Repositorio Institucional de Documentos

1 MASTER OFICIAL UNIVERSITARIO EN SALUD PÚBLICA. CURSO: 2012 – 2013 Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza Factores asociados con el estado de salud percibida: estudio exploratorio de la población española desde la Encuesta Nacional de Salud (2006-2012) Alumna: Mª Dolores Sesma Carlos, Delegación del Plan Nacional sobre Drogas Tutor: Rafael Fernández-Cuenca Gómez, Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III. Fecha de presentación: 5 de diciembre de 2013 2 Índice Págs. 1. Resumen………………………………………………………………..……….. 2 2. Introducción………………………………………………………………………4 2.1. Antecedentes 2.2. Justificación 2.3. Objetivos 3. Métodos y recursos utilizados…………………………………………………….12 3.1. Población de estudio, diseño y fuentes de información 3.2. Medidas 3.2.1. Estado de salud percibida 3.2.2. Variables explicativas 3.2.2.1 Estatus socioeconómico 3.2.2.2. Grupos de edad 3.2.2.3. Factores mediadores del estado de salud percibida: factores potenciales de riesgo 3.3. Análisis de datos 4. Resultados………………………………………………………………………..15 4.1. Características de la población de estudio y asociación entre factores 4.2. Contribución de factores mediadores 5. Discusión……………………………………………………………………….....21 6. Conclusiones………………………………………………………………………24 7. Relación de tablas…………………………………………………………………25 Agradecimientos………………………………………………………………………32 Referencias bibliográficas…………………………………………………………….32 Anexo………………………………………………………………………………….. 3 1. Resumen Background: Los objetivos de este estudio han sido explorar las asociaciones entre el estado de salud percibida (ESP) con varios factores ocupacionales, psicosociales y sociosanitarios en la población española entre 25 y 64 años durante 2006 y 2012, y examinar si una parte de estas asociaciones varía de acuerdo al nivel educativo. Métodos: Este estudio está basado en los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE2011-12 y ENSE2006), incluyendo 6.584 hombres y 6.871 mujeres en 2012, y 13.455 hombres y 19.475 mujeres en 2006, todos ellos con edades comprendidas entre 25 y 64 años. El ESP se ha medido utilizando un único ítem y se ha dicotomizado en buena (muy buena, buena) y mala (regular, mala, muy mala) salud. Los factores se han clasificado mediante cuatro grupos diferentes: factores laborales, psicosociales, sociosanitarios y conductuales. Los resultados se han ajustado por edad, nivel educativo y clase social, y se han estratificado por género. Resultados: Cuando todos los factores se estudian conjuntamente, se asociaron con un peor ESP en los dos años de estudio 2006 y 2012: la edad, el nivel educativo, la clase social , una peor salud mental, padecer ciertas enfermedades crónicas, un mayor consumo de medicamentos, haber sido hospitalizado y atendido en un servicio de urgencias, haber acudido a una consulta médica recientemente, fumar y haber fumado, obesidad y sobrepeso. Se encontraron diferencias en algunas de estas asociaciones de acuerdo al nivel educativo. Conclusiones: Se encontró varios tipos de factores asociados más intensamente con mal ESP, y algunas de estas asociaciones fueron similares de acuerdo al nivel educativo. Palabras clave: Estado de salud percibida, factores laborales, factores psicosociales, factores socio-sanitarios, factores conductuales, estatus socio-económico. 4 2. Introducción Las desigualdades sociales en salud están influidas por las condiciones sociales, económicas y políticas (CSDH, 2008). Un riesgo potencial para la salud pública puede constituir la reciente crisis económica y financiera desatada en 2008 (Karanikopolos et al, 2013:1323). En España se produjo una caída del producto interior bruto en términos reales en un 3,8% de media de descenso entre 2008 y 2009 (European Commission, 2012). Desde el inicio de la crisis, las tasas de desempleo se incrementaron substancialmente. Entre 2007 y 2010 el desempleo en España aumentó un 12%. En 2012 se alcanzó una de las tasas de desempleo más elevadas de la Unión Europea, un 25% frente a una media de 10,5% en la UE-28 (European Commission, 2012). Otro indicador de interés en el contexto de recesión española es la esperanza de vida al nacimiento en la población residente en España. Ha disminuido por primera vez en décadas, situándose en 78,87 en varones y en 84,82 en mujeres entre julio 2010-julio 2011, lo que supone romper la tendencia creciente mantenida desde 1991 (INE, 2012). No obstante, se trata de un ligero descenso (ocho centésimas menos que en 