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1 Universidad de Zaragoza. Facultad de Medicina. Dpto. de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública. Máster en Salud Pública 2012 – 2013 IMPACTO DE LA COMORBILIDAD Y DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DE DIABETES Ivonne Tatiana Coral Cuellar Directora: Alexandra Prados Torres MD, PhD Grupo EpiChron de Investigación en Enfermedades Crónicas Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragón) Trabajo Fin de Máster de Salud Pública Zaragoza, 03 de Diciembre de 2013 2 AGRADECIMIENTOS En primer lugar me gustaría encabezar los agradecimientos, haciendo referencia a mi tutora Alexandra Prados Torres, y a todos los miembros del Grupo EpiChron de Investigación en Enfermedades Crónicas, en especial a Amaia Calderón, José María Abad, Beatriz Poblador y Tania Galicia, por su dedicación, interés, colaboración, sus consejos como profesionales y paciencia. Y en último lugar, pero no por ello menos merecidos, a Dios y mi familia, sin ellos no hubiera llegado hasta aquí, puesto que han sido el gran apoyo moral durante todo el año y son la pieza fundamental para que este proyecto se haya llevado a cabo. 3 ÍNDICE 1. RESUMEN…………………………………………………………………………..………..4 2. INTRODUCCION…………………………………………………………………………….6 2.1. Clínica de la DM……………………………………………………………………………6 2.2. DM y comorbilidad………………………………………………………………………..11 2.3. Atención primaria de la DM……………………………………………………………...12 2.4. Justificación………………………………………………………………………............16 3. OBJETIVOS………………………………………………………………………………...18 4. MÉTODO Y RECURSOS UTILIZADOS…………………………………………...........19 4.1. Tipo de estudio……………………………………………………………………………19 4.2. Población de estudio……………………………………………………………….........19 4.3. Fuentes de datos…………………………………………………………………………19 4.4. Variables de estudio……………………………………………………........................20 4.5. Criterios de depuración de bases de datos……………………………………………23 4.6. Análisis estadístico……………………………………………………………………….25 4.7. Consideraciones éticas………………………………………………………………….26 5. RESULTADOS……………………………………………………………………………..28 5.1. Descripción de la población……………………………………………………………..28 5.2. Variables explicativas…………………………………………………………………….30 5.3. Variables resultado……………………………………………………………………….36 6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………40 6.1. Discusión de los resultados……………………………………………………………..40 6.2. Limitaciones y fortalezas del estudio…………………………………………………...46 7. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………..47 7.1. Futuras líneas de investigación…………………………………………………………47 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………..48 9. ANEXOS…………………………………………………………………………………….60 4 1. RESUMEN. OBJETIVO. El objetivo de este estudio es evaluar cómo influye la comorbilidad y la calidad de la atención primaria en la aparición de complicaciones agudas y crónicas de diabetes mellitus (DM), así como en la tasa de visitas urgentes e ingresos hospitalarios urgentes provocados por dichas complicaciones. MATERIAL Y METODOS. Estudio longitudinal de cohorte prospectivo y de base poblacional basado en datos de la historia clínica electrónica de atención primaria (OMI–AP), la base de datos de altas hospitalarias (CMBD), el sistema de información de urgencias (PCH) y la base de datos de usuarios (BDU), correspondientes a los años 2010 y 2011. La población de estudio la compusieron pacientes mayores o iguales de 15 años adscritos a la red pública de atención primaria de Aragón durante 2010 y 2011, con diagnóstico de DM en el año 2010. Como variables de estudio, se incluyeron los indicadores del proceso asistencial desarrollados por el Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón. Se seleccionaron los indicadores definidos específicamente para DM. El control de la DM se definió en base a las cifras de HbA1c ≤7%. La utilización de servicios hospitalarios se midió a través de las visitas a urgencias e ingresos hospitalarios urgentes por complicaciones de la DM. Las variables de ajuste fueron la edad y el sexo. RESULTADOS. La población anciana, que supuso un 62,9% de la población total diabética, presentó un promedio de 3.8 comorbilidades, y la práctica totalidad tenía al menos una enfermedad adicional a la DM. En cuanto a los indicadores del proceso analizados, destacar que a la mitad de los pacientes se le midió la HbA1c al menos una vez en el año 2010, y tan sólo un 14,2% recibió consejo de ejercicio, un 12,3% consejo alimenticio, y menos del 1% educación grupal. De entre los pacientes con medida de HbA1c en 2011, el 59,2% presentaron un valor ≤7%. Del total de la población diabética, solamente un 1,6% y un 0,4%, respectivamente, visitaron el servicio de urgencias y/o ingresaron en el hospital durante 2011 por una complicación de la DM. De los 292 5 ingresos hospitalarios urgentes por complicaciones diabéticas, el 32,9% correspondieron a complicaciones agudas de la DM. Las complicaciones crónicas fueron responsables del 67,1% de los motivos de ingresos urgentes. CONSLUSIONES. La existencia de comorbilidades y una peor calidad de la atención primaria en pacientes diabéticos repercuten en una mayor incidencia de visitas urgentes e ingresos hospitalarios urgentes prevenibles por complicaciones de la DM. Palabras clave. Diabetes Mellitus; Comorbilidad; Atención primaria; Ambulatory Care Sensitive Conditions; Hospitalizaciones prevenibles. 