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LACTANCIA MATERNA PROLONGADA EN ARAGÓN María Artigas Clemente Máster “Condicionantes genéticos, nutricionales y ambientales del crecimiento y desarrollo” Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. MIR Pediatría HCU “Lozano Blesa”. Zaragoza. Director: Gerardo Rodríguez Septiembre 2013 Lactancia materna prolongada en Aragón 2 ÍNDICE Justificación 3 Introducción 4 1. Conceptos sobre lactancia materna 4 2. Aspectos históricos y filogenéticos de la lactancia materna 5 1. Un repaso por la historia 6 2. Alimentación del lactante con leche de animales 6 3. Duración de la lactancia materna 7 4. Lactancia materna como modelo biológico 7 3. Composición de la leche humana 9 3.1 Tipos de leche 9 3.2 Composición de la leche materna 10 3.3 Aspectos inmunológicos de la leche materna 15 - Lactancia materna y flora intestinal 15 - Elementos defensivos de la lactancia materna 16 - Protección frente a la alergia 16 4. Cualidades, beneficios y contraindicaciones de la leche humana 16 4.1 Cualidades de la lactancia materna 16 4.2 Beneficios de la lactancia materna 16 4.3 Contraindicaciones de la lactancia materna 20 5. Recomendaciones de la lactancia materna. 21 6. Panorama epidemiológico actual. 23 7. Factores determinantes del inicio y mantenimiento de la lactancia materna 25 Lactancia materna prolongada en Aragón 3 Objetivo 28 Material y métodos 29 - Diseño 29 - Variables 30 - Recogida y análisis de los datos 31 - Aspectos éticos 32 - Limitaciones del estudio 33 - Documentos 35 Resultados 41 - Características de la muestra 41 - Prevalencia de lactancia 43 - Lactancia según condicionantes 45 - Análisis de regresión 45 Discusión 46 Conclusiones 53 Tablas y gráficos 54 Bibliografía 70 Lactancia materna prolongada en Aragón 4 JUSTIFICACIÓN La lactancia materna (LM) es el alimento ideal en la época de la vida denominada ‘Lactancia’ y muy beneficiosa incluso durante la primera infancia acompañando al resto de alimentos. Significa más que el simple aporte de nutrientes, ya que fortalece el vínculo entre madre e hijo, previene enfermedades y posee otros muchos efectos relacionados con la madurez de diferentes sistemas y tejidos. También se conoce su efecto protector a largo plazo disminuyendo el riesgo de padecer enfermedades como la obesidad, diabetes, enfermedad celíaca; e incluso mejora el desarrollo psicológico y psicomotor. La realidad epidemiológica actual en nuestro medio es que la prevalencia de LM es baja, a pesar de la evidencia existente sobre sus beneficios, las recomendaciones institucionales, entre ellas de la propia OMS, y los esfuerzos preventivos del personal de los servicios de salud. Se aconseja dar la LM de forma exclusiva hasta los 6 meses y, junto a otros alimentos, hasta que la madre y el niño deseen. Sin embargo, el tiempo medio actual de mantenimiento de la LM en nuestro ámbito no supera los 3-5 meses. Todo ello refleja el largo camino que aun queda por recorrer hasta alcanzar los objetivos poblacionales planificados, según las recomendaciones internacionales y nacionales. En Aragón no se disponen de datos actualizados sobre la prevalencia de LM y los factores que determinan su instauración y mantenimiento. Los resultados del presente trabajo permitirán, además de conocer el panorama epidemiológico actual, tener información disponible para justificar el diseño de futuros programas de intervención que mejoren la prevalencia global de la misma y en poblaciones y circunstancias de riesgo específicas. Lactancia materna prolongada en Aragón 5 INTRODUCCIÓN 1. CONCEPTOS La lactancia materna (LM) es la forma más saludable de alimentar al niño durante el período de la vida llamado precisamente 'lactancia'. La LM significa algo más que la simple administración de un alimento nutricionalmente adecuado ya que mantiene el vínculo madre-hijo, iniciado durante el periodo intrauterino, y aporta gran número de elementos no nutritivos funcionales que provienen de la madre 1,2. Sin duda, la leche humana y la LM deben considerarse como referencia o “patrón oro” de la alimentación del lactante y niño pequeño. En 1991, la OMS acuñó definiciones precisas de los tipos de alimentación del lactante. Estas definiciones se deben utilizar apropiadamente cada vez que se hable sobre lactancia 3. - Lactancia materna: Alimentación por leche de madre. - Lactancia materna exclusiva: Lactancia materna, incluyendo leche extraída o de nodriza. Permite que el lactante reciba únicamente vitaminas, medicinas o minerales. - Lactancia materna predominante: Lactancia materna, incluyendo leche extraída o de nodriza como fuente principal de alimento, pero permite que el lactante reciba líquidos (agua, agua endulzada, infusiones, zumos), bebidas rituales, gotas o jarabes (vitaminas, medicinas o minerales). - Lactancia materna completa: Incluye a la lactancia materna exclusiva y a la lactancia materna predominante. - Lactancia materna parcial: Lactancia materna más otro tipo de leche o papilla - Alimentación complementaria: Leche materna y alimentos sólidos o líquidos que complementan a la leche materna. Permite cualquier comida o líquido incluida leche no humana. - Lactancia de biberón: Cualquier alimento líquido o semisólido tomado con biberón y tetina. Permite cualquier comida o líquido incluyendo leche humana y no humana. Lactancia materna prolongada en Aragón 6 Existen diversas definiciones para la lactancia materna prolongada, en algunas culturas hace referencia a dar el pecho más allá de los seis meses, mientras que en otras se considera que es a partir de los dos años de edad (edad recomendada por la OMS, la AEPED y UNICEF). 2. ASPECTOS HISTÓRICOS Y FILOGENÉTICOS DE LA LACTANCIA MATERNA La LM es un hecho biológico sujeto a modificaciones por influencias sociales, económicas y culturales. En la sociedad industrializada el patrón de LM se alteró de un modo importante y dicha práctica, que había sido tradicional durante siglos, se vio afectada por los cambios que se estaban produciendo en los estilos de vida, condicionando una disminución en la frecuencia de los niños lactados al pecho y a una menor duración de la lactancia4. A comienzos del siglo XX se inició un importante cambio nutricional a gran escala en la especie humana porque muchos niños en el medio industrializado pasaron a ser alimentados con leche modificada de una especia distinta. Muchas mujeres no han amamantado a sus hijos, interrumpiéndose un hábito y una transmisión de conocimientos inter-generacionales que eran necesarios tradicionalmente para la supervivencia de la especie. Además del componente instintivo (reflejo de búsqueda, succión, deglución), hay un importante componente cultural transmitido (el arte de amamantar transferido de madres a hijas). La cultura del amamantamiento y de la crianza natural se ha modificado y a veces incluso se ha perdido5. En este fenómeno han intervenido diversos factores: 1. Modificaciones de la leche de vaca: hacia finales de 1800 se iniciaron avances importantes en el campo de la química apareciendo nuevas fórmulas adaptadas disminuyendo la morbilidad que provocaba en los lactantes la administración de leche de vaca sin modificar 6,7,8. 2. Cambios sociológicos en la sociedad industrial: La incorporación de la mujer al trabajo asalariado hace ver el amamantamiento como un problema. Además influye un cierto espíritu de modernidad basada en la creencia ciega en avances científico-técnicos, aceptándose que lo artificial es mejor que lo natural (“maternidad científica”). Y, por supuesto, enormes intereses económicos industriales. Lactancia materna prolongada en Aragón 7 3. Una participación activa de la clase sanitaria, convencida inicialmente de las maravillas de la maternidad científica, y que a su vez negaba cualquier posibilidad de intervención válida de las propias mujeres en su parto y en la crianza de sus hijos9. 4. Cambios a lo largo del último siglo en la asistencia al parto. Se han desarrollado una serie de rutinas en la asistencia hospitalaria que contribuyen a dificultar la instauración de la LM. 2.1. UN REPASO POR LA HISTORIA La historia de la LM es tan antigua como la de la humanidad. Durante la mayor parte de la existencia del género humano no ha habido sustituto eficaz para la leche materna. Hasta bien avanzado el siglo XX, la elevada mortalidad que acompañaba a la alimentación artificial hizo que el pecho de la mujer significara la diferencia entre la vida y la muerte para el RN y el lactante pequeño, haciendo del amamantamiento un hecho esencial para la supervivencia de la especie. Como ya se ha comentado en el apartado anterior, la frecuencia y duración de la lactancia materna disminuyeron de forma dramática a lo largo del siglo XX 8,10. En España, diversos trabajos publicados en la última década y los datos de la Encuesta Nacional de la Salud recogidos por el Instituto Nacional de Estadística indican que la frecuencia y la duración de la LM en nuestro país no alcanzan el patrón óptimo recomendado por la Organización Mundial de la Salud 11,12. 