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   TRABAJO FIN DE MÁSTER: Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias                AUTOR:PaulaGómezÚriz DIRECTORES:FaustinoManuelGascónPérez FranciscoJoséVázquezBringas AntonioRomeroLasheras  DISEÑOYEVALUACIONDE UNDISPOSITIVO ARTESANALPARALA CRIOTERAPIADELA EXTREMIDADDISTALDEL CABALLO   AGRADEMIENTOS  -Faustino Manuel Gascón Pérez, Francisco José Vázquez Bringas y Antonio Romero Lasheras como directores de este proyecto, por su tiempo dedicado a formarme y por su paciencia y confianza. - A la Dirección del HV-UZ, por ceder el uso de las instalaciones, el equipo ecográfico y por permitirme incluir sus pacientes como casos clínicos en este estudio -Doctor Gustavo María Levrino por ofrecerme su ayuda en todo lo necesario y por prestarme la cámara de termografía, sin la cual no podría haber realizado este trabajo. - Ignacio De Blas Giral, por su trabajo con el análisis estadístico del proyecto. - Arantza Vitoria Moraiz por su ayuda prestada tanto en lo académico como en lo personal y por introducirme en el maravilloso mundo de la ecografía. - Nekane Ardanaz Laguardia y Laura Barrachina Porcar, por su predisposición continua a ayudarme y a animarme en cada momento a seguir trabajando y no decaer. -Brahyan Álava Sanchez y Paula Vidal Francés, por ser los mejores compañeros que uno puede pedir y por crear un ambiente fraternal único. - Internos del Área de Grandes Animales del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza, por su fidelidad incondicional y por tomarse este trabajo como propio. - A mi familia por sabermeme demostrar como nadie la confianza que tienen en mí y por ser el pilar en el que me apoyo cada día. -A Aarón Remigio Gonzalez por entenderme mejor que nadie y hacerme sentir capaz de lo que me proponga.   INDICE ÍNDICE DE TABLAS 1 ÍNDICE DE FIGURAS 2 ÍNCICE DE ABREVIATURAS 3 RESUMEN 4 INTRODUCCIÓN 8 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 15 METODOLOGÍA 16 RESULTADOS Y DISCUSION 29 CONCLUSIONES Y RELEVANCIA CLINICA 43 REFERENCIAS 45 ANEXO I 48 1 ÍNDICE DE TABLAS • Tabla 1: Esquema del estudio prospectivo desarrollado, indicando los parámetros registrados y los tiempos en cada medición • Tabla 2: Características fenotípicas de los 10 animales incluidos en el estudio (n=10). • Tabla 3: Media ± desviación estándar de las variables Doppler medidas en las extremidades con hielo y control, al tiempo 0(antes de aplicar el hielo) y alas 2, 4 y 6 horas de crioterapia con el dispositivo artesanal. • Tabla 4: Cantidades de hielo empleadas en cada tratamiento especificando la carga inicial, las sucesivas cargas, el coste total del hielo durante las 6 horas del tratamiento, así como el coste por hora. 2 ÍNDICE DE FIGURAS • Figura 1: Dispositivo colocado en la extremidad anterior izquierda (tratamiento) de uno de los caballos del estudio y la contralateral como control.: Dispositivo artesanal para crioterapia, confeccionado con retales del anillo hinchable de piscinas easy-jet. • Figura 2: Medición de temperatura de superficie del casco con termómetro láser, con el dispositivo colocado en la extremidad anterior izquierda. • Figura 3: Medición de la temperatura de superficie del casco con cámara termográfica. Imagen termográfica a los 195 minuto de colocar el dispositivo con hielos en la extremidad anterior derecha y la extremidad contralateral como control. • Figura 4: Imagen ecográfica en Modo Doppler-Pulsado de 3 ciclos cardiacos completos tomados sobre la arteria digital medial de la extremidad anterior izquierda. • Figura 5: Encuesta sobre la comodidad y seguridad de uso del dispositivo. • Figura 6: Primer dispositivo preliminar realizado, empleando cámara de aire de rueda de carretillo. Se puede observar el sistema de correas que permitía ajustarlo a la cuartilla de la extremidad de los caballos del estudio. • Figura 7: Segundo sistema de crioterapia realizado con PVC de colchones hinchables relleno con cubos de hielo hasta justo por encima del menudillo de la extremidad anterior izquierda. • Figura 8: Evolución de los valores medios de temperatura ambiental, rectal, de la superficie del casco (medida con termómetro láser y con termografía) de los 19 ensayos llevados a cabo con los 10 caballos del estudio. • Figura 9: Evolución de los valores medios de temperatura de la superficie del casco (medida con termómetro láser) en los 6 ensayos llevados a cabo con los 3 caballos infosados del estudio y en las 13 experiencias realizadas con los 7 animales sanos. • Figura 10: Espectro Doppler observado en uno de los caballos del estudio, antes de la aplicación del hielo, en el que se observa un flujo no laminar con un pico de velocidad sistólica seguido por al menos dos ondas diastólicas y un aplanamiento de la velocidad diastólica final. 3 ÍNCICE DE ABREVIATURAS • EDV: End Diastolic Velocity o Velocidad Diastólica • HVUZ: Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza • PI: Pulsatility Index o Índice de Pulsatilidad • PRE: Pura Raza Español • PSV: Peak Systolic Velocity o Velocidad Sistólica • PVC: Policloruro de vinilo • RI: Resistive Index o Índice de Resistencia • Tamx: Time Averaged Maximum Velocity o Promedio de la Velocidad Máxima • Tav: Time Average Mean Velocity o Promedio de la Velocidad Media 4 RESUMEN INTRODUCCIÓN La laminitis es la enfermedad más grave de la extremidad del caballo, ya que puede llegar a producir cambios patológicos en la ultraestructura del casco que provocan una devastadora pérdida de la función, consecuencia del fracaso de la unión entre la falange distal y la pared del casco interior. La laminitis aguda es una secuela común de diferentes procesos como colitis, algunos cólicos, pleuroneumonía, endometritis... Los casos clínicos en esta situación de riesgo de desarrollar