Repositorio Institucional de Documentos

MEMORIA TRABAJO FIN DE MÁSTER MÁSTER EN INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS VETERINARIAS Realizado por: Brahyan Andrés Álava Sánchez Dirigido por: Antonio Romero Lasheras Francisco Jose Vázquez Bringas Faustino Manuel Gascón Pérez AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer en primer lugar a los directores de mi trabajo de fin de máster por el tiempo invertido en la realización de este proyecto, tanto a nivel experimental como a la hora de realizar el documento escrito, por su paciencia y sus ganas de enseñarme lo que supone iniciar y realizar desde cero un proyecto de investigación. Además, aprovechando que también he tenido la suerte de conocerlos durante los últimos 3 años quiero agradecer todo este tiempo en que en el Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza (HV-UZ) me han transmitido todo su conocimiento en el ámbito de la Medicina y Cirugía Equina, gracias a ellos empecé en el mundo equino y en el investigador, y espero que sigan estando cerca en mi futuro profesional. En segundo lugar quiero agradecer a todo el personal del HV-UZ Área de Grandes animales que durante el curso 2012-2013 estuvieron acompañándome tanto en el día a día con los casos del hospital como en la realización de este proyecto. Hago mención especial a María Segurana, Paula Gómez, Arantza Vitoria, Nekane Ardanaz, Laura Barrachina y Paula Vidal que han sido quienes han tenido que soportar todos los momentos tensos en la realización de este trabajo. A los profesores José A. García de Jalón C. y Alicia Uixera S por su ayuda en una parte importante de este trabajo; y al SEA de la Universidad de Zaragoza por hacernos más fácil la parte experimental de este proyecto. No menos importante es mi familia, quien durante los últimos 6 años, con bastante esfuerzo han sido la base tanto de mi título como Veterinario como de la realización de este máster. Por último agradecer al HV-UZ y a DIMA la posibilidad de realizar este trabajo dentro de sus instalaciones y con sus materiales, poniendo a mi disposición todo el material necesario para la realización del experimento. ÍNDICE Pág. 1. Resumen 1 2. Abstract 2 3. Introducción 3.1. Pared abdominal y defectos en la misma 3 3.2. Material protésico 4 3.2.1. Prótesis sintéticas no absorbibles 5 3.2.1.1. Polipropileno como material protésico 6 3.2.1.2. Mallas de polipropileno según su densidad 7 3.2.2. Prótesis sintéticas no absorbibles con barrera 7 3.2.3. Prótesis sintéticas parcialmente absorbibles 8 3.3. Respuesta inflamatoria a las prótesis 8 3.3.1. Cicatrización de la malla 9 3.3.2. Respuesta al polipropileno 10 3.4. Ventajas asociadas al uso de mallas 11 3.5. Inconvenientes asociados al uso de mallas 11 4. Objetivos 4.1. Justificación 14 4.2. Hipótesis 15 4.3. Objetivos del estudio 15 5. Material y Métodos 5.1. Animales de experimentación 16 5.2. Materiales protésicos 16 5.3. Diseño experimental 17 5.4. Técnica quirúrgica 18 5.5. Tratamiento post-quirúrgico 20 5.6. Estudio radiológico 21 5.7. Estudio anatomopatológico 23 5.8. Análisis estadístico 25 6. Resultados 6.1. Procedimiento quirúrgico y post-operatorio 26 6.2. Resultados Radiológicos 27 6.2.1. Radiografías 27 6.2.2. Medidas radiológicas post-implantación 29 6.2.3. Medidas radiológicas tras los períodos de estudio 30 6.2.4. Cambios radiológicas tras el estudio 31 6.2.5. Grado de retracción de las mallas 32 6.3. Resultados Anatomopatológicos 33 6.3.1. Hallazgos anatomopatológicos 33 6.3.2. Diámetro de los poros y grado de inflamación 38 6.4. Retracción e Inflamación 40 7. Discusión 41 8. Conclusiones 44 9. Referencias bibliográficas 46 1 1. RESUMEN A pesar de que las mallas de polipropileno de alta densidad (HW) y de baja densidad (LW) se utilizan ampliamente para la reparación de hernias, recientemente han aparecido nuevas alternativas tanto de composición como de densidad de la malla, todas ellas encaminadas a disminuir la respuesta de inflamatoria de “cuerpo extraño” y así favorecer el confort del paciente con el implante. Actualmente se busca el uso de mallas de cada vez menos densidad, apareciendo las denominadas mallas de ultra-baja densidad (ULW). Este estudio compara el comportamiento de dos mallas de polipropileno a corto y largo plazo (1 y 3 meses respectivamente), una LW (Neomesh soft) y otra ULW (Neopore Mesh). Para ello se creó un defecto en la pared lateral del abdomen en 24 conejos Neozelandeses, tras esto se realizó el implante de las mallas de polipropileno con un hilo de titanio perimetral entre el musculo transverso y los planos musculares. Tras esto se suturo la incisión y se realizaron radiografías control del momento post-implantación. A los 30 días se sacrificó un grupo de animales ya los 90 días los restantes. Se realizaron radiografías para comparar con el momento inicial y se determinó el grado de retracción, además se remitieron muestras para su análisis histopatológico. No se encontraron diferencias significativas entre el grado de retracción de las mallas LW y ULW, en ambos grupos hubo implantes con una retracción moderada independientemente del período de estudio. El grado de inflamación fue mayor en los conejos que finalizaron el estudio a los 30 días para ambos tipos de mallas, siendo significativamente superior la respuesta inflamatoria en los implantes con ULW. Los animales que finalizaron el estudio a los 90 días mostraban una inflamación crónica de baja intensidad. Todas las muestran dieron una buena tolerancia tisular por parte del huésped. No hubo correlación entre el grado de retracción y el grado de inflamación. Bajo las condiciones de nuestro estudio las mallas Neomesh Soft y Neopore Mesh presentan una muy buena integración tisular, una baja respuesta inflamatoria de cuerpo extraño y escasa retractilidad adaptándose de manera muy satisfactoria a las condiciones fisiológicas y biomecánicas de la pared abdominal de los animales implantados. 