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1 DIFERENCIAS EN LA INGESTA DIETÉTICA DE ADOLESCENTES SEGÚN EL RIESGO DE PRESENTAR TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA SARA ESTECHA QUEROL Diplomada en Nutrición Humana y Dietética Research Group GENUD (Growth, Exercise, NUtrition and Development) Universidad de Zaragoza Codirectores: Dr. Luis A. Moreno Aznar (Dpto. Fisiatría y Enfermería) y Dra. Elena Lobo Escolar (Dpto. Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública) Trabajo Fin de Grado en Nutrición humana y Dietética Diciembre 2013 2 ÍNDICE 1. ABREVIATURAS ………………………………………………………………………………………………………. 4 o 2. RESUMEN ………………………………………………………………………………………………………………. 5 3. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………………………………………… 6 3.1. Adolescencia 3.2. Cambios corporales en la adolescencia 3.3. Cambios psicológicos en la adolescencia 3.4. Cambios dietéticos en la adolescencia 3.5. Desequilibrios alimentarios 3.6. Estudios similares 4. OBJETIVOS ……………………………………………………………………………………………………………… 9 5. METODOLOGÍA ………………………………………………………………………………………………………. 10 5.1. Material y métodos del estudio AVENA 5.1.1. Diseño del estudio 5.1.2. Población objeto del estudio 5.1.3. Cálculo del tamaño de la muestra 5.1.4. Criterios de exclusión 5.1.5. Método general del estudio 5.1.6. Aspectos éticos 5.2. Muestra incluida en este estudio 5.3. Instrumentos y variables utilizados en este estudio 5.3.1. Sexo y edad 5.3.2. Educación de la madre 5.3.3. Peso 3 5.3.4.Talla 5.3.5. IMC 5.3.6. Registro dietético de 7 días 5.3.7. Cuestionario SCOFF 5.4. Análisis estadísticos 6. RESULTADOS …………………………………………………………………………………………………………. 16 7. DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………….. 22 7.1. Limitaciones y fortalezas del estudio 8. CONCLUSIONES ……………………………………………………………………………………………………… 24 9. AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………………………………………………….. 25 10. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………..…………………………………………………….. 26 11. ANEXOS ………………………………………………………………………………………………………………… 32 11.1. Listado de centros colaboradores 11.2. Variables analizadas en el estudio AVENA 11.3. Registro de consumo de alimentos durante 7 días 11.4. Cuestionario SCOFF 11.5. Tablas de macronutrientes y micronutrientes expresado en cantidades brutas 4 1. ABREVIATURAS AN: Anorexia Nerviosa Estudio AVENA: Alimentación y Valoración del Estado Nutricional de los Adolescentes BN: Bulimia Nerviosa IMC: Índice de Masa Corporal IDR: Ingesta Dietética de Referencia TANE: Trastorno Alimentario No Especificado TCA: Trastorno de la Conducta Alimentaria SCOFF: Sick Control On Fat Food 5 2. RESUMEN INTRODUCCIÓN: En la adolescencia se producen cambios psicológicos, corporales y dietéticos que pueden comprometer la salud y desencadenar desequilibrios alimentarios. El objetivo de este estudio fue identificar posibles casos con riesgo de TCA, describir sus dietas y determinar diferencias alimentarias con los adolescentes sanos. MÉTODOS: El cuestionario SCOFF, género, edad, talla, peso, educación de la madre y un registro de 7 días fueron los requisitos para seleccionar la muestra de 235 adolescentes de la ciudad de Zaragoza del estudio trasversal AVENA. Se utilizó el test ANCOVA para detectar si existen diferencias significativas entre la ingesta dietética (energía, macronutrientes y micronutrientes del registro de 7 días) y la puntuación obtenida en el cuestionario SCOFF ajustando por posibles variables de confusión. RESULTADOS: Mediante el cuestionario de cribado SCOFF se identificó una prevalencia de riesgo de TCA del 21,7%. No se encontraron diferencias porcentuales en macronutrientes entre adolescentes con riesgo de TCA y adolescentes sanos, pero sí fue significativamente menor la ingesta de kilocalorías consumidas y determinados micronutrientes. CONCLUSIONES: Se encontraron diferencias significativas en energía y algunos micronutrientes entre los adolescentes con riesgo de TCA y los adolescentes sanos. Aunque existan diferencias significativas respecto a la ingesta entre adolescentes con riesgo de TCA y adolescentes sanos, se debe determinar si existe un riesgo nutricional en estos adolescentes con posible desequilibrio alimentario. PALABRAS CLAVE: adolescentes, trastornos de la conducta alimentaria, ingesta dietética, infradeclaración de la ingesta y cuestionario SCOFF. 6 3. INTRODUCCIÓN 3.1. ADOLESCENCIA La adolescencia, transición entre la infancia y la edad adulta, es un periodo en el que acontecen diversos cambios corporales y psicológicos. Aunque el comienzo de la adolescencia se caracteriza por estos numerosos y marcados cambios, el final de esta etapa no se encuentra tan delimitado. El final de la adolescencia se estima en torno a los 20 años, cuando se inician las responsabilidades y roles sociales propios de la edad adulta. Es una fase en la vida humana caracterizada por grandes cambios y adaptaciones del individuo, como son el desarrollo cognoscitivo, crecimiento rápido, cambios madurativos y transformación en el ámbito social, emocional y del comportamiento (1). 