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UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA ALUMNO: MARTA AINSA ESTAÚN HOSPITAL ROYO VILLANOVA. ENFERMERA URGENCIAS. DIRECTOR: DR. JULIÁN MOZOTA DUARTE HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. COORDINADOR CALIDAD SECTOR III. ZARAGOZA, DICIEMBRE 2013. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA ÍNDICE 1. RESUMEN 6 2. INTRODUCCIÓN 8-12 2.1 CONTEXTO 11 2.2 JUSTIFICACION 11 2.3 OBJETIVOS 12 3. MATERIAL Y MÉTODO 13-30 3.1 TIPO DE ESTUDIO 14 3.2 VARIABLES 3.2.1 CUALITATIVAS 3.2.1.1 ESTUDIO DEMOGRÁFICO 14 3.2.1.2 ESTUDIO POR NIVEL DE PRIORIDAD 16 3.2.1.3 ESTUDIO DE FLUJOS DE ASISTENCIA 17 3.2.2 CUANTITATIVAS 3.2.2.1 INDICADOR DE CLASIFICACIÓN 18 3.2.2.1.1 TIEMPO ESPERA PARA TRIAJE 18 3.2.2.2 INDICADOR DE ORGANIZACIÓN 20 3.2.2.2.1 TIEMPO DE PRIMERA ASISTENCIA FACULTATIVA 20 3.2.2.2.2 TIEMPO MEDIO DE PERMANENCIA EN URGENCIAS 22 3.2.2.2.3. TIEMPO DEMORA DE INGRESO 24 3.2.2.3 INDICADORES DE ADECUACIÓN DIAGNÓSTICOTERAPEÚTICA 25 3.2.2.3.1 TASA DE MORTALIDAD 25 3.2.2.3.2 RETORNO A LAS 72 HORAS 26 3.2.2.3.3 RETORNO CON INGRESO 28 3.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 29 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 4. RESULTADOS 32-61 4.1 ESTUDIO DEMOGRÁFICO 31 4.2 ANÁLISIS POR NIVEL DE PRIORIDAD 36 4.3 ANÁLISIS DE FLUJOS DE ASISTENCIA 40 4.3.1 POR MES 40 4.3.2 POR DÍA DE LA SEMANA 41 4.3.3 POR TURNO DE TRABAJO 42 4.3.4 POR DÍA DE LA SEMANA-TURNO 43 4.3.5 CHI-CUADRADO FLUJOS DIA DE LA SEMANA-TURNO DE TRABAJO 44 4.4 CÁLCULO DE INDICADORES 4.4.1 DE CLASIFICACIÓN: 4.4.1.1 TIEMPO ESPERA PARA TRIAJE 45 4.4.2 DE ORGANIZACIÓN: 4.4.2.1 TIEMPO DE LA PRIMERA ASISTENCIA FACULTATIVA 50 4.4.2.2 TIEMPO MEDIO DE PERMANENCIA EN URGENCIAS 57 4.4.2.3 TIEMPO DEMORA DE INGRESO 59 4.4.3 DE ADECUACIÓN DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICA 4.4.3.1 TASA DE MORTALIDAD 60 4.4.3.2 RETORNO A LAS 72 HORAS Y RETORNO A LAS 72 HORAS CON INGRESO 61 5. DISCUSIÓN 62-79 5.1 VALORACIÓN DEMOGRÁFICA 63 5.2 VALORACIÓN DE FLUJOS DE DEMANDA 65 5.3 VALORACIÓN DE INDICADORES 66 5.3.1 TIEMPO DE ESPERA PARA TRIAJE 66 5.3.2 TIEMPO DE LA PRIMERA ASISTENCIA FACULTATIVA 68 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 5.3.3 TIEMPO MEDIO DE PERMANENCIA EN URGENCIAS 72 5.3.4 TIEMPO DEMORA DE INGRESO 73 5.3.5 TASA DE MORTALIDAD 74 5.3.6 RETORNO A LAS 72 HORAS Y RETORNO A LAS 72 HORAS CON INGRESO 75 5.4 LIMITACIONES 77 6. CONCLUSIONES 78-82 6.1 PROPUESTAS 81 8. BIBLIOGRAFÍA 83-90 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA AGRADECIMIENTOS A Julián Mozota Duarte por la ayuda y orientación que me ha prestado en la realización de este trabajo, así como a las personas que me han facilitado el acceso a los datos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 6 Los servicios de urgencias hospitalarios han visto aumentada su demanda en los últimos años, llegando ocasionalmente, a situaciones de colapso. Una adecuada clasificación de los pacientes, con el uso de los programas de triaje, puede ayudar a solventar con mayor rapidez y facilidad estas situaciones, dando asistencia por nivel de gravedad. Objetivos. Analizar la calidad de la asistencia del servicio de urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, a partir del análisis de indicadores recomendados por la Sociedad Española de Medicina en Emergencias (SEMES). Metodología. Hemos realizado un estudio demográfico y epidemiológico de la población perteneciente al mismo, así como de algunos indicadores de calidad propuestos por la SEMES. Utilizamos como fuente de datos la base de datos generada con el uso del programa “Puesto clínico hospitalario”. Resultados. Destaca la mayor demanda de asistencia por parte de pediatría (1,73 demandas/año) y los mayores de 65 años (1,46 demandas/año) con respecto a la población de 15 a 65 años (0,70 demandas /año) en nuestro servicio, a pesar de que la población de entre 15 y 65 años es la mayoritaria a nivel demográfico (67,21%). Los casos de prioridad IV (43,45%) resultan ser los más atendidos, y los lunes (16,02%), frente a los sábados (12,74%), los días de mayor afluencia. Se obtiene un tiempo medio de espera hasta triaje de 6,99 minutos, esperando el 81,04% de los pacientes menos de diez minutos, estándar recomendado por SEMES. Los casos con nivel de prioridad I y II, los atendidos en Observación o vitales, y los que cursan con código de alta ”exitus” se adaptan mejor al estándar recomendado (p<0,05). UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 7 Se obtiene un tiempo medio hasta asistencia facultativa de 47,1 minutos, adaptándose únicamente los pacientes con prioridad V a los estándares recomendados por SEMES (p=0,171). El tiempo medio de estancia en el servicio resulta de 2 horas y 13 minutos, y el tiempo de demora del ingreso asciende a las 5 horas 57 minutos. La tasa de mortalidad anual es del 0,079%, la de retornos en menos de 72 horas del 5,8% y retornos en menos de 72 horas con ingreso 15,86%. Conclusiones. A partir de estos datos, se detectan posibles áreas de mejora en el circuito asistencial llevado a cabo en el servicio, y se proponen algunas ideas para mejorarlas. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 8 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 15  Gráfico de sectores en base a las tarjetas sanitarias adscritas al centro por grupo de edad.  Grafico de sectores por grupo de edad según las demandas de asistencia.  Contraste de proporciones entre el porcentaje poblacional representativo de cada grupo de edad según el número de tarjetas sanitarias, y el mismo estadístico según el número de asistencias realizadas en el SUH por grupo de edad. o JUSTIFICACIÓN: Conocer si la población potencial de solicitud de asistencia según la relación de tarjetas sanitarias adscritas por grupo de edad se superpone con la demanda real recibida. o ACLARACIÓN: Se establece como grupo de referencia, “Adultos”, ya que es el que representa el mayor peso poblacional. o FÓRMULA: (%Demanda/%TISS) o LIMITACIONES: En la práctica asistencial, las personas con edades comprendidas entre 12 y 15 años en ocasiones son atendidas en el servicio de urgencias general. Ello depende de su desarrollo físico, patología y valoración facultativa. Este hecho, puede llevar a que los resultados de asistencias en edad pediátrica estén sobreestimados. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 16 3.2.1.2 ESTUDIO POR NIVEL DE PRIORIDAD: Se tienen en cuenta los pacientes triados en el SUH de adultos durante el año 2012. Un total de 47.716 casos. Establecida como variable eje “nivel de prioridad”, se analizan los casos según grupo de edad y sexo. o MÉTODO:  Gráfico de barras del grupo de edad “adulta” estratificado por sexo y nivel de prioridad.  Gráfico de barras del grupo de edad >65años, estratificado por sexo y nivel de prioridad.  Gráfico de barras de casos por nivel de prioridad. Todos los gráficos van acompañados de los pesos porcentuales correspondientes a cada barra. o JUSTIFICACIÓN: Resulta relevante conocer el perfil de gravedad más atendido en el SUH, así como el grupo poblacional que mayor número de casos y gravedad supone. Así resultará más sencillo identificar las posibles áreas de mejora del servicio contribuyendo a la adecuación de la asistencia prestada. o FÓRMULA: Expresión del peso porcentual. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 17 3.2.1.3 ESTUDIO DE FLUJOS DE ASISTENCIA: Entran a análisis los pacientes clasificados en el puesto de triaje durante 2012. Un total de 47.716 casos. o MÉTODO:  Gráfico de barras de solicitud de asistencia por mes del año.  Gráfico de barras de solicitud de asistencia por día de la semana.  Gráfico de barras de solicitud de asistencia por turno de trabajo.  Gráfico de barras agrupadas de solicitud de asistencia por día de la semana y turno de trabajo. El eje de ordenadas hace referencia al recuento de casos atendidos por turno y día de la semana. o JUSTIFICACIÓN: Conocer la variabilidad de flujo de asistencia puede resultar útil para dotar al servicio de los recursos necesarios en cada momento. o ESTADÍSTICA: Se aplica Chi-Cuadrado para estudiar la existencia de asociación con día de la semana y turno de trabajo. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 18 3.2.2. CUANTITATIVAS: Indicadores de calidad, adecuación y seguridad de la asistencia en el servicio de urgencias, basados en los consensuados por SEMES (10). 3.2.2.1 INDICADOR DE CLASIFICACIÓN: 3.2.2.1.2 TIEMPO ESPERA PARA TRIAJE (SEGURIDAD. SATISFACCIÓN. ACCESIBILIDAD) o DEFINICIÓN: Minutos transcurridos desde la hora registrada en admisión de llegada del paciente, hasta la hora registrada de inicio del triaje. (10) o FÓRMULA: (nºpacientes con tiempo de llegada-triaje ≤10min/número total de pacientes clasificados) x100 (10) o JUSTIFICACIÓN: El triaje se instaura como herramienta de evaluación para la priorización de la asistencia en función del nivel de urgencia del paciente. Un tiempo de espera excesivo para esta evaluación, genera demoras y dificulta la identificación precoz de los pacientes que precisan de una atención inmediata o rápida. (10) o ACLARACIONES: Para el estudio de este indicador, he trabajado a partir de la variable “Ttriaje”, obtenido de la diferencia entre las variables: FECHAATENCION-FECHAREALIZACIONSET. En un primer análisis de la base de datos, el sistema da por perdidos 1.109 casos debido a que la variable FECHAREALIZACIONSET no tiene valor en ellos. Esto puede estar relacionado con fallos en el sistema de información. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 19 Cabe destacar que, el análisis del tiempo de triaje, se ha determinado en la franja horaria en la que está abierto el puesto destinado al mismo. Durante la noche el triaje es realizado por los facultativos sin emplear la plataforma informática en el acto inmediato del triaje, por lo que si se incluyeran los tiempos de triaje nocturnos, los resultados estarían sesgados. o EXCLUSIONES: 1. Se excluyen los casos con fecha/hora de atención de entre los siguientes rangos: - De lunes a viernes los que constan con “FechaAtención” entre las 21:25-08:00horas. - Sábados, Domingos y Festivos, los que constan con “FechaAtención” entre las 21:25-09:30 horas. Se han considerado festivos los siguientes días: 6 enero, 5 Marzo, 5, 6 y 23 Abril, 1 de Mayo, 15 de Agosto, 12 de Octubre, 1 de Noviembre, 6 y 25 de Diciembre. - Horas-min de inicio-fin indicados entran a análisis. 2. Ttriaje negativos. La obtención de tiempos negativos, es consecuencia de fallo informático del “pch”. El total de casos con Ttriaje negativo asciende a 6.472 durante el horario de apertura del puesto de triaje. Tras la aplicación de la fórmula indicada y respetando los criterios expuestos, se trabaja con un total de 31.062 casos. o ESTANDAR: El 100% de los pacientes deben estar triados en un tiempo máximo de 10 minutos. (10) UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 20 3.2.2.2 INDICADOR DE ORGANIZACIÓN 3.2.2.2.1 TIEMPO DE LA PRIMERA ASISTENCIA FACULTATIVA (ACCESIBILIDAD) o DEFINICIÓN: Pacientes atendidos dentro del tiempo de asistencia establecido para un nivel de triaje concreto; Pacientes en los que la diferencia entre el tiempo de llegada (registro admisión), y la primera asistencia facultativa en minutos, es igual o inferior al recomendado por el modelo de triaje para el nivel de triaje en cuestión. (10) o FÓRMULA: (Pacientes atendidos en tiempo recomendado/total pacientes del mismo nivel) x100 (10) o JUSTIFICACIÓN: En los SUH se atienden pacientes con patologías en las que las demoras en el diagnóstico y tratamiento tienen gran repercusión en la posterior evolución del proceso así como en la morbi-mortalidad. El tiempo transcurrido desde la demanda hasta la primera atención por parte del facultativo es determinante, siendo un elemento clave del proceso de atención tanto desde el punto de vista clínico como de calidad percibida. (10) o ACLARACIONES: El modelo de triaje utilizado, Sistema Español de Triaje, trabaja con 5 niveles de prioridad, cada cual tiene un tiempo para la primera asistencia recomendado. Entran a análisis todos los pacientes atendidos del mismo nivel de triaje: todos los pacientes con registro de hora de llegada y de hora de primera asistencia facultativa asignados al mismo nivel de triaje que los pacientes del numerador. Se tienen en cuenta las 24 horas de asistencia. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 21 o EXCLUSIONES: Se descartan los que abandonan el servicio antes de empezar la visita. Estos son aquellos con las siguientes codificaciones de motivo de alta: - FUGA: Paciente clasificado en el triaje que abandona el servicio de urgencias sin previo aviso. - NOTR: los clasificados (triados) NO TRATADOS (PAPEL). Es decir aquellos pacientes que se clasifican pero que luego se acaban en papel como es el caso de los pacientes que ven en oftalmología. Para el estudio de este indicador se cuenta con un total de 43.913 casos. o ESTÁNDARES: Figura 1 (11) UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 22 Tras la aplicación de la fórmula descrita, se realiza la recodificación de la variable “Tasistencia” en “TasisEscal”, creando 6 escalones de tiempo: 1. ≤7minutos 2. De 7 a 20 minutos. 3. De >20 a 60 minutos. 4. De >60 a 120 minutos. 5. De >120 a 240 minutos. 6. >240 minutos. Con esta nueva variable se lleva a cabo el análisis estadístico. 3.2.2.2.2 TIEMPO MEDIO DE PERMANENCIA EN URGENCIAS (EFICIENCIA) o DEFINICIÓN: Tiempo total que permanece el paciente en el SUH desde que llega hasta que abandona el mismo, sea por alta, por ingreso, por fallecimiento, por traslado a una unidad de observación o por traslado a otro centro. (10) o JUSTIFICACIÓN: Una característica fundamental de la atención urgente es la rapidez. El paciente que es visto en el SUH debe ser atendido sin grandes dilaciones con el objetivo de identificar en poco tiempo su problema y buscarle la solución más adecuada en el contexto real en que se presenta. Un tiempo de estancia prolongado en el SUH puede significar que existen déficits de coordinación, circuitos inadecuados, servicios de soporte insuficientes, etc. (10) UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 23 o EXCLUSIONES: Quedan fuera de análisis aquellos pacientes que constan en la base de datos con “área de atención” Observación o Saturación, ya que no resulta posible identificar el momento en el que dichos pacientes son derivados a estas áreas de atención tras haber recibido la primera asistencia en el SUH (Boxes, vitales o consulta rápida). Se excluyen también los pacientes que desde triaje son derivados a la consulta de oftalmología, pues es un servicio que se presta fuera del SUH. ACLARACIONES: El sistema toma la “sala de observación” y la “saturación” como parte del SUH, por lo que si se tuvieran en cuenta, los