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Impacto de la comorbilidad y la calidad asistencial en el control de la hipertensión César González González Diplomado en Enfermería Tutor: José María Abad Díez Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) Grupo de Investigación de Enfermedades Crónicas (EpiChron) Índice 1. Resumen ....................................................................................................................................... 2 1.1. Antecedentes ......................................................................................................................... 2 1.2. Objetivos ............................................................................................................................... 2 1.3. Material y métodos ................................................................................................................ 2 1.4. Resultados ............................................................................................................................. 3 1.5. Conclusiones ......................................................................................................................... 3 2. Introducción .................................................................................................................................. 3 2.1. Hipertensión (HTA) ............................................................................................................... 3 2.2. Diagnóstico de la HTA .......................................................................................................... 5 2.3. Situaciones especiales de HTA .............................................................................................. 5 2.4. Urgencias provocadas por la HTA ........................................................................................ 7 2.5. Comorbilidad ......................................................................................................................... 7 2.6. Atención Primaria.................................................................................................................. 8 2.7. Hipótesis y Objetivos ............................................................................................................ 9 3. Metodología .................................................................................................................................. 9 3.1. Tipo de estudio ...................................................................................................................... 9 3.2. Población ............................................................................................................................. 10 3.3. Fuentes de datos .................................................................................................................. 10 3.4. Variables del estudio ............................................................................................................ 10 3.4.1. Variables explicativas ...................................................................................................... 11 3.4.2. Variables de ajuste: .......................................................................................................... 12 3.4.3. Variables resultado ........................................................................................................... 13 3.5. Análisis estadístico .............................................................................................................. 16 3.6. Consideraciones éticas ........................................................................................................ 17 4. Resultados ................................................................................................................................... 18 4.1. Descripción de la población ................................................................................................ 18 4.2. Indicadores de calidad del proceso ...................................................................................... 22 4.3. Indicadores de Resultado..................................................................................................... 24 4.4. Análisis Multivariante ......................................................................................................... 29 5. Discusión .................................................................................................................................... 30 5.1. Resumen de los hallazgos.................................................................................................... 30 5.2. Comparación de la población de Aragón con otros lugares ................................................ 30 5.3. Cumplimiento de los indicadores de proceso ...................................................................... 31 5.3.1. Consejos ........................................................................................................................... 31 5.3.2. Nº de tomas ...................................................................................................................... 32 5.3.3. Comorbilidades ................................................................................................................ 33 5.3.4. IMC: ................................................................................................................................. 34 5.4. Grado de control de la TA y complicaciones ....................................................................... 35 5.4.1. Control de la TA .............................................................................................................. 35 5.4.2. Visitas a urgencias ........................................................................................................... 36 5.4.3. Ingresos urgentes ............................................................................................................. 37 5.5. Fortalezas y limitaciones ..................................................................................................... 37 5.6. Conclusiones ....................................................................................................................... 38 6. Bibliografía ................................................................................................................................. 39 1. Resumen 1.1. Antecedentes El envejecimiento actual de la población ha generado un nuevo modelo de paciente, el paciente pluripatológico, donde coinciden varias enfermedades crónicas en un mismo sujeto. Este nuevo perfil es el que actualmente consume la mayor parte de los recursos sanitarios, sin que el sistema esté preparado para el correcto manejo de estos pacientes. Por ello, los recursos deben redirigirse a la mejor identificación y manejo de estos pacientes. La hipertensión, como una de las enfermedades crónicas con más prevalencia, forma parte importante de las enfermedades anteriormente mencionadas. 1.2. Objetivos  Cómo influye la comorbilidad en la calidad de la asistencia recibida por el paciente hipertenso, en el grado de control de la tensión arterial, y en la aparición de complicaciones de la hipertensión.  