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1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DEL TRABAJO GRADO EN TRABAJO SOCIAL Trabajo Fin de Grado Los Orígenes del Trabajo Social en Psiquiatría: unas figuras por descubrir. Alumno/a: Julia Férriz Granada Director/a: Miguel Miranda Aranda Zaragoza, octubre de 2013 2 ÍNDICE 1. LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA EN EL PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD.........................................4 DEWEY Y MEAD........................................................................13 INTRODUCCIÓN DE ALGUNOS TÉRMINOS BAJO UNA PERSPECTIVA CRÍTICA..................................................................................17 2. ORÍGENES DEL TRABAJO SOCIAL SANITARIO...................23 2. 1. Relación entre los orígenes del Trabajo Social sanitario y el problema de identidad profesional..............................................23 2. 2. Sobre Richard C. Cabot......................................................26 2. 3. Cabot y Ensayos de la Medicina Social: La Función de la Inspectora a Domicilio...............................................................27 a) Historia de la Inspección Social en sus relaciones con la Medicina.........................................................................27 b) Posición de la inspectora social y deberes desde el punto de vista médico....................................................................30 c) Funciones de la Inspección Social...................................32 d) El Tratamiento Social....................................................33 3. LOS COMIENZOS PROPIAMENTE DICHOS EN SALUD MENTAL.................................................................................35 3. 1. La situación de la asistencia psiquiátrica en los orígenes de la psiquiatría: una crítica a la institucionalización manicomial.............35 3. 2. Movimiento de la Higiene Mental.........................................35 3. 3. La llegada del Psicoanálisis.................................................48 3 El movimiento psicoanalítico..............................................52 Tratamientos de choque y la introducción de químicos...........55 La Antipsiquiatría.............................................................60 4. LA OBRA DE M. C. JARRETT................................................62 PREFACIO...............................................................................62 INTRODCUCCIÓN.....................................................................63 I. RELACIONES ENTRE TRABAJO SOCIAL, SOCIOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA...........................................................................63 II. MÉTODO DE ENFOQUE..........................................................66 VII. TRABAJO SOCIAL PSIQUIÁTRICO.........................................68 1. HISTORIA............................................................................68 2. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL SERVICIO SOCIAL EN EL HOSPITAL DE PSICOPATÍAS DE BOSTON.....................................70 3. EXPEDIENTES SOCIALES.......................................................73 4. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SOCIAL..............74 5. TRATAMIENTO MÉDICO EN TRABAJO SOCIAL DE CASO..............75 6. EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO SOCIAL PSIQUIÁTRICO.............75 ANEXOS.................................................................................77 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................91 4 1. LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA EN EL PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD “No saber lo que ha sucedido antes de nosotros es como ser incesantemente niños” (Cicerón, 106 AC-43 AC). El propósito de rescatar las voces de los diversos profesionales que han ido contribuyendo, a lo largo de la Historia, a la construcción de la identidad del trabajador social se debe a la preocupante invisibilización de los protagonistas de nuestra disciplina, que con sus aciertos y sus fallos, constituyen la base fundamental del conocimiento de hoy en día. No podemos obviar, es más, es imprescindible hacer hincapié en el estado del arte, el estado de la cuestión, o lo que H. R. Saltalamacchia denomina “saberes preexistentes” para continuar contribuyendo a la construcción del conocimiento sabiendo cuáles son nuestros orígenes y los padres del Trabajo Social, puesto que nadie inventamos la pólvora. Así pues, no es que el Trabajo Social sea una disciplina joven con una Historia reciente y escaso material bibliográfico, sino que compartiendo una de las tesis de Miranda (2004), los problemas surgidos en cuanto a identidad, legitimación y reconocimiento académico se deben a otras causas, entre ellas, la invisibilización anteriormente citada; y no a una Historia temprana como de vez en cuando escuchamos en boca de algunas personas o incluso escrito en según qué bibliografía. Aunque sí que sea cierto que en España el Trabajo Social se profesionaliza en las últimas décadas, hemos de mirar más allá, saber que el nuestra disciplina nace en Europa y Estados Unidos, dentro del marco de las Ciencias Sociales, de tal 5 modo que no es una profesión inventada “a la española” a partir de la institucionalización de la misma tras la muerte de Franco. No podemos dejar de conocer la historia de nuestra propia disciplina ni de reconocer los grandes pasos que se atrevieron a dar las mujeres pioneras en la lucha por los derechos humanos y la justicia social, ya que éstos son los principios fundamentales de nuestra profesión, tal y como afirma la FITS (Federación Internacional de Trabajadores Sociales) en su definición del Trabajo Social, presentada en Reunión General celebrada en Montreal, en julio de 2000: La profesión de trabajo social promueve el cambio social, la resolución de problemas en las relaciones humanas y el fortalecimiento y la liberación del pueblo para incrementar el bienestar. Mediante la utilización de teorías sobre comportamiento humano y los sistemas sociales, el trabajo social interviene en los puntos en los que las personas interactúan con su entorno. Los principios de los Derechos Humanos y la Justicia Social son fundamentales para el trabajo social. En Trabajo Social nos encontramos ante una gran escasez de producción de material histórico relacionado con los orígenes de nuestra propia disciplina. Esto no ocurre en otras disciplinas de las Ciencias Sociales. Por ello, mediante el Trabajo de Final de Grado mi propósito es contribuir, humildemente, como una estudiante que se ha percatado de esta carencia disciplinaria, a la producción de conocimiento sobre la Historia del Trabajo Social. Así pues, se trata de difundir el reconocimiento de nuestros antecedentes históricos y dejar a un lado el desperdicio de la experiencia, “(...) lo que Boaventura de Sousa Santos denomina “epistemicidio” (aplicado libremente al campo disciplinar) como producto de la negación, 6 silenciamiento y desvalorización de nuestro acervo de conocimientos y experiencias profesionales” (Travi, 2008: 2). Como hemos mencionado, el Trabajo Social “nace como parte del proyecto global de las Ciencias Sociales, ni antes ni después, y por los mismos motivos, en el mismo contexto social y político y en permanente dialogo con ellas” (Miranda, 2004:37). Además, surge y se profesionaliza en Estados Unidos en el mismo contexto social e histórico en el que surgen las Ciencias Sociales, concretamente la sociología y la psicología social. A su vez, las Ciencias Sociales emergen a raíz de la inquietud de conocer científicamente la sociedad y dar solución a los problemas sociales debido a las nefastas consecuencias de la revolución industrial y de los enormes cambios sociales y políticos patentes en Europa y Estados Unidos hacia mediados y fines del siglo XIX (Travi, 2008). “Las Ciencias Sociales van a aparecer como consecuencia de la necesidad de estudiar la sociedad para modificar su conocimiento” (Miranda, 2004: 43), en forma de Economía política, con Malthus, Adam Smith, Weber, Marx y Durkheim entre los máximos exponentes. Se trata de estudiosos del descomunal incremento de la productividad, producto de la industrialización, y junto con este aumento de “riqueza”, el gran aumento de la pobreza. Así pues, se trataba de comprender y actuar sobre la pobreza, sobre la manera de funcionar de la sociedad con el fin de armonizar el desorden social consecuencia de la revolución industrial). En suma, me baso en la siguiente tesis que formula Miguel Miranda: “(...) el Trabajo Social nace a la vez que las Ciencias Sociales y compartiendo el mismo proyecto global. La aparición de una nueva profesión, primero, y una nueva disciplina, después, no se produce simplemente como 7 consecuencia de la mera evolución de la caridad y la filantropía” (p. 81). Tras formular la mencionada tesis, Miguel Miranda confirma su adscripción a la tesis que Friedlander afirmó en 1961 y consideramos necesaria de incluir: “El concepto y la denominación «asistencia social», en el sentido de un programa científico, solo muy recientemente se han relacionado con los problemas sociales de nuestra sociedad industrial. La pobreza, la enfermedad, el sufrimiento y la desorganización social han existido a través de la historia de la humanidad; pero la sociedad industrial de los siglos XIX y XX tuvo que hacer frente a numerosos problemas sociales que no podían resolver ya, adecuadamente, las instituciones humanas más antiguas: la familia, el vecindario, la iglesia y la comunidad local. (...) Además de que han surgido ideas humanitarias, que conceden gran importancia a nuestra responsabilidad hacia los demás, el progreso de las ciencias biológicas y sociales proporcionó nuevos instrumentos para investigar las causas de la pobreza, de las deficiencias humanas, y de la insatisfacción, con el objetivo general de resolver o aliviar los problemas sociales” (Friedlander, 1969:3, en Miranda, 2004: 81). La Enciclopedia de Trabajo Social de la NASW (National Association of Social Workers) afirma que el Trabajo Social derivó en disciplina a partir de la primera mitad del siglo XIX hasta fines del siglo decimonónico, a raíz de las asociaciones organizadas por voluntarios que fueron auto-aprendiendo sus propias habilidades y conocimientos, con el fin de asistir a los pobres (Miranda, 2004). Pasados unos cuantos años, esta llegó a la educación formal con una práctica estructurada. Miranda, basándose en la idea de Reisch, afirma que es en la década de 1890 cuando el Trabajo Social se 8 transforma; de tal manera que pasa de ser una empresa sostenida mayoritariamente por voluntarios, a estar manejado por profesionales expertos y