3.2 CAMBIOS CORPORALES EN LA ADOLESCENCIA La adolescencia está caracterizada por el inicio de la pubertad, dando comienzo generalmente entre los 9 y 12 años (entre 1 y 2 años antes en mujeres que en varones)(1). El desarrollo puberal de las mujeres se asocia, independientemente de la edad cronológica, con un gran incremento de la masa grasa (2), siendo este incremento superior al de los varones (3). También, existe una redistribución de la grasa corporal en mujeres durante la adolescencia, lo que incrementa el riesgo de desarrollo de obesidad (4). Además de los cambios corporales propios de la pubertad, numerosos estudios han mostrado que en estos últimos años la prevalencia de sobrepeso y obesidad en población infantil y adolescente ha aumentado hasta poder considerarse una epidemia global (5). Sin embargo, estos datos contrastan con la escasez de información sobre población con bajo peso (6). Algunas investigaciones sugieren que la prevalencia de bajo peso es superior que la de sobrepeso (6) y pocos estudios han determinado la coexistencia de sobrepeso y bajo peso en la misma población (7-9). Un estudio español demostró que la prevalencia de bajo peso incrementó a lo largo de los años 1992 hasta 2004 (10) pero desde el año 2004 al 2010 esta prevalencia se mantuvo estable (11). 3.3. CAMBIOS PSICOLÓGICOS EN LA ADOLESCENCIA Durante el periodo de la adolescencia se establece el final de la maduración psicológica, con patrones de conducta individualizados, donde los factores ambientales juegan un papel predominante. En muchos adolescentes, los cambios psicológicos y corporales propios de la pubertad provocan un conjunto de sensaciones controvertidas entre la dependencia paternal y la necesidad de autonomía. También, la no aceptación de la imagen corporal, la necesidad de identificarse con una determinada forma de vida y de pensamiento marcan este periodo de bases frágiles, inseguras e inestables (12). 7 Para los adolescentes las opiniones de los demás adquieren una gran importancia. Así, se ven extremadamente influenciados por lo que opinan sus coetáneos sobre la alimentación (12). Otro aspecto que tiene gran repercusión es la apariencia física, surgiendo un conflicto entre la nueva estructura corporal de las mujeres y el ideal de belleza establecido (13). 3.4. CAMBIOS DIETÉTICOS A su vez, tienen lugar cambios en el estilo de vida y en los hábitos dietéticos. En particular, los hábitos dietéticos de los adolescentes se caracterizan por la tendencia a “saltarse” comidas (especialmente el desayuno) (14), bajo consumo en frutas y vegetales (15), alta ingesta de snacks (dulces y bebidas azucaradas) (14), y realizar dietas (especialmente de tipo restrictivo con la intención de adelgazar) (16). Los estudios realizados al respecto demuestran que existe discrepancia entre el conocimiento de los adolescentes sobre una dieta saludable y su comportamiento. Han recibido buena y suficiente información nutricional, sin embargo, esto no lo aplican en su vida diaria (17). Todo ello hace posible la aparición de hábitos y situaciones de riesgo durante este periodo de cambios que experimentan los adolescentes. Por ello, la adolescencia se considera una etapa especialmente vulnerable desde el punto de vista nutricional (12). 3.5. DESEQUILIBRIOS ALIMENTARIOS Debido a la presión grupal, las amistades y el entorno de los adolescentes enfatizan una cultura dedicada a la importancia de la delgadez. De esta forma, se propicia la aparición de desequilibrios alimentarios (18). Sin embargo, la vulnerabilidad a desarrollar desequilibrios alimentarios no es equivalente en ambos géneros. Las mujeres adolescentes son más vulnerables a tener una imagen corporal negativa (19) y a llevar a cabo dietas restrictivas (20), mientras que los varones con un bajo peso están más preocupados por el tono muscular (21). Las mujeres adolescentes preocupadas por la imagen corporal y las dietas restrictivas creen que aunque la delgadez no mejorará la calidad de sus relaciones sociales, incrementará su popularidad y el número de relaciones sociales (22). Aquellas las adolescentes que se sienten rechazadas creen que ser delgada mejorará su aceptación en el grupo (23). Además, aunque las adolescentes con exceso de peso creen que ser delgada mejoraría sus relaciones sociales, no presentan bajos niveles de aceptación, ayuda social o relaciones interpersonales (22). Por todo ello, la preocupación por la aceptación del grupo y la popularidad se relacionan positivamente con el riesgo de anorexia (24), realizar dietas restrictivas (25) y la alteración de la imagen corporal (26). Los principales desequilibrios alimentarios actuales en adolescentes son: incumplimiento de las recomendaciones, trastornos del comportamiento alimentario (TCA), obesidad e ingesta inadecuada de nutrientes en adolescentes que practican deportes de alta competición. Otros problemas como el alcohol y las drogas o el embarazo en la adolescencia pueden provocar desequilibrios alimentarios (12). 