laminitis pueden ser tratados de manera profiláctica con crioterapia digital, en un intento de prevenir el desarrollo de la misma, reduciendo el metabolismo local y la llegada de factores desencadenantes al corion laminar. Muchos de los trabajos publicados sobre crioterapia digital en caballos con riesgo de desarrollar laminitis utilizan bañeras o complejos dispositivos que no son fáciles de utilizar en la práctica diaria. Por ello muchos clínicos utilizan sistemas artesanales, basados en bolsas con hielo en su interior que engloban el casco y/o la extremidad distal, en un intento de simplificar el tratamiento. En nuestro hospital utilizamos desde hace algún tiempo un dispositivo artesanal, fabricado con PVC de colchones hinchables y de piscinas easyset. Los objetivos de este trabajo son: a) Cuantificar el efecto de este dispositivo en la temperatura y en el aporte sanguíneo del casco. b) Conocer el grado de tolerancia y la sencillez de uso del sistema. c) Estimar el coste del tratamiento. MATERIAL Y MÉTODOS Animales 5 Se emplearon 10 pacientes del HVUZ. Tras recibir el consentimiento de los propietarios, sólo se realizaron determinaciones no invasivas de temperatura de superficie y pruebas para valorar el efecto sobre el aporte arterial del casco. Crioterapia Se confeccionó un dispositivo artesanal en forma de cilindro abierto por ambos extremos de 90 cm de longitud y un diámetro de 30 cm. La parte distal del cilindro está dotada de un sistema que le permite ser ajustado a la cuartilla de cada animal. Para elaborar el cilindro se emplearon retales de PVC de colchones hinchables o del anillo superior hinchable de piscinas tipo easyset. El cilindro se colocó en la extremidad distal del caballo, ajustándolo a la cuartilla. El espacio entre la extremidad y el PVC se rellenó con cubitos de hielo hasta justo por debajo del carpo. Al añadir el hielo se tuvo especial precaución en que el cilindro colgase sobre si mismo cubriendo al menos la mitad proximal del casco. Tanto el extremo distal como el proximal del cilindro se reforzaron con cinta de embalar tras la colocación de los hielos. Conforme el operador detectó que el hielo se iba derritiendo y el nivel de los mismos descendía, el dispositivo se volvió a rellenar con más hielo hasta el nivel inicial (aproximadamente cada 30-45 minutos). Evaluación del efecto sobre la temperatura del casco A todos los animales se les aplicó hielo durante 6 horas en una de las extremidades (tratamiento), empleando la extremidad contralateral como control. Pasadas 24 horas la extremidad control pasó a recibir tratamiento y la contralateral fue su control. En el tiempo 0 (inmediatamente antes de colocar el dispositivo con hielo), durante las 6 horas de tratamiento y durante 30 minutos tras retirar el dispositivo, cada 15 minutos se registraron los siguientes parámetros (en total 26 determinaciones por tratamiento): -Temperatura rectal empleando un termómetro digital. -Temperatura ambiental empleando un termómetro de mercurio colocado en el interior de la cuadra. 6 -Temperatura externa del casco empleando un termómetro láser con el que se mide la temperatura de dos puntos situados a 1 cm de la línea sagital del casco, a 2 cm por debajo de la corona. -Medición con cámara termográfica. Antes de efectuar las mediciones con el termómetro láser y termografía se levantó la parte del dispositivo que cuelga sobre el casco y se secó con papel el agua que podía estar escurriendo hacia el casco desde el dispositivo. -Temperatura interna del casco (sólo animales de experimentación), empleando una sonda térmica de pequeño tamaño colocada a través de un catéter en la corona del casco siguiendo una técnica similar a la descrita en otros estudios [8]. Evaluación del efecto sobre el aporte vascular del casco Durante cada tratamiento se realizaron, al tiempo 0 y cada 2 horas, evaluaciones hemodinámicas de la arteria digital distal, empleando una sonda lineal de ecografía en modo Doppler–Pulsado, midiendo los parámetros previamente descritos en la bibliografía [9]: Pico de Velocidad Sistólica (PSV) y Velocidad Diástólica Final (EDV). A partir de estos valores, el equipo calcula: Índice de Resistencia (RI) = (PSVEDV)/PSV e Índice de Pulsatilidad (PI) = (velocidad máxima-velocidad mínima)/velocidad media. Evaluación de las condiciones de uso Todos los animales se encontraron en todo momento dentro de una cuadra con cama de paja, con acceso a alimento y agua y con total libertad de movimiento. Se registraron los posibles cambios en el comportamiento del animal por llevar el dispositivo, así como la integridad del dispositivo durante el tratamiento. Además se efectuó una breve encuesta entre el personal del Servicio que había tenido la oportunidad de hacer crioterapias preventivas con este dispositivo y con alguno de los sistemas que empleábamos en el HVUZ anteriormente (bañera, cubos en extremidades anteriores…) Evaluación del coste 13 1.4. TERMOGRAFÍA: La temperatura del casco se puede medir ya sea de manera invasiva utilizando agujas térmicas22 y sondas implantadas7, o externamente y de manera no invasiva a través de termistor en la pared del casco exterior23 o por termografía24. La termografía viene siendo usada como una herramienta más de trabajo en la clínica equina desde 196025,26, particularmente para encontrar lesiones inflamatorias o modificaciones en la perfusión de la extremidad distal25-27. Mientras que la termografía se limita al registro de la temperatura de superficie y esta está influenciada por la temperatura ambiente y diversas influencias externas como las corrientes de aire, la humedad o radiación solar25, ofrece mediciones precisas sin manipulación invasiva del caballo28. 