asalariados. “El desarrollo del social work tiene sus raíces en la tradición de la caridad y la filantropía. Teniendo en cuenta el contexto religioso norteamericano y el rechazo a considerar la pobreza un problema social y político, esta herencia explica la preponderancia permanente de las conductas paternalistas y moralizadoras. Sin embargo, a finales del siglo XIX y en los primeros años del XX aparece una nueva tendencia, a la profesionalización y a la politización (Castel, 1980: 48, citado en Miranda, 2004: 156). En este contexto, la pionera M. E. Richmond concretó los fundamentos del conocimiento y técnicas que diferenciaban a los trabajadores sociales entrenados de los voluntarios, además de especificar las habilidades sociales que los trabajadores sociales podían emplear en cualquier ámbito de intervención. La autora insiste una y otra vez en lo necesario de aportar una formación científica a la hora de intervenir en la realidad social, desechando las técnicas paternalistas y moralizadoras. Asimismo, defiende la autodeterminación del individuo a la hora de tomar sus propias decisiones. Según Miguel Miranda, a M. Richmond “(...) aprender los esquemas profesionales de los médicos no le pareció mala alternativa y eligió conceptos tales como diagnóstico y tratamiento para ser utilizados por los trabajadores sociales en las intervenciones individualizadas, Mary Ellen Richmond 9 buscando ese rigor científico, esa sistematización de procedimientos, ese nivel científico que ella quería para la nueva profesión. Esta decisión por construir un modelo cuasi médico para la intervención social ha provocado las críticas tachándole de funcionalista. Merecería la pena que quienes así la adjetivaron en algún momento hubieran demostrado dónde se concretan esas influencias (...) Más allá de estos ataques más o menos extremistas, lo que M. Richmond siempre defendió es que la pobreza es el resultado de múltiples factores y que para acabar con la desigualdad eran precisas medidas de política social y también servicios de ayuda y de asesoramiento individualizados y de apoyo a las familias” (Miranda, 2004: 160-161). Si bien es cierto que los antecedentes y el nacimiento del Trabajo Social los podemos encontrar en Inglaterra, de la mano de Octavia Hill, Beatrice Potter Webb..., se profesionaliza y se constituye como disciplina en Estados Unidos (aunque copiando las prácticas inglesas). El proceso se da en el contexto de una economía que estaba en proceso de industrialización, dentro del escenario urbano, donde encontramos una clara brecha entre clases sociales y la desencadenación de movimientos obreros de resistencia. La pobreza, marginación, miseria...afectaba a tal cantidad de personas que surgía la necesidad de analizar científicamente los problemas sociales, dejando de ser solamente una cuestión moral o ética. En consecuencia, el factor determinante para el surgimiento de esta nueva profesión y disciplina es la vinculación científica, y no la mera búsqueda de un determinado orden social. Las aportaciones científicas confeccionadas en la Escuela de Chicago y el Trabajo Sociales fueron básicas en el proceso de desarrollo de dicha disciplina, de tal manera que forman parte tanto de su historia como de su identidad. Miranda (2004) insiste en la siguiente idea: 16 influencia que Mead supuso en sus obras e ideas principales. Del mismo modo que Dewey, Mead fue una figura clave en la orientación del pensamiento de la Escuela de Chicago hacia la identificación científica de los problemas sociales. Cabe mencionar que, junto a Freud, fue uno de los grandes pioneros en Psicología social. Además, fue el padre del interaccionismo simbólico2, corriente filosófica que comenzó con el movimiento interaccionista (Miranda, 2004). Aunque de corte conductista, él mismo aclaraba que pertenecía conductismo social; reconocía el factor social como determinante en la conducta individual. Es, debido a este factor, que criticaba numerosas teorías del conductismo más ortodoxo, especialmente el de Watson. Según Mead (1968), la sociedad es anterior al individuo, el todo precede a la parte, y no al contrario; aunque respetando la individualidad de cada persona. En su obra Espíritu, persona y sociedad, el autor afirma: “El proceso del cual surge la persona es un proceso social que involucra la interacción de los individuos del grupo e involucra la pre-existencia del grupo. Implica, también, ciertas actividades cooperativas en las que participan los distintos miembros del grupo. Involucra, además, que de ese proceso puede desarrollarse, a su turno, una organización más complicada que aquella de la que ha surgido la persona, y que las personas pueden ser los órganos, las partes esenciales al menos, de esa organización social más complicada dentro de la cual surgen y existen esas personas. Y así, existe un 2 Término acuñado por Blumer, sucesor temprano de la filosofía de Mead. 17 proceso social del que nacen las personas y dentro del cual tiene lugar la diferenciación, evolución y organización ulteriores” (Mead, 1968: 193). Mead sostenía firmemente la idea de que el progreso de la humanidad dependía del conocimiento científico como método para la resolución de problemas, confiando en la inteligente intervención del ser humano. Conservando cada hombre su individualidad, la sociedad ideal sería una en la que se diera la máxima participación de todos sus miembros. Para Mead, “(...) el pragmatismo no es otra cosa que un intento de replantear el concepto del hombre y de su lugar en el universo en función de los corolarios revolucionarios del método científico y de la teoría evolucionista (Miranda, 2004: 276). INTRODUCCIÓN DE ALGUNOS TÉRMINOS BAJO UNA PERSPECTIVA CRÍTICA Centrándonos en el ámbito de la salud mental, Castel (1980) recalca la importancia de la reconstrucción histórica: “en este preciso sentido, la prehistoria y la historia de la medicina mental son condiciones necesarias para la comprensión de su modernidad” (p.207). Su objetivo es plantear la historia del presente describiendo la política de la salud mental en los siglos XIX y XX. Se trata de estudiar las cuestiones del pasado sistema psiquiátrico que todavía están presentes en la actualidad. El autor observa el recorrido que se ha seguido desde entonces hasta nuestros días y el impacto sobre la configuración del tratamiento actual del enfermo mental. A continuación llevaremos a cabo la definición, de corte historiográfica, de algunos términos imprescindibles en el presente trabajo: psiquiatría, antipsiquiatría, enfermedad mental y locura. “La psiquiatría, como ciencia teórica, se ocupa del estudio de 18 la conducta humana, de esclarecer y «explicar» los tipos de juegos que las personas juegan entre sí, cómo los aprendieron, por qué les gusta jugarlos, etc.” La conducta propiamente dicha proporciona los datos primarios de los que se infieren las reglas del juego. Entre las muchas y distintas clases de conducta, la forma verbal—o la comunicación por medio del lenguaje convencional— constituye una de las áreas esenciales que interesan a la psiquiatría” (Szasz, 1976: 1213). Cabe mencionar que el modelo de la conducta humana como juego fue formulado por primera vez por George H. Mead. Según Mead, la mente y el propio yo se forman en un proceso social, y la comunicación lingüística es la característica particular de mayor importancia a la hora de explicar las diferencias entre conducta animal y conducta humana. “En nuestra exposición del desarrollo de la inteligencia hemos sugerido ya que el proceso del lenguaje es esencial para el desarrollo de la persona. La persona posee un carácter distinto del organismo fisiológico propiamente dicho. La persona es algo que tiene desarrollo; no está presente inicialmente, en el nacimiento, sino que surge en el proceso de la experiencia y la actividad sociales, es decir, se desarrolla en el individuo dado de resultas de sus relaciones con ese proceso como un todo y con los otros individuos que se encuentran dentro de ese proceso. La inteligencia de las formas inferiores de la vida animal, como gran parte de la inteligencia humana, no involucra una persona” (Mead, 1968: 167). Szasz (1994) trata el concepto de psiquiatría como un análisis de la comunicación. Aunque no se trata de una nueva perspectiva del término, este autor explica de una manera muy clara la idea/teoría de 19 que las supuestas enfermedades mentales se parecen a los idiomas y no a las enfermedades orgánicas-anatómicas; “(...) supongamos, por ejemplo, que el problema de la histeria se pareciera más al problema de una persona que habla una lengua extranjera que al del individuo que padece una enfermedad física. Estamos acostumbrados a pensar que las enfermedades tienen «causas», «tratamientos» y «curas» Empero, si una persona habla en un idioma que no es su lengua materna, por lo común no buscamos la «causa» de su peculiar conducta lingüística. Sería ridículo —y, por supuesto, infructuoso— preocuparnos por la «etiología» de hablar el francés” (p. 15). El término «antipsiquiatría» fue creado por David Cooper “(...) para designar un movimiento político de impugnación radical del saber psiquiátrico, que se desarrolló entre 1955 y 1975 en los Estados donde se habían institucionalizado la psiquiatría y el psicoanálisis como saber regulador de la normalidad y la anormalidad” (Vásquez, 2011: 4). Según varios autores, entre ellos Vásquez (2011), la antipsiquiatría, la cual se asociaba con políticas de izquierda, propugnaba la desinstitucionalización de las prácticas psiquiátricas ejercidas en el momento. A la par pero desde una perspectiva totalmente distinta, los políticos de extrema derecha (Ronald Reagan en los Estados Unidos y Margaret Tatcher en el Reino Unido) apoyaban la “asistencia comunitaria” puesto que se posicionaban en contra de un Estado benefactor y no les interesaba mantener las camas de los hospitales psiquiátricos que suponían tan elevado coste. Por otro lado, “el concepto de enfermedad mental tuvo su utilidad histórica, pero en la actualidad es científica, médica y jurídicamente inapropiado, así como moral y políticamente incorrecto” (Vásquez, 2011: 8). 