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1 Atención en esquizofrenia Alteraciones en los sistemas atencionales en la esquizofrenia. Revisión bibliográfica Paula Sarto Manogué 590500 2 Atención en esquizofrenia ÍNDICE 1. Introducción.................................................................................................................3 2. Desarrollo.....................................................................................................................4 - Déficits atencionales.......................................................................................................6 - Sistemas atencionales y estructuras implicadas..............................................................9 - Sistema atencional anterior................................................................................10 - Sistema atencional posterior..............................................................................13 3. Conclusión..................................................................................................................14 4. Referencias.................................................................................................................16 5. Anexo..........................................................................................................................21 - Anexo 1.........................................................................................................................21 - Anexo 2.........................................................................................................................22 3 Atención en esquizofrenia INTRODUCCIÓN Una de las muchas capacidades cognitivas que se encuentran alteradas en la esquizofrenia es la atención. Existe un elevado número de estudios donde se ponen de manifiesto las dificultades y disfunciones que las personas con esquizofrenia padecen en el ámbito de la atención y en tareas relacionadas con dicho proceso. Tanto es así, que pueden aparecer incluso antes de haberse manifestado el trastorno. Esta revisión intenta sintetizar diferentes hallazgos y conclusiones de diversos estudios, así como, proporcionar al lector una idea global de los aspectos afectados en la atención en este tipo de pacientes. Para ello, haciendo uso de la teoría atencional de Posner (1990), la cual ha servido de marco teórico en este trabajo, el mismo se ha dividido en dos apartados. El primero, se corresponde con diferentes déficits atencionales que tienen lugar en los distintos tipos de atención (selectiva, sostenida y dividida), donde se explica y se intenta profundizar en los mismos. El más característico sería la incapacidad inhibitoria respecto a la información irrelevante, donde este colectivo es incapaz de ignorar el material que carece de utilidad para su posterior procesamiento. Este tipo de alteración se relaciona con la atención selectiva, la más afectada y la más estudiada en la esquizofrenia. El segundo apartado hace referencia a los sistemas atencionales y el estado de éstos en población con esquizofrenia, en este caso, relacionados con el sistema anterior y posterior, junto con las estructuras cerebrales implicadas. Hay que decir que no todas las áreas están destinadas a atender a un sistema de forma aislada, sino que existen regiones cerebrales que pueden desempeñar diferentes funciones en más de un sistema atencional; un ejemplo de ello podrían ser los ganglios basales. En este apartado, el lector puede hacerse una idea de hasta qué punto, muchas de las áreas cerebrales implicadas en la atención, están alteradas tanto a nivel puramente estructural como también funcional. De hecho, una de las regiones más afectadas en la enfermedad es la corteza prefrontal, con un papel principal en el sistema atencional anterior, como se verá más adelante. Por todo esto, nos hemos valido de estudios recientes, más concretamente, los correspondientes a un margen de tiempo de diez años (2003-2013), combinados, a la vez, con investigaciones más clásicas de amplia relevancia que constituyen las bases teóricas de los estudios más actuales. 