2010 en la media de 81,87 para ambos sexos) por lo que sería prematuro hablar de un cambio de tendencia y cabe esperar datos sobre su evolución. Consecuencias a corto plazo como el aumento del paro en los sustentadores principales del hogar o la repentina pérdida del poder adquisitivo de las familias pueden tener efectos perjudiciales sobre la salud pasado un determinado umbral crítico (Dávila y González, 2009: 262). Entre los efectos de la crisis sobre la salud de la población general, se ha observado un incremento en la tasas de suicidio desde 2007 en el conjunto de los países de la Unión Europea, un aumento de la prevalencia de enfermedades mentales en Grecia, además de un empeoramiento de la salud percibida y del acceso a los servicios sanitarios en este mis mo país (Karanikopolos et al, 2013:1327). En España, un estudio regional muestra un aumento de los problemas mentales en pacientes atendidos en centros de Atención Primaria, destacando las personas con depresión asociado con desempleo y dificultades en el pago de deudas (Gili, 2013). Sin embargo, desde nuestro conocimiento, son escasas las investigaciones sobre indicadores 5 de salud antes y ya iniciada la crisis a nivel nacional. Una publicación reciente muestra a nivel nacional una tendencia decreciente en varios indicadores de mortalidad y un descenso de la prevalencia de peor estado de salud percibida significativamente mayor durante el período de recesión (Regidor et al, 2013). Según estos autores quizás sea pronto para evaluar los efectos de la crisis económica sobre la salud a través de estos indicadores, en cualquier caso, creen necesario profundizar en las relaciones complejas entre los ciclos económicos y la salud. Otros estudios señalan que hay evidencia de que después de una crisis económica, una aparente mejora en términos absolutos en la salud percibida de los grupos sociales, puede esconder desigualdades si se controla por factores confusores (Kondo et al 2008 en Suhrcke & Stuckler, 2012: 649). En suma, en el caso español se le ha prestado menos atención a un indicador global de salud como es el estado de salud percibida. Desde nuestro conocimiento, menos análisis empíricos se han centrado en el estudio del estado de salud percibida (ESP) en la población en edad de trabajar antes y durante la crisis según el género, y qué factores ayudan a explicar las desigualdades sociales en salud a partir de este indicador. 2.1. Antecedentes La salud percibida (o autovaloración de salud) puede definirse como “un estado concreto sobre el modo en que numerosos aspectos de la salud, tanto subjetivos como objetivos, se combinan dentro del sistema de percepción de la persona entrevistada” (Tissue, 1972 en Jylhä et al, 2009:308). Dada su naturaleza subjetiva y contextual, se sugiere situar el foco de análisis en el peor estado de salud percibido, más que en reportar una buena salud:”Debido a los diferentes marcos contextuales de valoración de los encuestados, una salud positiva no es garantía de una salud física buena, pero una valoración negativa del estado de salud ciertamente garantiza una mayor atención” (Ibídem: 314). Reconocidos organismos internacionales recomiendan su inclusión como parte estándar en encuestas de salud (Robine et al. 2003; WHO, 1996). Los estudios han mostrado robustez predictiva de esta medida sobre la mortalidad (Benyamini et al, 1999), su utilidad como medida de resultado complementaria en la práctica clínica y su capacidad inclusiva, 6 informativa y factible del estatus de salud en estudios dirigidos a población general (Jylhä et al, 2009:313). Los determinantes de las desigualdades sociales en salud son complejos y existen un número importante de factores mediadores o posibles factores de riesgo del estado de salud percibida, tales como aquellos de índole socio-demográfica, psicosocial, material, ocupacional y conductual. Distintas teorías han tratado de explicar los mecanismos causales de dichas desigualdades (Marmot, 2003; Mackenbach, 2006). Estas teorías ponen el acento en distintos factores de riesgo explicativos de las desigualdades sociales en salud. La literatura epidemiológica constata la asociación entre el estatus socioeconómico y la salud (Kunst et al 2005) identificando un gradiente social en salud: a menor clase social de pertenencia, mayor prevalencia o incidencia de problemas de salud. Por otro lado, las explicaciones psicosociales tratan de explicar las desigualdades a partir de una serie de factores asociados a