20 Szasz3 (1994) sostiene que la mente no es un órgano anatómico como el corazón o el estómago, por lo que literalmente no puede existir enfermedad mental. Si hablamos de enfermedad mental lo hacemos en sentido figurado, de igual modo que nos podríamos referir a una “economía enferma” de un país dado. “Los diagnósticos psiquiátricos son etiquetas estigmatizadoras aplicadas a personas cuyas conductas molestan u ofenden a la sociedad. Si no hay enfermedad mental, tampoco puede haber hospitalización o tratamiento para ella” (Vásquez, 2011: 8). En consecuencia, la cura o recuperación vendrá dada según el cambio de comportamiento de la persona supuestamente enferma. Esto es, que su conducta se torne acorde a lo socialmente acordado como normal. “Así pues, lo que la gente llama enfermedad mental como tal, no existe. Lo que hay son conductas, conductas anormales. Enfermedades son cosas como el cáncer y la hipertensión, por ejemplo” (Vásquez, 2011: 8). Siguiendo con la interesante (aunque, en mi opinión a veces extrema) postura de Szasz, Vásquez (2011) sostiene que la locura no puede no se puede definir bajo ningún criterio objetivo, por lo que toma de ejemplo la esquizofrenia por ser el diagnóstico más corriente: “Los psiquiatras tratan de hacernos creer que existe con el mismo título que el cáncer o una úlcera. En la mayoría de casos, lo que se llama esquizofrenia no se corresponde con ningún desarreglo orgánico. Debe dejarse de afirmar que, detrás de cada pensamiento torcido, hay una neurona torcida” (p.10). A fin de entender el término de la enfermedad mental en nuestra sociedad, tanto Szasz (1994) como Vásquez (2001) sostienen que no estamos ante un fenómeno científico, sino religioso. 3Thomas Szasz, médico psiquiatra, psicoanalista y Profesor Emérito de la Universidad del Estado de Nueva York, uno de los representantes del movimiento antipsiquiátrico. 21 “El diagnóstico de “locura” ha sustituido, en la sociedad contemporánea occidental, a la “posesión”. La bruja, los poseídos, molestaban, y eran, por tanto, eliminados por los inquisidores en nombre de la verdadera fe. Hoy, los psiquiatras son los nuevos inquisidores, y proceden a una eliminación semejante, pero ahora en nombre de la “verdadera” ciencia. Antaño se creía en la religión; hoy en la ciencia” (Vásquez, p. 13). Resulta interesante hablar un poco sobre la psiquiatrización del crimen. Vásquez (2011) opina que las personas tendemos a buscar la enfermedad mental detrás de un crimen; pero en la mayor parte de los casos el criminal es “normal” y muy astuto para hacer crímenes complejos. “¿Por qué no aceptar que en el hombre hay, como dirá Freud, pulsiones Thanaticas; destructivas y autodestructivas; y que puede ser un animal asesino? La resistencia a reconocer todo esto responde a nuestro narcisismo primario, como a la excesiva medicalización de nuestra sociedad, la que ha conducido a considerar la apelación a la locura como un atenuante en lo que se ha dado en llamar la humanización de la pena” (p. 14). Este fenómeno de buscar la enfermedad mental detrás del crimen no es por humanidad, sostiene Szasz, sino por todo lo contrario. El hecho de que un ser humano sea capaz de llevar a cabo crimen terrible se debe a que nuestra naturaleza puede llegar a ser malvada. No obstante, deseamos que dicha naturaleza humana sea buena, rechazando la idea de maldad y sin querer que el libre albedrío pueda llevar a cometer crímenes espantosos. En consecuencia, rechazamos la idea de crimen por libre albedrío y lo justificamos con la enfermedad mental. Mientras que antiguamente el mal o los grandes crímenes se asociaban a la posesión demoníaca; 22 hoy en día se intentan asociar a un supuesto trastorno químico y genético para salvaguardar la idea de que el ser humano es bueno y responsable per se, y ninguna persona “normal”, esto es “en su sano juicio” (eso sí, socialmente establecido), haría ninguna atrocidad bajo su voluntad y capacidad de decisión. De este modo, y una vez más a través de la ciencia y ya no de la religión, se está descartando la idea del pensamiento libre del ser humano. Pero, se pregunta Vásquez (2011), si de verdad se puede analizar el comportamiento y la conducta a través del cerebro ¿por qué no tratamos de descubrir las causas químicas, genéticas u orgánicas de una buena acción, en lugar de centrarse únicamente en la explicación de las malas? El autor responde a dicha pregunta argumentando que “Una de las conclusiones de la antipsiquiatría es que nada, según el conocimiento actual del funcionamiento del cerebro, permite explicar nuestras elecciones. El libre albedrío no es un fenómeno químico o eléctrico. Es imposible leer nuestros pensamientos en el cerebro. Si bien es exacto que ciertos pensamientos desencadenan ciertas reacciones químicas, la causa de la reacción es el pensamiento libre” (p. 14). 23 2. ORÍGENES DEL TRABAJO SOCIAL SANITARIO “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas.” (Ramón Carrillo4, 1906-1956). 2. 1. Relación entre los orígenes del Trabajo Social sanitario y el problema de identidad profesional. El Trabajo Social nace como disciplina aplicada de las aportaciones de las Ciencias Sociales. Nace como trabajo remunerado a partir de unas necesidades sociales que se dan en la población a raíz de la nueva sociedad industrial. El Trabajo Social en salud se desarrolló también de manera muy temprana, contribuyendo a la constitución de esta nueva disciplina y profesión. Según Miranda (2001), si no hubiera sido por las elevadas tasas de tuberculosis dadas en Europa y América a partir del siglo XIX, hubiera sido muy probable el retraso del nacimiento del Trabajo Social en salud. Mediante el presente trabajo, pretendo contribuir a rescatar los cimientos a los pioneros en Trabajo Social sanitario, siguiendo el camino del conocimiento heredado que, lamentablemente, muchos trabajadores sociales sanitarios desconocen. Se trata de sacar a la luz la importancia de los clásicos y sus obras en la construcción de nuestra profesión y disciplina, del mismo modo que se reconoce a Weber como uno de los clásicos de la Sociología, a Malinosky en Antropología o a Freud en Psicoanálisis. El proceso de construcción de la identidad profesional es común a todas las disciplinas, y en él interviene de manera intrínseca la Historia. El exceso de ignorancia 4 Neurocirujano, neurobiólogo y médico sanitarista de Argentina, que alcanzó la capacidad político-administrativa de ministro de dicha nación. 24 de los orígenes de nuestra profesión se ven plasmados en las dudas e inseguridades de muchos trabajadores sanitarios cuando han de justificar su presencia ante los equipos de salud. Según Miranda (2001), es entendible tener dudas respecto a lo que uno mismo, como profesional, debe o no debe hacer si en primera instancia, no está claro quién es y cuál es su rol profesional. “Para no estar obligados a construir permanente nuestra historia y para no tener que inventar cada día nuestra identidad profesional hay que volver a los clásicos y por ello, en lo que nos compete, hay que volver, hay que dar a conocer, a Richard Cabot y a Ida Cannon” (Miranda, 2008: 12). Se trata, además, de reivindicar el peso de los factores psíquicos y psicológicos del proceso de saludenfermedad, desmantelando un Modelo Médico Hegemónico que “objetiva” al sujeto. “Cada vez tiene menos importancia el síntoma, porque éste lo construye el sujeto con sus elementos culturales, con su lenguaje, con sus vivencias, con su nivel educativo, con sus experiencias vitales” (Miranda, 2008: 15). En Trabajo Social y Salud, fue Cabot, en 1905, quien justifica la incorporación de los trabajadores sociales en los equipos interdisciplinares de salud. Cabot organizó el Massachusetts General Hospital como una institución moderna y, calcando su funcionamiento, se organizaron muchos hospitales en los Estados Unidos. En 1913 ya había Departamentos de Trabajo Social en 100 hospitales por todo el país. Estamos ante un espíritu pionero, preocupado por las reformas sociales necesarias para hacer su sociedad más justa e igualitaria, que pretendía incluir a un profesional en su equipo que, desde el punto de vista científico, comprenda los factores sociales del proceso salud-enfermedad e intervenga sobre ellos. De su mano, Ida M. Cannon, fue Jefa del Departamento de Trabajo Social del Massachusetts General Hospital y 25 autora del libro “Social Works in Hospitals. A contribution to progressive medicine”, de 1913 (cuatro años antes de que Mary E. Richmond publicara Social Diagnosis). En este libro, dedicado a Cabot, la autora explica los comienzos del Trabajo Social Hospitalario, dedicando su último capítulo al futuro de esta rama de la disciplina. (Miranda, 2008). Esta obra aborda temas como los orígenes de los Servicios Sociales en el Hospital, las bases del tratamiento, los problemas clínico-sociales (tuberculosis, enfermedades mentales...), el trabajo interdisciplinar, la organización y el futuro del Servicio Social en el Hospital (Cannon, 1917). Ida Cannon, a través de su experiencia, se percató de que necesitaba formación como trabajadora social a fin de ampliar su trabajo de enfermera. Fue a través de su hermano Walter Cannon que conoció a Richard Clark Cabot, profundizando así en el conocimiento y relación entre pobreza-ocupación-enfermedad. El reconocimiento por su trabajo se tradujo en el título recibido de Doctora Honoris Causa de Ciencia en la Universidad de Boston, y Honoris Causa en Humanidades por la Universidad de New Hampshire. “Cannon y Cabot estudiaron a los pacientes que presentaban enfermedades laborales en el Hospital General de Massachusetts. En 1915, Cannon se convirtió en la líder del departamento de Trabajo Social, una posición que ella mantuvo hasta que se retiró en 1945. El destacado éxito del Departamento de Trabajo Social trajo consigo la integración de éste en las consultas internas del Hospital General de Massachusetts” (Morales, Redrado, et al., 2012: 208). Cabe decir que al analizar la obra de Cabot, el autor utiliza ciertos términos y algunas ideas (sexistas, discriminatorios...) propios de su época que, hoy en día están más que superados. No por ello deja de ser un pionero clave en Trabajo Social en salud, necesario de 32 c) Funciones de la Inspección Social Cabot (1920), establece como una de las funciones de la inspección social la de descubrir por qué un enfermo determinado acude a la consulta el día que lo ha hecho. Tiene mucha importancia ya que puede aportar al médico el hecho fundamental que guiará sus investigaciones, y porque puede hacerle descubrir que la queja del enfermo no tiene importancia alguna. Entre los deberes de la inspectora se incluye el de enterarse de las condiciones de higiene de la habitación del enfermo y explicárselas al médico, pues éstas sirven de base para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Después, la inspectora intentará procurar las mejoras necesarias a su juicio, junto con el consejo del médico. A veces es más importante propiciar el grado de calor deseado o la aireación, que dar medicamentos. “Los problemas de la habitación son los más difíciles entre todos los que la sociedad tiene de frente” (Cabot, 1920: 82). Es por ello que la inspectora de higiene debe poseer un conocimiento exhausto de los alojamientos, que sin ser tan costosos sean más adecuados. Las condiciones de trabajo son de los problemas económicos más difíciles que se le pueden presentar a una inspectora (condiciones físicas y morales, salario, posibilidad o no de ascenso, capacidad o incapacidad para realizar el trabajo...). La inspectora puede asesorar acerca de ofertas de trabajo en mejores condiciones (que un obrero perfectamente puede desconocer) o puede adquirir informes sobre fábricas y patronos. También puede apreciar, mejor que el trabajador, el efecto nefasto de su trabajo sobre su salud: “(...) la clase de socorros que puede dar es la menos perjudicial, y, en cierto modo, la más satisfactoria: enseñar al necesitado” (Cabot, 1920: 84), sin que sea tarea fácil estar mejor informado que un individuo sobre sus asuntos. 