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Trabajo Fin de Grado Grado en Psicología Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza Autora Stefanía Ciklic Juric Director Juan Francisco Roy Delgado Facultad de Ciencias Sociales y Humanas de Teruel Universidad de Zaragoza 2013 Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 2 ÍNDICE 1. Contextualización y Justificación del programa....................................................4 2. Beneficiarios..........................................................................................................9 3. Objetivos..............................................................................................................10 4. Cronograma.........................................................................................................11 5. Actividades..........................................................................................................12 6. Instrumentación y evaluación del programa........................................................16 7. Recursos...............................................................................................................16 8. Coordinación con otros recursos..........................................................................17 9. Referencias...........................................................................................................17 10. Anexos.................................................................................................................21 Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 3 El lugar de las sonrisas, Sara Farfán Caballero: “Quizá si escribo el dolor que siento consiga sacarlo de mí; si soy capaz de expresarlo con letras en un papel, tal vez lo arranque de mi alma. ¿Qué es el dolor? ¿Qué me duele? ¿Me duele el sentimiento de fracaso? ¿O me duele el reconocer que no soy feliz? Quizá me duela tener ganas de llorar continuamente y no ser capaz de ello; me siento herida como si en una batalla todos los de mi bando estuvieran muertos a mi alrededor y yo hubiera tenido la desgracia de sobrevivir para ver la derrota y mi soledad. Así me siento, rodeada de cadáveres, cadáveres a los que no soy capaz de devolver la vida. Por ello, además, siento culpabilidad, por sobrevivir a la batalla. En mi batalla soy yo y sólo yo la que tiene que luchar y ganar, pero no tengo fuerzas para ello, sólo tengo dolor. Quiero arrancarlo de mí, quiero que no me duela tener problemas, quiero ser capaz de solucionarlos sin tanto dolor, quiero llorar, quiero expresar mi llanto como una terapia, pero no puedo, lo único que hago es pensar, pensar y pensar en cómo me gustaría sentirme y no me siento, en cómo me gustaría que fuera mi vida o en cómo me hubiera gustado haber sido feliz con lo que tenía en lugar de buscar otra felicidad que no encuentro. ¿Dónde está? ¿Existe? O quizá es una quimera inalcanzable”. Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 4 1. CONTEXTUALIZACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA La anorexia, pese a la creencia popular de que es fruto de las culturas modernas o los medios de comunicación, existe desde la época anterior a Jesucristo. Ejemplos a éstos los encontramos en el Corpus hipocraticum (Tratados Hipocráticos I, 1990) donde habla de “los efectos de un régimen debilitante y prolongado que son difíciles de reparar, y lo mismo sucede con los de una repleción extrema y continuada”. El primer médico que describió la anorexia nerviosa fue el británico Richard Morton en 1689, llamándola nervous consumption que se traduce como consunción nerviosa o consumo nervioso. (Encyclopaedia Britannica, 2013). En la década de los 70 la doctora Brunch observó que había aspectos comunes en las personas que padecían anorexia: la distorsión de la imagen corporal, el sentimiento de inutilidad e incompetencia y la incapacidad de interpretar y reconocer las necesidades corporales (Matzkin V., 2001). En el caso de la bulimia, aunque no hay referencia de ella tan antigua como la anorexia, tampoco es un trastorno nuevo. Desde la antigua Roma se habla de una conducta alimentaria relacionada con el atracón y posterior vómito autoinducido con la intención de seguir comiendo; sin embargo, hasta 1979 no fue publicada la primera descripción clínica de la enfermedad por Russell (Rava Mª F. y J. Silber T., 2004). En el DSM-IV-TR encontramos las definiciones de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa dentro de los trastornos de la conducta alimentaria (a partir de ahora TCA) (anexo 1). Hoy en día en España, y otros países de la cultura occidental, tienen que hacer frente al considerable aumento de mujeres que padecen este trastorno. La prevalencia de anorexia nerviosa en España se sitúa entre el 0,1 y el 1,5%, y la de bulimia nerviosa, entre el 0,5 y 1,5%; los TCA no especificados constituyen los casos más frecuentes, con una prevalencia estimada del 1,7-3,8%. Estas cifras nos indican la necesidad que hay en España de prevenir este tipo de enfermedad, sobre todo en la población de alto riesgo: mujeres adolescentes y jóvenes adultas (Gil García E. et al., 2007). Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 5 Concretamente en Zaragoza, en un estudio realizado en 1997 se encontró una prevalencia del 4.51% en mujeres de 12 a 18 años (Calvo A. I. et al., 2010). Tabla 1: Prevalencia por género con sus intervalos de confianza al 95% (Calvo A. I et al., 2010) Dada la prevalencia observada es necesario potenciar los servicios tanto de prevención primaria como secundaria (Grupo Zarima-Prevención, 1999). Además del aumento de casos de TCA se ha demostrado que la ideación suicida es común en las adolescentes con dicho trastorno. Los intentos de suicidio se dan en un 22% de las pacientes anoréxicas y un 11% en las pacientes bulímicas (Negredo López L. et al., 2010). En la Evaluación del Sistema de Salud Mental de los EEUU celebrado el 24 de enero de 2013, el Dr. Woodside dijo: “Los trastornos alimenticios tienen la tasa de mortalidad más alta de cualquier enfermedad mental y más y más mujeres están muriendo a causa de la anorexia. Cualquier tratamiento que podría cambiar el curso natural de esta enfermedad no sólo ofrece esperanza, sino salvar la vida de aquellos que sufren la forma extrema de esta condición” (ANAD, 2013). Por ello, es necesario actuar antes de que se produzca el trastorno, ya que de esta manera estaremos previniendo un futuro TCA que pueda terminar en suicidio. Según un estudio realizado por Arrufat F. J., Toro J. y Palao D. (2006) se derivó la pertinencia de elaborar programas de prevención de trastornos alimentarios debido a la alta comorbilidad con otros trastornos mentales. Sumado a todo ello, hay que tener en cuenta otra gran amenaza que avanza con pasos de gigante: los medios de comunicación y, en general, la cultura occidental (Toro Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 6 J., et cols., 1988). Éstos nos enseñan que para ser aceptados socialmente hay que estar delgados, consiguiendo con ello la confirmación de la similitud de delgadez y éxito social (Cruz Roja Española). Por este motivo, una solución positiva ante el bombardeo indiscriminado de informaciones que propone Mª Victoria Carrillo sería inculcar hábitos y criterios suficientes para tener en cuenta que la información de cualquier tipo no puede estar por encima de los sujetos que la perciban. Debemos luchar para desbancar mitos como que el rostro y el cuerpo perfecto están en nuestra mano y se identifican con las imágenes que vemos en los Medios de Comunicación (Carrillo Durán Mª V., 2002). En un estudio realizado por Toro y Cols. (1988) se seleccionaron 10 revistas especialmente leídas por mujeres. En estas revistas se constató que uno de cada cuatro anuncios, que son destinados a un grupo predominantemente femenino, invitan directa o indirectamente a “perder peso” utilizando cuerpos ideales y esculturales. Estos mensajes son llegados a un público joven de edades entre los 15 y 24 años, una edad de alto riesgo para iniciar un trastorno de alimentación. Como nos indica Carrillos Durán Mº V (2002) en su libro sobre publicidad y anorexia: “Las dietas y la industria compulsiva del adelgazamiento, mueven millones de dólares y de euros que alaban la silueta esbelta y bella” y la población adolescente son víctimas de este tipo de negocio. Por esta razón, hay que tener en cuenta factores socioculturales que también influyen en los TCA. Los más importantes son:  Cultura de la delgadez.  La delgadez convertida en mito significa belleza, juventud.  Enorme coacción a través de los medios de comunicación de masas: el mensaje que se transmite es que siendo delgadas y delgados seremos más atractivos y tendremos éxito. Sumado a los factores culturales, se han encontrado una serie de factores de riesgo que predisponen a padecer un TCA (ADANER, 2009):  Ser adolescente.  Ser mujer.  Hacer dieta restrictiva.  Un episodio puntual traumático en la vida, o que de manera continua cause estrés o dolor emocional. Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 7  Percepción de carencia de afectos.  