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Trabajo fin de Máster: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN NIÑOS CON TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) Y ESTADO NUTRICIONAL UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Tutores: - Feliciano J. Ramos Fuertes - Gerardo Rodriguez Martinez Ricardo López Bernués Máster en Condicionantes Genéticos, nutricionales y ambientales en el desarrollo de la infancia Curso 2012/2013 2 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional INDICE: 1Introducción ____________________________________ pag.3 2Objetivos ______________________________________ pag.13 3Metodología ____________________________________ pag.14 4Análisis estadístico _______________________________ pag.19 5Resultados ______________________________________ pag.20 6Discusión _____________________________________ pag.29 7Conclusiones ___________________________________ pag.31 8Bibliografía ____________________________________ pag.32 9Anexos _______________________________________ pag.35 3 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional INTRODUCCIÓN: Trastorno de déficit de atención e hiperactividad infantil El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia. Tiene una alta comorbilidad, ya que con frecuencia aparece acompañado de otros problemas (trastorno disocial, trastorno negativista-desafiante, trastorno bipolar). Se transmite en familias con un componente genético y medioambiental no completamente conocido. Se han encontrado alteraciones en la estructura, función y neurotransmisión cerebral en pacientes con TDAH. En población española, muestra mallorquina, se ha informado una prevalencia de TDAH del 4,6%. Los niños con este trastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar, problemas de comportamiento y dificultades en las relaciones sociales como consecuencia de los síntomas del TDAH. Este trastorno es crónico para la mayoría de individuos con TDAH y requiere tratamiento a largo plazo. Existen diferencias en la prevalencia que parecen surgir del uso de distintas definiciones, y de distintos requisitos para el diagnóstico en los criterios europeos y norteamericanos. El tratamiento incluye un abordaje farmacológico y psicosocial, pero existe controversia entre los expertos en la interpretación de los estudios recientes. Aunque la evidencia científica disponible indica que el tratamiento farmacológico con estimulantes es generalmente más eficaz que la mejor psicoterapia conductual (familiarsocial-escolar), algunos niños responden a este abordaje, por lo que los expertos no se 4 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional ponen de acuerdo en cuál es el tratamiento de primera línea. El tratamiento en todo caso debe ser diseñado individualmente para cada niño y cada familia. (1) Definición: El TDAH es un trastorno psiquiátrico con origen biológico, probablemente a nivel cerebral y con transmisión genética, que afecta la capacidad del niño, adolescente o adulto de: - Regular su nivel de actividad (hiperactividad) - Inhibir o frenar sus pensamientos o su comportamiento (impulsividad) - Prestar atención a las acciones que realizan (inatención) Se define como: a) Un nivel de inatención, hiperactividad e impulsividad inadecuado para la edad del niño. b) Los síntomas empiezan antes de los 7 años. c) Produce un deterioro importante o afecta negativamente al niño o adolescente en al menos 2 ambientes de su vida (casa, colegio, amigos…) d) Durante al menos 6 meses e) No es debido a otro problema psiquiátrico (ansiedad, depresión…) f) No es debido a un problema médico o a una sustancia (alcohol, drogas…) o a alguna medicación. 5 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional DSM-IV-TR y CIE-10 Las diferencias en los criterios diagnósticos entre el sistema CIE-10 (2) y DSMIV-TR (3) son importantes para entender los diferentes estudios. Para diagnosticar un trastorno hipercinético, según criterios CIE-10, se requiere que el paciente presente al menos síntomas persistentes de inatención (seis síntomas), de hiperactividad (tres síntomas) y de impulsividad (un síntoma) en más de un ambiente de la vida del niños. Sin embargo el sistema DSM-IV-TR define el TDAH de una forma más amplia, y requiere para el diagnóstico la presencia de síntomas de inatención (seis síntomas) o de hiperactividad/impulsividad (seis síntomas) para los tipos inatentos o hiperactivo/impulsivo, o síntomas en ambas áreas (seis síntomas de cada grupo) en