tiempos de permanencia estarían sobreestimados y no resultarían comparables con la definición propuesta por SEMES (10). El área “Observación” hace referencia a la unidad creada para estancias cortas ubicada en el mismo servicio de urgencias. Dispone de 18 camas: 8 con monitor de constantes vitales, 2 aisladas con monitor, y 8 sencillas. Se denomina “Saturación” a la situación de colapso del hospital en la que los pacientes que cursarían con ingreso u observación permanecen en el área de boxes por no disponer de camas en las unidades pertinentes. Se trabaja sobre un total de 39.483 casos. o ESTÁNDARES: Proporción de estancias >3horas: no establecido Proporción de estancias >6horas: no establecido Proporción de estancias >24 horas: ≤1% (10) UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 24 3.2.2.2.3 TIEMPO DE DEMORA DE INGRESO (EFICIENCIA. SEGURIDAD) o DEFINICIÓN: Una vez indicado el ingreso y finalizada la atención en urgencias, tiempo que el paciente sigue permaneciendo en dicho servicio. (10) o FÓRMULA: (Nºpacientes con demora de ingreso>1h/Nºpacientes que ingresan)X100 (10) o JUSTIFICACIÓN: El tiempo que el paciente permanece de más en urgencias, incide negativamente en la carga de trabajo y en la dinámica del servicio. Además de esto, influye negativamente en la calidad asistencial del enfermo. (10) o ACLARACIONES: Este indicador se considera relevante, pero se asume que no depende exclusivamente del servicio de urgencias sino que es un reflejo de la situación general del hospital. Se incluyen a análisis todos los pacientes cuya codificación de “Tipo de alta” sea ingreso en planta, un total de 6.847 casos. o ESTANDAR: Inferior al 20%. (10) UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 31 ACLARACIONES: Se han incluido en el análisis las asistencias prestadas en el Servicio de urgencias general, excluyendo así además de los criterios expuestos en cada caso, todas las asistencias prestadas en Pediatría. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 32 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 33 4.1 RESULTADOS DEL ESTUDIO DEMOGRÁFICO El estudio de la población a partir de las tarjetas sanitarias adscritas a 1 de Enero de 2012 al Hospital Royo Villanova, permite conocer los grupos de edad mayoritarios en dicha población, y prever así el perfil más habitual del demandante de asistencia en el servicio de urgencias. Figura 2 Llama la atención como a partir de los 70 años, cambia el patrón de población respecto al sexo. En edades por debajo de los 70 años, el sexo masculino es ligeramente más abundante (por cada 10 hombres, 9,63 mujeres) sin embargo, al pasar esta edad, empieza a ser notablemente más abundante el sexo femenino (por cada 10 hombres, 13,6 mujeres). UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 34 Estos mismos datos, pueden verse de forma más esquemática concentrándolos en grupos de edad. Figura 3 Tras conocer el perfil demográfico de la población, se llevó a cabo el análisis de uso del SUH a partir de la base de datos originada con el uso del “pch”. Se parte de un total de asistencias que asciende a 69.423 en todo el año 2012 incluidos los tres grupos de edad definidos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 35 Los porcentajes de demanda por grupo de edad en el SUH del Hospital Royo Villanova durante el año 2012, tuvieron la siguiente distribución: Figura 4 A partir de estos resultados, se realizó el análisis de riesgo de demanda de asistencia en el SUH, en relación a las tarjetas sanitarias adscritas por grupo de edad. DATOS: %Demanda %TISS Pediatría 31,27 18,05 Adultos 47,18 67,21 Ancianos 21,55 14,74 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 36 Adultos: 47,18/67,21= 0,70 Pertenecer al grupo de adultos es un factor protector de demanda de asistencia en el SUH. El resultado obtenido, <1 indica que por cada adulto no se llega a producir una demanda de asistencia al año. Establezco el resultado de “Adultos” como estándar de referencia para comparación con el resto de grupos poblacionales. Pediatría: 31,27/18,05= 1,73 veces acudió cada niño de nuestro sector de estudio al servicio de urgencias de pediatría durante el año 2012. - Comparación con el estándar: 1,73/0,70= 2,47 veces más demandó asistencia un individuo perteneciente al grupo de pediatría respecto a un adulto. Ancianos: 21,55/14,71= 1,46 veces acudió cada anciano al servicio de urgencias en el año 2012. - Comparación con el estándar: 1,46/0,70= 2,08 veces más demandó asistencia un individuo perteneciente al grupo de ancianos respecto a uno perteneciente al de adultos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 37 4.2 RESULTADOS DEL ANÁLISIS POR NIVEL DE PRIORIDAD Dado que la asistencia se presta en base a la prioridad asignada en el triaje, se considera relevante analizar la distribución de esta variable estratificada por grupo de edad y sexo. Figura 5 Para el grupo de edad de entre 15 y 65 años la prioridad más asignada es la III seguida, aunque con una amplia diferencia de la IV. Esta regla se cumple para ambos sexos y por lo tanto, para el global de casos de edad adulta. Cabe destacar que el sexo femenino carga con mayor porcentaje de casos en ambas prioridades. En el caso de la prioridad II, los varones registran un ligero ascenso de casos respecto a las mujeres, las cuales los apuntan en casos de prioridad V. Los casos catalogados con prioridad I son los minoritarios en este grupo de edad, registrando ambos sexos igual número de casos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 38 Figura 6 En los pacientes mayores de 65 años, encontramos una pérdida de 15 casos por no tener especificado el sexo en la base de datos. Los casos correctamente identificados, establecen los niveles de prioridad IV y III como los más abundantes tanto a nivel global como por sexo, encontrando al igual que en el grupo de adultos, una diferencia de casos muy considerable entre ambos niveles de prioridad. En este grupo de edad, el sexo femenino también resulta ser el mayor generador de demanda, sin embargo, en las prioridades I y II son los varones los que registran la mayor proporción de casos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 39 A nivel global, el resumen de casos por prioridad durante el año 2012 guarda la siguiente relación: Figura 7 Los casos más abundantes atendidos en el SUH del Royo Villanova son los catalogados con prioridad IV, seguidos muy de cerca de los de prioridad III. Registrando proporciones inferiores al 8% se encuentran los casos de prioridad II, V y I. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 40 4.3 RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE FLUJOS A partir de este punto se trabaja con la base de datos generada con las asistencias del SUH de adultos. 