2.2. ALIMENTACIÓN DE LACTANTES CON LECHE DE ANIMALES Desde antiguo se conocía el fracaso irremediable de la alimentación con leche de animales, que acababa casi indefectiblemente con la muerte del lactante. Los avances obtenidos en las últimas décadas en la composición de fórmulas para lactantes a partir de modificaciones de leche de vaca han conseguido productos que, aunque desprovistos de las propiedades inmunitarias de la leche materna, son químicamente similares a ella, y administrados a lactantes en condiciones adecuadas, suelen conseguir resultados nutricionales satisfactorios de entrada y alejados de los Lactancia materna prolongada en Aragón 8 resultados catastróficos descritos en siglos anteriores. A pesar de ello, las consecuencias en muchos aspectos a largo plazo, siguen siendo desconocidas y probablemente no óptimas 8,13. 2.3. DURACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA Basándose en diversos patrones de primates no humanos, la edad de destete natural correspondiente a los humanos estaría entre los dos años y medio y los siete años. Se sabe que el tiempo de lactancia en los humanos ha permanecido hasta hace menos de 100 años, e incluso hasta hoy, en algunas regiones del mundo, estabilizado entre los 18 meses y los 3 años de vida. La introducción de otros alimentos (leche de cabra o vaca, maíz) se ha hecho entre los 6 y 24 meses según culturas 14. En todas clases sociales, y en la mayoría de las culturas, la lactancia se complementaba a menudo y pronto con papillas de pan y leche de animales o agua. El desarrollo de la dentición ha sido un factor decisivo tanto en la introducción de alimentos distintos de la leche materna como en el destete definitivo, que en muchas sociedades han venido condicionados respectivamente por la aparición de los primeros dientes en el segundo semestre y su erupción total hacia los dos años15. 2.4. LACTANCIA MATERNA COMO MODELO BIOLÓGICO La lactancia materna se considera un modelo por diversos motivos: 1. Se ha adaptado progresivamente a la especie humana. 2. Distinta composición según los diferentes momentos: Calostro, intermedia, definitiva: - El calostro es la leche de la primera semana. Compuesto por agua, proteínas, minerales, es rico en azúcar y bajo en calorías y en grasas. Es perfecto e insustituible para el bebé por su alto valor nutritivo y su fácil digestión. Favorece el desarrollo de su sistema digestivo y ayuda a evacuar el meconio. Lactancia materna prolongada en Aragón 9 - Leche de transición: Comienza a secretarse desde el quinto o séptimo día del nacimiento del niño hasta el final de la segunda semana. - Leche definitiva: Se produce a partir de la tercera semana. Distinta al principio y al final de la tetada: al inicio de la toma la leche está compuesta fundamentalmente por elementos hidrosolubles, mientras que al final de la toma tiene mayor contenido lipídico que aporta más densidad energética. Distinta composición con el paso del tiempo 3. Modelo de capacidad defensiva: La leche materna se compone de diversos elementos que le confieren una capacidad defensiva como son 16: -Agentes que actúan como antimicrobianos (lactoferrina, inmunoglobulinas, lisozima…). - Promotores del crecimiento de los microorganismos protectores (Lactobacilus bifidus). - Leucocitos de la leche materna. - Agentes antiinflamatorios e inmunoestimulantes. 4. Modelo de control de natalidad: la lactancia materna actúa como un método anticonceptivo natural. El freno que producen la prolactina, endorfinas y la succión sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico inhibe la ovulación. Su eficacia es muy alta, si se cumplen las siguientes condiciones17: - Bebé menor de 6 meses. - Madre con amenorrea a partir de 56 días postparto. - Lactancia exclusiva y con tomas frecuentes, sin descanso nocturno de más de 6 horas y diurno de más de 4. 5. Modelo de necesidades energéticas y de composición. Se admite que la leche materna es capaz de cubrir, por sí sola, las necesidades energéticas hasta los 6 meses, pero a partir de entonces podrían establecerse carencias en algunos nutrientes. Lactancia materna prolongada en Aragón 16 función es la fagocitosis y la secreción de sustancias inmunes específicas, contra las que la madre ha tenido contacto. - Bacterias de la leche humana: Existen decenas diferentes de microorganismos en la leche humana como ‘microbiota’ natural. La microbiota del lactante presenta mayor concentración proporcional de lactobacilos, enterococos y bifidobacterias, sobre todo los alimentados al pecho materno. 3.3. ASPECTOS INMUNOLÓGICOS DE LA LECHE MATERNA El sistema inmunitario del niño se desarrolla durante la etapa fetal, aunque no madura completamente hasta los 2 años de vida. Hasta los 2 años los niveles de IgA secretora son muy bajos y la población de linfocitos es escasa. El mayor estímulo para la maduración de la población linfoide es la exposición a la flora que coloniza el intestino. La menor morbilidad infecciosa, sobre todo entérica, de los lactantes alimentados al pecho se explica, no sólo por el mejor estado nutritivo, sino también por la presencia en la leche de numerosos factores defensivos. 3.3.1 LACTANCIA MATERNA Y FLORA INTESTINAL. La colonización de la piel y mucosas en el RN empieza inmediatamente tras el nacimiento y la luz intestinal es colonizada a las pocas horas de nacimiento. Sin embargo, el establecimiento de un verdadero ecosistema intestinal a partir de su flora es un proceso gradual y lento que conlleva varios años24. La colonización intestinal del RN proviene de los microorganismos que se encuentra inicialmente en el propio canal de parto, en la piel de la madre, en el medio íntimo que le rodea y en la leche humana. En los días siguientes al parto, las bifidobacterias se hacen predominantes en cerca del 100% de los RN25. En los días sucesivos pueden identificarse cepas de estreptococo fecalis y escherichia coli. En los niños lactados al pecho hay predomino de flora bifidus sobre las enterobacterias mientras que ocurre lo contrario en los niños alimentados con leche de fórmula. Lactancia materna prolongada en Aragón 17 La flora se hará estable hasta llegar a la época del destete en la que la iniciación de la alimentación complementaria la hará variar. 3.3.2. ELEMENTOS DEFENSIVOS DE LA LECHE MATERNA El neonato necesita ayuda de la madre para su protección inmediata y para el desarrollo a largo plazo de su sistema inmune, esto lo recibe por 2 vías, la placenta y la leche materna:  Vía placentaria (IgG)  Leche materna: La IgA secretora (IgAs) es la inmunoglobulina principal de la leche materna, está en grandes cantidades, mientras que contiene escasas cantidades de IgM e IgG. 3.3.3. PROTECCIÓN FRENTE A LA ALERGIA La leche humana puede proteger contra la alergia. Durante el primer año de vida los niños alimentados con LM desarrollaron menos asma, rinitis, atopia y alergia a proteínas, que los alimentados con leche de fórmula. 4. CUALIDADES, BENEFICIOS Y CONTRAINDICACIONES DE LA LECHE HUMANA 4.1. CUALIDADES DE LA LACTANCIA MATERNA La leche humana es el alimento ideal para el niño RN y el lactante, aportando todos los elementos nutritivos que necesita durante los primeros seis meses de vida 1,2. La leche humana contiene la proporción idónea de proteínas, grasas, azúcares, minerales y vitaminas para el desarrollo óptimo del bebé y, combinada apropiadamente con otros alimentos apropiados, resulta una fuente nutritiva de gran valor hasta después de los dos años. Significa algo más que la simple administración de un alimento nutricionalmente adecuado ya que mantiene el vínculo madre-hijo, iniciado durante el periodo intrauterino, y aporta gran número de elementos no nutritivos funcionales que provienen de la madre. Lactancia materna prolongada en Aragón 18 Las cualidades de la LM pueden resumirse a grandes rasgos en los siguientes puntos: 1. Nutrición óptima y específica del lactante humano. 