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MASTER UNIVERSITARIO EN SALUD PÚBLICA Universidad de Zaragoza TRABAJO FIN DE MÁSTER Diciembre de 2013 Lucía Castrillo-Soto Directora: Amaia Calderón-Larrañaga Grupo EpiChron de Investigación en Enfermedades Crónicas Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) ASOCIACIÓN ENTRE COMORBILIDAD, PROCESO ASISTENCIAL Y COMPLICACIONES EN PACIENTES CON EPOC 2 3 ASOCIACIÓN ENTRE COMORBILIDMMJKJFKDJFKJDKASTEA MÁSTER UNIVERSITARIO EN SALUD PÚBLICA Universidad de Zaragoza TRABAJO FIN DE MÁSTER Diciembre 2013 ASOCIACIÓN ENTRE COMORBILIDAD, PROCESO ASISTENCIAL Y COMPLICACIONES EN PACIENTES CON EPOC Lucía Castrillo Soto Directora Amaia Calderón Larrañaga Grupo EpiChron de Investigación en Enfermedades Crónicas Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) 4 AGRADECIMIENTOS En primer lugar me gustaría agradecer de manera sincera y especial a mi tutora Amaia Calderón por su apoyo y confianza. Debo destacar, por encima de todo, su disponibilidad y paciencia durante el desarrollo del presente trabajo. Muchas gracias Amaia. Quiero expresar también mi más sincero agradecimiento al resto de miembros del Grupo EpiChron de Investigación en Enfermedades Crónicas, en especial a Beatriz Poblador, José María Abad, Alexandra Prados, directora del Grupo, por su importante aporte y participación activa en el desarrollo del proyecto. No cabe duda que su participación ha enriquecido el trabajo realizado. Y en último lugar, y no por ello menos merecidos, a mi familia. En especial a mis padres ya que sin ellos no hubiera llegado hasta aquí. Ellos han sido el gran apoyo moral durante todo el año y una pieza fundamental a lo largo de toda mi vida. 5 ÍNDICE DE CONTENIDOS Abreviaturas ................................................................................................................ 6 1. Resumen ................................................................................................................. 7 2. Introducción............................................................................................................. 9 2.1. Enfermedades crónicas .................................................................................. 9 2.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ................................................... 10 2.2.1. Factores de riesgo ................................................................................. 10 2.2.2. Prevalencia ............................................................................................ 11 2.2.3. Mortalidad .............................................................................................. 12 2.2.4. Carga de enfermedad ............................................................................ 14 2.2.5. Impacto económico ................................................................................ 14 2.3. Ambulatory care sensitive conditions y su aplicación ................................... 16 2.4. Importancia de la comorbilidad ..................................................................... 18 3. Justificación........................................................................................................... 19 4. Objetivos ............................................................................................................... 19 5. Métodos y recursos utilizados ............................................................................... 20 5.1. Diseño .......................................................................................................... 20 5.1.1. Tipo de estudio ...................................................................................... 20 5.1.2. Población ............................................................................................... 20 5.1.3. Fuentes de datos ................................................................................... 20 5.2. Variables de estudio ..................................................................................... 21 5.2.1. Indicadores del proceso asistencial ....................................................... 21 5.2.2. Comorbilidad.......................................................................................... 23 5.2.3. Variables de ajuste ................................................................................ 23 5.2.4. Variables resultado ................................................................................ 23 5.3. Análisis estadístico ....................................................................................... 25 5.4. Aspectos éticos............................................................................................. 26 6. Resultados ............................................................................................................ 27 7. Discusión .............................................................................................................. 37 7.1. Fortalezas, limitaciones y futuras lineas de investigación ............................. 41 8. Conclusiones ......................................................................................................... 43 9. Referencias bibliográficas ..................................................................................... 