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Abstract
Objetivo: Estimar la frecuencia en el uso de prácticas inefectivas en el ámbito de la Atención Primaria, en base a la opinión de profesionales clínicos que trabajen en ese ámbito, así como valorar la importancia que los médicos de atención primaria conceden a la utilización de esas prácticas inefectivas en su ámbito profesional, las consecuencias que pueden estar ocasionando y los factores que pueden estar contribuyendo a su mantenimiento. Material y métodos: A partir de la lista de intervenciones consideradas infectivas por algunas organizaciones internacionales (Choosing – Wisely) en el ámbito de la atención primaria se diseñó una encuesta de opinión sobre la utilización de dichas intervenciones que fue administrada por vía “on line” a una muestra de conveniencia compuesta por 575 profesionales de la atención primaria seleccionados a partir de las direcciones de contacto que constaban en los artículos publicados en los dos últimos años de las revistas Atención Primaria y Semergen. Se analizaron las frecuencias de respuesta y las posibles diferencias en relación con las características sociodemográficas de los encuestados mediante los test de Chi cuadrado (variables cualitativas) y Kruskal-Wallis (variables cuantitativas). Resultados: La tasa de respuesta fue del 37% (n=212), en su mayoría eran varones (59%), de entre 50 y 50 años (42,0%), con más de 20 años de experiencia profesional (50,5%) y que acostumbran a leer más de 20 artículos científicos al año (69,7%). Para el 70,6 % [IC95%: 64,5-73,7] de los encuestados el problema de la sobremedicación, el sobrediagnóstico o sobretratamiento es frecuente o muy frecuente en el ámbito de la AP y el 31% [IC95%: 24,7-37,3] manifestaba que más del 25% de las prácticas de AP deberían dejar de hacerse por inefectivas. En conjunto valoraron la importancia de este problema en su ámbito de trabajo con una media de 7,3 (DE=1,8) sobre 10, siendo esta valoración significativamente menor (p ≤ 0,01) en quienes llevaban trabajando más de 20 años (6,9; DE=1,9). Señalaron como sus principales consecuencias la puesta en peligro de la sostenibilidad del sistema (48,1%; IC95%: 41,2-54,9) y el potencial daño a los pacientes (32,1%; IC95%: 25,7-38,5) y como principales factores que contribuyen a su mantenimiento la acción de los propios pacientes (28%; IC95%: 22,6-35,0), la carga de trabajo (26,4%; IC95%: 20,3-32,5) y la falta de formación continuada (19,3%; IC95%: 13,9-24,7). No había diferencias significativas en las respuestas con ninguna variable sociodemográfica analizada. Las intervenciones clínicas, según los encuestados, que presentan un mayor grado de utilización inadecuada son la prescripción de antibióticos en procesos infecciosos de probable origen vírico, la periodicidad del cribado del cáncer de cuello uterino, el control estrecho mediante fármacos de la diabetes tipo II en pacientes 65 años y la utilización de benzodiacepinas, hipnóticos y antipsicóticos en pacientes ancianos o el uso de analgésicos en pacientes con hipertensión o insuficiencia renal. Conclusiones: La utilización de intervenciones inefectivas en atención primaria es apreciado como un problema muy relevante por los profesionales que trabajan en este ámbito; afectaría a muchos de los pacientes atendidos y a muchas de las prácticas actualmente realizadas en los centros de salud y podría estar poniendo en peligro la sostenibilidad del sistema sanitario y causando daños a los pacientes. Deberían llevarse a cabo programas de mejora centrados en ciertas intervenciones identificadas con un mayor nivel de uso inadecuado para reducir el impacto de este problema en atención primaria. Domínguez Bustillo, Lilian; Barrasa Villar, José Ignacio
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UNIVERSIDADDEZARAGOZA FACULTADDEMEDICINA Dpto.deMicrobiología,MedicinaPreventivaySaludPública. LAUTILIZACIÓNDEPRÁCTICASINEFECTIVASEN ATENCIÓNPRIMARIA:OPINIÓNDELOS PROFESIONALES. LilianDomínguezBustillod´David MASTERENSALUDPÚBLICA Fecha:Diciembre2013 Tutor:Dr.JoséIgnacioBarrasaVillar
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales2de53 2 ÍNDICE 1.‐RESUMEN.......................................................................................................................4 2.‐INTRODUCCIÓN..............................................................................................................6 3.‐JUSTIFICACIÓNYOBJETIVOSDELESTUDIO....................................................................12 4.‐MATERIALYMETODOS.................................................................................................13 4.1.‐Tipodeestudio ....................................................................................................... 13 4.2.‐Ámbitodelestudio ................................................................................................. 13 4.3.‐SeleccióndelaMuestra.......................................................................................... 13 4.4.‐Tamañodelamuestra............................................................................................ 14 4.5.‐Diseñodelcuestionario.......................................................................................... 14 4.6.‐Envíodelcuestionario(tiempodelestudio) .......................................................... 15 4.7.‐Variablesrecogidas................................................................................................. 16 4.8.‐Análisis.................................................................................................................... 16 5.‐PLANDETRABAJO ........................................................................................................17 6.‐RESULTADOS.................................................................................................................18 6.1.‐Tasaderespuesta................................................................................................... 18 6.2.‐Perfildelosprofesionalesparticipantesdelestudio ............................................. 18 6.3.‐ConcienciadelproblemadelasprácticasinfectivasenAP.................................... 19 6.4.‐Frecuenciadeprácticasinefectivas........................................................................ 20 6.5.‐Valoracióndelaimportanciadelproblema........................................................... 21 6.6.‐Consecuenciasdelproblema.................................................................................. 21 6.7.‐Factoresquecontribuyenalmantenimientodeprácticasinefectivas.................. 22 6.8.‐Opiniónsobreelusodedeterminadasintervenciones ......................................... 23 7.‐DISCUSIÓN....................................................................................................................28 7.1.‐Limitacionesdelestudio......................................................................................... 28 7.2.‐Importanciayconsecuenciasdelproblemadelusoinapropiadoenatención primaria........................................................................................................................28 7.3.‐Usodedeterminadasprácticasinadecuadasenatenciónprimaria ...................... 31 8.‐CONCLUSIONES.............................................................................................................36 9.‐BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................38 10.‐ANEXOS ......................................................................................................................46 10.1.‐AnexosI.Opinióntextualsobrefactoresquecontribuyenalmantenimientode prácticasinefectivasenAtenciónPrimaria.................................................................. 46
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales3de53 3 10.2.‐AnexoII.Opinióntextualprincipalrepercusiónqueestáteniendo(siesquelas tiene)delasprácticasinefectivasenAP ........................................................................ 47 10.3.‐AnexoIII.Modelodecuestionarioutilizadoenelestudio.................................. 48 10.4.‐AnexoIV:DistribucióndelamuestraencuestadaporComunidadesAutónomasy sexo .............................................................................................................................. 53