el tipo combinado. Los síntomas deben estar presentes antes de los 7 años en al menos dos ambientes de la vida del niño, y durar como mínimo seis meses. Por ello, el trastorno hipercinético de la CIE-10 define un síndrome más severo y menos frecuente, y el DSM-IV-TR, un síndrome con tres posibles tipos: 1. Hiperactivo-impulsivo 2. Inatento 3. Combinado Con la posibilidad no contemplada en la CIE-10 de que un niño con el tipo inatento pueda no tener ningún síntoma de hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se siguen criterios CIE-10, es más probable que los niños con el tipo inatento queden por debajo del umbral diagnóstico y su trastorno quede sin detectar, produciendo por ello un 6 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional falso negativo. Por otro lado, al usar criterios DSM-IV-TR, es más probable diagnosticar las formas leves de hiperactividad e inatención en el niño como TDAH, con mayor riesgo de obtener falsos positivos en el diagnóstico. Los fármacos que se prescriben con mayor frecuencia para los pacientes con diagnóstico de TDAH son los estimulantes como el metilfenidato o la dextroanfetamina. El metifenidato es el fármaco más utilizado, si el tratamiento es prolongado es necesario controlar el crecimiento del niño, la presión arterial y el recuento globular (puede producir leucopenia y trombocitopenia). La agencia española del medicamento y productos sanitarios ante los posibles efectos secundarios emitió unas recomendaciones sobre el uso del metilfenidato (Anexo 1): - El tratamiento con metilfenidato debe realizarse bajo la supervisión de un especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y/o adolescentes. - Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares (entre los que se encuentran incremento de la presión sanguínea y trastornos del ritmo cardiaco), por lo que se debe realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante el mismo. - Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del tratamiento al menos una vez al año. - Dado que el tratamiento con metilfenidato puede causar o exacerbar algunos trastornos psiquiátricos (como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía), se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento 7 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional y un seguimiento regular a lo largo del mismo de los antecedentes y síntomas psiquiátricos que pudiera presentar el paciente. - Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monitorizar el peso y altura de los pacientes. También se han utilizado los antidepresivos tricíclicos y más recientemente la atomoxetina. Debe tenerse especial precaución en caso de abuso de alcohol o drogas, epilepsia y embarazo. Está contraindicado en caso de ansiedad o agitación, tics o historia familiar de síndrome de Tourette, hipertiroidismo, glaucoma y enfermedades cardiovasculares. Con frecuencia dificulta el sueño y disminuye el apetito. Puede producir dolor abdominal, náusea, vómitos, palpitaciones, cambios en la presión arterial, cefalea, vértigo, artralgia, prurito, convulsiones, psicosis, dermatitis exfoliativa y eritema multiforme entre otros. Desde hace tiempo es objeto de debate el uso de los fármacos en los casos de hiperactividad. Según un informe publicado en la revista The American Journal of Psiquiatry los niños y adolescentes que toman fármacos estimulantes, principalmente metilfenidato, muestran un mayor riesgo de suicidio (4). Sin embargo otros estudios evidencian la utilidad de los psicofármacos en el tratamiento del TDAH (5,6). 8 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional El tratamiento para el TDAH supone una intervención interdisciplinar, en el que deben intervenir médicos, enfermeras, psicólogos, profesores y padres. Las intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas a nivel individual y familiar y el abordaje psicopedagógico, son los recursos a emplear en primera instancia, después de haber realizado un diagnóstico apropiado, para posteriormente, observar la respuesta del paciente.(7) Principios básicos del tratamiento: - Los métodos de Terapia Cognitivo Conductual (TCC), sobre todo los conductuales, suelen ser eficaces. - Entrenamiento en habilidades sociales - Formación de padres - Terapia individual/familiar/grupal - Intervenciones educativas/compensadoras - Estimulantes - En ocasiones se utilizan otros medicamentos: desipramina, imipramina y clonidina. 