6 2. INTRODUCCIÓN. La diabetes mellitus (DM) es una patología crónica que afecta tanto a jóvenes como a adultos del mundo entero. Su prevalencia está aumentando debido al incremento en la frecuencia de obesidad, sedentarismo, consumo de dietas hipercalóricas, tabaquismo, envejecimiento de la población, e industrialización de los países (1). La DM produce complicaciones agudas y crónicas que, junto a la existencia de comorbilidades, y a una inadecuada y poco efectiva atención primaria, puede producir un peor control de los niveles de glucosa en sangre y, por ende, de visitas y hospitalizaciones urgentes y prevenibles. Todo ello se traduce en una peor calidad de vida para el paciente y una sobrecarga y gasto innecesarios para el sistema sanitario. 2.1. CLÍNICA DE LA DM La DM constituye uno de los principales problemas de salud pública a escala mundial, debido a su elevada prevalencia, al hecho de que puede afectar a personas de cualquier edad, sexo, clase social y área geográfica, a su elevada morbilidad, incapacidad y mortalidad prematura, a su elevado coste socioeconómico y sanitario y a la sobrecarga de los servicios de salud (2). La DM comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción de insulina, disminución de la utilización de glucosa o aumento en la producción de ésta (1). Según la American Diabetes Association (ADA) existen cuatro tipos de DM (3): 1DM tipo 1 (DM1): Se produce por la destrucción de células β, lo cual conduce a un déficit absoluto de insulina. Puede ser de origen autoinmune o idiopática. Aún se desconoce la etiopatogenia concreta por lo que no se puede prevenir con el conocimiento actual. Las personas con DM1 producen muy poca o ninguna insulina. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero generalmente se desarrolla en niños o adultos jóvenes. Las personas con este tipo de DM necesitan inyecciones diarias de insulina para controlar los niveles de glucosa en sangre (2). 7 2DM tipo 2 (DM2): Representa como mínimo el 90% de todos los casos de DM. El factor predominante puede ser insulinorresistencia, alteraciones en la secreción de insulina o ambas. El diagnóstico de la DM2 puede ocurrir a cualquier edad, aunque puede permanecer sin ser detectada durante muchos años. Las personas con DM2 pueden tratar inicialmente su afección mediante ejercicio y dieta. Sin embargo, con el tiempo la mayoría de las personas requieren medicación oral o insulina (2). 3Otros tipos específicos de DM entre los que se incluyen defectos genéticos de función de células β o de acción insulínica, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, las inducidas por fármacos o agentes químicos, secundaria a infecciones, formas raras inmunomediadas, y otros síndromes genéticos asociados con DM (2). 4DM gestacional (DMG): Consiste en altos niveles de glucosa en sangre durante el embarazo. Se desarrolla en uno de cada 25 embarazos en todo el mundo y está asociada con complicaciones para la madre y el bebé. La DMG generalmente desaparece después del embarazo, pero las mujeres con DMG y sus hijos corren un riesgo mayor de desarrollar DM2 más adelante en la vida (2). Epidemiología de la DM Según la International Diabetes Federation (IDF), la prevalencia de DM en los adultos a nivel mundial, en el año 2012, fue de 8,3%, es decir, 371 millones de personas entre 20 y 79 años presentaron esta patología. Se calcula que para el 2030, esta cifra habrá aumentado hasta alcanzar los 552 millones de personas. El número de casos sin diagnosticar durante el año 2012 fue de 187 millones de personas. Para la atención de la población con DM se invirtieron 471,6 billones de dólares y murieron 4,8 millones de personas a causa de la DM (4). España es el séptimo país de Europa con mayor número de casos de DM. En 2012, el 9,3% de la población española entre 20 y 79 años padeció DM, es decir, 3,2 millones de personas. La media del gasto sanitario por persona diabética fue de 3.281,41 USD, y se registraron 21.763 muertes relacionadas con la misma (4). 8 El estudio de Soriguer et al (5), publicado en 2011 sobre una muestra representativa de toda la población Española, concluyó que la prevalencia de la DM en España aumenta significativamente con la edad, es mayor en hombres que en mujeres, y se asocia significativamente con el nivel de educación (i.e. mayor riesgo en las personas sin estudios), presencia de obesidad -especialmente obesidad abdominal-, presión arterial alta, colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados y una historia familiar de DM. Complicaciones de la DM y su prevención Las complicaciones diabéticas pueden afectar a distintas partes del organismo y se manifiestan de modo diferente en cada persona. Pueden ser de carácter agudo o crónico: las agudas engloban la cetoacidosis, el estado hiperglucémico hiperosmolar y la hipoglucemia, las crónicas se subdividen en microvasculares, cuando hay afectación de los vasos de pequeño calibre (e.g. retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares, cuando hay afectación de los vasos de mediano y gran calibre (e.g. enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia vascular periférica) (6). Las complicaciones de la DM dan lugar a una peor calidad de vida y reducción de la supervivencia, a un aumento de ingresos hospitalarios urgentes y no planificados, lo que supone una presión considerable sobre los sistemas de salud (7). Además, en los pacientes con DM, el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las personas sin DM (8). Las complicaciones crónicas no sólo son la principal causa de muerte en este tipo de pacientes, sino que los costes provocados por estos procesos, en términos de hospitalizaciones y consumo de fármacos, son también más elevados (9). La presencia y progresión de complicaciones crónicas se han asociado a diferentes factores de riesgo, como son la edad, el sexo, el tiempo de evolución de la enfermedad, la obesidad, los antecedentes familiares de DM, el tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensión arterial, la dislipemia, y un inadecuado control metabólico (10). 