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Epidemiología Y Factores De Riesgo De La Bacteriemia Asociada a Catéter Central En Una Unidad De Cuidados Intensivos De Neonatología. Alumna: Rebeca Conde García MIR M.Preventiva y Salud Pública Unidad Docente de MPySP de Aragón Tutor: Carlos Lapresta Moros FEA Medicina Preventiva Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza, Diciembre 2013 2 Índice 1. Resumen ……………………………………………………………….. Pág.4 2. Introducción ………………………………………………............... Pág.5 ? 2.1 Incidencia ……………………………………………………….. Pág.6 ? 2.2 Concepto de sepsis ……………………………………………. Pág.8 ? 2.3 Tipos de sepsis neonatal ……………………………………… Pág.8 ? 2.4. Etiología ………………………………………………………… Pág.9 ? 2.5. Factores intrínsecos y extrínsecos asociados con la infección relacionada con la asistencia sanitaria en neonatología ……………………………...Pág.10 ? 2.6 Pronóstico ………………………………………………………..Pág.11 3. Justificación y Objetivos ………………………………………...Pág.13 4. Metodología ……………………………………………………………Pág.14 ? 4.1 Tipo de estudio y lugar de realización ………………………..Pág.14 ? 4.2. Periodo de realización del estudio ……………………………Pág.14 ? 4.3 Población de estudio ……………………………………………Pág.14 ? 4.4 Fuentes de información ………………………………………...Pág.14 ? 4.5 Variables recogidas ……………………………………………..Pág.14 ? 4.6 Autorización del comité de ética y CI. ………………………...Pág.16 ? 4.7 Análisis Estadístico ……………………………………………..Pág.16 5. Resultados ……………………………………………………………..Pág.19 5.1 Análisis descriptivo ……………………………………………………….Pág.19 ? 5.1.1 Características de los pacientes ingresados en la UCIN: Sexo, edad gestacional y peso al nacimiento ………………………………….Pág.19 ? 5.1.2 Factores de riesgo intrínsecos ……………………………..Pág.20 ? 5.1.3 Factores de riesgo extrínsecos ……………………………..Pág.21 ? 5.1.4 Datos relativos a infección …………………………………..Pág.24 ? 5.1.5 Mortalidad ……………………………………………………..Pág.26 5.2 Tasas de Infección ……………………………………………………….Pág.26 5.3 Análisis de asociación …………………………………………………...Pág.26 ? 5.3.1Modelo Univariado …………………………………………..Pág.28 ? 5.3.2 Modelo Multivariado ………………………………………….Pág.30 ? 5.3.3 Modelo multivariado con la proporción de días de exposición al factor de riesgo previo a la infección …………………………………………Pág.32 6. Discusión ……………………………………………………………….Pág37 7. Conclusiones ………………………………………………………....Pág.43 8. Bibliografía …………………………………………………………….Pág.44 9. Anexos ........................................................................................... Pág.49 3 Índice De Abreviaturas UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales BACC: Bacteriemia asociada a catéter central. BLEA: Beta lactamasas de amplio espectro. BLEE: Beta lactamasas de espectro extendido HR: Hazard ratio. IRAS: Infección relacionada con la asistencia sanitaria. INE: Instituto nacional de estadística. RN: Recién nacido. UCI: Unidad de cuidados intensivos. EG: Edad gestacional. Ig: Inmunoglobulina. RNMBP: Recién nacido de muy bajo peso. LCR: Liquido cefalo-raquídeo. UCIP: Unidad de cuidados intensivos pediátrica. SNC: Sistema Nervioso Central. CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. Dt: Desviación típica. DRUM: Catéter venoso central de inserción periférica. SARM: S. Aureus meticilinresistente. ATB: Antibiotico. HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet. CVC: Catéter venoso central. AEM: Alimentación Enteral Minima. SCoN: Estafilococo coagulasa negativo 4 1. Resumen Introducción: Una de las causas de morbimortalidad más importante en las UCIN (Unidades de Cuidados intensivos neonatales) es la infección relacionada con la asistencia sanitaria. En el caso del neonato dicha infección es sinónimo de sepsis, lo que complica seriamente su pronóstico. Varios estudios han analizado la etiología y los factores de riesgo asociados a la infección relacionada con la asistencia sanitaria en UCIN con resultados similares en prácticamente todos ellos. Objetivo: Conocer la incidencia de bacteriemia asociada a catéter central (BACC) y su etiología e identificar los principales factores de riesgo asociados a ella en la UCIN del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Metodología: Se ha realizado un estudio prospectivo de cohortes que incluye a los pacientes ingresados en la UCIN desde el 1 de Enero de 2007 al 31 de Diciembre de 2012 (ambos inclusive). El análisis estadístico ha consistido en la realización de un análisis descriptivo de las variables. Como medida de frecuencia se ha calculado la densidad de incidencia. Se ha calculado la probabilidad acumulada de padecer al menos una BACC durante la estancia en UCIN mediante el método estadístico de Kaplan-Meier y el análisis de asociación se ha llevado a cabo mediante el método de Regresión de Cox. Resultados: Se han estudiado 1114 pacientes. La densidad de incidencia de BACC es de 8,1 x 1000 pacientes/día. El agente causal más frecuentemente aislado es S. Epidermidis coagulasa negativo (26,7%) seguido por Klebsiella Pneumoniae cepa BLEA (7,6%). Los principales factores de riesgo identificados son la nutrición parenteral total (HR 2,84 p<0,05), la ventilación mecánica (HR 5,09 p<0,05) y el tratamiento antibiótico previo a la infección (HR 1,34 p< 0,05) mientras que el peso al nacimiento (HR 1 p<0,05), la edad gestacional (HR 0,91 p<0,05) y la nutrición enteral (HR 0,46 p<0,05) aparecen como factores de protección. Conclusiones: La incidencia de BACC en nuestra unidad es similar a la descrita en otras UCIN. El correcto manejo de la nutrición del neonato es fundamental para prevenir la infección, así como la adecuación de la antibioterapia empírica que debe estar orientada a su vez a la prevención y control de los gérmenes multirresistentes. Palabras clave: UCIN, Infección nosocomial en UCIN, Factores de riesgo de IRAS en UCIN. 5 2. Introducción En España, la tasa bruta de natalidad durante el año 2012 fue de 9,67 nacimientos/1000habitantes, cifra que se mantiene constante durante los últimos 5 años: Tabla 1. Tasa bruta de Natalidad (2007-2012) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 España 10,9 11,3 10,6 10,4 10,1 9,7 Aragón 9,82 10,23 9,72 9,63 9,38 8,96 Unidades: Nacimientos por 1000 habitantes Fuente: INE En la comunidad