33 La inspectora también tiene que ver con la necesidad de adaptarse al temperamento del enfermo, adaptarse al mismo e incluso modificar el tratamiento común; dependiendo de cada caso particular y de las diferencias de cada individuo. Se trata de hacerle comprender que su mejoría depende en gran medida de los esfuerzos que haga él mismo para recuperarse. Es una tarea difícil, pero muy relevante, prestar atención a los temores del enfermo e intentar entenderlos. “Para esta tarea hace falta una persona que pueda consagrarle tiempo, paciencia y tacto” (Cabot, 1920: 92). No obstante, podemos realizar una crítica al autor cuando asegura que esta tarea es idónea para una inspectora social porque, entre otros argumentos, “(...) siendo mujer, tiene las cualidades de tacto y habilidad necesarias para entrar en la intimidad del enfermo” (Cabot, 1920: 92). d) El Tratamiento Social Siguiendo a Cabot (1920), es muy común entre los médicos ceñirse al tratamiento médico sin incluir la segunda parte, el tratamiento social. Se trata de una segunda parte indispensable, sin la cual, la perspectiva es falsa. Se trata de una perspectiva que no ve más que la enfermedad patente, desligada de la parte económica, mental y moral. ¿Cómo hay que dar? Cabot (1920) sostiene que queremos dar: placer, belleza, dinero, instrucción, educación y valor. Pero, además, “poner a los que ayudamos en condiciones de poder adquirir todas estas cosas muy pronto con sus propios medios” (Cabot, 1920: 147). Es muy importante para la inspectora social la escucha y atención activa, dedicar su atención al individuo, para lo que se 34 necesita una paciencia extraordinaria, pues la escucha activa dura todo el tiempo que pasamos con una persona. Se trata no sólo de escuchar con simpatía, sino interesándose, preguntando y señalando la falta de conformidad cuando es el caso. Según Cabot (1920), los principios de la inspección social son: 1º) Ayudar, no a los que amamos, sino a los que lo necesitan. 2º) “Es necesario dar como quien transmite una cosa que no le pertenece en realidad” (Cabot, 1920: 169). 3º) Se debe edificar al mismo tiempo que damos, puesto que los efectos del donativo por sí solo, no son duraderos. 4º) Debemos dar y tomar. 5º) “Debemos dar, no como las gentes que quieren aminorar la miseria del mundo, por piedad, sino como las gentes que quieren librarse, pagar a un mundo desbordante de gloria y generosidad para con nosotros” (Cabot, 1920: 170). 6º) Necesidad de esfuerzo previo para dar forma a nuestro sentimiento de admiración y gratitud. 7º) Que aquellos a quienes damos sepan bien que nos damos cuenta de que nosotros no somos otra cosa, sin sospecha de superioridad. 35 3. LOS COMIENZOS PROPIAMENTE DICHOS EN SALUD MENTAL “La locura, a veces, no es otra cosa que la razón presentada bajo diferente forma” Goethe (1749-1832). 3. 1. La situación de la asistencia psiquiátrica en los orígenes de la Psiquiatría: una crítica a la institucionalización manicomial Según Campos y Huertas (2008), hasta la década de los setenta del pasado siglo no surgió la corriente historiográfica que estudiaba el manicomio como medio de control social. Dicha corriente comenzó con la publicación de Histoire de la folie à l’âge classique de Foucault, a raíz de su interés en la relación psiquiatría-poder y la marginalización espacial y social de los enfermos mentales. Esta introspección en la Historia de la psiquiatría desató una gran polémica sobre los métodos de tratamiento a los enfermos mentales, lo que demuestra, una vez más, la importancia de la Historia para mejorar las actuaciones presentes. Podemos afirmar que el interés por los manicomios, la locura y la psiquiatría surge a finales del siglo XVIII y principios del XIX en un contexto social de lucha contra la pobreza y sumisión de la clase popular (Campos & Huertas, 2008). Según Castel (1975), en el siglo XIX surge el problema del loco, que desentona en una sociedad contractual derivada de las revoluciones burguesas. Por un lado, estos sujetos carecen de razón, pero por otro lado, conservan el estatus de ciudadano; por ello, se plantea como un problema dentro de la nueva legalidad burguesa según los ideales ilustrados. El mismo autor concibe la institución manicomial como una estrategia de 36 dominación burguesa que utilizaba los asilos como espacios de laboratorio para la experimentación social a fin de disciplinar a la clase popular. Es por ello que se produce: “(...) un proceso de erosión del derecho por un saber y la subversión progresiva del legalismo por unas actividades de peritaje” que constituirían “una de las grandes mutaciones que desde el advenimiento de la sociedad burguesa, alteran los procesos de toma de decisiones que comprometen el destino social de los hombres.” (Castel, 1980: 25). En esta misma línea, podemos afirmar que el asilo sirvió como escenario para estudiar concretamente a los casos de enfermos mentales y que los médicos extrajesen sus teorías; fue en la institución manicomial donde la psiquiatría encontró el lugar idóneo para desplegar sus teorías científicas entorno a la sintomatología de los internos: “El manicomio privado sirvió para “comerciar con la locura” pero también funcionó como un promotor obligado del desarrollo de la psiquiatría como ciencia y como arte. El asilo no se instituyó para practicar la psiquiatría: más bien la psiquiatría fue la práctica que se desarrolló para manejar a los internos.” (Porter, 2003: 103). Retomando a Castel (1980), el autor relaciona el ingreso en una institución manicomial con una vida alienada del enfermo —que muy lejos se encuentra de la cura terapéutica, y muy cerca del carácter custodial— así como con su inoperancia y el tratamiento moral, llegando a la siguiente conclusión: “Por tanto se puede entender que el aparente fracaso de esta empresa pedagógica, la incurabilidad del enfermo, pueda realizar una de sus finalidades profundas. El alienado que muere alienado en un manicomio tras una larga vida de 37 alienado exhibe en su destino todas las características negativas de la alienación mental. Simboliza con la perfección de un personaje trágico la exclusión social y humana de la locura. Si alguna cosa puede disuadir de estar loco, es esta visión de una vida de loco, o sea de la vida que se da al loco en esos manicomios donde, sin embargo, se le dispensan – según se dice– todos los auxilios de la ciencia y la filantropía (...). Porque los propios fracasos pueden encerrar una significación pedagógica más sutil, y quizás más ejemplar: dicen lo que hay que pagar por transgredir las normas. Basta que haya unos cuantos locos para mostrar a todos cuán prudente y bueno es ser normal. Eficacia simbólica tal vez, utopía social si se quiere, pero que no se debe menospreciar para comprender esta especie de duración supra-histórica de la forma manicomial” (p. 256). Se puede afirmar que la Psiquiatría clásica reinó como una verdad absoluta entre 1850 y 1930, apoyándose en el discurso de la necesidad de residencia de los enfermos mentales en asilos/manicomios. Pero la Psiquiatría no toma tanta importancia en el siglo XIX por su capacidad de racionalizar los trastornos mentales y conductuales, sino que vino desarrollándose como una forma de higiene pública, en cuanto que la locura se asociaba a problemas/peligros sociales malsanos (con el crimen y la delincuencia, al fin y al cabo): alcoholismo, vida urbana, promiscuidad... (Foucault, 1992). No será hasta las décadas de 1930 y 1940 cuando surge el movimiento “antipsiquiátrico”, aunque personalmente me decanto por la denominación «crítica institucional» hacia la violencia del poder médico ocurrida en los dispositivos manicomiales y en las prácticas psiquiátricas hegemónicas que, en sus inicios tuvieron tantas y tan graves repercusiones en el desarrollo vital del enfermo. 38 Podemos hablar, pues, a partir del siglo XIX, de la necesidad de un poder y una institución médico-hegemónicos que manifiestan un gran interés por relacionar la práctica psiquiátrica con el discurso científico de la verdad, “(...) una práctica psiquiátrica que quería que la verdad fuera dada de una vez por todas y nunca volviera a cuestionársela (Foucault, 2005: 159). Foucault plantea una descripción tremendamente ilustrativa de la realidad psiquiátrica en sus orígenes: “En líneas generales, el poder psiquiátrico dice esto: entre la locura y yo la cuestión de la verdad nunca se planteará por una razón muy sencilla a saber: que yo, psiquiatría, ya soy una ciencia. Y si como tal, tengo derecho a interrogarme a mí misma sobre lo que digo, si es cierto que puedo cometer errores, de todos modos me toca, y me toca a mí sola, en cuanto ciencia, decir si lo que yo digo es verdad o corregir el error cometido. Soy dueña, si no de la verdad en su contenido, al menos de todos los criterios de la verdad. Además esa razón, el hecho de poseer, en cuanto saber científico, los criterios de verificación y de verdad, me permite hacer míos la realidad y su poder e imponer a todos esos cuerpos dementes y agitados el sobrepoder que voy a dar a la realidad. Yo soy el sobrepoder de la realidad como poseedora, por mí misma y de una manera definitiva, de algo que es la verdad con respecto a la locura.” (Foucault, 2005: 159-160). Estamos, pues, ante una época en la que triunfará sin titubeo alguno la razón clínica sobre la locura. Por su parte, Castel (1980) denuncia el poder político de la salud mental a fines del siglo XIX y principios del XX, disfrazado por el aparente neutralismo de los médicos. En El orden psiquiátrico Castel plantea la historia del presente para el caso del sistema psiquiátrico. En su obra describe la política de la salud mental en los siglos XIX y XX. El objetivo del 39 autor es analizar las cuestiones del pasado sistema psiquiátrico aún presentes en la actualidad, concretamente en la definición del «enfermo mental», de tal manera que se articulan la medicina y la administración política para tratar a un sujeto que se concibe como imposibilitado para decidir sobre su propia vida. Asimismo, observa los caminos que se han seguido desde entonces hasta nuestros días y el impacto