9 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional Nutrición infantil: En la Antigüedad la palabra “dieta” encerraba un significado holístico que no se limitaba estrictamente a los hábitos alimentarios. Con ella se querían significar un orden de vida y otros variados aspectos relacionados con los estilos de vida que ya en aquella época se pensaba influían de manera importante sobre la salud del individuo. Hoy en día disponemos de datos objetivos que confirman la relación de los hábitos alimentarios con el estado de salud y la aparición de factores de riesgo de enfermedades crónicas de elevada frecuencia en nuestro entorno.(8) Durante la edad evolutiva la alimentación desempeña un papel clave en el crecimiento y desarrollo del niño. Proporciona los nutrientes necesarios para mantener las estructuras y tejidos del organismo, la energía imprescindible para el metabolismo corporal y para realizar la actividad física diaria y es fuente de los elementos reguladores.(9) Las diferentes etapas de la edad evolutiva presentan características específicas en relación con el ritmo de crecimiento somático y con el desarrollo psicoafectivo y social que influyen sobre los requerimientos nutricionales en cada período. La infancia constituye una etapa de indudable interés para la nutrición, pues supone una etapa de promoción y consolidación de los hábitos alimentarios y, por tanto, potencialmente influenciable. Constituye una etapa de riesgo dado el incremento de necesidades nutricionales durante el crecimiento y desarrollo, y además en España este colectivo ha notado más que ningún otro las modificaciones acaecidas a la dieta 16 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional La talla se determinó mediante tallímetro modelo Harpender. Este aparato mide hasta un máximo de 2 metros, con gran exactitud, gracias a su sistema de ensamblaje de módulos. Las mediciones se han expresado en metros. Durante el proceso de medición, el sujeto permanece en posición erecta, contactando sus tobillos a la altura de ambos maleolos tibiales internos. Las manos y los brazos deben estar relajados, con las palmas vueltas hacia dentro. La cabeza se sitúa en el plano de Frankfort. Con el sujeto en inspiración profunda y erguido, la pieza horizontal del tallímetro se desliza verticalmente hasta tocar con la cabeza del mismo, presionando ligeramente hasta aplastar el pelo. Para el cálculo del IMC se ha utilizado la siguiente fórmula: Con los datos obtenidos de talla, peso e IMC se han calculado las puntuaciones típicas o Z score (PT) de los mismos, tomando como referencia, para sexo y edad, las realizadas en niños españoles por el estudio transversal español de crecimiento. La fórmula utilizada es: PT = (valor obtenido – mediana de referencia) / DS de referencia 5) Valoración nutricional: Encuesta de hábitos dietéticos, hábitos de vida y actividad física adaptada para niños de edades comprendidas entre 6-16 años (Anexo 1). Se recogen los datos a través de encuesta telefónica. 17 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional 6) Valoración del TDAH: escala de valoración del TDAH-IV (ADHD Rating ScaleIV. The Guilford Press, New York, EEUU) adaptada al castellano por Ortiz Guerra JJ. Versión para padres (Anexo 3). Al inicio del tratamiento se recoge de la historia clínica y al año de tratamiento a través de la encuesta telefónica. Ambas escalas administradas por la misma persona. Después de la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV; American Psuchiatric Association, 1994) DuPaul, Power, Anastopoulos, Reid, Ikeda y mc Goey (1997,1998) diseñaron un cuestionario breve que permitía a los clínicos determinar rápidamente la frecuencia de los síntomas de TDAH, además investigaron las propiedades psicométricas obteniendo datos sobre fiabilidad, validez, datos normativos y sobre la utilidad clínica de la escala ADHD Rating Scales-IV en el cribado, diagnóstico y evaluación de la respuesta al tratamiento, este esfuerzo fue recogido en el manual ADHD Rating Scales-IV, Checklist, Norms, and Clinical Interpretation (DuPaul, Power, Anastopoulos, Reid, 1998). En 2008 se realizó un manual de adaptación al catalán para la evaluación de sintomatología del TDAH por Ortiz Guerra JJ, Carbonés López J, Riera Eures R, Ezpeleta Ascaso, L con datos de fiabilidad, validez y baremos obtenido en una muestra representativa de la población de Cataluña, así como recomendación sobre el uso clínico de esta escala en el cribado, diagnostico y evaluación de resultados de tratamiento. La aplicación de esta