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FÁRMACOS DEL SISTEMA NERVIOSO. EFECTO S SOBRE LA VISIÓN. Elisa Viladés Palomar (Grado en Óptica y Optometría) Dirigido por: Jorge Ares García Lorena Fuentes Broto (Septiembre 2013) INDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Definiciones. 1.1.1. Sistema nervioso central 1.1.2. Sistema visual 1.1.3. Fármaco 1.1.4. Psicotrópico 1.1.5. Estupefaciente 1.2. Breve historia farmacológica. 1.3. Marco legal en España. 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA 3. OBJETIVOS 4. MÉTODOLOGÍA 5. RESULTADOS 5.1. Clasificación farmacéutica. 5.2. Relación fármaco/efectos adversos visuales 5.3.1 Estadística 6. DISCUSIÓN 6.1. Progresión en el consumo de fármacos del sistema nervioso en España. 6.2. Efectos adversos. 6.2.1 Analgésicos. 6.2.2 Ansiolíticos. 6.2.3 Anticonvulsivos. 6.2.4 Antidemencia. 6.2.5 Antidepresivos. 6.2.6 Antiparkinsonianos. 6.2.7 Antipsicóticos. 6.2.8 Antivertiginosos. 6.2.9 Psicoestimulantes. 6.2.10 Sedantes e hipnóticos. 6.2.11 Tratamientos de desordenes adictivos. 6.2.12 Otros 6.3 Análisis según grupo administrativo. 6.4 Protocolo de exploración. 7. CONCLUSIONES ANEXO I. Aplicaciones de los fármacos psicotrópicos en el tratamiento de afecciones visuales. ANEXO II. Guía útil del profesional. BIBLIOGRAFIA 1. INTRODUCCIÓN 1.1 DEFINICIONES 1.1.1 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El SNC comprende los centros y vías nerviosas reunidos en el encéfalo (bulbo raquídeo, protuberancia, mesencéfalo, cerebelo, diencefalo y cerebro) y la medula espinal. Está conectado con los diversos órganos a través del sistema nervioso periférico [1]. 1.1.2 SISTEMA VISUAL. El sistema visual es aquel formado por las estructuras que componen el globo ocular y la vía visual que parte de la retina hasta la corteza occipital, donde se hallan áreas visuales:  de localización.  de procesamiento dorsal y ventral. Forman parte de este también las vías visuomotoras:  El generador de movimientos sacadicos.  Coliculo superior con sus conexiones aferentes y eferentes.  Pretectum (responsable del reflejo pupilar).  Núcleo del tracto óptico. Intervienen también partes del cortex frontal (controla los movimientos de seguimiento voluntario de los ojos y es independiente de los estímulos visuales) y el temporal ( Area de Wernike, que interviene en la compresión del lenguaje) [2]. 1.1.3 FÁRMACO. Se considera fármaco a aquella sustancia medicinal, o a una combinación de sustancias que son susceptibles de ser usadas en personas o animales y que se utilizan para prevenir, diagnosticar tratar o curar enfermedades [3]. 1.1.4 PSICOTRÓPICO Delay 1959: “Sustancias químicas de origen natural o sintético, que poseen un tropismo psicológico, es decir, que son susceptibles de modificar la actividad mental, como la percepción, ánimo, estado de conciencia y comportamiento” [4]. A pesar de esta definición clásica, la acepción mas aceptada de psicotrópico es la de aquellos principios activos que se recogen en las Listas de Fiscalización [5]. 1.1.5 ESTUPEFACIENTE Toda sustancia psicotrópica, con alto potencial de producir una conducta abusiva y/o dependencia psíquica/física (morfina, cocaína, marihuana, etc). Los estupefacientes o narcóticos, están relacionados por lo general con el tratamiento y control del dolor. Debido a sus consecuencias sobre el sistema nervioso central su prescripción debe ser realizada exclusivamente por el profesional médico especialista, y deben ser utilizados bajo estricta vigilancia médica [5]. 1.2 BREVE HISTORIA FARMACOLÓGICA. A lo largo de la historia de la humanidad se han encontrado formas para combatir el dolor, el insomnio, la angustia, etc….Las antiguas civilizaciones ya conocían las aplicaciones de drogas como el opio, la coca, el cannabis o el peyote para inducir cambios en la conducta, el humor o el estado de ánimo. El uso de estos métodos más rudimentarios evolucionó hasta convertirse en una autentica ingeniería molecular en el s.XX [4]. 1.3 MARCO LEGAL EN ESPAÑA [5,6] Dada la peligrosidad que conlleva el consumo de sustancias psicotrópicas, pero siendo conscientes de sus usos terapéuticos y científicos, así como la preocupación por la creciente producción y demanda, es necesaria una intervención del Estado. Así pues la legislación vigente en España se compone de una serie de tratados internacionales ratificados por el Estado español y una normativa nacional:  Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes de las Naciones Unidas (suscrita por España el día 27 de Julio de 1961 y ratificada por Instrumento de 3 de Febrero de 1966). El principio rector del tratado es limitar el uso de estupefacientes a fines exclusivamente médicos y científicos, fiscalizándolos en 4 listas.  Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de 21 de Febrero de 1971 (suscrito por España mediante Instrumento de Adhesión, el 2 de febrero de 1973). Fiscaliza unas 116 sustancias, clasificadas en 4 listas anexas, de mayor a menor peligrosidad.  Ley 17/1967, del 8 de Abril, tiene por finalidad específica la actuación de la legislación española sobre estupefacientes, adaptándola a lo establecido en la Convención de 1961.  Real Decreto 2829/1977, del 6 de Octubre. Por el que se regula la fabricación, distribución, prescripción y dispensación de sustancias y preparados psicotrópicos  Orden del 14 de Enero de 1981 establece en el ámbito nacional las normas a las que estarán sujetas las personas o entidades que forman el ciclo completo a controlar en relación con las sustancias psicotrópicas, en el marco de las razones y propósitos aludidos en el Convenio de 1971. Las medidas de fiscalización varían de un grupo de sustancias a otro, clasificadas en varias listas, en función de la capacidad para producir toxicomanía, de su valor terapéutico y del riesgo de su uso indebido. 