sobre la configuración del tratamiento al enfermo mental. Miranda (2003) afirma: “(…) la Ilustración, en el contexto postrevolucionario (…) convirtió al loco en enfermo, quitándole las cadenas y sacándole de la cárcel para llevarle a otra institución especializada donde un médico especial había desarrollado un nuevo discurso para una enfermedad especial que necesitaba por tanto un nuevo modelo de gestión” (p.51). Según Foucault (2005) el gran problema de la historia de la Psiquiatría en el siglo decimonónico no será la clasificación de las enfermedades, la definición de conceptos, ni incluso la histeria (que en el momento se encontraba en pleno debate) sino el problema de la simulación10, esto es, que la cuestión de la verdad nunca se plantee y que los síntomas de las enfermedades mentales se conciban como algo determinante. No se trata entonces de que el “no loco” se haga pasar por “loco”, sino del problema del determinismo de los síntomas y de la respuesta del enfermo mental ante el poder psiquiátrico; esto es, la mentira de la simulación, el fingir de los síntomas, la locura simulando locura, de tal modo que ante dicho poder nos encontramos con el «antipoder de la simulación» por parte de los pacientes. Con todo, se deduce que fueron los mismos locos quienes instauraron en psiquiatría el problema de la verdad, como un acto de lucha y no patológico, contra el sistema manicomial. Continuaremos citando el interesante planteamiento de Foucault 10 Cabe mencionar que se trata de un problema ya planteado por Philippe Pinel en 1800. También Armand Laurent en 1866, Henri Lois Bayard en 1867, Edmond Boisseau en 1876, Désiré Magloire en 1884, Charcot en 1888 y Lecrosnier y Babé en 1890. 40 puesto que es fundamental para entender la filosofía subyacente en los inicios de la psiquiatría y el mencionado problema de la simulación: “A grandes rasgos, la psiquiatría decía: contigo, que estás loco, no plantearé el problema de la verdad, pues yo misma la poseo en función de mi saber, a partir de mis categorías; y si tengo algún poder sobre ti, el loco, es porque poseo esa verdad. A lo cual la locura respondía: si pretendes tener de una vez por todas la verdad en función de un saber que ya está constituido, pues bien yo voy a plantear en mí misma la mentira. Y por consiguiente, cuando manipules mis síntomas, cuando estés frente a lo que llamas la enfermedad, te encontrarás la trampa, porque en medio de mis síntomas habrá ese pequeño núcleo de noche, de mentira, a través del cual te plantearé la cuestión de la verdad. Por lo tanto, no te engañaré en el momento en el que tu saber esté limitado, lo cual sería simulación lisa y llana; al contrario, si quieres tener algún día una autoridad efectiva sobre mí, la tendrás al aceptar el juego de verdad y mentira que te propongo” (Foucault, 2005: 161-162). En cuanto a la cura, Foucault (2005) la concibe como una suerte de proceso espontáneo, a través de combinar: aislamiento en manicomio, medicamentos de orden fisiológico (opiáceos, láudano, etc.), las coerciones propias de la vida en el asilo (disciplina, reglamento, régimen alimentario...) y una medicación psicofísica unas veces castigadora y otras terapéutica (ducha, sillón giratorio...). Como gran carencia de la disciplina manicomial se destaca la falta de libertad. Durante el siglo decimonónico podremos observar cómo la teoría del aislamiento va, poco a poco, cambiando. “La teoría del aislamiento (...) estaba esencialmente regida por la obligación de establecer una ruptura entre el marco terapéutico y la 41 familia del paciente, el medio en el cual se había desarrollado la enfermedad” (Foucault, 2005: 184). Según esta teoría, a la vez de estar protegiendo a la familia, se produce el valor añadido de que el enfermo valore la necesidad de libertad que antes, al no estar interno, no percibía. Foucault (2005) nos habla sobre una serie de complementos de poder agregados por el manicomio: “la disimetría disciplinar, el uso imperativo del lenguaje, el aprovechamiento de la penuria y las necesidades, la imposición de una identidad estatutaria en la cual el enfermo debe reconocerse, la supresión hedonista de la locura” (p. 196). Se supone que dichos a través de dichos complementos, y gracias al mismo funcionamiento de la máquina manicomial, la realidad podrá imponer su autoridad a la locura. Adaptarse a estos complementos de realidad significará querer abandonar el estado de locura, dejar de estar enfermo, y por tanto aceptar un poder legitimado como omnipotente. En consecuencia, salir del estado de locura significará ser obediente, reconocerse en la identidad biográfica estipulada en el asilo, evitar el placer que en ocasiones puede dar la locura... El asilo comenzó a verse como un verdadero problema a finales del siglo XIX. El índice de recuperaciones bajaba y “(…) los asilos públicos se anegaban con pacientes de estancias indefinidamente prolongadas que llevaban una vida de zombies” (Porter, 2003: 119). En este momento los encargados de los mismos se dieron cuenta de Ilustración del sillón giratorio, inventado por Erasmus Darwin (1731-1802). Médico, filósofo y científico británico; uno de los defensores pioneros del evolucionismo. 48 salud mental y emocional se encontraba determinada por factores causales, por lo que era más prioritario la prevención que la curación. Estamos, pues, ante una respuesta comunitaria organizada ante una necesidad comunitaria reconocida (Bertolote, 2008). Según Bertolote (2008), en 1937, el Comité Nacional de Higiene Mental estipuló que iban a alcanzar sus objetivos mediante las siguientes acciones: - diagnóstico y tratamiento precoces - hospitalización adecuada - investigación - comprensión y apoyo público en lo relacionado con psiquiatría y salud mental - instruyendo a individuos y grupos en la aplicación de los principios de higiene mental - cooperación con organismos públicos y privados que tengan alguna relación con la salud mental. 3. 3. La llegada del Psicoanálisis Foucault (1973) interpreta el psicoanálisis como “el primer gran retroceso de la psiquiatría” (p. 164). Estamos ante el momento en que el problema de la simulación11, esto es, la trampa de la verdad y la mentira en los síntomas, se impone al poder psiquiátrico. El mérito a la primera despsiquiatrización, entendido el concepto como la duda ante el poder psiquiátrico, según el autor, no es de Freud, sino del conjunto de simuladores y simuladoras, es decir, los supuestos enfermos. De este modo, Foucault plantea el inicio de la Historia del Psicoanálisis, no desde su propio padre, sino desde la simulación de 11 Ver página 37. 49 los locos como lucha y trampa a la hegemonía psiquiátrica institucional. Parafraseando a Porter (2003), en teoría la Psiquiatría siempre ha perseguido dos metas: comprender de manera científica la locura y curar a los lunáticos. A pesar de considerarse dos metas inseparables, la primera ha tomado más énfasis que la segunda. Esto se debe, sobre todo, al gran interés de los médicos psiquiatras, a finales del siglo decimonónico, de consolidar su especialidad dentro de las ciencias biomédicas más sólidas; y por el afán de desligarla de los mitos curanderiles y del espiritualismo. A inicios del vigésimo siglo, el gran conocimiento que se había desarrollado sobre esta especialidad médica era patente, sin embargo dominaba un pensamiento pesimista que consideraba que en la práctica se podía ayudar bien poco al enfermo para su curación, fundamentado en las teorías eugenistas y degeneracionistas. “Para muchos el psiquiatra parecía haberse reducido a un policía o a un guardián que protegía a la sociedad de los locos. Surgía, apuntada por el eugenismo y el degeneracionismo, una política psiquiátrica en la que pronto podría decirse que las mismas vidas de los pacientes no “valían la pena ser vividas”. La psiquiatría nazi de la década de 1930 juzgaba que los esquizofrénicos, igual que los judíos, debían ser eliminados; de enero de 1940 a septiembre de 1942, en lo que parece ser una operación previa a la “solución final”, 70.723 pacientes fueron asfixiados con gas; la selección de éstos se hizo a partir de listas de individuos cuyas “vidas no valían la pena ser vividas” redactadas por nueve eminentes profesores de psiquiatría y treinta y nueve doctores del más alto prestigio.” (Porter, 2003: 177-178). 50 A modo de reacción contra el mencionado eugenismo12 y degeneracionismo13 surgieron nuevas corrientes de psiquiatría dinámica apoyadas por numerosos seguidores. Estamos ante recursos que trataban sobre el yo, la voluntad, el inconsciente y la voluntad de la persona; desterrando el concepto del cogito cartesiano14. “Incluso antes de Freud resultaba claro que el ser humano no era el amo de su propia casa” (Porter, 2003: 178), que el yo se encontraba dividido. Los franceses Lièbault y H. M. Bernheim investigaron el mundo de la psique mediante técnicas de mesmerismo15 y Charcot16 empleó el hipnotismo como 12 Según Julio Pérez Díaz: “El eugenismo es la doctrina que predica una mejora cualitativa, biológica, "natural" de la población (frente a la mejora "cultural"). Los mecanismos pueden ser "positivos" (por el fomento de la reproducción de los "más aptos") o "negativos" (por las trabas o la incapacitación de los "menos aptos" para reproducirse)”. Disponible en su blog: http://sociales.cchs.csic.es/jperez/pags/polpob/temaspolpob/eugenismo.htm 13 Según Magnan y Legrain (fieles defensores de esta teoría, junto con autores como Morel, Lombrosos, etc.): “La degeneración (dègenerescence) es el estado patológico del ser que, en comparación con las generaciones más cercanas, tiene constitutivamente debilitada la resistencia psico-física, y no es capaz de cumplir sino de manera incompleta las condiciones de la lucha hereditaria por la vida. Este debilitamiento que se traduce en estigmas permanentes, es esencialmente progresivo, de no mediar la posibilidad de una regeneración; cuando ésta no tiene lugar, aquél acarrea con mayor o menor rapidez la aniquilación de la especie” (Magnan y Legrain, 1895; citado en Esposito, 2004: 189) 14 Ego cogito, ergo sum: Todo lo que piensa existe; yo pienso entonces, yo existo. “El cogito cartesiano es inicialmente (...) dentro del contexto de la duda metódica, la certeza de mí mismo en contraposición a la dubatibilidad de la realidad del resto de los entes, entes los que se encuentra mi propio cuerpo” (Guarino, 2009: 182). 