Estudiar la prevalencia de hipertensión en Aragón y analizar la calidad de la asistencia prestada a los pacientes hipertensos en Atención primaria a partir de los indicadores de calidad del proceso.  Estudiar la asociación entre variables del proceso asistencial y la incidencia de ingresos hospitalarios y visitas a urgencias por complicaciones de la hipertensión. 1.3. Material y métodos Estudio observacional, analítico, longitudinal de una cohorte prospectiva y de base poblacional. La población de estudio la constituyeron las personas residentes en Aragón mayores de 14 años, adscritas a la red pública de AP de Aragón durante 2010 y 2011, y diagnosticados de hipertensión en el año 2010. La información acerca de las variables de utilización (ingresos y visitas a urgencias) corresponde al año 2011. Las variables de ajuste utilizadas fueron el sexo, la edad, la tensión arterial (TA) y el índice de masa corporal (IMC). Las variables de proceso analizadas fueron haberse tomado la TA al menos 3 veces en el 2010 y haber recibido consejo sobre alimentación, tabaco y ejercicio. Las variables resultado fueron las cifras de TA en 2011 y los ingresos y visitas a urgencias por complicaciones relacionadas con la hipertensión. 1.4. Resultados En la población del estudio (N=201929), los hombres constituían el 45,1% y su edad media es de 66.2 años, siendo 4.8 años menor que la media de las mujeres. La prevalencia de hipertensos en Aragón es de 18,49%. Por sexo, los hombres tienen una prevalencia menor, 17% frente al 20%. La media de comorbilidades entre la población hipertensa es de 2,9, siendo menor en hombres (2.5) que en mujeres (3.2). Existe un bajo cumplimento en la recepción de los distintos consejos (alimenticio, ejercicio y antitabáquico), inferior al 16%. El cumplimiento de las 3 tomas de TA se sitúa en torno al 50% y se asocia inversamente con el mal control de las cifras de TA (OR=0.8), y los ingresos (OR=0.47) y las visitas a urgencias (OR=0.53). Por cada comorbilidad adicional aumenta un 3% el control de la hipertensión, pero también incrementa un 23% la probabilidad de ser ingresado y un 13% la de tener que ir a urgencias por alguna complicación de la hipertensión. 1.5. Conclusiones La presencia de comorbilidades se asocia a un mejor control de la tensión arterial, seguramente debido a que acuden más a los centros de salud por sus diferentes enfermedades. Por otra parte, la comorbilidad se asocia a una mayor probabilidad de tener un ingreso urgente y de visitar Urgencias por complicaciones relacionadas con la hipertensión. Aunque se observa que a medida que aumentan las comorbilidades aumentan los porcentajes de cumplimiento de las distintas variables de proceso, estos siguen siendo muy bajos en toda la población. La única variable de proceso que ha demostrado una clara asociación con las variables resultado ha sido el cumplimiento de 3 tomas anuales de TA, que se asocia a un mayor control de las cifras de TA y a una menor probabilidad de acudir a urgencias, por lo que hay que hacer hincapié en su cumplimento en todos los hipertensos. 2. Introducción 2.1. Hipertensión (HTA) La tensión arterial es una medida de la fuerza ejercida por la sangre en circulación sobre las paredes de las arterias principales. La tensión máxima (sistólica) se produce cuando el corazón se contrae y la mínima (diastólica) se mide cuando el corazón se llena. La hipertensión arterial, presencia de cifras de tensión arterial superiores o iguales a 140/90(1-3), es una patología muy común que además no tiene unas manifestaciones clínicas específicas hasta que desarrolla un daño orgánico. Estos daños generan, en último término, enfermedades como accidentes cerebrovasculares, cardiopatías isquémicas, insuficiencia renal y otras. Las cifras de tensión arterial se clasifican en(4): Carácter de la PA Normotensión o HTA controlada Hipertensión Óptimo Normal Normal-alta Grado1 Grado2 Grado3 PAS mmHg <120 120-129 130-139 140-159 160-179 >179 PAD mmHg <80 80-84 85-89 90-99 100-109 >109 Diferentes estimaciones concluyen que el 42% de las muertes por enfermedad coronaria y hasta el 46,4% de las enfermedades cerebrovasculares pueden atribuirse a la HTA(2). La mortalidad por enfermedades cardiovasculares mantiene una tendencia descendente, sin embargo, no ocurre igual con el control de la hipertensión, ya que varios estudios nos indican que se encuentra en cifras por debajo del 50%. Un estudio realizado en Sevilla evidenció que sólo el 33% de los hipertensos en tratamiento farmacológico obtenían cifras de PA adecuadas(5). Otros estudios más recientes, sitúan estos valores en 2010 en un 46.3%(6). Esta es una de las enfermedades con mayor prevalencia en nuestro país. Aproximadamente un 35% de la población general adulta española y el 65% en las personas mayores de 60 años padecen esta patología(1;2;7), donde son el principal motivo de consulta en atención primaria. En total unos 10 millones de individuos(8). Existe cierta complicación a la hora de clasificar la enfermerdad. Se conoce que el 34% de los normotensos tiene una tensión arterial con valores dentro de la normal-alta, y es donde se produce el 20% de las muertes atribuibles a la hipertensión(1;8). A nivel mundial entre el 22 y el 27% la padecen, y se prevé que la cifra aumente al 29% en 2025(9) identificándose como el principal factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares(8;10), Se trata del factor de riesgo más frecuente y, además, presenta unas elevadas tasas de mortalidad, entre otras cosas, por los escasos síntomas tempranos que muestra que dificultan su diagnóstico y tratamiento precoz(9). La hipertensión, junto con el tabaquismo, la diabetes mellitus, la obesidad, la dislipemia y los hábitos de vida poco saludables suponen el 95% del riesgo atribuible para las enfermedades cardiovasculares(11). Con respecto al gasto que supone la enfermedad en España, en 2006, un hipertenso con morbilidad elevada costaba 3,65 veces más que otro con morbilidad leve. Además, el coste anual medio por paciente hipertenso fue casi el triple en pacientes con síndrome metabólico que sin él y se multiplicó por 6 en hipertensos con los 5 criterios diagnósticos del síndrome metabólico. Sin embargo, los costes por paciente de la hipertensión varían no sólo en función de las afecciones asociadas a la misma, sino también con el control obtenido con el tratamiento del sujeto hipertenso. Se ha estimado que la falta de control incrementa un 13,05% el coste unitario(7). De hecho, la gestión de dicha enfermedad requiere un gasto similar al usado en el diagnóstico y tratamiento del accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y todas las demás enfermedades isquémicas del corazón juntas(12). 2.2. Diagnóstico de la HTA Según la guía de práctica clínica de Osakidetza en 2007, ante un paciente con una PA elevada se debe confirmar la HTA realizando al menos dos determinaciones en cada visita en al menos dos consultas más con un intervalo semanal (salvo en caso de PAS 180 mmHg o PAD 110 mmHg, que requieren una actuación inmediata). Se deben promediar los valores de los tres días. Se diagnostica HTA si la media de los mismos es superior a las cifras señaladas. En pacientes en grados de hipertensión 2 y 3, esta frecuencia de visitas es suficiente. Sin embargo, en pacientes en grado de hipertensión 1, el realizar al menos dos consultas adicionales en las 4 semanas posteriores permite, considerando todas las determinaciones de la PA, un mejor diagnóstico de la HTA. La presencia de hipertensión no diagnosticada es un problema referenciado habitualmente en la bibliografía, se ha propuesto la llamada regla de las mitades: el 50 % de los hipertensos no están diagnosticados, el 50 % de los hipertensos diagnosticados no están tratados, y el 50 % de los hipertensos tratados no está controlado(13). 