1.3.1 PSICOTRÓPICOS. Lista I: Drogas de uso prohibido en la elaboración de especialidades farmacéuticas o fórmulas magistrales. Lista II: Requieren una “receta oficial” para su adquisición que será archivada por triplicado. Lista III y IV: Accesibles con receta común archivada. 1.3.2 ESTUPEFACIENTES. En la práctica, el término estupefaciente se aplica a las especialidades farmacéuticas que contienen principios activos de la Lista I, y a las fórmulas magistrales con principios activos de las listas I, y de la lista II cuando superan las dosificaciones permitidas por la Lista III.  Lista I: estupefacientes que requieren Receta Oficial de Estupefacientes para su prescripción y dispensación y que han de contabilizarse en el Libro Oficial de Contabilidad de Estupefacientes.  Lista II: estupefacientes que solo necesitan prescripción y dispensación en Receta Oficial de Estupefacientes cuando superan las dosificaciones o no cumplen ciertas condiciones.  Lista III: aclaración a las listas I y II.  La lista IV contiene estupefacientes de uso prohibido en todo sus aspectos. 1.3.3 PRODUCTOS PRECURSORES. Los denominados productos “Intermedios o Precursores”, son sustancias susceptibles de desviación hacia la fabricación clandestina de drogas ilícitas, por lo que su tráfico (fabricación, transporte o distribución) está controlado por:  Convención de 1988 sobre Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas.  Ley 3/1996, de 10 de Enero, sobre medidas de control de sustancias químicas catalogadas.  Real Decreto 559/2001, de 25 de Mayo, modifica el Anexo I de la citada Ley. En España estas sustancias pueden reconocerse mediante los símbolos en el cartonaje: 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA El uso de los fármacos psicotrópicos ha evolucionado desde su aplicación más tradicional en medicina psiquiátrica hasta sus nuevas aplicaciones en otras ramas de la medicina. Según datos del Observatorio del uso de medicamentos de la AEMPS (Asociación Española de Medicamentos y Productos Sanitarios), desde 1994 se ha observado un notable aumento en el consumo de fármacos del sistema nervioso, de los cuales muchos son psicotrópicos, hasta situarse casi en el doble en el año 2006, así como un incremento en la concentración de las dosis. En lo que nos concierne, el mayor problema es el desconocimiento de posibles efectos adversos tanto por parte del personal médico que prescribe estos fármacos, como aquellos a los que les son prescritos. La prevención ha demostrado ser la mejor de las técnicas en el tratamiento actual de las patologías oftálmicas, así pues se pretende que estando al corriente de como estos fármacos afectan al órgano de la visión, tanto ópticos como oftalmólogos y todo personal involucrado en la prescripción de estos (psiquiatras, neurólogos…), trabajen de forma conjunta para mantener una calidad visual óptima de sus pacientes. 3. OBJETIVOS 1) Elaboración de una clasificación de los fármacos más empleados en el momento actual, tomando especial atención a aquellos que pueden producir algún efecto colateral sobre la visión. 2) Desarrollo de un análisis estadístico a cerca de los efectos adversos visuales más frecuentes para cada grupo de fármacos. 3) Una vez cumplido los objetivos antes expuestos, se propone el desarrollo de un protocolo de actuación optométrica para la detección de los efectos adversos oculares mas frecuentes en función del fármaco que consuma un paciente. 4) Sinopsis de fármacos que pueden ser empleados para tratar algún tipo de condición visual. 5) Elaboración de una guía de consulta útil para el profesional de la visón. 4. METODOLOGIA Se realizo una búsqueda de la literatura actual sobre: fármacos del sistema nervioso y efectos oculares. Para ello se utilizaron las palabras clave: “antiepileptics”, “analgesic”, “anxiolytics”, “sedative hypnotics”, “antipsychotic drugs”, “antidementia”, “psycotropic drugs”, “opioid drug”, “visual acuity”, “eye side effects”, “toxicity”, ”glaucoma”, “nistagmus”, ”myopia”, ”topiramate”,”neuroprotection”, “amblyopia”. La búsqueda se llevó a cabo mediante las bases de datos bibliográficas:  PubMed  Embase  Web of Knowledge  Indice medico español  Índice bibliográfico español de ciencias de la salud Acotando la búsqueda entre los años 1990-2013. De forma complementaria se visitaron los siguientes sitios web:  www.aemps.gob.es  www.vademecum.es  www.msc.es Sesiones presencial de discusión con los tutores del trabajo a cerca del método de síntesis de la información. Análisis estadístico: A través de los datos obtenidos de los diferentes prospectos y las páginas citadas anteriormente, se elaboraron las tablas recogidas en el Anexo II, donde se recogen todos los principios activos usados actualmente en España en el tratamiento de patologías del sistema nervioso y los diferentes efectos adversos a nivel visual reportados hasta el momento actual. El citado anexo es la fuente de los datos estadísticos expuestos en este trabajo, recogidos en las tablas 1 y 2, y figuras 1 a 11. Como de otros efectos adversos encontrados y que se citaran a lo largo de este trabajo. 5. RESULTADOS 5.1 CLASIFICACIÓN FARMACEÚTICA. [3,7] Se toma como clasificación adecuada aquella que diferencia a los fármacos según su principal uso indicado. Anestésicos: Pueden dividirse en dos grupos dependiendo de si el efecto anestésico afecta a todo el organismo o se limita a una parte de este.  Locales: sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de forma específica, temporal y reversible, sin afectar a la conciencia.  