Rupturas dolorosas de relaciones importantes como padre, madre, amigos, pareja.  Sensibilidad a dinámicas familiares disfuncionales.  Infravaloración de sus sentimientos y pensamientos de parte de sí mismos/as y de terceros.  Desordenes bioquímicos y orgánicos. El perfil mayoritario de los adolescentes que presentan trastorno de la conducta alimentaria es de mujer de 12 a 20 años de clase alta con resultados escolares buenos o brillantes y no presentan conflictos en el aula; elevada preocupación por hacer todo de forma perfecta, muchas aspiraciones, están más pendiente de los deseos de los demás que de los suyos propios y alto grado de sometimiento a las normas sociales (Cruz Roja Española). La adolescencia al ser un período de cambio genera numerosas crisis de identidad, cambio de imagen corporal, requerimientos amistosos o sexuales y lucha por la autonomía, además de rasgos de perfeccionismo, autoexigencia, baja autoestima, dependencia del entorno, dificultad para expresar emociones o exteriorizar la agresividad (Galarsi M. F. et al., 2009). Sería importante desarrollar actividades donde se trabajen aspectos relacionados con las problemáticas del adolescente, como: la autoestima, habilidades sociales, etc., con objeto de potenciar los recursos que toda persona tiene, afianzando de esta forma la confianza en sí mismo y el sentimiento de que uno es valioso por lo que es, y no por lo que tiene o por su apariencia física (Cruz Roja Española). La razón por la que el presente proyecto se centrará en la población de riesgo, es porque se ha demostrado una mayor efectividad y por la necesidad de transmitir pautas de protección de TCA (Ministerio de Sanidad y Consumo y Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, 2009), tales como: alimentación saludable y realizar al menos una comida en casa al día con la familia, facilitar la comunicación y mejorar la autoestima, evitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentación y la imagen y evitar bromas y desaprobaciones sobre el cuerpo, el peso o la forma de comer de los niños y adolescentes. Otros autores nombran pautas muy similares para prevenir los TCA (ver anexo 2). Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 8 Existen técnicas especialmente adecuadas para la prevención de TCA: el roleplaying, es eficaz para empatizar y ponerse en el lugar de la persona que tiene una actitud negativa, técnicas didácticas o educativas que promuevan conductas de dieta saludable en la población vulnerable, identificar elementos manipuladores de los medios de comunicación y aprender a hacer una valoración crítica hacia ellos, obtener habilidades específicas para favorecer una alta autoestima y aceptarse a sí mismo y aprender habilidades sociales para tener una comunicación asertiva y solucionar los problemas con las estrategias más adecuadas (Defensor del menor en la Comunidad de Madrid y protegeles.com, 2005). Además de la evidencia anteriormente mencionada, para la elaboración de este programa se ha revisado la legislación española vigente y se han encontrado los siguientes planes estratégicos: Plan Estratégico 2002-2010 de Atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma de Aragón: El artículo 18 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece que las Administraciones públicas, a través de sus servicios de salud y de los órganos competentes en cada caso, desarrollarán, entre otras, actuaciones de promoción y mejora de la salud mental. La Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón, señala en su artículo 30 que el Sistema de Salud de Aragón, mediante los recursos y medios de que dispone, llevará a cabo, entre otras, la atención, promoción, protección y mejora de la salud mental. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2009-2013: Dentro de la Línea estratégica 1 (promoción de la salud mental de la población, prevención de la enfermedad mental y erradicación del estigma asociado a las personas con trastorno mental) el presente programa se centra en el objetivo general 2: prevenir la enfermedad mental, el suicidio y las adicciones en la población general. Concretamente persigue realizar y evaluar acciones específicas para disminuir las tasas de depresión y de suicidio en grupos de riesgo. Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 9 Mientras el programa esté en funcionamiento, se tendrán en cuenta los aspectos éticos que éste conlleva. A continuación se nombran las diferentes leyes y códigos por los que se regirá el programa, siendo sancionado el no cumplimiento de dichas leyes: - El Código Deontológico de los Psicólogos (COP, 2010). - Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. (Publicado en BOE núm. 298 de 14 de Diciembre de 1999) (BOE). - Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (Publicado en: «BOE» núm. 274, de 15/11/2002.) (BOE). - Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. (Publicado en BOE núm. 159 de 04 de Julio de 2007) (BOE). El programa que se presenta a continuación se define como un proyecto de prevención secundaria puesto que está dirigido a evitar el impacto de los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes y que, por lo tanto, están expuestas a un alto nivel de riesgo de padecerlo. Por otro lado, según la clasificación realizada por Gordon en 1987, el programa que se ha diseñado es un programa de prevención selectiva, ya que va dirigida a un subgrupo específico de la población (mujeres adolescentes) que presentan un mayor riesgo de exposición patógena (Galarsi M. F. et al., 2009). Teniendo en cuenta como referencia la modalidad de las estrategias a aplicar (ver capítulo 3), el programa se contextualizará como un proyecto de prevención específica dado que se afronta explícita y directamente la problemática, siendo en este caso, el riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimentaria por las adolescentes, haciéndolas partícipes de las actividades a realizar. 2. BENEFICIARIAS Como se ha ido diciendo a lo largo del trabajo, el programa va dirigido a la población de mayor riesgo: mujeres adolescentes entre 13 y 15 años de la ciudad de Zaragoza. El programa será realizado en centros educativos que se encuentren en la ciudad de Zaragoza, siempre y cuando estén dispuestos a colaborar y la disposición presupuestaria lo permita. No se discriminará según centros públicos, concertados o Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 16 - Escala de Satisfacción Corporal: (Gismero, 1996) 8 ítems con cuatro posibles respuestas de “muy de acuerdo” a “muy en desacuerdo”. A mayor puntuación, mayor numero de aéreas corporales con las que la persona está satisfecha. Los ítems 6, 7 y 8 puntúan de forma opuesta, por lo que deben recodificarse las respuestas (véase anexo 6). - Escala de Autoestima de Rosenberg: (Atienz et al., 2000) test que consta de 10 ítems con cuatro posibles respuestas de “muy en desacuerdo” a “muy de acuerdo”. Los resultados van desde baja autoestima (entre 0 y 25), autoestima normal (entre 26 y 29) y autoestima elevada (entre 30 y 40) (véase anexo 7). En la sesión 0 (véase apartado 4) tendrá lugar el pre-test con el que los profesionales podrán valorar los resultados obtenido, teniendo especial atención en posibles casos de TCA que pudiera haber. Al año de finalizar las 5 sesiones programadas en el centro educativo, se procederá a la realización del post-test. De esta evaluación se espera que los resultados sean positivos, es decir, que se encuentren dentro de los límites establecidos para no pertenecer a la población de riesgo para padecer una TCA. Así mismo, se espera que en relación al pre-test las puntuaciones obtenidas en los diferentes cuestionarios sean menores. 7. RECURSOS Recursos materiales Se contará con las instalaciones proporcionadas por los centros educativos, que contengan un mínimo de diez mesas y sillas, un proyector y una pizarra. El resto de los recursos materiales serán los destinados a los talleres: cuestionarios de evaluación, pirámides de la alimentación, diapositivas para las charlas, folletos para los padres/tutores. Recursos Humanos Contaremos con el apoyo de 3 psicólogos y 2 especialistas en nutrición y dietista para la realización de los diferentes talleres (subcontratación de la entidad gestora a través de concurso público). Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 17 Recursos tecnológicos Tablet-PC para cada profesional y, en caso de que el centro no tuviera, un proyector sería necesario disponer de uno. Coste anual del proyecto - Gastos materiales tecnología...............................................................................6.000,00 € - Gastos de personal...............................................................................................90.000,00 € - Gastos de transporte................................................................................................. 