44 6 ABREVIATURAS ACSC Problemas de salud crónicos sensibles a cuidados ambulatorios ACSH Hospitalización por enfermedades sensibles a los cuidados ambulatorios AP Atención primaria BOLD The Burden of Obstructive Lung Disease DGP Datos generals de paciente EEUU Estados Unidos EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ERS European Respiratory Society GPC Guías de práctica clínica IACS Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud IC Intervalo de confianza OR Odds ratio OMS Organización Mundial de la Salud 7 1. RESUMEN Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se considera una Ambulatory Care Sensitive Condition (ACSC), es decir, una enfermedad para la que una atención primaria (AP) efectiva disminuiría el riesgo de hospitalización. La presencia de comorbilidades en pacientes con EPOC influye en su estado de salud y en la aparición de complicaciones en los pacientes, lo cual podría repercutir en la frecuentación hospitalaria de los mismos. Objetivo: Analizar la influencia de la comorbilidad y los indicadores del proceso asistencial de AP en el manejo de la EPOC, así como en la aparición de complicaciones que deriven en un ingreso hospitalario urgente y/o una visita a urgencias. Principales medidas de resultado: Visitas a urgencias e ingresos urgentes por exacerbaciones de la EPOC. Pacientes y método: Estudio observacional, analítico, longitudinal de una cohorte prospectiva y de base poblacional sobre 17.756 individuos con diagnóstico de EPOC en 2010. Se partió de una base datos de carácter poblacional integrada con datos procedentes de la Historia Clínica Electrónica de AP de Aragón (OMI-AP), la base de datos de altas hospitalarias (CMBD), el sistema de información de urgencias (PCH) y la base de datos de usuarios (BDU). Se construyeron modelos de regresión logística para estudiar la asociación entre comorbilidad, indicadores del proceso asistencial y las variables resultado, ajustando por edad, sexo y nivel de severidad de la EPOC. Resultados: La prevalencia de la EPOC en Aragón fue del 1.6%, siendo del 1.3% en individuos entre 45-64 y 5.3% en ancianos mayores de 64 años. El 75.1% de los pacientes con EPOC fueron hombres y la edad media fue de 71 años. El 93.3% de la población con EPOC presentó al menos una comorbilidad, y el número medio de comorbilidades en la población fue de 3.6. La frecuencia de comorbilidad fue mayor en mujeres y en individuos mayores de 64 años. Las comorbilidades más frecuentes fueron dislipemias, hipertensión arterial, diabetes mellitus, varices, obesidad y depresión. El riesgo de visitas a urgencias e ingresos urgentes se incrementó un 5% por cada comorbilidad adicional. Ser mujer, el hecho de haber solicitado un hemo- 8 grama y la consulta sobre consumo de tabaco resultaron ser factores protectores. Sin embargo, la solicitud de una espirometría por parte del médico resultaró ser factores de riesgo en la población de estudio. Conclusión: La comorbilidad constituye un factor esencial a considerar en el estudio de la calidad asistencial de los servicios de AP debido a su influencia en el manejo de la EPOC y en la frecuentación hospitalaria derivada de las complicaciones de la misma. Palabras clave: EPOC, Comorbilidad, Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC), Atención primaria, Indicadores de proceso. 9 2. INTRODUCCIÓN Alrededor de 64 millones de personas padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el mundo (1). La OMS ha determinado que el número de muertes como consecuencia de la enfermedad se incrementará en un 30% en los próximos 10 años. Esta enfermedad crónica cursa con un deterioro progresivo de la función pulmonar con exacerbaciones que requieren intervenciones de atención primaria y visitas a urgencias, así como una disminución en la esperanza de vida de estos pacientes (2). Las políticas de mejora en el manejo del paciente crónico deberían contribuir a mejorar los resultados obtenidos a corto plazo en estos pacientes. Algunos estudios sugieren, sin embargo, la necesidad de llevar a cabo investigaciones a más largo plazo para conocer el impacto real de estas medidas sobre el control de las enfermedades crónicas (3). En esta línea, algunos estudios han demostrado cómo un mejor manejo de la enfermedad crónica (e.g., EPOC, diabetes, etc.) en atención primaria repercute en un mayor control de dicha enfermedad, reduciendo el número de ingresos por exacerbaciones y complicaciones derivadas de la misma (4). Los pacientes con enfermedades crónicas presentan a menudo una o más comorbilidades crónicas adicionales (5). Además, se ha observado que el control y manejo asistencial de pacientes con comorbilidades varía de forma sustancial en función del número y la naturaleza de dichas comorbilidades (6). 2.1. ENFERMEDADES CRÓNICAS Las enfermedades crónicas se caracterizan por su larga duración y lenta progresión. Dichas enfermedades crónicas como las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes, suponen la mayor causa de mortalidad a nivel mundial (7;8). El número de defunciones por estas causas representan el 63% del total de fallecimientos. Los datos sobre la carga de enfermedad atribuible a las enfermedades crónicas ponen de manifiesto la necesidad de medidas urgentes para prevenir y controlar este tipo de enfermedades. En efecto, se prevé una epidemia de enfermedades crónicas 16 Tabla 2. Carga económica de las enfermedades respiratorias en 2011 según la OMS En la Unión Europea, la EPOC constituye la principal causa de baja laboral de entre todas las enfermedades respiratorias (34).En España, se estima que los gastos totales asociados a la EPOC equivalen al 0,2% del Producto Interior Bruto español(35). 