Generales: proporcionan un estado reversible de depresión del sistema nervioso central, caracterizado por la pérdida de conciencia (hipnosis), de la sensibilidad (analgesia), de la actividad refleja (protección neurovegetativa) y de la motilidad (relajación muscular). Analgésicos (Oxycontin, Paracetamol):  Opiáceos y opioides: Los analgésicos narcóticos actúan sobre el sistema nervioso central, modulando la percepción del dolor; se utilizan para dolores intensos.  No opiáceos: Los analgésicos no narcóticos actúan localmente en la zona del cuerpo causante del dolor; se utilizan para dolores leves y moderados.  Antimigrañosos. Anticonvulsivos (Topamax, Lyrica): Generalmente están destinados a combatir, prevenir o interrumpir las convulsiones o los ataques epilépticos. Existen otros tipos de convulsiones no asociadas a la epilepsia como: el síndrome convulsivo febril del niño y las convulsiones producidas por la retirada brusca de tóxicos y fármacos depresores del sistema nervioso central. Antiparkinsonianos: Restituyen la función dopaminergica, mediante el aumento de dopamina o estimulando los receptores domapinergicos. Psicolépticos:  Atnipsicóticos (Meleril, Ilufren): usados principalmente en el tratamiento de la esquizofrenia, u otros trastornos psicóticos.  Ansiolíticos (Trankimazin, Lexatin): reducen la tensión emocional, mejoran el rendimiento del paciente y le proporcionan un dominio de la situación. Además aportan otras cualidades como relajación muscular, efecto anticonvulsivo e hipnótico.  Hipnóticos y sedantes (Dormidina, Dormodor): Presentan la capacidad para inducir, mantener y/o alargar el tiempo de sueño. Psicoanalépticos:  Antidepresivos (Deprelio, Besitran): controlan los niveles de dopamina, serotonina o noradrenaila, para tratar principalmente la depresión o incrementar el estado de ánimo en individuos normales. Además pueden ser usados en el tratamiento de la ansiedad, trastornos somáticos u otros trastornos psiquiátricos (trastorno disforico premenstrual o bulimia nerviosa).  Psicoestimulantes (Strattera,Concerta): aumentan los niveles de actividad motriz y cognitiva, refuerza la vigilia, el estado de alerta y la atención.  Antidemencia (Norfleban, Axura): ralentizan el establecimiento o progresión de determinadas patologías (Alzheimer, demencia senil u otras enfermedades neurodegenerativas) que afectan a los procesos cognitivos. Aumentan la transmisión colinérgica cerebral, mediante inhibidores de la acetilcolinesterasa o de agonistas colinérgicos directos. Tratamiento de desórdenes adictivos (Metasedin). Antivértiginosos (Fidium, Flerudi: Poseen la capacidad de amortiguar los síntomas producidos por una incorrecta actividad vestibular. Otros: Determinados principios activos pueden usarse como tratamientos:  Antitusivo  Antiemético  Antihistamínico  Anorexígeno 5.2 RELACIÓN FÁRMACO/EFECTOS ADVERSOS VISUALES. En base a la nomenclatura encontrada en los prospectos y estudios, hemos analizado una serie de “efectos adversos “de interés optométrico que engloban tanto alteraciones de la dinámica ocular como síntomas percibidos.  Glaucoma de ángulo cerrado (GAC): Patología de curso súbito que afecta al drenaje del humor acuoso. Esto provoca una elevación rápida, intensa y dolorosa de la presión intraocular. Se trata de una emergencia oftalmológica que difiere mucho del glaucoma de ángulo abierto, el cual daña la visión en forma lenta e indolora [8]. Síntomas:  Dolor súbito e intenso en un ojo.  Visión borrosa o disminuida, sensación de "visión nublada".  Náuseas y vómitos  Halos alrededor de las luces  Enrojecimiento de los ojos  Inflamado  Alteración en el campo visual (CV): Existen diversas alteraciones del campo visual en función de su localización anatómica y extensión. El interés de su evaluación radica en la información que ofrecen a cerca del tipo de lesión y su afectación bino o monocular, ya que puede determinar el área de la visual dañada [8]. Imagen 1: Estrechamiento de la cámara anterior Dentro de este grupo cabe destacar la reacción pupilar, encontrando con mayor frecuencia miosis que midriasis (amitriptilina). No está de mostrado que la aparición de escotomas en el caso de los antimigrañosos se deba al fármaco en sí, sino que se asocia a la propia migraña [6]. En comparación al resto de grupos, la visión borrosa es más frecuente entre los principios activos de este grupo (72,22%). Como caso particular encontramos la oxicodona, en la que se ha descrito un posible aumento de la AV. 6.2.2 ANSIOLÍTICOS. Los problemas más frecuenten son la diplopía (32%), visión borrosa (27%) y los trastornos acomodativos (14%). Les siguen los trastornos de motilidad, siendo más frecuente la crisis oculogira (14%) que el nistagmo (5%). (Figura2) En ocasiones pueden encontrarse hallazgos leves como:  Conjuntiva con coloración amarillenta (ictericia).  Conjuntivitis y neovasos (hidroxizina) De forma poco frecuente se han observado otros trastornos más graves como:  Glaucoma de ángulo cerrado (8%) (diazepam y alprazolam).  Retinosis pigmentaria (levomepromazina y trifluoperazina).  Hipotonía: desconso de la PIO (levomepromazina). A pesar de tener porcentajes significativos de principios activos que asocian alguno de los efectos adversos, tales como un 30,30% en VB y 36,36% para DP, son superados por otros grupos como los analgésicos que cuentan con un 72,22% de principios activos que asocian VB y un 59,09% de anticonvulsivos que asocian DP. 6.2.3 ANTICONVULSIVOS. Tanto la VB como la DP representan cada una el 25 % de los efectos adversos de interés. Les siguen N (22%), GAC (10%), CV (8%), F (6%) y TA (4%). (Figura 3) Como hallazgos a nivel del polo anterior y párpados:  Conjuntiva con coloración amarillenta (ictericia).  