escala puede ser colectiva o individual, su ámbito de aplicación en muy variado con edades comprendidas entre los 6 a 16 años. Se emplean entre 8-10 minutos para su aplicación y corrección. Para su baremación existen 18 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional puntuaciones en percentiles por grupos de sexo y cuatro rangos de edad (6-7 años, 8-10 años, 11-13 años y 14-16 años). Esta escala contiene 18 items con respuesta en escala tipo likert de 4 puntos (nunca o rara vez, algunas veces, a menudo o con mucha frecuencia). La Escala de Valoración del TDAH-IV está compuesta por dos subescalas: inatención los ítems impares e hiperactividad-impulsibidad los pares. Esta escala ha sido derivada empíricamente y conforma las dos dimensiones sintomáticas descritas en el DSM-IV. Para controlar posibles sesgos en las respuestas, los síntomas de inatención se han alternado con los de hiperactividad/impulsividad. Las versiones de padres y profesores sólo se diferencia en las instrucciones y el encabezamiento de la escala, los ítems son idénticos. A padres y profesores se les pide que seleccionen una sola respuesta para cada ítems, que debe ser la que mejor describe la frecuencia del comportamiento específico exhibido por el niño en el contexto que cada uno de ellos puede observar (en la casa para los padres y en la escuela para los profesores) durante los últimos 6 meses o desde el inicio del curso escolar si el profesor ha conocido al niño desde hace menos de 6 meses. 19 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional La recogida de datos se realizará en colaboración con la USMIJ a través de entrevista telefónica con la familia del niño/a, se realizarán 3 intentos de llamada en diferentes horarios y días alternos, si no se puede contactar se excluirá al paciente del estudio. Previo a la recogida de datos se solicito autorización para la misma a la Gerencia del Sector explicando los objetivos principales del estudio así como garantizando los principios éticos que rigen cualquier investigación (Anexo 4). También se llevo a cabo una entrevista personal con la Directora de Enfermería de Salud Mental de Huesca de la que depende jerárquicamente la unidad para informarle del propósito del estudio. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS: La creación de la base de datos y el análisis estadístico ha sido realizado con el programa informático Excell y con el paquete estadísico SPSS. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo (estadística descriptiva univariada). Las variables cualitativas se presentan mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría. En las variables cuantitativas se dieron indicadores de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar). En la fase de estadística analítica, se realizó análisis bivariado mediante pruebas de contraste de hipótesis, con comparación de proporciones cuando ambas sean cualitativas (chi cuadrado, prueba exacta de Fisher); comparaciones de medias cuando 20 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional una de ellas sea cuantitativa (t de Student, ANOVA, y si no siguen distribución normal el test de la U de Mann-Whitney o el de Kruskall-Wallis); y con pruebas de regresión lineal cuando la variable dependiente sea cuantitativa. El análisis ha sido complementado con representaciones gráficas. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando la p < 0,05 (nivel de significación estadística). RESULTADOS 1.1 MUESTRA Un total de 33 pacientes pertenecientes a la unidad de salud mental infantojuvenil del Sector de Huesca están diagnosticados de TDAH. Para nuestro estudio se descartaron 3 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión (cumplimiento de citas/descompensación). Se ha realizado la recogida de datos por tanto de 30 niños y niñas mediante búsqueda en su historia clínica más la encuesta telefónica. En 8 familias no se pudo obtener respuesta telefónica y 2 sujetos fueron eliminados del estudio por falta de datos en su historia clínica. En total los pacientes analizados en este estudio fueron 20 niños y niñas. De los cuales, 14 eran hombres y 6 mujeres (Gráfico 1). 21 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional n= 20 Gráfico 1. Distribución por sexos de la muestra De las familias encuestadas la distribución por número de miembros puede verse a continuación en el gráfico 2. Un total de 7 familias están compuestas por 3 miembros (incluido el niño) y un total de 18 familias tienen entre 3 y 5 miembros que integran la unidad familiar (Gráfico 2). Gráfico 2. Distribución de la muestra según número de miembros en la familia. 