2 2. ABSTRACT Although heavyweight (HW) or lightweight (LW) polypropylene meshes are widely used for hernia repair, other alternatives have recently appeared of both composition and density of the mesh. Currently, lower weight meshes are extensively investigated, appearing ultra-lightweight meshes (ULW). This study compares the short and long term (1 and 3 months, respectively) behaviour of two polypropylene meshes (LW and ULW). Partial defects were created in the lateral wall of the abdomen in 24 New Zealand rabbits, after a polypropylene implant (LW or ULW mesh within a titanium yarn in their perimeter) was sutured into the retroperitoneal area and the defect was fixed At 30 days first group was sacrificed at 90 days remaining. Radiographs to compare with the initial time are performed and the degree of shrinkage was determined also for histopathological examination samples were sent. No significant difference between the degree of retraction of the LW and ULW meshes, in both groups there were implants with a moderate shrinkage irrespective of the study period were found. The degree of inflammation was higher in rabbits that completed the study at 30 days for both types of meshes, the inflammatory response in ULW implants is significantly higher. The animals that completed the study at 90 days showed a chronic low-grade inflammation . All samples gave good tissue tolerance by the host. There was no correlation between the degree of shrinkage and the degree of inflammation. Under the conditions of our study Neomesh Soft and Neopore Mesh have a good tissue integration, low foreign body inflammatory response and low retractility very successfully adapted to the physiological and biomechanical conditions of the abdominal wall of the implanted animals manner. 3 3. INTRODUCCIÓN 3.1. Pared abdominal y defectos en la misma La pared abdominal es una cavidad del cuerpo humano situado entre la cara inferior del tórax y la cara superior de la pelvis y extremidades inferiores, en mamíferos, separada de la caja torácica por el diafragma. Casi todas las vísceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del abdomen. Otros órganos como el riñón, la glándula suprarrenal y el aparato genital femenino son órganos intra-abdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprende las vértebras lumbares, el sacrococcígeo y los huesos ilíacos1. En la anatomía humana, las capas de la pared abdominal son (Figura 1):  Piel  Fascias  Músculos o M. Recto abdominal o Músculo oblicuo externo o Músculo oblicuo interno o Músculo abdominal transverso o Musculo piramidal  Fascia transversal  Peritoneo Figura 1 Capas de la pared abdominal La principal patología de la pared abdominal son las hernias, éstas se forman en las vainas aponeuróticas formadas entre los músculos de la pared abdominal (como la línea 4 alba y la línea semilunar)2. Las hernias se clasifican según su localización en: Inguinal (80-90%), Crural (2-5%), Umbilical (2%), Incisional (1,5%), Epigástrica (1%) y Otras (1%). La reparación de las hernias es uno de los procesos quirúrgicos llevados a cabo con más frecuencia por parte de los cirujanos en el mundo3. Muchas de estas hernioplastias requieren el uso de un refuerzo protésico para reducir la incidencia de hernias incisionales4,5. Para entender el uso de mallas en el manejo de las hernias abdominales es necesario entenderla patogenia de los defectos herniarios. En los defectos herniarios ocurren alteraciones de la distribución del colágeno tipo I (maduro con alta resistencia tensil) y tipo III (inmaduro y con escasa resistencia tensil)6,7. Se comprobó que las alteraciones morfológicas del colágeno en estos pacientes explican la elevada tasa de recurrencia observada en las herniorrafias con simple sutura8. La utilización exitosa de las mallas sintéticas en la reparación herniaria se explica por la intensa fibroplasia que produce el material extraño y por la resistencia tensil de las fibras del material sintético empleado en la elaboración de las mallas. El uso de las mallas tiene, sin embargo, algunos problemas derivados del hecho que ellas son un material extraño que se implanta en el organismo9. 