Conjuntivitis (lamotrigina y carbamazepina)  Blefaritis y ampollas en los párpados (carbamazepina, lamotrigina, levetirazetam, oxcarbazepina y pregabalina)  Ojo seco (pregabalina y topiramato)  Queratitis (pregabalina)  Engrosamiento de los párpados (fenitoina)  Dolor (lamotrigina) Trastornos graves:  GAC (diazepam, suxametonio cloruro, topiramato y carbamazepina) Imagen 9. Neovasos en cornea Imagen 10. Queratitis por ojo seco  Estrechamiento del campo visual (vigabatrina)  Perdida de la visión (pregabalina) Aunque GAC, CV y N, no son los hallazgos más significativos de este grupo, si lo son con respecto al resto de grupos, suponiendo un 22,72 %, 18,18 % y un 50 % respectivamente, de los principios activos. TOPIRAMATO Merece especial atención este principio activo por ser el que más efectos adversos y más graves reporta: Polo anterior:  Ojo seco  Epifora  Sensación de cuerpo extraño  Blefarospasmo  Blefaritis  Edema conjuntival  Estrechamiento de la cámara anterior (GAC)  Uveítis [11]  Hipopión [11] Visión:  Fotofobia y fosfenos  Hemianopsias  Escotomas y escotomas centelleantes  Ceguera transitoria y nocturna  Trastornos acomodativos  Disminución de la percepción de la profundidad  Miopía  Ambliopía Hallazgos en fondo de ojo  Estrías retinianas  Vitriris [11] El topiramato desencadena una efusión ciliocoroidal, que está detrás de muchos de los trastornos descritos anteriormente, esta efusión aparece días o semanas después de iniciar su consumo, pero desaparece tras su cese. La teoría de la efusión ciliocoroidal presupone que la inflamación provoca un desplazamiento anterior de los procesos ciliares que secundariamente induce un estrechamiento del sulcus, lo que lleva a un desplazamiento del iris hacia delante, con el consecuente estrechamiento del ángulo [11]. El aumento de la presión intraocular suele ser mas frecuente en las primeras semanas del tratamiento y en el sexo femenino [12]. Respecto a la miopía inducida por topiramato han surgido muchas teorías, desde cambios en el espesor y curvatura del cristalino, disminución de la cámara anterior, que por separado son incapaces de inducir las dioptrías que se llegan a observar en los pacientes. De los estudios analizados podemos establecer un rango de crecimiento miópico de entre -2.50D hasta -8.25D[11,12,13,14]. Imagen 11. Efusión ciliocoroidal VIGABATRINA Y CARBAMAZEPINA: La visión del color es un buen indicador del grado de toxicidad retiniana inducido por fármacos. Tanto la carbamazepina (CB) como la vigabatrina (VG) inducen trastornos del color adquiridos. En el caso de la CB la alteración en la percepción parece guardar relación con la duración del tratamiento. Sin embargo la VG se caracteriza por asociar perdidas del campo periférico, por lo que el deterioro en la percepción del color es similar al de los pacientes con glaucoma, es decir, son mas frecuentes los trastornos en el eje azul-amarillo [15]. CASO CLINICO: Mujer de 23 años que acudió al oftalmólogo por disminución brusca de la agudeza visual (AV) en AO. En su historia oftalmológica solo destaca la presencia de miopía de -0,75 en AO. Refería haber iniciado el día anterior un tratamiento prescrito por su neurólogo con topiramato 25mg vía oral Topamax® (Topiramato, Janssen-Cilag) cada 12 horas como profilaxis para la migraña. En el examen inicial presentaba una AV con su corrección (AV CC) de 0,2 en AO que mejoraba a 0,4 con estenopeico. La motilidad pupilar era normal, la presión intraocular (PIO) de 18mm Hg en AO y no presentaba alteraciones en la biomicroscopia anterior (BMA). La refracción bajo cicloplejía (RBC) era de -4,50 en AO. En el fondo de ojo (FO) se apreciaban estrías retinianas en la mácula de AO [13]. Se interrumpió el tratamiento con topiramato y examinamos a la paciente a las 24 horas. La AV CC era de 0,6 en AO y la RBC de -1,75 en AO. En el FO no se apreciaban estrías y en la angiofluoresceíngrafía no aparecían alteraciones. En la campimetría presentaba un defecto arciforme más marcado en el OI. A la semana la AV CC era unidad, la RBC de -0,75 y los defectos del campo visual habían desaparecido [12]. Imagen 12. Estrías retinianas 6.2.4 ANTIDEMENCIA. A excepción de la galantamina que puede asociar visión borrosa, este tipo de fármacos parece no reportar ningún otro tipo de afecto adverso. 6.2.5 ANTIDEPRESIVOS. Entre los antidepresivos VB y GAC son los efectos mayoritarios representando un 37 % y 18% respectivamente. Como caso particular se han observado la pérdida de visión tras el consumo de litio. Los siguientes efectos más observados han sido TA (13%) y DP (13%), N (5%), CO (3%), F (3%). (Figura 4) De nuevo los hallazgos más comunes en polo anterior son la ictericia, blefaritis y ampollas en los párpados. SERTRALINA: Presenta efectos que no se describen en el resto de este grupo farmacológico, como son:  Perdida de campo visual (observamos que este principio activo asocia GAC)  Hemorragia en cámara anterior  Dolor de ojos  Sequedad ocular y/o xeroftalmia LITIO: Los síntomas particulares del litio son la exoftalmia y el edema de papila. Con respecto al resto de grupos TA se presenta en un porcentaje superior (16,12%), aunque muy seguido de los antipsicóticos (15,38%) y ansiolíticos (15,15%). 