2.3. Situaciones especiales de HTA  HTA de bata blanca: Aquellas personas con PA normales en el domicilio pero elevadas en consulta. Esto puede provocar HTA aislada, llegando hasta entre un 20 y un 25% de los sujetos(14).  HTA dipper y no-dipper: Hipertensos con un patrón de la PA que no desciende durante el reposo nocturno. Se han descrito 4 patrones, descenso normal(dipper), descenso insuficiente(no dipper), elevación(riser) y descenso extremo(dipper extremo) (4).  HTA acelerada o maligna: es la forma más grave de HTA. Se asocia a necrosis arteriolar en el riñón y otros órganos. Los pacientes presentan retinopatía grado III y IV y fallecen antes de los dos años posteriores al diagnóstico(3).  HTA refractaria o resistente: es aquella que no se logra reducir a menos de 140/90 mmHg con un régimen adecuado de tres drogas. Estos pacientes deben estar bajo una observación correcta, haber descartado causas secundarias, pseudo-HTA y haber presentado cifras superiores a 180/115 mmHg antes del tratamiento(3).  HTA enmascarada: PA < 140-90 mmHg en consulta, PA > 135-85 mmHg fuera de consulta. Ocurre en el 10 % de la población general y es importante porque no se diagnostica por los exámenes médicos de rutina, lo que acarrea un pronóstico adverso por daño en el órgano diana y mayor frecuencia de eventos cardiovasculares(3). Las complicaciones de la HTA son consecuencia de la aparición de un episodio cardiovascular, en el cual se incluyen, la isquemia cardiaca con angina, el infarto agudo de miocardio, el ictus y la arteriopatía periférica. Se sabe que el riesgo de un paciente hipertenso de padecer una complicación cardiovascular viene determinado también por la presencia de otros factores de riesgo o por la afectación de los órganos diana(4). De esta forma, la hipertensión se engloba dentro de los factores de riesgo modificables de enfermedad cerebrovascular. Estos se dividen en no modificables(edad, sexo y antecedentes familiares) y modificables(tabaquismo, dislipemia, obesidad, diabetes mellitus)(15). Para evaluar el riesgo cardiovascular se usan tablas REGICOR, derivadas del estudio de Framingham, auque este tiene dos limitaciones: 1. Estima el riesgo coronario pero no el de accidentes cerebrovasculares, pese a ser conocida la relación de la hipertensión con el ictus. 2. El estudio de Framingham sobreestima el riesgo coronario en poblaciones como la española, ya que esta se considera de bajo riesgo(16). En España también se utilizan las tablas SCORE desarrolladas a nivel europeo, que plantean problemas similares. 2.4. Urgencias provocadas por la HTA Hay dos situaciones que requieren tratamiento de urgencia en relación con la HTA:  La urgencia hipertensiva: situación clínica en que es deseable reducir la presión arterial en un periodo de pocas horas.  La emergencia hipertensiva: situación clínica que requiere un control inmediato de la HTA (no necesariamente a rangos normales) para prevenir o limitar el daño de órgano diana(17). Si bien la incidencia de crisis hipertensiva es baja, menos del 1% de la población de hipertensos de Estados Unidos(18). 2.5. Comorbilidad Por otro lado, la comorbilidad, presencia de varias enfermedades crónicas relevantes en un mismo individuo, se encuentra en un 50% de los pacientes con enfermedad crónica(19;20). Se conoce que las comorbilidades incrementan con la edad, por lo que el actual envejecimiento de la población agrava la situación, junto con los actuales estilos de vida(21). Sin embargo, la multimorbilidad se extiende a todas las edades(1;22-24). La multimorbilidad se asocia con resultados adversos en el control de la enfermedad así como un incremento de la mortalidad(19). Esto supone un gasto 6 veces superior frente a pacientes con una sola enfermedad crónica(19), entre otras cosas por el aumento del gasto farmacéutico y los accesos hospitalarios(20;21;23). Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 como consecuencia del envejecimiento poblacional(25). Además, existe evidencia de que los pacientes con hipertensión y una o más patologías crónicas obtienen resultados distintos en el control de su enfermedad que si sólo tuvieran hipertensión(8). Varios estudios señalan que la multimorbilidad produce, en los pacientes que la sufren, un aumento tanto en el número de ingresos prevenibles en el hospital como en el número de urgencias y complicaciones (23;26). Es importante señalar que no hay gran evidencia disponible de la relación entre hipertensión, comorbilidad y consumo de recursos sanitarios. Sólo hay un reducido número de estudios que traten la hipertensión junto con otras enfermedades, y son en su mayoría en pequeñas muestras(8;22). Aunque sí se conoce que dos tercios del gasto sanitario de algunas organizaciones viene motivado por los pacientes con 5 o más enfermedades crónicas(25). 2.6. Atención Primaria Según la guía de práctica clínica editada por el Gobierno Vasco a través de Osakidetza, para llevar a cabo un buen control del paciente hipertenso, su tratamiento se dividirá en dos tipos de medidas:  No farmacológicas: No hay estudios que evidencien eficacia de estas medidas en el tratamiento de la HTA en términos de morbimortalidad cardiovascular (2). Sus principales medidas son la restricción del consumo de sal, realizar ejercicio físico, el control del peso, control del estrés, reducción del consumo de alcohol y dieta rica en potasio. Otras medidas como el consumo de fibra, suplementos de ácidos grasos omega 3 o de calcio y magnesio quedan desaconsejados. Las intervenciones educativas o de organización contribuyen también al descenso de la PA.  Farmacológicas: Los distintos fármacos indicados para el control de la HTA se clasifican en diuréticos, betabloqueantes, inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA), antagonistas del calcio, alfabloqueantes (en contadas ocasiones) y ARA II. Debido a la elevada prevalencia, su diagnóstico y seguimiento compete, fundamentalmente, a la atención primaria. En Aragón se han establecido una serie de indicadores de calidad, a través del ADENDA, pero todos ellos no han podido ser analizados en el estudio debido a que sólo tomamos datos de dos años, 2010 y 2011, y hay varios indicadores que se recogen cada 5 años, por lo que los datos no reflejarían la correcta o incorrecta toma de estos parámetros (realización de electrocardiograma y determinación analítica). Existen enfermedades crónicas sensibles de ser controladas a nivel ambulatorio a través de una atención efectiva y oportuna, así como la gestión de la enfermedad desde la atención primaria(12;26-30). Por otra parte, se ha observado que en aquellas personas con un peor acceso a la atención primaria, como zonas rurales, existe un mayor número de ingresos hospitalarios evitables(29). La existencia de una atención primaria accesible y de calidad se asocia a menores tasas de ingresos hospitalarios, menores tasas de complicaciones crónicas y permite reducir el riesgo de complicaciones agudas (12;27-30). Debido a las características sanitarias y de accesibilidad a la atención primaria en España, este parámetro no se ha tenido en cuenta. Figura 1. Visitas a urgencias. Figura 2. Ingresos urgentes. 