9 Por otro lado, el diagnostico precoz de DM es esencial para iniciar el tratamiento y prevenir las complicaciones. El control de la glucemia es fundamental para la prevención de las complicaciones crónicas de esta enfermedad. Se considera que la hemoglobina glicosilada (HbA1c) refleja el promedio de los niveles de glucosa en sangre a lo largo de varios meses (11), y posee un fuerte valor predictivo para las complicaciones de la DM (12;13). Por tanto, se recomienda determinar la HbA1c de forma sistemática en todos los pacientes con DM, primero en la evaluación inicial y después como parte de la asistencia continuada. Para cada paciente, la frecuencia de determinación de la HbA1c depende de la situación clínica, de la pauta de tratamiento que sigue y del criterio del médico (14). Según la ADA (14), la consecución de un buen control metabólico en pacientes diabéticos, es decir, la obtención de niveles de HbA1c menores del 7%, puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares. Así lo demuestran diversos estudios de seguimiento a largo plazo, tanto en pacientes con DM tipo 1 como 2. En los estudios DCCT y EDIC (15;15), se observó una reducción del 70% en el riesgo de incidencia de retinopatía, y de un 60% en el riesgo de incidencia de nefropatía y neuropatía. En el estudio UKPDS (16), se detectó una reducción de las complicaciones microvasculares y la amputación o muerte por enfermedad vascular periférica en un 37% y 43%, respectivamente, por cada 1% de reducción en la concentración de HbA1c. No obstante, si el control estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una DM muy evolucionada, con complicaciones avanzadas o con enfermedades asociadas graves, no sólo no se consigue una mayor prevención cardiovascular (17;18), sino que la mortalidad puede aumentar (19). Por ello, tan sólo se recomienda adoptar objetivos de glucemia más intensivos (HbA1c<6,5%) en las primeras fases del tratamiento de la DM o en aquellos pacientes con una duración breve de la enfermedad. Resulta asimismo importante considerar las preferencias del paciente en cuanto al impacto de una posible hipoglucemia, la aparición de otros efectos adversos del tratamiento, sus expectativas de vida, la presencia de complicaciones avanzadas micro o macrovasculares, y/o la existencia de importantes cuadros comórbidos (14). 16 2.4. JUSTIFICACIÓN. La cronificación de un número cada vez mayor de enfermedades en poblaciones desarrolladas que viven cada vez más años acarrea un incremento de la comorbilidad. Su frecuencia se comprueba en los registros de morbilidad atendida y su importancia se manifiesta en el uso de los servicios, en los tratamientos, en la supervivencia, y en la calidad de vida de los pacientes afectados. La comorbilidad incrementa las hospitalizaciones evitables y las complicaciones prevenibles asociadas a ingresos hospitalarios (40). Las hospitalizaciones relacionadas con la DM suponen un alto costo humano y sanitario, sin embargo, una gran parte de estas hospitalizaciones se pueden prevenir (60;74) prestando servicios de atención primaria de calidad. Distintos estudios revelan la importancia de la atención primaria para el mejor manejo de los pacientes diabéticos en general y con comorbilidades, para reducir la aparición de complicaciones y por ende de hospitalizaciones evitables. Sin embargo, poco se sabe acerca de cómo afecta la comorbilidad al control de la enfermedad y la eventual incidencia de complicaciones. Por este motivo, se ha querido comprobar esta hipótesis empíricamente, tomando toda la población de Aragón mayor o igual de 15 años como referencia, y con base a datos de los sistemas de información de atención primaria, de los hospitales y de urgencias. Esta investigación es innovadora porque, aunque a nivel internacional existan estudios sobre las hospitalizaciones por ACSC, no es el caso para el contexto español. Además, este es el primer estudio que se lleva a cabo a nivel de paciente, a diferencia del resto de estudios basados en diseños ecológicos, lo cual ha permitido incluir la comorbilidad como variable explicativa. Los resultados de este trabajo pueden ser de especial utilidad para los profesionales de atención primaria, puesto que ofrece una visión general de los niveles de control de la enfermedad a nivel comunitario. De igual forma, se pueden beneficiar los gestores y planificadores de la atención sanitaria, en el rediseño y reorientación de las estrategias, 17 políticas y los recursos sanitarios hacia una mejora de la efectividad de la atención sanitaria; sobre todo a nivel primario, para prevenir las hospitalizaciones evitables por DM. Y por último podría ser de ayuda para los pacientes diabéticos, sobre los que repercutirán directamente las medidas adoptadas con base al conocimiento científico generado, contribuyendo así a incrementar su salud y bienestar, y por tanto su calidad de vida. 18 3. OBJETIVO El objetivo de este estudio es evaluar cómo influye la comorbilidad y la calidad de la atención primaria en la aparición de complicaciones agudas y crónicas de los pacientes con diabetes, así como en la tasa de visitas urgentes e ingresos hospitalarios urgentes provocados por dichas complicaciones. 19 4. MÉTODOS Y RECURSOS UTILIZADOS. 