2.3. AMBULATORY CARE SENSITIVE CONDITIONS Y SU APLICACIÓN Diversos estudios demuestran una asociación significativa entre la calidad de la AP y las hospitalizaciones por problemas de salud crónicos sensibles a cuidados ambulatorios (ACSC) (36;37). Ejemplo de dichos problemas de salud son la EPOC, angina de pecho, asma, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes (37) . En otras palabras, se denominan ACSC al conjunto de enfermedades para las que una AP efectiva disminuiría el riesgo de hospitalización (38). Por otro lado, el concepto de hospitalización por enfermedades sensibles a los cuidados ambulatorios (ACSHs), hace referencia a todos los ingresos hospitalarios que ocurren como consecuencia de agudizaciones de determinados problemas de salud que podrían evitarse con una AP fácilmente accesible y de calidad. Si bien es cierto que no todas las hospitalizaciones que ocurren como consecuencia de las ACSC son prevenibles o evitables, se ha demostrado que unos cuidados ambulatorios oportunos y eficaces ayudan a reducir el riesgo de hospitalización por es- 17 tos problemas de salud, bien sea por la prevención de una determinada condición, o por un correcto control de la enfermedad crónica en sí. Así, las tasas de hospitalización por ACSC se consideran una medida indirecta del acceso y/o calidad de la AP (39;40). Mientras en EEUU se emplea como un indicador de acceso de la población a AP, en España, donde existe un sistema de salud con cobertura asistencial universal, se propone como indicador de calidad de AP. Aunque se ha demostrado que la comorbilidad y el número de hospitalizaciones previas debidas a problemas respiratorios son los factores más estrechamente relacionados con el riesgo de hospitalización en pacientes con EPOC (41),la calidad de la atención recibida en AP términos de prevención de la condición (vacunación o hábito tabáquico), detección temprana de los síntomas y adherencia al tratamiento y otros consejos, ejercen una clara influencia en la prevención de las hospitalizaciones (4). Según Saxeena et al (42), la prevención de estas hospitalizaciones beneficia a los pacientes, libera los hospitales y tiene un impacto en la disminución de las listas de espera. Por este y otros motivos, en numerosos países de todo el mundo se han creado iniciativas encaminadas a mejorar el manejo de las enfermedades crónicas en AP y disminuir las tasas de hospitalización. La aplicación de políticas de mejora en el manejo de los pacientes crónicos en un sistema sanitario estructurado contribuye a mejorar los resultados obtenidos a corto plazo en estos pacientes, reduciendo el número de complicaciones, incluyendo las que derivan en hospitalizaciones por ACSC (43;44). Existen, sin embargo, algunos factores poblacionales que influyen en el correcto manejo de las enfermedades crónicas, y que deben considerarse a la hora de emplear este tipo de indicadores. En efecto, se ha demostrado que la las tasas de hospitalización por ACSC varían considerablemente según el tipo de seguro médico, la raza, así como los factores socioeconómicos de los individuos de una determinada área (45-48). 18 2.4. IMPORTANCIA DE LA COMORBILIDAD La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan más de una enfermedad crónica de forma simultánea y su número aumenta con la edad, si bien este hecho no es exclusivo de los individuos ancianos (5). En los pacientes con EPOC es frecuente encontrar enfermedades comórbidas que pueden ser causales (otras complicaciones del tabaquismo como cardiopatía isquémica o cáncer de pulmón), complicantes (hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca), coincidentes (patologías propias de la edad como hipertensión arterial, diabetes, depresión o artrosis) o intercurrentes (procesos agudos, generalmente limitados en el tiempo, como infecciones respiratorias). De todas ellas, las que se asocian a la EPOC con una mayor frecuencia son la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardiaca, las infecciones respiratorias, el cáncer y la enfermedad vascular periférica(49). Se ha observado que el control y manejo asistencial de pacientes con comorbilidades varía de forma sustancial en función del número y la naturaleza de dichas comorbilidades. Los pacientes que presentan dos o más comorbilidades, obtienen peores tratamientos para cada una de esas comorbilidades, haciendo que el paciente tenga un peor control de su enfermedad (6). Esto se asocia a que, en general, los sistemas sanitarios están diseñados para proporcionar cuidados teniendo en cuenta las enfermedades de forma aislada (51). En la misma línea, las guías de práctica clínica de EPOC se basan en la evidencia que se deriva de ensayos clínicos en pacientes sin comorbilidad. Es importante tener en cuenta que el tratamiento farmacológico de la EPOC presenta efectos adversos o interacciones que son más frecuentes si existe comorbilidad y que el tratamiento de dichas comorbilidades puede influir en la historia natural de la EPOC (52). En un reciente estudio (53), se concluyó que la comorbilidad es el principal factor predictivo de ACSHs. La comorbilidad tiene un poder explicativo mayor que cualquier otro factor ligado al paciente y, por tanto, de no determinar correctamente su impacto, la probabilidad de producir inferencias erróneas es elevada. Por ello, cualquier ejercicio de evaluación de la calidad y acceso a AP debería tener en cuenta la comorbilidad de los pacientes, siendo que, en la mayoría de casos son precisamente 19 los pacientes que presentan varias comorbilidades los que precisan de un mayor control de la enfermedad con el fin de evitar complicaciones innecesarias. 3. JUSTIFICACIÓN La importante influencia que la comorbilidad ejerce sobre el manejo de los pacientes con enfermedades crónicas, y específicamente sobre la EPOC, ha sido ampliamente reconocida. Además, ante el progresivo envejecimiento de la población, se espera que los pacientes con enfermedades crónicas múltiples se conviertan en la norma más que la excepción. Por otra parte, hasta la fecha no existen estudios realizados a nivel de paciente que hayan incluido la comorbilidad en el análisis de las ACSC. La mayor parte de estudios publicados se basan en diseños de tipo ecológico en los que se obvia la existencia de condiciones comórbidas relevantes. Son necesarios, por ello, estudios poblacionales de ACSC que tengan en cuenta aspectos individuales a la hora de investigar su posible asociación con indicadores de calidad de AP. 4. OBJETIVOS El objetivo de este estudio es analizar la influencia de la comorbilidad en el manejo de la EPOC, así como en la aparición de complicaciones que deriven en un ingreso hospitalario urgente y/o una visita a urgencias. 