3.2. Material Protésico Las características fundamentales que se buscan en el material protésico son:  No ser físicamente modificado por los fluidos receptores  Ser químicamente inerte  No despertar una reacción inflamatoria o de cuerpo extraño  No ser carcinógeno  No producir un estado de alergia o hipersensibilidad  Ser capaz de resistir tensiones mecánicas  Poder ser fabricado en la forma requerida  Poder ser esterilizado  Ser poroso  Ser flexibles y fácilmente manejables  Coste económico no muy elevado  Buen comportamiento ante la infección  Buen comportamiento en contacto con las vísceras abdominales 5 El que un solo material cumpla con todas estas características sigue siendo un reto en la actualidad. Los riesgos y beneficios del material protésico se fundamentan en aspectos específicos de su respuesta biológica y en características de su manipulación, que a su vez se relacionan con su propia estructura. Dado que esto no es uniforme por la variabilidad de manufacturación, se hace muy difícil, si no imposible, hacer equivalencias entre las prótesis existentes. Las más comúnmente disponibles son:  Prótesis sintéticas no absorbibles  Prótesis sintéticas no absorbibles con barrera  Prótesis sintéticas parcialmente absorbibles. 3.2.1. Prótesis sintéticas no absorbibles Las mallas sintéticas han sido utilizadas durante más de medio siglo, desde que Usher et al. las popularizaron utilizando principalmente el polipropileno (PP) a finales de los años 504, desde entonces ha habido variaciones en sus diseños y en el material empleado. Clásicamente el material más empleado ha sido el polipropileno (ver apartado 3.2.1.1.) en forma de prótesis reticular o macroporosa, aunque también se están utilizando y estudiando los materiales como:  El poliéster10 (PE), estas mallas son construidas en base a multifilamentos y tienen un tamaño de poro variable lo que las hace más plegables, y con menos memoria. Son de consistencia firme y pueden ser maleables o rígidas, según el tipo tejido utilizado. Estas mallas se utilizan en forma similar a las de PP, siendo preferidas por los cirujanos franceses aunque actualmente se aprecia en todo el mundo un vuelco hacia las mallas de PP11. Por el hecho de ser multifilamentosa se acepta que tienen una mayor propensión a hacer infecciones.  El politetrafluoroetileno12 (PTFE), estas mallas tienen poros muy pequeños (1 a 6 micrones) y ello determina que se ponen en contacto, pero no se integran al tejido conectivo del huésped. Para que ella se fije con suficiente fuerza al tejido cicatricial se hace necesaria suturar la malla en forma muy estable a los tejidos para evitar la producción de recidivas herniarias. Se han realizado numerosas modificaciones de las mallas para mejorar su adhesividad. La ventaja de ausencia de adherencias permite colocar la malla en contacto con las vísceras, 12 ocasionalmente, en sus actividades habituales. Se ha establecido que el peso, el tamaño de los poros y la superficie de las mallas son las condiciones responsables de la respuesta inflamatoria inicial y cicatricial en la etapa avanzada36. Figura 2 Representación esquemática del proceso de cicatrización en las prótesis HW y LW37 Estos inconvenientes son mayores en las hernias o eventraciones de gran tamaño y son menos manifiestas en las hernias de tamaño pequeño o en las inguinales38. La reacción inflamatoria aguda y la magnitud de la placa cicatricial es considerablemente menor tras la implantación de las LW que la observada en las HW. Las mallas ULW son de reciente creación y por lo mismo sólo se han publicado algunos estudios clínicos con un seguimiento reducido y con un escaso número de pacientes. Se describe una mejor tolerancia a las mallas ULW que a las HW39 lo que se traduce un menor dolor postoperatorio a largo plazo. Se ha descrito una mayor tendencia a hacer recidivas en las rafias con mallas ULW por lo cual el productor recomienda fijar la malla a los tejidos anclándola a 1 cm del borde para evitar que al reabsorberse se produzca el desgarro de la misma. Otros autores describen dolor y molestias similares tras el uso de HW y LW y destacan además que estas últimas producen una mayor proporción de recidivas que llegan a ser altamente significativa en algún estudio. También es importante tener en cuenta el mayor costo de las mallas ULW. El dolor crónico parece ser el inconveniente 13 más grave del postoperatorio, que se hace presente en las herniorrafias abiertas con y sin malla y en las laparoscópicas28,40 14 4. OBJETIVOS 4.1. Justificación La necesidad de reforzar la pared abdominal para el manejo quirúrgico de las hernias y eventraciones se hizo evidente desde los inicios de la cirugía moderna. En un largo proceso se probaron autoinjertos, homoinjertos, heteroinjertos así como diversas prótesis metálicas para el tratamiento de los defectos de la pared abdominal, pero no ha sido hasta épocas recientes en que el desarrollo de materiales sintéticos plásticos ha permitido un avance definitivo en este campo. Cuando aparecieron las mallas para la reparación de hernias en 1959 por Usher4, los cirujanos se centraron principalmente en la técnica quirúrgica para reparar la hernia con la implantación de mallas. La malla quirúrgica en sí parecía tener poco impacto en el resultado clínico tras la reparación de la hernia ya que las mismas se consideraban inertes. A principio y mediados de los años 90 se notó un acusado incremento de problemas con las mallas utilizadas en la reparación de hernias, se observó que se utilizaban mallas de elevada densidad/peso o HW41. Debido a ello se empezaron a evaluar/comparar mallas abdominales de menor densidad42. La tendencia actual en el diseño de las prótesis es a disminuir la cantidad de material presente, ya sea una prótesis laminaroreticular43. En los casos de prótesis reticulares se consigue reduciendo el diámetro de las fibras y su número, que se traducirá en una disminución de la densidad o