4 Atención en esquizofrenia DESARROLLO Esta revisión intenta hacer una síntesis de la diferencia en el funcionamiento de los sistemas atencionales de personas que padecen esquizofrenia, así como de las distintas estructuras cerebrales implicadas, en relación con personas sin este trastorno. Es sabido, que la atención es un proceso cognitivo esencial involucrado a su vez en procesamientos posteriores más complejos. Por tanto, en un trastorno de naturaleza tan diversa y desorganizada, la atención es un aspecto muy importante, donde sería interesante tener una idea clara y concisa de las diferentes alteraciones que se dan en este colectivo, y que pueden guardar relación con la sintomatología clásica de esta enfermedad. Siguiendo el modelo sobre los sistemas atencionales de Posner (1994), por ser el más aceptado en la bibliografía revisada, se hará una división por apartados en cuanto a las dimensiones de la atención (atención selectiva, sostenida y dividida) y los diferentes sistemas y/o redes atencionales (anterior y posterior, sin centrarnos en el sistema de alerta), para una mayor organización de la información. Cabe mencionar que los sistemas no son totalmente independientes unos de otros, sino que están interconectados. A modo de introducción en el tema de la atención, ésta se define como “un mecanismo implicado directamente en la activación y el funcionamiento de los procesos y/u operaciones de selección, distribución y mantenimiento de la actividad psicológica” (García, 1997). Son innumerables los estudios que ponen de manifiesto asociaciones claras entre déficits de atención y la enfermedad, lo que convierte a estas dificultades atencionales en una cualidad aparentemente intrínseca de la esquizofrenia. De hecho, se trata de la función cognitiva que presenta peores resultados y mayores problemas. Autores clásicos, como Kraepelin (1899) sostenía que la “atención perturbada” era un síntoma principal en este trastorno, y Bleuler (1911) distinguía entre pacientes esquizofrénicos con una elevada tendencia a la distracción y otros imperturbables a la estimulación externa. Los propios pacientes son conscientes de la incapacidad para controlar su atención (McGhie & Champan, 1961). La esquizofrenia, por su parte es un trastorno mental grave que recoge múltiples síntomas, por lo que se ha sugerido que podría tratarse de varios trastornos (Bleuler, 1908). Se basa fundamentalmente en una ruptura con la realidad, una desorganización que el sujeto padece a todos los niveles, en la cual existen muchos tipos de desajustes y 5 Atención en esquizofrenia disfunciones. En base a dichos desajustes de los pacientes esquizofrénicos con respecto a los controles, se han elaborado algunos modelos explicativos a lo largo del tiempo que han ido evolucionando conforme han ido avanzando la ciencia y las nuevas tecnologías. Algunos ejemplos son el modelo de la encefalopatía progresiva (Pinkham, Hopfinger, Ruparel & Penn, 2008), el modelo de la encefalopatía estática (Fuller, Nopoulos, Arndt, O´Leary, Ho & Andreasen, 2002), el modelo de “vulnerabilidad-estrés” (Nuechterlein & Dawson, 1984), el modelo del neurodesarrollo (Santiago & Fuentes, 1999) y el modelo psico-orgánico (Pinkham et al., 2008; Lezak, Howieson & Loring, 2004), entre otros. Una línea de trabajo ampliamente documentada desde mediados de los años setenta, ha sido la neuropatología, y dos décadas más tarde tuvo lugar el nacimiento de las conocidas técnicas de neuroimagen, las cuales han hecho posible la evidencia de anormalidades cerebrales, tanto estructurales como funcionales en la esquizofrenia (Cuevas, Campayo, Gutiérrez, Gracia & López, 2011). En primer lugar, y a modo de síntesis, sería útil para el lector tener una idea global en cuanto a los sistemas atencionales (Posner, 1995), su función principal y las correspondientes áreas implicadas más destacadas, aspectos que se recogen en la Tabla situada en el Anexo 1. En pacientes con esquizofrenia se producen déficits en los tres sistemas, ya que prácticamente la totalidad del proceso de atención está alterado; es más, numerosos estudios apuntan a que no sólo las personas diagnosticadas, sino también las que tienen riesgo de padecer esquizofrenia pueden mostrar pequeños déficits en atención y memoria (Unschuld et al., 2013). De hecho, estudios en población infantil con alto riesgo de padecer esquizofrenia, sugieren que los trastornos de la atención pueden estar presentes antes del inicio de la enfermedad. Por otro lado, otra línea de investigación importante sería el estudio de los familiares de primer grado. En estos estudios, por lo general, se compara a este colectivo con personas diagnosticadas y controles, y muy frecuentemente se concluye que el grupo compuesto por los familiares puntúa, tanto en tareas de tipo atencional como en estructuras y conexiones cerebrales, de forma intermedia entre las otras poblaciones. Es decir, los familiares de primer grado sin diagnóstico de esquizofrenia puntúan más alto que los sujetos sanos (Unschuld et al., 2013; Oertel-Knöchel et al., 2012; Knöchel et al., 2012). Estos datos indican que la vulnerabilidad genética en la esquizofrenia es bastante considerable y está contrastada empíricamente. 