14 1.5. MOTIVOS PARA REALIZAR ESTE ESTUDIO La laminitis es la enfermedad más grave de la extremidad del caballo, ya que puede llegar a producir cambios patológicos en la ultraestructura del casco que provocan una devastadora pérdida de la función, consecuencia del fracaso de la unión entre la falange distal y la pared del casco interior. La laminitis aguda es una secuela común de diferentes procesos como colitis, algunos cólicos, pleuroneumonía, endometritis... Los casos clínicos en esta situación de riesgo de desarrollar laminitis pueden ser tratados de manera profiláctica con crioterapia digital, en un intento de prevenir el desarrollo de la misma, reduciendo el metabolismo local y la llegada de factores desencadenantes al corion laminar. Muchos de los trabajos publicados sobre crioterapia digital en caballos con riesgo de desarrollar laminitis utilizan bañeras o complejos dispositivos que no son fáciles de utilizar en la práctica diaria. Por ello muchos clínicos utilizan sistemas artesanales, basados en bolsas con hielo en su interior que engloban el casco y/o la extremidad distal, en un intento de simplificar el tratamiento. En el HVUZ utilizamos desde hace algún tiempo un dispositivo artesanal, fabricado con PVC de colchones hinchables y de piscinas easyset. Con este Trabajo Fin de Máster pretendemos, iniciarnos en la investigación veterinaria, tratando de dar respuesta, desde un enfoque científico, a los siguientes aspectos: a) Cuantificar el efecto de este dispositivo en la temperatura y en el aporte sanguíneo del casco. b) Conocer el grado de tolerancia y la sencillez de uso del sistema. c) Estimar el coste del tratamiento. 15 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 2.1. HIPÓTESIS La aplicación de frío tópico localizado mediante el uso de un dispositivo artesanal, disminuye el aporte sanguíneo y la temperatura de la extremidad distal del caballo de manera eficaz, sencilla y económica. 2.2. OBJETIVOS 2.2.1. Objetivo general: Comprobar si la aplicación de frío tópico localizado mediante el uso de un dispositivo artesanal, disminuye el aporte sanguíneo y la temperatura de la extremidad distal del caballo de manera eficaz, sencilla y económica. 2.2.2. Objetivos específicos: A. Diseñar un dispositivo artesanal de bajo coste y sencillo de usar, que permita la aplicación de crioterapia de la extremidad distal del caballo. B. Cuantificar el efecto del dispositivo artesanal en la disminución de la temperatura del casco. C. Cuantificar el efecto del dispositivo artesanal en el aporte sanguíneo del casco. D. Conocer la resistencia del sistema y el grado de tolerancia del caballo con el dispositivo. E. Conocer la percepción sobre la comodidad y sencillez de uso del dispositivo entre el personal que lo ha utilizado. F. Estimar el coste del tratamiento. B. Realizar una encuesta a veterinarios y alumnos colaboradores con experiencia en otro tipo de dispositivos empleados para crioterapia, con el fin de comprobar que es un método fácil de usar y cómodo tanto para el animal, como para el usuario. C. Cuantificar el dinero invertido por hora en el uso de este dispositivo. 16 4. METODOLOGÍA 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO: 1ª FASE: Diseño del dispositivo y pruebas preliminares (objetivo A) 2ª FASE: Estudio prospectivo cruzado con pacientes del Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza (HVUZ) (objetivos B, C y D). El dispositivo artesanal, es colocado durante 6 h en una de las extremidades anteriores (tratamiento), empleando la extremidad contralateral como control. Pasadas 24 h la extremidad control pasa a recibir tratamiento y la contralateral es su control. Inmediatamente antes de aplicar el tratamiento con el dispositivo (tiempo 0) y periódicamente durante las 6 h de tratamiento, se realizan mediciones de temperatura cada 15 min (ambiente, rectal y de la superficie del casco), así como evaluaciones cada 2 h del flujo arterial, mediante ecografía en modo Doppler–Pulsado. Tras retirar el dispositivo y finalizar el tratamiento, se llevan a cabo dos determinaciones adicionales de temperatura cada 15 min (Tabla 1). Medición 1 Mediciones 2 a 8 Medición 9 Mediciones 10 a 16 Medición 17 Mediciones 18 a 24 Medición 25 Mediciones 26 y 27 REGISTROS Hora o 15 min - 105min (cada 15 minutos) 120 min 135 min - 225 min (cada 15 minutos) 240 min 255 min - 345 min (cada 15 minutos) 360 min 375min - 390 min (cada 15 minutos) Tª ambiente Si Si Si Si Si Si Si Si Tª rectal Si Si Si Si Si Si Si Si Tª externa casco (láser) Si Si Si Si Si Si Si Si Tª externa casco (termografía) Si Si Si Si Si Si Si Si Ecografía DopplerPulsado Si No Si No Si No Si No SIN HIELO SIN HIELO CON HIELO (EXTREMIDAD TRATAMIENTO) O SIN HIELO (EXTREMIDAD CONTROL) Tabla 1: Esquema del estudio prospectivo desarrollado, indicando los parámetros registrados y los tiempos en cada medición. 3ª FASE: Estimación de la comodidad de uso del dispositivo y coste del tratamiento (objetivos E y F) 17 4.2. MATERIAL ANIMAL: Se emplearon un total de 10 caballos, todos ellos pacientes del HVUZ. Se utilizaron animales que debían estar hospitalizados al menos 48 h y cuyo motivo de consulta y estado clínico les permitiese someterse a estas pruebas sin que interfiriesen negativamente en la evolución del proceso por el que estaban siendo atendidos, excluyendo casos de urgencia y animales con patologías graves. En todos los casos se solicitó el permiso y el consentimiento informado de los propietarios para que sus animales participasen en este estudio (Anexo I). En los animales utilizados en el estudio había seis hembras y tres machos castrados y un macho entero. Sus edades están comprendidas entre 11 y 18 años (media 13,9 ± 2,5 y mediana 13,5). Todos los caballos pertenecían a razas de silla (3 Hispano – Árabes, 2 Pura Raza Español y 5 cruzados) y sus pesos estaban comprendidos entre 365 y 500 kilogramos (media 460,8 ± 47,1 y mediana 483,5) Siete de los animales utilizados no presentaban historial ni signos clínicos de laminitis ni de alteraciones en el aparato locomotor. Tres de los animales incluidos presentaban signos clínicos y radiológicos de laminitis crónica (dos hembras y un macho). El caso IV presentaba hundimiento del tejuelo de la extremidad anterior derecha y ligero hundimiento y rotación del tejuelo de la extremidad anterior izquierda, el caballo V presentaba hundimiento y rotación del tejuelo de la extremidad anterior derecha y hundimiento del tejuelo en la extremidad anterior izquierda, el animal IX presentaba hundimiento y rotación del tejuelo en ambas manos. La distribución por sexo, edad, raza, capa y peso de los caballos empleados en el estudio se muestran en la tabla 2, indicando los animales con laminitis crónica. 