750,00 € - Gastos de infraestructuras............................................................................................0,00 € - Total aproximado.................................................................................................96.750,00 € 8. GARANTÍA Y COORDINACIÓN CON OTROS RECURSOS Se contará con el respaldo del Gobierno de Aragón para coordinar todos los colegios e institutos que participen en el Programa. Además la Asociación ADANER también colaborará en distintas actividades del programa. En el anexo 8 se presentan una serie de recursos y direcciones de interés en Aragón. Por otro lado, el programa estará coordinado con la Unidad de TCA del Hospital Clínico Universitario “Lozano-Blesa”. De esta forma, si nos encontramos con algún caso no diagnosticado de TCA puedan ser derivados inmediatamente. 9. REFERENCIAS Libros y Artículos: Arrufat F. J., Toro J. y Palao D. (2006). Estudio de prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en la población adolescente de la comarca de Osona. Agència d´Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques. Barcelona. Atienza, F.L., Moreno, Y., &Balaguer, I. (2000). Análisis de la dimensionalidad de la Escala de Autoestima de Rosenberg en una muestra de adolescentes valencianos. Revista de Psicología, XXII, 29-42. Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 18 Burillo Jiménez J. F. y Amorín Calzada M. J. (2002). Plan estratégico 2002-2010 de atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma de Aragón. Gobierno de Aragón. Zaragoza. 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Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.). Especificar el tipo: - Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). - Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes. Los síntomas incluyen dietas restrictivas, ejercicio excesivo, vómitos inducidos, abuso de laxantes, consumo de reductores de apetito y diuréticos (CIE-10, 1996). Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 22 Definición de bulimia nerviosa según el DSM-IV-TR (López-Ibor Aliño J. J., Valdés Miyar M., 2001): A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1) Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (por ejemplo: en un período de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo: sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo: - Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. - Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva y una gran preocupación por el control de peso, que conduce a comer demasiado y, a continuación, vomitar o tomar purgantes (CIE-10, 1996). A parte de la anorexia y la bulimia nerviosa, dentro de los trastornos de la conducta alimentaria podemos incluir el Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado. Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 23 Esta categoría se refiere a los trastornos que no cumplen los criterios de los descritos anteriormente. Esto se daría, por ejemplo, cuando se cumplen todos los criterios de diagnóstico menos uno (López-Ibor Aliño J. J., Valdés Miyar M., 2001). Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 24 ANEXO 2 Educación hábitos alimentarios (Ruth Martín Cardizales, Rosa García Andrade y Meritxell Aivar Blanch, 2009): • Alimentación saludable, suficiente y equilibrada. Realizar 5-6 comidas/día. • Información veraz • Refuerzo autoestima e imagen corporal: introducción de elementos críticos del modelo estético corporal. • Refuerzo relación familiar. Disminuir la discordia familiar. • En la consulta, institutos, escuelas de primaria, profesionales en contacto con los grupos de riesgo: profesores, educadores deportivos, profesionales de la salud, etc. • Educación aspectos positivos del ejercicio físico. • Desmitificar conductas alimentarias erróneas: “dietas milagro”, dietas cetogénicas, mitos alimentarios… • Intervención interdisciplinaria: ámbito escolar (profesores, pedagogos, psicólogos, educadores deportivos, enfermeras del programa “Salud y escuela”), ámbito familiar (padres, hermanos…) y ámbito sanitario. • Hábitos tóxicos y conductos de riesgo: drogas, alcohol, tabaco, sexo… • Promover reducción de daños. • Detección de grupos de riesgo: adolescentes sobre todo del sexo femenino, chicos y chicas con problemas de peso desde la infancia, gimnastas de alta competición, bailarinas, modelos… Programa de prevención de trastornos de la conducta alimentaria en mujeres adolescentes residentes en la ciudad de Zaragoza 2013 25 ANEXO 3 Árbol problema: TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA) Medios de comunicación Dietas restrictivas Condiciones de estrés constantes Sentimientos de inferioridad Deterioro grave de salud Suicidio o lesiones autoprovocada s Problemas en la vida social y familiar