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Proyecto de investigación TRABAJO FIN DE MÁSTER GERONTOLOGÍA SOCIAL Yolanda Galindo Esquej Curso: 2012/2013 Directora: Mercedes Ruidíaz 1 Proyecto de investigación ÍNDICE 1. RESUMEN 4 2.. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA 5 EPIDEMIOLOGÍA JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO FACTORES INFLUYENTES A DESTACAR 3. HIPÓTESIS 11 4. OBJETIVOS 11 5. MATERIAL Y MÉTODOS 12 5.1 TIPO DE ESTUDIO 12 5.2 TIPO DE MUESTRA 13 POBLACIÓN CRITERIOS DE SELECCIÓN. INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 5.2 VARIABLES E INSTRUMENTOS DE MEDIDA 14 VALORACIÓN DE LA FUERZA PESO Y TALLA PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA 5.4 PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO 15 5.5 MÉTODO ESTADÍSTICO 16 6.RESULTADOS 17 7.DISCUSIÓN 23 8. BIBLIOGRAFÍA 27 2 Proyecto de investigación TÍTULO Valoración de un programa de ejercicio físico en mujeres con cáncer de mama. PALABRAS CLAVE Cáncer de mama, ejercicio, sobrepeso, fuerza, mejoras sociopsicológicas. 3 Proyecto de investigación 1. RESUMEN En la actualidad es bien conocido que el ejercicio físico resulta beneficioso para pacientes que sufren diversos procesos patológicos . De igual manera puede ser muy importante en el paciente oncológico. No solo por el aporte físico, sino también por la mejora de los aspectos psicológicos, somáticos y sociales. Por ello, hemos realizado un estudio piloto sobre mujeres afectadas de cáncer de mama que, tras el diagnóstico han sido intervenidas quirúrgicamente y mientras estaban recibiendo tratamiento con quimioterapia adyuvante, han querido formar parte de este estudio voluntariamente. Hemos valorado el efecto de un programa de ejercicio físico estudiando las variables fuerza -en extremidad superior e inferior-, peso, talla y percepción de calidad de vida, para comparar las de ambos grupos (control e intervención) tras 18-22 semanas de entrenamiento. Tras estudiar los datos de manera estadística con el programa SPSS versión 20 y comparando las diferencias que reflejan transcurrido el periodo de tiempo indicado, no podemos demostrar mejoras significativas en las variables estudiadas. A pesar de ello, sí se observan ciertas tendencias positivas referidas a la fuerza en tren inferior, peso, talla y estado anímico, que podrían tener significación en una muestra mayor. 4 Proyecto de investigación 2.ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA EPIDEMIOLOGIA El cáncer de mama es una de las neoplasias más frecuentes en la mujer. Al año se diagnostican 4,7 millones y esto supone 502.000 muertes anuales en el mundo (1). Las últimas estimaciones de incidencia y mortalidad, disponibles para Europa, del cáncer de mama se refieren al año 2006(2). Según la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer, se diagnosticaron unos 429.900 casos nuevos de cáncer de mama en Europa, lo que supone una tasa de incidencia de 110 casos por cada 100.000 mujeres. Casi la cuarta parte de las afectadas eran españolas, lo que quiere decir que en 2006 nuestro país contaba con 93,6 casos por cada 100.000 mujeres/año, tasa que está aumentando en un 2-3% anual. Dentro de Europa la mayor incidencia corresponde a los Países Nórdicos y a los países de la Europa Occidental, mientras que es inferior en los Países del Este. España, con una tasa ajustada de 93,6 casos por 100.000 mujeres año, nos sitúa en el décimo quinto lugar. No obstante, según datos calculados por la SEOM, más de 220.000 personas serán diagnosticadas de cáncer en España en el año 2015, y entre ellas, el cáncer de mama será el tercero en incidencia, con 21.262 personas(3). 