15 Mesmerismo “es el nombre dado a un arte o a la exhibición de un poder que afecta a los demás, tiene la capacidad de influenciar y antecede por mucho tiempo el período de Anton Mesmer. A algunos de sus fenómenos se les llaman Hipnotismo y Magnetismo. Este último deriva del hecho de que la persona sobre la cual se opera, algunas veces sigue la mano del operador, como un imán atrae la limadura de hierro” ( Judge, 1892: 1). Jean-Martin Charcot enseñando en el Hospital Salpêtrière de París 51 herramienta para la histeria. De hecho, Charcot resultó ser una figura crucial en la formación del gran Freud (1856-1939). Según Porter (2003), en la última década del siglo XIX Sigmund Freud ya trabajaba la teoría de que la neurosis se originaba a consecuencia de traumas sexuales en la infancia: la teoría de la seducción. Se basaba en el hecho de que la mayoría de sus pacientes histéricas habían sufrido algún tipo de abuso sexual de sus padres, de tal manera que los recuerdos reprimidos se despertaban en edades más adultas, dando lugar a los síntomas histéricos. Pocos años después, Freud dejó de creer en su teoría para propugnar que las historias de seducción de las pacientes no radicaban en abusos sexuales de adultos sino en los deseos eróticos en la infancia; desechando así su teoría de la seducción por el estudio de la sexualidad infantil con el complejo de Edipo, concepto que define y revela a su colega Fliess en 1897, mientras se autopsicoanalizaba: “También en mi caso he encontrado amor a la madre y envidia del padre, y lo creo un fenómeno general de la temprana infancia […] de ser éste el caso, el poder cautivador de Edipo rey, a pesar de las objeciones racionales contra el destino inexorable que supone la historia, se vuelve comprensible. […] Cada individuo del público fue en algún momento y en su fantasía un Edipo potencial” (Freud, en Porter, 2003: p. 181). 16 Cabe aclarar que, según Porter (2003) las críticas realizadas hacia el hipnotismo del gran Charcot estaban basadas en que, en buena medida, las actuaciones de las pacientes histéricas estaban influenciadas por la sugestión. Sigmund Freud en 1922, por Max Halberstadt 52 A partir de su gran obra La interpretación de los sueños (1900), comenzó a formular los postulados teóricos esenciales del psicoanálisis: estados mentales inconscientes (represión y consecuencias neuróticas), sexualidad infantil, significado simbólico de los sueños y síntomas de histeria. La obra de Freud es crucial en diversas disciplinas puesto que se ha visto extendida a los ámbitos social, histórico, cultural y antropológico originando varias teorías sobre el tabú del incesto, el patriarcado, el monoteísmo, etc. (Porter, 2003). El movimiento psicoanalítico Siguiendo con Porter (2003), en el hospital psiquiátrico de Zúrich (Burghölzli, Suiza), se desarrollaron teorías psicoanalíticas para describir la «esquizofrenia», término derivado de la dementia praecox (demencia precoz) de Kraepelin (1856-1926), caracterizado por delirios, alucinaciones y perturbaciones del pensamiento. No obstante, la influencia de mayor consolidación fue la de Carl Jung (18751961), desde su separación de Freud en 1912, con su psicología analítica alternativa caracterizada por un menor contenido sexual y un mayor idealismo del subconsciente. Jung trató de ofrecer una perspectiva más amplia de la psique que Freud, a través de los tipos de personalidad (el tipo «introvertido» y el «extrovertido»). Emil Kraepelin 53 En Francia destaca la década de los setenta del vigésimo siglo con el polémico Jacques Lacan, el cual interpretó a Freud a partir de la semiótica estructuralista. Pero previamente a esta influencia lacanista, Pierre Janet (1859-1947) desarrolló teorías de desarrollo de la personalidad y de trastornos mentales claves en la psiquiatría dinámica francesa. “Al explorar el inconsciente, dejó descripciones clínicas sensatas de la histeria, la anorexia, la amnesia y las neurosis obsesivas, así como de su tratamiento mediante la hipnosis, sugestión y otras técnicas psicodinámicas” (Porter, 2003: 185). Fueron muchos los psicoanalistas que emigraron a Estados Unidos ya previamente a la persecución de los judíos, a pesar de la mala concepción que Freud (otro emigrante) tenía sobre la sociedad norteamericana. Uno de los primeros fue Alfred Adler (1870-1937), famoso por su término «complejo de inferioridad», que explicaba cómo un neurótico se sobrecompensaba con la consecuente agresividad. Adler, tras su ruptura con Freud, propugnó que era necesaria cierta armonía social para prevenir la enfermedad mental. Por lo tanto, su trabajo fue esencial para que la psiquiatría comenzara a tender hacia una perspectiva de integración social y estabilidad fundamentada Carl Gustav Jung Pierre Janet Alfred Adler 54 en la «adaptación individual» y en las «formas sociales sanas» (Porter, 2003). A partir de entonces, con la emigración masiva de médicos judíos a los Estados Unidos, a causa de la persecución nazi, dicho país se convirtió en el eje central de la psiquiatría (indubitablemente orientada hacia el psicoanálisis) en todo el mundo, distando notablemente de Gran Bretaña, donde se dio una gran resistencia a que la corriente se expandiera. En este contexto, resulta interesante mencionar la gran obra de Mary Richmond: Social Diagnosis. Fue en 1904 cuando la autora empezó redactando este clásico como borrador, de tal manera que “Esta fecha es importante porque indica que M. Richmond comienza la elaboración de su trabajo cinco años antes de la llegada de Freud a los Estados Unidos y, por tanto, este era un desconocido que, por otro lado, tenía pendiente desarrollar gran parte de su obra, y además, y no menos importante, la principal escuela de pensamiento social que estaba llamada a ser hegemónica hasta los años treinta, el Departamento de Sociología de la Universidad de Chicago, estaba dando sus primeros pasos (...). La consecuencia es evidente: resulta difícil identificar determinadas influencias aunque el primer borrador se enriqueciera progresivamente hasta su primera edición en 1917. De hecho, en la bibliografía citada sobresalen los nombres de algunos economistas, bastantes juristas y médicos como Adolf Meyer, figura clave del movimiento de la Higiene Mental, de la Psiquiatría progresista norteamericana e introductor del Trabajo Social en Salud Mental y Paul Dubois, también psiquiatra, como Putman; Weir S. Mitchel, y por supuesto, el Dr. Cabot; trabajadoras sociales como Ida Cannon, que trabajaba con el anterior, en el Massachusetts Hospital, Octavia Hill, Thomas Chalmers y otros autores” (Miranda, 2004: 149). 55 Si bien la cita del doctor Miranda es muy extensa, resulta fundamental para entender la consonancia entre el Trabajo Social y la llegada del Psicoanálisis. Además de las mencionadas influencias bibliográficas, la propia autora afirma taxativamente que en su intento de definir el Trabajo Social de caso se basa en las Ciencias Sociales más que en la Pedagogía, Psicología o Pedagogía, en relación con el concepto de desarrollo de la personalidad. Hacia 1950 tomó fuerza la influencia psicodinámica, alegando que los trastornos de la mente no se podían reducir a lo clínicamente certificado, sino que la neurosis se podía encontrar en la gente “corriente”: amas de casa con depresión, conflictos de familia, alcoholismo, adolescentes socialmente inadaptados, etc. Estamos en el inicio de una explosión de teorías sobre las depresiones y trastornos sexuales y de alimentación (Porter, 2003). Tratamientos de choque y la introducción de químicos No obstante, a la par del éxito psicoanalítico surgido a raíz de las teorías freudianas, se fueron desarrollando en el siglo XX innovaciones terapéuticas (algunas eficaces y muchas dudosas y peligrosas) aplicadas, según Porter (2003), en enfermos mentales institucionalizados, a razón de la nueva microbiología, la cual identificó efectos de las infecciones bacteriales en el cerebro. En esta línea, Wagner-Jauregg (1857-1940) fue Premio Nobel en 1927 por su descubrimiento de que la infección artificial de malaria servía como tratamiento contra la parálisis general progresiva. Dicho psiquiatra 56 fue partidario, al igual que otros muchos, de la terapia de electrochoque, que se originó para tratar un nuevo fenómeno masivo que había dado lugar en la sociedad contemporánea: la neurosis de guerra17. En esta década de 1920, también alcanzaron mucho éxito las peligrosas terapias de sueño prolongado provocado por barbitúricos. Ya entrados en la década de 1930, Manfred Sakel empleó el coma inducido por sobredosis de insulina como medio de lucha contra la esquizofrenia, otro método peligroso pero efectivo en algunos casos. En 1938 fue cuando Ugo Cerletti (1877-1936) se dispuso a emplear la terapia electroconvulsiva (electroshock) para curar la depresión severa. Se trata de una técnica que, a pesar de haber recibido numerosas críticas, ha tenido un gran éxito y sigue vigente en la actualidad. En esta misma década también se extendió la psicocirugía, con el neurólogo portugués Egas Moniz (1874-1955) defensor de la leucotomía, “(…) una separación quirúrgica de las conexiones entre los lóbulos frontales y el resto del cerebro” (Porter, 2003: 191). Esta técnica, junto con la lobotomía, tuvo un considerable éxito en Estados Unidos, de la mano del doctor Walter Freeman (neurólogo en el George Washington University Hospital). 17 Neurosis de guerra: “Cualquiera de diversos trastornos mentales, que van desde un temor exagerado hasta la demencia, debidos a una reacción traumática ante el estrés del combate” (Diccionario Mosby - Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A. 1999.) 