2. Riqueza en factores de defensa e inmunomodulación homólogos. 3. Existencia de factores de crecimiento y hormonas. 4. Presencia de gran número de elementos funcionales, enzimas y citocinas. 5. Alimento cómodo, económico, práctico, sano, higiénico, portátil, listo para tomar en cualquier lugar y situación. 4.2. BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA La leche materna es mejor, más segura y más barata que cualquier otro alimento. Los beneficios que el lactante obtiene con la LM los podemos centrar en los siguientes aspectos: a) Adaptación a la fisiología del tracto gastrointestinal del RN: La primera toma de leche materna motiva una liberación de gastrina y enteroglucagón con efectos sobre la glucemia y la insulina plasmática. Estos cambios metabólicos forman parte de la adaptación a la nutrición extrauterina26. La leche materna es más digestiva que la leche artificial. Cualquier otro tipo de leche supone una sobrecarga digestiva (mayor dificultad para la digestión y absorción de los principios inmediatos, peor aprovechamiento de éstos, mayor riesgo de diarreas y vómitos) y metabólica (riesgo aumentado de alteraciones hidroelectrolíticas, sobrecarga renal, hiperaminoacidemia). El estómago del lactante tarda en vaciar de leche artificial unas tres horas y tan sólo una y media en el caso de leche materna. Así mismo, se ha descrito un retraso en la eliminación de meconio y una mayor frecuencia de reflujo gastroesofágico en los niños alimentados con biberón27. La ausencia de hormonas en los sucedáneos retrasa la maduración del epitelio intestinal y el cierre de las uniones intercelulares favoreciendo el paso de antígenos y bacterias a la circulación sistémica los primeros días de vida. Esto hace que los lactantes alimentados con leche artificial sean más susceptibles a las intolerancias alimenticias, principalmente a la leche de vaca, al cólico del lactante, al estreñimiento, al reflujo gastroesofágico y a la hernia inguinal. Lactancia materna prolongada en Aragón 19 b) Protección frente a infecciones: Los múltiples componentes de la leche materna que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la inmunidad en el RN son los responsables de las diferencias en la frecuencia y gravedad de las infecciones entre los alimentados con leche de fórmula y los que reciben lactancia artificial. La lactancia artificial, a diferencia de la LM, carece de células con función inmune como los fagocitos, que engloban las bacterias, y los linfocitos T, que son absorbidos por el bebé; carece también de IgA específicas y de agentes antimicrobianos. La ausencia de bacterias lácticas (probióticos) es la causa de que la flora intestinal de los lactantes alimentados con biberón sea menos saludable. La LM tiene un efecto tan importante sobre la respuesta inmune que el desarrollo inmunológico normal del lactante depende directamente de ella. Los lactantes amamantados por sus madres durante más de tres meses sufren menos infecciones o son más banales, lo que ha llevado a considerar el pecho materno como el órgano inmunitario del bebé. En conjunto podemos decir que el empleo de la LM es uno de los factores más importantes que ha contribuido al descenso de la mortalidad infantil durante los dos primeros años. c) Menor riesgo de enfermedades crónicas: - Diabetes: Se ha sugerido un efecto protector de la LM sobre el desarrollo posterior de diabetes en la infancia, con disminución del riesgo de aparición de ésta enfermedad28. - Obesidad: La lactancia artificial es un factor de riesgo de obesidad, no se sabe si debido al mayor aporte de proteínas y micronutrientes o a que es más fácil sobrealimentar a un niño que toma biberón. También se ha descrito una mayor frecuencia de obesidad en los adolescentes que habían sido alimentados con biberón, incluso si se tienen en cuenta otros factores de confusión, como la obesidad en alguno de los padres. Así pues el mantenimiento de una LM prolongada disminuye la prevalencia de obesidad en etapas posteriores de la vida y de sus complicaciones asociadas. El tiempo de amamantamiento se asocia inversamente con el riesgo de aparición de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes; cuanto más prolongada ha sido la LM mayor es el efecto protector frente a la obesidad a largo plazo29,30. Lactancia materna prolongada en Aragón 20 - Enfermedad celíaca: El riesgo de padecer esta enfermedad aumenta si se disminuye el tiempo de alimentación con LM. Si se introduce el gluten en la dieta entre los 4 y 7 meses de vida, con LM, disminuye el riesgo de enfermedad celíaca. - Enfermedad inflamatoria intestinal - Enfermedades alérgicas: La LM tiene un efecto protector frente al asma, episodios de sibilancias, rinitis alérgica y síntomas graves de enfermedad alérgica31. d) Mejor desarrollo psicomotor y psicológico: Se ha descrito que el desarrollo intelectual de las personas que han sido alimentadas al pecho es significativamente mejor que el de los alimentados con biberón, incluso cuando se eliminan otros posibles factores de confusión como el nivel socioeconómico de los padres y esta diferencia es más llamativa si se analizan los bebés prematuros. Cuanto más tiempo ha sido amamantado el bebé, mayores son los beneficios del desarrollo cognitivo. Para los lactantes de muy bajo peso al nacimiento, la LM exclusiva se asocia a un mejor desarrollo cognitivo hasta años después de finalizado el amamantamiento32,31. - Ventajas de la LM para la madre: Las ventajas sobre la madre son menos evidentes pero comprobadas: - Médicas: Se ha observado que las madres que amamantan tienen menos riesgo de hemorragia postparto, involución uterina más rápida y una menor frecuencia de cáncer de mama y ovario32. El riesgo de diabetes mellitus tipo 2 disminuye un 15% por cada año de LM. - Contracepción: La ovulación se retrasa y, por tanto, la posibilidad de un nuevo embarazo. El efecto anovulatorio es más evidente cuando se sigue una técnica de autodemanda. - Psicológicas: Se genera mayor vínculo afectivo, bienestar y se reduce el estrés. Lactancia materna prolongada en Aragón 21 4.3. CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA Aunque la LM suministra grandes beneficios para el RN, existen algunas situaciones que la contraindican: Infección por VIH: Se ha demostrado la transmisión del VIH tipo 1 por la leche materna. Por ello, la infección materna por VIH constituye una contraindicación para la LM en los países desarrollados, en los que se dispone de medios adecuados para la alimentación con leche de fórmula. La situación es distinta en los países en vías de desarrollo, donde las enfermedades infecciosas y la malnutrición constituyen las principales causas de muerte en la infancia. En estas circunstancias, la LM es fundamental para la supervivencia del lactante, al no disponerse de otras alternativas seguras. Por este motivo, la OMS recomienda que en dichos países las madres infectadas por VIH mantengan la alimentación al pecho, ya que sus beneficios superan el riesgo de transmitir el virus. Galactosemia: Se trata de una enfermedad metabólica producida por el déficit de alguna de las enzimas que participan en el metabolismo de la galactosa, cuya fuente principal es la lactosa contenida en la leche, motivo por el cual está contraindicada la LM. La galactosa es necesaria para sintetizar glucolípidos y glucoproteínas complejas que forman parte del tejido cerebral. Los niños afectados por esta enfermedad deben recibir una dieta sin lactosa ni galactosa desde el nacimiento, por lo que es necesario excluir la leche y todos los productos lácteos y sustituirlos por fórmulas sin lactosa o de soja. Algunas formas leves pueden recibir lactancia materna parcial. Infección por el virus de la leucemia humana de células T: Se ha demostrado la transmisión de este virus causante de la leucemia de células T del adulto, a través de la LM. Por tanto se contraindica la LM, siempre que existan sustitutos a esta forma de alimentación33. Fármacos y drogas contraindicados: Lactancia materna prolongada en Aragón 22 Entre otros, los quimio y radioterápicos contraindican la LM. El consumo de drogas como la heroína, cocaína, anfetamina y marihuana también son contraindicaciones para la LM por sus efectos adversos en el niño. 5. RECOMENDACIONES PARA LA LACTANCIA MATERNA (OMS) 5.1. La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de la vida para todos los niños, incluyendo a los prematuros, los gemelos y los niños enfermos, salvo rarísimas excepciones y se debe prolongar al menos durante todo el primer año y más allá de dicha edad si lo desean tanto la madre como el niño. La decisión última en relación con el modo de alimentar al niño la debe de tomar la madre. El personal sanitario es quien debe proporcionar a los padres la información suficiente sobre las ventajas de la LM. 5.2. Cuando la LM directa no sea posible, se proporcionará leche humana extraída. Si se conoce alguna contraindicación, se debe considerar si tal contraindicación es temporal, y en ese caso, recomendar la extracción para mantener la producción de leche. 