determinadas características socio-demográficas como el estado civil o al grado de apoyo social (Rodríguez‐Sanz, 2005; Aldabe, 2011). Además, las explicaciones materiales se centran en factores ocupacionales que pueden afectar al estado de salud, tales como tener o no un trabajo remunerado (Benach, 2004), la exposición a determinados factores de riesgo (Niedhamer, 2008) o la calidad del trabajo con el interés por el estudio de la clase social ocupacional (Artazcoz et al 2004). Tamién se han estudiado otros componentes materiales que incluyen tanto el acceso a determinados bienes y servicios como pueden ser los de tipo socio-sanitario (Palencia et al 2013; Girón, 2010). En tercer lugar, las explicaciones conductuales ponen el acento en determinados factores de riesgo conductuales o de estilos de vida para explicar las desigualdades sociales en salud (Macy et al, 2013). Una parte importante de los estudios sobre los factores de riesgo potenciales del peor ESP han cubierto un número pequeño de factores. Una exhaustiva revisión (Mantzavinis et al, 2005) concluyó que una media de siete factores eran incluidos en los modelos y que pocos estudios realizaban análisis de interacciones. Estos mismos autores sugieren cubrir un número mayor de factores en la realización de modelos multivariantes aplicados en muestras grandes de población, además de analizar las interacciones entre el ESP y los factores de riesgo. Siguiendo esta propuesta, investigaciones recientes realizan análisis conjuntos de un mayor número de factores, ampliando su capacidad explicativa sobre las 7 desigualdades en la salud percibida, e incluyendo análisis de interacciones (Bambra et al 2009; Aldabe et al, 2011; Niedhamer et al, 2013). Por último, diferentes investigaciones muestran la necesidad de realizar análisis diferenciados entre hombres y mujeres en relación con la valoración subjetiva de la salud y los potencial es factores de riesgo asociados (Reine et al, 2013; Niedhamer et al, 2008). 2.2. Justificación Nuestro interés estriba en contribuir, por un lado, en la línea de los estudios sobre la salud en el contexto de crisis económica, en nuestro caso, con el análisis de posibles factores explicativos de la salud auto percibida de la población antes y una vez iniciada la recesión económica. Por otro, interesa igualmente aportar evidencia sobre las posibles diferencias entre hombres y mujeres a partir de la relación entre este outcome de desigualdad social en salud con un número importante de factores diversos que permitan ampliar la capacidad explicativa, siguiendo la propuesta de estudios recientes en el tema. En nuestro caso, no se trataría de un análisis comparado entre dos encuestas, sino de la exploración de dos encuestas realizadas en el período previo a la recesión e iniciada la misma. Por otro lado, la identificación de factores potenciales a corto plazo que contribuyan a explicar el peor estado de salud percibida podría ser de utilidad para disminuir su prevalencia de exposición, sobre todo en los grupos más vulnerables, tratando de reducir la brecha en las desigualdades. 2.3. Objetivos Analizar la asociación entre el estado de salud percibida (ESP) y varios factores ocupacionales, psicosociales y socio-sanitarios entre hombres y mujeres en edad de trabajar residentes en España en 2006 y 2012, y explorar posibles diferencias en estas asociaciones de acuerdo al nivel educativo. 8 3. Métodos y recursos utilizados 3.1. Población de estudio, diseño y fuentes de información Los datos para este estudio proceden de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE) en sus dos últimas ediciones: 2006 y 2011-121 realizada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, de España y el Instituto Nacional de Estadística. La información de la ENSE en 2011-12 se recogió entre julio de 2011 y junio de 2012 y la de 2006 entre junio de 2006 y junio de 2007. La encuesta consiste en tres cuestionarios, uno dirigido a hogares, otro a adultos y un tercero a niños. Para el propósito de este trabajo, se han utilizado las bases de datos de adultos de 2006 y 2012. Las bases de datos de hogar ENSE2006 y ENSE2011-12 se utilizaron para exportar variables de interés (situación laboral, jornada de trabajo, tipo de contrato, estado civil) del cuestionario de hogar al cuestionario de individuos. El método de recolección de datos del cuestionario de adultos es la entrevista personal directa a personas no institucionalizadas 16 años o más (ENSE2006) y de 15 años