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales4de53 4 1.‐RESUMEN OBJETIVO:Estimarlafrecuenciaenelusodeprácticasinefectivasenelámbitodela AtenciónPrimaria,enbasealaopinióndeprofesionalesclínicosquetrabajeneneseámbito, asícomovalorarlaimportanciaquelosmédicosdeatenciónprimariaconcedenala utilizacióndeesasprácticasinefectivasensuámbitoprofesional,lasconsecuenciasque puedenestarocasionandoylosfactoresquepuedenestarcontribuyendoasu mantenimiento. MATERIALYMÉTODOS:Apartirdelalistadeintervencionesconsideradasinfectivaspor algunasorganizacionesinternacionales(Choosing–Wisely)enelámbitodelaatención primariasediseñóunaencuestadeopiniónsobrelautilizacióndedichasintervencionesque fueadministradaporvía“online”aunamuestradeconvenienciacompuestapor575 profesionalesdelaatenciónprimariaseleccionadosapartirdelasdireccionesdecontacto queconstabanenlosartículospublicadosenlosdosúltimosañosdelasrevistasAtención PrimariaySemergen.Seanalizaronlasfrecuenciasderespuestaylasposiblesdiferenciasen relaciónconlascaracterísticassociodemográficasdelosencuestadosmediantelostestde Chicuadrado(variablescualitativas)yKruskal‐Wallis(variablescuantitativas). RESULTADOS: Latasaderespuestafuedel37%(n=212),ensumayoríaeranvarones(59%),deentre50y 50años(42,0%),conmásde20añosdeexperienciaprofesional(50,5%)yqueacostumbran aleermásde20artículoscientíficosalaño(69,7%).Parael70,6%[IC95%:64,5‐73,7]delos encuestadoselproblemadelasobremedicación,elsobrediagnósticoosobretratamientoes frecuenteomuyfrecuenteenelámbitodelaAPyel31%[IC95%:24,7‐37,3]manifestaba quemásdel25%delasprácticasdeAPdeberíandejardehacerseporinefectivas.En conjuntovaloraronlaimportanciadeesteproblemaensuámbitodetrabajoconunamedia de7,3(DE=1,8)sobre10,siendoestavaloraciónsignificativamentemenor(p≤0,01)en quienesllevabantrabajandomásde20años(6,9;DE=1,9).Señalaroncomosusprincipales consecuenciaslapuestaenpeligrodelasostenibilidaddelsistema(48,1%;IC95%:41,2‐54,9) yelpotencialdañoalospacientes(32,1%;IC95%:25,7‐38,5)ycomoprincipalesfactores quecontribuyenasumantenimientolaaccióndelospropiospacientes(28%;IC95%:22,6‐
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales5de53 5 35,0),lacargadetrabajo(26,4%;IC95%:20,3‐32,5)ylafaltadeformacióncontinuada (19,3%;IC95%:13,9‐24,7).Nohabíadiferenciassignificativasenlasrespuestasconninguna variablesociodemográficaanalizada.Lasintervencionesclínicas,segúnlosencuestados,que presentanunmayorgradodeutilizacióninadecuadasonlaprescripcióndeantibióticosen procesosinfecciososdeprobableorigenvírico,laperiodicidaddelcribadodelcáncerde cuellouterino,elcontrolestrechomediantefármacosdeladiabetestipoIIenpacientes65 añosylautilizacióndebenzodiacepinas,hipnóticosyantipsicóticosenpacientesancianoso elusodeanalgésicosenpacientesconhipertensiónoinsuficienciarenal. CONCLUSIONES:Lautilizacióndeintervencionesinefectivasenatenciónprimariaes apreciadocomounproblemamuyrelevanteporlosprofesionalesquetrabajaneneste ámbito;afectaríaamuchosdelospacientesatendidosyamuchasdelasprácticas actualmenterealizadasenloscentrosdesaludypodríaestarponiendoenpeligrola sostenibilidaddelsistemasanitarioycausandodañosalospacientes.Deberíanllevarsea caboprogramasdemejoracentradosenciertasintervencionesidentificadasconunmayor niveldeusoinadecuadoparareducirelimpactodeesteproblemaenatenciónprimaria. PALABRASCLAVES:AtenciónPrimaria,Malusodeserviciossanitarios,sobreutilización, Prestacióndeatencióndesalud,Procedimientosinnecesarios,Pautasenlaprácticadelos médicos,Recursosensalud,Efectividad KEYWORDS:PrimaryHealthcare,HealthServicesMisuse,Deliveryofhealthcare, Unnecessaryprocedures,Physician'sPracticePatterns,HealthResources,Effectiveness.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales6de53 6 2.‐INTRODUCCIÓN: LosdelegadosdenacionesdelaOMSfirmaronlaDeclaracióndeAlmaAtaen1978.Puede considerarsequefueentonces,hace35años,elmomentoenquelaAtenciónPrimaria(AP) cobralaimportanciaquelecorrespondeyasumesuprotagonismoenvariosobjetivosde grancaladosocial:mejorarlasalud,disminuirlamorbilidad,aumentarlaequidadymejorar laeficaciadelosSistemasdeSalud1.ComopusoenevidencialaDraStarfield2,lossistemas sanitarioscentradosenlaAtenciónPrimaria,sonmáseficientesyobtienenmejores resultadosyquelaatenciónsecundariapresentacostosmáselevadosyunamayor iatrogeniasinalcanzarmejoresresultados. Hasta2005,laliteraturasobrelosbeneficiosdelossistemasdesaludorientadasalaAPha sidoconsistenteenmostrarunamayoreficacia,unamayoreficienciayunamayorequidad3. Laevidenciayanoselimitaprincipalmentealospaísesindustrializados,puesnuevos estudiostambiénlodemuestranenpaísesconingresosmediosybajos.PerolaAPtambién requieresermedidayevaluadaparacomprobarquetodaslasinnovacionesymejorasen ellasirvenasuscaracterísticasesenciales3. Laevoluciónsocialyclínicanoshaconducidoaqueantelosproblemasdesaludsearticulen respuestasmásrápidas,deformamásintensayconmediosmáspoderosos,loque conviertealasactividadesmédicasenlaterceracausademuerteenEstadosUnidos4.La necesidaddeanalizarycontrolarestetipoderespuestasesurgentetantoparareducirlos costosdeatencióndesaludenunrangoquelahagasostenibleparaloscontribuyentes públicosyprivados5comoparaevitarlosefectosadversosasociadosalamisma. Sehanpropuestovariosenfoques6paracontenerloscostosdelcuidadodesalud,entrelos quecabeseñalarlaeliminacióndetodoloresidualoinadecuado(porejemplo,pruebas duplicadasypruebasinnecesarias,procedimientosytratamientosquenoaportanningún beneficioparalasaludyquepuedenrepresentarhastael30%deloscostosdeatenciónde salud),asícomoreducirlavariabilidadeneldiagnósticoytratamientoentremédicosy comunidadesyreformarlaresponsabilidadprofesionalparadisminuirlaprácticadela medicinadefensiva.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales7de53 7 Actualmentehayungranmovimientoanivelinternacionalquebuscaidentificaryreducirel usodeaquellasintervencionesdesaludqueofrecenbeneficiosmarginalesyaseaporeluso excesivo,maluso,odesperdicio.Lasrazonesparaestemovimientosondetrestipos:1)la primeradenaturalezaética,pueslaspruebasdiagnósticasotratamientosinnecesarios puedencausardañoenlospacientessinproporcionarlesningúnbeneficio;2)lasegundade caráctercientífico‐técnico,pueslacalidadasistencialylabuenaprácticaestánreñidascon cualquieractuacióninnecesaria;y3)laterceradeíndoleeconómica,pueslacontenciónde loscostessanitariosylasostenibilidaddelossistemasasistencialesdebelograrse,nocon recortesindiscriminados,sinoapartirdelaeliminacióndelasintervencionesinefectivasyla difusióndelasmáscosto‐efectivas7. QuizálosexponentesmáximosdeestemovimientohansidolasiniciativasdelNICE(National InstituteforHealthandClinicalExcelence8)olamásrecientede“elegirsabiamente” (ChoosingWisely9),lideradaenUSAporlaABIMFoundation10.Sinembargo,otrasiniciativas hanaparecidotambiénenotrospaísescomoHolanda,Canadá,Australia11,impulsadas inclusoporagrupacionesdepacientesqueplanteanelproblemadelaseguridaddel pacienteybuscanquelasmejorasenlasaludseproduzcanconelmínimodedaños asociados12,orespaldadaspormediosdedifusióncientíficacomoBMJquehalanzadouna campañaalrespecto13oJAMA,quetieneunapartadoespecíficoparalosartículos relacionadosconestetema(Lessismore).Elproblemaestanimportantequeinclusoseha llegadoasugerirquelasobreutilizacióntecnológicay,enespecial,elsobre‐ diagnóstico,podríaserlanormaynolaexcepciónenlaprácticamédicaactual14. AlgunosautoresenEspaña15hansugeridolanecesidaddequelassociedadescientíficas nacionalessiganlaesteladelacampañascomolade“ChoosingWisely”y“PromotingGood StewardshipinClinicalPractice”(Promoviendolagestiónresponsableenlaprácticaclínica), paraorientaralosprofesionalessobreaquellaspruebasdiagnósticasotratamientos habitualesensuespecialidadcuyaindicacióndeberíaserreevaluadaporeldespilfarroque suponesuusoenindicacionessinvalorclínico.Dardifusiónaotrasiniciativascomolas recomendaciones“DoNotDo”delNICE8,tambiénpuedenayudar.