autónoma de Aragón los datos relativos al año 2012 (cifras provisionales) son los siguientes: Tabla 2. Tasa bruta de Natalidad en Aragón 2012 Aragón 8,96 nacimientos/1000 habitantes Zaragoza 9,21 nacimientos/1000 habitantes Huesca 8,44 nacimientos/1000 habitantes Teruel 8,04 nacimientos/1000 habitantes Fuente: INE Del total de niños nacidos en la Comunidad en 2012 (12.008) un 7,25% (871) fueron prematuros. En Aragón existe una Unidad De Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con 14 camas, ubicada en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Las unidades de Neonatología en las que se atiende a pacientes con bajo peso al nacimiento, inmunocomprometidos y con baja edad gestacional y fundamentalmente las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), constituyen uno de los servicios más críticos en los centros hospitalarios. (1) A pesar de los avances que se han producido en la microbiología, infectología y medicina preventiva, las infecciones continúan siendo causa de una gran morbilidad entre los neonatos y junto con la patología respiratoria las causas mas frecuentes 6 de mortalidad en las UCIN especialmente entre los recién nacidos con peso al nacimiento menor de 1.500 g. (2) 2.1 Incidencia La incidencia de infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS) se ha visto incrementada en los últimos años representado un desafío creciente en las Unidades de Neonatología y contribuyendo a un aumento de la morbi-mortalidad, estancia hospitalaria y costos, probablemente como consecuencia de varios factores: ? Características de los niños atendidos: Se atiende a niños cada vez más inmaduros especialmente vulnerables a los gérmenes, ya que en la actualidad muchos RN con peso inferior a 1.500 gr. sobreviven y por ello están ingresados durante largos periodos de tiempo. ? Utilización de procedimientos invasivos avanzados que son en muchos casos fuente de entrada para las infecciones. ? Tratamientos farmacológicos: Las pautas de uso de antibióticos tienen una gran influencia, ya que pueden favorecer la emergencia de microorganismos multirresistentes. Algunos autores consideran que en general, la incidencia de IRAS es mayor en niños que en adultos, y en UCIs neonatales y pediátricas superior al resto de las unidades o servicios de hospitalización. (3) La incidencia de infección hospitalaria en recién nacidos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos de Neonatología (UCIN) es elevada, con tasas en torno a un 20-30%. En nuestro país, el grupo de hospitales Castrillo, dedicado al estudio de las infecciones perinatales y que incluye 35 UCIN de todo el territorio nacional, publicó en 2002 una incidencia global de sepsis nosocomial de 2,5 (2,1 en 2008) infecciones por 1.000 días-paciente para recién nacidos menores de 1.500 gramos y de 0,55 (0,89 en 2008) por mil días en los de 1.500 gramos o mayor peso. Es importante destacar que según este estudio, la incidencia de sepsis nosocomial fue más elevada en los RN de menos de 1500 gr. y en los RN ingresados en hospitales de tercer nivel. (8) Los datos referentes a América del Sur ( Estudio CCPIN, 2011) muestran cifras de 11 infecciones por 1000 días/paciente (Costa Rica) 15 infecciones por 1000 días/paciente (Bogotá), 9,9 por cada 1000 días/paciente en El Salvador. (1) 7 En otros hospitales, tales como el de Shangai en China, la tasa es del 3,1 por cada 1000 días. (18) La variabilidad en los datos de incidencia de este tipo de infecciones sugiere que hay diferentes factores involucrados que interactúan entre si. La dificultad existente para identificar la fuente de infección y adaptar el concepto de IRAS en el neonato ha retardado el debate en profundidad de este tema. Dentro de las IRAS en general, la más frecuente es la bacteriemia seguida de la infección respiratoria asociada a ventilación mecánica y la infección urinaria asociada a sondaje. En las UCIN la causa más frecuente de estas infecciones es igualmente la bacteriemia, seguida por las infecciones del tracto respiratorio, infecciones oculares, urinarias, enterocolitis necrotizante, meningitis y otras infecciones (piel, óticas).(4, 5 ,6) La prematuridad, la patología respiratoria y las infecciones son las causas mas frecuentes de ingreso de los recién nacidos en las UCIN. (5,7) Prematuridad Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15 días. El concepto pretermino no implica valoración de madurez, como lo hace prematuro, aunque en la práctica ambos términos se usan indistintamente. La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy preterminos”, cuya edad gestacional (EG) es inferior a 32 semanas y especialmente a los “preterminos extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de EG. La dificultad de conocer inequívocamente la EG, justificó el uso del peso al nacimiento como parámetro de referencia, para clasificar al neonato como “bajo peso al nacimiento” el inferior a 2.500 gr. y los subgrupos de “muy bajo peso al nacimiento” a los de peso inferior a 1500 gr. y de “extremado bajo peso” al inferior a 1000 gr. (8) Patología respiratoria Viene representada por el distress respiratorio por déficit de surfactante o enfermedad de las membranas hialinas, seguida de las apneas del pretermino y la displasia bronco-pulmonar. Infección El sistema inmune del recién nacido pretermino, es incompetente respecto al recién nacido a termino. 8 La respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente. La inmunidad inespecífica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. La inmunidad especifica muestra una disminución de Ig G que es de transferencia materna, con práctica ausencia de Ig A e Ig M. La incapacidad de limitar la infección a un territorio orgánico, hace que la infección neonatal sea sinónimo de sepsis, con focos secundarios que comprometen severamente el pronóstico. 