8 De los principales desequilibrios alimentarios actuales en adolescentes, los TCA son trastornos especialmente preocupantes, ya que se trata de enfermedades psiquiátricas graves, marcadas por alteraciones en el comportamiento, las actitudes y la ingestión de alimentos generalmente acompañadas de intensa preocupación con el peso o con la forma del cuerpo (27). Los TCA predisponen a la desnutrición o la obesidad (28) y se asocian con baja calidad de vida, altas tasas de comorbilidad psicosocial y mortalidad prematura (29). Se consideran TCA la anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y el trastorno alimentario no especificado (TANE) (27). Además, la aparición de TCA (especialmente TANE) es mayor en la adolescencia (30), debido a los cambios biológicos, psicológicos, dietéticos y sociales que experimenta el adolescente. Estos trastornos son el resultado de la interacción compleja de factores psicológicos, físicos y socio-culturales que interfieren en el comportamiento del individuo, y por tanto de etiología multifactorial y difícil comprensión (27). Son considerados enfermedades infrecuentes, por lo que es difícil calcular la prevalencia y la incidencia. Una revisión sistemática estimó que la prevalencia de AN en adolescentes se encuentra entre 0,3% al 2,2% y la prevalencia en BN es de 0,1% al 2% (31). En los países desarrollados, los casos de anorexia han aumentado en los últimos años (32) y Currin y cols detectaron un incremento global en la incidencia de BN en el periodo 1998 al 2000 (30). Los TCA se presentan en todos los grupos étnicos y aproximadamente el 90% de los casos son mujeres (16). 3.6. RELACIÓN ENTRE LOS TCA Y LA INGESTA DIETÉTICA Numerosos estudios han investigado la ingesta dietética de las adolescentes diagnosticadas de TCA, observándose que la dieta de las pacientes diagnosticadas de AN se caracteriza por una menor ingesta de energía (33-37), mayor consumo de proteínas (33, 35, 37) y menor consumo de grasas (34, 35, 37). Además, las recomendaciones diarias de algunos micronutrientes se ven comprometidas debido a esta restricción dietética (33, 35, 38). El cualquier caso, la comparación entre estudios es difícil debido al uso indistinto de cantidades absolutas y cantidades ajustadas por el total diario de calorías. También, se ha descrito que en la BN se caracteriza por un patrón restrictivo de la ingesta, que se utiliza como método de compensación a los episodios de atracón (39). Tanto AN como BN utilizan otros métodos purgativos como son los vómitos auto-provocados y abuso de laxantes (40). Por otra parte, la información disponible acerca de la ingesta en aquellos sujetos que se encuentran en riesgo de desarrollar un TCA es mucho menos extensa. Únicamente dos estudios relacionan un test de cribado para los TCA con aspectos nutricionales (41, 42). Dunker y cols utilizaron el Eating Attitudes Test – 26 para determinar la prevalencia de riesgo de TCA en adolescentes brasileñas en el año 2005 e identificaron diferencias en ingesta entre los grupos con riesgo y sin riesgo de TCA (42). En el año 2011, un estudio taiwanés utilizó el mismo test de cribado para examinar la dieta en ambos grupos (41). Debido a que los TCA pueden ser detectados antes del inicio de la enfermedad mediante métodos de cribado, es de gran interés conocer si aquellos sujetos que presentan un riesgo de desarrollo de TCA muestran también diferencias en la intesta dietética. 9 4. OBJETIVOS Por tanto, los objetivos del presente estudio son:  Identificar los adolescentes con riesgo de desarrollar un TCA mediante un cuestionario de cribado.  Describir las diferencias en ingesta de energía, macronutrientes y micronutrientes entre los adolescentes que presentaran riesgo de desarrollar TCA y aquellos que no lo presentan. 