393 Pacientes con ingreso por complicación de hipertensión en Aragón, que están en la base de datos CMBD. 214 Pacientes con diagnostico de hipertensión en el 2011, ≥ 15 años de edad, que han tenido ingresos urgentes por una complicación de la hipertensión., en Hospitales Públicos. 85 Pacientes excluidos por no presentar episodio de DM en 2011, en OMIAP. 92 Pacientes excluidos por no estar presentes en la BDU. 301 Pacientes. 299 Pacientes. 2 Pacientes excluidos por ser < 15 años 214 Pacientes 2.237 Pacientes con Visitas a Urgencias por complicación de hipertensión en Aragón, que están en la base de datos PCH y corresponden a 2.237 visitas a urgencias. 1.296 Pacientes con diagnóstico de hipertensión en el 2011, ≥ 15 años de edad, que han realizado visitas a urgencias por una complicación de la hipertensión., en Hospitales Públicos. 279 Pacientes excluidos por no estar presentes en la BDU. 1.958 Pacientes. 1.957 Pacientes. 1 Paciente excluido por ser < 15 años 661 Pacientes excluidos por no presentar episodio de hipertensión en 2011 en OMI-AP. 3.5. Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de la población hipertensa, calculando las frecuencias de las variables demográficas y los indicadores asistenciales. Las 4 variables de proceso se dicotomizaron en realizadas o no y se agrupó la edad en tres categorías (i.e. 15-44, 45-64 y ≥65). Todos los resultados missing de las variables de proceso se consideró como si esa actividad no se hubiese realizado. Se realizó un cálculo de la media de las comorbilidades tanto por sexo como por edad y del total de pacientes, así como las 10 comorbilidades más comunes en la población hipertensa general y también clasificando por edad y sexo. Se extrajo la distribución de la multimorbilidad por sexo y grupos de edad. Se analizó la distribución de las variables de proceso también por sexo y grupos de edad. Tanto en las visitas a urgencias como los ingresos urgentes se extrajo su distribución por sexo y grupos de edad por separado y también según el número de multimorbilidades. Finalmente, se dividió también los motivos de ingresos urgentes en función del sexo y grupos de edad. Para conocer más en profundidad la distribución de las variables con las que trabajaré cara al análisis bivariante, se analizó la media y la normalidad de la edad de mis pacientes, así como las proporciones que tomaban las diferentes variables categóricas. Con el fin de encontrar relaciones estadísticamente significativas entre las diferentes variables, se realizó un análisis bivariante entre las variables demográficas (sexo y edad), con las variables proceso y resultado, así como entre las propias variables de proceso y resultado utilizando el Test Chi2 para las variables explicativas cualitativas y la T-Student para las variables explicativas cuantitativas. Para analizar la asociación multivariente de las variables de ajuste, la comorbilidad y las variables de proceso con las variables resultado, se utilizaron modelos de regresión logística múltiple. En los diferentes modelos se incluyeron las variables que resultaron asociadas en el análisis bivariante y las variables demográficas. El primer modelo tenía por objetivo explicar si el paciente tenía cifras de tensión controladas en el año 2011. Incluyó todas las variables explicativas, además del índice de masa corporal y el número de comorbilidades como variables continuas y los indicadores de proceso. Para el modelo explicativo de los ingresos y de las visitas a urgencias, se usaron todas las variables del modelo anterior y además se le añadió la hipertensión en el año 2011 dicotomizada en normotenso/hipertenso. 3.6. Consideraciones éticas El estudio se llevó a cabo de acuerdo a los principios éticos establecidos para la investigación en seres humanos en la Declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores. En todo momento se mantuvo la confidencialidad de la información con arreglo a lo estipulado en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de carácter personal y la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre que regula la Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. Este estudio no requirió el consentimiento informado por parte de los participantes dado que no existe ninguna intervención, y por tanto no se estima la existencia de ningún riesgo para el paciente. La base de datos para la realización del estudio no permite identificar a un sujeto determinado ni contiene datos identificativos de carácter personal. Esta base de datos pertenece y es custodiada por el Grupo EpiChron de Investigación en Enfermedades Crónicas del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, que da cumplimiento a la ley de datos personales. El estudio no requirió la aprobación expresa del Comité Ético de Investigación Clínica, ya que se trata de un análisis enmarcado en las líneas de investigación del grupo, para las que ya cuenta con dicha autorización. 4. Resultados 4.1. Descripción de la población La población del estudio la compusieron finalmente 201.929 personas, todas ellas con un diagnóstico de hipertensión en 2010, cuya media de edad era de 68,8 años (IC 95%: 68.8 - 68.9). El 45,1% estaba formada por hombres, cuya media de edad era de 66,2 años (IC 95%: 66.1 - 66.3), mientras que las mujeres tenían una media de 71 años (IC 95%: 70,9 - 71,1). La población total del estudio, aragoneses mayores de 14 años, es de 1.092.297 personas, es decir, la prevalencia de hipertensos en Aragón es de 18,49%, aunque esta prevalencia mostrada por edades es muy diferente, situándose en un 2% entre los menores de 45 años, en un 19% entre los 45 y los 65 años y aumentando hasta un 52% entre los mayores de 65 años. Por sexo, los hombres tienen una prevalencia menor que las mujeres, del 17% frente a un 20%. N Comorbilidades Media (IC 95%) Población con multimorbilidad* N (%) Total de Pacientes 201929 2.854(2.8452.863) 180755 (89.51) Grupos de edad 15-44 8286 1,343(1.314 - 1.372) 5747(3,18%)(69,36%) 45-64 62521 2,222(2.2082.236) 52670(29,14%)(84,24%) >65 131122 3,251( 3.2393.262) 122338(67,709%)(93,30%) Sexo Hombres 91066 2.488( 2.4752.5) 78822(53,61%)(86,55%) Mujeres 110863 3.155(3.142-3.167) 101933(56,39%)(91,95%) * Tomando como multimorbilidad mas de 1 enfermedad crónica Tabla 2: Distribución por sexo, edad y comorbilidades Más de la mitad de los hipertensos (64,9%) son mayores de 64 años, siendo la franja de edad donde se acumulan un mayor porcentaje de comorbilidades (93,3%). También son estos los que acumulan una mayor media de comorbilidades (3,1), mientras que la media en el total de pacientes se encuentra en 2,8. Del total de pacientes hipertensos, el 89,5% tenían algún tipo de comorbilidad. Las mujeres tienen una mayor media de comorbilidades (3,15) que los hombres (2,5). Del total de hombres un 86,6% y un 91,95% de las mujeres portaba algún tipo de comorbilidad. En la tabla 3 se muestran las 10 enfermedades más comunes en la población hipertensa de Aragón. Como luego se verá en su distribución por sexo y edad, la dislipemia, diabetes mellitus, obesidad, depresión y dermatitis se encuentran en prácticamente todos