20 5. MÉTODOS Y RECURSOS UTILIZADOS 5.1. DISEÑO 5.1.1. Tipo de estudio Estudio observacional, analítico, longitudinal de una cohorte prospectiva y de base poblacional. 5.1.2. Población La población de estudio está constituida por las personas residentes en Aragón con edades superiores a 14 años, adscritas a la red pública de AP de Aragón durante 2010 y 2011, y con un episodio abierto de EPOC hasta el 31 de diciembre de 2009. Se valora el grado de control en el año 2010 y la utilización (ingresos y visitas a urgencias) en 2011. 5.1.3. Fuentes de datos Para la realización de este estudio se partió de una base datos de carácter poblacional integrada con datos procedentes de la Historia Clínica Electrónica de AP de Aragón (OMI-AP), la base de datos de altas hospitalarias (CMBD), el sistema de información de urgencias (PCH) y la base de datos de usuarios (BDU), donde se utilizó como variable identificativa de cruce el Código de Identificación de Usuario del Sistema de Salud (CIA). - OMI-AP: Contiene información sobre diagnósticos y visitas de los pacientes en AP, así como datos generales del paciente (DGP) empleados para calcular los indicadores de proceso asistencial en AP. - CMBD: Contiene información sobre ingresos y estancias hospitalarias, motivos principales de ingreso y comorbilidades. - PCH: Contiene información sobre visitas a urgencias hospitalarias. - BDU: Contiene el CIA y la información demográfica y administrativa del paciente. 21 5.2. VARIABLES DE ESTUDIO 5.2.1. Indicadores del proceso asistencial A la hora de construir estos indicadores, se empleó como marco de referencia el Sistema de Indicadores Clínicos del Sistema de Información de Atención Primaria del Sistema de Salud de Aragón (54) (54). Se tuvieron en cuenta las recomendaciones de dos guías de práctica clínica (GPC), la publicada por Guía Salud en 2010 (55) y la del NICE de 2011 (56). La construcción de los indicadores se detalla a continuación:  INDICADOR 1: Indicación de espirometría Se construyó una variable cualitativa dicotómica a partir del DGP "Espirometría", que tomó los siguientes valores: 1: Pacientes con diagnóstico de EPOC para los que se solicita una espirometría al menos una vez entre los años 2010 y 2011.Tan solo se tuvo en cuenta la intención del médico de solicitar tal prueba, por lo que aquellos pacientes en los que la espirometría no pudo realizarse por motivos ajenos al profesional de AP también fueron incluidos en este grupo. 0: Pacientes para los que no se solicita la prueba. Se consideraron valores perdidos aquellos casos en los que no había datos.  INDICADOR 2: Indicación de hemograma Se construyó una variable cualitativa dicotómica a partir de los DGPs "Hematocrito" y "Hemoglobina", que tomó los siguientes valores: 1: Pacientes con diagnóstico de EPOC para los que se solicita valores de hematocrito y hemoglobina al menos una vez entre los años 2010 y 2011. 0: Pacientes para los que no se solicita una o ninguna de las dos pruebas. Se consideraron valores perdidos aquellos casos en los que no había datos.  INDICADOR 3: Consulta sobre hábito tabáquico Se construyó una variable cualitativa dicotómica a partir del DGP "Tabaco", que tomó los siguientes valores: 22 1: Pacientes con diagnóstico de EPOC a los que se consulta acerca del consumo de tabaco al menos una vez entre los años 2010 y 2011. 0: Pacientes a los que no se consulta por consumo de tabaco en dicho periodo. Se consideró que no había valores perdidos para este indicador ya que aquellos pacientes sin datos registrados fueron incluidos dentro de la categoría“0”.  INDICADOR 4: Consejo sobre ejercicio físico Se construyó una variable cualitativa dicotómica a partir del DGP "Consejo ejercicio", que tomó los siguientes valores: 1: Pacientes con diagnóstico de EPOC a los que se ofrece consejo sobre actividad física al menos una vez en el año 2010. 0: Pacientes a los que no se ofrece consejo sobre actividad física en dicho periodo. Se consideró que no había valores perdidos para este indicador ya que aquellos pacientes sin datos registrados fueron incluidos dentro la categoría “0”.  INDICADOR 5: Consejo sobre alimentación Se construyó una variable cualitativa dicotómica a partir del DGP "Consejo alimentación", que tomó los siguientes valores: 1: Pacientes con diagnóstico de EPOC a los que se ofrece consejo sobre alimentación al menos una vez en el año 2010. 0: Pacientes a los que no se ofrece consejo sobre alimentación en dicho periodo. Se consideró que no había valores perdidos para este indicador ya que aquellos pacientes sin datos registrados fueron incluidos dentro la categoría “0”.  INDICADOR 6: Consejo sobre hábito tabáquico Se construyó una variable cualitativa dicotómica a partir de los DGPs "Tabaco" y "Tipo de intervención tabaco" que tomó los siguientes valores: 1: Pacientes con EPOC fumadores a los que se ofrece consejo antitabáquico al menos una vez en el año 2010 0: Pacientes con EPOC fumadores a los que no se ofrece consejo antitabáquico en dicho periodo. 23 Se consideró que no había valores perdidos para este indicador ya que aquellos pacientes fumadores sin datos registrados fueron incluidos dentro la categoría “0”. 5.2.2. Comorbilidad Para facilitar el manejo de la información clínica, se realizó una agrupación de diagnósticos según los Expanded Diagnostic Clusters (Sistema ACG®) (57;57;58) basado en la similitud clínica, terapéutica y diagnóstico de las enfermedades (57;58). A partir de aquí, se seleccionaron 114 comorbilidades crónicas, definidas como aquellas con una duración superior a los 6 meses, incluyendo las condiciones del pasado que precisan de cuidados continuados, enfermedades importantes con riesgo de recurrencia, y/o aquellas enfermedades del pasado que continúan teniendo implicaciones para el manejo del paciente (59). Finalmente, se creó la variable “Nº comorbilidades” categorizada en 0, 1, 2, 3, 4, ≥5, según el número de enfermedades crónicas adicionales a la EPOC que presentaban los pacientes en 2010. 