18 Caso Sexo Edad(años) Raza Capa Peso(Kilogramos) I Macho 12 Hispano-Árabe Tordo 365 II Macho 16 Cruzado Tordo 480 III Hembra 12 Hispano-Árabe Bayo 485 IV* Macho 17 PRE Tordo 492 V* Hembra 11 Hispano-Árabe Bayo 493 VI Hembra 13 Cruzado Alazana 400 VII Hembra 11 Cruzado Castaña 488 VIII Hembra 14 Cruzado Torda 482 IX* Hembra 18 Cruzado Alazana 423 X Macho 15 PRE Tordo 500 Tabla 2: Características fenotípicas de los 10 animales incluidos en el estudio (n=10). Los casos marcados con * (fondo rojo) presentaban laminitis crónica. PRE: Pura raza español 19 4.3. SISTEMA DE CRIOTERAPIA: En la fase 1º del estudio se diseñaron dos sistemas de crioterapia preliminares probados en los caballos de prácticas del Departamento de Patología Animal del HVUZ, durante un periodo corto de tiempo (menos de dos horas). Con estos diseños previos se quiso valorar el grado de tolerancia del animal a cada sistema, el grado de resistencia de los materiales empleados, las dimensiones que debía tener y la eficacia en la disminución de la temperatura (mediciones de la temperatura de superficie del casco empleando termómetro láser): - El primero se realizó utilizando una cámara de aire de una rueda de carretillo cuyo interior fue rellenado con agua que posteriormente se congeló. El dispositivo se ajustaba mediante un sistema de correas, a la cuartilla de la extremidad anterior. - Se confeccionó un segundo sistema de crioterapia empleando PVC de colchones hinchables que se ajustaba a la cuartilla de la extremidad anterior y cuyo interior era rellenado con cubos de hielo, hasta cubrir el menudillo. Posteriormente era cerrado en su parte proximal utilizando cinta de embalar. Este sistema también fue descartado ya que la bajada de temperatura del casco de la extremidad en la que estaba colocado era muy pequeña y la superficie a enfriar debía de ser mayor. En base a estos hallazgos detectados con estos dos sistemas (ver apartado de Resultados), se decidió confeccionar un dispositivo de mayor longitud que permitiera cubrir de hielos la extremidad hasta el carpo. 4.3.1. Descripción del dispositivo: Se confeccionó un dispositivo artesanal en forma de cilindro abierto por ambos extremos de 90 cm de longitud y un diámetro de 30 cm. La parte distal del cilindro está dotada de un sistema que le permite ser ajustado a la cuartilla de cada animal. Para elaborar el cilindro se emplearon retales de PVC de colchones hinchables o del anillo superior hinchable de piscinas tipo easyjet. El cilindro se colocó en la extremidad distal del caballo, ajustándolo a la cuartilla. El espacio entre la extremidad y el PVC se rellenó con cubitos de hielo hasta justo por 20 debajo del carpo. Al añadir el hielo se tuvo especial precaución en que el cilindro colgase sobre sí mismo cubriendo al menos la mitad proximal del casco. Tanto el extremo distal como el proximal del cilindro se reforzaron con cinta de embalar tras la colocación de los hielos (Figura 1). 4.3.2. Carga con hielo: Una vez colocado el dispositivo se pesaron diferentes bolsas de hielo para saber qué cantidad exacta de hielo era utilizada en un principio, empleando una báscula de pesaje. Se intentó que el nivel de hielo llegase hasta inmediatamente por debajo del carpo. Conforme el operador detectó que el hielo se iba derritiendo y el nivel de los mismos descendía, el dispositivo se volvió a rellenar con más hielo, previamente pesado, hasta el nivel inicial (aproximadamente cada 45 min). La aplicación del dispositivo fue realizada en todos los caso por el mismo operador (el autor). El mantenimiento de la carga del hielo en los diferentes casos se llevo a cabo tanto por el autor como por personal del Servicio de Cirugía y Medicina Equina del HVUZ. Figura 1: Derecha: dispositivo colocado en la extremidad anterior izquierda (tratamiento) de uno de los caballos del estudio y la contralateral como control; se puede apreciar el detalle de cómo se coloca el dispositivo, permitiendo que se repliegue sobre sí mismo y que los hielos cubran al menos la mitad del casco. Izquierda: dispositivo artesanal para crioterapia, confeccionado con retales del anillo hinchable de piscinas easy-jet. 21 4.4. EVALUACIÓN DEL EFECTO SOBRE LA TEMPERATURA DEL CASCO: 4.4.1. Registro temperatura ambiental y temperatura rectal: -La temperatura ambiental era registrada empleando un termómetro convencional, colocado en cada una de las cuadras. -La temperatura rectal se registró empleando termómetros clínicos digitales. 