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales8de53 8 Paralosclínicos,reducireldespilfarronodeberíaserunaopciónsinounaobligación,más aúnenlostiemposquecorren.Cuandolosrecursosestánexhaustos,lospacientesquese quedansinalgúntipodecuidadoefectivosonreales,noestadísticos.Yesareduccióndel despilfarroesunaresponsabilidadcompartidaenlosdiversosnivelesdelsistemadesalud15. Aunquelamayoríadelasprácticasalasqueseseñalancomoinefectivastienenquevercon elusodetecnologíadealtocosteenloscentrosdeatenciónespecializada,algunasdeellas, comolaprescripcióndedeterminadaspruebasdiagnósticasoelusodeantibióticos,también tienerelaciónconlaAP,queeselelementocentraldelsistemasanitarioyelprimerpunto decontactoindividualycomunitarioconelSistemadeSalud,dondeseresuelveel90%de losmotivosdeconsultadelapoblaciónyenelqueseprescribeel90%delos medicamentos16. Aunqueexistealgunosestudiosparcialesenelámbitodelaatenciónprimaria,enrelación principalmenteconlaadecuacióndelaprescripciónyelgastofarmacéutico17,losfactores asociadosalasderivacionesinadecuadasentreAPyespecialistas18olautilizacióndepruebas delaboratorio19,notenemosinformaciónsobreelgradodepenetraciónquepodríantener estasprácticasinefectivasenlaAP20,nitampocosobrelaconscienciaquetienenlos profesionalesdelamagnituddeeseproblemaodelapropiainefectividaddealgunadelas prácticasidentificadascomodebajovaloryquepuedenestarpracticándoseenesenivel asistencial21. Enelcontextodelassociedadescontemporáneasodemercado,lamedicinaseencuentra enunnuevoescollo22enelqueesprecisodiferenciarquéintervencionesmédicasestán justificadascientíficamenteysocialmenteycuálessonfrutoprimordialdelinteréscomercial odehábitosocostumbresnocontrastadasconlaevidenciacientífica. Sehaidoacuñando,enestesentido,eltérmino“medicalización”,quepuedetener significadosvariados.Porunlado,denotalaexpansióndelámbitodeactuacióndela medicinamásalládelojustificado(medicalizacióndelavidacotidiana).Porotro,elpapel desmesuradodelmedicamentoenelactomédico.Locomúndeestassituacionesesla utilizacióninnecesariadeintervencionesmédicas.Innecesariaspornohaberdemostrado
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales9de53 9 eficacia,portenerefectividadescasaodudosaopornosercosto‐efectivasoprioritarias. También,pornoserelámbitomédicoelmásadecuadoparallevarlasacabo. Uncampoespecialmenteabonadoparala“medicalización”,asíentendida,eseldelas intervencionespreventivasy,entreellas,lasqueutilizanfármacosy/otécnicasdiagnósticas comoelelementoprincipaldelaintervención.Esunareglafundamentalquecualquier intervenciónclínicadebecumplirdoscondicionesbásicas:sereficazysegura.Estosdos requisitoshandesermásestrictos,sicabe,enelcasodeintervencionesconpretensión preventivaysobretodocuandosetratadeactuarenpoblaciónsana22.Nohayqueperder devistatampocoqueunodelosejesdelacalidaddelaasistenciaesasegurarquelos tratamientosycuidadosquerecibenlospacientesnolessuponendaños,lesioneso complicacionesmásalládelosderivadosdelaevoluciónnaturaldelapropiaenfermedad quepadezcanydelosnecesariosyjustificadosparaeladecuadomanejodiagnóstico, terapéuticoopaliativodelprocesodeenfermedad.Lasobreutilizacióndeservicioso intervencionesmédicasnoharíasinoincrementarlaprobabilidaddequeestosdaños ocurran23. Deigualmanera,laprescripcióndemedicamentosesunactomédicoqueserepitetodoslos díasenlasconsultasmédicasyseutilizaparalaprevenciónytratamientodenumerosos procesosclínicos.Una“prescripciónrazonable”,implicalautilizacióndelmedicamentomás efectivo,conelmismoriesgoyconelmínimocosto24.Aunqueelconsumoinapropiado puedeafectaracualquieradelasfacetasdelaatenciónmédica:lapreventiva,ladiagnóstica, laterapéutica. Elconsumoinapropiadoesunodelosproblemasimportantesdenuestrosistemasanitario25, cuyasconsecuenciasmásnotoriassoneldespilfarroderecursosylaiatrogeniayqueno estánjustificadosporlaexpectativaenningúnbeneficioentérminosdesalud.Amenudo parecenconfundirselosavancesgenuinosdelamedicinaconlasexageraciones propagandísticasocomerciales,loquepuededistorsionarnuestrapercepcióndetalmodo queparecequetodaslasenfermedadestienenforzosamenteunasolución,estimulandode estamaneraelconsumoinadecuadodemuchosserviciossanitarios.Unaprescripciónmal indicada–o,simplemente,sinunaindicaciónprecisa–difícilmentetendráefectosbenéficos
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales16de53 16 envíosserealizaronenlosprimerosdíasdejunio(3y4dejunio)cerrándoselarecepciónde respuestasel3dejuliode2013. 4.7.‐ Variablesrecogidas:Ademásdelasrespuestassobreelusodecadaunadelas intervencionesseleccionadasylasopinionessobrelaimportanciadelproblemadela sobremedicaciónydelaprácticadeintervencionesinefectivasenatenciónprimaria,se recogierontambiénlassiguientesvariablessociodemográficas:sexo,grupodeedad,añosde experienciayfrecuenciadelecturadeartículoscientíficosalaño.NoseincluyólaCCAAde origenparaevitarlasensacióndepérdidadeanonimatodelosencuestadosyfacilitarasísu participación 4.8.‐Análisis:Seanalizaronlasfrecuenciasdelasrespuestasalasdiferentespreguntasdel cuestionario.Paraanalizarlasdiferenciasderespuestaenrelaciónconlasotrasvariablesde caracterizacióndelaspersonasencuestadas(sexo,edad,añosdeprofesión,lecturade artículos)seutilizaronlaspruebasdeChi‐cuadradodePearson(variablescualitativas)yde Kruskal‐Wallis(variablescuantitativas). Enelanálisisestadístico,lasvariablesrespuestaseagruparonsiempreentresgrupos:“<del 10%deloscasos”(escalas1y2deLikert);“entreel10yel25%deloscasos”(escala3de Likert)y“>del25%deloscasos”(escalas4y5deloscasos)paraevitarladispersiónde respuestasyhacermásrobustoslosresultadosdelostest.Tambiénseagruparonentres gruposlosañosdeexperienciaprofesional(menosde10añosdeexperiencia;entre11y20 añosdeexperienciaymásde20añosdeexperiencia)ylosartículoscientíficosleídosalaño (menosde10artículosleídosalaño,entre11y20artículosalaño,ymásde20artículos leídosalaño).Elniveldesignificaciónestadísticaseestablecióparaunvalorp<0,05.Todos losanálisisestadísticosserealizaronconelprogramaSPSS20.0.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales17de53 17 5.‐PLANDETRABAJO: Lasfasesyfechasaproximadasdeltrabajo,fueronlassiguientes: 1. Búsquedabibliográfica(Abril‐mayode2013) 2. SeleccióndeIntervencionesInefectivas,aplicadasenAtenciónPrimaria.(abril‐mayo). 3. Elaborarencuesta“on‐line”,conlaopciónformulariosdeGoogleDrive.(mayo) 4. Pruebapiloto(finalesdemayo) 5. Seleccióndemuestra:revisióndenúmerosdeAtenciónPrimaria,ySemergen,para correosdeautores(abril‐mayo). 6. Enviódecuestionariosporcorreoelectrónico(3Junio). 7. Análisisdelosdatosdel5deJulioal30septiembre). 8. RedaccióndetrabajoFinal(30septiembre‐30noviembre)
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales18de53 18 6.‐RESULTADOS: 6.1.‐ TasadeRespuesta:Delos792profesionalesinvitadosaparticiparinicialmenteenla encuesta,20,6%delasdireccioneselectrónicasnofuncionaroncorrectamenteyotro6,8% correoscorrespondíanapersonasqueenesemomentonoteníanuncontactodirectoconla asistenciasanitaria,porloquelamuestrafinalencuestadaseredujoa575.Duranteelmes enquesemantuvoabiertalaposibilidaddecontestarserecibieron212respuestas,loque representaunatasaderespuestade37%. 6.2.‐Perfildelosrespondedores: Lamayoríadequienesrespondieronalaencuestaeranvarones(59%),deentre50y60 años,conmásde20añosdeexperienciaprofesional(50,5%)yqueacostumbranaleermás de20artículoscientíficosalaño.Enlosgráficos1a3sedetallaladistribucióncompletadela muestraconrespectoaestasvariables. Gráfico1:Perfilderespondedores:EDAD 2,4% 24,5% 29,2% 42,0% 1,9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% < 30 años de 30-39 años de 40-49 años de 50 - 59 años Mayor o igual a 60 años
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales19de53 19 Gráfico2:Perfilderespondedores:Añosdeexperienciaprofesional 5,7% 18,9% 7,5% 13,7% 3,8% 50,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Menor o igual a 5 años de 6 a 10 años de 11 a 15 años de 15 a 20 años de 16 a 20 años más de 20 años Gráfico3:Perfilderespondedores:Nºdeartículoscientíficosleídosalaño 2,4% 5,7% 10,9% 11,4% 69,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Menos de 5 al año Entre 5 y 10 al año entre 11 y 15 al año entre 16 y 20 al año Más de 20 al año 6.3.‐Conscienciadelproblemadelasprácticasinefectivasenatenciónprimaria: Másdel70%[IC95%:64,5‐73,7]delosencuestadosopinaqueelproblemadela sobremedicación,elsobrediagnósticoosobretratamientoesfrecuenteomuyfrecuente (Gráfico4)yqueafectaríaamásdel25%deloscasosatendidos.Nohaydiferenciasenesta apreciaciónnienfuncióndelsexo(p≥0,92);añosdeexperienciaprofesional(p≥0,42)ni númerodeartículoscientíficosleídosalaño(p≥0,75).