2.2 Concepto de sepsis Se entiende por sepsis neonatal aquella situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta dentro del los primeros 28 días de vida. Los microorganismos patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar esta barrera cutáneo-mucosa, siendo la inmadurez de las defensas del neonato, sobre todo si es un RNMBP, el principal factor de riesgo que predispone al desarrollo de la infección. (8) 2.3 Tipos de sepsis neonatal Existen varias clasificaciones: ? En función de su mecanismo de transmisión: ? Sepsis de transmisión vertical: Causadas por gérmenes localizados en el canal genital materno y que contaminan al feto por vía ascendente o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. ? Sepsis nosocomiales: producidas por microorganismos localizados en los Servicios de Neonatología, preferentemente en las UCINs Neonatales y que colonizan al niño a través del personal sanitario (manos contaminadas) y /o la contaminación del material diagnóstico y del tratamiento administrado. ? Según los criterios actuales del US Center for Disease Control and Prevención (CDC) en función de cuando comiencen los síntomas: 9 ? Sepsis precoz: Infección probada en el cultivo de liquido cefalo-raquideo (LCR) o hemocultivo de un recién nacido menor de 7 días (< 72h si es de muy bajo peso al nacimiento) ? Sepsis tardía: 7-89/120 días; > 72h en recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento Las sepsis precoces son prácticamente asumidas como verticales (aunque no siempre es así) y son resultado de la infección de gérmenes procedentes del canal del parto. Los factores de riesgo que se asocian a su aparición son, fundamentalmente, maternos. En cambio, las tardías, frecuentemente asociadas a los cuidados sanitarios corresponden a infecciones adquiridas principalmente a través de las manos del personal que atiende a estos pacientes o de la colonización de dispositivos arficiales que rompen las barreras naturales de protección del recién nacido. Por último, estarán también las tardías originadas en la comunidad que suelen tener un foco inicial como una pielonefritis aguda, una neumonía o una meningitis. (2,8) Existen, sin embargo, infecciones de aparición tardía, pero producidas por gérmenes adquiridos intraútero, por vía transplacentaria, como ocurre con la Toxoplasmosis o la enfermedad por Citomegalovirus. Estas enfermedades no se consideran nosocomiales, aunque sus manifestaciones clínicas ocurran varios días después del nacimiento, incluso después de la primera semana. 2.4. Etiología La etiología de la sepsis nosocomial según el estudio del “Grupo de Hospitales Castrillo” (15) fue superponible a la referida en otras series (16,17) destacando los Estafilococos coagulasa negativos especialmente el Staphylococcus epidermidis (42%). Siguen en frecuencia, Candida sp (11,5%), Escherichia Coli (7,8%), Enterococcus sp (7,7%) y Klebsiella sp (7%). Los RN de = 1500 gr. tenían mayor frecuencia de sepsis causadas por Escherichia Coli y Enterobacter (p<0,05) y los RN de < 1500 gr. de Candida sp (p<0,01). (6,18) Datos similares se presentan en estudios internacionales según los cuales las infecciones por gérmenes gram positivos fueron mas frecuentes que las causadas por gram negativos y hongos aunque estás se asociaban a una mayor mortalidad. (12,20) La sepsis vertical es fundamentalmente bacteriana, siendo los agentes causales más frecuentes Streptococcus agalactiae y E. Coli, con un aumento progresivo de 16 o Intervención quirúrgica: Número de intervenciones quirúrgicas, fecha de realización de la intervención, procedimiento quirúrgico, número de procedimientos en la intervención, grado de contaminación de la intervención, tipo de cirugía (electiva, urgente), duración de la intervención (minutos), profilaxis quirúrgica. ? Datos de infección: o Presencia de infección. o Localización de la infección, fecha de inicio de infección, resultado de cultivos microbiológicos, tipo de muestra, microorganismos identificados. o Numero de infecciones, urinarias, quirúrgicas, respiratorias, bacteriemias. o Frotis rectal: ? Realizado sí o no ? En el caso de frotis realizado, resultado positivo/negativo para Enterobacterias BLEE. o Bacteriemia asociada a catéter central, bacteriemia asociada a catéter umbilical. o Exitus. La infección relacionada con la asistencia sanitaria (nosocomial) será definida según los criterios del US Center for Disease Control and Prevención (CDC). Los mismos criterios se emplearán para la definición de bacteriemia neonatal (Ver Anexo 1). 4.6 Autorización del comité de ética y consentimiento informado La recogida de los datos en la hoja de registro se realizó sin haber solicitado consentimiento informado a los padres de los niños que fueron estudiados debido a que los dispositivos analizados y la toma de muestras para estudio bacteriológico son procedimientos habituales en la UCIN y no requieren consentimiento informado para ser llevados a cabo. 4.7 Análisis Estadístico ? Descriptivo: Las variables categóricas se han descrito mediante el cálculo de proporciones. 17 Para las variables cuantitativas se ha comprobado la normalidad de la distribución mediante los estadísticos de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilks, describiéndose como media y desviación típica las variables con distribución normal y como mediana y rango intercuartílico las variables con distribución diferente de la normal. Como medidas de frecuencia se han calculado tasas: densidad de incidencia = nº de infecciones/ días de exposición a riesgo. Se ha calculado la probabilidad acumulada de padecer al menos una BACC durante la estancia en UCIN mediante el método de Kaplan-Meier. ? De asociación: Para analizar la asociación de cada variable con el tiempo que transcurre hasta el desarrollo de la infección se ha utilizado el cálculo de modelos estadísticos mediante Regresión de Cox. Para ello, se ha realizado inicialmente un modelo univariado para identificar las variables con un HR estadísticamente significativo aceptando como tal el valor p< 0,05, candidatas a formar parte del modelo multivariado. Con dichas variables se han elaborado dos modelos multivariados: ? Un modelo multivariado puro en el que se han introducido inicialmente todas las variables seleccionadas del modelo univariado, para progresivamente ir eliminando aquellas sin significación estadística (valor p>0,05) hasta obtener un modelo final del cual se ha comprobado la asunción de linealidad para las variables continuas así como la asunción de riesgos proporcionales. Para valorar la capacidad explicativa del modelo se ha calculado el Coeficiente de Royston. ? Un modelo multivariado en el que se han introducido como variables explicativas la proporción de días de exposición a cada factor de riesgo previos a la infección. Se han seleccionado las que tienen un HR estadísticamente significativo (valor p<0,05) para progresivamente ir eliminando aquellas variables sin significación estadística (valor p>0,05) hasta obtener un modelo final del cual se ha comprobado la asunción de linealidad para las variables continuas así como la asunción de riesgos proporcionales. Para valorar la capacidad explicativa del modelo se ha calculado el Coeficiente de Royston. 