57 “A veces incluso con ayuda de un picahielos ordinario ensertado a través de la cuenca del ojo y con unos cuantos golpes de un martillo de carpintero, Freeman llegó a despachar hasta cien lobotomías transorbitales a la semana; en total llevó a cabo unas 3.600. Para 1951 más de 18.000 pacientes en los Estados Unidos habían sido sometidos a lobotomía antes de que esta práctica fuera desplazada debido a las crecientes dudas sobre su eficacia y a la revolución psicofarmacológica” (Porter, 2003: 191). Mediante la psicocirugía, numerosos médicos creían en superar los manicomios llenos de despojos sociales de comienzos de siglo, con una psiquiatría que había tocado fondo, y rescatar la ciencia psiquiátrica mediante la cirugía, especialidad médica en auge. Si bien es cierto que en algunos casos su funcionamiento se patentó (pacientes que encontraron empleo, recuperaron su rol familiar…) siempre se convertían en individuos sumisos y maleables, despreocupados de sus problemas, que no iban a suponer más problemas de mal comportamiento, tanto en los pacientes ambulatorios como en los institucionalizados. “En un experimento tristemente famoso, cientos de pacientes mentales de raza negra en el Tuskegee Asylum en Alabama fueron conejillos de Indias sin su conocimiento ni su consentimiento en un experimento sobre las reacciones a largo plazo producidas por la sífilis” (Porter, 2003: 193). Médico sacando sangre a un sujeto del experimento de Tuskegee Punto de incisión para lobotomía desarrollada por Freeman y Watts 64 mera teoría de las relaciones entre grupos, sino que va a ser una teoría de las relaciones entre individuos. (p.368). La Historia de las ciencias mentales en los años recientes muestra el hecho de que los psicólogos están empezando a estudiar (1922) las relaciones internas de los hombres en contacto con la sociedad (un libro testigo de ello sería Social Psychology de McDougall). Asimismo, los sociólogos estaban comenzando a escribir libros sobre las acciones de la mente individual sobre la sociedad. En este momento, el trabajador social descansa en el medio de este cambio, en cuanto que le conciernen las relaciones humanas (p. 368). Adaptación e inadaptación son las palabras clave en la rama de la Sociología práctica o aplicada llamada Trabajo Social. La suprema organización de la mente del hombre trae la consecuencia de la inadaptación. Existen carencias y desperfectos que influyen en el interior del hombre y de su entorno, para lo que es necesario la reforma, reconstrucción, rehabilitación, reajuste y readaptación (p. 369). El deber del trabajador social descansa en el plano de ajuste y reajuste entre la mente humana y la sociedad. El trabajador social moderno realiza dicho reajuste, siempre que sea posible, en los casos concretos de personas cuyas relaciones vitales, internas y externas, se han desorganizado. Cada vez más, la sociedad se concibe como la responsable de curar y prevenir todos los desajustes humanos. La persona que tenga una perspectiva seria de la vida humana y de la sociedad procurará promocionar el bienestar del hombre y pensar en términos de incrementar su eficiencia. (p. 370). 65 La mente del hombre es más compleja y menos estable que cualquier otra forma de vida, y que cualquier otra cosa que posea. La mente del hombre se encuentra en el centro de todas las relaciones internas que Spencer23 ha definido como el ajuste requerido para el mundo exterior. Si el trabajo social moderno demanda el reajuste del hombre a su entorno, por no decir del entorno al hombre, es obvio que el especialista en adaptación social debe encontrar los soportes principales, pero también indagar en la gran inestabilidad de la mente. Dentro de las especialidades del trabajo social, actualmente se está desplegando con una gran rapidez y sorprendente precisión, un nuevo tipo de trabajo social denominado trabajo social psiquiátrico (p. 370-371). La psicopatología y la psiquiatría son, respectivamente, las ciencias de la enfermedad mental y el arte de la curación mental. Jarrett explica que la primera se refiere a los aspectos teóricos, mientras que la segunda a los prácticos (p. 371). En las sociedades industriales nos encontramos un mayor número de enfermos mentales que en los rurales. En los estados civilizados se está llevando a cabo un esfuerzo coordinado, a través de un tratamiento especial que incluye una enseñanza tanto médica como social, y serias investigaciones, con el propósito de ayudar a las víctimas residentes en “manicomios” y a sus familias dentro de sus hogares, lo que incluye un trabajo social general y psiquiátrico, juntos de la mano. Diversos Comités como el Comité Nacional para la Higiene Mental (National Committee for Mental Hygiene) están promoviendo este tipo de trabajo por todo el país (p.372). La salud pública y la medicina preventiva han tenido un gran éxito. La autora opina que el servicio público es una de las cosas más exitosas que el hombre ha logrado. La teoría de saneamiento se ha ido desarrollando eficientemente de un conjunto 23 Herbert Spencer (Derby, 27 de abril de 1820 - Brighton, 8 de diciembre de 1903) fue un naturalista, filósofo, psicólogo y sociólogo británico. 66 de consideraciones relacionadas con aguas residuales y otras preocupaciones sanitarias, a otro conjunto mucho más delicado de consideraciones que tienen que ver con la infección y la bacteriología. Ya no se trata simplemente de “atender al enfermo”. El movimiento de higiene pública está pasando a una fase en la que la higiene personal está convirtiéndose en el punto fuerte. El movimiento de higiene mental se está fusionando con el resto de doctrinas de la salud pública. Una parte importante de la higiene mental es cuestión pública. (p. 373). Según Jarrett la psiquiatría se está desarrollando, sobretodo, en los enfermos mentales “legales”, destacando la importancia de desarrollar hospitales especiales para psicopatías, con un cuidado y tratamiento especializado, además del desarrollo de estudios e investigaciones. Se trata de estudiar los casos no especificados de psicópatas. (p. 373-374). A continuación, la autora define los principios de la higiene mental moderna, la cual ha de enfrentarse con (p. 374): a) el establecimiento, mantenimiento y mejora de diversas instituciones públicas; b) el fomento y mejora de diversas organizaciones voluntarias y privadas para la mejora de las relaciones sociales y la sensibilización de la opinión pública sobre estos temas; c) el establecimiento de nuevos recursos para mejorar las relaciones individuales del hombre, especialmente las relaciones internas consigo mismo. II. MÉTODO DE ENFOQUE La pionera M. C. Jarrett ha revisado detenidamente el trabajo de Mary E. Richmond, por lo que señala el dato de que en la mayoría de los casos presentados por la misma, encontramos la presencia de 67 higiene mental o psiquiátrica, siendo que la selección de casos no estuvo principalmente basada en la importancia de psiquiatría en trabajo social. (p.375-376). El gran inspirador del desarrollo del trabajo social médico, el Doctor Richard C. Cabot, ha insistido durante años en que los valores supremos del trabajo social clínico descansan en el diagnóstico del carácter humano y en el cuidado y tratamiento de los pacientes sociales a la luz del conocimiento de su carácter. Uno de los objetivos principales del trabajo social sanitario es “construir/formar” el carácter de “almas enfermas” y de cuerpos enfermos, una labor interrumpida por todo tipo de hándicaps temperamentales. Jarrett considera que la insistencia del Dr. Cabot en la construcción del carácter en trabajo social, toma la línea correcta. (p. 376). A pesar del individualismo y la revolución estadística de la época, el trabajo social no perdió el fervor moral, (...) asumiendo la forma más científica de la búsqueda de justicia en lugar de una más o menos refinada limosna. Ya sea el filántropo que dona, o el trabajador social que está pagando las deudas de la sociedad; en cualquier caso, se trata de moral. Hasta los últimos años, los líderes del trabajo social, al igual que sus predecesores que se hacían llamar a sí mismos “filántropos”, han tomado sus ideas sobre moral y desarrollo moral, de la población en general; y no a partir de los estudios especiales de la situación moral y la perspectiva de sus pacientes, tomados como "personas", "individuos", o "almas" distintas e independientes. (p. 377). La autora sostiene que el trabajo social psiquiátrico puede establecer, y ya estaba estableciendo los nuevos principios del trabajo social en general (p. 379). La principal pretensión sobre la que se apoyan los autores es: el progreso en la rama psiquiátrica del trabajo social va a inevitablemente contribuir al progreso en trabajo social sanitario como un todo (p.381). 68 VII. TRABAJO SOCIAL PSIQUIÁTRICO 1. HISTORIA En sus inicios, el trabajo social se concebía únicamente desde el punto de vista económico (comida y abrigo eran las necesidades más obvias). Más tarde, comenzó a centrarse en los problemas sociales, sin perder dicha base económica. Es en este momento cuando se está empezando a tener en cuenta el sentido médico de la profesión, por lo que el punto de vista psiquiátrico ha ido situándose en el primer plano (p. 518). La historia del trabajo social psiquiátrico se centra en diversas influencias recientes que conducen a una mayor atención a la salud mental en la práctica social, bajo la presión de la demanda psiquiátrica de una mayor atención a las necesidades sociales en la práctica clínica (p. 518). M. C. Jarrett afirma que la cronología del trabajo social psiquiátrico, bajo su principal línea de desarrollo – cuidado social para casos de enfermedades mentales – comienza con la Asociación para el Post-Cuidado de los Dementes (Society for the After-Care of the Insane), en Inglaterra, que ya en 1880 se encargaba de proporcionar supervisión cordial a pacientes dados de alta de hospitales. El primer intento en Estados Unidos de trabajo social clínico, se dio en pacientes con desórdenes nerviosos y mentales, en la Clínica Neurológica del Hospital General de Massachusetts (en Boston, 1905), cuando el Dr. James J. Putman, encargado de la clínica, contrató la asistencia de una trabajadora social, Edith N. Burleigh, y la entrenó personalmente para el trabajo. Un año más tarde, se contrató a una trabajadora social para la sección de psicopatía del Hospital Bellevue (Nueva York). La Asociación Estatal de Nueva York de Organizaciones Benéficas para el Auxilio (New York Sate Charities Aid Association) fue una influencia decisiva para el desarrollo en este campo a través del Comité de Higiene Mental, que, en 1910, 69 nombraron un “trabajador post-asistencia” para supervisar a los pacientes dados de alta de dos de los hospitales estatales de Nueva York. (p. 520). En 1913, el Hospital de Psicopatías comenzó a organizar su propio servicio social. La necesidad de trabajo social en el ámbito clínico se hizo patente a raíz de las observaciones del Departamento de Servicio Social del Hospital General de Massachusetts, bajo el liderazgo de Ida Cannon (p. 520-521). El trabajo social psiquiátrico nace del papel de los trabajadores sociales en el movimiento de higiene mental. En la National Conference of Social Work in Atlantic City (Conferencia Nacional de Trabajo Social en Atlantic City), en mayo de 1919, el Dr. Cabot habló de este nuevo dispositivo, “(...) nuevo, no en el nombre, sino en eficiencia y energía (...) En treinta años no he visto nada tan importante como la irrupción del trabajo social psiquiátrico en el trabajo social en general”24. Ya está aceptada y extendida la idea de que el trabajo social de caso necesita del conocimiento y perspectiva psiquiátrico. A raíz de entonces, son muchas las escuelas de trabajo social las que se pusieron a ofrecer cursos de verano en psiquiatría social. (p. 522). Para evitar la confusión de términos, la autora señala la necesidad de discernir entre “trabajo social psiquiátrico” y “psiquiatría social”. El primero se refiere a la especialidad de trabajo social (...) en la que los conocimientos psiquiátricos son particularmente requeridos. El segundo término es un arte actual en desarrollo, en el que los psiquiatras tienen en cuenta los problemas sociales (es una rama de la psiquiatría y un tipo especial de arte clínico). Asimismo, el término “higiene mental” se utiliza para el conjunto de actividades realizadas por psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales psiquiátricos, a fin de promover la salud mental (p.523). 