16 6. RESULTADOS En la tabla 1 se presentan las características generales de la muestra de los adolescentes de Zaragoza que formaron parte del estudio (n=235). En la muestra total, el 21,7% de los adolescentes obtuvieron un SCOFF positivo (SCOFF+) (tabla 2). El porcentaje de las adolescentes que obtuvieron SCOFF+ fueron significativamente mayor en el caso de los varones (p=0,004). En cuanto a la ingesta de los varones, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la ingesta media de energía, macronutrientes y micronutrientes de chicos con SCOFF + y chicos con SCOFF- (tabla 3). Las mujeres adolescentes con SCOFF+ consumieron de media 504 kcal menos que las adolescentes que obtuvieron una puntuación baja (p≤0,001). No hubo diferencias significativas en los porcentajes de macronutrientes entre SCOFF+ y SCOFFa excepción del alcohol. Las adolescentes con SCOFF+ ingirieron más alcohol que las de baja puntuación (p=0,043). Respecto a la ingesta de micronutrientes, el grupo de adolescentes mujeres con SCOFF+ reflejó niveles significativamente inferiores en sodio, potasio, fósforo, hierro, zinc, vitamina B2 y niacina (tabla 4). 17 Tabla 1: características generales de la muestra de adolescentes de Zaragoza del estudio AVENA (n=235) GÉNERO n % Chicos 89 37.9 Chicas 146 62.1 EDAD 13 años 56 23.8 14 años 54 23.0 15 años 40 17.0 16 años 53 22.6 17 años 27 10.6 18 años 7 3.0 NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE Educación primaria 96 40.9 Educación secundaria 37 15.7 Universidad 85 36.2 Valores perdidos 17 7.2 IMC1 Bajo peso 38 16.2 Normopeso 168 71.5 Sobrepeso 20 8.5 Obesidad 3 1.3 Valores perdidos 6 2.6 1: Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC 18 Tabla 2: Riesgo de trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes de la muestra de Zaragoza del estudio AVENA; diferencias por sexo. MUESTRA TOTAL(n=235) SCOFF - SCOFF + GÉNERO n % n % Chi2 p Chicos 79 88.8 10 11.2 9. 235 0.004* Chicas 105 71.9 41 28.1 *: valor estadísticamente significativo p≤0.05 19 Tabla 3: Ingesta de energía, macronutrientes y micronutrientes de los adolescentes varones de Zaragoza del estudio AVENA. Según el riesgo de trastornos de la conductas alimentaria valorado con el cuestionario SCOFF. SCOFFSCOFF+ X(SD) X(SD) p ENERGÍA1 kcal/d 2205,66 (692,55) 1847,51 (400,99) 0.580 MACRONUTRIENTES2 Carbohidratos (g/d) 151.96 (94.08) 115.23 (52.51) 0.585 Proteínas (g/d) 79.17 (40.57) 69.97 (23.53) 0.859 Grasa (g/d) 88.0 (46.67) 76.17 (32.16) 0.853 Agua (ml/d) 1206.95 (673.19) 884.04 (318.6) 0.318 Fibra (g/d) 11.88 (7,46) 8.05 (3.99) 0.168 Alcohol (g/d) 0.77 (2.37) 0.71 (2.23) 0.733 %4 %4 p MICRONUTRIENTES3 Sodio 167.37 159.57 0.880 Potasio 65.61 55.45 0.684 Calcio 65.85 57.4 0.788 Magnesio 67.18 50.89 0.430 Fósforo 140.84 119.5 0.853 Hierro 85.2 65.98 0.569 Zinc 77.94 71.53 0.868 Vitamina A 78.6 69.72 0.997 Vitamina D 36.68 31.29 0.957 Vitamina E 52.45 46.76 0.823 Vitamina B1 104.73 85.92 0.638 Vitamina B2 100.53 85.99 0.849 Niacina 120.15 103.3 0.825 Vitamina B6 112.14 94.09 0.839 Ácido fólico 61.47 52.36 0.761 Vitamina B12 224.14 259.01 0.263 Vitamina C 106.59 144.42 0.300 1: test ANCOVA ajustado por edad, IMC y educación de la madre 2: test ANCOVA ajustado por edad, IMC, educación de la madre y energía (Kcal/día) 3: test ANCOVA ajustado por edad, IMC y educación de la madre 4: % de IDR de micronutrientes para la población española (FESNAD 2010) 20 Tabla 4: Ingesta de energía, macronutrientes y micronutrientes de las adolescentes mujeres de Zaragoza del estudio AVENA. Según el riesgo de trastornos de la conductas alimentaria valorado con el cuestionario SCOFF. SCOFFSCOFF+ X(SD) X(SD) p ENERGÍA1 kcal/d 2039,42 (644,7) 1535,39 (594,21) 0.000* MACRONUTRIENTES2 Carbohidratos (g/d) 154.08 (66.05) 128.8 (63.49) 0.226 Proteínas (g/d) 84.09 (38.22) 68.81 (31.54) 0.424 Grasa (g/d) 97.84 (51.86) 71.1 (35.25) 0.782 Agua (ml/d) 1316.27 (693.05) 1726.95 (3765.92) 0.153 Fibra (g/d) 11.94 (6.15) 10.9 (5.94) 0.134 Alcohol (g/d) 0.3 (1.06) 1.02 (3.31) 0.043* %4 (X(SD) %4 (X(SD) p MICRONUTRIENTES3 Sodio 192.17 153.99 0.025* Potasio 72.99 61.07 0.042* Calcio 64.8 58.6 0.175 Magnesio 77.84 68.02 0.106 Fósforo 140.37 120.22 0.047* Hierro 64.01 52.52 0.028* Zinc 105.45 81.48 0.008* Vitamina A 151.63 101.74 0.243 Vitamina D 37.75 40.74 0.802 Vitamina E 62.98 49.72 0.079 Vitamina B1 135.72 111.45 0.074 Vitamina B2 127.44 106.4 0.049* Niacina 142.22 117.09 0.042* Vitamina B6 129.61 107.61 0.057 Ácido fólico 64.47 58.28 0.303 Vitamina B12 338.32 240.38 0.304 Vitamina C 111.53 105.67 0.489 1: test ANCOVA ajustado por edad, IMC y educación de la madre 2: test ANCOVA ajustado por edad, IMC, educación de la madre y energía (Kcal/día) 3: test ANCOVA ajustado por edad, IMC y educación de la madre 4: % de IDR de micronutrientes para la población española (FESNAD 2010) *: valor estadísticamente significativo p<0,05 21 Tabla 5: Distribución porcentual de los macronutrientes (n=235). Chicos Chicas SCOFFSCOFF+ SCOFFSCOFF+ Carbohidratos (%) 48 44 46 48 Proteína (%) 25 27 25 26 Lípidos (%) 27 29 29 26 22 7. DISCUSIÓN Según el presente estudio, la prevalencia de casos con posible TCA según el cuestionario SCOFF fue de 21,7%, de las cuales son mujeres en el 80,2% de los casos. Estos resultados se aproximan a los de