18 Los datos se han analizado utilizando el programa informático estadístico SPSS (Statistical Packaged for the Social Sciences) Staticstics en su versión 20.0 (IBM EEUU). Los datos se introdujeron en una base creada para el estudio. 19 5. Resultados 5.1 Análisis descriptivo En el estudio, se han incluido un total de 1.114 niños ingresados desde el 1 de Enero de 2007 al 31 de Diciembre de 2012: Figura 1. Ingresos en UCIN 2007-2012 Nº de ingresos en UCIN 221 173 207 179 161 173 0 50 100 150 200 250 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Año Ingresos 5.1.1 Características de los pacientes ingresados en la UCIN: Sexo, edad gestacional y peso al nacimiento De los 1.114 niños ingresados 623 son varones (55,9%) y 491 son mujeres (44,1%), con una mediana de edad gestacional al nacimiento de 33 semanas (rango de 23 a 42 semanas) y una mediana de peso al nacer de 1.775 gr. (rango de 430 a 4830 gr.) Tabla 3. Frecuencia de ingresados según el peso al nacer. Categoría Frecuencia Porcentaje < ó = 750 gr. 63 5,7% 751-1000 gr. Extremado bajo peso 96 8,6 % 1001-1500 gr. Muy bajo peso 287 25,8 % 1501-2500 gr. Bajo peso 350 31,4 % > 2500 Peso adecuado 318 28,5 % 20 Los pacientes ingresaron en UCIN con una mediana de 2 diagnósticos (rango de 1 a 7) siendo los motivos de ingreso más frecuentes las causas perinatales (85,8%), las patologías congénitas (7,2%), las infecciones (2,1%), causas circulatorias (0,9%), Prematuridad (0,8%), patología respiratoria (0,7%), patología digestiva (0,5%) y alteraciones del SNC/sentidos (0,5%). ** Causas perinatales: Causas perinatales (durante el parto y el alumbramiento) incluyen: Prematuridad, bajo peso al nacimiento, problemas respiratorios, asfixia perinatal (Apgar), problemas metabólicos (glucosa, calcio, potasio, fósforo, hierro, magnesio), hiperbilirrubinemia. 5.1.2 Factores de riesgo intrínsecos De los 1114 niños ingresados 811 (72,8%) fueron prematuros, 255 (22.9%) procedían de embarazo múltiple, 104 (9,3%) presentaban algún tipo de malformación congénita y 1 (0,1%) sufrió efectos derivados de drogadicción materna. Tabla 4. Factores de riesgo intrínsecos identificados. Frecuencia Porcentaje Prematuridad 811 72,8% Embarazo múltiple 255 22,9% Malformaciones congénitas 104 9,3% Drogadicción 1 0,1% Tabla 5. Test de Apgar. Test de Apgar Media Dt IC 95% 1º minuto 3,09 2,07 1,70-4,48 5 minutos 4,82 1,16 4,03-5,6 10 minutos 7,91 0,7 7,44-8,38 21 5.1.3 Factores de riesgo extrínsecos La mediana de estancia en la UCIN fue de 12 días (rango de 1 a 259 días). De los 1114 niños ingresados, 958 (86%) fueron portadores de sonda nasogastrica con una mediana de 8 días de uso (rango 0-259 días); 910 (81,7%) recibieron nutrición enteral con una mediana de 6 días de uso (0-220 días) y 793 (71,2%) nutrición parenteral total con una mediana de 7 días de uso (0-257 días). Fueron portadores de catéter venoso central de inserción periférica (Drum) 1036 pacientes (93%) con una mediana de 10 días de uso (0-257) y 849 (76,2%) portaron catéter umbilical con una mediana de 2 días de uso (0-27). 7 (0,6%) niños portaron catéter venoso central y 3 (0,3%) catéter venoso periférico con una mediana de 0 días de uso. Se colocó sondaje urinario cerrado a 67 pacientes (6%) con una mediana de 0 días de uso (0-50 días). Precisaron ventilación mecánica 927 niños (82,7%) con una mediana de uso de 4 días (0-259) y conexión a CPAP 19 niños (1,7%) con una mediana de uso de 0 días (0-42 días). Ninguno de los pacientes ingresados fue portador de catéter arterial, reservorio, sonda urinaria abierta ni se le realizo traqueotomía durante su estancia en UCIN. Tabla 6. Factores de riesgo extrínsecos Frecuencia Porcentaje Días de uso Mediana Rango Sonda nasogastrica 958 86% 8 días 0-259 Nutrición enteral 910 81,7% 6 días 0-220 Nutrición parenteral total 793 71,2% 7 días 0-257 Catéter umbilical 849 76,2% 2 días 0-27 Catéter venoso periférico 3 0,3% 0 días 0-12 Catéter venoso central 7 0,6% 0 días 0-53 Drum 1036 93% 10 días 0-257 Sonda urinaria cerrada 67 6% 0 días 0-50 Ventilación mecánica 921 82,7% 4 días 0-259 CPAP 19 1,7% 0 días 0-42 22 Precisaron intervención quirúrgica 162 niños (14,5%) con una mediana de 1 procedimiento por intervención (rango 2-3 procedimientos) y mediana de 125 minutos de duración de la intervención (rango 30-355 minutos). 5 pacientes precisaron ser reintervenidos (N=30) (16,7%). Tabla 7. Motivo de intervención quirúrgica Motivo de intervención Frecuencia Porcentaje Fractura abierta 68 42% Patología cardiaca 39 24,1% Patología torácica 32 19,8% Patología de cabeza/cuello 4 2,5% Patología gástrica 3 1,9% Patología de intestino delgado 3 1,9% Patología genitourinaria 3 1,9% Tabla 8. Factores de riesgo quirúrgicos Grado de contaminación de la cirugía Frecuencia Porcentaje Limpia 140 92,7% Limpia-contaminada 7 4,6% Contaminada 3 2% Sucia 1 0,7% Tipo de cirugía Electiva 132 87,5% Urgente 19 12,5% * N = 151 23 Recibieron tratamiento antibiótico 1064 niños (95,5%) de los 1114 ingresados, con una mediana de 2 (rango 0-9) tratamientos antibióticos distintos utilizados. En las tablas 9 y 10 se resume el uso e indicación de antibióticos: Tabla 9. Uso de antibióticos Frecuencia Porcentaje Gentamicina 993 30,7% Amoxicilina/Ampicilina 973 30,1% Vancomicina 370 11,4% Amikacina 173 5,4% Cefotaxima 155 4,8% Meropenem 150 4,6% Metronidazol/Ornidazol 101 3,1% Amoxi-clavulánico 