24 Cita textual de Cabot (1919), traducida, citado en Jarrett (1922). 70 2. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL SERVICIO SOCIAL EN EL HOSPITAL DE PSICOPATÍAS DE BOSTON M. C. Jarrett describe el modelo de organización presentado, pero no pretende imponerlo como modelo definitivo, aunque sí asegurando su efectividad. Existen otras formas de organización de los servicios sociales en otros hospitales que difieren al de Boston, pero que son igualmente válidas. La cuestión principal a la hora de ejercer una buena organización del servicio social fundamentalmente depende en considerar el hospital como una institución comunitaria, en la que los departamentos médico y social cooperan; o una institución médica, controlada y dirigida por médicos con asistentes sociales (p. 523). Hasta el momento, el trabajo social ha estado subordinado al trabajo clínico. Pero a medida que los horizontes de la medicina se van ampliando, se espera que, en un futuro, los hospitales sean instituciones sociales, administrados por hombres con una formación sociológica-médica, (...) traspasando las barreras y consiguiendo prevenir la enfermedad (p. 524). En el Hospital de Psicopatías, el servicio social estaba organizado para ayudar al trabajo médico a estudiar y tratar la enfermedad mental. Su función de asistencia en el tratamiento consistía en: a) restablecimiento de la capacidad de vivir de un modo normal, b) provisión del mayor confort posible. En el tratamiento de las enfermedades mentales de un paciente ambulatorio no se pueden discutir por separado los aspectos sociales de los clínicos, pues su desarrollo se ha dado de la mano. En la mayoría de los casos, el tratamiento médico se ha suplementado y reforzado con la atención social. No obstante, si existe conflicto entre los intereses sociales y los clínicos, deben prevalecer las decisiones médicas. (p. 524-525). Esta relación entre el trabajo médico y el social no es comprendida, en algunas ocasiones, por algunas personas, que no entienden cómo 71 un médico puede delegar responsabilidad a un trabajador social para que desarrolle un tratamiento social en conformidad al plan médico (p. 525). El trabajo de casos individuales es el núcleo del departamento. Debido a la imposibilidad de tratar cada caso con minuciosidad, ocasionado por el número insuficientes de trabajadores, se adoptó una distinción entre casos “intensivos” y “leves”, según el grado de responsabilidad de atención social asumida por el departamento. En los casos intensivos, el servicio social asume la responsabilidad de realizar una completa investigación de las condiciones sociales del paciente, así como de su familia y entorno, para asegurar el mayor grado posible de bienestar social, tanto del paciente como de su familia. En los casos “leves”, la asistencia se da sin una investigación más allá de los fenómenos aparentes (p. 526). No todos los pacientes requieren atención del servicio social. En una ciudad con organismos sociales bien desarrollados, alrededor del 25% de admisiones ya deberían estar al cuidado de otros trabajadores sociales, y otro 25% no necesita de atención social, pues dependen de familias que ya se han ajustado a las condiciones mentales del individuo, según la autora. (p. 526). Está demostrado que, a través del servicio social, se consigue que muchos individuos que supondrían una carga para el Estado (requiriendo mantenimiento institucional), estén integrados en la comunidad mediante actividades del servicio social (p. 527). La autora considera de suma importancia realizar una entrevista con el paciente antes de llevar a cabo ningún paso en investigación. Dicha entrevista, junto con la información obtenida por el médico, nos proporcionará datos sociológicos necesarios para los propósitos de la investigación (p. 529): 72 a. Nombres exactos y direcciones de familiares, amigos...y posibles informantes. b. Recursos entorno a parientes, amigos, vecinos...que pueden servir de ayuda en el reajuste social. c. Detalles sobre el hogar y el barrio. d. Conocimiento exhausto de rodos los miembros de la familia y allegados. e. La idea del paciente entorno a su familia y viceversa. f. Datos económicos sobre los ingresos y gastos. g. Los gustos del paciente en relación al empleo y al ocio. h. Los parientes y amigos más influyentes. i. Los planes de futuro. Además, M. C. Jarrett distingue una serie de funciones del servicio social de pacientes ambulatorios, que se han de llevar a cabo después de del trabajo de caso individual. Dichas funciones son las siguientes (p. 530): Ejecutivas: a. Dirigir a los pacientes a la entrevista con el médico. b. Mantener en orden los registros. c. Realizar estadísticas. d. Asegurar que los informes clínicos se envían a las agencias sociales. Sociales: a. Abrir historia social de nuevos pacientes. b. Actuar sobre los problemas sociales de los pacientes ambulatorios. c. Asegurarse de que los pacientes y allegados entienden las direcciones del médico y son capaces de llevarlas a cabo. 73 d. Actuar como un mediador entre los trabajadores sociales de recursos externos y los médicos. 3. EXPEDIENTES SOCIALES Los propósitos inmediatos de los expedientes son varios: redactar una historia social que sirva tanto para el uso clínico como para el de los trabajadores sociales, guardar información si se retoma un caso ya cerrado, para que los trabajadores que contraten nuevos puedan entender mejor la situación y para obligar al profesional a pensar claramente y precisar mejor su trabajo. En cuanto a los propósitos últimos, Jarrett afirma que son los siguientes: proporcionar material de forma accesible para la investigación médica y social, hacer posible el estudio de los recursos o asociaciones externos y maximizar su rendimiento y proporcionar material para enseñar a los estudiantes (p. 536). Los documentos25 necesarios para el expediente, siguiendo a Jarrett, son los siguientes (p. 536): a. Una breve ficha inicial con los datos de identificación y los necesarios para estadísticas. b. Historia social (registro de la investigación/examen social). c. Tratamiento (registro de la actuación que se va a llevar a cabo, la historia actual del caso objeto de la atención social). d. Resumen de la historia. e. Resúmenes del tratamiento y resultados en intervalos regulares y cuando el caso esté cerrado. f. Ficha de direcciones y domicilios actualizada. g. Ficha financiera para gastos y donaciones. 25 Ver anexos. 80 81 82 83 Traducción propia de las anteriores fichas propuestas por M. C. Jarrett: Forma I HOSPITAL DE PSICOPATÍAS SERVICIO SOCIAL Hoja de Memorándum Nombre Número de expediente Residencia Correspondiente Sexo Edad Color Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Religión Profesión Tiempo en Boston En Massachusetts En EE.UU. Nombre y dirección del padre Nombre y dirección de la madre Nombre y dirección del cónyuge Nombre, direcciones y edades de hijos y hermanos Nombre, direcciones y edades de parientes o amigos Admitido a Autoridad Dado de alta Diagnóstico Examinador Diagnóstico provisional Razón de derivación al Servicio Social Fecha Informe de derivación confidencial Condiciones de vida previas a la admisión Observaciones Nombre del visitador 84 Forma II HOSPITAL DE PSICOPATÍAS SERVICIO SOCIAL Hoja de investigación NOMBRE DEL PACIENTE FECHA VERIFICAR CUANDO ESTÉ TERMINADO CON LAS INICIALES DEL VISITADOR PERSONAS A LAS QUE ENTREVISTAR (Nombre completo, dirección y relación con el paciente ahora y en adelante) PERSONAS A LAS QUE TELEFONEAR PERSONAS A LAS QUE ESCRIBIR 85 Forma III HOSPITAL DE PSICOPATÍAS SERVICIO SOCIAL Esquema para la Historia I Fecha Nombre Dirección Edad Fecha y lugar de nacimiento Religión Estado civil Derivado al hospital por Interpuesto por Razón para venir Historia obtenida por HISTORIA CLÍNICA Fechas de admisión Fechas de alta Resumen del examen físico Resumen del examen mental Resumen de los test de inteligencia Conducta presentada Diagnóstico Pronóstico (Continúa en las siguientes páginas) 86 HISTORIA SOCIAL Familia: Dirección Padre Fecha de nacimiento Madre Nacionalidad Hermanos y hermanas De cada cual Religión Cónyuge Tiempo en EE.UU. Hijos Profesión Inteligencia Carácter Fecha y lugar de matrimonio Otros miembros del hogar de residencia Actitud de la familia hacia el paciente Parientes Amigos y personas de referencia: Amigos, vecinos Médicos, abogados, clérigos Instituciones, juzgados, agencias sociales Hospitales Empleo: Progreso Lugares de trabajo en Salario orden cronológico Duración del puesto Características de los compañeros Ocio: Ocasiones Acompañantes Escuelas (en orden según se ha asistido, con fechas): 87 — Continuación de la HISTORIA SOCIAL Hogar y barrio: Características de la localidad (fábricas, empresas, viviendas, transporte, etc.) Características de la calle Características de los edificios Características del hogar Especificar lo máximo posible. (1) mobiliario (2) pulcritud Ingresos y ahorros Gastos— renta, seguro, mutualidad, etc. Actitud de la familia hacia los ingresos Hábitos de la familia en relación con la comida y sueño Características de la habitación del paciente (duerme solo o con quién) Características de la comida del paciente (Continúa en las siguientes páginas) 88 HISTORIA FÍSICA: Historia del desarrollo: Historia prenatal: Trabajo de la madre durante el embarazo Enfermedades de la madre durante el embarazo Lesiones a la madre durante el embarazo Tensión mental de la madre durante el embarazo Peso al nacer Alimentación— pecho o biberón Edad de sentarse Edad del primer diente Edad de gatear Edad de caminar Edad de hablar Edad de pubertad Enfermedades: Generales Convulsiones Lesiones Ingresos en hospital Higiene personal Hábitos de sueño Hábitos de alimentación Hábitos de ducha 89 —Continuación de la HISTORIA FÍSICA Herencia: Relación padres-hijo. Estado de salud y causa de la muerte de— Padre Madre Hermanas y hermanos Abuelos maternos Abuelos paternos Tíos y tías Tuberculosis, alcoholismo, demencias, discapacidades psíquicas, epilepsia o cáncer Cualquier anomalía mental o física en la familia Cualquier habilidad excepcional en la familia Rendimiento físico: ¿Perezoso o enérgico? ¿Frágil o robusto? ¿Cuan fácilmente se fatiga? ¿Es susceptible al dolor? HISTORIA MENTAL Educación: Edad de ir al colegio Expediente de la escuela Curso y edad de dejar la escuela Formación especial (industrial, comercial, musical, etc.) Lectura Empleo: Éxito o fracaso Razones de renuncias o despidos Comercio del paciente Trabajo al que el paciente considera que mejor se adapta