otra muestra española (22,8%)(60) y a los de un estudio alemán (21,9%)(61) pero se alejan de los datos obtenidos en Colombia (39,4%)(62). La prevalencia en población universitaria se ha estudiado con la misma herramienta de cribado en Grecia (39,7%)(63), Corea (34,8%)(64), México (24,2% en mujeres y 11,2% en varones)(52) y Pakistán (17%)(65). Respecto a la ingesta diaria total, existió una diferencia significativa entre el grupo de mujeres adolescentes con SCOFF+ de 504 kcal menos que el grupo con SCOFF-. Dunker y cols hallaron una diferencia significativa de 295 kcal menos entre el grupo de adolescentes brasileñas con riesgo y sin riesgo (42). En el estudio taiwanés, esta diferencia fue de 214 kcal (41). Estos resultados concuerdan con la restricción energética que llevan a cabo las pacientes diagnosticadas de TCA como demuestran numerosos estudios (33-37, 66, 67). En macronutrientes no se encontraron diferencias respecto a la distribución porcentual de los mismos entre las adolescentes con SCOFFy con SCOFF+. Gwirtsamn y cols tampoco reportaron diferencias en los porcentajes de macronutrientes en una muestra de AN diagnosticadas y grupo control (36). En el estudio brasileño, no se observaron diferencias en el porcentaje de carbohidratos y de grasas entre grupo control y grupo con riesgo, pero sí se observaron en cuanto a la distribución porcentual de proteínas (42). Thibault y cols también describieron un mayor porcentaje de ingesta de proteínas en AN diagnosticadas (33). En contraste, Fernstrom y cols y Misra y cols hallaron un mayor porcentaje de consumo en carbohidratos y menor en grasa entre grupo control y grupo de AN (34, 37). Un mayor consumo porcentual en etanol en las adolescentes con SCOFF+ pone de manifiesto la relación entre el abuso de alcohol y los TCA, principalmente en la BN (68-70). Sin embargo, existieron diferencias significativas respecto a las cantidades consumidas de macronutrientes entre ambos grupos de chicas debido a la ingesta de 504 kcal menos de las adolescentes con SCOFF+. En el estudio taiwanés y el estudio realizado por Gwirtsman, también encontraron diferencias en la ingesta diaria de macronutrientes (36, 41). Se observaron ingestas significativamente menores de sodio, potasio, fósforo, hierro, zinc, vitamina B2 y niacina en el grupo de chicas adolescentes con SCOFF+. Otras investigaciones coinciden con el presente estudio en cuanto a diferencias de ingesta de hierro, zinc y niacina (33, 41, 42). Estos resultados no significan necesariamente que exista un riesgo nutricional en el grupo de las adolescentes con SCOFF+, ya que la ingesta de la mayoría de los micronutrientes anteriores correspondieron a más del 60% de las IDR. Sin embargo, en las adolescentes con SCOFF+, micronutrientes como el calcio, hierro, vitamina D, vitamina E y ácido fólico no superaron el 60% de las IDR. Por tanto, el hierro fue el micronutriente más comprometido en estas adolescentes, ya que solamente cumplen el 52% de la IDR, 23 presentando además una ingesta significativa menor al comparar con el grupo de adolescentes de SCOFF- (p=0.028). 7.1. LIMITACIONES Y FORTALEZAS DEL ESTUDIO Entre las limitaciones de este estudio están los problemas característicos de un estudio transversal como la imposibilidad de establecer una secuencia temporal y la asociación causaefecto. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la muestra se recolectó en los años 2001 y 2002, por lo que estos mismos datos actualizados podrían variar los resultados. También, el tamaño de la muestra en población masculina y en población sin infradeclaración podría haber sido insuficiente para detectar asociaciones. Así una actualización de estos datos es necesaria para posteriores investigaciones en España, con mayor tamaño de la muestra. Para valorar la ingesta dietética se utilizó el método de referencia, el registro de alimentos durante 7 días. Se trata de un método auto-administrado, el cual puede reportar errores de estimación de la ingesta y además suelen ser superiores en los adolescentes (71). Posteriores análisis deberían contemplar esta limitación y excluir de la muestra los casos que infradeclaran y que sobreestiman la ingesta. Tras haber revisado la literatura disponible podemos concluir que este estudio es uno de los primeros en relacionar un test de cribado para TCA con aspectos nutricionales. Las diferencias en los patrones alimentarios solo habían sido comparadas entre la población adolescente con TCA diagnosticada y población adolescente sin diagnostico. Esta carencia de datos en la gran mayoría de países pone de manifiesto la necesidad de seguir investigando en la materia. 