5 Proyecto de investigación JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Gracias a los avances en los tratamientos quimioterápicos y el diagnóstico precoz del cáncer de mama, la supervivencia entre la población con esta patología aumenta, pero puede acarrear problemas asociados, como ansiedad, estrés y depresión. Las pacientes tienden, además, a reducir la actividad física, y sabemos que los hábitos sedentarios están asociados a una disminución de la salud en general con un incremento en el riesgo de contraer numerosas enfermedades crónicas, padecer obesidad y depresión, llegando incluso a producir la muerte. (4, 5,6, 7) Según la bibliografía reciente, queda patente la elevada incidencia de esta patología, así como el alto índice de supervivientes y los problemas asociados a la cirugía curativa. También esta demostrado los beneficios tanto físicos como psicológicos, para la salud. Por todo ello, nos planteamos estudiar y comparar la situación de las pacientes antes y después del tratamiento de quimioterapia, habiendo llevado a cabo un programa de ejercicio durante dicho tratamiento, [y no sólo una vez finalizado el mismo, tal y como exponen diferentes autores (8,9 )]. FACTORES INFLUYENTES A DESTACAR EJERCICIO FÍSICO EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA La relación entre actividad física y cáncer aparece ya en algunos estudios realizados en 1922 que indican el potencial del ejercicio físico para disminuir el riesgo de padecer cáncer de mama así como de disminuir la tasa de recidivas y de mortalidad . Actualmente podemos afirmar que las mujeres que realizan actividad física regular durante su vida tienen menor riesgo de padecer cáncer de mama y dicha actividad realizada después de un diagnóstico de cáncer de mama puede reducir el riesgo de muerte por esta enfermedad. (10) 6 Proyecto de investigación El mayor beneficio se produce con ejercicio de intensidad suave, equivalente a caminar entre 3 y 5 horas a la semana a un ritmo normal, con poca evidencia de correlación entre un mayor gasto de energía y un aumento de los beneficios (11). El ejercicio durante el tratamiento adyuvante (para el cáncer de mama) puede considerarse una intervención de autocuidado que causa un mejor estado físico y, por lo tanto, mejora también la capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana que, de otro modo, pueden estar impedidas debido a la inactividad durante el tratamiento (12). Según Warburton , la práctica de ejercicio incrementa la resistencia a la fatiga, reduce la ansiedad y la depresión, mejora la capacidad funcional y el sueño, ayuda a relajarse e incrementa el trato interpersonal y hace de factor protector frente a patologías crónicas (13). Sabemos que el ejercicio aeróbico suave en pacientes con cáncer de mama ha dado buenos resultados en cuanto a la sensación subjetiva de esfuerzo y en los parámetros psicosociales y psicológicos (6). No obstante el trabajo de fuerza reporta mayores beneficios utilizado de forma conjunta con un trabajo aeróbico y, sobre todo, frente a terapias tradicionales. ENTRENAMIENTO DE FUERZA Y PESO CORPORAL El fortalecimiento muscular como beneficio del entrenamiento con pesas en la población adulta ha sido ampliamente estudiado (14,15,16,17,18). Inicialmente quedó comprobada la ganancia de fuerza -de hasta un 110%- que sujetos de entre 60 y 72 años de edad experimentaron debido a la práctica de ejercicio con pesas durante 12 semanas de entrenamiento (19, 20). Así pues, se han realizado otros estudios que intentan determinar si tales programas provocan beneficios en otras variables, como por ejemplo: el aumento de la densidad ósea (21); mejora de la capacidad funcional física en 7 Proyecto de investigación relación con el desarrollo de las actividades básicas diarias (22); mejoras sobre el perfil de lípidos (23) y a nivel afectivo, como la autoestima entre