peso y en un aumento del tamaño del poro. El objetivo de esta tendencia es fabricar prótesis que tengan una respuesta biológica más atenuada que determine una menor incidencia de manifestaciones clínicas no deseadas y, a su vez, se adapte a la dinámica fisiológica de la pared abdominal26,37. Así, frente a las prótesis clásicas sobre dimensionadas o de alta densidad o alto peso HW han surgido las denominadas prótesis de baja densidad o LW, que se deben considerar equivalentes a menos material y poro grande44. Estas prótesis LW han demostrado no estar tan sobredimensionadas produciendo una menor inflamación y mejor integración tisular que los materiales clásicos, y además se han asociados con menor dolor a largo plazo, menos parestesias y/o reacción a cuerpo extraño con una mejora de la elasticidad de la pared abdominal sin disminución de las necesidades de resistencia tensil del material. 15 4.1 Hipótesis En trabajos recientes, se ha observado la excelente colagenización a corto plazo de los implantes LW-PP45 y el proceso de retracción de las mismas comparándolas habitualmente con mallas MW y HW44. Esto llevó al diseño del presente estudio, en el que tratamos de diferenciar el comportamiento de dos tipos de mallas (incorporación de tejido, grado de inflamación y retracción de la misma en la zona en que se realiza el implante) a corto plazo y largo plazo (1 y 3 meses respectivamente). Las mallas utilizadas para el estudio fueron de los tipos: LW-PP y ULW-PP. Hasta ahora, en los estudio “in vivo” en biomodelos, la retracción había sido determinada mediante programas informáticos46 extrayendo la zona del implante tras el sacrificio del animal. Nosotros planteamos el desarrollo de este trabajo utilizando técnicas radiológicas para realizar esta medida preservando la localización natural e integridad del implante. 4.2 Objetivos del estudio Este trabajo tiene como objetivo principal realizar un estudio de respuesta inflamatoria en la zona retroperitoneal de dos implantes de polipropileno de diferente densidad a corto y largo plazo. Para ello en el presente estudio se plantean los siguientes objetivos específicos: 1. Analizar el grado de retracción que produce la respuesta inflamatoria sobre dos tipos de mallas de polipropileno (baja densidad y ultra-baja densidad) implantado en la zona preperitoneal mediante técnicas radiológicas a corto y largo plazo (30 y 90 días respectivamente). 2. Analizar los cambios anatomopatológicos que tienen lugar tras el implante preperitoneal de dos tipos de mallas de polipropileno (baja densidad y ultrabaja densidad) a corto y largo plazo (30 y 90 días respectivamente). 3. Conocer la relación entre el grado de retracción y el grado de inflamación que producen dos tipos de mallas de polipropileno (baja densidad y ultrabaja densidad) a corto y largo plazo (30 y 90 días respectivamente). 16 5. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1. Animales de experimentación Los animales sometidos al experimento fueron un total de 24 conejos hembras, Oryctolagus cuniculus, de raza Neozelandesa de capa blanca. Los conejos fueron suministrados por el Servicio de Experimentación Animal (SEA) tras la aprobación para el estudio por parte de la Comisión ética asesora para la experimentación animal de la Universidad de Zaragoza (CEAEA). Previamente al procedimiento quirúrgico y posteriormente al mismo los animales estuvieron en las instalaciones del SEA, instalaciones que cumplen la legislación de la Unión Europea respecto al bienestar animal (Directiva 86/609/CEE del Consejo de 24 de noviembre de 1986) en animales utilizados en experimentación y otros fines científicos. Antes del proceso quirúrgico y del sacrificio, los conejos fueron sometidos a un periodo de ayuno de 24h, con este período se intentó disminuir la cantidad de heces en el tracto gastrointestinal para facilitar la visibilidad del material incorporado a la malla. 5.2. Materiales protésicos Los implantes utilizados fueron:  Neomesh Soft (DIMA SL, Aragón, España): LW PP (densidad = 40 g/m2), de forma cuadrada con un L = 4’8 cm (Figura 3) Figura 3 A la izquierda imagen microscópica de la malla Neomesh Soft a la derecha imagen macroscópica de la misma malla, puede observarse el hilo de titanio perimetral 17  Neopore Mesh (DIMA SL, Aragón, España): ULW PP (densidad = 32’4 g/m2), de forma cuadrada con un L = 4’8 cm (Figura 4) Figura 4 A la izquierda imagen microscópica de la malla Neopore Mesh; a la derecha imagen macroscópica de la misma malla, puede observarse el hilo de titanio perimetral A los dos tipos de mallas se añadió un hilo de titanio perimetral a 1 mm del borde de la malla. El motivo por el que se eligió este material para marcar perimetralmente las prótesis es debido a su baja o nula reactividad en los tejidos y a que se trata de un material radiopaco por lo que se puede visualizar mediante radiografia. 5.3. Diseño Experimental Se realizó un estudio prospectivo con 24 conejos de experimentación sanos, para conocer el efecto ejercido por dos tipos de mallas de polipropileno de Baja-densidad (LW) y Ultra-baja-densidad (ULW) utilizadas como implantes preperitoneales a corto plazo (30 días) y largo plazo (90 días). El estudio se dividió en tres fases:  Colocación del implante en la zona preperitoneal del abdomen de los conejos  Estudio radiológico: Se realizaron radiografías digitales tras la implantación de las mismas y en el momento 30 ó 90 días tras la intervención, según el animal fuese de un grupo u otro. Una vez obtenidas las radiografías se tomarán las medidas de los lados perimetrales para establecer el área y realizar el estudio comparativo entre los datos obtenidos una vez colocado el implante y tras 30 y 90 días post implantación. 