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales20de53 20 Gráfico4:¿Consideraqueladenominada"sobre‐medicalización"osobre‐ diagnósticoysobre‐tratamientodedolenciasyenfermedadesesunproblema queafectaalámbitodelaAtenciónPrimaria? 0,5% 6,6% 22,3% 32,7% 37,9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Solo anecdoticamente (< 1 % casos) En pocos casos (1-10 %) Bastante (10-25% de los casos) Con frecuencia (25-50%) Con muchísima frecuencia (>50 % de los casos) 6.4.‐Frecuenciadeprácticasinefectivas: Parael40%[IC95%:33,4‐46,6]delosencuestadosel10‐25%delasprácticasqueserealizan enatenciónprimariadeberíandejardehacerseporserinefectivas,einclusoun31%[IC95%: 24,7‐37,3]opinaqueesainefectividadafectaamásdel25%delasintervencionesrealizadas (Gráfico5).Tampocoenestecasoexistendiferenciassignificativascuandoseanalizanlos datosenfuncióndelsexo(X2=1,7;p≥0,78);edad(X2=5,6;p≥0,23);añosdeexperiencia(X2= 4,0;p≥0,40)ofrecuenciadelecturadeartículoscientíficos(X2=6,7;p≥0,15). Gráfico5:Ensuopinión¿cuántasdelasprácticasclínicasqueserealizan enatenciónprimariadeberíandejardehacerseporinefectivas? 4,3% 24,8% 40,0% 24,3% 6,7% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Muy Pocas (< 1%) Pocas ( 1-10% de los casos) Bastantes (10-25% de los casos) Muchas (2550% de os casos) Una gran mayoría (> 50%)
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales21de53 21 6.5.‐Valoracióndelaimportanciadelproblema: Sepreguntóalosencuestadosquevalorasenlaimportanciadelproblemadelasprácticas inefectivasenatenciónprimariaenunaescaladelunoaldiez.Lavaloraciónmediafuede7,3 puntos(DE=1,8)[IC95%:7,1‐7,6]ymásdel50%[IC95%:47,2‐60,9]leasignaronuna puntuaciónde8omáspuntos(Gráfico6) Gráfico6:Enunaescalade1a10valorelaimportanciacomoproblema queensuopinióntienelautilizacióndeprácticasinefectivasenatención primaria. 0,0% 0,5% 5,4% 3,0% 7,9% 7,9% 21,2% 30,0% 13,3% 10,8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 12345678910 Nohabíadiferenciasenesavaloraciónmediacuandoseanalizaron(testdeKruskal‐Wallis) lasvariablessexo(p≥0,7);edad(K‐W=4,3;p≥0,11);númerodeartículosleídos(K‐W=2,5; p≥0,29);perosíenfuncióndelosañosdeexperienciaprofesional(K‐W=8,9;;p≤ 0,01), correspondiendounavaloraciónmedialigeramentemenoraquienesteníanmásde20años deexperienciaprofesional(media6,9;DE=1,9),quelosquellevabantrabajandomenosde 10años(media7,9;DE=1,6)oentre10y20años(7,6;DE=1,6). 6.6.‐Consecuenciasdelproblema: Paralamayoríadelosencuestados,lasprincipalesconsecuenciasdelaexistenciade prácticasinefectivasenlaatenciónprimariaesqueseestáponiendoenpeligrola sostenibilidaddelsistema(48,1%;IC95%:41,2‐54,9)ycausandodañoalospacientes(32,1%; IC95%:25,7‐38,5).Ademásunagranmayoríadel11,3%queseñalaronenestapreguntala opción“Otras”(Gráfico7),lohicieronparasubrayarqueseafectabanenigualmedidala sostenibilidadylaposibleiatrogeniaparalospacientes,asícomootralistaheterogénea
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales22de53 22 (tabla5,anexo)deposiblesconsecuenciascomolamedicalizacióndelavida,laapariciónde resistenciaalosantibióticos,lasobrecargaasistencialolapérdidadetiempo. Gráfico7:Ensuopinión,¿cuáleslaprincipalrepercusiónqueestá teniendo(siesquelatuviera)lautilizacióndeprácticasinefectivasen atenciónprimaria? 32,1% 4,2% 1,4% 48,1% 2,8% 11,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Está causando daño a los pacientes Está dañando la ética profesional Está minando la confianza de los pacientes Está poniendo en peligro la sostenibilidad del sistema Ninguna Otra 6.7.‐Factoresquecontribuyenalmantenimientodeprácticasinefectivas: Conrespectoalosposiblesfactoresquepuedenestarcontribuyendoalmantenimientode prácticasinefectivasenlaatenciónprimaria(Gráfico8),paralamayoría(28,8%;IC95%:22,6‐ 35,0)seríanlospropiospacientesloscausantesdelmantenimientodedichasprácticas,otro 26,4%[IC95%:20,3‐32,5]opinaqueeslacargadetrabajoelprincipalfactorcausantede estasprácticasyotro19,3%[IC95%:13,9‐24,7]creequelaraízdelproblemaestáenlafalta deformacióncontinuada.Nohaydiferenciasenlasrespuestasniporsexo,edad,añosde experienciaocantidaddeartículoscientíficosleídosalaño. Gráfico8:Ensuopinión,¿cuáleselprincipalfactorquecontribuyeal mantenimientodeprácticasinefectivasenatenciónprimaria? 28,8% 26,4% 19,3% 10,8% 9,9% 4,7% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Los propios pacientes La carga de trabajo La falta de formación continuada Otro La escasa protocolización de la actividad La presión de la industria médicofarmacéutica
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales23de53 23 Hastaun15%delosencuestadosdejaroncomentariosespecíficosparamatizarsurespuesta (tabla6,anexo),haciendoreferenciaprincipalmentealcaráctermultifactorialdelproblema, lamedicalizacióndelavida,losproblemasdecoordinaciónprimaria‐especializada,la medicinadefensiva,lainerciaolafaltadeprotocolización. 6.8.‐Opiniónsobreelusodedeterminadasintervenciones: Parafacilitarlapresentacióndelosresultadosdelaencuestasobrelas17intervenciones seleccionadasdelalistadeChoosingWisely,éstassehanagrupadoencuatroepígrafes (tablas1a4). Conrespectoalautilizacióndeantibióticosendeterminadosprocesosenlosquenoestarían indicados(tabla1),encasitodosellosexisteungranmargendeusoinadecuado,enespecial enloscasosderino‐sinusitisnocomplicada(el32,6%[IC95%:26,2‐39,0]opinaquese utilizanenmásdel25%deloscasos),lasbacteriuriasasintomáticasdelosancianos(el28,8% [IC95%:22,7‐34,9]opinaqueseutilizanenmásdel25%deloscasos)olasadeno‐ conjuntivitisvíricas(utilizadosenmásdel25%deloscasossegúnel25,9%[IC95%:19,9‐39,9] delosencuestados). Tabla1:Utilizacióndeantibióticosenprocesosnoindicados PREGUNTAS MuyRaramente (<1%delos casos) Ocasionalmente (1‐10%delos casos) Concierta frecuencia(10‐ 25%delos casos) Conbastante frecuencia(25‐ 50%delos casos) Lamayoríade loscasos(>50% deloscasos) Ensuopinión….n(%)n(%)n(%)n(%)n(%) P1.Seprescribenantibióticosante unarisosinusitisnocomplicada conmenosde7díasdeevolución sintomática 40(18,9%)44(20,8%)59(27,8%)44(20,8)25(11,8) P5.Seprescribenantibióticospara trataradenoconjuntivitisvíricas62(29,2%)44(20,8%)50(23,6%)27(12,7%)28(13,2%) P6.Seprescribenantibióticospor víaoralparatratarepisodiosde otitisexternanocomplicada 77(36,3%)65(30,7%)33(15,6%)25(11,8%)12(5,7%) P7.Seprescribenantibióticospara tratarprocesosrespiratoriosde probableorigenviralenniños (sinusitis,faringitis,bronquitis) 45(21,2%)65(30,7%)55(25,9%)36(17,0%)7(3,3%) P13.Seutilizanantibióticospara tratarbacteriuriasasintomáticas enancianos 36(17,0%)66(31,1%)47(22,2%)39(18,4%)22(10,4%) Delasdospruebasdiagnósticassobrequelasquesepreguntóenlaencuesta(tabla2),la realizacióndepruebasradiológicasenlasprimarasfasesdelalumbalgianocomplicadaesla queparecetenerunmayormargendemejora(sesuelesolicitarenmásdel25%deloscasos