o más (ENSE2011-12) residentes en España El diseño del estudio es transversal con datos individuales y el referido a la muestra es un muestreo trietápico estratificado por Comunidades Autónomas. En una primera etapa se seleccionaron las secciones censales, en una segunda etapa las viviendas familiares principales, y en la etapa final se seleccionaron los individuos. El cuestionario de adultos provee información individual sobre trabajo reproductivo, salud y enfermedades crónicas, restricción de la actividad, uso de medicamentos, apoyo emocional y personal, uso de servicios públicos de salud, estilos de vida y características socio-demográficas de la persona seleccionada2 1 Siempre que se mencione el año 2012, nos estamos refiriendo al período 2011‐12. . 2 Una descripción más detallada de la metodología y el cuestionario se encuentra en disponible en: http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=/t15/p419&file=inebase&L=0 [última revisión: 20.08.13] 9 Se ha denominado “población española en edad laboral” a la población residente en España compuesta por personas con edades comprendidas entre 25 y 64 años3 3.2. Medidas . El tamaño muestral de la ENSE 2011-12 es de 21.007 personas adultas, y la ENSE 2006 consta de 29.478 entrevistas a población adulta. Para los objetivos de este estudio, seleccionamos dos sub-muestra de la población en edad laboral con edades comprendidas entre 25 y 64 años, una por cada año de estudio. Los tamaños de las muestras finales de análisis se han compuesto de 13.455 en 2012 y 19.475 en 2006. En 2012, fueron 6.584 hombres y 6.871 mujeres, mientras que en 2006 la muestra se compuso de 7.784 hombres y 11.691 mujeres. 3.2.1. Estado de salud percibida Como variable dependiente se ha analizado el estado de salud percibida en los últimos 12 meses, solicitando a los encuestados que respondan si su estado de salud es “muy bueno”, “bueno”, “regular”, “malo” o “muy malo”. La variable se ha dicotomizado combinando las categorías “bueno” y “muy bueno” señalando buena salud percibida (código1) y “regular”, “malo” y “muy malo” para indicar mala salud percibida (código 0). La categoría regular se ha utilizado como indicativa de mala salud percibida de acuerdo a la literatura reciente en la materia (Niedhammer et al. 2013; Schütte et al.. 2013; Girón, 2010). 3.2.2. Variables explicativas Las variables explicativas se han agrupado en aquellas indicativas del estatus socioeconómico (clase social ocupacional y nivel educativo), la edad, además de cuatro factores mediadores o factores potenciales de riesgo (ocupacionales, psicosociales, sociosanitarios y conductuales) que agrupan una serie de variables. La clase social ocupacional y el nivel educativo se han utilizado como indicadores del estatus socioeconómico. La clase social se ha obtenido a partir de la ocupación actual o pasada de la persona encuestada. Se han considerado seis clases sociales4 3 La edad legal para trabajar en España es a partir de los 16 años, sin embargo, para los objetivos del estudio se ha excluido el rango entre 16 a 24 años por no contar con suficientes casos de peor estado de salud percibida para realizar determinados análisis desagregados por sexo. Se optó por la no reagrupación con otro rango de edad al considerarse una etapa del ciclo vital específica de adolescencia y juventud. : Clase social I 4 Siguiendo la correspondencia entre clases sociales ocupacionales de la CSO-1995 abreviada y la CSO-2012 propuesta por para la metodología de la ENSE 2011-12 (Encuesta Nacional de Salud 2011-12. Descripción 16 Las mujeres tenían más edad en ambos períodos de estudio y su nivel educativo fue menor al de los hombres en 2006 y mayor en 2012. En 2012, se produjo un descenso paulatino de las personas con el nivel educativo más bajo. Así, bajó en 14,5 puntos la proporción de personas con edades entre 25-34 años en este nivel, hasta alcanzar un 35 menos entre las personas de 55-64 años. En 2012, es mayor el porcentaje de mujeres con un nivel educativo superior, a diferencia con 2006 en que supera el de los hombres. Hubo pequeños cambios con respecto al tamaño de los grupos ocupacionales entre las dos encuestas, con un aumento de los hombres en la clase manual y de las mujeres en la clase no manual en 2012. La proporción de personas en desempleo aumenta en el período de estudio, afectando a un mayor porcentaje de hombres que de mujeres en la encuesta de 2012. La proporción de hombres que estaba trabajando en 2012 descendió cerca