los grupos. Las 10 comorbilidades más comunes EDC´S N % CAR 11 Desorden del metabolismo de lípidos 76395 37,83% MUS03+RHU01 Artropatía degenerativa 50322 24,92% ENDO06+07+08+09 DM 42127 20,86% NUT 03 Obesidad 34101 16,89% GSU08 Varices en extremidades inferiores 32495 16,09% PSY09 Depresión 24539 0,1215 EYE06 Catarata y afaquia 22796 11,29% END02_10 Osteoporosis 22547 11,17 END04_10 Enfermedad de tiroides 16703 8,27 SKN02_10 Dermatitis y eccema 16679 8,26 Tabla 3: Las 10 comorbilidades más comunes En la Tabla 4 aparecen las 10 comorbilidades más comunes en la población hipertensa, dividido por edad y sexo. Siguiendo el patrón de la tabla anterior, la obesidad junto con la dislipemia y la diabetes mellitus son las comorbilidades más repetidas. También problemas psiquiátricos, como la depresión se sitúa en todas las secciones etarias como una de las principales comorbilidades. Frecuencia de enfermedades crónicas por sexo y edad Hombres Mujeres 15-44 años Frec % 15-44 años Frec % Desorden del metabolismo de lípidos 1380 26,45 Obesidad 734 23,92 Obesidad 1056 20,24 Desorden del metabolismo de lípidos 427 13,92 DM 361 6,92 Varices en extremidades inferiores 361 11,77 Dermatitis y eccema 310 5,94 Enfermedad del tiroides 314 10,23 Depresión 247 4,73 Depresión 298 9,71 Dolor lumbar 229 4,39 Dermatitis y eccema 283 9,22 Asma 175 3,35 DM 209 6,81 Artropatía degenerativa 153 2,93 Dolor Lumbar 191 6,23 Abuso de sustancias 145 2,78 Asma 182 5,93 Varices en extremidades inferiores 136 2,61 Ansiedad, neurosis 152 4,95 45-64 años Frec % 45-64 años Frec % Desorden del metabolismo de lípidos 13814 40,97 Desorden del metabolismo de lípidos 10418 36,17 DM 6449 19,12 Obesidad 6419 22,29 Obesidad 5524 16,38 Artropatía degenerativa 5937 20,61 Artropatía degenerativa 3556 10,55 Varices en extremidades inferiores 5743 19,94 Dermatitis y eccema 2380 7,06 Depresión 4900 17,01 Depresión 1996 5,92 Enfermedad del tiroides 4347 15,09 Gota 1854 5,5 DM 4125 14,32 Hipertrófia prostática 1677 4,97 Osteoporosis 3687 12,8 Varices en extremidades inferiores 1654 4,9 Dermatitis y eccema 2327 8,08 Sordera, hipoacusia 1491 4,42 Asma 1712 5,94 > 65 años Frec % > 65 años Frec % Desorden del metabolismo de lípidos 19057 37 Desorden del metabolismo de lípidos 31299 40 DM 13622 26 Artropatía degenerativa 28645 36 Artropatía degenerativa 11903 23 Varices en extremidades inferiores 20709 26 Hipertrofia prostática 10905 21 Osteoporosis 17390 22 Catarata y afaquia 7457 14 DM 17361 22 Obesidad 6669 13 Cataratas y afaquia 13886 18 EPOC 6276 12 Depresión 13774 17 Enfermedad cerebrovascular 4904 9 Obesidad 13699 17 Glaucoma 4791 9 Enfermedad del tiroides 9705 12 Dermatitis y eccema 4503 9 Glaucoma 7893 10 Tabla 4: 10 comorbilidades más comunes por sexo y edad En la siguiente tabla se observa en los promedios, que los hombres tienen un número menor de comorbilidades por grupo de edad. La relación de las comorbilidades tanto con el sexo como con la edad es estadísticamente significativa (p< 0,001). Hombres 15-44 45-64 > 65 Total N=5218 N (%) N=33721 N (%) N=52127 N (%) N=91066 N (%) HTA 1768 (33.18) 6349 (18.83) 41271(7,92) 12244(13,45) HTA +1 1,731 (33.17) 9090 (26.96) 8751(16,79) 19572(21,49) HTA +2 991 (18.99) 7766(23.03) 11056(21,21) 19813(21,76) HTA +3 441 (8.45) 5143(15.25) 9734(18,67) 15318(16,82) HTA +4 171 (3.28) 2795(8.29) 7482(14,35) 10448(11,47) HTA +5 69(1.32) 1427 (4.23) 4931(9,46) 6427(7,06) HTA +6 30(0.57) 632 (1.87) 2953(5,67) 3615(3,97 HTA +7 14 (0.27) 293 (0.87) 1565(3,00) 1872(2,06) HTA +8 2 (0.04) 127 (0.38) 798(1,53) 927(1,02) HTA +9 0 55 (0.16) 381(0,73) 462(0,51) HTA +10 0 26 (0.08) 186(0,36) 212(0,23) HTA +11 1(0,02) 12(0.04) 78(0,15) 91(0,1) HTA +12 0 4 (0.01) 39(0,07) 43(0,05) HTA +13 0 1(0,00) 11(0,02) 12(0,01) HTA +14 0 0 6(0,01) 6(0,01) HTA +15 0 0 2(0,00) 2(0,00) HTA +16 0 1(0,00) 1(0,00) 2(0,00) HTA+17 0 0 0 0 Promedio * 1,22 1,96 3,01 2,49 Mujeres 15-44 45-64 > 65 Total N=3068 N (%) N= 28800 N (%) N=78995 N (%) N=110863 N (%) HTA 771 (25,13) 3502 (12.16) 4657 (5.90) 8930(8,05) HTA +1 952(31.03) 5940 (20.63) 10140 (12.84) 17032(15,36) HTA +2 636 (20.73) 6264 (21.75) 14279 (18.08) 21179(19,10) HTA +3 384(12,52) 5082 (17.65) 14736 (18.65) 20202(18,22) HTA +4 170(5,54) 3577 (12.42) 12628 (15.99) 16375(14,77) HTA +5 90 (2.93) 2098 (7.28) 9344 (11.83) 11532(10,40) HTA +6 41(1.34) 1238 (4.30) 5988 (7.58) 7267(6,55) HTA +7 12(0.39) 620 (2.15) 3500 (4.43) 4132(3,73) HTA +8 7(0.23) 270 (0.94) 1917 (2.43) 2194(1,98) HTA +9 2(0,07) 120 (0.42) 963 (1.22) 1085(0,98) HTA +10 2(0,07) 52 (0.18) 454 (0.57) 508(0,98) HTA +11 1(0,03) 23 (0.08) 230 (0.29) 254(0,23) HTA +12 0 11(0.04) 98 (0.12) 109(0,1) HTA +13 0 2(0,01) 30 (0.04) 32(0,03) HTA +14 0 1(0,00) 20 (0.03) 21(0,02) HTA +15 0 0 7(0.01) 7(0,01) HTA +16 0 0 3(0,00) 3(0,00) HTA+17 0 0 1(0,00) 1(0,00) Promedio * 1,61 2,59 3,46 3,155 Tabla 5: Multimorbilidad por sexo y edad (*promedio de comorbilidades) 4.2. Indicadores de calidad del proceso Las variables de proceso usadas en el estudio son, el consejo alimenticio, consejo tabáquico, consejo de ejercicio y toma de tensión arterial un mínimo de 3 veces durante el 2010. Parámetros de Control Hombres Total 15-44 45-64 >65 N= 5218 N (%) N= 33721 N (%) N=52127 N (%) N=91066 N (%) Consejo alimenticio 794(15,22%) 5101(15.13%) 7408(14.21%) 12943(14,21%) Consejo ejercicio 795(15.24%) 5101(15.13%) 7454(14.30%) 13350(14,66%) Consejo antitabáquico 654(12.53%) 4173(12.38%) 7408(11.85%) 12235(13,44%) 3 tomas de TA en 2010 1321(25,32%) 12390(36.74%) 31146(59.75%) 44857(49,26%) Mujeres Total 15-44 45-64 >65 Total N=3068 N (%) N= 28800 N (%) N= 78995 N (%) N=110863 N (%) Consejo alimenticio 513(16.72%) 4367(15,16%) 11462(14.51 %) 16342(14,74%) Consejo ejercicio 483(15.74%) 4504(15.64%) 11666(14.77%) 16653(15,02%) Consejo antitabáquico 411(13.40%) 3664(12.72%) 7951(10.07%) 12026(10,84%) 3 tomas de TA en 2010 990(32.27 %) 13033(45.25%) 47647(60.32%) 61670(55,63%) Tabla 6: Variables de proceso Se observa que en todas las franjas de edad, tanto en hombres como en mujeres hay un bajo porcentaje de haber recibido cualquier tipo de consejo, ya sea alimenticio, antitabáquico o de ejercicio, no llegando en ninguno de los casos al 16%. Por otra parte, no se evidencian diferencias notables entre los porcentajes entre los diferentes grupos etarios, siendo los mayores de 65 años los que porcentualmente reciben menor número de consejos. En el caso del seguimiento en la toma de tensión arterial, los porcentajes aumentan notablemente. Se observa que este seguimiento aumenta con la edad, siendo los mayores de 65 años los que mayor cumplimiento tienen (60,1%), y menor los menores de 45 años (27,9%). Destacar que en todos los grupos etarios hay un mayor cumplimiento de las 3 tomas por parte de las mujeres(55,63%) que de los hombres(49,26%). Finalmente, en el análisis bivariado, se encontró relación estadísticamente significativa entre el sexo y el resto de variables de proceso (p<0,001) excepto con el consejo alimenticio(p=0,420), lo que nos indica que existe asociación estadísticamente significativa entre ser mujer y recibir los distintos consejos.Entre la edad y las variables proceso se encontró relación estadísticamente significativa con todas las variables proceso (p<0,001) excepto, en este caso, con el consejo de ejercicio (p=0,2032). Esto refleja asociación entre cumplir años