4.4.2. Medición temperatura de superficie: Todas las mediciones de temperatura superficial del casco, tanto de la extremidad con hielo (tratamiento) como de la contralateral (control) se realizaron empleando dos métodos: a) Termómetro láser (Infrared Thermometer MSa). Se realizaron dos mediciones de cada extremidad apuntando el foco del láser a ambos lados de un punto central previamente dibujado en la cara dorsal del casco, situado a 1 cm de la línea sagital del casco y a 2 cm por debajo de la corona. Dicha medición se realizó a una distancia no superior a 60 cm. Los registros se anotaron manualmente (Figura 2). Figura 2: Medición de temperatura de superficie del casco con termómetro láser, con el dispositivo colocado en la extremidad anterior izquierda; se observa como un ayudante levanta el dispositivo con hielos replegado hasta mitad de casco para poder realizar el registro de la temperatura. b) Termografía de superficie, utilizando una cámara termográfica Testo 880b En el momento de realizar las mediciones, el operario se situó a una distancia 22 aproximada de 60 cm con respecto al casco y realizó cada 15 min dos fotografías, una de ambas manos y otra de la mano con el dispositivo de crioterapia. En función de los resultados preliminares observados durante la fase de diseño del dispositivo, se empleó una escala de temperatura de 10ºC a 40ºC. Los registros termográficos fueron recopilados mediante el software IRSoftc, el cual, además de almacenar las imágenes con su escala, almacena el valor en grados centígrados de las zonas seleccionadas por el usuario. Para medir la temperatura sobre la imagen se seleccionó el mismo punto central utilizado para la medición con termómetro láser: un punto central previamente dibujado en la cara dorsal del casco, situados a 1 cm de la línea sagital del casco y a 2 cm por debajo de la corona (Figura 3). Por lo tanto, para la extremidad control en cada medición tenemos un único valor de temperatura y para la extremidad tratada dos. Figura 3: Izquierda: medición de la temperatura de superficie del casco con cámara termográfica. Derecha: imagen termográfica a los 195 minuto de colocar el dispositivo con hielos en la extremidad anterior derecha y la extremidad contralateral como control. Los puntos representados con M1 y M2 son los puntos referencia para el registro de la temperatura externa. Durante el estudio los animales permanecieron estabulados en un box del HVUZ, para evitar la influencia de las corrientes de aire en las determinaciones de la temperatura28. Antes de efectuar las mediciones con el termómetro láser y termografía se levantó la parte del dispositivo que cuelga sobre el casco y se secó con papel el agua que podía estar escurriendo hacia el casco desde el dispositivo. 29 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5.1. OBJETIVO 1: Diseñar un dispositivo artesanal de bajo coste y sencillo de usar, que permita la aplicación de crioterapia de la extremidad distal del caballo. En la primera fase del estudio se diseñaron dos sistemas de crioterapia preliminares probados en los caballos de prácticas del Departamento de Patología Animal del HVUZ, durante un periodo corto de tiempo (menos de dos horas). El primero se realizó utilizando una cámara de aire de una rueda de carretillo (Figura 6) cuyo interior fue rellenado con agua que posteriormente se congeló. El dispositivo se ajustaba mediante un sistema de correas, a la cuartilla de la extremidad anterior. Este método fue descartado debido a que la escasa cantidad de agua helada que permite alojar este sistema provocaba una bajada temperatura prácticamente nula (menor a 2-3⁰ C en 2 horas) en el casco. Figura 6: Primer dispositivo preliminar realizado, empleando cámara de aire de rueda de carretillo. Se puede observar el sistema de correas que permitía ajustarlo a la cuartilla de la extremidad de los caballos del estudio. Se confeccionó un segundo sistema de crioterapia empleando PVC de colchones hinchables que se ajustaba a la cuartilla de la extremidad anterior y cuyo interior era rellenado con cubos de hielo, hasta cubrir el menudillo. Posteriormente era cerrado en su parte proximal utilizando esparadrapo. Este sistema también fue descartado ya que la 30 bajada de temperatura del casco de la extremidad en la que estaba colocado todavía era insuficiente (alrededor de 10⁰ C) ya que, probablemente, la superficie a enfriar debía de ser mayor y llegar no solo hasta por encima del menudillo, sino extenderse hasta por debajo del carpo7. La resistencia del material, en estas pruebas preliminares, fue adecuada (Figura 7). Figura 7: Segundo sistema de crioterapia realizado con PVC de colchones hinchables relleno con cubos de hielo hasta justo por encima del menudillo de la extremidad anterior izquierda En base a estos hallazgos, se decidió aumentar la longitud del mismo para que nos permitiera rellenar con hielos hasta inmediatamente por debajo del carpo, para intentar conseguir una bajada de la temperatura del casco mayor. Se confeccionaron varios juegos de dispositivos empleando o bien el PVC de retales de colchones hinchables o bien el anillo superior de piscinas tipo easyjet como material para el dispositivo ya que, en esta fase preliminar, ambos materiales se mostraron resistentes a la carga con hielo y los movimientos del animal. Estos materiales son de bajo coste y fácil disponibilidad y la confección del dispositivo es bastante sencilla y no requiere de ninguna maquinaria específica, cumpliendo con las características que se destacan en otros trabajos12 que describen sistemas de crioterapia para su uso rutinario en caballos con riesgo de laminitis. 