de 30 puntos porcentuales y aumentó el de aquellos en inactividad en algo más de 16 puntos porcentuales. Los hombres fue más probable que tuvieran contrato permanente, y las mujeres que estuvieran como autónomas en 2006, y las mujeres tuvieran contrato temporal o estuvieran sin contrato (o contrato verbal) en 2012. No se encontraron diferencias significativas en el estado civil entre hombres y mujeres en ambas encuestas. La elevada prevalencia de apoyo social percibido por ambos géneros en 2006 (en torno a 48 puntos porcentuales de un máximo de 55 puntos, indicativo de mejor apoyo social percibido) tuvo un ligero descenso de tres puntos porcentuales en 2012. Fue más probable que las mujeres convivieran con personas necesitadas en el hogar en ambas encuestas. No obstante, en 2012 se produjo un descenso importante de población que convive con personas necesitadas: en torno a un tercio tanto de hombres como de mujeres señalan en 2006 la convivencia con estas personas y desciende entono a un 5% en ambos géneros en 2012. Conviene recordar las diferentes mediciones de esta variable. Así, en 2012 se incluye a personas con minusvalía necesitadas de cuidados, mientras que en 2006 se amplía a menores de 15 años y mayores de 74 años. La salud mental percibida de las mujeres fue significativamente peor que la de los hombres en los dos años de estudio. En ambos géneros empeora en 2012, unas décimas en mujeres, de modo que una de cada cuatro mujeres tiene peor salud mental, y un 18% de los hombres se encuentran en esta situación, casi 3 puntos porcentuales más que en 17 2006. Para el período 2006-2012, fue más probable que las mujeres padecieran enfermedades musculo-esqueléticas y psicosomáticas y consumieran un mayor número de medicamentos. Así, algo más de la mitad de las mujeres indican enfermedades musculoesqueléticas (un 56,2%) en 2006. Esta cifra disminuye un 10% en la encuesta de 2012, pero aun así supera en más de diez puntos a los hombres. Se observa un tercio de las mujeres con enfermedades psicosomáticas en 2006, cifra que disminuye ligeramente con datos de 2012, aunque sigue superando en más del doble a los hombres en esta prevalencia. Tener un consumo alto de medicamentos (3 o más) aparece más acentuado en las mujeres en más de un tercio de los casos en 2006 y 2012. Fue más probable que los hombres tuvieran tensión alta, colesterol y diabetes en los dos años de estudio, observándose el mayor porcentaje en 2012 en casi un tercio de los mismos. Por otro lado, los hombres tenían más probabilidad de desarrollar conductas no saludables. Cuatro de cada diez varones fumaba en 2006, cifra que disminuye 4 puntos porcentuales en 2012.Fue más probable encontrar varones con sobrepeso, apuntando a casi la mitad de los varones con edades comprendidas entre 24 y 65 años. A diferencia, más de la mitad de las mujeres de la muestra presentaban normopeso/insuficiente peso. Las asociaciones bivariadas entre los factores laborales, psicosociales, socio-sanitarios y conductuales con el ESP también se presentan en la tabla 1. La prevalencia de mal ESP se incrementa con el aumento de la edad, el menor nivel educativo, la pertenencia a clases sociales manuales además de una situación laboral de inactividad y desempleo para ambos géneros y en mayor proporción en mujeres, en los dos años de estudio. Las personas con peor salud mental percibida, quienes padecen enfermedades crónicas (musculo-esqueléticas, psicosomáticas, tensión alta, colesterol, diabetes), aquellas que toman tres o más medicamentos, han ido a consulta médica hace menos de cuatro semanas, han sido hospitalizadas y han acudido a urgencias en los últimos doce meses tienen mayores prevalencias de peor ESP en las dos encuestas, y en todas las variables citadas es mayor la proporción de mujeres con peor ESP, a excepción de la mayor prevalencia de tensión alta, colesterol y diabetes en hombres, para ambos años. 18 Las prevalencias de peor ESP son mayores personas con obesidad, hombres ex fumadores y mujeres no fumadoras en ambas encuestas, además de consumidores habituales de alcohol en 2006, y personas que nunca beben alcohol en 2012. 