4.3.1 POR MES: Figura 8 Los meses que registran más afluencia son Junio y Julio, frente a Febrero que cuenta con la menor carga de casos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 47 Las proporciones de casos obtenidas indican que los casos con prioridad I y II guardan más relación con el tiempo hasta triaje, mientras que los casos de prioridad III y IV son los que registran la mayor proporción de casos con espera superior a 10 minutos. Según SEXO: T. TRIAJE SEXO Total VALOR VALOR SIN CLASIF. H M CHI p Adecuado 9 11706 (81,2) 13459 (80,9) 25174 Inadecuado 1 2716 (18,8) 3171 (19) 5888 0,8 0,67 TOTAL 10 (0,03) 14422(46,42) 16630 (53,53) 31062 (100) Figura 16 *Los valores expresado entre () hacen referencia al peso porcentual por columnas. El tiempo hasta triaje no se ve influido por el sexo del paciente (p>0,05), no se encuentra asociación significativa entre las variables. CONTRASTE DE HIPÓTESIS EDAD MEDIA VS TADECUADO/INADECUADO PRUEBA T PARA IGUALDAD DE MEDIAS T.TRIAJE MEDIA p ≠MEDIAS IC 95% PARA LA MEDIA IC 95% PARA ≠ EDAD Adecuado Inadecuado 53,34 0,02 0,71 53,07-53,6 0,11-1,3 52,63 52,09-53,16 Figura 17 La variable edad, resulta no guardar una distribución normal ni respetar el criterio de homocedasticidad, sin embargo, dada la magnitud de la muestra, se aplica la prueba T de Student para el análisis. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 48 Las diferencias observadas en la edad media de los pacientes según si el tiempo de espera hasta triaje es mayor o menor a 10 minutos son estadísticamente significativas (p<0,05), siendo de mayor edad los atendidos en menos de 10 minutos. Según ÁREA: T. TRIAJE AREA Total VALOR VALOR VALOR Boxes C. OFT C. Rápida OBS SAT Vital CHI P C.C. Adec 13293 (80,73) 1294 (80,37) 7773 (80,89) 2667 (83,42) 98 (75,96) 49 (92,45) 25174 (81,04) Inadec 3171 (19,26) 316 (19,62) 1836 (19,1) 530 (16,57) 31 (24,03) 4 (7,54) 5888 (18,95) 20,02 0,001 0,025 TOTAL 16464 1610 9609 3197 129 53 31062 Figura 18*Las cifras entre () hacen referencia al peso porcentual de cada categoría en su respectiva columna. Se encuentran diferencias en el tiempo de espera hasta triaje según el área donde será atendido del paciente (p<0,05), correspondiendo a esta variable un 2,5% de la variabilidad en el tiempo. Las diferencias encontradas indican que los pacientes tratados en la sala de observación o en vitales, pasan en mayor proporción al puesto de triaje en un máximo de 10 minutos; los ubicados en Saturación obtienen la mayor proporción en tiempo de espera superior a 10 minutos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 49 Según TIPO ALTA: ALTA DOMIC COEXT +EREC INGPL+TRUR +TRASL VOLUN EXITU FUGA+NOTR T. ADEC 19172 93 144 4100 16 1641 (80,7) (79,48) (83,23) (83,67) (100) (78,36) TRIAJE INADEC 4582 24 29 800 0 453 (19,28) (20,51) (16,76) (16,32) (0,0) (21,63) TOTAL 23754 117 173 4900 16 2094 Figura 19*Los valores expresado entre () hacen referencia al peso porcentual de la categoría por columnas. VALOR VALOR VALOR CHI P C.C. 38,002a 0 0,035 El tipo de alta con la que cursará el paciente influye en el tiempo de espera hasta triaje (p<0,05), siendo atribuible a esta variable el 3,5% de la variabilidad en el tiempo. Tomando de referencia los pesos porcentuales de cada categoría, destacan las siguientes asociaciones: - Tiempo hasta triaje adecuado y exitus. - Tiempo hasta triaje inadecuado y alta con derivación a consultas externas. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 50 4.4.2 INDICADOR DE ORGANIZACIÓN 4.4.2.1 TIEMPO DE LA PRIMERA ASISTENCIA FACULTATIVA (ACCESIBILIDAD) TIEMPO MEDIA IC95% DE LA MEDIA MEDIANA R.INTERCUARTIL HASTA ASISTENCIA 47,1 46,21-48,38 28 40 Figura 20 El tiempo medio de espera hasta asistencia médica de los 43.913 casos es de 47,1 minutos. Con un intervalo de confianza del 95%, el tiempo medio hasta primera asistencia oscila entre 46,2 y 48,3 minutos DESCRIPTIVO SEGÚN PRIORIDAD: TIEMPO MEDIO IC 95%DEL T.M. MEDIANA R.INTERCUARTIL PRIORIDAD 1 14,04 11,65-16,43 11 13,75 2 24,77 22,99-26,56 17 17 3 48,18 46,6-46,76 30 44 4 50,18 47,95-52,41 31 43 5 48 38,85-57,14 27 36 Figura 21 Los tiempos medios hasta primera asistencia facultativa que se adaptan a los “tiempos de oro” propuestos por SEMES son los obtenidos para las prioridades IV y V. El tiempo medio en el que son atendidos los casos de prioridad III quedaría dentro de las recomendaciones entre el 1º y 2º escalón marginal recomendado. Los casos de prioridad I y II, quedan objetivamente fuera de las recomendaciones. Esta desviación puede explicarse: En los pacientes de elevada gravedad, prima la prestación de asistencia a la realización formal de la historia clínica y cumplimentación de datos en el programa informático, es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 51 por ello que los tiempos de asistencia obtenidos se salen tan alarmantemente de las recomendaciones. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 52 o RESUMEN RESULTADOS: Óptimo 1º escalón marginal 2º escalón marginal P.I64 pacientes Inmediato (98%); Atendidos: 1 (1,56%) Z=-54,8 p<0,001 ≤7min (100%) Atendidos: 18 (28,13%) Z=-57,15 p<0,001 P.II3519 pacientes ≤15min (95%); Atendidos: 1626 (46,2%) Z=-132,9 p<0,001 ≤20min (100%) Atendidos: 2165 (61,52%) Z=-224,43 p<0,001 P.III19304 pacientes ≤20min (85%); Atendidos: 6861 (35,54%) Z=-197,84 p<0,001 ≤30min (90%) Atendidos: 9898 (51,27%) Z=-184,42 p<0,001 ≤60min (100%) Atendidos: 14711 (76,2%) Z=-325,71 p<0,001 P.IV18665 pacientes ≤60min (85%); Atendidos: 14270 (76,45%) Z=-32,88 p<0,001 ≤120min (100%) Atendidos: 17219 (92,25%) Z=-75 p<0,001 P.V2361 pacientes ≤120min (80%); Atendidos: 2237 (94,74%) Z=-17,9 p<0,001 ≤240min (100%) Atendidos: 2342 (99,19%) Z= 0,95 p=0,171 Figura 22 *Los datos de cada escalón representan porcentajes acumulados. *En los escalones en los que el estándar indica el 100% de los casos, se hace estimación al 99% para poder realizar el cálculo del contraste de proporciones. Los resultados obtenidos indican que existen diferencias entre las proporciones de pacientes obtenidas en nuestro SUH y las recomendadas en los estándares (p<0,001) en todas las prioridades, salvo en los casos clasificados con nivel V. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 53 Para los pacientes de esta categoría, se obtienen buenos resultados respecto a los estándares en los dos escalones de tiempo recomendados. Aunque en el denominado “nivel optimo” se obtiene una p<0.001, la proporción de pacientes atendidos en un tiempo inferior al recomendado es mayor al propuesto por SEMES. Según SEXO: SEXO TasisEscal Total VALOR VALOR VALOR ≤7 De 7 a 20 De 20 a 60 De 60 a 120 De 120 a 240 Más de 240 CHI P C.C. H 1850 6088 8564 3002 1216 190 20910 (48,6) (48,3) (48) (45,6) (45,6) (43,3) 47,6% M 1954 6503 9259 3576 1448 249 22989 27,585 0,002 0,025 (51,4) (51,6) (51,9) (54,4) (54,3) (56,7) 52,4% Total 3804 12594 17832 6579 2665 439 43913 Figura 23 * Los valores expresado entre () hacen referencia al peso porcentual de la categoría por filas Los resultados obtenidos indican que el tiempo hasta primera asistencia facultativa difiere según el sexo del paciente (p<0,05). Tan solo un 2,5% de la variabilidad en el tiempo hasta la primera visita corresponde a la influencia del sexo del paciente. A partir de los pesos porcentuales de cada categoría se puede confirmar que la mayor proporción de hombres es vista por el facultativo en menos de 7 minutos, mientras que en el caso del sexo femenino, la mayor proporción de casos se obtiene para un tiempo superior a 240 minutos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 54 Según GRUPO DE EDAD: TasisEscal TOTA L VALOR VALOR VALOR ≤7 De 7 a 20 De 20 a 60 De 60 a 120 De 120 a 240 Más de 240 CHI P C.C. ADULTO 2681 8376 12111 4605 1898 295 29966 EDAD (70,5) (66,5) (67,9) (70) (71,2) (67,2) (68,2) >65 AÑOS 1123 4218 5721 1974 767 144 13947 47,57 0 0,033 (29,5) (33,5) (32,1) (30) (28,8) (32,8) (31,8) TOTAL 3804 12594 17832 6579 2665 439 43913 Figura 24 * Los valores expresado entre () hacen referencia al peso porcentual de la categoría por columnas. El tiempo hasta primera asistencia facultativa difiere según la edad del paciente (p<0,05), pudiéndose atribuir a esta variable el 3,3% de la variabilidad del tiempo. Según los pesos porcentuales obtenidos en cada grupo, los mayores de 65 años son atendidos en mayor proporción en un tiempo de entre 7-20 minutos, mientras que el grupo de adultos encuentra su mayoría en un tiempo hasta asistencia de entre 120-240 minutos. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 55 Según ÁREA: TasisEscal Total VALOR VALOR VALOR ≤7 De 7 a 20 De 20 a 60 De 60 a 120 De 120 a 240 Más de 240 CHI P C.C. 2056 7137 10127 4591 2223 325 26459 BOXES (54) (56,7) (56,8) (69,8) (83,4) (74) (60,3) 0 2 5 1 3 38 49 C.OFT (0,) (0,) (0,) (0,) (0,1) (8,7) (0,1) 983 3463 5591 1315 125 6 11483 C.Rapid (25,8) (27,5) (31,4) (20) (4,7) (1,4) (26,1) AREA 716 1892 1982 626 275 51 5542 4658,73 0,000 0,3 OBS (18,8) (15) (11,1) (9,5) (10,3) (11,6 ) (12,6) 25 57 98 45 39 19 283 SAT (0,7) (0,5) (0,5) (0,7) (1,5) (4,3) (0,6) 24 43 29 1 0 0 97 VITAL (0,6) (0,3) (0,2) (0,) (0,) (0) (0,2) TOTAL 3804 12594 17832 6579 2665 439 43913 Figura 25 * Los valores expresado entre () hacen referencia al peso porcentual de la categoría por columnas. El tiempo de espera hasta la primera asistencia facultativa difiere según el área donde es atendido el paciente (p<0,05), correspondiendo a esta variable el 31% de la variabilidad en el tiempo. A partir de los pesos porcentuales obtenidos, se establece relación más significativa entre las siguientes categorías: - Los pacientes ubicados en la sala de observación y los tratados en Vitales son atendidos en mayor proporción en un tiempo ≤7 minutos. - La mayor parte de los pacientes tratados en Boxes son vistos por primera vez por facultativo a los 120-240 minutos de su llegada al SUH. - Los pacientes visitados en la consulta rápida son atendidos en mayor proporción, en un tiempo de entre 20-60 minutos. - La mayor parte de los pacientes que finalmente son ubicados en “Saturación”, tienen una espera superior a 240 minutos para ser atendidos por primera vez por personal médico. - Los pacientes derivados a la consulta de oftalmología encuentran su relación más potente con el tiempo hasta asistencia médica de más de UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 56 240 minutos. Estas consultas se encuentran fuera del servicio de urgencias por lo que los tiempos pueden estar sesgados. SEGÚN TIPO ALTA: TasisEscal Total VALOR VALOR VALOR ≤7 De 7 a 20 De 20 a 60 De 60 a 120 De 120 a 240 Más de 240 CHI P C.C. DOMIC 2953 9890 14860 5690 2321 384 36098 (77,6) (78,5) (83,3) (86,5) (87,1) (87,5) (82,2) COEXT 10 51 57 25 9 1 153 TIPO (0,3) (0,4) (0,3) (0,4) (0,3) (0,2) (0,3) ALTA VOLUN 24 73 120 45 19 1 282 (0,6) (0,6) (0,7) (0,7) (0,7) (0,2) (0,6) EXITU 9 14 9 3 0 0 35 357,57 0,000 0,09 (0,2) (0,1) (0,1) (0) (0) (0) (0,1) INGPL+TRURG +TRASL 808 2566 2786 816 316 53 7345 (21,2) (20,4) (15,6) (12,4) (11,9) (12,1) (16,7) TOTAL 3804 12594 17832 6579 2665 439 43913 Figura 26 * Los valores expresado entre () hacen referencia al peso porcentual de la categoría por columnas. El tiempo de espera hasta primera asistencia médica difiere según el tipo de alta con el que cursará el paciente (p<0,05). Un 9% de la variabilidad del tiempo hasta asistencia puede atribuirse a la influencia de esta variable. A partir de los pesos porcentuales obtenidos, se establecen las siguientes relaciones: - Los pacientes con alta a domicilio, obtienen su mayor proporción en tiempo hasta asistencia superior a 120 minutos. - Los pacientes que cursan con exitus ó ingreso (ya sea en el mismo hospital o con traslado a otro centro), registran la mayor proporción de atenciones en un tiempo máximo de 7 minutos. - En el resto de tipo de altas no destaca ningún porcentaje entre los distintos subgrupos de tiempo. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 63 El presente estudio, analiza diferentes indicadores de calidad y asistencia del SUH del Royo Villanova. Todos ellos, han sido obtenidos de la relación de indicadores de calidad presentados por SEMES, habiendo desarrollado aquellos que nos ha permitido la información de la base de datos del “pch”. Los resultados obtenidos, resultarán de gran interés y aplicabilidad para la adecuación de los recursos, tanto humanos como materiales en nuestro servicio. Así mismo, y a pesar de las posibles limitaciones en cuanto a la extrapolación de los resultados por la concreción de la población estudiada, la metodología aplicada podrá ser reproducida por otros autores, pudiendo tomar de referencia los resultados del presente estudio. 5.1 VALORACIÓN DEMOGRÁFICA Y EPIDEMIOLÓGICA: Se ha considerado relevante comenzar el estudio con el análisis demográfico del Sector I, en base a las TISS adscritas al centro a 1 de Enero de 2012. El grupo de edades comprendidas entre 16 y 65 años es el de mayor peso demográfico (67,21%), seguido por el grupo de menores de 16 años (18,05%). Cabe destacar como el sexo masculino resulta predominante demográficamente hasta alrededor los 70 años, cuando la tendencia da un giro y pasan a predominar las mujeres. Este resultado coincide con el consultado en la bibliografía (12) y constata la mayor esperanza de vida descrita en la mujer española (13). Los resultados obtenidos tras el análisis de las atenciones prestadas durante 2012, contrastan con los datos expuestos anteriormente. Tras el grupo de pediatría con 1,73 atenciones por niño/año, es la población senil (mayores de 65 años), la que carga con el mayor número de demandas de atención; 1,46 atenciones por anciano/año. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 64 Una vez conocido el perfil demográfico y asistencial, se creyó interesante analizar el perfil epidemiológico por sexo, grupo de edad y nivel de prioridad. Los casos de prioridad más habitualmente atendidos en nuestro SUH, fueron los clasificados con nivel IV y III. Los pacientes con prioridad IV, registran el 43,45% de las demandas totales, porcentaje por encima de los encontrados en otros estudios como el de Sánchez López et al (2) con un 36%, o el 32,32% del estudio de MonteroPérez, F.J. (12). En cuanto a los resultados obtenidos a partir de la estratificación por grupo de edad y sexo, resulta llamativo como el sexo femenino representa la mayor proporción de demandas tanto por encima como por debajo de los 65 años. Esta mayoría es más notable en el grupo de edad adulta (de 15 a 65 años), donde las mujeres registran el 56,78% de las demandas cuando en realidad a nivel demográfico, existe mayor presencia de varones. Por encima de los 65 años, cuando el sexo femenino es superior en términos demográficos (13 mujeres por cada 10 hombres), la carga asistencial generada tiende a igualarse, obteniendo porcentajes del 50,46% para la mujer y 49,49% para el hombre, siendo estos últimos los que generan el mayor número de demandas de prioridad urgente. La mayor demanda por parte del sexo femenino obtenida, un 53,62%, concuerda con el 50,7% reflejado por Sánchez López, J et al. (2) o el 55,8% reflejado por Elvira Martinez C.M. (14) Estas referencias resultan muy orientativas ya que, en todos los casos se han excluido las edades pediátricas (<14años) y la especialidad de obstetricia. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 65 5.2 VALORACION DE FLUJOS DE DEMANDA: En referencia al estudio de demanda asistencial por mes, día de la semana y turno de trabajo, se han encontrado algunos resultados coincidentes con los obtenidos en nuestro servicio. En el análisis por mes, destacan los meses de Junio y Julio con la mayor afluencia, y Febrero con la menor. Respecto a estos datos, no se ha encontrado consenso en la bibliografía consultada, pues parecen verse muy influidos por variables sociales de cada territorio. (14, 15, 16) Los lunes y los sábados resultan ser los días de mayor y menor registro de demanda respectivamente, y así lo reflejan diversos autores en otros estudios (12, 15, 16, 17, 18). Esta mayor afluencia en los lunes, podría relacionarse con patología que va apareciendo a lo largo del fin de semana, demorando la solicitud de asistencia al inicio de la semana, solicitud que no puede ser atendida en su Centro de Salud al no haber tramitado una citación, y motiva la asistencia al SUH (19) , o bien a la mayor solicitud de colaboración por parte de los médicos de atención primaria, que tras el fin de semana, se encuentran con pacientes que acuden a los centros de salud con patologías que requieren, por su evolución, la realización de pruebas complementarias para la pauta de un tratamiento adecuado. En lo referente al análisis por turnos de trabajo, la mayor demanda se registra en el turno de tarde, seguida muy de cerca por el turno de mañana y con mayor diferencia, el turno de noche. La misma tendencia se refleja en numerosa bibliografía consultada (19, 20, 21) Analizando la tendencia de demanda por día y turno, los lunes en horario diurno se constatan como los de mayor afluencia, tras lo cual, se produce un descenso de las demandas hasta el repunte de las mismas en la tarde de viernes. Los sábados en horario diurno, registran los mínimos, y a partir del turno nocturno, se vuelve a registrar un ascenso progresivo de demandas que UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 66 llega hasta el lunes. Tendencia muy similar narran Martín Rodríguez C.G. y Murillo C. (20). Cabe destacar que Martín Rodríguez C.G. y Murillo C. encuentran el mínimo absoluto en la tarde del domingo, cuando en nuestro servicio ya se registra un ascenso considerable de las demandas. Esta variabilidad puede estar relacionada con las diferencias en los ritmos sociales de las poblaciones. 5.3 VALORACIÓN DE INDICADORES: 5.3.1 Tiempo de espera para triaje: Dado que la atención de los pacientes en nuestro servicio de urgencias se lleva a cabo a partir del nivel de prioridad asignado en el puesto de triaje, en nuestro caso, por el personal de enfermería, se hace notable la importancia de su resolución sin demora. Numerosos estudios señalan que, un tiempo de espera adecuado para el triaje, influye positivamente en la satisfacción del paciente, el trabajo en equipo y la disminución del tiempo de estancia en el servicio de urgencias. (22, 23, 24) Los resultados obtenidos indican que, un 81,04% de los pacientes esperan para ser triados por enfermería un máximo de 10 minutos en nuestro servicio, resultado considerablemente mejor que el encontrado en la bibliografía, con un 65% (25), pero por debajo del estándar propuesto por SEMES que apunta al 100%. (10) El tiempo medio de espera hasta triaje obtenido, 6,99minutos, queda por debajo del estándar establecido por SEMES (10), y dentro de los tiempos de espera citados por otros autores, que oscilan entre 1,36 y 11,9 minutos (22, 26, 28). Los tiempos medios hasta triaje por nivel de prioridad, quedan en consonancia con los reflejados (22), registrando los casos de prioridad IV, la mayor espera, y los clasificados con nivel I y II la menor. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 67 Con la realización del análisis estadístico, se obtiene asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre las variables “tiempo hasta triaje” y “prioridad”. Los niveles de prioridad que obtienen mayor peso en la categoría “tiempo adecuado hasta triaje” son el I y II, siendo los clasificados con nivel III y IV, los que registran en comparación con el resto de niveles de prioridad, los mayores pesos para el tiempo de espera superior a 10 minutos. Lo señalado a cerca de las prioridades III y IV, puede deberse a que son los niveles de prioridad que más demanda provocaron en nuestro SUH durante 2012, y por tanto, tienen más probabilidad de asumir esperas más prolongadas desde su entrada al centro. Aún así, la proporción de pacientes triada dentro del tiempo de espera adecuado para estos niveles de prioridad, es muy superior al que espera un tiempo mayor a 10 minutos. Se obtiene también asociación estadísticamente significativa (p<0,05) con la edad media de los pacientes, el área de atención y el tipo de alta dada tras la asistencia. Los pacientes tratados en vitales y los que son finalmente ubicados en la sala de observación, obtienen los mayores pesos porcentuales en la categoría de “tiempo adecuado hasta triaje”, quedando reflejada así la mayor rapidez para triar a los casos que se prevén más graves. En el caso de “tiempo inadecuado”, son los pacientes que pasan a “Saturación” los que registran el mayor porcentaje en comparación del resto de áreas de atención. Aunque este resultado hay que tomarlo con cautela, parece indicarnos que la situación de colapso del servicio que representa, tiene un reflejo en la demora en el triaje. Respecto a las asociaciones entre los tipos de alta y los tiempos de espera hasta triaje, se hace patente lo expuesto en los casos anteriores. Se obtiene el mayor peso porcentual entre las categorías, tiempo adecuado y exitus, lo que apunta hacia la celeridad para la valoración del paciente crítico llevada a cabo por el personal del puesto de triaje. Los pacientes derivados a consultas UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 68 externas son los que registran el mayor peso en la categoría “tiempo inadecuado”. 5.3.2 Tiempo de la primera asistencia facultativa: Tomando de referencia los “gold standards” establecidos por SEMES (10), resulta objetivo que la mayoría de los resultados para el indicador “tiempo hasta primera asistencia facultativa” obtenidos en nuestro servicio quedan fuera del rango considerado recomendable. Sin embargo, al comparar nuestros resultados con los reflejados por otros autores, encontramos un tiempo medio global hasta asistencia facultativa de 47,1 minutos que no difiere sobre los reflejados en otros estudios (22, 26, 27) donde obtienen tiempos de espera medios de entre 27 y 68,4 minutos. Los tiempos medios hasta primera asistencia facultativa estratificados por nivel de prioridad, llaman la atención en los casos más graves. En las prioridades I y II obtenemos tiempos medios de 14 y 24 minutos respectivamente, mientras otros autores reflejan demoras de entre 4,8-5,8 minutos para la prioridad I y 14,6-17,8 minutos para los casos de prioridad II. (22, 26) Este hecho tiene explicación y es que habitualmente en nuestro SUH, cuando un paciente es catalogado con prioridad I o II, pasa inmediatamente del puesto de triaje al vital o en su caso a un box (dependiendo de lo que considere el facultativo o DUE informado por el personal de triaje). Antes de proceder al registro informático de datos del paciente, el facultativo valora y comienza a dar pautas de tratamiento, anteponiendo así la asistencia urgente a la cumplimentación de la historia clínica en el programa “pch”. Es por ello que los tiempos obtenidos pueden estar algo sobreestimados. En los casos de prioridad IV y V, obtenemos