4.1. TIPO DE ESTUDIO. Estudio observacional, analítico, longitudinal de una cohorte prospectiva y de base poblacional. 4.2. POBLACIÓN A ESTUDIO. La población de estudio la constituyeron las personas residentes en Aragón mayores o iguales de 15 años, adscritas a la red pública de Atención Primaria de Aragón durante 2010 y 2011, y con diagnóstico de DM en el año 2010. La información acerca de los indicadores de proceso corresponden al año 2010 y de las variables de utilización (ingresos y visitas a urgencias) al año 2011. 4.3. FUENTES DE DATOS. Para la realización de este estudio se partió de una base datos de carácter poblacional integrada por información procedente de la Historia Clínica Electrónica de Atención Primaria de Aragón (OMI-AP), la base de datos de altas hospitalarias (CMBD), el sistema de información de urgencias (PCH) y la base de datos de usuarios (BDU). Como variable identificativa del paciente para el cruce de las distintas bases de datos se utilizó el Código de Identificación de Usuario del Sistema de Salud (CIA). Cada una de las bases de datos contenía la siguiente información: - OMI-AP: Contiene información sobre diagnósticos y visitas de los pacientes en atención primaria, y permite calcular los indicadores clínicos de atención primaria. - CMBD: Contiene información sobre ingresos y estancias hospitalarias, y diagnósticos. - PCH: Contiene información sobre visitas a urgencias hospitalarias. - BDU: Contiene la información demográfica y administrativa del paciente. 20 4.4. VARIABLES DE ESTUDIO. Indicadores de proceso asistencial Puesto que el grado de control de la DM depende en gran medida de la adherencia de los médicos de atención primaria a las guías de práctica clínica, se consideró adecuado incluir en los análisis los indicadores del proceso asistencial desarrollados por el Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón (75) que se utilizan para medir la calidad de la asistencia sanitaria de atención primaria en Aragón. Se seleccionaron aquellos indicadores definidos específicamente para DM. La información para construir estos indicadores se obtuvo a partir de los Datos Generales del Paciente (DGPs) registrados en OMI-AP. Específicamente se incluyeron: - Realización de consejo antitabaco en el año. - Realización de consejo sobre ejercicio físico en el año. - Realización de consejo sobre dieta en el año. - Realización de educación grupal en el año. - Determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en el año. - Monitorización del filtrado glomerular mediante la determinación de Microalbuminuria en el año. - Determinación de tensión arterial al menos tres veces en el año. - Exploración de pulsos distales en el año. - Exploración de fondo de ojo en el año - Medición del índice de masa corporal (IMC) en el año. Comorbilidad Para facilitar el manejo de la información clínica, se realizó una agrupación de diagnósticos según los Expanded Diagnostic Clusters (Sistema ACG®) basada en la similitud clínica, terapéutica y diagnóstica (76;77) de las enfermedades. A partir de aquí, se seleccionaron 114 comorbilidades crónicas, definidas como aquellas con una duración superior a los 6 meses, incluyendo las condiciones del pasado que precisan 21 de cuidados continuados, enfermedades importantes con riesgo de recurrencia, y/o aquellas enfermedades del pasado que continúan teniendo implicaciones para el manejo del paciente (78). Variables resultado Se midieron los valores registrados en el año 2011 de las siguientes variables: - Control de la DM. Se definió a partir del valor de la HbA1c en 2011. Se consideró que un paciente estaba controlado si el valor de la HbA1c ≤7% y no controlado si la HbA1c >7% (14). - Visitas a urgencias e ingresos hospitalarios urgentes por complicaciones de la DM. Se midieron ambas de forma dicotómica (si/no), según la presencia de al menos un ingreso/visita por paciente en 2011. Los diagnósticos (CIE-9-CM) (79) considerados para seleccionar las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios urgentes por complicación se muestran en la Tabla 1. 22 Tabla 1.Categorías diagnósticas de las complicaciones de DM codificadas según CIE9. DIAGNÓSTICO CODIGO QUINTO DIGITO DM, sin mención de complicación. 250.XX* 0 ‐tipo II o tipo no especificada. 1 ‐tipo I (tipo juvenil). 2 ‐tipo II o tipo no especificada, incontrolada 3 ‐tipo I (tipo juvenil), incontrolada COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS. DIAGNÓSTICO CODIGO* DM con cetoacidosis. 250.1X▫ DM con hiperosmolaridad, con o sin coma hiperosmolar. 250.2X▫ DM con otro tipo de coma, cetoacidótico, hipoglucémico, insulínico, inespecífico. 250.3X▫ Hipoglucemia en DM. 250.8X + E932▪ Coma hipoglucémico no diabético. 251.0 Otras hipoglucemias especificadas. 251.1 Hipoglucemia no especificada. 251.2 Hipoinsulinemia posquirúrgica. 251.3 Sobredosis de insulina por fallo de la bomba de insulina Complicación mecánica debida a bomba de insulina. 996.57⁺ Envenenamiento por insulina y agentes antidiabéticos. 962.3 Envenenamiento accidental por hormonas y sustitutos sintéticos. E858.0 COMPLICACIONES CRÓNICAS MICROVASCULARES DIAGNÓSTICO CODIGO QUINTO DIGITO▫ Manifestaciones renales. 250.4X 0 ‐Tipo II o tipo no especificada. Manifestaciones oftálmicas. 250.5X 1 ‐Tipo I (tipo juvenil). Manifestaciones neurológicas. 250.6X 2 Tipo II o tipo no especificada, incontrolada Manifestaciones vasculares periféricas. 250.7X◦ 3 ‐Tipo I (tipo juvenil), incontrolada Pie Diabético 250.8X + 707.1Xꜙ Impotencia orgánica diabética 250.8X + 607.84ꜗ Otras manifestaciones crónicas especificadas de la DM. 250.8Xꜘ Otras manifestaciones crónicas no especificadas de la DM “DM descompensada”. 