70% 30% Niños Niñas 7 7 7 7 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 22 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional En siete familias los padres están separados y 3 de los niños encuestados fueron adoptados. En 9 de los 20 pacientes analizados se asocia otro diagnóstico con el TDAH durante su infancia de los cuales 4 presentaron enuresis, 4 tics y 2 dislexia así como Trastorno de Gilles de la Tourette. El peso medio al nacer fue de 2,54 kg con una desviación típica de 0,87. La medida de miligramos de tratamiento al día fue de 34 mg ± 20,31. De los niños encuestados el tiempo máximo de seguimiento en la unidad se situó en 7 años con una media de 3 años. La edad de inicio del tratamiento se sitúa en los 10,4 años con un rango de 6 a 16. 1.2 VARIABLES AL INICIO DEL ESTUDIO En la siguiente tabla se recogen las variables antropométricas y constantes recogidas al inicio del tratamiento: MEDIA D.T. Max. Min Media PT D.E. PT TAS (mmHg) 95,4 12,4 120 70 TAD (mmHg) 57,4 8,0 70 40 FC (lpm) 78,3 11,8 100 60 PESO (Kg) 37,85 13,7 67,6 19,4 -0,12 0,91 TALLA (m) 1,43 0,1 1,7 1,2 0,002 0,009 IMC 17,76 3,6 26,0 12,1 -0,28 0,95 Tabla 1. Media, Desviación típica, Máximo y mínimo de las variables antropométricas y clínicas al inicio del tratamiento así como media y D.E. de puntuaciones típicas del peso, la talla y el IMC. 23 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional En la tabla 1 se describen las medias, desviaciones típicas y puntuaciones máximas y mínimas de las variables antropométricas de tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, frecuencia cardiaca, peso, talla y el índice de masa corporal. También se describe en la tabla la media y la D.E. de las puntuaciones típicas para las variables antropométricas. La media de la TAS es de 95,4 mmHg ±12,4 y de 57,4 mmHg ± 8 para la TAD al inicio del tratamiento. La media de la frecuencia cardiaca en el comienzo del tratamiento fue de 78,3 ± 11, 8. El peso medio de la puntuación típico es de -0,12 ± 0,91. Para la talla el valor es de 0,002 ± 0,009 positivo y prácticamente neutro. En el caso del IMC la media de la puntuación típica es de -0,28 ± 0,95. Al inicio del tratamiento para el TDAH se realizó una encuesta a los padres de estos niños para cuantificar la frecuencia de los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad que observaban durante los 6 meses anteriores al test. Los resultados se recogen en la tabla 3: N=13 MEDIA D.T. Max. Min. Inatención 14,62 6.03 23 3 Impulsividad/Hiperactividad 15,23 6,16 25 4 Tabla 2. Puntuación escala TDAH (ADHD Rating Scale-IV) para padres al inicio del tratamiento. 24 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional 1.3 VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS TRAS UN AÑO DE TRATAMIENTO. En la siguiente tabla se recogen las variables antropométricas recogidas al año del tratamiento para el TDAH: MEDIA D.T. Max. Min MEDIA PT D.E. PT p TAS 99,25 12,38 130 70 0,193 TAD 55,75 7,48 70 40 0,49 FC 85,40 11,4 100 60 0,016 PESO 40,52 15,33 78,1 23,4 -0,27 0,87 0,111 TALLA 1,47 0,159 1,76 1,21 0,00 0,01 0,264 IMC 17,99 3.59 26,07 13,09 -0,36 0,90 0,264 p<0,05 Tabla 3. Media, Desviación típica, Máximo y mínimo de las variables antropométricas y clínicas al año del tratamiento así como media y D.E. de puntuaciones típicas del peso, la talla y el IMC. La media de la TAS es de 99,25 mmHg ±12,38 y de 55,75 mmHg ± 7,48 para la TAD al año de tratamiento. La media de la frecuencia cardiaca tras un año de tratamiento con metilfenidato fue de 85,40 ± 11, 4. El peso medio de la puntuación típico es de -0,27 ± 0,87. Para la talla el valor es de prácticamente 0 ± 0,009 . En el caso del IMC la media de la puntuación típica es de – 0,36 ± 0,90. 