otras(24). En cambio, la relación entre el entrenamiento con pesas y la composición corporal en la población adulta es más difícil de encontrar. Cabe citar que, conforme avanza la edad, se presenta un incremento en el peso corporal, del cual la mayor parte es de tipo graso. Además, se asocia con una disminución de la masa libre de grasa (25). Conforme la mujer envejece, es más propensa al sobrepeso y a depositar grasa en los adipocitos del abdomen, especialmente. Se estima que la masa magra disminuye del 10% al 20% con el envejecimiento, por lo que durante ese periodo se presenta una acumulación del tejido adiposo, que acompaña una disminución del nivel de actividad física diaria(26). Westcott (1991), por su parte, realizó un estudio con mujeres con sobrepeso, que consistió en comparar dos grupos; uno de ellos realizó 30 minutos de ejercicio aeróbico y el otro realizó un programa combinado de 15 minutos de ejercicio aeróbico y 15 minutos de ejercicio con pesas. El grupo que practicó ejercicio aeróbico perdió 1,58kg, de los cuales 1,36kg fueron de tejido graso y 225g de masa muscular; el grupo que practicó ejercicio combinado perdió 3,62 kg de peso y presentó un sorprendente aumento medio de 907g de masa muscular. (27). ACTIVIDAD FÍSICA, SOBREPESO,CÁNCER Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como actividad física cualquier movimiento producido por el músculo esquelético que da lugar a un incremento del gasto energético (28). La falta de movimiento implica una combustión insuficiente de las calorías ingeridas con la dieta, por lo que, a su vez, se almacenarán en forma de tejido graso. Según MAYER, la inactividad es el factor preponderante ante los problemas de sobrepeso que caracterizan las sociedades modernas (29). 8 Proyecto de investigación Revisando la bibliografía actual comprobamos que existe un porcentaje elevado de investigaciones que confirman la existencia de una relación muy alta entre la práctica de actividad física y la reducción del componente graso, así como en relación a los efectos beneficiosos para la salud (30, 19, 31) En España, mas del 60% de los adultos presentan sobrepeso y cerca del 20% son obesos. La diabetes y la obesidad son dos patologías interrelacionadas que han adquirido características de epidemia global. Tanto es así que el 90% de los casos de diabetes ocurre en personas con sobrepeso. Y la prevalencia de diabéticos tipo 2 en España se ha duplicado en los últimos 25 años. (32) Según se desprende de diferentes estudios, la obesidad constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de ciertos tumores malignos como el adenocarcinoma de próstata y cáncer colorrectal en los varones y el de endometrio, ovario y mama, en mujeres(33). Se cree que los cambios endocrinos que tienen lugar en la obesidad podrían ser los causantes del incremento del porcentaje de neoplasias mamarias en las mujeres obesas. En 2010 se realizó un estudio sobre grasa corporal y mala alimentación en mujeres con cáncer de mama. Éste muestra una amplia proporción de mujeres que presentan sobrepeso, obesidad o una cantidad excesiva de grasa corporal y abdominal tras el diagnóstico de cáncer de mama (34). Por otro lado, se ha detectado un incremento de la prevalencia de cáncer de mama entre mujeres obesas con independencia de la edad. Con respecto a la acción de las hormonas, se ha descrito una importante asociación entre valores elevados de estrógenos circulantes (característico de sujetos obesos) y ciertas neoplasias, como el cáncer de endometrio o el de mama (35). 