250.9X Retinopatía diabética. 362.0X 1Retinopatía diabética de fondo 2 -Retinopatía diabética proliferativa 3 -Retinopatía diabética no proliferativa no especificada 4 -Retinopatía diabética no proliferativa leve 5 -Retinopatía diabética no proliferativa moderada 6 -Retinopatía diabética no proliferativa grave 7 -Edema macular diabético Polineuropatía en DM. 357.2 Catarata diabética. 366.41 * El cuarto dígito: proporciona información sobre la presencia de las complicaciones que pueden acompañar a la DM (1‐9). Si no se mencionan o no se relacionan con la DM, se utilizará el cuarto dígito 0. ▪ Si la Hipoglucemia es causada por un fármaco, debe acompañarse del código correspondiente: E932: Efecto adverso hormona y sustituto sintético. ⁺ Debe ir acompañado del código 962.3 o E858.0. ◦ Si se presenta Gangrena debe ir acompañado de su respectivo código: 785.4 ꜙ El código 707.1X corresponde a Ulcera crónica de miembro inferior salvo decúbito ꜗ El código 607.84 corresponde a impotencia de origen orgánico. ꜘ Complicaciones crónicas no clasificadas en las anteriores subcategorías. ▫ Los diagnósticos 250.1X, 250.2X, 250.3X, 250.4X, 250.5X, 250.6X, 250.7X, 250.8X, 250.9X, utilizan estos quintos dígitos. 23 4.5. CRITERIOS DE DEPURACIÓN DE BASES DE DATOS. Para obtener el número de pacientes con diagnóstico de DM en el 2010, ≥ 15 años de edad, que hubieran realizado visitas a urgencias por una complicación de la DM, en hospitales públicos, se excluyeron los pacientes que no estuvieron en la BDU, las personas menores de 15 años, los que no presentaron un episodio activo de DM en 2010 en OMI-AP (Figura 1). Para conseguir el número de pacientes con diagnóstico de DM en el 2010, ≥ 15 años de edad, que hubieran tenido ingresos urgentes por una complicación de la DM, en hospitales públicos, se eliminaron los pacientes que pertenecían a hospitales privados, que no estuvieron en la BDU, las personas menores de 15 años, los que no presentaron un episodio activo de DM en 2010 en OMI-AP y los pacientes que presentaron primer episodio de DM en 2011, en OMI-AP (Figura 2). Figura 1. Diagrama de depuración de bases de datos para visitas a urgencias. 2.059 Pacientes con visitas a urgencias por complicación de DM en Aragón, que están en la base de datos PCH y corresponden a 2.338 visitas a urgencias. 1.120 Pacientes con diagnóstico de DM en el 2010, ≥ 15 años de edad, que han realizado visitas a urgencias por una complicación de la DM, en hospitales públicos. 255 Pacientes excluidos por presentar primer episodio de DM en 2011 en OMIAP. 439 Pacientes excluidos por no estar presentes en la BDU. 1.620 Pacientes. 1.587 Pacientes. 33 Pacientes excluidos por ser < 15 años. 1.290 Pacientes. 297 Pacientes excluidos por no presentar episodio de DM en 2010, en OMI-AP. 1.035 Pacientes 85 visitas a urgencias que no tienen registro, pero si tienen ingresos urgentes. 24 Figura 2. Diagrama de depuración de bases de datos para Ingresos Urgentes. 667 Pacientes con ingreso hospitalario por complicación de DM en Aragón, que están en la base de datos CMBD. 251 Pacientes con diagnóstico de DM en el 2010, ≥ 15 años de edad, que han tenido ingresos hospitalarios urgentes por una complicación de la DM, en hospitales públicos. 63 Pacientes excluidos por no presentar episodio de DM en 2010, en OMI-AP. 41 Pacientes excluidos por pertenecer a hospitales privados. 626 Pacientes. 564 Pacientes. 62 Pacientes excluidos por ser < 15 años. 444 Pacientes. 120 Pacientes excluidos por no estar presentes en la BDU. 381 Pacientes. 130 Pacientes excluidos por presentar primer episodio de DM en 2011, en OMI-AP. 25 4.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Se realizó un análisis descriptivo de la población diabética, calculando las frecuencias de las variables demográficas y los indicadores del proceso asistencial. Para ello, se dicotomizaron las variables de proceso (i.e. no realizado=0, si realizado=1) y se agrupó la edad en tres categorías (i.e. ≥15-44, 45-64 y ≥65). Se presentaron datos acerca del número medio de comorbilidades por grupos etarios y sexo, y se elaboró un listado de las principales comorbilidades presentadas por la población diabética en el año 2010. Asimismo, se describieron las tres variables resultado para el año 2011, estratificando por edad y sexo. Se calcularon tasas de prevalencia de la DM, de ingresos y de visitas a urgencias para el año 2011. Para las variables explicativas cualitativas y para cada una de las variables resultado (i.e. control de la DM con base a cifras de HbA1c, visitas a urgencias e ingresos urgentes), se llevaron a cabo análisis bivariantes utilizando el Test Chi2 para variables cualitativas y la T-Student para las variables explicativas cuantitativas, con el fin de detectar asociaciones estadísticamente significativas. Se creó una variable nueva llamada “IMC calculado”, debido a que se disponía de datos numéricos de peso y talla y se clasifico en 5 estadios según los criterios de la OMS (80). Posteriormente, se elaboraron cuatro grupos de modelos multivariantes de regresión logística con el fin de identificar la existencia de asociación entre los indicadores de proceso asistencial, el número de comorbilidades y las diferentes variables resultado. Para ello, las variables resultado de conteo (i.e. ingresos hospitalarios y visitas a urgencias) se dicotomizaron en si/no según la presencia de al menos un ingreso/visita por paciente. Todos los modelos se ajustaron por edad y sexo y los datos perdidos fueron excluidos del análisis. Se determinaron odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC 95%) para cada variable explicativa, y se evaluó la bondad de ajuste de los modelos, mediante la razón de verosimilitud (Likelihood Ratio). 