6.2.6 ANTIPARKINSONIANOS. El hallazgo principal de este grupo es la VB, que supone un 50% de la sintomatología. En la misma medida se encuentran DP (17%) y CO (17%), el resto se reparten por igual entre el GAC (8%) y CV (8%). (Figura 5) Un caso a destacar es la cabergolina, de la que se han descrito casos de hemianopsia homónima. Con el respecto a los demás grupos, ninguno de los efectos adversos se encuentra en mayor medida. Imagen 13. Exoftalmía 6.2.7 ANTIPSICÓTICOS. En mayor medida encontramos VB (32%) Y CO (29%), seguidos de N (9%), CV (6%), F (6%), TA (6%). El GAC (6%) no parecer ser un problema relevante entre los antipsicóticos, ya que solo se asocia a dos principios activos (paliperidona y risperidona). (Figura 6) Hallazgos particulares:  Retinosis pigmentaria (levomepromazina, periciazina, y pipotiazina)  Disminución del tono muscular ( pipotiazina y periciazina)  Exoftalmo (litio)  Hipotonía (levomepromazina)  Depósitos pigmentarios en el segmento anterior (clorpromazina)  Espasmos oculares (pipotiazina) A nivel de los parpados y polo anterior la ictericia y blefaritis vuelven a ser los trastornos más comunes. De forma aislada se ha observado:  Conjuntivitis (zuclopentixol, paliperidona)  Ojo seco (paliperidona)  Ampollas en los parpados (quetiapina) Además de ser un síntoma representativo dentro de este grupo, CO también lo es respecto al resto de grupos (38,46%). CATARATAS FENOTIAZÍNICAS: No encontramos entre los prospectos ningún fármaco que asocie cataratas, no obstante existe un tipo específico de estas, denominado catarata fenotiazínica. A largo plazo la concentración de las fenotiazinas en sangre es 50 veces mayor en los tejidos oculares que en otros tejidos del cuerpo. De los dos tipos de antipsicóticos existentes (típicos y atípicos), la prevalencia de las cataratas parece ser mayor en los atípicos que en los típicos. Al observar por la lámpara de hendidura se aprecia pigmentación granular marrón en el estroma corneal o cara posterior y una opacidad central en forma de estrella o en la capsula posterior. Estos cambios se pueden atribuir al acumulo de metabolitos tras la reacción fototóxica que se produce debido a la fotosensibilidad de estas sustancias a la luz ultravioleta y visible [16]. Además las fenotiazinas y sus metabolitos causan una desnaturalización de las proteínas del cristalino, que sufren un proceso de cataratogenesis al exponerse a la radiación solar [17]. CASO CLINICO: Un hombre de 48 años de edad, que había estado tomando medicación para la esquizofrenia, aquejaba de alteraciones visuales desde hacía de 6 meses El examen con lámpara de hendidura reveló leves depósitos marrones en la córnea posterior, además, de cataratas en la capsula anterior de ambos ojos, en forma de estrella. La mejor agudeza visual con corrección fue de 20/40 en OD y 20/50 en OI. De acuerdo con la información proporcionada por su médico de familia, el paciente recibió 3 mg de haloperidol y 6 mg de risperidona por día durante 3 años. Ante las sospechas del consumo de algún tipo de fenotiazina, se le realizó un análisis de orina que dio positivo para levomepromacina. Tras revisar el historial médico se encontró que el paciente había consumido ocasionalmente levomepromazina durante los tres últimos años por prescripción médica [16]. MOTILIDAD OCULAR: El efecto mas frecuente de los fármacos antipsicóticos sobre los movimientos oculares es la disminución de los movimientos sacadicos, este efecto puede deberse al efecto sedante de estos [18,19]. CASO CLINICO. Mujer de 22 años de edad, sin antecedentes personales o familiares de trastorno neurológico o movimiento. Diagnosticada de esquizofrenia paranoide (duración de ocho meses). Inició un tratamiento con amisulprida 100 mg / d, más tarde la dosis se aumentó a 400 mg / d durante cuatro semanas con una mejora moderada en sus síntomas psicóticos. En la semana 18 de la terapia con amisulprida 400 mg, comenzó a experimentar episodios de crisis oculogiricas (CO), tan evidentes que sólo la esclera podía ser visible, tenía que hacer esfuerzo para parpadear, aunque voluntariamente podía reposicionar sus ojos en posición primaria de la mirada durante 1-2 minutos. Este fenómeno se produciría una vez al día cada dos o tres días, principalmente por las tardes y duraría 2 a 3 h. El examen neurológico no mostró hallazgos relevantes y no se observaron movimientos anormales en otras partes del cuerpo. La imagen del cerebro por resonancia magnética (MR) y el electroencefalograma (EEG) no revelaron ninguna anormalidad. La mujer experimentó este síntoma tan angustiante por un total de cuatro meses. Se sabe que determinados neurolépticos atípicos como la clozapina, olanzapina y el aripiprazol inducen CO tardías, sin embargo, hay muy pocos casos de distonía tardía (TDT) y discinesia tardía (DT) con el tratamiento con amisulprida. La escala Naranjo, que determina la probabilidad de reacción adversa, indicó la alta relación entre el tratamiento con amisulprida y la ocurrencia de CO [20]. Se decidió entonces que el paciente debía someterse a una cirugía para eliminar las opacidades, se extrajo el cristalino mediante facoemulsificación y se colocó una lente intraocular de capsula posterior en ambos ojos. Tres años después de la operación, la agudeza visual había mejorado a 20/20 en ambos ojos, pero los depósitos corneales se mantuvieron [16]. Cataráta fenotiazinica Depósitos de pigmento en córnea PIGMENTACION OCULAR: La clozapiza es una benzodiazepina triciclica, pero a nivel ocular tiene efectos adversos similares a los de las fenotiazinas. Se han documentado hallazgos de pequeños depósitos pigmentados en el endotelio corneal, más abundantes a nivel de la hendidura palpebral. A nivel del cristalino se observan cataratas estrelladas en la capsula anterior y subcapsulares posteriores. Los cambios en la retina incluyen retinosis pigmentaria, membranas epirretinianas y atrofia macular. La etología de estos síntomas es desconocida, aunque se sospecha que es la misma que la de las fenotiazinas, una reacción fototoxica [21]. OCLUSION VENOSA: Las oclusiones de la arteria central de la retina se asocian a la arterioesclerosis. La quetiapina puede provocar un aumento de los triglicéridos y el LDL. El síntoma principal que el paciente puede describir es dolor y perdida de visión súbitos. Los signos que encontraremos serán un escotoma central (afectación macular), hemorragias arcuatas, edema macular y exudados [22]. CASO CLINICO: Varón de 29 años de edad, diagnosticado de trastorno bipolar, en tratamiento con fumarato de