18  Estudio anatomo-patológico: Tras acabar el estudio radiológico fueron eutanasiados para extraer el tejido adherido al implante De esas muestras se llevó a cabo el estudio anatomo-patológico para establecer los cambios tras el período de estudio y con éstos establecer un grado de inflamación. 5.4. Técnica quirúrgica La anestesia se realizó a base de una mezcla de ketamina (hidrocloruro) 20 mg/Kg PV (Imalgene®) y xilazina 5 mg/Kg PV (Xilagesic 2%) administradas por vía intramuscular. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con la misma mezcla pero a mitad de dosis de cada fármaco. Se rasuró la pared lateral derecha del abdomen, se preparó y se esterilizó el campo quirúrgico. Tras esto se creó el defecto mediante una única incisión cutánea (Figura 5) de entre 5-6 cm y la disección de los músculos oblicuos interno-externo (Figura 6). Figura 5 Incisión cutánea Figura 6 Disección de los planos musculares 19 El material protésico se implantó entre el músculo transverso y los planos musculares anteriormente citados (Figura 7). Figura 7 Malla ubicada en la zona en que será implantada La malla se suturó con varios puntos sueltos en sus cuatro lados con 3/0 de polipropileno (Premilene®) (Figura 8). Figura 8 Zona en la que se implantó la malla y tipo de sutura utilizada para el implante Los planos musculares se suturaron mediante una sutura absorbible 3/0 de terpolimero (Monosyn®), y patrón de sutura continuo y la piel se cerró mediante sutura intradérmica con el mismo material (Figura 9Figura 8). 20 Figura 9 Cerrando la piel mediante sutura intradérmica Cada conejo fue marcado con números del 1-24 con tinta permanente en el interior de la oreja izquierda, y una vez asignado el número se estabularon en jaulas individuales en las instalaciones del SEA. Así pues, se implantó a los conejos identificados del 1-6 y 14-18 con la malla de baja densidad (LW) o Neomesh Soft para el estudio a corto plazo (1 mes) y largo plazo (3 meses) respectivamente. A los conejos marcados con los números 7-12 y 19-24 se les implantó la malla de ultra-baja densidad (ULW) o Neopore Mesh para el estudio a corto plazo (1 mes) y largo plazo). Tras finalizar el estudio los animales fueron sacrificados con una inyección intravenosa de pentobarbital sódico 0’4g/Kg (Dolethal®) mediante venopunción en la vena marginal de la oreja para realizar ulteriores estudios con las prótesis. 5.5. Tratamiento post-quirúrgico Para disminuir el dolor producido por la intervención, se administró buprenorfina 0’05 mg/Kg PV (Buprex®) una hora antes de la intervención y tres días después de ésta. No se utilizó ningún tipo de antiinflamatorio como analgésico para no intervenir en la respuesta inflamatoria sobre el cuerpo extraño. Se utilizó penicilina procaínica (20000 UI/Kg) como antibioterapia, también durante tres días tras la cirugía. Además sobre la zona en que se creó el defecto se aplicó un espray con base en aluminio micronizado (Alluspray®). Los animales fueron controlados por el personal del SEA diariamente, y si se observaban síntomas compatibles con infección de la incisión como piel enrojecida, 21 excesivo seroma, dehiscencia de sutura, herniación, descarga purulenta a través de la herida, y otros síntomas graves de dolor establecidos y categorizados47 5.6. Estudio radiológico Las radiografías del estudio se realizaron con los animales sedados/sacrificados (según momento del estudio) en decúbito lateral para realizar una proyección laterolateral del abdomen con un aparato Sedecal Alta Frecuencia 1000mA 150KV y consola Easy Touch. Los conejos se ubicaron a una distancia de 96 cm de la fuente de rayos (Figura 10). Previamente al estudio radiológico completo de los animales se determinó las constantes de Kilovoltaje y miliamperaje idóneos para obtener una resolución óptima del perímetro de titanio colocado en ambos tipos de mallas siendo estas constantes de 58 Kv y 2’5 mAs (Figura 10 y 11Figura 11). Figura 10 Momento de realización de la radiografía Figura 11 Ejemplo de radiografía utilizada 28 Figura 19 Realización de las medidas horizonales en una de las mallas Figura 20 Realización de las medidas verticales en una de las mallas 29 6.2.2 Medidas radiológicas post-implantación Las medidas horizontales y verticales obtenidas mediante el procesamiento de las imágenes digitalizadas y tomando como referencia el hilo de titanio perimetral tras la intervención quirúrgica se muestran en la Tabla 1. C HM VM 1 33,9 34,6 34,8 34,4 30,9 30,5 32,3 31,2 2 32,8 32,4 33,2 32,8 33,6 33,2 35,2 34,0 3 34 33,5 34,2 33,9 32,6 33 33,2 32,9 4 33,6 33,6 34,2 33,8 27,5 28,2 29 28,2 5 30,7 32,3 33.1 31,5 33,3 34,7 33,7 33,9 6 31,5 34,8 33,8 33,4 33,3 30,9 31,3 31,8 7 29,6 33,6 33,3 32,2 29,3 31 33,9 31,4 8 31,7 33,6 33 32,8 30,7 28,1 30,2 29,7 9 32,3 33,4 34,2 33,3 34,6 35,3 35 35,0 10 32 32,6 33,7 32,8 31,4 32 29,8 31,1 11 32,1 33,7 33,6 33,1 34,6 35,2 33,7 34,5 12 34,6 35,8 36,2 35,5 30,3 29,7 31,9 30,6 13 32,7 34,3 35,2 34,1 35,8 34,7 35 