y recibir estos consejos, es decir, a mayor edad, mayor probabilidad de recibir dichos consejos (antitabáquico y alimenticio). La obesidad también se analizó, extrayendo una tabla por sexo y edad en la que se observa que los hombres tienen porcentajes más elevados tanto en lo referente al normopeso como en la obesidad tipo I en todos los segmentos etarios. También se refleja que a medida que aumenta la edad, el porcentaje de sobrepeso y obesidad tipo I aumenta, mientras que en la obesidad tipo II y tipo III la tendencia es descendente. Tanto la relación entre la edad y el sexo con el índice de masa corporal (IMC) es estadísticamente significativa (p<0,001). Obesidad N=82736 Hombres Mujeres 15-44 N=1652 N (%) 45-64 N=12982 N (%) >65 N=25396 N (%) 15-44 N=1063 N (%) 45-64 N= 11767 N (%) >65 N=29876 N (%) Infrapeso 47 (0.12) 6 (0,05) 33(0.13) 7(0,66) 16(0,14) 42(0.14) Normopeso 152 (9.20) 1008(7,76) 2,882(11.35) 211(19.85) 1,669(14.18) 4,117(13.78) Sobrepeso 600 (63,32) 5,461(42.07) 11,968(47.13) 318(29.92) 3,986(33.87) 11,658(39.02) Obesidad tipo I 558(33.78) 4,681(36.06) 8,311(32.73) 250(23.52 ) 3,447(29.29) 9,472(31.70) Obesidad tipo II 251(15.19) 1,417(10.92) 1,871(7.37) 176(16.56) 1,752(14.89) 3,463(11.59) Obesidad tipo III 89(5,39) 409(3.15) 331(1.30) 101(9.50) 897(7.62) 1,124(3.76) Tabla 7: IMC según sexo y edad Nota: Solo se incluyen los pacientes para los que constaba el IMC En el siguiente gráfico se observa la distribución de los porcentajes de variables de proceso según el número de comorbilidades y su franja etaria. El cumplimiento de tres tomas de TA anual es el parámetro con mayor porcentaje, independientemente de la edad o el número de comorbilidades. Tambíen destacar cómo, con el aumento del número de comorbilidades, aumenta dicho cumplimiento, así como a mayor edad de los pacientes. Este aumento no se aprecia tan claramente en el resto de consejos (tabaco, alimentación y ejercicio). 4.3. Indicadores de Resultado 4.3.1. Control de la tensión arterial Se obtuvieron valores de Tensión Arterial en 2011 a 107687 pacientes del total de los hipertensos, con los cuales se realizó el análisis estadístico. Con respecto a la distribución de la variable control de la tensión arterial por sexo y edad, se observa que las mujeres tienen un porcentaje mayor que los hombres en cifras normotensionales, sobre todo en las dos primeras franjas de edad, mientras que en los mayores de 65 se igualan estos porcentajes. También hay diferencias entre los realizados en España sitúan la prevalencia de la HTA, como la de otros países desarrollados de Europa, en torno al 40%, y un 27% en Estados Unidos y Canadá(1;36;37). Hay que tener en cuenta que estos datos comparativos se basan en estudios epidemiológicos con medición directa de la tensión arterial. Si tenemos en cuenta que un porcentaje importante de los pacientes hipertensos desconocen que tienen la enfermedad (un 50 % según la regla de las mitades, corroborada en diferentes estudios en países desarrollados). La prevalencia de HTA diagnosticada hallada en nuestro estudio se corresponde con lo descrito en la bibliografía. 5.3. Cumplimiento de los indicadores de proceso Uno de los objetivos de este estudio era evluar en qué medida se cumplen en atención primaria las recomentdaciones de las guías de práctica clínica y de los distintos criterios de calidad establecidos en Aragón(2;4;38) y si estos afectan de forma significativa a los resultados de tensión arterial, así como las visitas a urgencias o ingresos urgentes hospitalarios. 5.3.1. Consejos Como se vió en los resultados, existen bajos porcentajes en la administración por los profesionales de consejos sobre estilos de vida (tabaco, alimentación y ejercicio). Además, unido a que los que reciben consejos son aquellos que más lo necesitan y por lo tanto, peor salud tienen, no se pueden extraer conclusiones claras sobre su utilidad, aunque sí sobre el poco cumplimiento llevado a cabo por los profesionales de atención primaria, aunque superior al hallado en otro estudio, donde el consejo antitabáquico se quedaba en un 12,1% (35). También señalar que el registro es específico, es decir, mide si está o no marcado el registro pero no si este se ha realizado correctamente. En el análisis bivariado, obtenemos que no existe ninguna relación estadísticamente significativa entre los distintos consejos(antitabáquico, alimenticio y de ejercicio) ni con acudir a urgencias, ni con ser ingresado ni con los niveles de tensión arterial (p>0,05). Sin embargo, cuando se ajusta por otras variables del estudio (edad, sexo, comorbilidades...), obtenemos que existe asociación entre dar consejo antitabáquico y el mal control de la tensión arterial ya que aumenta un 9%(IC 95%= 4%-14%) la probabilidad de tener la tensión elevada. Este consejo se da a aquellas personas que fuman y por lo tanto tienen riesgos asociados y previsiblemente peores condiciones de salud, por lo que esta asociación que en principio puede parecer paradójica, pensamos que refleja la asociación entre la variable tabaquismo y control de tensión, ya que en la base de datos no medimos directamente si los pacientes fuman o no. Por lo tanto, no reflejaría que el cumplimiento del indicador en sí incida negativamente en la salud del paciente. Además de con el consejo tabáquico, también se encontró esta asociación paradójica con el consejo sobre alimentación y los ingresos urgentes y con el consejo de ejercicio y las visias a urgencias, pero asumimos la misma situación que ocurre con el consejo tabáquico, las personas que reciben el consejo son aquellas que más lo necesitan y previsiblemente peores condiciones de salud tienen. Por otro lado, el escaso tiempo de seguimiento de la cohorte implica que es probable que no es pueda demostrar el efecto de los consejos preventivos, que son efectivos a largo plazo,. Para evidenciar este efecto necesitaríamos ampliar el tiempo de seguimiento. 5.3.2. Nº de tomas La prevalencia de cumplimento del indicador, toma de 3 TA anuales, entre la población hipertensa en Aragón es de un 52,8%, mientras que en estudios similares la prevalencia de hipertensos que cumplían este parámetro ascendía al 86,7%(35), por lo que la diferencia es notable. Muy significativa es la relación existente entre el sexo y el cumplimiento de este indicador, ya que se observa que, ajustando por la edad, ser mujer se asocia con un aumento del 14%(IC 95%=12% – 16%) la probabilidad de realizar dicho cumplimento. La relación que existe con la edad implica que por cada año de edad, aumenta un 2,8% (IC 95%= 2,75% - 2,9%) la probabilidad de realizar las 3 tomas anuales, ajustando por sexo, lo que indicaría que en la población más joven se realiza un menor cumplimiento del indicador. La realización de al menos tres tomas anuales de tensión arterial durante el año es un indicador de buena práctica en la tensión arterial, y en nuestros datos aparece como un factor asociado a control adecuado de cifras de tensión, aumentando un 20%(IC 95%= 15% - 24%) la probabilidad de obtener tensiones normales al final de año. Esto concuerda con otro estudio donde las OR eran prácticamente iguales (IC 95%: 14% - 25%)(35). Cumplir las tres tomas anuales de TA está significativamente asociado con una menor probabilidad de acudir a urgencias o ser ingresado por alguna complicación de la hipertensión arterial, entre un 40% y un 70% (IC95%) y entre un 24% y un 94% (IC95%) respectivamente. 