5.3. Antes de que el pediatra haga una recomendación en contra de la LM, el destete prematuro, se deberán sopesar los beneficios de la LM frente a los potenciales riesgos de no recibir leche humana. El peso del niño es solo un aspecto de su desarrollo y evolución y no debe ser el condicionante único para indicar la introducción de leche de fórmula. Las curvas de crecimiento que se deben utilizar son las de la OMS para niños amamantados, aunque existe controversia al respecto aún no resuelta. Se debe valorar el trazado de la curva de crecimiento más que el percentil en sí mismo y sobre todo el estado de salud del niño. 5.4. Los niños sanos deben ponerse en contacto directo piel con piel con su madre y mantenerlos allí inmediatamente después del nacimiento, hasta que se realice la primera toma. El RN sano y alerta es capaz de cogerse al pecho sin necesidad de ayuda específica durante la primera hora tras el parto. Obligarles a agarrarse al pecho antes de que él lo encuentre puede ser un obstáculo para el amamantamiento posterior. La madre es una fuente óptima de calor para el niño. Se deben retrasar los actos de pesar, medir, bañar, inyectar y la profilaxis ocular hasta después de que se complete la primera toma. Los niños afectados por medicación materna pueden requerir apoyo para un agarre efectivo al pecho. Lactancia materna prolongada en Aragón 23 5.5. El RN debe permanecer con la madre a lo largo del periodo de recuperación, salvo situaciones excepcionales. Si un niño precisa observación, debería ser la enfermera o el pediatra el que se desplaza a la habitación de la madre para vigilar al niño, en vez de separarlos a ambos. El personal sanitario que trabaja en las maternidades debe incluir como objetivo prioritario de su trabajo disminuir el número de niños que se separan de sus madres. Los servicios de neonatología deben permitir la entrada libre de los padres para que así el RN enfermo pueda estar en contacto con sus padres durante todo el tiempo que estos lo deseen. Esto favorecerá la LM y ayudará a un mejor desarrollo del niño enfermo. 5.6. Los RN deben alimentarse al pecho a demanda, no se debe esperar a que el niño llore, buscando o con un incremento de actividad, debe de ponerse al pecho. El llanto suele ser un indicador tardío de hambre y en ocasiones, cuando el niño está ya irritable, dificulta el amamantamiento. Durante los primeros días se recomienda que al menos haga 8 tomas. La duración de las tomas la determina el propio niño, lo ideal es esperar a que el niño se suelte espontáneamente. El personal del hospital debe observar cómo se instaura la lactancia y resolver las dificultades que puedan surgir. 5.7. Cuando un RN o un lactante está recibiendo insuficiente cantidad de leche de madre, la manera de resolver el problema es aumentar el número de tomas del niño o indicar a la madre que se debe estimular con un sacaleches para así incrementar la producción de leche. En cuanto se introducen biberones de sucedáneo la producción todavía desciende más y la LM puede fracasar en poco tiempo. 5.8. No se deben administrar suplementos (agua, suero glucosado, sucedáneo de leche de madre, zumos, etc.) cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente, si no es que están médicamente indicados. 5.9. Es mejor evitar el uso de chupetes durante el periodo de inicio a la LM y usarlo solo cuando ésta esté bien establecida. En algunos niños, el uso precoz de chupetes puede interferir con el establecimiento de una buena técnica de amamantamiento, mientras que en otros puede indicar la presencia de algún problema con la lactancia que requiera intervención. Esta recomendación no contraindica el empleo de chupetes para succión no nutritiva y entrenamiento oral de prematuros u otros niños con necesidades especiales34,35. Lactancia materna prolongada en Aragón 24 5.10. Después del alta de la maternidad, sobre todo si el alta ha sido precoz, antes de las 48 horas de vida, el niño debe ser valorado por el pediatra o por una enfermera experta en los dos o 4 días siguientes. Se aprovechará la visita para valorar la situación del RN, reforzar la lactancia y ayudar a resolver las dificultades que hayan podido surgir. 5.11. Alrededor de los 6 meses de edad se deben introducir de forma gradual alimentos complementarios ricos en hierro. La introducción de alimentos complementarios antes de los 6 meses generalmente no aumenta la ingesta calórica total ni la tasa de crecimiento y todos los alimentos sustitutos carecen de los componentes protectores de leche humana. 5.12. Es recomendable que la madre y el hijo duerman próximos uno al otro para facilitar el amamantamiento. Así el niño puede comer cuando quiera sin que la madre tenga que levantarse. Los niños que comparten la cama suelen estar más tranquilos y dormir mejor36,37,38,39. El compartir la cama, si se hace de forma correcta, no incrementa el riesgo de muerte súbita e incluso puede ejercer cierto papel protector al facilitar la LM40,41. El pediatra debe recomendar a las madres que no deben compartir la cama con el niño si ella o el padre del niño han consumido bebidas alcohólicas, drogas o medicamentos que tengan como consecuencia el que el sueño sea más profundo y tampoco cuando se está más cansada que de costumbre. No se debe dormir nunca con el niño en un sofá42. 6. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO ACTUAL El abandono progresivo de la LM tiene y va a tener en el futuro, en la actualidad y a largo plazo consecuencias importantes para la salud de los niños. La prevalencia y duración de la LM en todos los países europeos está muy por debajo de lo recomendado por la OMS43. En España no se siguen las directrices marcadas en “Estrategia mundial para la alimentación del lactante y niño pequeño” que se suscribió durante la 55ª Asamblea Mundial de la Salud en el año 2002, no se cumplen los objetivos de la Declaración de Innocenti44 y la Iniciativa Hospitales Amigos de los Niños está muy poco implantada45. Lactancia materna prolongada en Aragón 25 En EEUU la situación es similar, de tal forma que en octubre del año 2000, The Surgeon General (responsable máximo de la política sanitaria del país), presentó un plan cuyo objetivo principal era incrementar la tasa y la duración de la LM46,47. En los países desarrollados, salvo escasas excepciones, han concurrido una serie de factores de muy diversa índole (sanitaria, social, cultural, etc.) que han hecho que el fracaso de la LM sea considerado como “una nueva enfermedad propia de los siglos XX y XXI”48. En España no se dispone de ningún registro oficial para el seguimiento de la LM por lo que los datos obtenidos en los diferentes estudios locales a veces son difícilmente comparables. En 1997 el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría coordinó un estudio en el que se recogió información de varias comunidades autónomas. En ese momento la prevalencia de LM a los 4 meses de edad estuvo en torno al 20%49. Otros estudios han encontrado que sólo entre un 7-30% de las madres continúan lactando a sus hijos a los 6 meses de edad50. En nuestro medio, el tiempo de duración LM es demasiado bajo a pesar de la evidencia existente sobre sus beneficios, las recomendaciones institucionales y los esfuerzos por parte del personal que trabaja en los servicios de salud. El tiempo medio actual de mantenimiento de la LM en nuestro entorno no supera los 3-5 meses48,51,52,53,54,55. Los resultados de los estudios epidemiológicos reflejan el largo camino que aun queda por recorrer. El abandono precoz de la LM durante en el primer mes de vida del lactante ya supone hasta 1/3 de los casos reflejando las dificultades sociales, culturales y educacionales que impiden la instauración y el mantenimiento posterior de la LM. En gran número de veces, el cese de la LM o la no iniciación de la misma se producen por la existencia