35,2 14 33,2 35,3 34,9 34,5 27 25,8 25,4 26,1 15 33,8 33,7 34,1 33,9 33,8 33,5 33,3 33,5 16 29,4 28,1 28,8 28,8 35,3 35,5 32,7 34,5 17 36,9 35,1 36,3 36,1 32,1 35 32,7 33,3 18 26 27,5 28,8 27,4 31,5 34,5 33,5 33,2 19 32,9 34 35,3 34,1 34,2 33,8 31,5 33,2 20 38 34,5 33,9 35,5 32 31,7 33,1 32,3 21 30,6 32,3 32,8 31,9 34,5 32,8 34,5 33,9 22 32,5 32 30,9 31,8 33,6 32 32,8 32,8 23 32,5 33,2 33,6 33,1 32,4 32,3 32,4 32,4 24 30 31,7 26,5 29,4 32,9 32,9 32,7 32,8 Tabla 1 Longitudes verticales y horizontales obtenidas mediante procesamiento digital de radiografías expresadas en milímetros (mm). C = Conejo; HM = Horizontal media; VM = Vertical media. En las columnas HM y VM las tres primeras columnas corresponden a las medidas capturadas por el programa y la última columna que la compone corresponde a la media de éstas tres. 30 6.2.3 Medidas radiológicas tras los períodos de estudio Las medidas horizontales y verticales obtenidas mediante el procesamiento de las imágenes digitalizadas y tomando como referencia el hilo de titanio perimetral tras el período de estudio de 30 días (conejos 1-12) y 90 días (conejos 13-24) se muestran en la Tabla 2. C HM VM 1 - - - - - - - - 2 34,2 34,8 33,9 34,3 33,3 30,2 33,5 32,3 3 32,2 32,4 33,5 32,7 29,1 30,6 31,8 30,5 4 29,9 31,7 31,7 31,1 34 35 34,7 34,6 5 28,8 30,9 31,6 30,4 34 36,4 34,4 34,9 6 30,7 31,7 32,6 31,7 35,7 37,5 36,7 36,6 7 28,5 33,1 32,1 31,2 28,8 33,5 34,4 32,2 8 33,1 33,7 34,6 33,8 33,6 32,6 33,7 33,3 9 33,5 33,3 34,2 33,7 30,7 33,7 34,3 32,9 10 32,9 34,6 33,5 33,7 29,3 32,8 29,9 30,7 11 32,5 36,4 35 34,6 32,4 33,8 32,8 33,0 12 34,6 35,7 35,8 35,4 30,4 29,9 30,8 30,4 13 33,6 33,1 32,7 33,1 34,6 36 36 35,5 14 32,9 34,8 34,8 34,2 36,1 35,9 36,9 36,3 15 34,1 34,7 33,1 34,0 33,8 34,9 33,3 34,0 16 30,4 31,1 28,9 30,1 34,9 36,8 35,8 35,8 17 34,7 34 37,2 35,3 30,9 33,9 36,3 33,7 18 32,5 32,4 32,4 32,4 34,3 35,7 34,8 34,9 19 34,3 34,4 31.3 34,4 33,2 33,1 34 33,4 20 33,2 34 32,7 33,3 34,6 36,2 36,1 35,6 21 31,3 32,4 30,2 31,3 32,2 31,6 33,3 32,4 22 34,1 33,8 33,6 33,8 34,1 32,4 34,7 33,7 23 30,5 33,3 34,7 32,8 32,5 34,4 33,8 33,6 24 31,1 28,6 26,6 28,8 32,2 31,9 31,1 31,7 Tabla 2 Longitudes verticales y horizontales obtenidas mediante procesamiento digital de radiografías expresadas en milímetros (mm). C = Conejo; HM = Horizontal media; VM = Vertical media. En las columnas HM y VM las tres primeras columnas corresponden a las medidas capturadas por el programa y la última columna que la compone corresponde a la media de éstas tres. 31 6.2.4 Cambios radiológicos tras el estudio Las medias horizontales y verticales tras la implantación y tras los dos periodos de estudio, las áreas de las mallas en ambos momentos y la retracción tras el estudio (sombreado amarillo) se muestran en la Tabla 3. En el caso de la retracción, las medidas con valores negativos son las que se han retraído ya que resultan de la diferencia del área del momento 30 o 90 días, según sea corto o largo plazo, y el área tras la implantación. C HM VM Área 0 Área 30 R Día 0 Día 30 Día 0 Día 30 1 34,4 - 31,2 - 1075 - - 2 32,8 34,3 34,0 32,3 1115 1109 -6 3 33,9 32,7 32,9 30,5 1116 997 -119 4 33,8 31,1 28,2 34,6 954 1075 121 5 31,5 30,4 33,9 34,9 1068 1063 -5 6 33,4 31,7 31,8 36,6 1062 1160 98 7 32,2 31,2 31,4 32,2 1010 1007 -3 8 32,8 33,8 29,7 33,3 972 1126 153 9 33,3 33,7 35,0 32,9 1164 1108 -57 10 32,8 33,7 31,1 30,7 1018 1032 14 11 33,1 34,6 34,5 33,0 1143 1143 0 12 35,5 35,4 30,6 30,4 1089 1074 -15 C HM VM Área 0 Área 90 R Día 0 Día 90 Día 0 Día 90 13 34,1 33,1 35,2 35,5 1198 1177 -21 14 34,5 34,2 26,1 36,3 898 1240 342 15 33,9 34,0 33,5 34,0 1136 1155 19 16 28,8 30,1 34,5 35,8 992 1080 87 17 36,1 35,3 33,3 33,7 1201 1190 -11 18 27,4 32,4 33,2 34,9 910 1133 223 19 34,1 34,4 33,2 33,4 1130 1148 19 20 35,5 33,3 32,3 35,6 1144 1187 42 21 31,9 31,3 33,9 32,4 1082 1013 -69 22 31,8 33,8 32,8 33,7 1043 1141 98 23 33,1 32,8 32,4 33,6 1071 1102 31 24 29,4 28,8 32,8 31,7 965 913 -52 Tabla 3 Medias verticales y horizontales de las mallas expresadas en mm (HM: Horizontal media; y VM: Vertical media); el Área en el momento 0 y al finalizar los estudios se expresa en mm2; la retracción (R) es la diferencia entre Área 30 o Área 90 menos el Área 0, expresada también en mm2. 32 6.2.5 Grado de retracción de las mallas Como se explicó en el apartado 5.6. de este trabajo, se asignó un grado de retracción según los mm2 de malla retraída:  Grado de retracción 0 (sin retracción): No se detecta retracción o incluso hay expansión de la malla.  Grado de retracción 1 ( retracción muy moderada): El área retraída se encuentra entre 0-50 mm2  Grado de retracción 2 (retracción moderada): El área retraída se encuentra entre 50-300 mm2 El grado de retracción de cada malla se expresa en las Tabla 4 C Retracción G. Retracción C Retracción G. Retracción 1 - - 13 -21 1 2 -6 1 14 342 0 3 -119 2 15 19 0 4 121 0 16 87 0 5 -5 1 17 -11 1 6 98 0 18 223 0 7 -3 1 19 19 0 8 153 0 20 42 0 9 -57 2 21 -69 2 10 14 0 22 98 0 11 0 0 23 31 0 12 -15 1 24 -52 2 Tabla 4 La tabla de la izquierda corresponde al grado de retracción de los conejos con la malla LW o Neomesh Soft; la tabla de la derecha corresponde al grado de retracción de los conejos con la malla ULW o Neopore Mesh Los valores se analizaron estadísticamente mediante la prueba t de student y no se encontró ninguna relación significativa que indique que una u otra malla implique mayor o menor retracción. 