quetiapina de 100mg/d, durante tres años. Sin antecedentes familiares y personales de trastornos vasculares, no fumador, Presenta un episodio súbito de pérdida de visión y dolor durante una semana, en su ojo izquierdo. El examinar al paciente se encontró una AV en el OI de 0.33, frente a una AV 1 en el OD. La confrontación de campos reveló un escotoma central en el OI. No se halló DPAR. El examen del fondo del OI mostró hemorragias en arco en la retina superior, se observó un edema macular en estrella, con exudados duros. La vena supratemporal de la retina estaba dilatada y tortuosa a lo largo de su curso. El ratio arterio-venoso era 2:3 en retina inferior y de 1:3 en la superior [22]. Imagen 14. Depósitos de pigmento Imagen 15. Retinosis pigmentaria Imagen 16. Membrana epirretiniana MACULOPATIA FOTOTÓXICA: La flufenazina se acumula en el epitelio pigmentario de la retina (EPR), volviéndolo mas susceptible al daño fototoxico. La radiación ultravioleta es la responsable del daño fotoquímico a nivel del EPR y los fotorreceptores, especialmente los conos. La lesión observada es un edema macular amarillo, que desaparece tras semanas dejando un “moteado” en el EPR o un pequeño agujero. Los pacientes con esta lesión perciben un escotoma central y metamorfopsias [23]. La tomografía de coherencia óptica (Heidelberg Spectralis ®) reveló que el espesor de la mitad superior de la fóvea estaba incrementado, con un desprendimiento seroso central de la retina neurosensorial. El diagnostico concluyo que se trataba de una oclusión de la vena central de la retina, atribuido a una dislipidemia secundaria debida al fumarato de quetiapina. Tras tratar dicha patología su perfil lipídico se normalizó después de 2 meses, pero la agudeza visual se mantuvo cerca de 0,33 debido a la presencia de exudados duros en la fóvea [22]. Imagen 18 A. Edema macular OD Imagen 18 B: Edema macular OI Imagen 18 C y D: agujero macular Imagen 17. Oclusion venosa 6.2.8 ANTIVÉRTIGINOSOS. No presentan efectos adversos a nivel ocular. 6.2.9 PSICOESTIMULANTES. No se trata de un grupo que asocie un alto porcentaje de efectos adversos, a excepción de visión borrosa y diplopía rara vez, que suponen un 70% y 30% del peso de los efectos adversos. (Figura 7) Como principio activo a mencionar encontramos en metilfenidato, que está contraindicado en pacientes glaucomatosos, ya que provoca midriasis pupilar. A nivel del polo anterior el modafinilo puede provocar síntomas parecidos a los de la fiebre del heno (ojo seco y epifora). 6.2.10 SEDANTES E HIPNÓTICOS. La diplopía es el síntoma representativo de este grupo (50%), seguido de la visión borrosa (38%), y en menor proporción de GAC (13%). (Figura 8) Dos casos particulares son la melatonina que puede producir un aumento del lagrimeo y el triazolam que puede asociar prurito ocular. 6.2.11 TRATAMIENTO DE DESORDENES ADTICTIVOS. Los únicos efectos adversos hallados son VB (57%) y F (29%) y TA (14%). (Figura 9) La miosis pupilar es muy frecuente y se observa en mayor medida que la midriasis. Observamos varios efectos adversos particulares:  Buprenorfina: ambliopia y ojo seco  Naltrexona: astenopia, hiperemia y dolor ocular. El principio activo que acumula un mayor número de síntomas y de gravedad considerable es la vareniclina:  Miopía  Decoloración del globo ocular  Dolor ocular  Ojo seco Con respecto al resto de grupos la fotofobia se presenta en un mayor porcentaje de principios activos (25%). 6.1.12 OTROS. De mayor a menor incidencia encontramos VB (31%), TA (15%), F (15%), DP (8%), N (8%), CO (8%), CV (8%) Y GAC (7%). (Figura 10) Casos particulares:  Tetrabenazina: fotofobia y crisis oculogiricas.  Pilocarpina: dolor ocular, epifora e hiperemia. 6.3 ANÁLISIS SEGÚN GRUPO ADMINISTRATIVO. En relación a la tabla 2 y figura 12 expuestas en el apartado de resultados se valora el impacto de cada afecto adverso según el grupo administrativo perteneciente. Aquellos fármacos que llevan un menor control legal son los que menor incidencia de efectos adversos presentan, a excepción de los defectos campimetricos (5,94%) y la fotofobia (9,9%), que parece presentarse únicamente entre estos fármacos. Analizando los principios activos fiscalizados como psicotrópicos encontramos que predominan alteraciones como el GAC (11.94%), aunque se presenta en un porcentaje similar a los no fiscalizados (10,89%). Los TA tienen una incidencia similar entre los tres grupos, siendo mayor entre los psicotrópicos (10,44%), seguidos de los no fiscalizados (9,9%) y los estupefacientes (8,33%). Las CO están mucho más presentes entre los psicotrópicos (11,94%) que entre los fármacos no fiscalizados (6,93%), y sin presentarse entre los estupefacientes. Valorando las sustancias estupefacientes la VB es el principal síntoma (58,33%) respecto a los psicotrópicos (41,79%) y a los no fiscalizados (29,7%). A esta le sigue la diplopía (41,66%) que es mayor entre los estupefacientes, que en los psicotrópicos (35,82%) o los no fiscalizados (14,85%). Por último como afecto adverso predominante entre los estupefacientes encontramos N (16,66%), observado en menor medida en los psicotrópicos (7,46%) y los no fiscalizados (9,9%). Sin embargo los efectos secundarios más perjudiciales a largo plazo son aquellos que afectan a la retina y cristalino, anteriormente hemos visto que determinados principios activos afectaban a dichas estructuras. Dentro de esta línea de análisis observamos que 4 de las 68 sustancias psicotrópicas (5,88 %), inducen retinosis pigmentaria frente a 2 de 101 (1,98%) no fiscalizadas, en el caso de toxicidad macular solo se han encontrado dos sustancias causantes, de las que una era psicotrópica (clozapina) y la otra no estaba fiscalizada (topiramato). Otras alteraciones retinianas que hemos visto han sido las