24 8. CONCLUSIONES No es necesario un diagnóstico de TCA para determinar que existen diferencias entre la dieta de adolescentes sanos y adolescentes con un posible TCA. La ingesta energética entre las adolescentes que obtuvieron SCOFF positivo y las adolescentes con SCOFF negativo es significativamente diferente. Aunque no hay diferencias porcentuales en la ingesta de macronutrientes entre ambos grupos, la ingesta de micronutrientes de las adolescentes mujeres con SCOFF+ reflejó niveles significativamente inferiores en sodio, potasio, fósforo, hierro, zinc, vitamina B2 y niacina. Se debe determinar si estas diferencias comportan un riesgo nutricional en los adolescentes con SCOFF positivo y actuar con un enfoque preventivo y multidisciplinar. 25 9. AGRADECIMIENTOS Este trabajo va dedicado a todas las personas, que seguramente sin quererlo, han permitido la realización del mismo. A mis directores, Luis y Elena, por su apoyo y tutorización. A Juan Fernández por su inagotable paciencia, esfuerzo y orden. A Lukas y Ana, pos sus motivantes “ya queda menos, lo vas a hacer muy bien” y sus tranquilizantes “no pasa nada”. A la familia porque sin entender muy bien “lo que hago y para qué sirve”, me conceden su apoyo incondicional. A mis amigos porque un triunfo mío es una alegría suya y un motivo de celebración. Al grupo GENUD por acogerme, enseñarme y animarme a que este sea el primer artículo pero no el último. 32 11. ANEXOS 11.1. LISTADO DE CENTROS COLABORADORES  Coordinador proyecto AVENA: A. Marcos, Madrid.  Investigadores principales proyecto AVENA (por orden alfabético de la ciudad): M. J. Castillo, Granada. A. Marcos, Madrid. S. Zamora, Murcia. M. Bueno, Zaragoza. M. García Fuentes, Santander.  El grupo AVENA, centros colaboradores y sus investigadores asociados y actividades: o Granada: M. J. Castillo, M. D. Cano, R. Sola (Estudio Metabólico y Analítico); A. Gutiérrez, J. L. Mesa, J. Ruiz (Condición Física); M. Delgado, P. Tercedor, P. Chillón (Actividad Físico-Deportiva); M. Martin, G. Verónica, R. Castillo (Colaboradores). Universidad de Granada. E18071 Granada. o Madrid: A. Marcos, M. González-Gross, M. Joyanes, E. Nova, A Montero, B de la Rosa, S. Gómez, S. Samartin, S. Medina, J. Warnberg, J. Romeo, R. Álvarez (Coordinación, Estudio Inmunológico); L. Barrios (Tratamiento Estadístico); A. Leyva (Estudio Psicológico). Instituto de Nutrición y Bromatología. Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). E-28040 Madrid. o Murcia: S. Zamora, M. Garaulet, F. Pérez-Llamas, J. C. Baraza, J. F. Marín, F. Pérez de Heredia, M. A. Fernández, C. González, R. García, C. Torralba, E. Donat, E. Morales, M. D. García, J. A. Martínez, J. J. Hernández, A. Asensio, F. J. Plaza, M. J. López (Análisis Nutricional). Dpto. Fisiología. Universidad de Murcia. E-30100 Murcia. o Santander: M. García Fuentes, D. González-Lamuño, P. de Rufino, R. Pérez-Prieto, D. Fernández, T. Amigo (Estudio Genético). Dpto. Pediatría. Universidad de Cantabria. E-19003 Santander. o Zaragoza: M. Bueno, L. Moreno, A. Sarriá, J. Fleta, G. Rodríguez, C. M. Gil, M. I. Mesana. (Estudio Antropométrico). Universidad de Zaragoza. E50008 Zaragoza. 33 11.2. VARIABLES ANALIZADAS EN EL ESTUDIO AVENA (se omiten las variables de parámetros sanguíneos analizados en el subgrupo de extracción de sangre) Antecedentes personales y de entorno – Sexo, edad, estado socioeconómico, anamnesis, historial familiar de enfermedades, tiempo de gestación, peso al nacer, duración de lactancia examen clínico. – Componentes familiares y hábitos. Parámetros antropométricos y de maduración – Altura, peso, pliegues cutáneos y perímetros, diámetros. – Grasa corporal (analizado en un subgrupo de 238 sujetos, en AVENA de Zaragoza): Absorciómetro de rayos-X – Madurez puberal y edad de la menarquía. Condición y fuerza física – Fuerza muscular (puño, brazo, hombro y piernas), agilidad y flexibilidad: Batería Eurofit – Fitness cardiorrespiratorio (VO2 max): Test de 20 m (Course-Navette) Actividad física – Actividad física durante la semana, fin de semana y verano. – Apreciación personal de la actividad física. Estudio dietético – Registro de dieta: Recordatorio dietético de 24h, encuesta de frecuencia de consumo de alimentos. – Consumo semanal: Registro de 7 días – Hábitos y conocimientos. Estudio psicológico – Trastornos de la alimentación: 5 preguntas SCOFF – Aspectos psicológicos y de conducta en los trastornos de la alimentación: Cuestionario EDI (inventario de los trastornos de la alimentación) – Capacidad cognitiva (aptitud verbal, razonamiento lógico, habilidad matemática): Cuestionario (test de aptitudes escolares-TEA) 34 11.3. REGISTRO DE CONSUMO DE ALIMENTOS DURANTE 7 DÍAS Fecha de la encuesta: ______________ Ciudad: ____________ Nombre y apellidos: _____________________________ Colegio: ____________ Número: ____________ Persona responsable: ____________ INSTRUCCIONES En primer