25 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional Existe una significación estadística, p=0,016 al relacionar la variable frecuencia cardiaca al inicio y al año de tratamiento para el TDAH Al año del tratamiento para el TDAH se realizó una encuesta telefónica a los padres de estos niños para cuantificar la frecuencia de los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad que observaban durante los 6 meses anteriores al test. Los resultados se recogen en la tabla 6. N=20 MEDIA D.T. Max. Min. p Inatención 11,15 5,24 20 2 0,002 Impulsividad/Hiperactividad 11,75 4,01 19 4 0,081 p<0,05 Tabla 4.Puntuación escala TDAH (ADHD Rating Scale-IV) para padres al año de tratamiento. Al comparar la frecuencia de los síntomas de inatención al inicio y al año de tratamiento farmacológico se obtiene una significación estadística, p= 0,002. A pesar de ser el resultado de la p no significativo estadísticamente en la impulsividadhiperactividad (p=0,0081) está próximo al 0,05. En el gráfico 3 se observan las puntuaciones de las dos subescalas del TDAH, versión para padres, recogidas al inicio y al año del tratamiento. Tanto en la subescala de inatención como en la de imulsividad/hiperactividad las medias disminuyen al año estar tomando el metilfanidato. 32 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional BIBLIOGRAFÍA 1) Soutullo C. Convivier con Niños y Adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2004. 2) Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10,1992. 3) DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, texto revisado, American Psychiatric Association, Washington, 2002. 4) Galvez JJ. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) Medicina Naturista 2010;4(1): 9-14. 5) De la Osa-Langreo A, Mulas F, Téllez de Meneses M, Gandía R, Mattos L. Psicofarmacología de los trastornos comórbidos asociados al trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2007; 44 (Supl 2): S31-5. 6) Cardo E, Servera M. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad: estado de la cuestión y futuras líneas de investigación. Rev Neurol 2008;46: 365-72. 7) Gregory A. Fabiano, William E. Pelham Jr., Erika K. Coles, Elizabeth M. Gnagy, Andrea Chronis-Tuscano c, Briannon C. O’Connor. A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review 29 (2009)129-14. 8) Ferro Luzzi A, James WPT. European diet and public health: The continuing challenge.EURODIET working Party 1 final report. Pub Health Nutr 2001; 4 (2):275292. 9) Ballabriga A, Carrascosa A. Nutrición en la infanciay adolescencia, 2ª ed. Madrid:Ergón,2001. 10) Serra L, Aranceta J. Alimentación infantil y juvenil: Estudio enkid. Editorial Masson, Barcelona, 2002. 33 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional 11) Jarrín S, Yáñez JA. Efecto de los acidos grasos esenciales de cadena larga como agentes para el tratamiento del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). EPICERÚ, encuentro científico internacional. Centro Nacional de Planeamiento Estratégico, Perú, 2010. 12) Freeman MP, Hibbeln JR, Wisner KL, Davis JM, Mischoulon D, Peet M, et al. Omega-3 fatty acids: evidence basis for treatment and future research in psychiatry. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1954-67. 13) Lidy M.J. Pelsser Klaas Frankena, Jan Toorman, Huub F.J. Savelkoul, Rob Rodrigues Pereira, Jan K. Buitelaar. A randomised controlled trial into the effects of food on ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry (2009) 18:12-19. 14) Marvin Boris, MD and Francine S. Mandel. Food and additives are common causes of the attention deficit hyperactive disorder in children. ANNALS OF ALLERGY 1994,72,5,462-468. 15) Karen L. Harding, Richard D. Judah, Charles E. Gant. Outcome-Based Comparison of Ritalin® versus Food-Supplement Treated Children with AD/HD.Altern Med Rev 2003;8(3): 319-330. 16) Wilens T, McBurnett K, Stein M, Lerner M, Spencer T, Wolraich M. ADHD treatment with once-daily OROS methylphenidate: final results from a long-term openlabel study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 1015-23. 17) Spencer TJ, Faraone SV, Biederman J, Lerner M, Cooper KM, Zimmerman B. Concerta Study Group. Does prolonged therapy with a long-acting stimulant suppress growth in children with ADHD? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: 527-37. 18) Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TC. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47: 994-1009. 34 TFM: tto farmacológico en niños con TDAH y estado nutricional 19) Guardiola A, Fuchs FD, Terra AR, Cunha C, Driemeyer I, Schmidt K, et al. Importance of nutritional aspects in attention deficit hyperactivity disorders. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55:598-605. 20) Serra Majem L et al.Obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del estudio enKid (1998-2000). Med Clin 2003; 121(19):725-32. 21) Fernandez A, Carrascosa A, Sánchez E. Estudio transversal Español de Crecimiento 2010. An Pediatr 2010; 125-153. 22) Semple D, Symyth R, Burns J, Darjee R, Mclntosh A. Manual Oxford de Psiquiatría. Grupo Aula Médica. 2009;628-631.