85 2,6% Anfotericina B 68 2,1% Tobramicina 59 1,8% Fluconazol 21 0,6% Ampicilina/Sulbactam 12 0,4% Eritromicina 11 0,3% Neomicina 11 0,3% Ganciclovir 7 0,2% Claritromicina 6 0,2% Ceftacidima 4 0,1% 5-fluorocitosina 4 0,1% Cefazolina 3 0,1% Cloxacilina 3 0,1% Cotrimoxazol/Trimetroprim 3 0,1% Otros antimicóticos 3 0,1% Teicoplanina 2 0,1% Mupirocina 2 0,1% Otros antibióticos 2 0,1% Fosfomicina 1 0% Cefolotin/Cefradina 1 0% Ceftriaxona 1 0% Mezlocilina 1 0% Ácido fusídico 1 0% Clindamicina 1 0% Tópico ocular 1 0% Nistatina 1 0% Aciclovir 1 0% Antirretrovirales 1 0% Otros antivíricos 1 0% Total pautas antibióticas 3232 100% 24 Tabla 10. Indicación de Antibioterapia Indicación Frecuencia Porcentaje Empírico 2553 79,2% Antibiograma 179 5,6% Profilaxis quirúrgica 88 2,7% Otras profilaxis 402 12,5% Desconocido 1 0% 5.1.4 Datos relativos a infección De todos los pacientes ingresados, 291 (26,1%) presentaron al menos 1 infección relacionada con la asistencia sanitaria. La mediana de estancia previa a la aparición de infección fue de 11 días (rango de 1 a 150). La infección más frecuente fue la bacteriemia, seguida por la infección respiratoria, la infección quirúrgica y las urinarias. Tabla 11.Localización de la infección Localización Frecuencia Porcentaje Porcentaje sobre el Nº de infecciones Bacteriemia 157 14,09% 53,9% de las infecciones Respiratoria 42 3,7% 14,4% de las infecciones Quirúrgica 6 0,5% 2,06% de las infecciones Urinaria 4 0,3% 1,3% de las infecciones. Otras 82 7,3% 28,1% de las infecciones Tabla 12.Origen de la bacteriemia Frecuencia Porcentaje Bacteriemia asociada a catéter venoso central 145 92,3% Bacteriemia asociada a catéter umbilical 2 1,3% Bacteriemia por otro origen 10 6,4% Total 157 100% 25 Se recogieron datos del análisis microbiológico de 250 muestras: 158 de sangre (63,2%), 50 de exudado conjuntival (20%), 18 de heces (7,2%), 13 aspirados bronquiales (5,2%), 3 aspirados nasofaringeos (1,2%), 3 de piel (1,2%), 2 de LCR (0.8%), 1 de exudado de herida (0,4%) y 1 de orina (0,4%), 1 de otras muestras (0,4%). El 89,7% (235) de los cultivos realizados (262) dio resultado positivo y el 8% (21) resultado negativo. En 6 casos consta que el cultivo no fue realizado, desconociéndose el motivo. Para cada caso de infección con resultado positivo en el cultivo microbiológico se recogieron hasta 3 posibles microorganismos causantes. Tabla 13.Resultados de cultivos microbiológicos Microorganismo Frecuencia Porcentaje S. epidermidis coagulasa negativo 63 26,7% Klebsiella pneumoniae cepa BLEA 18 7,6% Otros estafilococos 17 7,2% Rotavirus 17 7,2% E.Coli 11 4,7% Pseudomona aeruginosa 11 4,7% Candida albicans 10 4,2% Enterobacter cloacae 9 3,8% Klebsiella oxytoca cepa BLEA 8 3,4% SARM 2 0,8% Serratia BLEA 2 0,8% Proteus mirabilis 2 0,8% S.agalactiae 1 0,4% S. mitis 1 0,4% Morganella morgagnii 1 0,4 Strenotrophomona maltophila 1 0,4 32 5.3.3 Modelo multivariado con la proporción de días de exposición al factor de riesgo previo a la infección 5.3.3.1 Modelo inicial Tabla 21.Variables en la ecuación Significación estadística HR 95,0% IC para HR Inferior Superior Peso ,197 1,000 ,999 1,000 Edad gestacional ,691 ,983 ,906 1,067 Apgar 1º min. ,491 ,862 ,566 1,315 Proporción días sonda nasogastrica ,011 ,491 ,285 ,847 Proporción días nutrición enteral ,030 ,504 ,271 ,936 Proporción días nutrición parenteral total ,021 1,899 1,100 3,278 Proporción días drum ,225 1,718 ,717 4,118 Proporción días ventilación mecánica ,000 2,018 1,562 2,608 Proporción días atb previo ,000 1,542 1,254 1,896 5.3.3.2 Modelo final De los 1114 pacientes ingresados 145 pa decieron al menos una bacteriemia asociada a catéter durante su estancia en la UCIN. Un 79,2% (882 pacientes) no desarrollaron esta infección. 87 casos fueron censurados an tes del evento más temprano en un estrato. Tabla 22. Variables en la ecuación 95,0% IC para HR Significación estadística HR Inferior Superior Peso ,026 1,000 1,000 1,000 Proporción días nutrición enteral ,004 ,462 ,275 ,776 Proporción días nutrición parenteral total ,003 2,840 1,437 5,614 Proporción días ventilación mecánica ,000 5,098 2,702 9,616 Proporción días atb previo ,006 1,343 1,088 1,657 33 5.3.3.3 Comprobación de la Asunción de linealidad para las variables continuas: Figura 4. Diagrama de dispersión de los residuos y el peso al nacimiento 34 Figura 5. Diagrama de dispersión de los residuos y la proporción de días con nutrición parenteral total. 35 Figura 6. Diagrama de dispersión de los residuos y la proporción de días con nutrición enteral. 36 Figura 7. Diagrama de dispersión de los residuos y la proporción de días con antibiótico previo. propdiasatbprev_2 1,000,800,600,400,200,00 MAR_ATB 2,00 1,00 0,00 -1,00 -2,00 -3,00 5.3.3.4 Medida de bondad de ajuste: Coeficiente de Royston R2= 0,55. El modelo explica en un 55% la variabilidad del tiempo transcurrido hasta el desarrollo de BACC. 5.3.3.5 Comprobación de la asunción de riesgos proporcionales: Contraste de Harrell-Lee: El valor del coeficiente de correlación de Pearson no es significativo para todas las variables excepto para la proporción de días con nutrición parenteral total, por lo que seria más correcto realizar un modelo de Cox extendido. Peso: 0,621, Proporción de días con nutrición enteral: 0,392, Proporción de días con ventilación mecánica: 0,870, Proporción de días de antibiotico previo: 0,367, Proporción de días con nutrición parenteral total: 0,0 05. 