Información de interés para el caso tratado. Tabla 3. Tasa anual de altas hospitalarias por traumatismo craneoencefálico por 1.000.000 de habitantes según sexo, mecanismo de lesión y año. España 2000-2008. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 26 Tabla 4. Número de defunciones anuales según sexo y mecanismo de lesión por traumatismo craneoencefálico por 1.000.000 de habitantes Entre los años 2000 y 2008. La tasa ajustada por edad de defunciones por traumatismo craneoencefálico por accidente de tráfico en hombres fue de 20,2 por millón de hombres y en mujeres de 7,2 por millón de mujeres Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 27 Gráfico 2. Personas con un traumatismo craneoencefálico fallecidas, por tipo de lesión de los diagnósticos secundarios de las altas hospitalarias según sexo y mecanismo de lesión. Fallecidos. España 2000-2008. (%) (Destaca una mayor proporción de individuos con lesiones secundarias, sobre todo entre los lesionados por tráfico. Se observa una proporción más elevada de fracturas y lesiones internas, aunque la proporción es menor en las heridas y, sobre todo, en las contusiones) Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 28 Anexo 4. Modelo jerárquico de las funciones ejecutivas de Stuss y Benson Según este modelo, el córtex prefrontal realizaría un control supramodal sobre las funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorrolándicas. Este control lo llevaría a cabo a través de las funciones ejecutivas, que, a su vez, también se distribuirían de manera jerárquica, aunque con una relación interactiva entre ellas. En el vértice se encuentra la autoconciencia o autoanálisis, mediante el cual se representan las experiencias subjetivas actuales en relación con las previas, monitorizando la propia actividad mental utilizando el conocimiento adquirido para resolver los nuevos problemas y guiar la toma de decisiones para el futuro. En un segundo nivel se encuentran las funciones que realizan el control ejecutivo: anticipación, selección de objetivos, formulación y planificación previa de posibles soluciones, iniciación de la respuesta con monitorización de la misma. El tercer nivel corresponde al impulso que engloba la capacidad de iniciar una actividad mental y motora y la organización temporal que hace referencia a la capacidad de mantener secuencias de información y percbir el orden temporal de los sucesos. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 29 Figura 1. Tirapu J. et al. Manual de Neuropsicología. 2ªed. Editorial Viguera Barcelona: 2011 página 225. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 30 Anexo 5. El caso de Phineas Gage En 1848, Phineas Gage, un capataz de veinticinco años que trabajaba en una línea de ferrocarril a las afueras de Vermont, sufrió un aparatoso accidente que le destruyó parte de su córtex frontal en la parte delantera o prefrontal. Encargado de manejar los explosivos, su cometido consistía en introducir la carga explosiva hasta el final de un largo orificio horadado en la roca, colocar detonante, añadir arena, y aplastar todo el conjunto con una barra de hierro de un metro de longitud. Un día se despistó y olvidó poner la arena; cuando presionó con la barra, la pólvora explotó y aquella salió disparada atravesándole la cabeza de abajo arriba. La barra penetró por la mejilla izquierda y salió por la parte superior del cráneo antes de caer a veinte metros de distancia. Lo llamativo del caso es que Phineas Gage no sólo no murió en el acto, sino que conservó la conciencia en todo momento y se recuperó milagrosamente al cabo de un par de meses. Sin secuelas graves aparentes, no obstante desde ese día “Gage ya no fue Gage”, en palabras de su médico. El hombre que siempre había sido amistoso y eficiente se convirtió en alguien “cuyo equilibrio, por así decirlo, entre sus facultades intelectuales y sus inclinaciones animales parecía haberse destruido”. Ahora era una persona irreverente, impaciente, inclinado a encolerizarse y poco confiable. Este radical cambio de la personalidad y de su comportamiento emocional representa una de las primeras descripciones del efecto de una lesión en la corteza prefrontal. A pesar de su fortuna con la brutal herida, fue incapaz de reincorporarse al trabajo, llevó una vida errante iniciando y abandonando distintas actividades hasta que murió a los treinta y ocho años de edad. Su cráneo se conserva en el Warren Anatomical Museum de Harvard. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 31 Figura 2. Daguerrotipo de Phineas Gage (fotografía perteneciente a la colección de Jack y Beverly Wilgus) (23) Figura 3. Fotomontaje que muestra el cráneo de Phineas Gage (catálogo descriptivo del Warren Anatomical Museum, 1870) (23) Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 32 Anexo 6. TAC del cráneo simple Paciente de 17 años de edad, quién sufrió trauma craneoencefálico en accidente de tráfico. Se observan algunas zonas hiperdensas en lóbulo frontal derecho por contusión hemorrágica y hemorragia subaracnoidea postraumática. Figura 4. Ríos S. Traumatismo craneoencefálico Secuelas cognitivas, Revista Mente y Cerebro, nº 33, nov/dic 2008 Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 33 Anexo 7. Entrevista personal no estructurada para la evaluación inicial 1. ¿Cómo es su comportamiento ante los demás? En casa, en el centro, en la calle… 2. En la calle: ¿Qué tipo de actividades son las que le gusta o gustaría llevar a cabo en su tiempo libre? ¿En compañía o sola? 3. ¿Qué perspectiva tiene del futuro? ¿Tiene alguna expectativa para los próximos 2 años? ¿Qué profesión le gustaría ejercer si pudiera elegir? 4. En las actividades de grupo: ¿Le gusta participar? ¿Ve importante realizar actividades en grupo y relacionarse? ¿Propone alguna actividad? ¿Prefiere que otros piensen la actividad? 5. ¿Cómo se comporta en casa durante el día a día? ¿En qué tipo de actividades de la vida diaria muestra mayores problemas? Y en cuales tiene más habilidades? ¿Cuáles querría perfeccionar o mejorar? ¿Son diferentes las actividades de ahora a las de antes? ¿Le gustaría hacer alguna nueva o aprender alguna tarea? 6. Para terminar, ¿Tiene alguna expectativa respecto al tratamiento? Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 40 Anexo 12. Adiestramiento de AIVD en la cocina 12.1 Materiales: • Cacerola o sopera • Sartén • Tabla de madera • Cuchillo • Tenedor • Cuchara de madera • Cazo • Colador • Plato 12.2. Receta sencilla: Risoto con champiñones para 1 persona • Ingredientes y cantidad recomendada: Arroz (una taza de café pequeña), cebolla, 4 champiñones enteros, sal, aceite, orégano, pimienta, nata para cocinar (100ml) y queso parmesano (50 gr). • Pasos: 1. Limpiar y trocear los champiñones y la cebolla en trozos muy pequeños. 2. Freír los champiñones junto a la cebolla. 3. Cocer a fuego medio el arroz. 4. Añadir los champiñones y la cebolla frita al arroz cocido y remover. 5. Añadir nata de cocinar y queso parmesano al gusto a la mezcla. Retirar del fuego y dejar reposar dos minutos antes de servir. Laura Clavería Zuara Trabajo Fin de Grado de Terapia Ocupacional. Universidad de Zaragoza 2012 - 2013 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO POR TCE 41 Anexo 13. Pirámide nutricional Se recomienda ingerir mayor cantidad de los alimentos que se encuentran en la base que de los que se encuentran en la cúspide para una alimentación equilibrada y sana, ya que lo que comemos influye en nuestra salud y si abusamos de lo que se debe evitar como son los azúcares y grasas, puede causar problemas de salud adicionales como el colesterol y la hipertensión. Figura 7. Pirámide nutricional