32 Figura 3. Relación entre el número de comorbilidades con los procesos de atención primaria aplicados a la población con DM en el año 2010 por grupo etario. 33 La Tabla 6 muestra las principales comorbilidades presentadas en la población diabética en el año 2010 según edad y sexo. En esta tabla observamos que los hombres y las mujeres mayores de 45 años, presentaron como principal comorbilidad la HTA, mientras que en los hombres ≥15 a 44 años fue el desorden del metabolismo de los lípidos y en las mujeres de la misma edad, la obesidad. El desorden del metabolismo de lípidos, la obesidad y la HTA, se presentaron tanto en hombres como en mujeres y en todos los grupos etarios. La depresión, la dermatitis y el eczema estuvieron presentes en ambos sexos y en todas las edades, excepto la depresión en los hombres ≥65 años, y la dermatitis y el eczema en las mujeres ≥65 años. Patologías asociadas a la edad como la artrosis y el glaucoma se evidenciaron en ambos sexos desde los 45 años de edad, así como la catarata y afaquia en hombres y mujeres ≥65 años. Sólo las mujeres mayores de 45 años tuvieron osteoporosis y el asma sólo se presentó en la población más joven (i.e. ≥15 y 44 años) en ambos sexos. A diferencia de las mujeres, los hombres mayores de 45 años presentaron enfermedades cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio (IAM), enfisema, bronquitis crónica, EPOC, e hipertrofia de próstata. Las mujeres de todos los grupos de edad presentaron venas varicosas de extremidades inferiores y enfermedad tiroidea. 34 Tabla 6. Principales comorbilidades en la población diabética en el año 2010, según edad y sexo. Hombres ≥15 – 44 años Mujeres ≥15 – 44 años Comorbilidad Frec. % Comorbilidad Frec. % Desorden del metabolismo de lípidos 577 25,50 Obesidad 321 12,11 Hipertensión arterial (HTA) 360 15,91 Enfermedad tiroidea 281 10,60 Obesidad 280 12,37 Desorden del metabolismo de lípidos 278 10,49 Dermatitis y eczema 126 5,57 Depresión 229 8,64 Depresión 101 4,46 HTA 209 7,89 Enfermedad tiroidea 78 3,45 Venas varicosas de extremidades inf. 195 7,36 Asma 76 3,36 Dermatitis y eczema 192 7,25 Otros desordenes endocrinos 75 3,31 Asma 145 5,47 Dolor de espalda baja 70 3,09 Dolor de espalda baja 138 5,21 Uso de sustancias 63 2,78 Desordenes del pelo y del folículo piloso 123 4,64 Hombres 45-64 años Mujeres 45-64 años Comorbilidad Frec. % Comorbilidad Frec. % HTA 6.442 48,24 HTA 4.123 55,50 Desorden del metabolismo de lípidos 6.181 46,28 Desorden del metabolismo de lípidos 3.265 43,95 Obesidad 2.394 17,93 Obesidad 2.189 29,47 Artrosis 1.303 9,76 Artrosis 1.580 21,27 Dermatitis y eczema 896 6,71 Venas varicosas de extremidades inf. 1.426 19,20 Depresión 833 6,24 Depresión 1.373 18,48 Venas varicosas de extremidades inf. 670 5,02 Enfermedad tiroidea 1.192 16,05 Infarto agudo de miocardio (IAM) 666 4,99 Osteoporosis 737 9,92 Glaucoma 661 4,95 Dermatitis y eczema 656 8,83 Enfisema, bronquitis crónica, EPOC 645 4,83 Glaucoma 536 7,21 Hombres ≥ 65 años Mujeres ≥ 65 años Comorbilidad Frec. % Comorbilidad Frec. % HTA 13.619 65,59 HTA 17.350 76,43 Desorden del metabolismo de lípidos 8.652 41,67 Desorden del metabolismo de lípidos 10.222 45,03 Artrosis 4.336 20,88 Artrosis 7.896 34,78 Hipertrofia Prostática 3.915 18,85 Venas varicosas de extremidades inf. 5.162 22,74 Catarata y afaquia 3.150 15,17 Obesidad 4.693 20,67 Obesidad 2.995 14,42 Depresión 4.137 18,22 Enfisema, bronquitis crónica, EPOC 2.584 12,44 Catarata y afaquia 4.114 18,12 Glaucoma 2.173 10,47 Osteoporosis 3.849 16,96 Enfermedad cerebrovascular 2.159 10,40 Enfermedad tiroidea 2.973 13,10 Dermatitis y eczema 1.738 8,58 Glaucoma 2.704 11,91 35 De la población diabética total, 5.516 personas (8%), no presentaron comorbilidad. El resto presentó hasta 16 enfermedades adicionales. Se evidencio que, a medida que avanzaba la edad, hombres y mujeres presentaban un número mayor de comorbilidades. (Tabla 7). Tabla 7. Carga de comorbilidad en la población diabética en el año 2010, según edad y sexo. Comorbilidad Hombres Mujeres ≥15-44 n = 2.263 45-64 n = 13.355 ≥65 n = 20.764 ≥15-44 n = 2.650 45-64 n = 7.429 ≥65 n = 22.701 DM 872 (24,84%) 1.692 (48,19%) 947 (26,97%) 982 (48,98%) 518 (25,84%) 505 (25,19%) DM +1 647 (10,69%) 2.922 (48,26%) 2.486 (41,06%) 762 (21,38%) 991 (27,81%) 1.811 (50,81%) DM +2 389 (5,33%) 3.111 (42,64%) 3.796 (52,03%) 475 (9,51%) 1.372 (27,81%) 3.150 (63,04%) DM +3 212 (3,13%) 2.486 (36,67%) 4.082 (60,21%) 252 (4,43%) 1.433 (25,18%) 4.007 (70,40%) DM +4 79 (1,58%) 1.512 (30,20%) 3.416 (68,22%) 96 (1,83%) 1.174 (21,35%) 3.982 (75,82%) DM +5 31 (0,90%) 846 (24,49%) 2.577 (74,61%) 48 (1,11%) 815 (18,80%) 3.473 (80,10%) DM +6 17 (0,84%) 397 (19,67%) 1.604 (79,48%) 24 (0,84%) 537 (18,71%) 2.309 (80,45%) DM +7 14 (1,23%) 213 (18,72%) 911 (80,05%) 4 (0,21%) 310 (16,38%) 1.579 (83,41%) DM +8 1 (0,17) 99 (17,04%) 481 (82,79%) 5 (0,46%) 151 (14,02%) 921 (85,52%) DM +9 0 45 (15,90%) 238 (84,10%) 2 (0,36) 74 (13,26%) 482 (86,38%) DM +10 0 17 (12,32%) 121 (87,68%) 0 28 (9,93%) 254 (90,07%) DM +11 1 (1,43%) 10 (14,29%) 59 (84,29%) 0 15 (10,71%) 125 (89,29%) DM +12 0 3 (9,09%) 30 (90,91%) 0 9 (12,68%) 62 (87,32%) DM +13 0 1 (10,00%) 9 (90,00%) 0 2 (8,33%) 22 (91,67%) DM +14 0 0 3 (100%) 0 0 13 (100%) DM +15 0 0 2 (100%) 0 0 5 (100%) DM +16 0 1 (33,33%) 2 (66,67%) 0 0 1 (100%) Porcentaje por columna. 