tiempos medios hasta asistencia de 50 y 48 minutos respectivamente, resultando ser inferiores a los reflejados en la bibliografía, que oscilan para la prioridad IV entre 58-75 minutos y para la UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 69 V entre 67-77 minutos (22, 26). Los tiempos obtenidos en estas categorías se adaptan también a las recomendaciones propuestas por SEMES (11). Al realizar el análisis de contraste de proporciones donde se trabaja con tiempos reales en cada nivel de prioridad, tan solo encontramos asociación estadísticamente significativa para los casos de prioridad V y los tiempos hasta asistencia recomendados por SEMES (11). No se han encontrado estudios que hayan llevado a cabo un contraste que resulte comparable. Se obtiene relación estadísticamente significativa entre el tiempo hasta asistencia facultativa y las variables: sexo; grupo de edad; área de atención y tipo de alta. En el caso de la variable “sexo”, se encuentra mayor asociación entre las categorías: “hombre-asistencia en menos de 7 minutos” y “mujer-asistencia en más de 240 minutos”. Estos resultados pueden estar relacionados con el mayor número de casos de prioridad I y II registrados en los hombres, frente al predominio en las mujeres de los casos de prioridad III, IV y V. La asociación establecida entre el grupo de edad adultos y tiempo hasta asistencia de entre 120 a 240 minutos, puede deberse a la influencia que sobre esta población ejercen más habitualmente los ritmos sociales tales como horarios de trabajo y festividades. El caso de la población mayor de 65 y su mayor asociación con tiempo hasta primera asistencia de entre 7 a 20 minutos, puede verse relacionada por la mayor demanda en global generada por este grupo, y más concretamente con casos catalogados con prioridad I, II o III, que conllevan mayor gravedad. Además, el hecho de causar más demanda, hace que se distribuyan en los distintos momentos de solicitud de asistencia, pudiendo obtener así un mejor tiempo hasta asistencia. Las argumentaciones adjuntadas son reflejadas por otros autores que han obtenido tendencias similares (19, 29, 30). UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 70 Respecto a la asociación encontrada (p<0,05) entre “tiempo hasta primera asistencia facultativa” y las variables: “área de asistencia” y “tipo de alta”, no se ha encontrado bibliografía con la que contrastar los resultados obtenidos. No obstante, las relaciones establecidas en base a los pesos porcentuales obtenidos entre las diferentes categorías, tienen sentido si lo trasladamos a la práctica habitual. Resulta indicador de buena práctica obtener los mayores pesos porcentuales en “tiempo hasta asistencia facultativa máximo de 7 minutos”, dentro las categorías de área de asistencia: Vitales y sala de observación. Esto indica una probable valoración adecuada del paciente en el puesto de triaje, habiéndole asignado una prioridad que hace que los facultativos del servicio los atiendan con mayor celeridad. Además, que los pacientes que pasan a la sala de observación registren este tiempo hasta primera asistencia, apunta hacia un uso justificado de la sala, dada la inestabilidad del paciente que una atención en tan poco tiempo permite asumir. Si nos fijamos en los tipos de alta que obtienen los mayores porcentajes en la categoría “tiempo hasta asistencia facultativa ≤7 minutos”, vemos que son los casos de Exitus y los ingresados en planta los que los registran. Las explicaciones expuestas en lo relacionado al lugar de atención, se podrían trasladar también a esta variable. Los exitus, representan los casos que no han podido ser finalmente resueltos por su gravedad, a pesar de haber sido una de las categorías de mayor peso en el primer escalón de tiempo hasta asistencia facultativa. Por su parte, que los pacientes que cursan con ingreso en planta registren en esta categoría de tiempo hasta asistencia el mayor porcentaje dentro de su grupo, indica que se ha previsto, probablemente, desde el puesto de triaje, su gravedad, habiéndole sido asignada una prioridad elevada de tal forma que los facultativos lo han atendido en el mínimo tiempo posible. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 71 La obtención de proporciones mayores, en escalones de tiempo hasta asistencia facultativa mejores para los pacientes tratados en la Consulta rápida vs Boxes, puede deberse a la presencia más habitual de demoras en Boxes, dada la mayor complejidad de los casos que ahí son tratados. En numerosas ocasiones, cuando un paciente es derivado a la consulta rápida, el facultativo lo pasa de inmediato ya que las pruebas complementarias para valoración que piden desde ahí (Rx por general en los casos de traumatología que no aparentan rotura) o los tratamientos que ahí se pautan: inyección intramuscular, tratamiento oral… son de rápida efectuación. El tiempo hasta asistencia mayoritariamente obtenido en la categoría “saturación” (>240minutos), concuerda con la situación de colapso en la que se encuentra el servicio de urgencias, y el hospital en general, cuando se tiene que asignar dicha ubicación final al paciente. Respecto a las proporciones de tiempos obtenidos para el área “consulta de ojos”, no se pueden considerar muy fiables, pues el servicio no corresponde al servicio de urgencias, y son los oftalmólogos los encargados de la gestión de estos pacientes. Comentar por último los elevados tiempos hasta asistencia mayoritariamente obtenidos en los pacientes que cursan con alta a domicilio. Esta demora puede señalar la baja gravedad de los mismos, por la cual, su destino final es su domicilio. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 72 5.3.3 Tiempo medio de permanencia en urgencias: Una estancia en el servicio de urgencias más prolongada de lo recomendable conllevaría consecuencias tales como: empeoramiento de la calidad de la asistencia, aumento de la probabilidad de colapso del servicio; elevación del riesgo de infección nosocomial en pacientes vulnerables, aumento del volumen de pacientes que se van si terminar de ser tratados o incluso sin llegar a ser vistos por un facultativo. (26, 32, 33) El tiempo medio de estancia obtenido en nuestro servicio, 2 horas 13 minutos, queda en consonancia con los publicados por otros autores que oscilan entre 1 hora 14 minutos y 8 horas 40 (5, 26, 27, 31). Esta variabilidad podría relacionarse con la magnitud de los centros y sus poblaciones de referencia Conocer tiempo medio de estancia según el nivel de prioridad del paciente puede ayudar a prever momentos de masificación del servicio, permitiendo así tomar medidas de adecuación del circuito asistencial. En nuestro servicio, las prioridades que registran el mayor y menor tiempo medio de estancia son la II con 3 horas 18 minutos y la V con 1 hora 04 minutos. Un estudio reciente (26) señala los niveles de prioridad III y V como los de mayor y menor tiempo de permanencia. En su caso los tiempos son más elevados: 6 horas 6 minutos para el nivel III y 2 horas 42 minutos para el V. Respecto al análisis de estancia según ubicación, no se ha encontrado bibliografía de referencia. El resultado obtenido apoya el argumento expuesto para el área de boxes en “tiempo hasta primera asistencia facultativa”, pues los pacientes ahí atendidos suelen requerir la realización de pruebas complementarias y/o la administración de varias medicaciones para paliar su sintomatología y dar con su adecuada resolución. Las altas a domicilio en ambulancia también pueden influir en la obtención de tiempos de estancia más elevados en esta área, pues en muchas ocasiones los pacientes permanecen en el servicio más tiempo esperando el traslado. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 79 PRIMERA. Los generadores de mayor demanda asistencial son los menores de 15 y mayores de 65 años, lo que no coincide con el grupo de mayor peso demográfico: población de entre 15 y 65 años. Seguramente esté en relación con la mayor vulnerabilidad de los grupos poblacionales señalados. SEGUNDA. El sexo femenino es el causante del mayor número de demandas (53,62%) predominando a nivel general los casos de prioridad III (42,59%) y IV (43,45%). TERCERA. La mayor afluencia se registra en el turno de mañana del día de la semana Lunes y los meses Junio y Julio. El turno de trabajo que registra más demanda es el de tarde. La menor afluencia se registra en turno de noche, el día de la semana Sábado y el mes de Febrero. La identificación de las variaciones en los flujos de acceso puede permitir una mejor organización de los recursos que se traduzca en una mejora de la asistencia prestada. CUARTA. Aunque un 81,04% de pacientes esperan menos de 10 minutos para ser triados, no se alcanza el estándar indicado como recomendable por SEMES (100%). Existe asociación significativa entre tiempo hasta triaje y las variables: Nivel de prioridad, área de atención, tipo de alta y edad media de los pacientes, que indica la previsión del personal del puesto de triaje acerca de la evolución del paciente. Pensamos que existe una oportunidad de mejora en esta primera área de atención en el Servicio de Urgencias. QUINTA. Los casos de prioridad IV y V obtienen tiempos medios hasta primera asistencia adecuados a las recomendaciones de SEMES. Detectamos un área de mejora en el circuito asistencial, por la gran desviación de los estándares recomendados por SEMES en los resultados de los casos de prioridad III en cuanto a tiempo hasta primera asistencia facultativa. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 80 SEXTA. El tiempo hasta asistencia se ve influido además por las variables: Sexo, grupo de edad, área y tipo de alta, lo que podría estar relacionado a su vez con el nivel de prioridad asignado, pues como se ha visto, los hombres registran más casos graves y las mujeres más banales. SÉPTIMA. Los casos de prioridad II y el área de atención “Boxes” obtienen los tiempos de estancia medios en el servicio más prolongados. Ambos aspectos podrían ser incluidos en el ciclo de mejora continua (PDCA), especialmente el resultado referido al área de boxes donde suelen tener lugar las masificaciones. A pesar de esto, el tiempo medio de permanencia es comparable al expuesto por otros autores y cumple con el estándar propuesto por SEMES. OCTAVA. Existe un porcentaje elevado de pacientes con demora en el ingreso mayor a una hora, que puede indicar problemas a nivel de capacidad de admisión de pacientes por los servicios de hospitalización. NOVENA. Tasa de mortalidad por debajo de las referencias nacionales establecidas. DECIMA. La tasa de retornos en menos de 72 horas es comparable con la hallada en otros estudios. Sin embargo, nuestra tasa de retornos con ingreso queda por debajo de la reflejada en la bibliografía. ONCEAVA. Pensamos que el conocimiento de la situación, de las características del entorno y de las peculiaridades de los pacientes que acuden a urgencias pueden facilitar la toma de decisiones encaminadas a resolver problemas de saturación y elevar la calidad de la asistencia prestada. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 81 6.1 PROPUESTAS - Posibilidad de integrar a la base de datos la procedencia de los pacientes: Iniciativa propia; P10 del centro de atención primaria; servicios de emergencias extrahospitalarios. De esta forma, si se observara una importante desviación del número de pacientes que acuden de un determinado centro de salud en su horario laboral por medios propios, permitiría a la Gerencia del Distrito y a la Dirección del Centro de Salud indagar por qué ocurre esto y efectuar medidas correctoras. Esto es aplicable también a los Dispositivos de Urgencias de Atención Primaria (DDCCUU) y a los Equipos de Emergencias Sanitarias. Igualmente, se podría detectar a aquellas personas que utilizan el SUH excesivamente por iniciativa propia, pudiendo detectar así los denominados “hiperfrecuentadores”. - Consolidación con AP en el uso de códigos CIE para el diagnóstico en OMI-AP y PCH. Esto resultaría de elevada relevancia para conocer la morbi-mortalidad de nuestra población y así poder efectuar un Atlas de morbilidad por zona básica de salud que incluya además de los registros de AP, los hospitalarios. Conoceríamos así que enfermedades causan más gasto de recursos a largo plazo así como las que causan mayor mortalidad intrahospitalaria. - Disponibilidad en la base de datos de la variable “tiempo de la primera asistencia por personal de enfermería”. Tal y como indica SEMES, especialmente en pacientes de elevada gravedad, la atención inmediata por personal de enfermería, puede mejorar el pronóstico y celeridad del tratamiento médico posterior. Resultaría interesante poder conocer qué actividades lleva a cabo enfermería sin la previa visita por facultativo y bajo qué motivo de consulta. - Establecer Centros de Salud de referencia como centros de atención continuada, que estén dotados de medios técnicos básicos como analítica básica y radiología las 24 horas del día. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 82 - Posibilitar la comunicación directa entre Atención Primaria y las diferentes especialidades para consultas inmediatas. La masificación del Servicio de Urgencias, en especial los lunes, podría mejorarse con una adecuada coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada y una mayor facilidad de acceso a su Médico de Familia. (19) - Dada la alta demora obtenida en el tiempo hasta ingreso, se podría plantear, basándose en guías de práctica clínica y en la bibliografía existente, un documento en el que se recojan los criterios de ingreso urgente de las patologías más frecuentes, que sea consensuado con los responsables de cada especialidad y aprobado unánimemente por los órganos directivos del hospital. (37). Este proceso se ha llevado a cabo en otros centros, habiendo obtenido mejoras. Si bien es cierto que los profesionales sanitarios no debemos olvidar la importancia de prestar una asistencia adecuada e individualizada a cada paciente para obtener la mayor eficacia de los recursos, optimizando así los costos, creo que sería de gran utilidad la puesta en marcha de programas de educación sanitaria y uso de recursos para la ciudadanía, pues en ocasiones, acuden al servicio de urgencias por su accesibilidad y no por una necesidad realmente urgente. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 83 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA MÁSTER EN SALUD PÚBLICA 84 (1) Colomer C. Unidad de urgencias Hospitalarias. Estándares y recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. España; 2010 Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UUH.pdf (2) Sánchez López, J; Delgado Martín, A.E.; Muñoz Beltrán, H.J.; Luna del Castillo J.D.; Jiménez-Moleón J.J.; Bueno Cavanillas, A. 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