9 Proyecto de investigación 5.5 METODO ESTADISTICO Las variables, todas ellas cuantitativas, se describen con la media, mediana y la desviación estándar. Inicialmente se realizó un estudio descriptivo de la muestra completa para saber la normalidad de las variables con el test de kolmogorov smirnov, y la homogeneidad entre los grupos con el test de la ANOVA. Para la comparación de las medias obtenidas entre la valoración inicial y la final se utilizó el test de la ANOVA. En todos los casos se considera que existen diferencias estadísticamente significativas cuando se obtengan valores de p < 0.05. Para la representación gráfica de los resultados se emplearán un diagrama de barras y varios gráficos de cajas. Para la confección de la matriz de datos se ha empleado la hoja de cálculo Microsoft Excel 2007 y como procesador de texto ha sido utilizado Microsoft Word. El análisis estadístico se realizó con el software profesional SPSS versión 20. 16 Proyecto de investigación 6. RESULTADOS 1. HOMOGENEIDAD Para observar si hay diferencia significativa entre el grupo control y el grupo intervención (puesto que la muestra inicialmente no fue aleatoria debido a las circunstancias personales de cada persona), llevamos a cabo la prueba de la ANOVA para todas las variables de ambos grupos antes de iniciar el estudio. Como se observa en la tabla 1, la muestra es homogénea salvo en la mano derecha. Tabla de ANOVA Media cuadrática FSIGNIFICACIÓN FUERZA MANO DERECHA PREEJERCICIO 120.785 5.33 2 .036 FUERZA MANO IZQUIERDA PREEJERCICIO 9.796 .556 .468 FUERZA MUSLO DERECHO PREEJERCICIO 32.805 .822 .378 FUERZA MUSLO IZQUIERDO PREEJERCICIO 27.876 .939 .347 PESO PREEJERCICIO 230.289 2.48 1 .138 TALLA PREEJERCICIO 148.734 2.87 3 .112 Tabla 1. Diferencia entre grupo control y grupo intervención 17 Proyecto de investigación 2. COMPARACIÓN GRUPO CONTROL Y GRUPO INTERVENCIÓN AL FINALIZAR EL PROGRAMA DE EJERCICIO. Para determinar las diferencias que se han producido finalmente entre los dos grupos, partiendo de la base de que inicialmente la muestra no era absolutamente homogénea, hemos hallado las propias diferencias que han experimentado en todas las variables cada sujeto en particular teniendo en cuenta su situación inicial y final . De manera que, tras obtener la media, mediana y desviación estándar, de los datos anteriores (Tabla 2), podamos estudiar si los cambios pueden ser debidos , o no, a nuestra intervención. GRUPO Mano D Pre Mano Iz Pre Muslo D Pre Muslo Iz Pre Peso antes Talla antes Mano D Pos Mano Iz Pos Muslo D Pos Muslo Iz Pos Peso Pos Talla Pos INTERVEN CIO Media 27.06 23.68 30.86 29.83 66.56 160.7 26.77 22.44 32.16 32.87 69.97 160.7 Desviación estándar 4.14 4.75 5.52 4.30 6.02 5.30 3.65 3.61 7.06 5.77 4.13 5.21 Median a 25.75 24.25 31.30 30.20 64.80 163.5 27.50 24.50 29.50 31.90 69.50 163.8 CONTROL Media 21.72 22.16 28.16 27.34 74.21 154.6 21.33 20.58 26.10 25.28 75.10 150.6 Desviación estándar 5.23 3.64 7.02 6.39 12.96 9.12 3.50 2.51 7.85 5.08 12.75 5.17 Median a 22.00 22.50 30.50 28.10 67.10 152.0 20.25 21.00 27.65 26.55 69.30 150.0 Tabla 2. Media, desviación estándar y mediana de los valores registrados antes y después del estudio, por los grupos analizados. 18 Proyecto de investigación Mediante el test de la ANOVA (Tabla 3) comprobamos que no existe significacion en cuanto a la eficacia de nuestro programa de ejercicio en cada una de las variables, no obstante observamos con valores cercanos a “0”, una tendencia al aumento del tren inferior y del peso. ANOVA Media cuadrática FSIGNIFICAIÓN Diferencia Peso Entre grupos 21.580 2.02 8 .180 Diferencia Mano Derecha Entre grupos .006 .000 .985 Diferencia Mano Izquierda Entre grupos .482 .067 .799 Diferencia Muslo Derecho Entre grupos 64.516 1.92 9 .188 Diferencia Muslo Izquierdo Entre grupos 94.044 2.93 2 .111 Diferencia Talla Entre grupos .367 .704 .418 Tabla 3. Diferencia de medias del grupo intervención al finalizar el ensayo. 