6 Atención en esquizofrenia A continuación vamos a separar para una mayor organización, los hallazgos encontrados en cuanto a déficits atencionales, sistemas de atención y sus correspondientes estructuras implicadas (sistema atencional anterior y posterior). En el primer apartado, se explicarán más en profundidad algunos tipos de déficits concretos que aparecen en población esquizofrénica; y el segundo, se centrará en las anormalidades que se dan en personas de este colectivo en dichos sistemas atencionales y en las estructuras cerebrales y neurotransmisores involucrados en éstos, tanto a nivel estructural como funcional. Déficits atencionales En este apartado vamos a hacer una breve síntesis de algunas de las disfunciones más comunes en los distintos estudios revisados. El principal déficit de atención está relacionado con la atención selectiva. Este tipo de atención se encarga de separar los estímulos relevantes de los irrelevantes, los cuales se ignoran para evitar una sobrecarga de información. En pacientes con esquizofrenia este aspecto está afectado, como muestra un estudio donde se comparó a pacientes y controles en la ejecución de distintas tareas y condiciones (Scholes & Martin-Iverson, 2009). Los primeros poseían una reducida capacidad de inhibición, la cual solo mejoraba en la condición específica donde debían ignorar estímulos irrelevantes. Se concluyó entonces que la capacidad de inhibición estaba afectada en la esquizofrenia y formaba parte de déficits en atención selectiva, en lugar de disfunciones preatencionales, como se creía en un primer momento. Esta falta de capacidad de inhibición del material irrelevante podría explicar a su vez los trastornos formales del pensamiento presentes en esta enfermedad. Podrían darse patrones disfuncionales en la red semántica y sintáctica, a través de asociaciones inadecuadas debidas a dificultades en la inhibición. De esta manera la información contenida en una frase en su contexto queda afectada (Minzenberg, Poole, Vinogradov, Shenaut & Ober, 2003). Todo lo anterior podría manifestarse como síntomas de desorganización del pensamiento, característica fundamental en la esquizofrenia. Desde la perspectiva de la psiquiatría biológica, se apunta a que dicha falta de inhibición a estímulos irrelevantes podría explicarse por una hiperactividad inhibitoria de circuitos dopaminérgicos mesolímbicos, la cual podría ser bloqueada por la acción de fármacos antipsicóticos (Carulla & Obiols, 2000). En cambio, estudios más recientes en 7 Atención en esquizofrenia esta línea localizan fallos más complejos en la modulación de dopamina, acetilcolina y glutamato a nivel subcortical (Friston, Stephan, Lund, Morcom & Kiebel, 2005). Hay estudios que afirman que la fase de encasillamiento, que se corresponde con la aplicación de diferentes estrategias relacionadas con la atención para categorizar la información atendida de cara a un posterior procesamiento de ésta, y que tiene lugar después del filtrado, también aparece afectada en personas que sufren esquizofrenia (Pardo, 2005). Green por su parte sostiene que la atención selectiva es la más afectada en este colectivo de pacientes (Pardo, 2005). Por otro lado, los déficits en atención sostenida también son signos cognitivos característicos en dicho trastorno (Vázquez, Nieto, Cerviño & Fuentenebro, 2006). La atención sostenida es la habilidad para mantener la atención y permanecer en estado de vigilia durante un determinado tiempo (Parasuraman, 1984). La tarea más empleada y estudiada para su evaluación es el conocido Test de Ejecución Continuada (CPT, del inglés Continuous Performance Test) (Rosvold, Mirsky, Saranson, Bransome & Beck, 1956), donde el rendimiento es un marcador estable de vulnerabilidad para la