causadas por el topiramato, y la quetiapina (oclusión venosa), ambas sustancias no están fiscalizadas. Respecto al cristalino, hemos encontrado tres psicotrópicos y tres sustancias no fiscalizadas causantes de alteraciones en este. 6.4 PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN A tenor de todos los datos expuestos anteriormente parece conveniente la propuesta de un protocolo general de exploración optométrica y una serie de pruebas específicas complementarias según el fármaco consumido por los pacientes. En base a los efectos adversos encontrados y a los estudios analizados, se han propuesto determinadas pruebas complementarias asociadas a cada grupo farmacéutico. Puesto que entre los fármacos antidemencia y otros no hemos encontrado alteraciones específicas, es decir, aquellas que no detectaríamos a través de una exploración general, no parece necesario establecer ninguna prueba complementaria. ANEXO II GUIA ÚTIL DEL PROFESIONAL El siguiente anexo recoge mediantes tablas todos principios activos usados actualmente, clasificados según su acción terapéutica, con sus distintos nombres comerciales, el laboratorio encargado de su fabricación y su estatus legal. En cada uno de ellos se han citado los efectos adversos encontrados a través de diferentes estudios, casos clínicos y prospectos farmacéuticos. Leyenda:  Estatus legal  P: psicotrópico  E: estupefaciente  Polo anterior:  B: párpado  K: córnea  C: conjuntiva  S: ojo seco u otras alteraciones de la lagrima  LEN: cristalino  GAC: glaucoma de ángulo cerrado  Pupilas:  D: diámetro  A: anisocoria  Retina:  RP: retinosis pigmentaria  TM: toxicidad macular  Visión:  CV: defectos campimetricos  VB: visión borrosa  DP: diplopía  TA: trastornos acomodativos  F: fotofobia  Motilidad:  N: nistagmo  CO: crisis oculogira Polo anterior Pu pilas Ret ina Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C S LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Alfentanilo Lumifen E - * Almotriptán Almogran Almirall SA Amignul Almirall SA Codeína Perduretas Lab. Asoc. Nupel Eletriptán Relert Juste * * * * * Relpax Pfizer * * * * * Ergotamina Cafergot Noventure Abstral Prostrakan Farma * Actiq Ferrer Intermacional * * Durogesic Matrix Janssen * Effentora Teva Pharma * * Fentanilo Fendivia Ferrer Intermacional E Fentanilo * * Matrifen Nycomed Pharma Instanyl Nycomed Pharma Pecfent Archimedes Pharma Frovatriptán Forvey Menarini * Perlic Guidotti Farma SL * * * Hidromorfina Jurnista Janssen E *-* * Levorfanol Levo Dromoran Cerner Multum E * Metadona Metasadin Esteve E Morfina Morfina B.Braun Medical E - * * * Oramorph Norgine Nalbufina Nalpain Hikma Italia S.P.A * Oxicodona Oxicodona Sandoz *- + Oxycontin Mundipharma E *-* Oxynorm Mundipharma *-* (+naloxona) Targin Mundipharma * Pentazocina Sosegon Sanofi E - ** Petidina Dolantina Kern Pharma S.L E - Petidina G.E.S - Remifentanilo Remifentanilo Combino Pharm E * Rizatriptán Maxalt Merck Sharp & Dohme * Ropivacaina Naropin Astrazeneca * Ropivacaina G.E.S * Sumatriptán Imigran Glaxosmithkline *x * * Sumatriptán *x * * Tapentadol PalexiaRetard Grünenthal Pharma E Tilidina E - * * * Tramadol Adolonta Retetard Grünenthal Pharma + o - * Ceparidin Arafarma Dolodol Cantabria Pharma * Dolpar Esteve * (+paracetamol) Doreta KRKA Farmaceutica * Gelotradol Ferrer Intermacional * (+paracetamol) Pazital Gebro Pharma * (+paracetamol) Pontalsic Zambon * Tioner Gebro Pharma + o - * Tradonal Retard Meda Pharma * Tramadol * (+paracetamol) Zaldiar Grünenthal Pharma * Zytram Zambon * Zolmitriptán Zolmitriptán Zomig Astrazeneca ANALGÉSICOS Polo anterior Pu pilas Ret ina Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C S LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Alprazolam Alprazolam P * * Trankimazin Pfizer * * * * Amitriptilina+ Mutabase Merck Sharp &Dohme P Perfenazina Amitriptilina + Nobritol Kern Pharma P medazepam Bentazepam Tiadipona Abbott Laboratories Bromazepam Bromazepam P * * Lexatin Roche Farma * * Clobazam Noiafren Sanofi P Clometiazol Distraneurine Kern Pharma P * Clorazepato Clorazepato Normon P * Tranxilum Sanofi * Clordiazepóxido Omnalio Aldo-Union P * Huberplex Teofarma * Clotiapina Etumina Juvise Pharmaceuticals P * Clotiazepam Distensan Esteve P * Diazepam * * Diazepam Stesolid Faes Farma P *+* * Valium Roche Farma * * * Diazepam + Aneurol Lacer P * Piridoxina Vincosedan Lab asociados Doxepina Sinequan Farmasierra P * Fluoxetina Fluoxetina P * Halazepam Alapryl Menarini P * Haloperidol Haloperidol P * * Hidroxizina Atarax UCB P * * * * * Ketazolam Sedotime Faes Farma * Marcen Biomed P * Levomepromazina Sinogan Sanofi P * * * * Donix Lab Llorens Lorazepam Lorazepam P * * Orfidal Pfizer * * Placinoral Brainpharma Melitraceno+ Deanxit Lundbeck * Flupentixol Nortriptilina + Tropargal Sanofi P * * * * * * Diazepam Perfenazina Decentan Merck SL P * Pimozida Orap Janssen P * * Pinazepam Duna Tedec-Meiji P * Sulprida Guastil Vifor Pharma P * Sulprida+ Ansium Qualigen SL P Diazepam Tranilcipromina Parnate Goldshield P Trazodona Deprax Angelini Farmaceutica P * * Trifluoperazina Eskazine Goldshield P * Timipramina Surmontil Sanofi * Valerianae radix Normoval Normon Valdispert Vemedia Pharma ANSIOLÍTICOS Polo anterior Pu pilas Ret ina Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C SS LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Aricept Pfizer Donepezilo Donepezilo Lixben Alter Yasnal KRKA Farmaceutica * Galantamina * Galantamina Galnora KRKA Farmaceutica Reminyl Janssen Activecomplex Biloba Pharma Nord Arkocapsulas Ginkgo Arkopharma Fitokey Ginkgo Pharminicio S.L.U Ginkgo biloba Ginkgold Deutsche Homoopathie Ginkokan DHU Iberica Incebral Soria Natural Normoginkgo Normon Tanakene Ipsen Memantina Axura Grünenthal Pharma Ebixa Lundbeck Exelon Novartis Rivastigmina