19 Proyecto de investigación Aunque no haya significación estadística, podemos observar en el gráfico 1, que el grupo control empeora, todas las variables respecto al grupo que realiza ejercicio físico. Gráfico 1. Comparación de medias entre grupo intervención y grupo control. 20 Proyecto de investigación 3. CAMBIOS OBTENIDOS Podemos observar en el gráfico 2 y 3, una clara diferencia en la fuerza del tren inferior, tanto derecho como izquierdo, entre el grupo intervención y el grupo control. aumentando en las mujeres que realizaron ejercicio, y disminuyendo en el grupo control. Grafico 2. Diferencia de fuerza en extremidad inferior entre el grupo intervencion y control. Grafico 3. Diferencia de fuerza en extremidad inferior entre el grupo intervencion y control. 21 Proyecto de investigación En cuanto al peso, observamos también una tendencia al aumento dentro del grupo de intervención respecto al grupo control, como indica el grafico 4. Respecto a la talla hemos obtenido un dato llamativo, ya que comparativamente, se observa una disminución de talla en el grupo control mientras se mantiene en el grupo intervención. . 22 Proyecto de investigación 7. DISCUSIÓN EJERCICIO FISICO Finalizado nuestro programa de ejercicio físico no hemos podido demostrar una evidencia significativa de los objetivos planteados. El programa de ejercicio físico es una pieza clave a tener en cuenta, para llegar a experimentar cambios en mujeres con esta patología. Lamentablemente no existen programas nuevos que se ajusten a protocolos específicos en cáncer de mama. Campbell A (2005) y Cheema B S (2006) describen los beneficios del ejercicio físico en supervivientes de cáncer de mama, una vez concluido el tratamiento de quimioterapia(7,8), pero no durante el mismo ,como se ha llevado a cabo en nuestro estudio. Otros autores también reflejan los beneficios del ejercicio físico en cuanto al pronóstico de esta enfermedad(9) Por contra, otros estudios indican la ausencia de beneficio (5) o incluso la posibilidad de aumento de riesgo (6) que puede suponer esta práctica. Sin embargo, sin obtener significación estadística en nuestros resultados, observamos clara tendencia en cuanto a mejora de todas las variables estudiadas en el grupo intervención respecto al grupo de control, que empeora en todas ellas. FUERZA Márquez, M. y Campos, C. (2001), realizaron un entrenamiento de fuerza durante 20 semanas, el cual demostró mejora en la autonomía funcional, aumento de la fuerza y disminución del peso, en mujeres mayores sanas. Obteniéndolo tanto a intensidades altas (80 %) como bajas (50 %) a un volumen semejante de trabajo total(26). Otros estudios, como el de Kaver y otros (1999) y el de Marx y otros. (2001), abalan a los anteriores autores mencionados, en cuanto a la ganancia de fuerza en general(12,41). 23 Proyecto de investigación Sin embargo todos los estudios anteriores refieren dicho beneficio en la población sana. Hay escasas referencias bibliograficas respecto a este hecho en pacientes con cáncer de mama. Schmidt T. en 2012 muestra resultados positivos en la rehabilitación de estas pacientes, a través del entrenamiento de fuerza a intensidad suave.(12) Sin embargo, nosotros hemos podido demostrar tendencia a la mejora de la fuerza, en las extremidades inferiores , en el grupo intervención respecto al grupo control. Por otro lado , esta tendencia no queda tan evidenciada en las extremidades superiores, pudiéndose deber, en nuestro caso al prevención de efectos secundarios. PESO En nuestro estudio hemos realizado una medición del peso corporal absoluto sin diferenciar entre tipo graso y masa muscular. Westcott, en su estudio de 1991 afirma que las mujeres que realizan ejercicio aeróbico pierden peso, sobretodo de tipo graso, pero si se realiza ejercicio aeróbico combinado con ejercicio de pesas, como en