de dudas o problemas durante los primeros días tras el parto que no se saben solventar48,56,57. La madre es quien tiene que decidir cómo quiere alimentar a su hijo, pero los profesionales sanitarios son los responsables de proporcionarle una información adecuada sobre la LM y sus ventajas, y prestar el apoyo necesario para que la lactancia Lactancia materna prolongada en Aragón 32 contenidos teóricos y prácticos la obtención de datos demográficos, obstétricos, perinatales y de la valoración nutricional del niño. Durante este periodo de formación también se determinó el nivel de conocimientos del personal sanitario sobre alimentación y crecimiento infantil y se realizaron talleres donde se comprobó la técnica y la variabilidad inter e intra observador. En cada uno de los niños se determinaron las siguientes variables (ANEXO III): - Datos demográficos: Fecha de nacimiento, sexo, país de origen de los padres, localidad donde habita, número de hermanos y orden en la fratría, trabajo y nivel de estudios de los padres. - Historia clínica obstétrica y perinatal: Antropometría materna antes y al finalizar la gestación, antropometría paterna, existencia de buen control gestacional, incidencias gestacionales, hábito tabáquico de la madre durante el embarazo, edad gestacional al nacer, tipo de parto, incidencias neonatales, antecedentes maternos o del niño que contraindiquen o dificulten la LM, antropometría del RN, días de estancia hospitalaria tras el parto, peso de niño al alta hospitalaria tras el parto, alimentación del niño tras el parto, días de vida en la primera consulta en CS. - Alimentación: Duración lactancia materna exclusiva, momento del destete definitivo y motivo de abandono de la LM, edad de comienzo de la leche de fórmula y tipo, solicitud o administración institucional de apoyo para la LM, utilización de métodos de extracción y conservación de la LM (momento y motivo), pauta de introducción de la alimentación complementaria, asistencia a comedor en la guardería. 3. RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS El registro de las variables se cumplimentó en los cuestionarios confeccionados específicamente para el estudio. Se diseñó ‘ad hoc’ una base de datos en Excell (Microsoft®) en la que se archivaron todos los datos recogidos y los datos identificativos de los participantes se protegieron y encriptaron. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS. En primer lugar se llevó a cabo la estadística descriptiva univariada. Las variables cualitativas se presentaron mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría. Lactancia materna prolongada en Aragón 33 Para las variables cuantitativas se exploró si siguían o no una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y se dieron indicadores de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o percentiles). En la fase de estadística analítica, se realizó análisis bivariado y multivariado para investigar los factores prenatales, postnatales y psico-sociales relacionados con el tipo de alimentación en este grupo poblacional. La asociación entre estos factores se investigó mediante pruebas de contraste de hipótesis, con comparación de proporciones cuando ambas eran cualitativas (chi cuadrado, prueba exacta de Fisher); comparaciones de medias cuando una de ellas era cuantitativa (t de Student, ANOVA, y si no siguen distribución normal el test de la U de Mann-Whitney o el de Kruskall-Wallis); adicionalmente se construyeron modelos multivariantes de regresión logística que permitieron determinar cuáles eran los factores relacionados con el tipo de alimentación. El análisis fue complementado con representaciones gráficas. El nivel de significación estadística para este estudio era p<0,05. 4. ASPECTOS ÉTICOS El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki (52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000), las Normas de Buena Práctica Clínica y cumpliendo la legislación vigente y la normativa legal vigente española que regulaba la investigación clínica en humanos (Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos y Ley 14/2007 de Investigación Biomédica). Antes del comienzo del estudio, se explicó detalladamente el estudio que se pretendía realizar y se pidió conformidad previa por escrito por parte de cada individuo y de su padre/madre o tutor/a. Los datos fueron protegidos de usos no permitidos por personas ajenas a la investigación y se respetó la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal y la ley 41/2002, de 14 de noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Por tanto, la información generada en este ensayo era considerada estrictamente confidencial, entre las partes participantes, permitiéndose, sin embargo, su inspección por las Autoridades Sanitarias. Lactancia materna prolongada en Aragón 34 5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Las limitaciones de este estudio, como en otros observacionales de tipo longitudinal, se fundamentan en los posibles sesgos que se intentaron minimizar en la mayor medida. En primer lugar, la selección de la muestra se realizó entre los Centros de Salud de Aragón (unidad de muestreo), teniendo en cuenta que la población contemplada representara a la de los niños nacidos durante el año 2009 en cada provincia y, a su vez, consideraba la contribución proporcional de cada provincia al total de nacidos en Aragón, tanto en número como en ratio de población rural/urbana. En comparación con un muestreo aleatorio entre la población total de niños, el muestreo por centros minimiza los sesgos más importantes del estudio durante los 24 meses de seguimiento, mejorando la fiabilidad del registro de las variables al optimizar el adiestramiento y eficacia del binomio ‘pediatría-enfermería’. De la otra manera, casi todos los equipos de ‘pediatría-enfermería’ estaban reclutados, si aleatoriamente se hubiera seleccionado algún niño de su cupo de Atención Primaria, y entonces las diferencias inter-observador aumentarían, perdiendo precisión y exactitud en el registro y control de las variables. Además, al considerar a todos los niños que acuden a un centro no se creó sensación de discriminación o de falta de atención entre los familiares de los niños que resultaron no incluidos. El tamaño de la muestra de niños que nacieron en 2009 es una estimación aproximada a partir de los últimos datos publicados del INE (correspondiente a 2006, consultados en marzo de 2008) y su tendencia durante los últimos años; se cuenta además con un margen de seguridad de un 10% considerando los niños que no participen o que se pierdan durante el estudio. Conviene añadir que existen también limitaciones en relación con los propios CS, principalmente si alguno de los pediatras no quiere participar o cambia su destino laboral durante el periodo considerado. Otros sesgos que pueden aparecer son los provocados por las influencias externas sociales, personales y factores ambientales a lo largo del seguimiento. En el estudio longitudinal se controlaron y registraron todos los factores que pudieran interferir en el patrón de crecimiento y las pautas de alimentación durante los 24 meses de seguimiento. Un reto importante era el de tipo logístico, para el adiestramiento de los Lactancia materna prolongada en Aragón 35 profesionales, el reclutamiento de los niños y el seguimiento de una muestra tan amplia de niños y familiares. El esfuerzo para la coordinación del mismo implicaba tiempo y dedicación. Un punto favorable del presente estudio es que se adaptaba perfectamente al formato del programa de seguimiento del niño sano que habitualmente se realizaba en los centros de Atención Primaria. Respecto a la medición y registro de las variables, pueden estar sujetas a variabilidad. Con el fin de disminuir la variabilidad intra e interobservador se realizaron previamente talleres prácticos de entrenamiento técnico destinados al personal participante en el estudio, se registró dicha variabilidad para conocerla antes del inicio, y sólo se consideraron los resultados obtenidos por las personas adiestradas para la ocasión. Lactancia materna prolongada en Aragón 36 6. DOCUMENTOS CONSENSUADOS FINALES Anexo I INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Apreciado Sr/Sra: El Instituto de Ciencias de la Salud del Gobierno de Aragón va a realizar el estudio financiado por el Instituto de Salud Carlos III titulado: CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DURANTE LA LACTANCIA Y LA PRIMERA INFANCIA EN NIÑOS ARAGONESES (CALINA) Antes de confirmar su participación es importante que conozca el estudio. Por favor, lea este documento y haga todas las preguntas que puedan surgirle Objetivo del estudio: Valorar el crecimiento y las pautas de alimentación de los niños aragoneses hasta los 24 meses de edad. Número de bebés para el estudio: 1600 nacidos durante el año 2009, que acudirán a las revisiones programadas del niño sano en Atención Primaria. Datos a recoger en el estudio en los niños participantes: 1. Datos demográficos de los padres y los bebés. 