Nofleban Alter Prometax Novartis Rivastigmina ANTIDEMENCIA Polo anterior Pu pilas Ret ina Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C S LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Agomelatina Thymanax Rovi Valdoxan Servier * Amitriptilina Deprelio Aldo-Union P * Tryptizol Rovi *+* * Amitriptilina + Nobritol Kern Pharma P medazepam Amitriptilina + Mutabase Merck Sharp &Dohme P perfenadina Amoxapina Demolox Wyeth Farma P Bupropión Elontril Glaxosmithkline P * Calton Pharminicio S.L.U * Citalopram * Citalvir VIR * Citalopram Prisdal Lundbeck P * Relapaz Alter * Seregra Arafarma * Seropram Lundbeck + Clomipramina Anafranil Sigma Tau * * +* Clorazepato Clorazepato Normon P * Duloxetina Xeristar Esteve *+ Cymbalta Dista * * * + Cipralex Lundbeck + Escilan Cantabria Pharma + Escitalopram Escitalopram *+* Esertia Almirall SA + Heipram Alter + Flavoxamina Dumirox Abbott Laboratories Adofen Brainpharma * Fluoxetina * Fluoxetina Luramon VIR P * Prozac Dista + * Reneuron Juste * Arkocapsulas hiperico Arkopharma Cirkupaz Diafarm Hyperici Herba Hipcedan Abamed Pharma Hiperico Hyneurin Vendrell Litio Plenur Faes Farma *x* * Maprotilina Ludiomil Noventure P * * * Melitraceno+ Deanxit Lundbeck * Flupentixol Mianserina Lantanon Merck Sharp &Dohme P ANTIDEPRESIVOS Polo anterior Pu pilas Ret ina Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C S LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Mirtazapina Mirtamylan Mylan Pharmaceuticals P * Mirtazapina Rexer Merck Sharp &Dohme Moclobemida Manerix Meda Pharma SA P * Nortriptilina Norfenazin Lab asociados P * * Paxtibi Biomed Arapaxel Arafarma * * Daparox Angelini Farmaceutica * + * Paroxetina Frosinor Glaxosmithkline P * * * + * Paroxetina * * + * Seroxat Glaxosmithkline * * * + * Zuria Italfarmaco ** + * Pinazepam Duna Tedec-Meiji P * Reboxetina Irenor Juste P Norebox Pfizer * + * Altisben Alter * * * * + * * * * Aremis Esteve * * * * + * * * Sertralina Aserin Vir * * * * +* * * * Besitran Pfizer * * * * + * * * * Sertralina * * * * + * * * * Digton Areu S.A * Sulprida Dogmatil Sanofi P * Guastil Vifor Pharma * Psicocen C.P.I * Tranilcipromina Parnate Goldshield P Trazodona Deprax Angelini Farmaceutica P * * Arafaxina Retard Arafarma * Conervin Retard C.P.I * Dislaven Retard Adamed S.L.U *+* * Dobupal Almirall SA *+* * Venlafaxina Flaxen Cantabria Pharma P + * Levest Retard Teva Pharma *+* * Venlabrain Retard Brainpharma Venlamylan Retard Mylan Pharmaceuticals *+* * Venlapine Retard Qualigen SL * * +* * Zarelis Retard Italfarmaco *+* * * ANTIDEPRESIVOS Polo anterior Pu pilas Ret ina Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C S LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Apomorfina Apo-Go Italfarmaco E Apomorfina Archimedes Pharma Bromocriptina Parlodel Meda Pharma * Cabergolina Teva Cabergolina Dostinex Pfizer * Sogilen Pfizer Cannabidiol + Sativex Almirall SA E * Dronabinol Comtan Novartis Entacapona Entacapona * Stalevo Novartis Duodopa Abbvie Farmaceútica * * Levodopa/Carbidopa Levodopa/Carbidopa + * * * Sinemet Merck Sharp &Dohme + * * * Levodopa+Benserazida Madopar Roche Pharma + * * * Madopar Retard + * * * Mirapexin Boehringer Ingelheim Pramipexol Pramimylan Mylan Pharmaceuticals Pramipexol Pramipexole Apotex Prociclidina Kamadren Aspen Pharma * Rasagilina Azilect Lundbeck * Adartrel Glaxosmithkline Requip Glaxosmithkline Ropinirol Requip-Prolib Glaxosmithkline Ropinirol Ropinirol-Prolib Rotigotina Neupro UCB Selegilina Plurimen Orion Pharme SL Selegilina Tolcapona Tasmar Meda Pharma SA Trihexifenidilo Artane Teofarma *+* ANTIPARKINSONIANOS Polo anterior Pu pilas Ret i na Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C S LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Amisulprida * Amisulprida Aracalm Arafarma Solian Sanofi Aripiprazol Abilify Otsuka Pharma * Asenapina Sycrest Lundbeck * Clorpromazina Largactil Sanofi P * * * Clotiapina Etumina Juvise Pharmaceuticals P * Clozapina Leponex Novartis P (L3) * * * * Nemea Adamed S.L.U * * * Droperidol Xomolix Prostrakan Farma P * Flufenazina Modecate Bristol-Myers Squibb P Haloperidol Haloperidol P * * * Levomepromazina Sinogan Sanofi P * * Litio Citinoides Serra Pamies Plenur Faes Farma *x* * Arenbil Qualigen SL * * Olanzapina * Olanzapina Zalasta KRKA Farmaceutica Zapris Alter Zolafren Adamed S.L.U * * Zypadhera Lilly Zyprexa Lilly Paliperidona Invega Janssen * * * * * * Xeplion Janssen * * * * * * Periciazina Nemactil Sanofi * Perfenazina Decentan Merck SL P * Mutabase Merck Sharp &Dohme Pimozida Orap Janssen P * Pipotiazina Lonseren Sanofi P * * * Ilufren Cantabria Pharma Psicotric Qualigen SL * * Qudix Adamed S.L.U * Quetiapina Quentiax KRKA Farmaceutica * * * Quetiamylan Mylan Pharmaceuticals * * * Quetiapina * * Rocoz Alter Seroquel Astrazeneca * * * ANTIPSICÓTICOS ANTIPSICÓTICOS Polo anterior Pu pilas Ret i na Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C S LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Arketin Qualigen SL * * * * * * * Calmapride Arafarma * * * * * * * Risperidona Diaforin Brainpharma * * * * * * * Risperdal Janssen * * * * * * * Risperidona * * * * * * * Sertindol Serdolect Lundbeck Digton Areu S.A * Sulprida Dogmatil Sanofi P * Guastil Vifor Pharma * Psicocen C.P.I * Tiaprida Tiaprizal Sanofi Tioridazina Meleril Novartis P * * Trifluoperazina Eskazine Goldshield P Ziprasidona Geodon Pfizer Zeldox Pfizer * x * * Zuclopentixol Clopixol Lundbeck + * * * Polo anterior Pu pilas Ret ina Visión Mot ilidad Principio activo Nombre comercial Laboratorio Estatus legal B K C S LEN GAC D A RP TM CV VB DP TA F N CO Betahistina Betahistina Fidium Rottapharm Madaus Serc Farmasierra Cinarizina Clinadil Stada Stugeron Esteve Flerudin Janssen Flunarizina Flurpax Teofarma Sibelium Esteve ANTIVERTIGINOSOS