nuestro estudio, se asocia también un aumento de la masa muscular(42, 27). Hunter y otros (2000) por su parte, realizaron un estudio en el cual encontraron que el entrenamiento con pesas, durante 16 semanas, provocó en mujeres mayores de 50 años un aumento de masa libre de grasa e incrementó la oxidación de lípidos(43). Según nuestra interpretación, el entrenamiento con mancuernas, probablemente no modifique el peso corporal o se vea aumentado, siendo 24 Proyecto de investigación menor el porcentaje de grasa corporal y superior el porcentaje de la masa muscular. La medición del peso llevada a cabo en nuestro estudio, con una bascula estándar, (no de bioimpedancia), nos impide determinar si los cambios producidos en el peso, son de tipo graso o muscular. Posteriormente, Astrup (1999), realizó un estudio descriptivo con mujeres posmenopáusicas y encontró que las mujeres con niveles altos de actividad física presentan menores porcentajes de grasa corporal(44). Por tanto, deducimos, que el aumento de peso de las mujeres de nuestro estudio, (aproximadamente de 3kg mas de media el grupo ejercicio), no se puede asociar a un incremento de grasa o al menos éste no será considerado como sobrepeso. El aumento de peso es común entre las pacientes con cáncer de mama Ya que la quimioterapia adyuvante se asocia con aumentos de 0 a 22 kg, influidos por el estado menopáusico, el estado ganglionar y el tipo, la duración e intensidad del tratamiento (Demark-Wahnefried 97). De ésta manera podemos explicar que el incremento de peso tambien puede ser debido al propio tratamiento y de ahí que los dos grupos hayan aumentado el peso(45,46). Por otro lado, sabemos, a través de estudios como el de Recalde (2010), que la pérdida de apetito es uno de los efectos secundarios producidos por la quimioterapia, la intervención quirúrgica y del propio cáncer(47). Sin embargo, las participantes del grupo ejercicio nos referían un aumento de apetito tras la realización de los ejercicios, hecho que puede contrarrestar dicho impacto negativo, fomentando la ingesta de alimentos y, por consiguiente, un aumento del peso. Por todo ello, asociamos los resultados obtenidos, en cuanto al aumento de peso en los dos grupos, siendo a priori llamativo, en el grupo que ha practicado ejercicio, como un incremento de la masa muscular en el grupo ejercicio, sin considerarlo como sobrepeso o perjudicial. 25 Proyecto de investigación rodillas y en el press de banca con cargas del 30% ó 70% de 5 RM en el adulto mayor. Revista Gerontológico. CENDEISS-CCSS. 1999; (1), 4962. 42. Marx J, Ratamess N, Nindl B, Gotshlk L, Volek J, Dohi K, Bush J, Gomez A y Kraemer W. Low volume circuit versus high volume periodized resistance training in women. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2001; 33(4), 635-643. 43.Hunter G, Wetztein C, Fields D, Brown A y Bamman D. Resistance training increases total energy expenditure and free-living physical activity in older adults. Journal of Applied Physiology. 2000; 89, 977-984. 44.Astrup A. Physical activity and weight gain and fat distribution changes with menopause: current evidence and research issues. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1999; 31(11), S564-S567. 45. Demark-Wahnefried 97 Demark-Wahnefried W, Rimer BK, Winer EP. Weight gain in women diagnosed with breast cancer. Journal of the American Dietetic Association 1997;97(5):519-26 46.Markes M, Brockow T, Resch KL. Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 47.Recalde MTI, Samudio MII. Calidad de vida en pacientes con cáncer de mama en tratamiento oncológico ambulatorio en el Instituto de Previsión Social en el año 2010. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud, Vol. 8(2) Diciembre 2012: 13-29 32 Proyecto de investigación 33