2. Historia clínica obstétrica y perinatal. 3. Datos sobre alimentación 4. Antropometría: Peso, longitud, perímetros corporales, pliegues cutáneos. Los datos se recogerán en las visitas programadas de revisión del niño sano. Beneficios: Además de los beneficios que aportarán los resultados del estudio, durante este periodo su bebé estará muy controlado respecto a su crecimiento. Riesgos NO EXISTE NINGÚN RIESGO PARA SU BEBÉ. Participación voluntaria: Usted decide si quiere participar o no. Incluso si deciden participar, puede retirarse del estudio en cualquier momento sin tener que dar explicaciones. En ningún caso esto afectará su atención médica posterior. Confidencialidad: Los datos serán protegidos de usos no permitidos y se respetará la confidencialidad de los mismos (Leyes Orgánicas 15/1999 y 41/2002). La información generada será estrictamente confidencial, permitiéndose, sin embargo, su inspección por las Autoridades Sanitarias. El estudio se llevará a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas y cumpliendo la legislación vigente (Real Decreto 223/2004 y Ley 14/2007 de Investigación Biomédica). Preguntas/Información: En las sucesivas visitas podrá preguntar sus dudas y se le informará progresivamente de los datos obtenidos. Nombre y firma del Sanitario Fecha………………………….. Lactancia materna prolongada en Aragón 37 Anexo II MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PACIENTE Título del PROYECTO: CRECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN DURANTE LA LACTANCIA Y LA PRIMERA INFANCIA EN NIÑOS ARAGONESES (CALINA) Yo, …............................................................................................ (nombres y apellidos) He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con: …............................................................(nombre del sanitario) Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1) cuando quiera 2) sin tener que dar explicaciones 3) sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Doy mi conformidad para participar en este proyecto de investigación clínica, y soy consciente de que este consentimiento es revocable. Firma del participante: Fecha: He explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente mencionado Firma del Sanitario: Fecha: Lactancia materna prolongada en Aragón 38 Anexo III NOMBRE: DATOS DEMOGRÁFICOS, OBSTÉTRICOS Y PERINATALES: Fecha de nacimiento: Hora de nacimiento Sexo: Varón Mujer Lugar nacimiento: Hospital público privado País de origen del padre: País de origen de la madre: Localidad donde habita: Etnia: Control gestacional: SI NO Incidencias gestacionales: Edad gestacional (semanas): Tipo de parto: Eutócico Instrumental Cesárea Incidencias perinatales: Test de Apgar: 1’ 5’ Ingreso: SI NO Embarazo múltiple: SI NO Número de hijos vivos de la madre (incluido el actual): Antecedentes maternos/niño que contraindiquen/dificulten la LM: Peso RN (g): Longitud RN (cm): Perímetro craneal RN (cm): Fecha alta hospitalaria: Hora alta: Peso al alta hospitalaria (g): Alimentación al alta hospitalaria: materna mixta fórmula Fecha primera consulta en centro de salud: Peso materno previo gestación (Kg): Ganancia peso madre gestación (Kg): Talla madre (m): Peso padre (Kg): Talla padre (m): Fumó durante el embarazo: SI NO Nº de cigarrillos/día: Estudios madre: Ninguno Básicos Medios Superiores Profesión madre: Estudios padre: Ninguno Básicos Medios Superiores Profesión padre: Madre trabaja fuera del domicilio: SI NO ¿Cuándo volverá al trabajo tras maternidad? (mes con un decimal) Tipo de contrato laboral madre a) autónomo; b) cuenta ajena: fijo / eventual; d) jornada: entera / media / reducida (horas trabajo); e) jornada: intensiva / partida (mañana y tarde) / turnicidad. Lactancia materna prolongada en Aragón 39 NOMBRE: ENCUESTA MATERNA SOBRE LACTANCIA TRAS EL NACIMIENTO - Duración lactancia materna hijos anteriores (meses): Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 - Momento toma decisión LM: antes embarazo / durante embarazo / después parto - Ha recibido información acerca de LM: SI NO 1. Personal sanitario 2. Libros, prensa, Internet 3. Cursillos prenatales - Motivos de decisión de LM (pregunta no dirigida): 1. comodidad 2. tendencia actual 3. sentirse realizada 4. mayor contacto con mi hijo 5. me lo han aconsejado 6. ahorro económico 7. es el mejor alimento para mi hijo 8. otras - Motivos de decisión de LA (pregunta no dirigida): 1. comodidad 2. me lo han aconsejado 3. mejor alimento para mi hijo 4. Seguir tendencia 5. otras - Tiempo previsto de lactancia materna: <4 meses entre 4-6 meses >6 meses 6 meses1 año >1 año - Porqué de ese tiempo previsto: 1) hasta que empiece a trabajar 2) hasta que el niño quiera 3) hasta que pueda 4) otras - Influencia de la familia en el tipo de lactancia: si NO - Influencia del personal sanitario en decisiones sobre lactancia: SI NO Lactancia materna prolongada en Aragón 40 NOMBRE: SEGUIMIENTO DE LA ALIMENTACIÓN (hacerla tras el destete) - Lactancia materna exclusiva durante (meses o días) - Infusiones o líquidos no lácteos habituales: SI NO - Lactancia materna hasta qué edad (momento del destete en meses con decimales) - Motivo abandono de lactancia materna (se pueden marcar varias; pregunta no dirigida) 1= Trabajo 2= Enfermedad madre/hijo 3= El niño no quiere 4= La madre no quiere 5= Escasa ganancia ponderal 6= Se queda con hambre 7= Perdía peso 8= Hipogalactia/escasa secreción 9= Problemas lactancia (grietas, mastitis, técnica…) 10 = Otras (especificar) - Quién decidió el momento del destete (madre, padre, abuelos, personal sanitario, bebé) - ¿Consultó con algún grupo de apoyo a la LM? Si/no ¿Cuándo? - ¿Se utilizaron métodos de extracción de LM si dificultades o ausencias madre? Si / no Especificar cuándo (meses de vida): la causa: - ¿Se utilizaron métodos de conservación de LM? Si / no Frigo / congelador ¿Cuándo? - ¿Cuándo empezó a tomar cualquier leche de fórmula? - Motivo del comienzo con leche de fórmula (pregunta no dirigida) - ¿Quién decidió el comienzo con leche de fórmula? Lactancia materna prolongada en Aragón 41 NOMBRE: ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA - Edad de introducción de alimentos: Cereales sin gluten: Fruta: Verduras: Carne: Cereales con gluten: Pescado: Huevo: Yogur: Legumbre: Trocitos de comida: HÁBITOS ALIMENTICIOS (rellenar a los 24 meses) - El niño a los 24 meses ¿toma trozos? Si / no ¿come solo? Si / no - ¿Cuántas veces come al día a los 24 meses? (incluyendo tomas de leche) - ¿Come de todo? Si / no - ¿Considera la madre que come poco o que es mal comedor? Si / no - ¿Acude a la guardería? Si / no ¿Desde qué edad? DESARROLLO PSICOMOTOR - Sonrisa social (semanas) - Sostén cefálico (meses con decimales) - Sedestación completa estable (meses con decimales) - Pinza superior (meses con decimales) - Deambulación (5 pasos) (meses con decimales) Lactancia materna prolongada en Aragón 48 minimizaron de esta los sesgos más importantes del estudio durante el seguimiento, mejorando la fiabilidad del registro de las variables. Si el muestreo hubiera sido aleatorio entre toda la población, los centros y el personal involucrado habría sido excesivo y los sesgos derivados de la aplicación metodológica y la recogida de datos inadmisibles. El tamaño de la muestra era una estimación aproximada a partir de los últimos datos publicados del INE (correspondiente a 2006). Dentro de los aspectos socioculturales, este estudio contempla varios factores que están vinculados entre ellos y unos pueden condicionar a los otros. En las últimas décadas se ha observado un aumento en la edad media materna en el momento del parto en la población española. En nuestra muestra, la edad media materna fue 31,8 años, con una moda de 34 años. Esto se debe a que las madres cada vez pretenden adquirir un mayor nivel educativo y anteponen los aspectos laborales a la propia maternidad; además, el creciente