4.2. Contribución de factores mediadores En la tabla 2 se presentan los resultados de los análisis de regresión logística, para cada grupo de factores estudiados de forma separada en 2006. Dado que no fue significativo el estado civil en ambos géneros ni la presencia de personas necesitadas en el hogar (hombres), no se incluyó en los modelos. Todos los factores tuvieron asociación estadística con ESP, salvo la situación laboral en ambos géneros. El modelo global para 2006 se presenta en la tabla 3 con la inclusión conjunta de todos los factores laborales, psicosociales, socio-sanitarios y conductuales. El peor ESP se asoció en con un menor nivel educativo, la pertenencia a la clase manual y un menor apoyo social en ambos géneros. El aumento de la edad, una situación de trabajo por cuenta propia (autónomo), fumar y un consumo habitual de alcohol se relacionaron con un peor ESP en hombres. La presencia de personas necesitadas en el hogar11 , la pertenencia al grupo de edad entre 45-64 años, tener contrato temporal o verbal (sin contrato) y tener obesidad incrementó el peor ESP en mujeres. Para ambos géneros, una peor salud mental percibida, padecer enfermedades crónicas, sobre todo enfermedades musculo-esqueléticas, seguidas de enfermedades psicosomáticas, además de tensión alta, colesterol y diabetes, se asociaron con un peor ESP. Dos o más medicamentos consumidos en las últimas dos semanas, haber sido hospitalizado en los últimos doce meses y haber utilizado un servicio de urgencias en el último año incrementó la prevalencia de peor ESP, tanto en hombres como en mujeres. El trabajo como autónomo en mujeres y el sobrepeso en varones no tuvieron relación significativa con ESP. 11 Referido a la presencia de menores de 15 años, mayores de 74 años y personas con minusvalía con necesidad de cuidados. 19 La tabla 6 resume los resultados de los términos de interacción significativos encontrados entre el nivel educativo y varios factores de estilos de vida y socio-sanitarios. Las interacciones entre el nivel educativo y el índice de masa corporal en mujeres sugieren que la asociación entre el ESP y la obesidad fue más fuerte en aquellas con bajo nivel educativo. Las otras interacciones han mostrado que las asociaciones con peor salud mental para hombres, consumo habitual de alcohol para hombres y enfermedades musculoesqueléticas para mujeres fueron mayores entre personas de nivel educativo inferior. En la tabla 4 se presentan los resultados de los análisis de regresión logística, para cada grupo de factores estudiados de forma separada en 2012. Como no fueron significativos tipo de contrato de trabajo para ambos géneros y estado civil en mujeres, no se incluyeron en los modelos. En los cuatro modelos realizados por separado, todos los factores se asociaron de forma significativa con ESP. En la tabla 5 se presenta para 2012 el modelo final incluyendo todos los factores laborales, psicosociales, socio-sanitarios y conductuales de forma conjunta. En ambos géneros, el aumento de la edad, un nivel educativo inferior, la pertenencia la clase manual, se asociaron con un peor ESP. En las mujeres fue mayor el peor ESP asociado tanto al aumento de la edad como al menor nivel educativo. Vivir solo incrementó el peor ESP para hombres, en tanto que tener obesidad y sobrepeso se asociaron a un peor ESP para mujeres. Algunas categorías presentan una disminución en su asociación con en el peor ESP asociado, tales como el sobrepeso, la ausencia de contrato laboral y trabajar como autónomos en el caso de los hombres. Así, se podría afirmar que los hombres con sobrepeso tienden a percibir mejor su ESP que quienes no son obesos. Otras como el apoyo social percibido y la presencia de personas necesitadas en el hogar12 Padecer enfermedades crónicas, en especial musculo-esqueléticas, además de enfermedades psicosomáticas, tensión alta, colesterol y diabetes incrementó la prevalencia de peor ESP. De igual modo, haber sido hospitalizado, asistido a un servicio de urgencias también se comportan de esta forma tanto en hombres como en mujeres. 12 Referido sólo a personas con minusvalía que necesitan cuidados. 20 en el último año o haber tenido consulta médica hace menos de un año (este último en mujeres), también se relacionó con el aumento de mal ESP para hombres y mujeres. Una peor salud mental, sobre todo en mujeres, y el incremento del consumo de medicamentos en las dos últimas semanas tuvo asociación para ambos géneros. El consumo habitual de tabaco tuvo una asociación más fuerte en ambos géneros. El consumo habitual de alcohol en mujeres incrementó más el peor ESP, mientras que en hombres se asoció más a no consumir alcohol. En la tabla 6 se presentan los términos de interacción observados entre el nivel educativo y diferentes factores analizados. En ambos géneros, las interacciones han sugerido que la asociación entre el ESP con una peor salud mental y con la presencia de personas necesitadas en el hogar es mayor entre quienes tienen nivel educativo bajo (entendido como proxy socio-económico). De igual modo, otras interacciones indican asociaciones más intensas entre ESP y consumo habitual de tabaco para hombres y la obesidad para mujeres en el nivel educativo inferior. 