lugar, te queremos dar las gracias por participar en el estudio. Con los datos obtenidos, te podremos dar información sobre tu alimentación, además de estar contribuyendo al avance del conocimiento científico. En este cuestionario, debes anotar todos los alimentos, bebidas (alcohólicas y no alcohólicas), suplementos (vitaminas, aminoácidos, etc.) y agua que consumas a lo largo de una semana. Para cada día dispones de 2 hojas: la primera para anotar los alimentos consumidos por la mañana y la segunda para anotar los alimentos tomados por la tarde. Debes registrar todos los alimentos, bebidas y preparados, sin olvidar aquellos que hayas tomado entre horas: cafés, aperitivos, golosinas, etc. No olvides apuntar los vasos de agua o de otras bebidas tomados en la comida o entre comidas. En la primera columna de cada hoja se deberán apuntar la hora del día a la que se hizo la comida, el lugar (casa, cafetería, restaurante, etc.) y el menú global, indicando el modo de cocinado de los alimentos (patatas fritas, filete a la plancha…). En la segunda columna se detallarán todos los ingredientes de cada una de las comidas del día aportando el máximo número de datos que sea posible sobre los alimentos consumidos: - Indica, en caso de tenerla, la marca comercial. - Especifica si la leche es entera, desnatada o semidesnatada - Tipo de queso: en porciones, manchego, roquefort - Tipo de aceite (oliva, girasol) - Mantequilla o margarina - Pan blanco, integral o de molde En la última de las columnas debes indicar la cantidad de cada alimento que se ha tomado con la mayor precisión posible. Debes especificar la cantidad de todos los alimentos consumidos en medidas caseras (vasos, tazas, cucharadas…) y no olvides descontar, o anotar las sobras y los restos que dejes de consumir. ¡Debes anotar los alimentos consumidos mientras estás comiendo o justo al terminar! No importa que el cuestionario se manche. ¡Por favor, en esta semana come como lo haces habitualmente, sigue con tus costumbres de siempre! 35 Alimentos de la A - Z A continuación citamos algunos ejemplos de cómo indicar los alimentos: Aceites y grasas Indicar exactamente el tipo de aceite o grasa que se emplea para cocinar, en ensaladas y en crudo, por ejemplo, aceite de oliva, aceite de girasol, mantequilla, margarina. Indicar la cantidad en cucharadas o el grosor con el que se unta. Agua Indicar el número de vasos y si es mineral o del grifo Bebidas no alcohólicas Indicar el nombre que ponga en la etiqueta, como por ejemplo, refresco, bebida de zumo de fruta, néctar, etc., Cantidad en vasos, copas, briks, etc Bebidas alcohólicas Indicar tipo (licores, cognac, whisky, wodka, ginebra, ron, etc.), cantidad y contenido en alcohol % que indica la etiqueta Bollería y repostería Citar el nombre del producto o describirlo. Café y Té Describir si es café o descafeinado, y no olvidar anotar el azúcar o edulcorante. Carne Indicar el animal de procedencia (cerdo, ternera, etc.), la pieza (cadera, muslo, etc.) y si es magra, semigrasa o grasa, y si lo comiste con grasa o sin grasa. Cerveza Indicar el tipo, sin alcohol, de malta, etc. Condimentos y especias Calcular lo mejor que se pueda las cantidades. No olvidar indicar lo que contenga el guiso (sal, albahaca, etc.) Embutidos Indicar el tipo (jamón york, chorizo, etc.), el número de lonchas y su grosor. Ensalada Indicar la variedad (lechuga, endivia, etc.) y demás ingredientes, además del aliño Frutas y verduras Anotar el tipo y el tamaño de la ración o de la pieza Huevos En caso de no ser de gallina, indicar. Especificar peso, si se sabe. Leche y productos lácteos Escribir el tipo (leche entera, queso manchego, etc.) y anotar el % de grasa que venga indicado en el envase Pan Indicar si se trata de pan blanco, pan integral, etc., y si es de 36 barra o de molde. Anotar el número de rebanadas o trozos y el tamaño aproximado de las porciones. Pescado Anotar el nombre y el modo de preparación. Productos precocinados Indicar la marca comercial y adjuntar el envase al cuestionario. Purés y sopas Indicar la composición. Para indicar la cantidad, emplea tazas, platos, etc. Salsas Indicar composición y la cantidad en cucharadas. Especificar si se toman o se dejan en el plato Suplementos Vitaminas, minerales, etc. Indica la marca comercial, la forma de presentación (pastillas, bebida, granulado, etc.) y la cantidad. Si puedes, adjunta fotocopia de la composición. Vino Indicar el tipo (de mesa, crianza, reserva, gran reserva), la marca y el año de cosecha. Cantidad en copas. Cualquier duda o aclaración que quieras hacer constar al ir rellenando el cuestionario puedes anotarla en la parte superior de las hojas y preguntarlo al asesor. 