37 6. Discusión Los pacientes ingresados en la UCIN del HUMS son funda mentalmente recién nacidos pretermino (<37 semanas de gestación) de bajo peso al nacimiento (<2500 gr.), siendo el motivo de ingreso más frecuente en la Unidad las patologías perinatales, acaecidas durante el parto o el alu mbramiento, relacionadas con problemas respiratorios y alteraciones metabólicas. Estos recién nacidos, precisan por sus condiciones unos cuidados sanitarios especiales que incluyen un elevado numero de procedimientos terapéuticos avanzados, fenómeno que queda reflejado en este estudio en el que más del 75% de los pacientes ingresados precisaron algún disposi tivo invasivo en algún momento a lo largo de su estancia en la UCIN. A esto se unen además diversos tratamientos farmacológicos que incluyen antibioterapia, que recibieron un elevado número de pacientes (95,5%), así como fármacos para la sedo-analgesia y vaso activos en perfusión continua que no se han analizado en este estudio. Teniendo en cuenta estas consideracione s asociadas a la ecología hospitalaria donde el niño es atendido y a la respuesta limitada del neonato que compromete su pronóstico, como se ha descrito en múltiples estudios, la posibilidad de adquirir una infección en estas unidades es elevada. (8,11) La causa más frecuente de estas infecciones es la bacteriemia, seguida por las infecciones del tracto respiratorio, infecciones oculares, urin arias, enterocolitis necrotizante, meningitis y otras infecciones (piel, óticas) (4, 5, 6), datos que coinciden con los obtenidos en este estudio. Dentro de las causas de bacteriemia la más frecuente es la relacionada con catéter. En nuestra Unidad la incidencia de infección relacionada con la asistencia sanitaria (26,1%) muestra cifras similares a las descritas en otros estudio s nacionales e internacionales (7, 8,18) al igual que la incidencia de BACC (8 infecciones/1000 pacientes/día). (28) Al igual que se describe en otros estudios (6,15 ,16 ,17 ,18 ,21 ,22) el microorganismo más frecuentemente aislado es el S. Epidermidis coagulasa negativo, pero a diferencia del resto de series publicadas donde otros estafilococos y las infecciones fúngicas aparecen en segundo lugar, en nuestra Unidad el segundo germen aislado con más frecuencia es Klebsiella Pneumoniae cepa BLEA, microorganismo multirresistente que pone de manifiesto la importancia y el desafío que estos microorganismos representan en el momento actual. Dada su importancia tanto clínica como 38 epidemiológica desde Abril del año 2010 se realizan frotis rectales para despistaje de colonización por Enterobacterias con BLE E. Adicionalmente a los análisis anteriores, se ha llevado a cabo un análisis sobre la efectividad de la realización de los frotis rectales para la prevención de las bacteriemias asociadas a catéter en los neonatos. El resultado fué que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de tener una bacteriemia asociada a catéter central cuando se realiza frotis rectal de despistaje de colonización por Enterobacterias con BLEE. La BACC es el resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo relacionados tanto con las características intrínsecas del ne onato como con los cuidados sanitarios que precisa. La edad gestacional, el peso al nacimiento, el uso de catéteres umbilicales, la ventilación mecánica, la nutrición parenteral, el sondaje nasogástrico con nutrición enteral, la colonización por gérmenes, el tiempo de hospitalización y el tratamiento antibiótico empírico son los factores de riesgo más comúnmente asociados al desarrollo de BACC, mientras que el análisis de otros factores como las malformaciones congénitas y el sondaje vesical muestra resultados poco concluyentes. (10,11 ,12 ,13). Para identificar los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de BACC en nuestra Unidad mediante el método de Regresión de Cox, creamos inicialmente un modelo puro, según el cual aparecían la edad gestacion al (HR 0,917 p<0,001) y el uso de nutrición enteral previa a la infección (HR 0,256 p<0,001) como factores independientes de protección para el desarrollo de BACC, mientras que no identificamos ningún factor de riesgo. Por ello, e insistiendo en la posibilidad de poder conocer dichos factores, creamos un nuevo modelo, en el cual se introdujeron como variables explicativas la proporción de días de exposición al dispositivo previos al desarrollo de infección. En este segundo modelo los factores de riesgo relacionados con la BACC identificados fueron la nutrición parenteral total (HR 2,815 p<0,01), la ventilación mecánica (HR 4,849 p<0,001) y el tratamiento antibiótico empírico (HR 1,380 p<0,01) mientras que el peso al nacimiento (HR 1 p<0,05) y la nutrición enteral (HR 0,570 p<0,05) aparecen como factores de protección frente al desarrollo de la infección , resultados que coinciden con otras publicaciones . (13, 21, 28,31) Tanto el manejo de la nutrición del neonato, como del tratamiento antibiótico y la ventilación mecánica son actuaciones y procedimientos llevados a cabo por el personal sanitario por lo que, teniendo en cuenta la frecuencia y morbi-mortalidad 39 de las BACC en las UCIN sería lógico realizar el máximo esfuerzo en adecuar y mejorar dichas practicas para así evitar la aparición de infecciones. Para evitar la contaminación del RN por los gérmenes patógenos la medida más eficaz es el lavado adecuado de las manos por parte del personal sanitario antes de manipular al neonato y la utilización de material de diagnóstico y/o tratamiento limpio y estéril. Además, los protocolos de diagnóstico que permitan evitar la utilización de antibióticos empíricos en casos dudosos, el inicio precoz de la alimentación enteral (lo que conlleva menos días de alimentación intravenosa) y la utilización de técnicas estériles para la colocación de catéteres invasivos y para el manejo de sus conexiones y llaves son medidas igualmente importantes. El uso de catéteres intravasculares se ha descrito desde 1929. Hoy en día continúan siendo una herramienta fundamental para el manejo de los pacientes, particularmente para aquellos que requieren soportes especiales en unidades de cuidados intensivos. Su inserción es el procedimiento invasivo más común en las UCIN. En el momento del nacimiento, la vía venosa central más utilizada es la vía umbilical. Los vasos umbilicales pueden cateterizarse hasta la primera semana de vida, evitando la canalización de las arterias, ya que tienden a colapsarse. En la actualidad, el uso de los catéteres umbilicales se ha limitado, sobre todo en el tiempo de permanencia, ya que se pueden asociar a graves complicaciones como la infección, trombosis, perforación vascular y cardiaca, necrosis hepática y enterocolitis necrotizante. Se suelen retirar a los pocos días del nacimiento para dar paso a la inserción de catéteres centrales de acceso