5.2.3. Variables de ajuste Para cada paciente, se extrajeron las variables sexo y la edad, esta última agrupada en tres categorías:(15-44, 45-64, y >64 años). Además, se incluyó en los modelos la variable nivel de severidad de la EPOC, construida a partir del DGP "Fev1”. Se consideró que un paciente presentaba una EPOC grave o muy grave cuando el valor del volumen espiratorio máximo en un minuto era <50%. 5.2.4. Variables resultado Para cada paciente, se extrajo el número de visitas a urgencias e ingresos urgentes por complicaciones de EPOC a lo largo del año 2011. Los códigos CIE-9-MC considerados a la hora de seleccionar las complicaciones de EPOC se muestran en la tabla que se muestra a continuación. A partir de esta información se crearon variables cualitativas dicotómicas con valores 1 (si el paciente tenía al menos una visita a urgencias o ingreso hospitalario en 2011) y 0 (si el paciente no había visitado urgencias ni ingresado durante dicho periodo). 24 Tabla 3. Categorías diagnósticas de las complicaciones de EPOC codificadas según CIE-9-MC Diagnóstico CódigoCIE-9_MC Bronquitis crónica obstructiva sin exacerbación 491.20 Bronquitis crónica obstructiva con exacerbación (aguda) 491.21 Bronquitis crónica obstructiva con bronquitis (aguda) 491.22 Asma obstructiva crónica no especificada 493.20 Asma obstructiva crónica con estado asmático 493.21 Asma obstructiva crónica con exacerbación (aguda) 493.22 Obstrucción crónica de vías respiratorias no clasificadas bajo otros co nceptos 496 En la figura 5 y 6, se pueden observar los diagramas de depuración de bases de datos para visitas a urgencias e ingresos urgentes, por complicación de la EPOC. Figura 5. Diagrama de depuración de bases de datos para las visitas a urgencias 25 Figura 6. Diagrama de depuración de bases de datos para los ingresos urgentes 5.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se llevó a cabo un análisis descriptivo inicial de la población de estudio (i.e. pacientes con EPOC en 2010), calculando la distribución de frecuencias tanto de las variables demográficas como de los indicadores de proceso asistencial. Se presentaron datos acerca de la frecuencia de comorbilidades y número medio de comorbilidades por grupos etarios y sexo, así como un listado de las principales comorbilidades en pacientes con EPOC. Se calcularon tasas de ingresos y visitas a urgencias para el año 2011, empleando como denominador el total de la población adulta aragonesa con EPOC. Se presentaron adicionalmente datos del número medio de ingresos y visitas a urgencias, así como la lista de los principales motivos de ingreso para los distintos grupos de edad y sexo. Se llevaron a cabo análisis bivariantes en las distintas variables explicativas y resultado, empleando para ello el Test Chi 2 . Posteriormente, se elaboraron dos modelos de regresión logística multivariante con el fin de determinar la posible asociación en- 32 Tabla 9. Principales comorbilidades en pacientes con EPOC en el año 2010, según edad y sexo Nº comorbilidades Hombres Mujeres 14-44 (n=267) 45-64 (n=3081) >64 (n=9990) 14-44 (n=183) 4564 (n= 1165) >64 (n=3070) EPOC 82 (30.71% ) 397 (12.89%) 476 (4.76%) 50 (27.32%) 108 (9.27%) 78 (2.54%) EPOC +1 91 (34.08%) 626 (20.32%) 1082 (10.83%) 51 (27.87%) 1 79 (15.36%) 201 (6.55%) EPOC +2 44 (16.48%) 597 (19.38%) 1611 (16.13%) 31 (16.94%) 224 (19.23%) 373 (12.15%) EPOC +3 30 (11.24%) 523 (16.98%) 1814 (18.16%) 25 (13.66%) 217 (18.63%) 483 (15.73%) EPOC +4 9 (3.37%) 382 (12.40%) 1669 (16.71%) 15 (8.20%) 16 3 (13.99%) 544 (17.72%) EPOC +5 7 (2.62%) 276 (8.96%) 1274 (12.75%) 5 (2.73%) 113 (9.70%) 418 (13.62%) EPOC +6 3 (1.12%) 127 (4.12%) 898 (8.99%) 3 (1.64%) 62 (5.32%) 362 (11.79%) EPOC +7 1 (0.37%) 74 (2.40%) 517 (5.18%) 3 (1.64%) 35 (3.00%) 2 40 (7.82%) EPOC +8 0 37 (1.20%) 302 (3.02%) 0 33 (2.83%) 156 (5.08%) EPOC +9 0 21 (0.68%) 170 (1.70%) 0 15 (1.29%) 97 (3.16%) EPOC +10 0 9 (0.29%) 105 (1.05%) 0 11 (0.94%) 48 (1.56%) EPOC +11 0 5 ( 0.16%) 39 (0.39%) 0 4 (0.34%) 44 (1.43%) EPOC +12 0 5 ( 0.16%) 22 (0.22%) 0 1 (0.09%) 11 (0.36%) EPOC +13 0 1 (0.03%) 5 (0.05%) 0 0 7 (0.23%) EPOC +14 0 0 4 (0.04%) 0 0 5 (0.16%) EPOC +15 0 0 1 (0.01%) 0 0 3 (0.10%) EPOC +16 0 1 (0.03%) 1 (0.01%) 0 0 0 33 En la tabla 10 se describen las variables resultado en la población con EPOC. Del total de pacientes, un 6.9% visitaron urgencias y un 3.2% fueron ingresados de urgencia al menos una vez durante el año 2011. Los hombres visitaron urgencias (7.9%) y fueron ingresados (3.6%) con mayor frecuencia que las mujeres. En cuanto a los grupos etarios, los pacientes mayores de 64 años fueron los que con mayor frecuencia visitaron urgencias (7.8%) y/o fueron ingresados de forma urgente (3.6%). La frecuencia de ingresos y visitas a urgencias se incrementó en función del número de comorbilidades. El número medio de visitas a urgencias e ingresos urgentes por cada 100 pacientes aumentó conforme aumentaba el número de comorbilidades (Tabla 11). Tabla 10. Distribución de de visitas a urgencias e ingresos urgentes según edad, sexo y comorbilidades Pacientes con ≥1 visita a urgencias en 2011 (%) Pacientes con ≥1 ingreso urgente en 2011 (%) Total de Pacientes 1217 (6.85%) 566 (3.19%) Grupos de edad 15-44 6 (1.33%) 1 (0.22%) 45-64 196 (4.61%) 95 (2.24%) >64 1015 (7.77%) 470 (3.60%) Sexo Hombres 1050 (7.87%) 485 (3.64%) Mujeres 167 (3.78%) 81 (1.83%) Nº de comorbilidades EPOC +0 68 (5.70%) 32 (2.69%) EPOC +1 130 (5.83%) 54 (2.42%) EPOC +2 192 (6.66%) 83 (2.88%) EPOC +3 194 (6.27%) 99 (3.20%) EPOC +4 196 (7.04%) 97 (3.49%) EPOC ≥5 437 (7.83%) 201 (3.60%) 34 Tabla 11. Número medio de visitas a urgencias e ingresos urgentes por cada 100 pacientes con EPOC, según edad, sexo y comorbilidades Número medio de visitas