37 REGISTRO DE CONSUMO DE ALIMENTOS CODIGO: __________________ FECHA _____/ ______/ _________ ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS CONSUMIDOS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO DESAYUNO ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS (ingredientes del menú) Cantidad (g) o tamaño de las porciones Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: MEDIA MAÑANA Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: COMIDA Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: 38 REGISTRO DE CONSUMO DE ALIMENTOS CODIGO: __________________ FECHA _____/ ______/ _________ ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS CONSUMIDOS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO MERIENDA ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS (ingredientes del menú) Cantidad (g) o tamaño de las porciones Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: ENTRE HORAS Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: CENA Hora de inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú: 39 11.4. CUESTIONARIO SCOFF (Sick Control On Fat Food), propuesta de traducción al español: • ¿Alguna vez te sientes enfermo por haber comido demasiado y muy lleno? • ¿Crees que has perdido el control sobre la cantidad de comida que tomas? • ¿Has perdido más de 6 kg en los últimos tres meses? • ¿Crees que estás demasiado gordo aunque los demás te digan que estás muy delgado? • ¿Se podría decir que la comida domina tu vida? *Cada “SÍ” es un punto; una puntuación ≥2 indica un probable caso de anorexia nerviosa o bulimia. 40 11.5. TABLAS DE CONSUMO DE MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES EXPRESADO EN CANTIDADES BRUTAS Tabla 6: Ingesta de macronutrientes y micronutrientes de las adolescentes varones de Zaragoza del estudio AVENA. Según el riesgo de trastornos de la conductas alimentaria valorado con el cuestionario SCOFF. SCOFFSCOFF+ X(SD) X(SD) p MACRONUTRIENTES1 Carbohidratos (g/d) 152.50 (92.52) 115.23 (52.51) 0.488 Proteínas (g/d) 79.26 (41,98) 69.98 (23.53) 0.901 Grasa(g/d) 86.68 (47.20) 76.17 (32.16) 0.842 Agua (ml/d) 1223.30 (684.49) 883.04 (318.60) 0.267 Fibra (g/d) 11.67 (7.34) 8.05 (3.97) 0.170 Alcohol (g/d) 0.69 (2.14) 0.71 (2.23) 0.798 X(SD) X(SD) p MICRONUTRIENTES2 Sodio (mg/d) 2502.04 (1664.24) 2393.57 (1881.28) 0.960 Potasio (mg/d) 2069.94 (1065.93) 1719.12 (554.18) 0.509 Calcio (mg/d) 667.54 (406.76) 588.58 (244.61) 0.499 Magnesio (mg/d) 220.71 (126.35) 165.44 (70.69) 0.329 Fósforo (mg/d) 1145.33 (621.27) 989.33 (293.23) 0.661 Hierro (mg/d) 9.43 (5.27) 7.44 (2.93) 0.476 Zinc (mg/d) 7.86 (4.15) 7.09 (2.59) 0.880 Vitamina A (RE/d) 573.85 (388.03) 505.92 (241.47) 0.733 Vitamina D (µg/d) 1.96 (1.99) 1.72 (1.23) 0.911 Vitamina E (mg/d) 7.26 (4.89) 6.32 (3.45) 0.862 Vitamina B1 (mg/d) 1.20 (0.65) 0.97 (0.33) 0.460 Vitamina B2 (mg/d) 1.45 (0.72) 1.23 (0.43) 0.624 Niacina (mg/d) 18.15 (10.17) 15.50 (5.12) 0.995 Vitamina B6 (mg/d) 1.52 (0.83) 1.25 (0.40) 0.665 Ácido fólico (µg/d) 177.46 (101.34) 146.54 (60.79) 0.590 Vitamina B12 (µg/d) 4.92 (3.44) 5.06 (3.16) 0.400 Vitamina C (mg/d) 61.42 (58.12) 79.16 (57.04) 0.259 1: test ANCOVA ajustado por edad, IMC y educación de la madre 2: test ANCOVA ajustado por edad, IMC y educación de la madre 41 Tabla 7: Ingesta de macronutrientes y micronutrientes de las adolescentes mujeres de Zaragoza del estudio AVENA. Según el riesgo de trastornos de la conductas alimentaria valorado con el cuestionario SCOFF. SCOFFSCOFF+ X(SD) X(SD) p MACRONUTRIENTES1 Carbohidratos (g/d) 153.43 (65.95) 125.41 (62.75) 0.014* Proteínas (g/d) 82.68 (37.90) 68.16 (31.21) 0.022* Grasa(g/d) 95.94 (50.82) 69.20 (35.45) 0.001* Agua (ml/d) 1317.96 (701.60) 1627.53 (3560.62) 0.496 Fibra (g/d) 11.90 (6.19) 10.43 (5.84) 0.061 Alcohol (g/d) 0.62 (2.39) 0.91 (3.13) 0.572 X(SD) X(SD) p MICRONUTRIENTES2 Sodio (mg/d) 2814.36 (1509.51) 2342.49 (1318.51) 0.046* Potasio (mg/d) 2200.53 (959.39) 1818.23 (902.83) 0.015* Calcio (mg/d) 656.43 (302.13) 575.36 (326.93) 0.083 Magnesio (mg/d) 220.90 (98.18) 192.03 (97.95) 0.048* Fósforo (mg/d) 1140.14 (486.58) 960.89 (458.59) 0.019* Hierro (mg/d) 9.49 (4.36) 7.82 (3.49) 0.016* Zinc (mg/d) 8.34 (3.94) 6.42 (2.89) 0.003* Vitamina A (RE/d) 872.88 (1607.46) 580.05 (640.14) 0.206 Vitamina D (µg/d) 1.90 (1.59) 2.13 (2.42) 0.670 Vitamina E (mg/d) 8.66 (5.26) 6.76 (4.08) 0.035* Vitamina B1 (mg/d) 1.33 (0.65) 1.05 (0.48) 0.014* Vitamina B2 (mg/d) 1.52 (0.71) 1.25 (0.58) 0.020* Niacina (mg/d) 19.48 (9.52) 15.69 (7.69) 0.016* Vitamina B6 (mg/d) 1.60 (0.72) 1.32 (0.64) 0.021* Ácido fólico (µg/d) 185.06 (109.80) 163.11 (80.91) 0.154 Vitamina B12 (µg/d) 6.47 (3.99) 4.95 (3.99) 0.413 Vitamina C (mg/d) 64.28 (45.39) 57.93 (40.21) 0.266 1: test ANCOVA ajustado por edad, IMC y educación de la madre 2: test ANCOVA ajustado por edad, IMC y educación de la madre *: valor estadísticamente significativo p<0,05