esquizofrenia (Cornblatt & Keilp, 1994). Estudios con pacientes en la ejecución del CPT apuntan a que éstos cuentan con menos recursos de tipo cognitivo para afrontar tareas atencionales más demandantes, dándose un descenso en su rendimiento mayor y más rápido que en población normal (Nestor, Faux, McCarley, Shenton & Sands, 1990). Estos hallazgos están muy relacionados con el funcionamiento general, pues el incremento de la demanda cognitiva correlaciona negativamente con su funcionamiento cognitivo, social y laboral (Vázquez et al., 2006). La atención sostenida parece ser un predictor neurocognitivo de habilidades instrumentales y habilidades para la solución de problemas sociales (Green, Kern, Braff & Mintz, 2000). Además, los peores resultados en tareas relacionadas con la atención sostenida pueden generalizarse a otros trastornos mentales como son el trastorno bipolar y la depresión mayor, y también en familiares de primer grado y personas con alto riesgo de padecer esta enfermedad, en comparación con controles sanos. Por otro lado, la atención sostenida ha sido asociada a la investigación de endofenotipos neurocognitivos en la esquizofrenia (Rangel & García, 2011). Por su parte, los endofenotipos, han resultado ser mejores indicadores de los cambios genéticos que el propio trastorno (Gur et al., 2007). Por otra parte, la atención dividida, aunque está menos estudiada y documentada en comparación a las anteriores, posee resultados concluyentes, los cuales evidencian que a 8 Atención en esquizofrenia mayor carga cognitiva en una determinada tarea, se da una ejecución peor de las personas con esquizofrenia. Un estudio realizado con el objetivo de analizar el funcionamiento de la atención dividida en personas con esta enfermedad mediante un paradigma de tareas duales (combinando una tarea visual y otra auditiva), observó un decremento en la ejecución en las condiciones que suponían un incremento de la carga cognitiva (González, López & Ramos, 2009). Están implicadas la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada (Bustamante, 2010). También cabe destacar que son muchos los estudios que hacen mención a la posible relación entre síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia y los déficits atencionales. Los pacientes con mayor sintomatología negativa mostrarían una menor capacidad atencional (Roitman, Keefe, Harvey, Siever & Mohs, 1997; Vázquez et al., 2006). Por otro lado se cree que los síntomas negativos reflejan una disfunción del lóbulo frontal (Semkovska, Bédard & Stip, 2001). Otros ponen de manifiesto que los síntomas negativos están asociados con déficits funcionales, los cuales pueden explicar la asociación entre estos síntomas y el deterioro atencional (Garry, Loftus & Summers 2005). Otra concepción sobre los síntomas negativos es que estarían relacionados con una alteración en la capacidad de activación del foco atencional en fases tempranas del proceso de atención (Rabadán, Román & Sánchez, 2010). A diferencia de éstos, también hay estudios que indican que la presencia y gravedad de los déficits de atención están relacionados con la aparición de síntomas positivos. Además, dichos síntomas son predictores de una mala respuesta y adherencia al tratamiento (Haas, Keshavan, Dickey, Sweeny & Dew, 2001). A modo de conclusión, se puede decir, que las personas con esquizofrenia tienen múltiples dificultades a nivel atencional. Algunos de los déficits más comunes en este colectivo se corresponden con fallos en la selección y focalización de los estímulos, incapacidad para procesar un determinado número de datos, menor capacidad de respuesta, dificultad para distinguir entre la información relevante y la irrelevante así como para desechar ésta última (Cadenhead & Braff, 2000; Espert, Navarro & Gadea, 2000). 