5.3.3. Comorbilidades En nuestro estudio, casi un 90 % de los pacientes hipertensos tienen algún tipo de comorbilidad crónica, incrementándose estos porcentajes con la edad, lo que se corresponde con lo hallado en entornos semejantes. Con respecto a las comorbilidades, ajustando por la edad, ser mujer multiplica por 1,46(IC= 1,42 – 1,5) la probabilidad de sufrir algún tipo de comorbilidad. Esta asociación entre multimorbilidad y el sexo es similar a la encontrada en la bibliografía, ya que en este estudio la multimorbilidad en mayores de 65 años es más elevada en mujeres que en hombres(39-41), aunque otros estudios reflejan lo contrario(24). Los datos de nuestro estudio son compatibles con que los hombres sufren mayor número de enfermedades mortales y las mujeres enfermedades menos fatales(24), ya que en la población de más de 65 años encontramos que las 10 enfermedades crónicas más comunes en ambos sexos son muy similares, como la dislipemia, la diabetes mellitus y la obesidad. Estas enfermedades crónicas ya se han analizado como los principales factores de riesgo cardiovascular, y es conocida su implicación en el aumento de la morbimortalidad(42). Estos factores de riesgo cardiovascular se encuentran entre las 10 enfermedades crónicas más comunes, tanto en hombres como en mujeres y en todas las franjas etarias, por lo que deberían ser una prioridad las estrategias para disminuir su prevalencia a la hora de plantear políticas de salud pública. La presencia de la depresión tampoco es desdeñable, ya que se ha estudiado el impacto negativo que ejercen las enfermedades psiquiátricas sobre el control de la hipertensión15. En la población de hipertensos de Aragón, un 12,15% sufre depresión. Sin embargo en este esudio no estudiaremos esta posible asociación. En el análisis multivariante, aunque pueda parecer paradójico, por cada comorbilidad crónica adicional aumenta un 3%(IC= 2% - 4%) la probabilidad de tener buenas cifras tensionales. Cuando ajustamos por las otras variables, no desaparece dicha asociación. Esto concuerda con lo visto en otros estudios similares(8),donde los pacientes con comorbilidad mantienen un mejor control de la TA. Se puede deducir que la presencia de otras enfermedades produce un mejor control de la TA debido a que estos pacientes acuden un mayor número de veces al médico debido a su pluripatología, compensando así su mala salud con un mayor control. Por otro lado, en el análisis multivariante se extrae que existe asociación entre tener algún tipo de comorbilidad y acudir a urgencias y/o ser ingresado por algún tipo de episodio relacionado con la hipertensión, multiplicándo la posibilidad por 1,13(IC 95%= 1,08 – 1,19) y 1,23(IC95%= 1,11 – 1,35). Esto vendría a apoyar la anterior deducción, ya que la presencia de comorbilidad produce peor resultado de salud en este aspecto, mostrando que la comorbilidad es un importante aspecto a considerar en el control de las complicaciones derivadas de la TA. 5.3.4. IMC: El 87,7% de la población hipertensa en Aragón sufría sobrepeso y un 46,7% era obeso. Mientras que en la población general en España, son muy inferiores, un 39,4% sufren sobrepeso y un 22,9 son obesos(43). Por sexo, son los hombres los que tienen mayor porcentaje de sobrepeso, lo que concuerda con la bibliografía encontrada sobre obesidad en población general (42-45). Por otra parte, el porcentaje de obesos disminuye con la edad. Esto no concuerda con lo visto en la bibliografía (43), donde la obesidad (IMC>30), aumentaba sus porcentajes con la edad. Esto puede deberse a que en los grupos etarios más jóvenes la asociación de la obesidad con la hipertensión es más marcada que en los mayores de 65. Esta gran diferencia de prevalencias entre nuestra población y la española radica en que todos los individuos del estudio son hipertensos y existe una gran asociación entre ambas enfermedades (42-45). El índice de masa corporal tiene una asociación estadísticamente significativa con el control de la TA de tal manera que por cada 1 kg/m2 que aumenta el IMC, la probabilidad de tener cifras de TA >140/90 aumentan un 3,1%(IC 95%= 2,7% - 3,5%). Esto concuerda con la bibliografía encontrada, ya que la obesidad está ligada al riesgo cardiovascular y a un aumento de la TA(42;44;45). Por otra parte, no existe una asociación estadísticamente significativa entre tener mayores niveles de IMC y acudir a urgencias por complicaciones de la hipertensión, sin embargo, sí que se encuentra cuando se analiza el IMC con los ingresos relacionados por complicaciones de la hipertensión. De hecho, por cada aumento unitario de IMC, aumenta un 9%(IC 95%= 5% - 14%) la probabilidad de ser ingresado por dichas complicaciones. Esto sí guarda relación con la bibliografía, ya que un elevado IMC produce obesidad, enfermedad crónica muy común entre los hipertensos, por lo que este aumento de la comorbilidad aumenta el número de ingresos. 5.4. Grado de control de la TA y complicaciones 5.4.1. Control de la TA Este estudio muestra que un 61,7% de los pacientes hipertensos de Aragón, mantienen un buen control de su tensión arterial, cifras ligeramente superiores a otros estudios similares realizados, donde el grado de control se situaba en un 55,1%(35) en Madrid. Un estudio reciente muestra cómo la tendencia del cumplimiento de cifras tensionales es claramente ascendente, en 2002 el control de TA se situaba en un 36.1% mientras que en 2010, un 46.3% de los hipertensos mantenían sus cifras de TA dentro de los valores indicados(6). Comparando con otros estudios, la diferencia es aún mayor ya que, por ejemplo, la Guía de práctica clínica del 2005 en España, el 32,4% de la población presentaba cifras de PA < 140/90 mmHg, o incluso inferiores en el 2001, de un 28,8%. Estas diferencias pueden deberse a que los estudios anteriormente citados trabajaban con unas poblaciones notablemente menos numerosas y al ser estudios de cohortes. Comparando con otros países europeos, se observa que nuestras cifras son mucho más elevadas que, por ejemplo, un estudio realizado recientmente en Dinamarca, donde sólo el 33,2% de los pacientes alcanzaban las cifras de TA objetivo(8), y se aproximan a otro estudio(46). Se debe señalar que en el estudio actual no se tuvieron en cuenta aquellos que no tenían datos de medición de tensión arterial en el año 2011, y como se ha visto anteriormente, este es un indicador que influye notablemente sobre la TA. Así podemos concluir que nuestro estudio sobreestima el grado de control de la tensión arterial con respecto a otros estudios. Por otro aldo, nuestros datos se basan en lo recogido en la historia clínica de los pacientes, por lo que reflejan la realidad de nuestros centros de atención primaria. La presión arterial sistólica media fue de 135,9(SE 0,4) y la diastólica de 76,6(SE 0,03), por lo que es notablemente inferior a los resultados extraídos en otros estudios(47). En el análisis multivariante se aprecia asociación entre ser mujer y conseguir los objetivos de TA, OR 0,89(IC95%= 0,86 – 0,92), es decir, las mujeres tienen un 11% más probrabilidad de tener una TA medida en 2011 inferior a 140/90. También señala que por cada unidad que aumenta el IMC, hay un 3,4% (IC 95%= 3% - 4%) más posibilidades de no cumplir el control de la TA. No se encontró asociación con otros indicadores de proceso (consejos preventivos) ni con la presencia de comorbilidades. 