urgencias (IC95%) Número medio de ingresos urgentes (IC95%) Total de Pacientes 8.1 (7.5-8.6) 3.9 (3.5-4.3) Grupos de edad 15-44 1.3 (0.1-2.5) 0.2 (-0.2-0.7) 45-64 5.9 (4.8-7.0) 3.0 (2.3-3.8) >64 9.1 (8.3-9.8) 4.3 (3.9-4.8) Sexo Hombres 9.4 (8.7-10.1) 4.5 (4.0-4.9) Mujeres 4.2 (3.3-5.0) 2.2(1.7-2.7) Nº de comorbilidades EPOC +0 6.4 (4.6-8.2) 3.2 (2.0-4.4) EPOC +1 7.3 (5.7-8.9) 3.0 (2.1-3.9) EPOC +2 8.0 (6.5-9.4) 3.5 (2.7-4.4) EPOC +3 7.0 (5.8-8.2) 3.9 (3.0-4.7) EPOC +4 7.8 (6.5-9.1) 4.2 (3.3-5.1) EPOC ≥5 9.6 (8.5-10.8) 4.5 (3.8-5.3) La bronquitis crónica obstructiva con exacerbación aguda fue la principal causa de ingreso por complicación de la EPOC (Tabla 12). Tabla 12. Distribución de los motivos de ingreso por complicaciones de EPOC Motivo de ingreso n % Bronquitis crónica obstructiva con exacerbación (aguda) 636 90.86 Bronquitis crónica obstructiva con bronquitis (aguda) 32 4.57 Asma obstructiva crónica con exacerbación (aguda) 22 3.14 Obstrucción crónica de vías respiratorias no clasificadas bajo otros conceptos 6 0.86 Bronquitis crónica obstructiva sin exacerbación 2 0.29 Asma obstructiva crónica no especificada 1 0.14 Asma obstructiva crónica con estado asmático 1 0.14 Total 700 100.00 Todas las variables de estudio (i.e. indicadores del proceso asistencial, comorbilidad y variables de ajuste) resultaron ser significativas en el análisis bivariante. Las tablas siguientes (Tablas 13 y 14) muestran los resultados de los modelos de regresión multivariantes. La tabla 14 presenta los resultados del modelo anterior ajustado por severidad de la EPOC. Según estos modelos, el riesgo de ingresos y visitas a urgencias aumenta entre un 2%-3% por cada año de edad en individuos con EPOC. 35 Ser mujer y el hecho de haber solicitado un hemograma resultaron ser factores protectores. La solicitud de una espirometría por parte del médico resultó ser factor de riesgo en la población de estudio. El riesgo de visitar urgencias se incrementó hasta un 11% por cada comorbilidad adicional, incluso tras ajustar por nivel de severidad. Una vez ajustado por severidad de la EPOC, el riesgo de visitas a urgencias y/o ingresos urgentes se incrementó hasta un 11% y un 8% por cada comorbilidad adicional (Tabla 14). Tabla 13. Modelo multivariante de regresión logística para el total de pacientes con EPOC Pacientes con ≥1 visita urgencias Pacientes con ≥1 ingreso urgente OR P IC 95% OR P IC 95% Edad 1.02 0.00 1.02-1.03 1.02 0.00 1.02-1.03 Sexo 0.45 0.00 0.38-0.53 0.49 0.00 0.38-0.62 Nº comorbilidades 1.05 0.00 1.02-1.07 1.05 0.00 1.02-1.09 Espirometría 1.39 0.00 1.17-1.66 1.48 0.00 1.16-1.89 Hemograma 0.74 0.00 0.66-0.84 0.70 0.00 0.58-0.83 Consejo ejercicio 0.78 0.20 0.54 - 1.14 0.81 0.44 0.47 - 1.38 Consejo alimentación 1.32 1.49 0.91 - 1.91 1.27 0.38 0.74 - 2.15 Consulta hábito tabáquico 1.20 0.01 1.06-1.38 1.10 0.34 0.91-1.32 Nº de o bservados: 17756 Prob> chi2< 0.001 Nº de observados: 17756 Prob> chi2< 0.001 Tabla 14. Modelo multivariante de regresión logística ajustando por nivel de severidad de la EPOC Pacientes con ≥1 visita Urgencias Pacientes con ≥1 ingreso urgente OR P IC 95% OR P IC 95% Edad 1.03 0.003 1.01 - 1.06 1.03 0.015 1.00 - 1.07 Sexo 0.44 0.021 0.22 - 0.88 0.61 0.277 0.25 - 1.48 Nº Comorbilidades 1.11 0.018 1.01 - 1.21 1.08 0.231 0.95 - 1.21 Esp irometría 0.79 0.827 0.10 - 6.40 --- --- --- Hemograma 0.66 0.070 0.42 - 1.03 0.42 0.004 0.23 - 0.76 Consejo ejercicio 0.62 0.497 0.16 - 2.44 1.72 0.513 0.34 - 8.81 Consejo alimentación 2.22 0.254 0.56 - 8.75 1.04 0.96 0 0.19 - 5.59 Consulta hábito tabáquico 0.71 0.1 65 0.44 - 1.15 0.69 0.260 0.36 - 1.32 Severidad 1.48 0.084 0.95 - 2.31 1.05 0.879 0.55 - 2.02 Nº de observados: 1330 Prob> chi2< 0.001 Nº de observados: 1316 Prob> chi2= 0.0046 36 La tabla 15 muestra los resultados del modelo de regresión multivariante en individuos que fuman. Para este grupo poblacional, la edad y el número de comorbilidades siguen incrementando el riesgo de ingresos y visitas a urgencias. El consejo antitabáquico en estos individuos no resultó ser significativa. En pacientes fumadores, el efecto de la comorbilidad es todavía mayor (i.e 12% y 16%) que el encontrado para la población general con EPOC. Tabla 15. Modelo multivariante de regresión logística en pacientes fumadores Pacientes con ≥1 visita urgencias Pacientes con ≥1 ingreso urgente OR P IC 95% OR P IC 95% Edad 1.04 0.00 1.01-1.06 1.06 0.00 1.02-1.10 Sexo 0.80 0.51 0.41-1.55 0.53 0.032 1.15-1.86 Comorbilidad 1.12 0.03 1.01-1.25 1.16 0.08 0.98-1.38 Espirometría 1.27 0.43 0.69-2.34 0.88 0.83 0.29-2.65 Hemograma 0.66 0.09 0.40-1.07 0.63 0.25 0.28-1.38 Consejo ejercicio 1.35 0.60 0.44 - 4.12 0.44 0.35 0.08 - 2.45 Consejo alimentación 0.86 0.80 0.28-2.66 3.02 0.20 0.55-16.57 Consejo antitabáquico 0.81 0.42 0.49-1.34 1.01 0.98 0.45-2.25 Nº de observados: 1222 Prob>chi2=0.0150 Nº de observados: 1222 Prob>chi2= 0.0015 37 7. DISCUSIÓN Los resultados del presente estudio refuerzan los hallazgos previos sobre la asociación existente entre comorbilidad y complicaciones de EPOC, de forma que por cada comorbilidad crónica adicional se incrementa en un 11% el riesgo de visitas a urgencias y en un 8% el de ingresos urgentes por complicaciones de la enfermedad, independientemente de los procesos de control de la enfermedad que tienen lugar en AP. Este hallazgo persiste incluso cuando consideramos la severidad de la EPOC, corroborando la relevancia de la comorbilidad como factor predictivo de ACSC, tal y como se ha puesto de manifiesto por Saver et al (53;60;61). Las hospitalizaciones por ACSC están consideradas como un buen indicador de efectividad en la calidad de la AP (62). En EEUU, además, se emplean para planificar intervenciones basadas en la evidencia con el fin de controlar los costes sanitarios (37;63). Sin embargo en Europa, donde el acceso a AP es con frecuencia gratuito y universal, el uso de este indicador no