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales24de53 24 segúnel22,6%[IC95%:16,9‐28,2]delosencuestados),mientrasquelaspruebasdeimagen enelcasodelascefaleasparecemásminoritario. Tabla2:Utilizacióndepruebasdiagnósticasdeefectividaddudosa PREGUNTAS MuyRaramente (<1%delos casos) Ocasionalmente (1‐10%delos casos) Concierta frecuencia(10‐ 25%delos casos) Conbastante frecuencia(25‐ 50%delos casos) Lamayoríade loscasos(>50% deloscasos) Ensuopinión….n(%)n(%)n(%)n(%)n(%) P2.Serealizanpruebasdeimagen enlospacientesqueacudena consultapordolorlumbarenlas primeras6semanasdeevolución, aunquenoexistansignosde alertaquepuedanhacer sospecharunaenfermedadbasal grave. 43(20,3%)80(37,7%)41(19,3%)34(16,0)14(6,6%) P9.Sesolicitanpruebasdeimagen enpacientesconcefaleano complicada 109(51,4%)65(30,7%)28(13,2%)8(3,8%)1(0,5%) Laencuestaincluíacincocuestionessobrelautilizacióndepruebasdecribado(tabla3).De todasellas,larealizacióndecitologíasconcarácteranualenmujeresdeentre30‐65añoses laqueparecetenerunamayorfrecuenciadeusoinadecuadoenlaspacientesdeatención primaria(enmásdel25%deloscasossegúnel23,6%[IC95%=17,9‐29,3]delos encuestados),mientrasqueelrestosoloserealizaríanenmenosdel10%segúnlagran mayoríadelosencuestados. Tabla3:Utilizacióndeintervencionesdecribadodeformainadecuada PREGUNTAS MuyRaramente (<1%delos casos) Ocasionalmente (1‐10%delos casos) Concierta frecuencia(10‐ 25%delos casos) Conbastante frecuencia(25‐ 50%delos casos) Lamayoríade loscasos(>50% deloscasos) Ensuopinión….n(%)n(%)n(%)n(%)n(%) P3.Sesolicitadensitometríaósea paracribadodeosteoporosisen mujeresmenoresde65añoso varones<de70sinfactoresde riesgo 113(53,3%)66(31,1%)23(10,8%)7(3,3%)3(1,4%) P4.Serealizan electrocardiogramasanualesde formarutinariaenpacientessin factoresderiesgoosinsíntomas sospechososdepatologíacardiaca 111(52,4%56(26,4%)27(12,7%)13(6,1%)4(1,9%) P15.Serealizancitologias ANUALESdecribadoparael cáncercervicalenmujeresentre 30‐65años 72(34,0%)46(21,7%)41(19,3%)25(11,8%)25(11,8%) P16.Serealizacitologíavaginalde cribadoparaelcáncerdecuelloen mujeresmenoresde21años 76(35,8%)76(35,8%)38(17,9%)14(6,6%)4(1,9%) P17.Serealizacitologíavaginalde cribadoparaelcáncerdecuelloen mujeresmayoresde65añoscon historiapreviadecribado 94(44,3%)69(32,5%)25(11,8%)17(8,0%)3(1,4%)
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales25de53 25 PREGUNTAS MuyRaramente (<1%delos casos) Ocasionalmente (1‐10%delos casos) Concierta frecuencia(10‐ 25%delos casos) Conbastante frecuencia(25‐ 50%delos casos) Lamayoríade loscasos(>50% deloscasos) negativaysinotrosfactoresde riesgo. Porúltimo,laencuestaincluíatambiéncincopreguntassobreintervencionesterapéuticas deutilidaddudosa(tabla4).Enestecapítulolaopinióndelosencuestadosseñalaunmargen deutilizacióninadecuadaentodasellas,conespecialrelevanciaenelcasodelautilización defármacosparaconseguirunacifradehemoglobinaglicada≤del7,5%enpacientes mayoresde65añoscondiabetestipoII,cuyautilizaciónsegúnel68,4%[IC95%=62,1‐74,7] delosencuestadosserealizaríaenmásdel25%deloscasosytambiénenelcasodela utilizacióndebenzodiacepinascomoprimeralíneadetratamientodelinsomnio,laagitación olossíntomasdelirantesenpacientesadultos,queenopinióndel63,2%[IC95%=56,7‐69,7] delosencuestadosserealizaríaenmásdel25%deloscasos.Conlaexcepcióndela utilizacióndelosantitusivosyanticatarralesenmenoresde4años,todaslasintervenciones terapéuticascontempladasserealizaríanenmásdel10%deloscasossegúnlagranmayoría delosencuestados. Tabla4:Utilizacióndeintervencionesterapéuticasdemanerainadecuada. PREGUNTAS MuyRaramente (<1%delos casos) Ocasionalmente (1‐10%delos casos) Concierta frecuencia(10‐ 25%delos casos) Conbastante frecuencia(25‐ 50%delos casos) Lamayoríade loscasos(>50% deloscasos) Ensuopinión….n(%)n(%)n(%)n(%)n(%) P8.Seprescribenantitusivoso anticatarralesenmenoresde4 años 59(27,8%)76(35,8%)37(17,5%)19(9,0%)13(6,1%) P10.Seutilizanmedicamentos paramantenerunahemoglobina glicadamenorde7,5%en pacientesmayoresde65añoscon diabetestipoII 8(3,8%)21(9,9%)38(17,9%)68(32,1%)77(36,3%) P11.Seutilizanbenzodiacepinasu otroshipnóticossedantescomo primeraelecciónparatratarel insomnio,laagitaciónosíntomas delirantesenpacientesadultos 10(4,7%)30(14,2%)34(16,0%)66(31,1%)68(32,1%) P12.Seprescribenantipsicóticos comoprimeraelecciónparatratar síntomaspsicológicosyde comportamientorelacionadoscon lademencia 32(15,1%)48(22,6%)52(24,5%)48(22,6%)30(14,2%) P14.Seprescribenanalgésicos antiinflamatoriosnoesteroideos, enloscasosenlosquesea necesariaunaanalgesia,en pacientesconHipertensión Arterial,InsuficienciaRenal CrónicaoInsuficienciaCardiaca 28(13,2%)51(24,1%)57(26,9%)59(27,8%)17(8,0%)
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales32de53 32 LaresistenciaalosantibióticosesunproblemaimportanteparalaSaludPúblicaanivel mundial.Lasinfeccionesporbacteriasresistentesseasocianaunamayormorbilidad, mortalidad,demandasanitaria,costedetratamientoydeteriorodelacalidaddel tratamientoenfuturospacientes.Lautilizacióninapropiadadeantibióticos(consumo elevado,utilizacióndeinfeccionesdevíasrespiratoriasaltasdeetiologíaviral,los tratamientosdeduraciónincorrectaocondosissub‐optimas)eslacausamásimportantedel desarrolloderesistenciasbacterianasenEuropa,existiendounaclaracorrelaciónentreel usodeantibióticosylaprevalenciadecepasresistentes.Enningunadelassituaciones clínicascontempladasenlaencuesta(rino‐sinusitis45,adeno‐conjuntivitisvírica46,infecciones respiratoriasvirales47,bacteriuriasasintomáticas48,36.)laadministracióndeantibióticosha demostradoefectividadalguna49,50y,sinembargo,síparecenclaroslosefectosperjudiciales quepuedenderivarsedeeseusoinadecuadotantoparaelpropiopacientecomoparala comunidadensuconjunto36,46,47,48,49,50 Otrocampoabonadoparaelusoinadecuadoeseldelaspruebasdiagnósticas.Lademanda deexploracionesenelcampodiagnóstico,enespecialeneldeldiagnósticoporlaimagen,se haincrementadodeformanotableenlosúltimosañosy,sinembargo,yencontradeloque podríapareceraprimeravista,lademandadeexploracionesqueutilizanradiaciones ionizantesestáenclaroaumento51,todoelloconlleva,adicionalmente,unprevisible aumentodeladosisdeunradiaciónrecibidaporlospacientes. Delasdosintervencionessobrelasquesepreguntóenlaencuesta,(pruebasdeimagenpara eldiagnósticodelumbalgias52nocomplicadasycefaleas)únicamentelautilizaciónde pruebasdeimagenenelcasodelaslumbalgiasnocomplicadaseslaqueparecetenerun mayormargendemejora(sesolicitaríaenmásdel25%delasocasionessegúnun23,6%de losencuestadosyenmásdel10%delasocasionessegúnel42,9%delosmismos).Parano perderdevistalamagnituddelproblemahayquetenerencuentaqueeldolorlumbar agudoeselmotivodeconsultamásfrecuenteenatenciónprimaria53,54yaunquelamayoría delasguíasclínicasobreesteproblema53,54,desaconsejanlarealizacióndepruebas radiológicasenloscasosinicialesdedolorlumbarnocomplicado,pareceserqueestanoes unacuestiónbienresueltaenlaprácticaclínicareal.