36 5.3. VARIABLES RESULTADO. En cuanto a las variables resultado, la HbA1c fue medida en 35.982 (52%) pacientes en el año 2011, de los cuales el 59,2% presentaron un valor ≤7%. El grupo en el que más se concentraron valores >7% fue en los ≥65 años, y en hombres, independientemente de la edad (Tabla 8. Tabla 12). Los pacientes con HbA1c ≤7% en el 2011, presentaron una media de comorbilidad significativamente más elevada (i.e. 3.7) que los que tuvieron la HbA1c >7% (i.e. 3.5) (p<0,0001). Tabla 8. Comparativo de HbA1c años 2010 y 2011. HbA1c Año 2010 Año 2011 No disponible o no válido 12.710 (18,38%) 11.565 (16,72%) ≤7% 19.784 (28,61%) 21.318 (30,82%) 7% - 8% 8.304 (12,01%) 8.476 (12,26%) > 8% 6.749 (9,76%) 6.188 (8,95%) Perdidos 21.615 (31,25%) 21.615 (31,25%) Total 69.162 (100%) 69.162 (100%) La tabla 9 muestra la distribución de los ingresos hospitalarios urgentes según edad y sexo. El 58% de los ingresos se dieron en población masculina, y la media de edad de los pacientes ingresados fue de 62 años. Se registraron 292 ingresos urgentes correspondientes a 251 pacientes. De estos pacientes, 224 pacientes ingresaron una vez, 22 pacientes dos veces, 3 pacientes tres veces, 1 paciente cuatro veces y 1 paciente 11 veces. Tabla 9. Distribución de ingresos hospitalarios urgentes en 2011, según edad y sexo. Hombres Mujeres ≥15-44 45-64 ≥65 ≥15-44 45-64 ≥65 Ingresos por DM (n=292) 37 (12,67%) 58 (19,86%) 81 (27,75%) 22(7,53%) 22 (7,53%) 72 (24,66%) Porcentaje por ingresos totales 37 De los 292 ingresos hospitalarios urgentes por complicaciones diabéticas, 96 correspondieron a complicaciones agudas de la DM, con diferentes grados de compromiso, representando el 32,9% de los ingresos urgentes de la población. La cetoacidosis diabética se presentó como la primera causa de ingresos hospitalarios con un 20,9%. Las complicaciones crónicas fueron responsables del 67,1% de los motivos de ingresos urgentes (Tabla 10). Tabla 10. Complicaciones diabéticas causantes de ingresos hospitalarios urgentes. CIE-9 Complicación DM Frec. % 250.1 DM con cetoacidosis 61 20.89% 250.7 Complicaciones vasculares periféricas 57 19.51% 250.9 Otras complicaciones crónicas no especificadas “DM descompensada” 53 18.15% 250.8 Otras manifestaciones especificadas de la DM 47 16.10% 250.6 Complicaciones neurológicas DM 15 5.13% 250.8 + 707.1 Pie diabético 12 4.11% 250.8 + E932 Hipoglucemia Diabética 12 4.11% 250.2 DM con hiperosmolaridad, con o sin coma hiperosmolar 11 3.77% 250.4 Complicaciones renales 6 2.05% 251.2 Hipoglucemia no especificada 4 1.37% 250 DM 5 1.71% 250.3 DM con otro tipo de coma, cetoacidótico, hipoglucémico, insulínico, inespecífico. 3 1.02% 251 Coma hipoglucemico no diabético 2 0.68% 251.1 Otras hipoglucemias especificadas 2 0.68% 250.5 Manifestaciones Oftálmicas 1 0.34% 962.3 Envenenamiento por insulina y agentes antidiabéticos. 1 0.34% Total 292 100% En la tabla 11 se presenta la descripción de la distribución de las variables resultado del año 2011, según grupo etario y sexo. De cada 100 pacientes diabéticos en Aragón, 1,62 acudieron a urgencias y 0,36 tuvieron un ingreso hospitalario en el año 2011. Los hombres y las personas ≥65 años presentaron, con mayor frecuencia, niveles de HbA1c >7%, visitas a urgencias, e ingresos urgentes. 38 Tabla 11. Distribución de las variables resultado según edad y sexo. HgbA1>7% en 2011 ≥1 visitas a urgencias en 2011 ≥1 ingresos urgentes en 2011 Total de Pacientes 14.664 (40,75%) 1.120 (1,62%) 251 (0,36%) Grupos de edad ≥15-44 682 (4,65%) 129 (11,52%) 43 (17,13%) 45-64 4.697 (32,03%) 245 (21,88%) 69 (27,49%) ≥65 9.285 (63,32%) 746 (66,61%) 139 (55,38%) Sexo Hombres 7.748 (52,84%) 581 (51,88%) 150 (59,76%) Mujeres 6.916 (47,16%) 539 (48,13%) 101 (40,24%) No Medio de comorbilidades (IC 95%) 3.47 (3,44-3,51) 3.83 (3,68-3,98) 3.67 (3,35-3,99) Se observaron diversas asociaciones significativas entre las variables de proceso, la edad y sexo, y las tres variables resultado analizadas. Frente a la variable dependiente “HbA1c >7%”, la medición de la tensión arterial mostró una asociación negativa, sin embargo, ser mujer y el hecho de tener valores de HbA1c >7% en el 2010 se comportaron como factores de riesgo (Tabla12). En modelo que incluía como variable dependiente “≥1 visita a urgencias”, se observó, igualmente, que la medición de la tensión arterial en el año previo fue el único factor protector. Por el contrario, un mayor número de comorbilidades, valores de HbA1c >7% en 2010, haber recibido educación grupal, el hecho de haber medido el IMC, la determinación de la microalbuminuria, y el haber realizado un fondo de ojo fueron factores de riesgo para las visitas a urgencias en 2011 (Tabla12). En el tercer modelo, en el que se estudiaron los ingresos hospitalarios urgentes como variable dependiente, el hecho de ser mujer fue el único factor protector. En cambio, un mayor número de comorbilidades, niveles previos de HgbA1 >7%, haber recibido educación grupal, el hecho de haber medido el IMC, y la determinación de la microalbuminuria fueron factores de riesgo para los ingresos urgentes en 2011 (Tabla12). 