21 5. Discusión En nuestro estudio se han encontrado diferencias en la prevalencia de mal ESP entre géneros, siendo mayor eh mujeres que en hombres, en consonancia con otros estudios (Kunst et al 2005; Molarius et al, 2006, Linstrom et al, 2009; Schütte et al, 2013) lo cual refuerza la importancia de estudiar hombres y mujeres por separado. La prevalencia de peor ESP se incrementa en los grupos de edad mayores, resultando acorde a otros estudios (Niedhammer et al, 2013; Linstrom et al, 2009). Al menos en los modelos por separado se ha confirmado esta relación en las mujeres en el año 2006. El nivel educativo estaba asociado con el ESP, de tal modo que a un nivel educativo más bajo le corresponde una prevalencia mayor ESP, lo cual es totalmente consistente con resultados previos (Lindstrom, 2009; Girón, 2010; Niedhamer, 2013). Las diferencias sociales en ESP, medidas a través del nivel educativo, se muestran mayores en mujeres que en hombres, siendo acorde con otros estudios (Schutte et al, 2013 en Niedhamer et al 2013) y difiriendo de otros (Niedhamer et al, 2013). Las diferencias sociales en ESP medidas a través de la clase social fueron diversas según el género: mayores en hombres en 2012 y en mujeres 2006, ambos pertenecientes a la clase manual trabajadora. En este trabajo se han incluido un número importante de factores potenciales de ESP siguiendo las recomendaciones de investigaciones previas sobre la incorporación de un mayor número de factores importantes (Mantzavinis et al, 2005). Una variable ocupacional, situación laboral, se asoció en el modelo global con ESP en 2006, y en 2012 al menos en el modelo por separado. A diferencia, otros estudios sí han encontrado asociación con esta variable (Niedhamer et al, 2013) o con otras del ámbito laboral no incluidas en las en cuestas analizadas Otros estudios han encontrado relación con variables ocupacionales (demandas psicológicas o condiciones insalubres de trabajo) no incluidas en nuestro estudio (Schutte et al, 2013). 22 Los factores psicosociales se asociaron con el ESP, respectivamente, para 2006 y 2012. Vivir solo se ha observado que es un factor de riesgo para los hombres (2012), de acuerdo con estudios previos (Molarious, 2007; Niedhamer 2013) en que no estar casado en hombres se relacionó con peor ESP. La presencia de personas necesitadas en el hogar se asoció significativamente con peor ESP tanto en hombres como en mujeres (a excepción de hombres en 2006). El apoyo social se asoció con ESP de forma inversa, cuestión no coincidente conn la literatura (Molarious, 2007; Niedhamer 2013) y que requeriría de análisis más detallados a partir de este estudio exploratorio. Todos los factores socio-sanitarios se asociaron con ESP en nuestros análisis. En 2012, las asociaciones más fuertes encontradas con peor ESP fueron la asistencia reciente (en las últimas 4 semanas) a la consulta médica, el mayor consumo de medicamentos, el peor estado de salud mental y las enfermedades musculo-esqueléticas en ambos géneros, además de haber sido hospitalizado en el último año para hombres. La dirección de este grupo de variables está en línea con otros estudios realizados en España reflejando la relación estrecha entre el ESP los factores de enfermedad y utilización de servicios sanitarios (Girón 2010, Rodriguez 2006). Entre las fortalezas de este estudio, cabe mencionar las siguientes: (1) la amplitud de la muestra nos ha permitido estudiar hombres y mujeres por separado, lo cual es importante dadas las diferencias de género en relación al estado de salud, y los factores estudiados; (2) la medida de resultado ESP es un indicador bien valorado sobre el estatus de salud y es un buen predictor de enfermedades futuras y de mortalidad (Benyamini et al 1999). Sin embargo, algunos estudios han sugerido que esta medida podría subestimar la asociación entre la posición social y el ESP, dadas las diferencias recogidas en el estado de salud según la posición social (Niedhamer et al, 2013), de esto ha sido indicativo las interacciones encontradas según el nivel educativo; (3) se ha analizado un