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales33de53 33 Lasprácticasdecribadopoblacionalsiguenestandoenlaactualidaddeldebatecientífico55 porlospotencialesefectosperjudicialesquepuedenconllevarparalapoblaciónsana,que puedeversefalsamenteetiquetadacomoenferma(falsospositivos)ycomoconsecuenciade elloversesometidosapruebasytratamientosinnecesariosnocarentesdedaños colaterales,ocomosana(falsosnegativos)yverretrasadosudiagnósticoporlaconfianzaen unapruebasinlaespecificidadnecesaria.Loscribadossonintervencionessanitariasparael diagnósticodeenfermedadesquenohanproducidotodavíasíntomas.Participan simultáneamentesanosyenfermos.Entrelosverdaderospositivoscabenmuchossanosque puedentenerlaenfermedad(porejemplo,cáncer,depresión)peroenunestadooforma quenuncahubieraevolucionadoalaenfermedad“florida”,esloquellamamos,sobre‐ diagnóstico.Laconsecuenciafinalderealizarcribadosdecáncereselaumentodelos diagnósticos(incidencia),sincambiarenlamortalidadloqueconllevala“creacióndeun ejércitodesupervivientes(enfalso)alcáncer”yelusoimprudentedelasupervivenciaa5 añoscomodemostracióndelabondaddedichoscribados55 Especialmenciónmereceelcribadodecáncerdecuellomediantecitologíavaginalperiódica cuyaescasaprevalenciapuedeinclusohacerdudardesuconveniencia56.Delascinco intervencionesdecribadosobrelasquesondeóenelestudio,trescorrespondían, precisamente,aestaprácticadecribadodecáncer,56,57,decuellouterino:unasecentraba enlainconvenienciadelaperiodicidadanualylasotrasdosenloslímitesdeedadpara realizarlo56,57, Eltemadelcribadodecáncerdecérvixsiguesiendountemadedebate.LaUSPSTF58ha publicadoen2012unaactualizacióndesusrecomendacionesenlasqueincluyela realizacióndeuntestcontraelvirusdelpapilomahumanoencombinaciónconlacitología enmujeres59entre30‐ 65años.Porotroladodesaconsejadichocribadoenmujeres58,59, menoresde21años(haysuficientesevidenciasqueenestasmujeresnoreducelaIncidencia nilamortalidad)oenlasmayores60de65añosconcribadosanteriorescorrectos. Deacuerdoconlosencuestados,dondehabríaunmayormargendemejoraseríaenla periodicidadconlaqueseofrecedichocribado,llevadoacaboconcarácteranualenmás del25%delasocasionesenopinióndeun23,6%delosencuestados,mientrasquesu
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales34de53 34 prácticafueradeloslímitesdeedadrecomendadosparecemásminoritario.Asimismo,la prácticadedensitometrías61,decribadoodeelectrocardiogramasrutinariosenpacientes asintomáticos,unodeloscincoserviciosquedeberíanevitarseporinapropiadosdeforma másprioritariaenatenciónprimaria62,parecenpracticarsedeformacasitestimonialparala inmensamayoríadelosencuestados(enmenosdel1%deloscasos). Mayormargendemejorapareceapreciarseenlascincointervencionesterapéuticassobre lasquesehaencuestado,enparticularenrelaciónconelusodefármacosparamantenerun controldelahemoglobinaglicadapordebajodel7,5%enpacientescondiabetestipoII mayoresde65añosyenlautilizacióndebenzodiacepinasuotroshipnóticoscomoprimera opciónterapéuticaenancianosconsíntomasdeinsomnio,agitaciónodelirio.Nohay evidenciadequeuncontrolestrechodelaglucemia63,64,mediantefármacosenancianos condiabetestipoIIseabeneficiosoyseasociaconunincrementodelaincidenciadelos episodiosdehipoglucemiayotrosefectosadversos.Dadoellargoplazoenelquese plasmaríanlosbeneficiosmicro‐vascularesdeunestrechocontroldelaglucemia,parece másrazonableajustarlosobjetivosdedichocontrolglucémicoalestadoyesperanzadevida decadapaciente,permitiendocifrasdehemoglobinaglicadaentre7,5‐8,0%enaquellos pacientesconcomorbilidadesyunaesperanzadevidainferioralos10añosydeentre8,0‐ 9,0enaquellosconmúltiplescomorbilidadesounaesperanzadevidamáscorta64,65,66,67 Deacuerdoconlosresultadosdeesteestudioenlainmensamayoríadeloscasosseestaría persiguiendoeseobjetivodehemoglobina<de7,5%mediantelautilizacióndefármacosen todoslosmayoresde65añoscondiabetestipoII,aunquequizáserequeriríaunestudiomás específicoparacomprobarsiseestablecenonoesosmárgenesdeflexibilidadenlos objetivosclínico‐analíticosperseguidosenfuncióndelascaracterísticasmásespecíficasde cadapaciente. Porloquerespectaalasprescripcióndebenzodiacepinas68,hayvariosestudiosqueseñalan unincrementoconsiderabledelriesgodeaccidentesdecoche,caídasofracturasdecadera enlosancianosquetomanestosmedicamentos68,69,70,porellohabríaqueevitarestos fármacoscomoprimeralíneadetratamientoanteproblemasdeinsomnio,agitacióno
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales35de53 35 delirio,reservándolosparadesórdenesdeansiedadgeneralizadosquenorespondenaotras terapias. Lasbenzodiacepinas71,sonfármacoshipnóticos‐sedantesmuyutilizadosenAP,sondeacción rápidayeficaz,sonbientoleradosysucosteesbajo.Susdesventajasserelacionanconlos efectosindeseablesporusoprolongado.Usomuyextendidoysesabequeun2,5%dela poblaciónlasutilizaregularmenteyqueun5%deconsultasenAPpuedefinalizaren prescripción.Sehaadvertidoreiteradamentelafaltadeadecuaciónaestándaresdeuso adecuado,especialmenteenancianos71.Paramásdel60%delosencuestados,sinembargo, estetipodemedicamentosseutilizacomoprimeralíneaterapéuticaenmásdel25%delas ocasiones,loqueconvierteenunodelasintervenciones,juntoconlaanterior,conmayor margendemejora. Aunqueenmenormedida,tambiénseapreciaunimportanteusoinadecuadode antipsicóticoscomoprimeralíneadetratamientodelasdemenciasque,peseasulimitado beneficioenestoscasos,puedenconllevarunmayorriesgodeaccidentecerebrovasculary demuerteenlospacientesancianos72ydeanalgésicosnoesteroideosenpersonascon hipertensiónoinsuficienciarenal,peseasusconocidosefectosperjudicialessobreel funcionamientorenalysucapacidadparaaumentarmáslatensiónarterialylaretenciónde líquidos72,73,74,75.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales36de53 36 8.‐CONCLUSIONES: Comoprincipalesconclusionesdeesteestudiopodemosseñalarlassiguientes: 1. Lautilizacióndeintervencionesinefectivasenatenciónprimariaesapreciadacomo unproblemamuyrelevanteporlosprofesionalesquetrabajanenesteámbito, asignándoleunapuntuaciónmediade7,3puntossobre10. 2. Enopinióndelamayoríadelosinformadoresclaveencestados,elproblemadelas intervencionesinefectivaspodríaafectaramásdel25%delospacientesatendidosy amásdel10%delasprácticasactualmenterealizadasenloscentrosdesalud. 3. Losprincipalesfactorescontribuyentesalmantenimientodeprácticasinefectivasen atenciónprimariasonlospropiospacientes(susdemandas),lacargadetrabajoyla faltadeformacióncontinuada. 4. Elmantenimientodeprácticasinefectivasenatenciónprimariapodríaestar poniendoenpeligrolasostenibilidaddelsistemasanitarioycausandodañosalos pacientes. 5. Lautilizacióndeantibióticosenprocesosinfecciososdeprobableorigenvírico,como adenoconjuntivitis,rinosinusitis,otitisnocomplicadaodeterminadasinfecciones respiratoriasesunadelasáreasdondepareceexistirunimportantemargende mejoraparalaadecuacióndelaprácticaclínica. 6. Laprácticadepruebasdiagnósticasdeimagenencasosenlosquenoestánindicadas (lumbalgiaagudanocomplicadaycefalea)noparecemuygeneralizada,aunqueenel casodelaslumbalgiasagudaspodríanestarrealizándosebastantemásdelo necesario. 7. Lacitologíavaginalparaelcribadodelcáncerdecuellouterinoparecerealizarse correctamenteconrespectoaloslímitesdeedadenlosqueestáindicado,perode formaincorrectaencuantoasuperiodicidad. 8. Hayvariasimportantesintervencionesterapéuticasqueseestánllevandoacabocon unmargendeinadecuaciónimportante,comoelcontrolestrictodelaglucemiapor mediodefármacosenlospacientesdiabéticostipoIImayoresde65años,la utilizacióndebenzodiacepinas,hipnóticosyantipsicóticosendeterminadas