está tan extendido, a pesar de que numerosos estudios avalan su validez (64-66). Cabe también destacar las limitaciones ligadas a esta metodología y, sobre todo, a la interpretabilidad de los resultados. Algunos autores han cuestionado hasta qué punto las ACSC miden resultados atribuibles, en exclusiva, a la accesibilidad o calidad de la AP (67). En efecto, los propios hospitales mantienen criterios de admisión variables que no guardan relación con la morbilidad en sus áreas. En el caso de enfermedades crónicas incluidas en las ACSC, las tasas de ingresos se podrían explicar por la disponibilidad de camas hospitalarias por encima de cualquier variable de necesidad (68). La prevalencia de EPOC, según los datos registrados en las historias clínicas electrónicas de la población aragonesa, fue del 1,6%, siendo superior en hombres y en individuos ancianos. Si bien la distribución de la enfermedad en los grupos de edad y sexo coincide con lo hallado por otros autores (2), las prevalencias son menores a las cifras europeas, que oscilan entre el 2% y el 10% (34). Según el estudio EPI-SCAN llevado a cabo a nivel nacional en 2007 (69), la prevalencia de la enfermedad fue del 4,5% en individuos de 40 a 69 años. Las diferencias en las cifras de prevalencia encontradas entre los distintos territorios se podrían explicar por factores 38 como la propia prevalencia del tabaco (70), factores genéticos locales (71;72) así como el método de estimación de dicha prevalencia (73). La falta de consenso en la definición de EPOC constituye otra fuente de variación (74;75). Por último, el infradiagnóstico de la EPOC en AP ha sido también ampliamente discutida (76). De hecho, los estudios llevados a cabo en AP coinciden en estimar la prevalencia de EPOC entre el 1,5% y el 3% (77;78), cifra que se acerca sustancialmente a la hallada en este estudio. La presencia de comorbilidad crónica en individuos con EPOC no es una realidad exclusiva de los individuos ancianos, siendo su prevalencia del 70% entre los menores de 45 años, según los resultados de nuestro estudio. Estos datos son ampliamente consistentes con los de otros estudios (51;79)y nos hacen reflexionar sobre el potencial impacto en la salud poblacional de un modelo de atención centrado en el control y manejo del enfermo con múltiples patologías crónicas (80). Boyd et al (81) señalan, además, la existencia de potenciales interacciones medicamentosas en pacientes con hipertensión, diabetes, osteoartritis y osteoporosis, además de la EPOC. El presente estudio proporciona información adicional sobre el tipo de comorbilidades más frecuentes que se presentan en pacientes con EPOC. Según Díez et al (49;50), enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, infecciones respiratorias, cáncer y enfermedad vascular periférica son las más comúnmente asociadas a la EPOC. Para Feary et al (82), la enfermedad cardiovascular, el ictus y la diabetes son las comorbilidades más frecuentes de la EPOC, debido a que todas ellas conllevan una inflamación sistémica crónica (83;84), representando diferentes facetas de un mismo síndrome (85). Nuestro estudio corrobora que la hipertensión arterial, diabetes, y enfermedad cardiovascular periférica se encuentran entre las enfermedades más frecuentemente asociadas a EPOC y señala, además, la presencia de otras comorbilidades como las dislipemias, depresión y obesidad, que se presentan tanto en hombres como en mujeres de Aragón y cuya asociación ha sido también establecida en otros estudios. Estos resultados reflejan la importancia de desarrollar planes de atención adaptados a estos pacientes, ya que la interrelación entre comorbilidades resulta en una mayor complejidad clínica que puede afectar a la calidad de la atención (86). 39 En cuanto a los indicadores de proceso estudiados, destaca la baja frecuencia de pruebas e intervenciones no farmacológicas realizadas en AP en pacientes con EPOC, a pesar de su demostrada efectividad para el control de la enfermedad y su elevado nivel de recomendación por las GPC (41;55;55). Más específicamente, según los datos de nuestro estudio, la consulta sobre consumo de tabaco se realizó sobre el 64,7% de los pacientes con EPOC, y el consejo antitabáquico se llevó a cabo sobre un 42% de los individuos fumadores. A pesar de situarse entre los indicadores con mayor grado de cumplimentación entre la población aragonesa, los porcentajes quedan por debajo de lo constatado en otros estudios (87), y de lo que cabría exigir considerando la fuerte asociación existente entre tabaco y EPOC (88). En efecto, la eliminación del hábito tabáquico se considera la medida más eficaz en la prevención de la enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad por dicha causa (35;89). Se ha demostrado que el cese del hábito tabáquico no sólo retrasa la pérdida de función pulmonar y mejora la supervivencia en pacientes con EPOC, incluso grave (90), sino que mejora la respuesta al tratamiento con corticoides inhalados, reduce el riesgo de desarrollo de cáncer y enfermedades cardiovasculares, y mejora la salud de los pacientes con EPOC (91). De hecho, el consejo antitabáquico constituye la intervención más efectiva y rentable para reducir el desarrollo y progresión de la EPOC Molina Pons J, 2005 103 /id}. Cabría, por tanto, esperar que tanto la consulta sobre hábito tabáquico y, sobre todo, el consejo antitabáquico contribuyeran a reducir tanto el número de visitas a urgencias como los ingresos hospitalarios en personas con EPOC. Sin embargo, estos factores no resultaron ser estadísticamente significativos en nuestros modelos. El insuficiente registro de las intervenciones sobre hábito tabáquico en las bases de datos de AP, y/o la baja intensidad y rigor con la que éstas se llevan a cabo por parte de los médicos podrían explicar estos hallazgos (92). El consejo sobre ejercicio y dieta se ofreció a un 16,2% y 