31 5.2. OBJETIVO 2: Cuantificar el efecto del dispositivo artesanal en la disminución de la temperatura del casco. Tanto la temperatura rectal como la ambiental se mantuvieron estables durante las 6h de tratamiento (media 37,4 ± 0.05⁰ C y 24,3 ± 0,07⁰ C respectivamente; mediana 37,43⁰ C y 24,26⁰ C), lo cual indica una estabilidad adecuada tanto en las condiciones ambientales en las que se desarrollo el estudio, como en el estado fisiológico de los animales estudiados. Las temperaturas iniciales del casco medidas con termómetro láser de las extremidades a tiempo 0 oscilaron entre 29,2 y 33,8⁰ C (media 31,34 ± 2,56⁰ C; mediana 31,9⁰ C) en las extremidades que iban a recibir tratamiento y entre 29,0 y 33,8⁰ C (media 31,86 ± 1.31⁰ C; mediana 32⁰ C) en las extremidades control. La diferencia de temperatura entre ambos grupos antes de iniciar el tratamiento medida con termómetro láser no fue estadísticamente significativa (P = 0,358). Este hallazgo indica que las condiciones de partida eran adecuadas para llevar a cabo un estudio pareado y cruzado. Al realizar los registros de temperatura con cámara termográfica las temperaturas obtenidas a tiempo 0 variaron entre 17 y 33,7⁰ C (media 29,39 ± 4,8⁰ C; mediana 31,3⁰ C) para las patas que iban a ser tratadas con hielo y 16,9 y 33,5 (media 29,84 ± 4,35⁰ C; mediana 30,8⁰ C) en las contralaterales (control). La diferencia de temperatura entre ambos grupos antes de iniciar el tratamiento medida con termografía tampoco fue estadísticamente significativa (P = 0,264). Las diferencias de temperatura entre ambos métodos de medición (láser vs termografía) fueron estadísticamente significativas (P < 0,001). Este hallazgo puede ser debido a que el fabricante de la cámara termográfica especifica un margen de error menor a 0,1⁰ C para este aparato, mientras que la exactitud proporcionada para el termómetro láser es menor a 1% o menor a 1⁰ CA. En cualquier caso es conveniente señalar que en algunos de los casos del estudio no pudieron obtenerse mediciones termográficas de todos los tiempos de registro, bien fuera porque el peso del hielo impedía levantar bien todo el dispositivo para tomar una buena imagen, o porque, pese a que se intentaba secar la zona antes de la captura, el abundante agua que escurría desde la cuartilla, no permitía obtener valores coherentes. Por este motivo, algunos de los análisis estadísticos que se ofrecen a continuación hacen referencia exclusivamente a los resultados obtenidos con el termómetro láser, el cual, además de ser un método mucho más barato, al menos en las condiciones de nuestro 32 estudio, fue más sencillo de utilizar y más eficaz para conseguir los registros de temperatura superficial del casco. No obstante, la evaluación termográfica, tal y como muestran diferentes trabajos24-26 presenta otras ventajas adicionales, ya que, además de ofrecer datos puntuales de temperatura, muestra una imagen de la temperatura del casco en su conjunto y de las posibles variaciones de temperatura de superficie en sus diferentes partes, lo cual puede proporcionar datos interesantes en este tipo de estudios. El dispositivo de crioterapia produjo una marcada disminución en la temperatura del casco tratado. Así, mientras que la temperatura media de las cascos tratados durante las 6 h del tratamiento fue de 17,91 ± 3,7⁰ C (mediana 17,54⁰ C), la temperatura media en las extremidades control fue de 31,44 ± 0,27⁰ C (mediana 31,43⁰C). El tratamiento con hielo provocó una disminución significativa (P <0,001) a partir de los 15 minutos de tratamiento. Esta diferencia estadísticamente significativa se mantuvo durante el resto de la crioeterapia, con valores máximos de disminución que variaron entre -15,3 y - 25,45⁰C (media del cambio de temperatura de -22,12 ± 3,02 y mediana -22.2⁰C). El dispositivo de crioterapia permitió alcanzar unos valores mínimos de temperatura del superficial del casco tratado que variaron entre 4,3 y 13,35⁰C (media 9,25 ± 2,46 y mediana 9,1⁰C). El valor de temperatura mínimo alcanzado se produjo a las 4 h y 15 min de la carga con hielo del dispositivo -registros de temperatura obtenidos con termómetro láser, los valores de temperatura alcanzados durante el tratamiento mostraron una tendencia similar cuando el registro se realizó con la cámara termográfica- (Figura 8). Así pues, estos resultados indican que el uso de este dispositivo artesanal produce una reducción marcada de la temperatura en el casco. No obstante, hay que destacar que la temperatura digital exacta que es necesario alcanzar para una prevención eficaz del desarrollo de la laminitis en caballos todavía no está totalmente fijada8. Pese a esto, van Eps y Pollit7 describen que mantener una temperatura del casco menor a 5° C, medida con una sonda térmica introducida en el estrato medio del aspecto dorsal del casco, es efectivo en la prevención de laminitis agudas inducidas con dietas ricas en carbohidratos administrados por vía nasogástrica, pero, en nuestro conocimiento, no existe ningún trabajo que estudie si crioterapias con temperaturas por encima de 5° C también pueden ser eficaces. Hay que destacar que este ese estudio se realizó con caballos con laminitis aguda inducida artificialmente. 33 Figura 8: evolución de los valores medios de temperatura ambiental, rectal, de la superficie del casco (medida con termómetro láser y con termografía) de los 19 ensayos llevados a cabo con los 10 caballos del estudio. El fondo azul representa el tiempo en el que las extremidades tratadas tenían hielo y el fondo salmón el tiempo en el que no había hielo. Los mismos autores, cuando emplean un sistema de crioterapia similar en caballos sanos10 tan sólo alcanzan valores mínimos de temperatura laminar de 11,9 ± 1° C. Este hallazgo podría sugerir que si la crioterapia se aplica en animales que están desarrollando laminitis la temperatura mínima laminar que se alcanza podría ser más baja que cuando se utiliza en caballos sanos10. De hecho, los autores que plantean esta hipótesis, en un estudio con caballos sanos8, señalan que sólo en uno de sus casos de estudio la temperatura mínima laminar bajo de 5º C (la media de la temperatura laminar mínima en ese trabajo fue de 11,14 ± 1,7° C) y, basándose en su hipótesis, sugieren que si su estudio se hubiera realizado con caballos desarrollando laminitis se podrían haber alcanzado temperaturas próximas a los 5º C. En los trabajos