33 6.3. Resultados Anatomopatológicos Los resultados presentados por el Departamento de Anatomía Patológica de UNIZAR con referencias DAPAL: D-19/13 y D-22/13 fueron: 6.3.1 Hallazgos Anatomopatológicos  Light-Weight o Neomesh Soft 30 días Entre el tejido conjuntivo subcutáneo y la base formada por el tejido muscular esquelético, se extiende de modo discontinuo una serie de espacios vacíos que corresponderían con el entramado de la malla y que parecen agruparse de 3 a 5 hilos formando haces (Figura 21Figura 21). El vaciado de estos espacios se debería a la disolución parcial del material de la malla por acción de los disolventes orgánicos utilizados en el procesado histológico y también por el arrastre y desprendimiento de este material en la fase de corte. Los tabiques de de las mallas forman una red relativamente cerrada, guardando una distancia entre sí bastante homogénea, estimada entre 0.4-0,9 mm (con una estructura de forma aparentemente cuadriculada). Cada tabique se compone de un número reducido de hebras (hilo o fibra) con un diámetro de 140-150 μm. Alrededor de estos espacios se observa una respuesta inflamatoria crónica moderada de tipo “cuerpo extraño” caracterizada por un número reducido de linfocitos, macrófagos, células gigantes multinucleadas y fibrosis (Figura 22Figura 22). La respuesta inflamatoria resulta más intensa en los márgenes de la malla que en su centro; en algunos casos en los bordes marginales de la malla se encontró proliferación de tejido conjuntivo fibroso, presencia de polinucleares (éstos mantienen ligera actividad aguda en la inflamación) y formación de neovasos asociados al punto de sutura (Figura 23). El estudio histológico no permitió establecer la razón de la diferencia entre la reacción inflamatoria del centro de la malla y los bordes, sugirieron que los puntos de sutura utilizados en los bordes para la fijación de las mallas podría ser la causa. 34 Figura 21 Sucesión de espacios vacíos e intermitentes, agrupados de 3 en 3 o de 4 en 4 correspondientes a la estructura de la malla implantada entre el tejido conjuntivo subcutáneo y tejido muscular esquelético. H-E. X40. Figura 22 Detalle de la leve respuesta inflamatoria alrededor del material de la malla con escasos linfocitos, macrófagos y células gigantes multinucleadas. H. E. X 200. Figura 23 Respuesta inflamatoria en torno al punto de sutura en la zona más marginal con proliferación de tejido conjuntivo fibroso y neovasos. H. E. X 200.  Ultra-Light Weight o Neopore Mesh 30 días Entre el tejido conjuntivo subcutáneo y adiposo y el tejido muscular esquelético, se extiende de modo discontinuo una serie de espacios vacíos que corresponden con el entramado de la malla, este entramado forma una red más irregular con zonas cerradas y otras más abiertas, seguramente debido a que su estructura no es cuadriculada sino basada en otra estructura geométrica no regular y más densa (Figura 2424). Los espacios vacíos parecen agruparse de forma más densa formando haces separados entre sí por unos 1,3 y 2,4 mm, alrededor de estos espacios, en los que ocasionalmente quedan restos de material transparente, se observa una respuesta 35 inflamatoria crónica ligera con un número reducido de linfocitos, macrófagos y muy escasas células gigantes multinucleadas con proliferación de tejido conjuntivo fibroso (Figura 25). Las fibras o hebras que componen su estructura tienen un diámetro de 80-90 μm (inferior diámetro a la anterior) pero más numerosa. Este incremento total de material (mayor densidad de entramado) es seguramente la razón por la cual, estas mallas causan una respuesta ligeramente superior a las anteriores. En el extremo de la muestra se observa una intensificación de la inflamación con proliferación de tejido conjuntivo fibroso e incremento del número de macrófagos y células gigantes multinucleadas (Figura 26). El estudio histológico no permitió establecer la razón de la diferencia entre la reacción inflamatoria del centro de la malla y los bordes, se sugirió que los puntos de sutura utilizados en los bordes podría ser la causa. Figura 24 Sucesión de numerosos espacios vacíos e intermitentes, agrupados en haces 10 a 15 hebras correspondientes a la estructura de la malla implantada entre el tejido conjuntivo subcutáneo y tejido muscular esquelético. H. E. X 40. Figura 25 Detalle de la composición de un haz de la malla con varias hebras (espacios vacíos en los que varios mantienen material transparente) y rodeado por infiltración inflamatoria de linfocitos y macrófagos. H. E. X 100. Figura 26 Borde marginal de la malla con intensa respuesta inflamatoria en torno al material. H. E. X 100. 