aumento de las técnicas de reproducción asistida permite que las mujeres sean madres a mayor edad. Los datos del INE de 2009 concuerdan con nuestro estudio donde la edad media de las mujeres gestantes en Aragón fue de 31,3 años12. En cuanto a la procedencia materna, el 23,6% de las madres de nuestro estudio eran de nacionalidad no española. Esto concuerda con los datos reales de nacimientos en el año 2009 en Aragón, en el que el 25,5% de los nacimientos correspondieron a madres extranjeras12. De las madres inmigrantes, un 35,4% procedían de América, seguido de las europeas y las del Magreb. En diferentes estudios realizados en otras zonas de España (Barcelona, Madrid)73,74 también se ha comprobado que las áreas de procedencia más frecuentes son las mismas. En las madres inmigrantes se ha observado un menor nivel de estudios que en las españolas, así como un número menor de ellas trabaja fuera del domicilio, hecho también descrito en la literatura74 y que posteriormente se volverá a tratar en el apartado de condicionantes para la LM. Lactancia materna prolongada en Aragón 49 Nuestra muestra presenta unas características obstétricas similares a cualquier otro lugar geográfico de nuestro país: - Prematuridad: El porcentaje de prematuridad del 7,8% en nuestros datos refleja el que actualmente existe en España. Estas cifras siguen siendo relativamente altas debido a infecciones, multiparidad, hábitos maternos durante la gestación, factores obstétricos etc. - Tabaquismo: Un aspecto que resulta muy importante y es determinante del crecimiento intrauterino y se asocia a aspectos nutricionales postnatales es el tabaquismo materno. En nuestro estudio, un 19,1% de las madres fumaron durante el embarazo, lo que concuerda con los resultados obtenidos en otros trabajos realizados en nuestro medio75. - Modalidad de parto: Según la OMS, el número de cesáreas no debería superar el 15% de los partos y sin embargo, según el Ministerio de Sanidad las cesáreas durante el 2009 supusieron en España en torno al 25%. En nuestro estudio la mayoría de los partos fueron eutócicos (67,4%), el 11,2% fueros partos instrumentales y por cesárea nacieron el 21,5% lo que se asemeja a las cifras de otras comunidades autónomas. 2. PREVALENCIA DE LACTANCIA MATERNA Nuestros datos muestran una prevalencia de LM durante los dos primeros años de vida alta respecto a datos que previamente se tenían en nuestro medio. La fuente de datos más reciente y amplia sobre lactancia obtuvo datos de varias comunidades autónomas de forma uniforme, en 1997 y fue impulsada por el Comité de Lactancia Materna de la AEP. Se trata de la encuesta con mayor número de participantes que recogía datos sobre lactancia en nuestro país (12.156 encuestas de 18 provincias). Según los resultados publicados entonces, las tasas de lactancia materna y su duración estaban muy por debajo de las recomendaciones que desde hace años realizan diversas organizaciones internacionales. Se observaba en ese estudio que un Lactancia materna prolongada en Aragón 50 70% de los lactantes de 1 mes de vida eran amamantados, el 50% a los 3 meses, pero sólo un 24,8% a los 6 meses y un 7,2% a los 12 meses. La duración media de la lactancia materna entre las encuestadas fue de 3,2 meses48,49,51,62,63,76. Estos datos sirven para comparar con los actuales, dando información sobre la realidad de la LM en España hace 15 años. El último estudio publicado en el INE en Junio 2013 ya revela que la prevalencia está aumentando, aunque sólo se estudia hasta los 6 meses de vida, teniendo desconocimiento de la prevalencia en el resto de momentos hasta los dos años de vida. En él se obtiene una prevalencia a los 3 meses de vida de 72,4% y a los 6 meses de 66,6%. Parece entonces, que existe un repunte en la iniciación y mantenimiento de la LM en cualquier modalidad. Esto seguro está ocurriendo en otros lugares pero no existían datos publicados que sirvan para confirmarlo en la actualidad. Es gratificante observar como más de la mitad (54,3%) de las madres aragonesas mantienen la LM a los 6 meses de vida y más de la cuarta parte (27,8 %) al año de vida. Además, a los 18 meses aun la mantienen el 14,7% y a los 24 meses el 6,9%. Posiblemente los programas de intervención del personal sanitario y el mejor nivel educativo de las madres hacen que la modalidad de LM sea vista como la opción más saludable de alimentación para sus hijos y las familias la fomenten. Por otro lado, como se ha visto en los resultados, otro hecho importante es el fenómeno de la inmigración, sobre todo las mujeres de procedencia africana, tratándose de un grupo que ha contribuido de manera importante a aumentar dicha prevalencia, al igual que en otros estudios77. Ya que, como observamos en nuestro estudio, las madres de origen español son el grupo con menor probabilidad de mantener la lactancia materna en relación con las de origen extranjero. Según nuestro estudio, los momentos en los cuales hay más abandono de LM son durante los primeros días de vida, a los 4-9 meses y por último a los 18 meses. El abandono precoz de la LM (hasta 1/3 de los casos en el primer mes) refleja las dificultades sociales, culturales y educacionales que impiden su instauración y mantenimiento prolongado. Lactancia materna prolongada en Aragón 51 3. LACTANCIA SEGÚN DIFERENTES CONDICIONES De nuevo, al referirnos a este apartado, son varios los factores estudiados que parecen estar asociados con el inicio y mantenimiento de la LM. Habrá que ser cautos al analizar por separado cada uno de ellos ya que posiblemente, habrá alguno que dependa de un condicionante (por ejemplo sociocultural) que determine ambos. Además, alguno de los factores serán predisponentes o “causales” y otros serán asociaciones consecuencia de la propia lactancia o, como previamente se ha dicho de otro factor. En definitiva, parece difícil discernir cuales son factores causales, epifenómenos o consecuencias. Respecto al nivel de estudios, claramente las mujeres con mayor nivel mantienen más la LM debido a sus características educacionales, de hecho, ya se ha mostrado este fenómeno, en estudios anteriores como los datos recogidos en una encuesta nacional de 199749,62,63. Hace unas décadas, en España al igual que en otros países en desarrollo, la LM era menos prevalente entre mujeres de alto nivel socioeconómico. Pero actualmente el tener un cierto nivel educacional protege y fomenta la LM. En nuestro medio, confluyen grupos de madres españolas con buen nivel educacional con otras con pocos estudios recién llegadas de países en vías de desarrollo que justamente son el grupo sociocultural con mayor tasa de mantenimiento de la LM74. Enlazando con la idea anterior, las diferencias aparecen entre los diferentes grupos según la procedencia de la madre (fenómeno migratorio). En este apartado es en el que más significativas son las diferencias entre las madres según su origen. Las madres de procedencia africana presentan una prevalencia de LM superior, que están lejos de los otros grupos que son las americanas, después las europeas y por último, las españolas. En cuanto al trabajo materno fuera del domicilio, se observa como las madres que no trabajan fuera de casa mantienen más la LM, posteriormente se verá en la regresión múltiple que este factor no es significativo, ya que puede estar asociado a la Lactancia materna prolongada en Aragón 52 condición de inmigrante. Las mujeres africanas son las que más lactan y al mismo tiempo las que con menor frecuencia trabajan fuera del domicilio. En un estudio realizado a nivel nacional, se indicó como sólo un 37,5% de las madres encuestadas trabajaban fuera de casa y no se encontró relación significativa entre el trabajo materno y el inicio de la lactancia materna. Dado que en ese momento tan sólo llegan amamantados al tercer mes el 24,8% de los lactantes, no parecía que el trabajo materno fuera el principal factor condicionante del abandono precoz de la lactancia48,63. Clásicamente, las mujeres a las que se les ha practicado una cesárea tienen menor prevalencia de LM debido a que la inician con menos frecuencia debido al trauma que supone el parto y, además, la lactopoyesis se inicia más tarde. En nuestro estudio se observan estas diferencias desde el comienzo y se mantienen a largo plazo. Además se comprueba como las fumadoras tienen menor probabilidad de instaurar y mantener la lactancia materna durante los dos primeros dos años de vida, según el estudio. Dada la elevada prevalencia