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales37de53 37 indicacionesenpacientesancianosoelusodeanalgésicosenpacientescon hipertensiónoinsuficienciarenal. 9. Deberíanllevarseacaboprogramasdemejoracentradosenesasintervenciones mencionadasparareducirelimpactodelasintervencionesinefectivasenatención primaria.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales38de53 38 9.‐BIBLIOGRAFÍA: 1.OrganizaciónMundialdelaSalud.OMS.InformeOMS2008:LaAtenciónPrimaria,másnecesaria quenunca.[Internet].Ginebra.OMS2008.[Citado07/11/2013]Disponibleen: http://www.who.int/whr/2008/summary/es/index.html 2.StarfieldB.AtenciónPrimaria:Equilibrioentrenecesidadesserviciosytecnología.Barcelona: Masson,S.A;2001. 3.StarfieldB.AtenciónPrimaria:unacrecienteeimportantecolaboradoraenlaeficacia,laequidady laeficienciadelosserviciosdesalud,InformeSESPAS2012.GacetaSanitaria.2012;26:20‐26. 4.StarfielB.IsUSreallythebestintheworld?JAMA.2000;284:483‐5. 5.BerwickDM,HackbarthAD.EliminatingwasteintheUShealthcare.JAMA,2012;307:1513‐6. 6.ReubenDB,CasselCK.Physician’sstewardshipofhealthcareinaneraoffiniteresource.JAMA. 2011;306:430‐431. 7.ElshaugAG,McWilliamsJM,LandonBE.TheValueofLow‐ValueLists.JAMA.2013;309:775‐776 8.NationalInstituteforClinicalExcelencee.NICE.[Internet].“Donotdo”recommendation.London: NICE;2013[Citado30/03/2013].Disponibleen: http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/detail.jsp?action=details&dndid= 379 9.Choosing‐Wisely:[Internet]Philadelphia:ABIMFoundation;c2013,[Citado30/03/2013]. Disponibleen:http://www.choosingwisely.org 10.FoundationABIM.[Internet].Philadelphia:ABIMFoundation;2013.[Citado27/02/2013]. Disponibleen:http://www.abimfoundation.org/ 11.KostopoulouO,DelaneyBC.,MunroCW.Diagnosticdifficultyanderrorinprimarycare‐asystem review.FamilyPractice.2008;25:400‐413
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales39de53 39 12.CenterforMedicalConsumers.Whytoomuchmedicineismakingussickerandpoorer[Internet]. CenterforMedicalConsumers;2012.[Citado03/03/2008]:[aprox.2p.])Disponibleen: http://medicalconsumers.org/2008/03/01/overtreated%e2%80%94why‐too‐much‐medicine‐is‐ making‐us‐sicker‐and‐poorer/ 13.MoymhanR,DoustJ,DavidH.Preventingoverdiagnosis:Howtostopharmingthehealthy.BMJ. 2012;344:e3502 14.GrabelLM,WachterRM,CasselCK.BringingDiagnosisintoQualityandSafetyequations.JAMA. 2012;308:1211‐1212 15.PeiróS.Parasalirdelhoyo,loprimeroesdejardecavar.AtenciónPrimaria.2012;44:691‐694. 16.ZurroAM,CanoP,JF.AtenciónPrimaria,Conceptos,Organización,yPrácticaClínica.España: Elsevier;2008.Vol.1.p.86‐150 17.MeneuR.Variabilidaddelasdecisionesmédicasysurepercusiónsobrelaspoblaciones: Barcelona:MassonS.A.2002,p.1‐15. 18.BáezJM.,SánchezA,GárcesRG,GonzálesCR,SantosL,LópezdeCastroF.Motivosy condicionantesdelainterconsultaentreAtenciónPrimariayespecialidades.SEMERGEN.2013;29: 89‐94. 19.PérezV.EllaboratorioclínicoenelSistemaasistencial.SEMERGEN.2011;37:111‐112 20.GérvasJ.ParadojasenladerivacióndePrimariaaEspecializada.AtenPrimaria.2008;40:253‐255. 21.GodleeF.Toomuchmedicine.BMJ.2013;346:1328 22.AranazJM,AibarC,GalánA,LimónR,RequenaJ,AlvarezEE,GeaMT.Laasistenciasanitaria comofactorderiesgo:losefectosadversosligadosalaprácticaclínica.ParteI.Vivir,enfermary morirenunasociedadopulenta.Gaceta.Sanitaria.2006;20.Suppl.1:41‐47. 23.GarcíaFM,MerinoSA,SanzCantalapiedraR,GarcíaOA,MonteroAMJyMaderueloFJA. Procedimientosoperativosytécnicosenlamedicalizacióndelaprevención.AtenPrimaria,2009; 41:702‐706.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales40de53 40 24.VicensCC,SempereE,ArroyoAMP,HernándezMA,PalopV,Oruetaetal.Variabilidadenla medicacióndelacalidaddeprescripciónporComunidadesAutónomas.AtenPrimaria.2010;42:380‐ 387. 25.SeguraA,GinerV.Elconsumosanitarioinapropiadoylatrivializacióndelamedicina.Aten Primaria.2013;45:274‐277. 26.CasselCK,GuestJD.“ChoosingWisely”:Helpingphysiciansandpatientsmakesmartdecisions abouttheircare.JAMA.2012;307:1801‐1802 27.AguadoA,RodríguezD,FlorF,SicrasA,RuízA,Prados‐TorresA.DistribucióndelGastoSanitario enAtenciónPrimaria,segúnedadysexo.Análisisretrospectivo.AtenPrimaria.2012;44:145‐152. 28.BrionesE.Loqueempezamosasabersobrelaefectividaddelasintervencionesparamejorarla seguridaddelospacientes.[revistaelectrónica]LaBibliotecaCochranePlus.2011.[Citado 19/03/2013].Disponibleen: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=6506649&DocumentID=GCS4 6‐6 29.AernyPN,DomínguezMF,AstrayJ,EstebanMD,BlancoA,LópezMA.Tasasderespuestaatres estudiosdeopiniónrealizadosmediantecuestionarioenlíneaenelámbitosanitario.GacSanit. 2012;26(5):477‐479. 30.BraithwaiteD,EmeryJ,deLuisignanS.etal.UsingtheInternettoconductsurveysofhealth professionals:avalidalternative?FamPract.2003;20:545‐551 31.LupianezF.Internet,saludysociedad.AnálisisdelosusosdeInternetrelacionadoconlasaluden Catalunya.(TesisDoctoral).Barcelona:UniversitatObertadeCatalunya,2009.[Citado14/07/2013]. Disponibleen: http://www.ictconsequences.net/uoc/pdf_tesis/tesis_flupianez.pdf 32.EysenbachG,WyattJ.UsingInternetandhealthresearch.JMedInternetRes.2002;4(2):E13.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales41de53 41 33.MiraJJ,LinaresG,LorenzoMS.UsodeInternetporMédicosdePrimariayhospitales,ysus percepcionesdecómoinfluyeensurelaciónconlospacientes.AtenPrimaria.2009;41:308‐314. 34.KorensteinD,FalkR,HouweellEA.BishopT,KeyhaniS.OveruseofHealthCareservicesinthe UnitedStates.Arch.Int.Med.2012;172:171‐178. 35.KaleMS.BishopTF,FedermanAD,KeyhaniS.Trendsintheoveruseofambulatoryhealthcare servicesintheUnitedStates.ArchIntMed.2012;173(2):142‐148. 36.TheGoodStewardshipWorkingGroup.The“Top5”listinprimarycare.ArchInternMed.2011; 171;1385‐1390. 37.MinisteriodeSanidad,PolíticasocialeIgualdad[Internet].SistemadeInformacióndeAtención Primaria(SIAP).Año2012.Madrid.MinisteriodeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdad;2013.[citado 14/07/2013].Disponibleen: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/actDesarrollada.htm 38.IllichI.Némesismedicina:laexpropiacióndelasalud.México:BarralEditores;1975. 39.SeguraMJ,MoyaP,yEscribanoF.IdentificacióndealgunascaracterísticasdeldeAPque influyenenelgastofarmacéutico.Rev.CalidadAsistencial.2012;27:345‐350. 40.GarridoS,GarcíaRyNogalesP.FormaciónContinuaenAtenciónPrimaria.Necesidades formativasdesusprofesionales.AtenPrimaria.2002;30:368‐373. 41.SalcedoJI,SánchezA,GonzálezC.SobreFormaciónContinua,Investigación,Sesionesclínicas, Tamañodelamuestra.AtenPrimaria.2000;26:194. 42.GonzálezLA,FernándezOE,FernándezE,VásquezP,VillegasLetCasariegoE.Análisisdelas dudasdelosmédicosenAtenciónPrimaria.AtenPrimaria.2009;41:592‐599. 43.GonzálezAI,SánchezMJF.NecesidadesdeinformacióndelosmédicosdeAP:análisisde preguntasysuresolución.AtenPrimaria.2006;38:219‐224 44.MillasJ,OteguiA,PérezS,ArzuagaJM,MartinezJM,InsaustiMJ,etal.ConsultadeAtención Primaria:¿Todoesdelmédico?.AtenPrimaria.2011;43:516–523.