36  Light-Weight o Neomesh Soft 90 días En el tejido adiposo entre dos bandas de tejido muscular esquelético, se extiende de modo discontinuo una serie de espacios vacíos que corresponden con el entramado de la malla (Figura 2727). Se observa como este entramado se compone de unas fibras separadas por entre 0.6-1 mm y con un diámetro de unos 97-173 μm (Figura 2828). Alrededor de estos espacios, que a veces contienen restos del material que componen las mallas, se observa una respuesta inflamatoria crónica leve de tipo “cuerpo extraño” que se caracteriza por escasos linfocitos, algunos macrófagos, células gigantes multinucleadas y moderada fibrosis. La respuesta inflamatoria resulta más intensa en los márgenes de la malla que en su centro debido a la presencia de material de sutura de 225-261 μm de diámetro. En algunos casos se observó intensa fibrosis y una metaplasia cartilaginosa y ósea focal (Figura 2929). Figura 27 Tejido adiposo (centro) y tejido muscular esquelético (arriba y abajo). Entre ambos se observa de forma discontinua y periódica el espacio ocupado por las fibras de la malla. H. E. X 40. Figura 28 Detalle de dos fibras (espacios vacíos) rodeados por una infiltración inflamatoria leve compuesta por linfocitos, macrófagos y escasa fibrosis. H. E. X 200. Figura 29 Intensa respuesta inflamatoria en torno al material de sutura en la zona más marginal y metaplasia cartilaginosa y ósea. H. E. X 100. 37  Ultra-Light-Weight o Neopore Mesh 90 días En el tejido adiposo entre las bandas de tejido muscular esquelético, se extiende de modo discontinuo una serie de espacios vacíos que corresponden con el entramado de la malla (Figura 3030). Se observa como dicho entramado se componen de numerosas fibras cada una con un diámetro de unos 72-114 μm. Alrededor de estos espacios se observa una respuesta inflamatoria crónica leve de tipo “cuerpo extraño” que se caracteriza por escasos linfocitos, algunos macrófagos y células gigantes multinucleadas y fibrosis (Figura 3131). La respuesta inflamatoria resulta más intensa en los márgenes de la malla que en su centro debido a la presencia de material de sutura (de unos 150-246 μm de diámetro) con el que se fijó la malla (Figura 32). Figura 30 Tejido adiposo y tejido muscular esquelético. Entre ambos se observan dos agrupaciones de fibras correspondientes al entramado de la malla. H. E. X 40. Figura 31 Detalle del entramado de la malla compuesto por varias fibras (espacios vacíos y restos de material transparente) rodeados por una infiltración inflamatoria leve compuesta por linfocitos, macrófagos y fibrosis. H. E. X 200. Figura 32 Intensa respuesta inflamatoria en torno al material de sutura (color azulado) en la zona más marginal. También puede compararse con el material que forma la malla (espacios más pequeños y transparentes). H. E. X 100. 44 8. CONCLUSIONES De los resultados obtenidos a partir de las experiencias realizadas en el presente estudio, de su discusión y contraste con otras aportaciones pueden extraerse las siguientes conclusiones:  El uso de un hilo fino de titanio perimetral colocado en las mallas implantadas es útil y eficaz para la determinación del grado de retracción del implante mediante técnicas radiológicas.  En las condiciones de nuestro estudio se ha observado un grado de retracción en todas las mallas implantadas muy bajo o nulo. No encontrándose diferencias significativas referentes a este parámetro entre un tipo de malla u otro.  Los estudios histológicos realizados en las muestras obtenidas a los 30 y 90 días post-implantación muestran una buena integración tisular, y una moderada inflamación o reacción de cuerpo extraño. Independientemente del tipo de malla implantado.  Las mallas implantadas a los 30 días muestran hallazgos histológicos de inflamación o reacción a cuerpo extraño más intensos que a los 90 días post implantación.  La malla Neopore Mesh (ULW) muestra a los 30 días un mayor grado de inflamación en comparación a la otra malla utilizada posiblemente debido a que presenta un mayor número de fibras y una estructura espacial más compleja.  No hay una correlación positiva entre el grado de inflamación y el grado de retracción de la malla ya que en las condiciones de nuestro estudio la reacción inflamatoria de cuerpo extraño ha sido muy débil provocando muy escasa fibrosis tisular.  En muchos de los animales implantados ha habido una expansión de la malla debido al crecimiento del propio animal lo que implica que estas prótesis tienen una muy buena adaptabilidad a las condiciones fisiológicas y biomecánicas de la pared del abdomen 45 Conclusión Final: Bajo las condiciones de nuestro estudio las mallas Neomesh Soft y Neopore Mesh presentan una muy buena integración tisular, una baja respuesta inflamatoria de cuerpo extraño y escasa retractilidad adaptándose de manera muy satisfactoria a las condiciones fisiológicas y biomecánicas de la pared abdominal de los animales imaplantados. Aun siendo el polipropileno uno de los polímeros con mejor biocompatibilidad, integración tisular, tolerancia a la infección y resistencia mecánica, todavía faltan estudios que consigan la prótesis ideal de polipropileno, es decir, aquella que, con la menor cantidad de residuo, obtenga finalmente la mejor resistencia mecánica. Probablemente la solución óptima se obtenga determinando el tamaño de poro idóneo, con una correcta disposición espacial de los filamentos y, de esta forma, conseguir la prótesis que mejor se adapte a las necesidades de los pacientes. No debemos olvidar que la pared del abdomen funciona como una estructura dinámica y que el objetivo final en el proceso reparativo será conseguir una adaptación total de la prótesis al tejido receptor. 46 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Standring S. Gray's anatomy. the anatomical basis of clinical practice. 40th ed. Churchill Livingstone; 2009:1576. 2. Pamiés Guilabert J, Aboud Llopis C, Navarro Aguilar V. 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