de consumo de tabaco entre las mujeres españolas durante la gestación, y más particularmente en la muestra de mujeres aragonesas de nuestro estudio, son necesarios programas de intervención sobre el tabaquismo materno. Para esclarecer cuales son los factores que verdaderamente influyen en la LM explicando su mantenimiento en cada momento del estudio y la variabilidad de la duración de la misma, las diferentes regresiones multinomiales realizadas nos ayudan a entender la importancia de cada uno de dichos factores que se han ido enumerando a lo largo de la discusión. De todos los factores estudiados, el tipo de parto, el nivel de estudios maternos, la procedencia materna (inmigración) y el haber fumado durante la gestación son los que como variables independientes contribuyen cada uno significativamente en el mantenimiento de la LM en la mayoría de los momentos contemplados en el presente estudio. Lactancia materna prolongada en Aragón 53 Cabe señalar, que el trabajar fuera del domicilio es un factor que no contribuye a explicar significativamente el mantenimiento de la LM. Si ha aparecido como variable asociada en análisis previos, en la regresión queda claro que era por la influencia de otras que sí son condicionantes verdaderos (por ejemplo la inmigración o el nivel sociocultural). Lactancia materna prolongada en Aragón 54 CONCLUSIONES 1.- La prevalencia de la lactancia materna ha aumentado en nuestro medio, la mantienen más de una de cada diez madres por encima del año y medio de vida. 2.- Las variables que aumentan la probabilidad de mantener la lactancia materna más allá del año de vida son el parto vaginal, el origen inmigrante de la madre, la condición de no fumadora, y el mayor nivel de estudios maternos. 3.- La variable que más contribuye al mantenimiento de la lactancia materna prolongada es el origen extranjero de la madre. Lactancia materna prolongada en Aragón 55 TABLAS Y GRÁFICOS 1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA 1.1 Procedencia geográfica de la muestra de recién nacidos Gráfico 1. Representación gráfica del porcentaje de casos que aporta cada CS a la muestra total (N=1602) N 10,2% 14,4% 6,9% 10,4% 9,7% 8,3% 11,7% 10,5% 6,9% 5,6% 4,2% 1,0% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% Centros de salud (CS) Gráfico 2. Representación porcentual de la muestra según el medio donde habitan (N=1602) Lactancia materna prolongada en Aragón 56 Gráfico 3. Representación porcentual del lugar de nacimiento de los niños según la provincia (N=1602) 1.2 Edad materna Gráfico 4. Representación gráfica de la distribución de la edad materna (años) (N= 1602) N 0 20 40 60 80 100 120 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Edad materna Años Lactancia materna prolongada en Aragón 57 1.3 País de origen de la madre Tabla 1. Procedencia de la madre Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido España 1223 76,4 76,6 América 133 8,3 8,3 Resto Europa 87 5,4 5,4 África subsahariana 72 4,5 4,5 Magreb 71 4,4 4,4 Asia 12 0,7 0,8 Total 1598 99,8 100,0 Perdidos Sistema 4 0,2 Total 1602 100,0 Gráfico 6. Distribución porcentual de la muestra de madres extranjeras (N=1602) Lactancia materna prolongada en Aragón 64 Tabla 11. Número total y porcentaje de la muestra, según el tipo de alimentación a los 18 meses de edad. Frecuencia Porcentaje válido Lactancia materna 181 14,7 Lactancia artificial 1053 84,3 Total 1234 100,0 Tabla 12. Número total y porcentaje de la muestra, según el tipo de alimentación a los 24 meses de edad. Frecuencia Porcentaje válido Lactancia materna 73 6,9 Lactancia artificial 991 93,1 Total 1064 100,0 Gráfico 14. Representación porcentual del tipo de alimentación desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad. 65,3% 45,7% 34,7% 28,3% 23,3% 17,5% 9,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Recién nacido 1º mes 2º mes 3º mes 4º mes 6º mes 9º mes 12º mes 15ª mes 18ª mes 24ª mes Lactancia materna (absoluta + mixta) Lactancia artificial 37% 28% 20,5% 14% 6,9% Lactancia materna prolongada en Aragón 65 Gráfico 15. Número estimado de abandono de la lactancia materna * Nº niños 0 50 100 150 200 250 300 350 0 1 2 3 4 6 9 12 15 18 24 Meses *Niños estimados que mantienen la lactancia a los 24 meses Lactancia materna prolongada en Aragón 66 3. LACTANCIA SEGÚN DIFERENTES CONDICIONANTES Gráfico 16. Representación del porcentaje de alimentados mediante lactancia materna (absoluta+ mixta), según el nivel de estudios maternos y la edad del niño. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1ª visita 1ª mes 2º mes 4º mes 6º mes 9º mes 12º mes 15º mes 18º mes 24º mes Ninguno Básicos Medios Superiores Gráfico 17. Representación del porcentaje de alimentados mediante lactancia materna (absoluta+ mixta), según la procedencia materna y la edad del niño. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1ª visita 1ª mes 2º mes 4º mes 6º mes 9º mes 12º mes 15º mes 18º mes 24º mes Español Europeo Americano Africano P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,005 NS P0,002 P0,002 P0,001 NS P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,004 Lactancia materna prolongada en Aragón 67 Gráfico 18. Representación del porcentaje de alimentados mediante lactancia materna (absoluta+ mixta) según si la madre trabaja fuera del domicilio y la edad del niño. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1ª visita 1ª mes 2º mes 4º mes 6º mes 9º mes 12º mes 15º mes 18º mes 24º mes SI NO Gráfico 19. Representación del porcentaje de alimentados mediante lactancia materna (absoluta+ mixta), según el tipo de parto y según la edad del niño. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1ª visita 1ª mes 2º mes 4º mes 6º mes 9º mes 12º mes 15º mes 18º mes 24º mes Eutócico Instrumental Cesá rea NS NS NS NS NS NS P0,001 P0,003 P0,001 P0,002 P0,001 P0,004 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,003 P0,005 NS P0,002 Lactancia materna prolongada en Aragón 68 Gráfico 20. Representación del porcentaje de alimentados mediante lactancia materna (absoluta + mixta), según si la madres es fumadora. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1ª visita 1º mes 2º mes 4º mes 6º mes 9º mes 12º mes 15º mes 18º mes 24º mes Fumadora No fumadora P0,006 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,002 P0,002 P0,05 Lactancia materna prolongada en Aragón 69 4. ANÁLISIS DE REGRESIÓN: REGRESIÓN LOGÍSTICA Tabla 13. Modelo de regresión múltiple a los 15 meses de edad Lactancia Materna 15 meses B Error típ. Sig. RR Intervalo de confianza al 95% para RR Límite inferior Límite superior TIPO DE PARTO Vaginal 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Cesárea -0,49 0,19 0,29 0,65 0,44 0,95 ESTUDIOS Ninguno 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Básicos 0,07 0,43 0,87 1,07 0,46 2,46 Medios 0,2 0,2 0,33 1,22 0,81 1,84 Superiores 0,38 0,18 0,03 1,47 1,02 2,11 ORIGEN España 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Extranjero 1,05 0,18 0 2,88 1,99 4,14 TRABAJA FUERA CASA SI 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 NO 0,07 0,17 0,68 1,07 0,76 1,51 FUMO GESTACIÓN SI 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 NO 0,42 0,22 0,53 1,53 0,99 2,36 Variable dependiente: LM a los 15 meses de vida Lactancia materna prolongada en Aragón 70 Tabla 14. Modelo de regresión múltiple a los 18 meses de edad Lactancia Materna 18 meses B Error típ. Sig. RR Intervalo de confianza al 95% para RR Límite inferior Límite superior TIPO DE PARTO Cesárea 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Vaginal -0,55 0,23 0,02 0,57 0,36 0,91 ESTUDIOS Superiores 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Ninguno 0,6 0,46 0,19 1,82 0,73 4,54 Básicos 0,36 0,23 0,12 1,43 0,9 2,27 Medios 0,54 0,21 0,01 1,72 1,13 2,62 ORIGEN Extranjero 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 España 1,05 0,2 0 2,85 1,89 4,29 TRABAJA FUERA CASA NO 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 SI 0,28 0,19 0,13 1,33 0,91 1,95 FUMO GESTACIÓN NO 0 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 SI 0,53 0,26 0,43 1,71 1,01 2,86 Variable dependiente: LM a los 18 meses de vida Lactancia materna prolongada en Aragón 71 BIBLIOGRAFÍA 1Arena J. La lactancia materna en la "Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño". An Pediatr (Barc) 2003; 58: 208-210. 2OMS. Nutrición del lactante y del niño pequeño. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño. 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