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales48de53 48 10.3.‐AnexoIII.Modelodecuestionarioutilizadoenelestudio UtilizacióndedeterminadasprácticasenAtenciónPrimaria ElObjetivodeesteestudioesobtenerunaopinióndelosprofesionalessobrelautilizacióndedeterminadas prácticasextraídasdelaslistadeChoosingWiselyenelámbitodelaAtenciónPrimaria.Constituyeeltrabajode findemásterdeSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragozadelaDraLilianDavid([email protected]),dirigido porelDrJIgnacioBarrasa([email protected]). MUCHASGRACIASporcontribuirconsurespuestaaestainiciativainvestigadoraydocente. Deacuerdoconsuexperienciaprofesional,suentornohabitualdetrabajoytomandocomo referencialapoblacióndecasosenlosquefuerandeaplicación,¿enquémedidacreequese realizanlassiguientesprácticasclínicasenelámbitodelaAtenciónPrimaria? PrácticasextraídasdeChoosingWisely:http://www.choosingwisely.org Posiblesrespuestas:1.‐Muyraramente(<del1%deloscasos);2.‐Ocasionalmente(1‐10%delos casos);3.‐Conciertafrecuencia(10‐25%deloscasos);4.‐ConBastantefrecuencia(25‐50%delos casos);5.‐Enlamayoríadeloscasos(>50%deloscasos) 1.‐Seprescribenantibióticosanteunarisosinusitisnocomplicadaconmenosde7díasdeevolución sintomática Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 2.‐Serealizanpruebasdeimagenenlospacientesqueacudenaconsultapordolorlumbarenlas primeras6semanasdeevolución,aunquenoexistansignosdealertaquepuedanhacersospechar unaenfermedadbasalgrave. . Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 3.‐Sesolicitadensitometríaóseaparacribadodeosteoporosisenmujeresmenoresde65añoso varones<de70sinfactoresderiesgo Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos)
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales49de53 49 4.‐Serealizanelectrocardiogramasanualesdeformarutinariaenpacientessinfactoresderiesgoosin síntomassospechososdepatologíacardiaca Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 5.‐Seprescribenantibióticosparatrataradenoconjuntivitisvíricas Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 6.‐Seprescribenantibióticosporvíaoralparatratarepisodiosdeotitisexternanocomplicada Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 7.‐Seprescribenantibióticosparatratarprocesosrespiratoriosdeprobableorigenviralenniños (sinusitis,faringitis,bronquitis) Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 8.‐Seprescribenantitusivosoanticatarralesenmenoresde4años Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 9.‐Sesolicitanpruebasdeimagenenpacientesconcefaleanocomplicada Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales50de53 50 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 10.‐Seutilizanmedicamentosparamantenerunahemoglobinaglicadamenorde7,5%enpacientes mayoresde65añoscondiabetestipoII Estapreguntaesobligatoria. 11.‐Seutilizanbenzodiacepinasuotroshipnóticossedantescomoprimeraeleccciónparatratarel insomnio,laagitaciónosíntomasdelirantesenpacientesadultos Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 12.‐Seprescribenantipsicóticoscomoprimeraelecciónparatratarsíntomaspsicológicosyde comportamientorelacionadosconlademencia Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 13.‐Seutilizanantibióticosparatratarbacteriuriasasintomáticasenancianos Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 14.‐Seprescribenanalgésicosantiinflamatoriosnoesteroideos,enloscasosenlosqueseanecesaria unaanalgesia,enpacientesconHipertensiónArterial,InsuficienciaRenalCrónicaoInsuficiencia Cardiaca Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 15.‐SerealizancitologiasANUALESdecribadoparaelcáncercervicalenmujeresentre30‐ 65años Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales51de53 51 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 16.‐Serealizacitologíavaginaldecribadoparaelcáncerdecuelloenmujeresmenoresde21años Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 17.‐Serealizacitologíavaginaldecribadoparaelcáncerdecuelloenmujeresmayoresde65añoscon historiapreviadecribadonegativaysinotrosfactoresderiesgo. Seleccionaunvalorenelintervalode1:Muyraramente(<del1%deloscasos),a5,Enlamayoríade loscasos(>50%deloscasos 12345 Muyraramente(<del1%delos casos Enlamayoríadeloscasos(>50%delos casos) 18.‐¿Consideraqueladenominada"sobremedicalización"osobrediagnósticoysobretratamientode dolenciasyenfermedadesesunproblemaqueafectaalámbitodelaAtenciónPrimaria? 1.‐Soloanecdóticamente,2.‐Enpocoscasos,3.‐Bastante,4.‐Confrecuencia,5.‐Conmuchísima frecuencia Seleccionaunvalorenelintervalode1,Soloanecdóticamente,a5,Conmuchísimafrecuencia, 12345 Soloanecdóticamente Conmuchísimafrecuencia 19.‐Ensuopinión,¿cuántasdelaspracticasclínicasqueserealizanenAtenciónPrimariadeberían dejardehacerseporinefectivas? Seleccionaunvalorenelintervalode1,Muypocas(<del1%),a5,Unagranmayoría(>del50%), 12345 Muypocas(<del1%) . Unagranmayoría(>del50%) 20.‐¿CuáleselprincipalfactorquecontribuyealmantenimientodeprácticasinefectivasenAtención Primaria? Señalarsolouno,elqueensuopiniónmásinfluenciatiene. o Lapresióndelaindustriamédico‐farmacéutica o Lafaltadeformacióncontinuada o Lacargadetrabajo o Lospropiospacientes o Laescasaprotocolizacióndelaactividad o Otro(escribirloenelrecuadrodeabajo)
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales52de53 52 ...añadasurespuesta 21.‐¿Cuálconsideraqueeslaprincipalrepercusiónqueestáteniendo(siesquelatuviera)la utilizacióndeprácticasinefectivasenAtenciónPrimaria? o Ninguna o Estácausandodañoalospacientes o Estáponiendoenpeligrolasostenibilidaddelsistema o Estádañandolaéticaprofesional o Estáminandolaconfianzadelospacientes o Otra(añadirlaabajo) ...añadirsurespuesta . 22.‐Enunaescaladel1al10,valorelaimportanciacomoproblemaqueensuopinióntienela utilizacióndeprácticasinefectivasenAtenciónPrimaria Seleccionaunvalorenelintervalode1,Muypocaimportancia,a10,Lamayorimportancia,. 12345678910 Muypocaimportamcia Lamayorimportancia Responda,porfavortambiénaestaspreguntasdecaráctersociodemográfico Sexo o Varón o Mujer Edad: o <30años o 30‐39años o de40‐49años o de50‐59años o Mayoroiguala60años Añosdeexperienciaprofesional o Menoroiguala5años o de6a10años o de11a15años o de16a20años o másde20años Frecuenciaanualdelecturadeartículoscientíficosenrevistasnacionalesointernacionales o Menosde5alaño o Entre5y10alaño o entre11y15alaño o entre16y20alaño o Másde20alaño
TrabajofinaldelMásterenSaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.Edición2012‐2013 Alumna:LilianDomínguezBustillod´David│Tutor:JIBarrasaVillar UNIZAR│Utilizacióndeprácticasinefectivasenatenciónprimaria:Opinióndelosprofesionales53de53 53 10.4.‐AnexoIV.DistribucióndelamuestraencuestadaporComunidadAutónomade origenysexo ComunidadAutónomaMasculinoFemeninoTotal% Andalucía59228114.1 Aragón2512376.5 PrincipadoAsturias5491.6 IslasBaleares4371.21 IslasCanarias131142.43 Cantabria3140.7 CastillayLeón203234.0 CastillaLaMancha143172.96 Cataluña1025715827.5 Extremadura5161.04 Galicia168244.17 ComunidaddeMadrid863712321.5 RegióndeMurcia114152.5 ComunidaddeNavarra2461.04 PaísVasco92111.91 LaRioja661.04 ComunidadValenciana1319325.6 CeutayMelilla110.17 Total394181575100% %68.5%31.5%