periférico (Drum). Este procedimiento es fácil, incruento y menos doloroso para el niño, presentando un menor número de complicaciones descritas en otros métodos de canal ización venosa central. Aunque la utilización de drum reduce la aparición de complicaciones, la incidencia de bacteriemia asociada a catéter sigue siendo alta. Además también pueden aparecer, aunque menos frecuentemente, complicaciones cardiacas, respirat orias o mecánicas, secundarias a la colocación o progresión del catéter (obstrucción y rotura del catéter, perforación del vaso, extravasación o incluso trombosis de grandes vasos, hidrotórax, etc.). Esta tendencia, se ve reflejada en nuestra Unidad, en la que el catéter de inserción umbilical fue utilizado en el 76,2% de los pacientes ingresados con una mediana de 2 días de uso, para sustituirlo posteriormente por un catéter venoso central de inserción periférica que fue utilizado en el 93% de los 40 pacientes con una mediana de 10 d ías de uso, datos que coinciden con los descritos en otros centros. (26) En la mayoría de los casos la indicación principal para la implantación de CVC fue para la administración de alimentación parenteral. Los gérmenes pueden ino cular el catéter a través de diferentes vías, una de ellas y ampliamente descrita (9, 29 ,30 ,31) son los líquidos de infusión contaminados, principalmente a través de la nutrición parenteral con un elevado contenido en lípidos que constituye el método habitualmente utilizado para la administración de los nutrientes básicos que precisan los neonatos, especialmente durante los primeros días de vida hasta que presentan buena tolerancia enteral. También pueden deberse a otro foco infeccioso como la vía hemató gena desde la conexión del catéter o desde la zona que rodea el punto de inserción . Las estrategias nutricionales en recién nacidos prematuros tienen como objetivo conseguir unas tasas de crecimiento equivalentes a las que se producen intraútero. La nutrición parenteral está indicada en cualquier recién nacido en el que la alimentación enteral no sea posible, o sea inconveniente o arriesgada, debido a malformaciones, a enfermedades, o a la propia inmadurez. A través de ella se aportan líquidos y electrolitos, proteínas, glucosa, vitaminas, minerales, oligoelementos y lípidos, siendo estos el principio inmediato más controvertido en términos de ingestión óptima y posibles efectos secundarios. Los neonatos que reciben nutrición parenteral se encuentran en riesgo incrementado de sepsis bacteriana siendo el factor de riesgo más comúnmente asociado los días de uso de la nutrición parenteral . (28,30 ,31). La alimentación enteral de los recién nacidos pretérmino tiene repercusiones muy importantes, más allá del aporte de sustratos energéticos, proteínas, vitaminas y minerales. Algunas de ellas son: la influencia en la relación madre - hijo, el establecimiento de la flora bacteriana intestinal, la prevención de la enterocolitis necrotizante, la prevención de infecciones, el establecimiento de hábitos y ritmos biológicos, la maduración del sistema nervioso central y la prevención de enfe rmedades crónicas en el futuro. Dado que los pretérminos con menos de 32 semanas de gestación no suelen tolerar la alimentación enteral en los primeros días de vida, ha sido práctica habitual durante años en muchos centros no iniciar la alimentación enteral en la primera semana de vida. El método de alimentación por vía enteral cuando la succión no es posible, aprovechando la estructura y función del sistema digestivo, es introducir el alimento 41 a través de una sonda que llegue al estómago, evitando la porción inicial del tracto digestivo. Siempre que la vía enteral se encuentre disponible, es recomendable comenzar precozmente con alimentación trófica o alimentación enteral mínima (AEM). La AEM es la administración enteral de leche humana, en volúmenes que progresan desde 0,1ml/Kg./día hasta 24 ml/Kg./día. Tiene un efecto trófico y actúa tapizando la mucosa del tracto digestivo, favoreciendo así la colonización con flora benigna habitual y la madurez anatómico funcional para un óptimo desempeño en el aprovechamiento de nutrientes, incorporados a través de la alimentación. La AEM tiene eficacia y seguridad comprobadas. El inicio precoz de la AEM, especialmente en los neonatos de muy bajo peso al nacer, reduce la posibilidad de infección por Staphylococcus coagulasa negativo, dado que los niños llegan más rápidamente a la alimentación enteral completa y requieren menos días de nutrición parenteral. La leche humana es la primera elección, dado la extensa evidencia científica en favor de los múltiples beneficios que otorga al neonato. (30, 34) En nuestra unidad se utilizo la nutrición parenteral total en el 71,2% de los pacientes con una mediana de 7 días de uso y la nutrición entera en un 81,7% de los niños con una mediana de 6 días de uso. Desconocemos más datos referentes al manejo de la nutrición del neonato en nuestra Unidad, por lo que dada su importancia en la prevención de la infección podría ser motivo de un posterior análisis. Por otra parte resulta igualmente importante la adecuación del tratamiento antibiótico. El empleo empírico de antibióticos en recién nacidos con factores de riesgo y sin evidencia de infección, no debería durar más allá de las 48horas, una vez se haya comprobado una buena evolución y ausencia de crecimiento en los cultivos. El mantenimiento de una antibioterapia de amplio espectro más allá de cinco días se ha relacionado con un aumento de las probabilidades de suf rir enterocolitis necrotizante, infección fúngica invasora, sepsis bacteriana tardía y muerte, especialmente, en recién nacidos pretermino. En la UCIN del HUMS la antibioterapia empírica se realiza principalmente con Gentamicina y Amoxicilina/Ampicilina, no obstante, nos encontramos con limitaciones a la hora de interpretar los resultados sobre los días de utilización de antibioterapia previa a la aparición de infección, ya que no podemos discernir entre tratamiento empírico propiamente dicho y el tratamiento antibiótico utilizado como profilaxis, por lo que este apartado debería ser analizado de forma más específica. 