del equipo de Pollit (1 y 5) miden la temperatura laminar utilizando termosondas insertadas en el casco, lo cual no es directamente extrapolable a nuestros resultados, ya que nosotros sólo medimos la temperatura de superficie del casco. Existe otro8 en el que las temperaturas registradas, empleando un método de crioterapia similar al de nuestro estudio fueron tomadas tanto 34 en el interior de las láminas del casco (termosondas) como en la superficie del dedo del caballo. Sus resultados muestran que la temperatura mínima alcanzada en las láminas fue de 11,41 ± 1,6º C y de 17,6 ± 1,2º C en la superficie digital. Puesto que los datos obtenidos en nuestro estudio reflejan unas temperaturas mínimas de superficie aún menores (9,25 ± 2,46º C) y se ha realizado con caballos que no están desarrollando laminitis, podemos suponer que nuestro dispositivo si se hubiese aplicado en caballos que se están infosando, permitiría alcanzar valores de temperatura laminar cercanos a ese valor de 5º C alcanzado por Van Eps y Pollit7 y que si demostró ser eficaz en la prevención de laminitis. Por lo tanto podría decirse que el dispositivo de crioterapia descrito en este estudio puede considerarse un método eficaz para la prevención del desarrollo de la laminitis en caballos. Existe otros trabajo11 que podría apoyar esta afirmación, ya que, a pesar de que se trata de un estudio retrospectivo que no mide el descenso de temperatura, se utiliza un método relativamente similar al nuestro (bolsas de hielo cubriendo todo el dedos del caballo, incluyendo el casco) y su uso disminuye marcadamente la incidencia de laminitis en caballos con colitis, frente a aquellos casos con esa patología en los que no se aplicó ningún método de crioterapia. La medición de la temperatura interna de las láminas del casco fue la idea original del este trabajo pero debido a la necesidad de utilizar animales de experimentación (procedimiento invasivo) y a que el material a usar es caro, se descartó dicha posibilidad. Sin duda esta sería una línea de investigación interesante, que nos ayudaría a determinar si efectivamente la temperatura interna del casco con este dispositivo disminuye tanto como describen otros autores7,8. En las extremidades tratadas, la adición de hielo al dispositivo, resultó en una rápida disminución de la temperatura del casco tratado alcanzándose una disminución media de la temperatura igual o superior al 50% de la temperatura inicial entre las mediciones realizadas a los 165 y 180 min -registros de temperatura obtenidos con termómetro láser-. La temperatura disminuyó gradualmente en las extremidades tratadas hasta llegar a un momento en el que los valores se estabilizaron hasta la retirada del hielo. El análisis de varianza (ANOVA), aplicando la prueba post hoc de Duncan para comparación por 35 parejas mostró que esa estabilización fue estadísticamente significativa (P < 0,001) a partir del tiempo 2 h y 15 min. Pasadas las 6 h del tiempo de tratamiento, se retiraron los hielos, obteniéndose un aumento medio de la temperatura de 7,04 ± 4,2⁰ C (mediana 5,2⁰ C) a los 15 min y de 11,52 ± 6,7⁰ C (mediana 11⁰ C) a los 30 min de finalizar el tratamiento, recuperando en tan solo media hora una temperatura de la superficie del casco que varió entre 18,4 y 29,9 (media 25,6 ± 3,7⁰ C, mediana 26,6⁰ C) -registros de temperatura obtenidos con termómetro láser-. Estos resultados podrían contradecir la creencia de algunos autoresb que sugieren que alternar periodos de crioterapia (alrededor de 3 horas) con periodos sin hielo (en torno a una hora), no afecta a los potenciales beneficios de esta terapia de prevención de la laminitis, ya que, aunque esto debería ser comprobado en un estudio específico, nuestros datos sugieren que en muy poco tiempo el aumento de temperatura es muy marcado, lo cual podría hacer que en esos periodos sin crioterapia se recuperasen los fenómenos de vasodilatación y llegada masiva de factores desencadenantes de la laminitis a las células laminares. A pesar de que no era un objetivo de nuestro estudio valorar cuánto tiempo perdura el efecto de la crioterapia y de que no se conoce cuál es la temperatura mínima ideal para obtener efectos preventivos beneficiosos, la tendencia de nuestros resultados tras cesar la crioterapia, permite recomendar que en los casos clínicos la crioterapia sea mantenida ininterrumpidamente hasta que haya indicadores que sugieran que el riesgo de infosura ha cesado, lo cual coincide con la opinión manifestada en algunos trabajos. Tres de los 10 caballos utilizados en nuestro estudio presentaban signos clínicos y radiológicos de laminitis crónica. Puesto que es sabido que esta patología afecta marcadamente a la vascularización del casco28 se consideró indicado evaluar si existían diferencias entre la disminución de temperatura del casco entre los caballos sanos y los infosados. Los registros de temperatura obtenidos mediante termómetro láser muestran que la temperatura media de los cascos sanos tratados durante las 6 h del tratamiento fue de 17,79 ± 3,8⁰ C (mediana 17,54⁰ C) frente a una temperatura media de los cascos infosados con hielo de 18,17 ± 3,79⁰ C (mediana 17,87⁰ C) (Figura 9). La diferencia entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa (P>0,05) salvo en la medición realizada a los 105 minutos entre las patas tratadas (sanos vs infosados) en el que el valor de P fue de 0,035. 36 Figura 9: evolución de los valores medios de temperatura de la superficie del casco (medida con termómetro láser) en los 6 ensayos llevados a cabo con los 3 caballos infosados del estudio y en las 13 experiencias realizadas con los 7 animales sanos. El fondo azul representa el tiempo en el que las extremidades tratadas tenían hielo y el fondo salmón el tiempo en el que no había hielo. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0:00 0:15 0:30 0:45 1:00 1:15 1:30 1:45 2:00 2:15 2:30 2:45 3:00 3:15 3:30 3:45 4:00 4:15 4:30 4:45 5:00 5:15 5:30 5:45 6:00 6:15 6:30 TEMPERATURA ( ⁰ C) TIEMPO (h:min) Tª láser extremidades tratadas SANOS Tª láser extre tratadas INFOSADOS Tª láser control SANOS Tª láser control INFOSADOS 37 5.3. OBJETIVO 3: Cuantificar el efecto del dispositivo artesanal en el aporte sanguíneo de la extremidad distal. Pese a que hubo una gran variabilidad entre individuos y en las diferentes valoraciones de un mismo animal, el espectro Doppler observado en la mayoría de los caballos estudiados se podría definir, cualitativamente hablando, como un flujo no laminar con un pico de velocidad sistólica seguido por algunas ondas diastólicas y un aplanamiento de la velocidad diastólica final (Figura 10). Este patrón es similar al descrito por Aguirre y colaboradores29. No se observaron diferencias llamativas en este patrón como consecuencia del tratamiento con hielos (crioterapia vs control) ni, sorprendentemente, entre los caballos sanos y los laminíticos crónicos. Los resultados de los diferentes parámetros evaluados (PSV, EDV, RI y PI) tse muestran, para las extremidades tratadas y control en la tabla 3. No se observaron diferencias significativas (P>0,5) para ninguno de los cuatro parámetros entre las extremidades tratadas y control, en ninguno de los tiempos. Figura 10: espectro Doppler observado en uno de los caballos del estudio, antes de la aplicación del hielo, en el que se observa un flujo no laminar con un pico de velocidad sistólica seguido por al menos dos ondas diastólicas y un aplanamiento de la velocidad diastólica final. 38 con hielo control TIEMPO PSV EDV RI PI PSV EDV RI PI 0 14,32 ± 1,90 5,32 ± 1,24 0,62 ± 0,07 0,95 ± 0,18 14,68 ± 2,02 6,34 ± 1,91 0,59 ± 0,06 0,87 ± 0,18 2 12,61 ± 3,61 4,70 ± 1,55 0,62 ± 0,07 0,94 ± 0,17 15,34 ± 1,92 5,78 ± 1,94 0,64 ± 0,08 0,97 ± 0,17 4 12,82 ± 2,53 4,69 ± 1,63 0,67 ± 0,07 1,04 ± 0,19 14,83 ± 2,76 5,65 ± 1,70 0,65 ± 0,05 0,98 ± 0,13 6 13,69 ± 2,58 5,39 ± 1,69 0,60 ± 0,07 0,89 ± 0,20 14,70 ± 2,8 6,13 ± 2,47 0,66 ± 0,05 1,09 ± 0,16 Tabla 3: Media ± desviación estándar de las variables Doppler medidas en las extremidades con hielo y control, al tiempo 0(antes de aplicar el hielo) y alas 2, 4 y 6 horas de crioterapia con el dispositivo artesanal. No hubo diferencias significativas ni en función del tiempo ni entre las extremidades tratadas y control. PSV: Peak Systolic Velocity (Pico de Velocidad Sistólica), EDV: End Diastolic Velocity (Velocidad Diastólica Final), RI: Resistive Index (Indice de Resistencia), PI: Pulsatility Index (Indeice de pulsatilidad) La alta variabilidad en los espectros Doppler registrados y su falta de repetibilidad, así como la falta de correlación entre los parámetros evaluados y los efectos del tratamiento, pueden deberse a que existe un gran número de variables que pueden alterar el flujo sanguíneo digital13 y a que, pese a que en nuestro estudio todas las evaluaciones se llevaron a cabo por el mismo operador y con el mismo equipo, a la falta de estandarización de la técnica ecográfica. En el presente estudio no se registró el diámetro de las arterias digitales ya que se considera un parámetro muy variable13 y que depende enormemente del adiestramiento del operador así como la presión durante la realización de las mediciones. Algunos autores describen cuantificar otros parámetros como Tamx (Time Averaged Maximum Velocity o Promedio de la Velocidad Máxima), Tav (Time Average Mean Velocity o Promedio de la Velocidad Media), diámetro arterial y flujo sanguíneo13. Debido a que el flujo sanguíneo es producto de la TAV y del diámetro arterial13, este parámetro tampoco fue registrado. 45 7. REFERENCIAS 1. Moore R.M.(2010) Vision 20/20 – Conquer laminitis by 2020. Journal of Equine Veterinary ScienceVol 30, No 2 2. Pollitt C.C. (2004) Equine Laminitis. Clinical Techniques in Equine Pract. 1, 3444. 3. Bailey S.R. (2004) The pathogenisis of acute laminitis: Fitting more pieces into the puzzle. Equine Vet. J.36, 199-203. 4. Moore R.M., S.C. Eades, and A.M. Stokes. 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Van N.R, 2008, El Casco del Caballo, Editorial Hispano Europea, 200 47 29. Aguirre A., Fernandez P.J, Talavera J, 2008, Quantitative and Qualitative Duplex Doppler Evaluation of Digital Blood Flow in Healthy Horses and Horses with diseases predisposing to laminitis and overt laminitis, Proceeding of the European Equine Meeting, XIV SIVE – FEEVA Congress, Venice Italy CITAS: A. http://www.testosites.de/export/sites/default/testo880/es_ES/local_downloads/update_te sto-880_broschures/en_testo_880_building.pdf) B. Citado por J Méndez Angulo (2013) en el II Congreso de Urgencias y Cuidados Intensivos en Équidos de Córdoba 48 ANEXO I: CONSENTIMIENTO INFORMADO A PROPIETARIOS Don/Doña ………………………………………………………. , con DNI ……………………. , propietario/a del caballo de nombre ……………………., con nº de historial …………………………………………. Cuyo motivo de consulta en el HVUZ es …………………………………………………………………. autoriza al personal del Servicio de Cirugía y Medicina Equina del HVUZ a someter a dicho animal a un tratamiento de crioterapia (dispositivo con hielo alrededor de la pata hasta por debajo del carpo) durante 6 horas, en el que el caballo permanecerá estabulado en un box, con cama de paja, y con libre acceso a agua y alimento. Durante el tiempo indicado se realizarán diferentes determinaciones no invasivas de temperatura de la superficie del casco y temperatura rectal. Dicho procedimiento forma parte de un estudio de investigación y no es un método invasivo ni es previsible que interfiera de manera negativa en el proceso por el que el caballo ha acudido al HVUZ. FIRMA DEL PROPIETARIO Zaragoza a de de 2013