9 Atención en esquizofrenia Sistemas atencionales y estructuras implicadas Como hemos indicado en la primera parte y en la Tabla del Anexo 1, los sistemas atencionales son tres, un sistema de alerta, otro de orientación y otro ejecutivo. Los tres poseen áreas cerebrales específicas funcionalmente, que se han ido concretando con el paso del tiempo y la introducción de distintas técnicas de neuroimagen. Aunque aún queda mucho por descubrir en este campo, la investigación ha avanzado a pasos agigantados en pocos años y se sabe con certeza algunas de las estructuras que están alteradas en pacientes que sufren esquizofrenia en comparación con individuos sanos. Cada uno de estos sistemas atencionales está asociado a unas áreas cerebrales concretas, como se muestra en la Tabla del Anexo 1, en la que aparecen sólo las más representativas en cuanto a la literatura revisada, ya que la cantidad de estructuras implicadas es mayor. Además, puede darse el caso de que se solapen, es decir, que un mismo área juegue un papel en dos sistemas diferentes. Los ganglios basales por ejemplo, intervienen tanto en el sistema de alerta como en el sistema anterior o ejecutivo. Esto también contribuiría a reforzar la explicación por la cual, aunque los sistemas atencionales posean funciones diferenciadas, los tres sistemas, pero sobretodo anterior y posterior, que están más interconectados de lo que se pensaba en un primer momento (Petersen & Posner, 2012). En cuanto a áreas afectadas de un modo más concreto, nos centraremos sólo en algunas de ellas, donde la cantidad de información contrastada y estudios es mayor. En relación a esto, y a modo de síntesis, la Tabla del Anexo 2 proporciona al lector una visión más extendida y ampliada, pero a la vez global, de la gran cantidad de estructuras cerebrales que se encuentran alteradas en la población con esquizofrenia pero que por motivos de extensión no serán desarrolladas en el presente trabajo. Como hemos dicho, el sistema anterior y el posterior están asociados a operaciones de selección de estímulos relevantes, donde el sistema ejecutivo realiza una selección en cuanto a características de elevado nivel cognitivo, y el de orientación selecciona en función de la localización espacial (Santiago et al., 1999). A continuación, vamos a centrarnos en estos dos sistemas con sus correspondientes áreas, afectadas en nuestra población de estudio. 16 Atención en esquizofrenia Referencias Bleuler, E. (1908). Die prognose der dementia praecox (schizophrenie gruppe). Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychischgerichtliche medizin, 65, 436-464. Bleuler, E. (1911). Dementia praecox; or the group of schizophrenias. Nueva York: International Universities Press. Bustamante, R. (2010). Las funciones cognitivas en la esquizofrenia: desarrollo histórico, paradigmas actuales y áreas afectadas. Revista Peruana de Psiquiatría, 1 (1), 10-24. 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Sistema atencional Función Áreas implicadas Reacción de alerta (arousal o vigilia) Sistema atencional posterior (reacción de orientación) Sistema atencional anterior (atención ejecutiva) Mantener el nivel de conciencia y el tono de la atención Facilitar la orientación del organismo hacia el mundo circundante Dirigida a la acción, a la programación, regulación, verificación y control de la actividad mental Formación reticular Tálamo Sistema límbico Ganglios basales Corteza frontal (corteza forntal dorsal derecha) Pulvinar Colículos superiores Hipocampo Cingulado posterior Corteza parietal posterior Cingulado anterior Ganglios basales Área motora suplementaria Neoestriado Corteza prefrontal (corteza prefrontal dorsolateral) 22 Atención en esquizofrenia ANEXO 2 Anormalidades encontradas en encéfalos de pacientes esquizofrénicos mediante técnicas de neuroimagen (Honey et al., 2005; Cuevas, Campayo, Gutiérrez, García & López, 2011). Principales anormalidades Disminución del tamaño del cerebro Ensanchamiento del tercer ventrículo Ensanchamiento de las astas temporales de los ventrículos laterales Reducción del volumen de los núcleos talámicos pulvinar y mediodorsal Anormalidades en el cuerpo calloso Disminución del tamaño del complejo amígdala-hipocampo Reducción bilateral del volumen de la amígdala Aumento del tamaño en los ganglios basales Reducción del volumen de la sustancia gris de la circunvolución temporal superior Disminución del tamaño del lóbulo temporal Disminución del volumen de la sustancia blanca del lóbulo frontal Disminución del volumen del córtex prefrontal Alteraciones estructurales en el área frontal ventral, circunvolución recta y córtex orbitofrontal Diferencias en el volumen del lóbulo parietal Diferencias en el volumen del lóbulo occipital Conectividad anormal entre el cingulado anterior y el área motora suplementaria Conectividad anormal en el circuito cortico-cerebeloso-talámico Anormalidades en el cingulado anterior