48 neonaltal intensive care unit: molecular epidemiology and analysis of risk factors. J Med Microbiol. 2010; 59: 948-954 ? Marti M, Cabrera JC, Reyes D, Castillo de Vera M, Toledo L, Calvo F. Repercusión en el neonato de la drogadicción materna. BSCP Can Ped 2001; 25nº 3 ? Moreno JM. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):25 -33 ? Alimentación enteral del recien nacido prematuro menor o igual a 32 semanas de edad gestacional. México. Secretaria de salud. 2010. 49 Anexo 1Definiciones: 1. Infección nosocomial Es una condición sistémica o localizada que resulta de la reacción adversa a un agente infeccioso o sus toxinas, que no estaba presente o incubándose en el momento de admisión al hospital. 2. Bacteriemia 2.1 Bacteriemia nosocomial o sepsis comprobada por laboratorio Presencia de gérmenes en el hemocultivo, adquirida después de 48 horas de internación. Criterio 1: Aislamiento de patógeno en hemocultivo, no relacionado con infección en otro sitio. Criterio 2: Paciente con edad menor o igual a 1 año, con uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38°), hipotermia, apnea o bradicardia sin otra causa conocida más uno de los siguientes: ? Dos hemocultivos recogidos en momentos diferentes y positivos para contaminantes de piel, con un organismo no relacionado con infección en otro sitio. ? Un Hemocultivo positivo para contaminante de piel en un paciente con acceso intravascular y en el que el médico inicia terapia ATB adecuada. ? Prueba de antígeno positiva en sangre y el patógeno n o está relacionado con infección en otro sitio. 2.2 Sepsis clínica Paciente con edad menor o igual a 1 año con uno de los siguientes signos o síntomas, sin otra causa conocida: fiebre, hipotermia, apnea, más todos los siguientes: ? Hemocultivo negativo o no realizado. ? Ninguna infección aparente en otra localización. ? Médico instituye terapia ATB adecuada. 2.3 Bacteriemia o sepsis clínica asociada a catéteres Paciente que presenta alguno de los siguientes criterios: Criterio 1: Signos clínicos ya definidos en ítems anteriores con cultivo positivo de la punta de catéter por técnica semicuantitativa de Maki con recuento =15 UFC o cuantitativo de Brun Buisson con recuento =1.000 UFC/ml para bacterias o 50 desarrollo de levaduras (sin recuento) y hemocultivos positivos con igual germen de muestras tomadas antes de retirar el catéter . Criterio 2: Hemocultivo positivo de sangre periférica más cultivo positivo de la punta del catéter por técnica de Maki o Brun Buisson, sin otro foco responsable de bacteriemia. Criterio 3: Hemocultivo positivo más signos clínicos de sepsis más hallazgos por imágenes (ecodoppler, TAC, RNM, flebografía) de trombosis de venas centrales o colección compatible con émbolo séptico o fungosa relacionados con la permanencia de catéteres centrales. Criterio 4: Retrocultivo cuantitativo positivo con un recuento diferencial de colonias =5 a 10 veces en relación con el recuento de colonias de un mismo germen de hemocultivo periférico asociado al cuadro clínico. Criterio 5: Hemocultivo positivo más cultivo positivo por punción aspiración del área de inserción del catéter. 2.4 Sepsis precoz Infección probada en el cultivo de líquido cefalo-raquideo (LCR) o hemocultivo de un recien nacido menor de 7 días (< 72h si es de muy bajo peso al nacimiento) . 2.5 Sepsis tardía La que aparece entre 7-89/120 días tras el nacimiento; > 72h en recien nacidos de muy bajo peso al nacimiento. Diagnóstico de sepsis neonatal Se fundamenta en la presencia de sintomatología, hemograma alterado (leucopenia, trombocitopenia, relación neutrófilos inmaduros/maduros>0,2, neutrófilos inmaduros/totales>0,16), reactan tes de fase aguda alterados (elevación de la PCR, PCT e Interleucina-6) y hemocultivo positivo. 51 Anexo 2 - Clínica de sepsis neonatal Las manifestaciones clínicas de la sepsis neonatal son similares en los dos tipos de sepsis (precoz y tardía) pudiendo ser los síntomas muy variados y por ello muy inespecíficos. Suelen ser insidiosas, generalizadas y casi siempre graves. La sepsis nosocomial, suele evolucionar de forma más solapada sobre todo las debidas a S. epidermidis y Candida spp. Los signos que orientan hacia la sospecha de sepsis son, entre otros, la presencia de taquicardia inexplicable, el aumento de los requerimientos ventilatorios o la necesidad de reintroducir la ventilación mecánica sin causa aparente. 1. Clínica inicial Mala regulación de la temperatura (fiebre/hipotermia), dificultades para la alimentación, apatía, taquicardia inexplicable… 2. Fase de estado Se acentúa la clínica inicial y además aparecen: Síntomas digestivos Signos neurológicos Síntomas respiratorios ? Rechazo de tomas ? Vómitos/diarrea ? Distensión abdominal ? Hepatomegalia ? Ictericia ? Apatía/Irritabilidad ? Hipotonía/hipertonía ? Temblores/convulsiones ? Fontanela tensa ? Quejido, aleteo, retracciones. ? Respiración irregular ? Taquipnea ? Cianosis ? Fases de apnea 3. Fase tardía. Se acentúa la clínica anterior y además: Signos cardiocirculatorios Signos hematológicos ? Palidez/cianosis/moteado (“aspecto séptico”) ? Hipotermia, pulso débil ? Respiración irregular ? Relleno capilar lento ? Hipotensión ? Ictericia a bilirrubina mixta ? Hepatoesplenomegalia ? Palidez ? Púrpura ? Hemorragias 52 Anexo 3 - Test de Apgar Es un examen rápido que se realiza al primer y al quinto minuto después del nacimiento del bebé. La puntuación obtenida en el minuto 1 determina cómo toleró el bebé el proceso de nacimiento, mientras que la puntuación al minuto 5 le indica al médico cómo está evolucionando el bebé fuera del vientre materno. Si la puntuación total se mantiene inferior a 3 se recomienda realizarlo a los 10, 15 y 30 minutos. El profesional de la salud (médico, enfermera, matrona…) examinará en el bebé: ? Esfuerzo respiratorio ? Frecuencia cardiaca ? Tono muscular ? Reflejos ? Color de la piel A cada una de estas categorías se le da una puntuac ión de 0, 1 ó 2 dependiendo del estado observado, para obtener una suma/pun tuación final que oscila de 1 a 10 puntos, de forma que a mayor puntuación mejor es la evolución del recién nacido. 53