5.4.2. Visitas a urgencias La comparación con otros estudios con relación a la variable frecuencia de urgencias es compleja debido a la diferencia en el origen de los datos, las poblaciones, el número y tipo de enfermedades (22) y a los pocos grandes estudios donde se examinan la asociación entre multimorbilidad y los ingresos y urgencias inesperadas (23). Tanto las visitas a urgencias como los ingresos añadieron un nuevo obstáculo debido a que contábamos sólo con urgencias e ingresos relacionados con la hipertensión, mientras que en su mayoría, el resto de estudios no hacen distinción según la razón de la urgencia o del ingreso. Pese a todo, se pueden extraer algunas conclusiones esclarecedoras. Existe asociación entre la presencia de mal control de la TA y acudir a urgencias, ya que tener cifras >140/90 incrementa en 2,5(IC 95%= 2,05 – 3,07) la probabilidad de tener que ir a urgencias de forma inesperada por complicaciones relacionadas con la hipertensión arterial. La comorbilidad también está asociada a la probabilidad de acudir a urgencias, ya que, a medida que aumentan el número de comorbilidades, aumenta el riesgo, exceptuando la presencia de 1 comorbilidad, donde no se encuentra diferencia con no tener comorbilidades. Así, la presencia de 5 o más enfermedades crónicas está fuertemente asociado con las visitas a urgencias, OR= 2,9 (IC95%: 1,6 – 5). Esto coincide con numerosa bibliografía donde se relaciona la presencia de varias enfermedades crónicas con visitas a urgencias (12;23;30;34). En el análisis multivariante se obtiene que ser mujer aumenta el riesgo de acudir a urgencias un 41%(IC 95%: 14,8% - 73,2%), lo cual se encuentra apoyado por algún estudio (34), pero no por otros(23;30). Por último, señalar una asociación con la edad que no se apoya en la bibliografía encontrada (23;30;34), ya que en el análisis multivariante existe relación inversa entre las visitas a urgencias y la edad, OR 0,99(IC95%= 0,97 – 0,99), es decir, por cada año de vida, hay un 1% menos de probabilidad de acudir a urgencias. Si bien, el riesgo es muy débil por estar muy próxima al 1, la asociación es estadísticamente significativa(p<0,001). Entre las explicaciones que pudieran justificar este hallazgo estarían la no inclusión de otras variables de confusión, o que en población más anciana el diagnóstico en Urgencias es más inespecífico, y por lo tanto pueden no haberse incluido algunas visitas como complicaciones de la hipertensión. 5.4.3. Ingresos urgentes A diferencia de otros estudios, donde ser varón aumentaba el riesgo de sufrir un ingreso(23;30) no se encuentra asociación entre el sexo y ser ingresado. Sí existe asociación con acudir un mínimo de 3 veces al año a tomar la tensión o con la presencia de multimorbilidad, ampliamente sustentado en la bibliografía (20;23;30;34;35). La media de las comorbilidades de estos ingresos es de 4,46, casi el doble que la población hipertensa y en el análisis bivariado se obtiene que ser portador de 4 comorbilidades y/o de 5 o más comorbilidades sí está asociado positivamente con sufrir un ingreso OR:2,7 (IC 95%: 1,36 – 5,2) y OR: 4,3 (IC 95%: 2,3 – 8) respectivamente, tomando como referencia el no poseer ninguna comorbilidad. Del análisis bivariante obtenemos asociación entre TA elevada (>160/90) y los ingresos con una OR= 4,3 (IC95%= 2 – 9,4), pero no se encuentra asociación con niveles de hipertensión moderadas, como TA >140/90. Sí existe asociación entre la edad y los ingresos urgentes, coincidiendo con lo observado en la bibliografía encontrada (23;30;34), a medida que aumenta la edad, aumenta dicha asociación. 5.5. Fortalezas y limitaciones El estudio no ha tenido en cuenta la accesibilidad a la atención primaria por parte de los pacientes, pese a existir varias publicaciones que hacen referencia a este aspecto, asociando un mayor número de ambulatorios y médicos de atención primaria con un mejor acceso al cuidado y con menores tasas de ingresos por ACSC(12;29), por ejemplo personas en zonas rurales. Es importante señalar que este estudio puede tener sesgos, como es el desconocimiento del nivel socioeconómico de los pacientes. La ausencia de la variable socioeconómica es especialmente importante, ya que una baja situación socioeconómica está fuertemente relacionada con peores resultados de salud(23;28;29). No se han tenido acceso a los datos socioeconómicos, pese a que está ampliamente asociado con peores resultados de salud(12;23). En este estudio no se tuvo en cuenta distintos niveles de control de la tensión artrial en función de su pluripatología, como podría ser en pacientes con enfermedades cerebrovasculares, con problemas renales o diabéticos(8). El tiempo de seguimiento es limitado, por lo que hay variables que no se pueden analizar por estar indicado su uso cada 5 años. Otras importantes limitaciones serían la ausencia de conocimiento de la duración de la hipertensión, la situación inicial del paciente,... Otras limitaciones se relacionan con los problemas de calidad de la información: hay pérdida de informaciones, problemas de calidad de la información sobre diagnóstico, indicadores de proceso y medida de la tensión,.... Los datos de las variables resultado (grado de control de la TA, ingresos y urgencias) son de solo un año. Hay pérdida de información por errores en los cruces de datos entre las diferentes bases. Una de las fortalezas de este estudio es la amplitud de la población recogida y que los datos tomados son individuales por paciente. 5.6. Conclusiones La comorbilidad se ha demostrado como un factor determinante en la aparición de complicaciones de la hipertensión arterial, por lo que a la hora de abordar su tratamiento de una forma global, se debe asumir una perspectiva más completa si se quiere tener éxito en el control de sus distintas enfermedades crónicas. Esto es especialmente relevante en el campo de actuación de la Atención Primaria. Así, y si se quiere mantener la viabilidad del sistema nacional de salud, debido al aumento de la prevalencia de hipertensos por el evejecimiento de la población(1), la organización de la Atención Primaria deberá tener en cuenta, como uno de sus criterios, el manejo y control de este tipo de pacientes(1;7). La toma de la TA al menos tres veces durante el año se ha evidenciado como la variable de proceso que mejores resultados obtiene, y se ha visto que en Aragón aún tenemos bajos porcentajes en este apartado, principalmente en los más jóvenes y en los varones. Sería recomendable intentar aumentar este porcentaje en toda la población hipertensa, y es que aún nos encontramos muy lejos del 86,7% alcanzado en otras zonas de España. Además, esto ahorraría dinero al sistema de salud, ya que como se ha estimado en la bibliografía, la falta de control de la TA incrementa un 13,05% el coste unitario(7). Futuros estudios deberían esforzarse en analizar la polimedicación de estos pacientes, la influencia de la accesibilidad de la Atención Primaria en los resultados de salud, así como el correcto manejo de los recursos tanto por los profesionales como por los usuarios para evitar tanto las ugencias como los ingresos prevenibles(30). 6. Bibliografía (1) Banegas BJ. 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