15,9% de la población de estudio, respectivamente. En otros estudios (93), los porcentajes fueron similares (i.e. 15,6% y 19,1%). Estos resultados nos llevan a pensar que el tratamiento actual de la EPOC adopta un enfoque principalmente farmacológico y poco centrado en la mejora de los estilos de vida del paciente. En pacientes con EPOC, un peso corporal bajo se asocia con un deterioro de la función pulmonar, reducción de la masa dia- 40 fragmática, disminución de la capacidad para realizar ejercicio y una mayor tasa de mortalidad (94). Es más, los pacientes que responden a estas intervenciones muestran una mayor supervivencia (95). Esto último, unido al demostrado gradiente dosisrespuesta inverso de los niveles de actividad física respecto a la disminución de la función pulmonar (96), ha motivado que las GPC sobre EPOC recomienden el consejo individualizado de actividad física y de alimentación como intervención a llevar a cabo por los médicos de AP (55). En nuestro estudio, ni el consejo sobre ejercicio ni sobre dieta se asociaron con las visitas a urgencias y/o ingresos urgentes de forma significativa. Esto es clínicamente plausible ya que ambos indicadores son medidas genéricas del proceso clínico y, por tanto, su capacidad de influir en los resultados en salud podría ser menor. Además, el nivel de registro de estos indicadores relacionados con estilos de vida son escasos, y el periodo de tiempo revisado en el presente estudio podría resultar insuficiente para hallar efectos sobre la incidencia de complicaciones de EPOC. La prueba de la espirometría se considera la forma más reproducible, normalizada y objetiva de medir la limitación del flujo aéreo y, por tanto, de confirmar el diagnóstico de EPOC. En nuestro estudio, ésta se solicitó para el 11,3% de la población con EPOC, porcentaje inferior al encontrado en otros estudios europeos (4) y de EEUU (97), donde se estimó que una tercera parte de los pacientes con EPOC tenía realizada la prueba de espirometría. Una vez más, podría haber un infrarregistro de esta prueba en el contexto de AP. En efecto, según Díez et al (98), del 63,2% de pacientes con EPOC a los que se había realizado una espirometría, tan sólo el 11,1% estaban reflejados en las historias clínicas de AP. Por otro lado, numerosos estudios citan el bajo nivel de utilización de la espirometría en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en AP, bien debido a una escasa disponibilidad de la misma en los centros de salud (98), bien por una escasa formación de los médicos en su manejo. Según Naberan et al (99), tan sólo un 59,2% de los centros de salud de AP realizan espirometrías, y únicamente el 57,8% de los médicos encuestados disponía de espirómetro para su práctica habitual. Según los resultados de nuestro análisis multivariante, aquellos individuos en los que se solicitó la espirometría tuvieron menos visitas a urgencias y/o ingresos urgentes. Este hallazgo podría explicarse por el hecho de que dicha prueba podría haberse solicitado para aquellos individuos que presentaban 41 una EPOC más severa. De hecho, la variable “espirometría” fue omitida cuando se incluyó la variable “severidad” en el modelo multivariante, indicando un elevado nivel de colinearidad. En cuanto a las tasas de ingresos urgentes (3,2%) y visitas a urgencias (6,8%) por complicaciones de EPOC halladas en este estudio, éstas fueron inferiores a las obtenidas en otros estudios similares (41;100). Las complicaciones de la EPOC influyen negativamente en otras patologías (60) por lo que puede que el episodio como tal no siempre sea codificado como diagnóstico principal en las bases de datos hospitalarias (101). Siendo conscientes de esta limitación, decidimos atenernos a la recomendación generalizada de incluir únicamente los diagnósticos principales para el análisis de las ACSC (102). Por último, deberíamos considerar la pérdida de información debida a los cruces de bases de datos, tal y como se indica en las figuras 5 y 6. 7.1. FORTALEZAS, LIMITACIONES Y FUTURAS LINEAS DE INVESTIGACIÓN La fortaleza de este estudio radica en el empleo de datos individualizados a nivel de paciente, así como en la utilización de una base de datos integrada en la que estaría representada la mayor parte de la población aragonesa. Esto aporta representatividad y un elevado poder estadístico al estudio. Sin embargo, existen varias limitaciones importantes que llaman a la cautela a la hora de interpretar los resultados de este estudio. La primera de ellas tiene que ver con el marco temporal del estudio y, más concretamente, al escaso tiempo transcurrido entre las actuaciones desde AP y el suceso de interés, véase, las visitas a urgencias y/o los ingresos hospitalarios. Tal y como señalan Peiró et al (67), muchas ACSC requieren un tiempo más o menos largo de manejo inadecuado para producir desenlaces negativos en forma de ingresos, implicando que tasas bajas de ACSC no son incompatibles con cuidados actuales de baja calidad. Por su parte, un tiempo largo de control inadecuado, contribuiría al desarrollo de ACSC en la actualidad aunque en este momento los pacientes se manejaran correctamente. En este sentido, futuros estudios deberían avanzar hacia el empleo de datos longitudinales correspondientes a ventanas temporales más largas. 48 (48) Bindman AB, Grumbach K, Osmond D, Komaromy M, Vranizan K, Lurie N, et al. Preventable hospitalizations and access to health care. JAMA 1995 Jul 26;274(4):305-11. (49) J.de Miguel Díez MMB. Comorbilidad en la EPOC. Implicaciones diagnósticas y terapéuticas. REV PATOLRESPIR 2008;11(SUPL 2):109-16. (50) De la Iglesia Martínez F, Serrano Arreba J, Montes Santiago J. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities. 2013. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4064675 (51) Payne RA, Abel GA, Guthrie B, Mercer SW. 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