39 Tabla 12. Modelos multivariantes de regresión logística de las variables resultado. *La variable HbA1c se excluye del modelo por colinealidad con la variable HbA1C >7% 2010 Modelo 1 HbA1c>7% Modelo 2 ≥1 visita a urgencias Modelo 3 ≥1 ingreso urgente OR P IC 95% OR P IC 95% OR P IC 95% Sexo 1.10 0.00 1.03-1.17 0.89 0.24 0.74-1.07 0.61 0.02 0.40-0.92 Edad 0.99 0.34 0.99-1.00 1.00 0.85 0.99-1.00 0.99 0.27 0.97-1.00 Nº de comorbilidad 1.00 0.86 0.98-1.01 1.14 0.00 1.09-1.18 1.16 0.00 1.06-1.26 HbA1c >7% 2010 8.31 0.00 7.82-8.82 2.55 0.00 2.11-3.08 2.76 0.00 1.82-4.20 Consejo alimenticio 0.95 0.56 0.79-1.13 1.00 0.99 0.58-1.72 0.90 0.86 0.27-3.04 Consejo antitabaco 0.99 0.90 0.90-1.08 0.90 0.48 0.67-1.19 1.16 0.60 0.66-2.04 Consejo de ejercicio 1.03 0.72 0.86-1.23 0.89 0.69 0.51-1.55 0.82 0.76 0.24-2.80 Educación grupal 1.25 0.14 0.93-1.67 2.48 0.00 1.41-4.37 3.51 0.01 1.27-9.60 Tensión arterial 0.87 0.00 0.81-0.93 0.80 0.02 0.66-0.97 1.10 0.64 0.72-1.69 IMC 0.96 0.42 0.88-1.05 1.33 0.01 1.05-1.67 1.68 0.03 1.05-2.68 Microalbuminuria 1.02 0.67 0.93-1.11 1.50 0.00 1.24-1.81 1.50 0.04 1.00-2.26 HbA1c* --- --- --- --- --- --- --- --- --- Pulsos periféricos 1.02 0.52 0.94-1.11 0.86 0.26 0.66-1.12 0.77 0.37 0.43-1.37 Fondo de ojo 0.98 0.66 0.91-1.06 1.26 0.03 1.01-1.59 1.27 0.31 0.79-2.06 Nº obs. =23.375 Likelihood=-12904,6 Chi2 =5562,6 P< 0,000 Nº obs. =34.837 Likelihood = -2471,5 Chi2= 183,2 P< 0,000 Nº obs. =34.837 Likelihood =-669,5 Chi2=54.78 P< 0,000 40 6. DISCUSIÓN 6.1. Discusión de resultados La DM en este estudio afecta a casi el 6% de los pacientes de atención primaria, cifra similar a la publicada anteriormente. A ella habría que añadir aproximadamente un 3% de la población no diagnosticada (81) o atendida directamente en el nivel de atención especializada u otros recursos sanitarios no públicos. En Aragón, al igual que en estudios previos (82), la mayor parte de la población con DM corresponde a personas ancianas (≥ 65 años), siendo el porcentaje superior a dos tercios. Los resultados de este estudio indican que, por cada comorbilidad crónica adicional en pacientes diabéticos, el riesgo de acudir a urgencias y/o de ser ingresado por complicaciones de la DM aumenta un 14% y/o 16%, respectivamente, independientemente de los procesos de control que se llevan a cabo en atención primaria; lo que corrobora la relevancia de la comorbilidad como factor predictor de ACSC, tal y como se ha puesto de manifiesto recientemente (71). La población diabética de nuestro estudio tiene una elevada carga de comorbilidad, superior a tres enfermedades concomitantes. Esta realidad podría conllevar una inadecuación en el tratamiento individual de cada una de ellas, haciendo a su vez, aún más difícil, el control de la enfermedad índice (83;84). En general, la comorbilidad es un aspecto importante a considerar en atención primaria, ya que el control de la patología se ve condicionado y varía ante la existencia de las otras, como lo indica el estudio de Paulsen et al (85). En el caso concreto de la DM, la presencia de múltiples comorbilidades guarda relación con el riesgo de hospitalizaciones evitables por esta enfermedad (86). Investigaciones previas revelan, además, que el número de comorbilidades aumenta con la edad (5;45;73;87;88), lo cual se confirma en este estudio, donde las personas mayores de 65 años presentan la mayor carga de comorbilidad (i.e. media: 3.87, IC 95%: 3,85-3,89). Se sabe también que el número de adultos jóvenes y de mediana edad que viven con múltiples enfermedades crónicas es cada vez mayor (5;43-45;88). 41 En este estudio, si bien es cierto el mayor porcentaje de personas con comorbilidad se presenta en población anciana, también lo es que hasta un 39,3% de los pacientes diabéticos con comorbilidad tienen entre ≥ 15 y 64 años de edad, lo que podría repercutir en un aumento prematuro de discapacidad y de una mala calidad de vida desde mediana edad. En esta investigación se encontró que algo más de 9 de cada 10 personas con DM presentan, al menos, otra enfermedad. Este resultado corrobora los datos de un estudio estadounidense, donde más del 90% de los adultos con DM tienen al menos una comorbilidad (47). La combinación de DM y comorbilidad es a menudo el predictor más potente de la atención sanitaria en los diferentes niveles de asistencia (i.e. atención primaria, visitas a urgencias y hospitalizaciones urgentes) y, por ende, del estado de salud. Otros factores condicionantes están ligados al propio profesional, a las instituciones sanitarias, y a factores socioeconomicos (43;49;89;89;90). En cuanto a las comorbilidades concretas de la DM en la población aragonesa, las dislipemias, la HTA y la obesidad se presentan como una constante en todos los grupos etarios de ambos sexos. Sabemos, en este sentido que el síndrome metabólico (92) incrementa el riesgo de complicaciones crónicas (e.g. micro o macroalbuminuria, neuropatía distal) de la DM (93), y se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular en general y de enfermedad coronaria en particular, con un incremento de hasta 5 veces de la mortalidad cardiovascular (94). Este estudio corrobora los hallazgos previos sobre la prevalencia de depresión como comorbilidad de la DM, estando presente en 1 de cada 10 pacientes (95;96). A pesar de todo, autores como Katon et al (97), refieren que la depresión está infradiagnosticada en pacientes con DM, por lo que resulta imprescindible una mayor sensibilización de los profesionales de la salud, especialmente en atención primaria, con el fin de mejorar la detección oportuna y el tratamiento de la depresión en pacientes diabéticos (98). La presencia de depresión en pacientes con DM mellitus se asocia, generalmente, a una falta de adherencia a los regímenes de auto-cuidado 48 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. (1) Kasper DL, Fauci AS, Lopez-Alba A, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th Edition ed. New York, NY: McGraw-Hill, Medical Publishing Division; 2012. (2) International Diabetes Federation. International Diabetes Federation. 2013. 315-2013. Ref Type: Online Source. 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