número importante de factores que cubren aspectos laborales, psicosociales, socio-sanitarios y conductuales. Estos factores se han estudiado empleando una estructura de análisis multivariante que ha incluido diversas interacciones para analizar las diferencias en la asociación según la posición social medida a través del nivel educativo; 23 (4) los análisis se han estratificado por género y ajustado por edad, nivel educativo y clase social ocupacional. La muestras se ha ponderado, lo que permitiría extrapolar los resultados a la población española entre 25 y 64 años. Por otro lado, este estudio también tiene una serie de limitaciones, entre las que se destacan las siguientes: (1) no se pueden extraer conclusiones causales al tratarse de un estudio transversal; (2) aunque el estudio ha cubierto un número importante de variables, algunas no se han incluido por diferentes motivos como el carácter exploratorio del estudio (tales como tener seguro médico), la diferente medición en cada encuesta que impide una recodificación similar (ej. actividad física en el tiempo libre) o la ausencia de variables relevantes en otros estudios tales como la privación material, problemas serios con el vecindario, el consumo de drogas ilegales, la percepción de exclusión social o la calidad de los servicios públicos ; (3) la variable consumo de alcohol incluida en el estudio ha tenido dificultades en su medición en la recogida de datos y en la explotación en la base de 2006 (INE y MSSIII, 2012: 5) lo que ha podido interferir en los resultados de los análisis13 (4) el ajustes del modelo de hombres en 2006 no fue bueno, y se perdieron muchos casos en el modelo global de mujeres en 2006 (un 63,2%), lo que ha podido estar relacionado con la inclusión de un variable filtro (tipo de contrato) y la no exclusión de la categoría no sabe/ no contesta, motivos por los cuales se hace necesario revisar los modelos en estudios futuros; como los resultados inesperados en la relación inversa entre consumo de alcohol en varones y peor ESP; ç (5) aunque la capacidad explicativa de los modelos globales fue alta (R Nagelkerke superior a un 35%), los ajustes a partir del test de Hosmer-Lemeshov no fueron buenos (p=0,000), por lo que se hace necesario revisar las variables incluidas en los modelos; Por último (6) la amplitud de los intervalos de confianza fue pequeño en las dos encuestas por lo que cabría esperar una menor precisión de los resultados, aun habiendo ponderado por la población total española, siguiendo el ejemplo de otros estudios similares que utilizan este factor de ponderación (Niedhammer et al, 2013) ; esta última cuestión también requeriría ser revisada en estudios posteriores. 13 Una medición más acertada no solo de la frecuencia de consumo sino de la cantidad de consumo hubiera sido más apropiada, no obstante, al no contemplarse este último dato en 2006, no se incluyó esta medición de la variable, que permitiera discriminar por un consumo intensivo de alcohol. 24 6. Conclusiones Este estudio ha mostrado diversas asociaciones entre varios factores laborales, psicosociales, socio-sanitarios y de estilos de vida con la ESP tratando de aportar información a los estudios actuales en la materia. Como parte de las asociaciones encontradas fueron similares de acuerdo al bajo nivel educativo, nuestros resultados pudieran sugerir profundizar en la línea de las desigualdades sociales de salud. Consideramos necesario sistematizar, contrastar los análisis y estudiar en mayor detalle las diferencias entre géneros encontradas en este trabajo de carácter exploratorio dentro del marco de estudios sobre la salud en contextos de recesión económica. 25 7. Relación de tablas Tabla 1. Descripción de la población de estudio y asociaciones entre los factores laborales, psicosociales, socio-sanitarios y conductuales con el ESP, en 2006 y 2012 2006 2012 Hombres Mujeres Hombres Mujeres % mal % mal p valor % mal % mal p valor n % ESP N % ESP + n % ESP n % ESP ++ Total 7784 11691 6584 6871 ESP *** *** Bueno 5811 74,65 7606 65,06 5209 79,12 4970 72,33 Malo 1973 25,35 4085 34,94 1375 20,88 1901 27,67 Grupos edad *** *** *** *** *** *** *** 25-34 1801 23,14 15,80 2657 22,73 22,43 1342 20,38 10,88 1415 20,59 14,56 35-44 2470 31,73 18,91 3464 29,63 27,86 2024 30,74 15,76 1927 28,05 20,50 45-54 1930 24,79 28,29 2923 25,00 38,52 1752 26,61 23,23 1822 26,52 29,80 55-64 1583 20,34 42,64 2647 22,64 52,81 1466 22,27 34,31 1707 24,84 44,35 Nivel educativo *** *** *** *** *** *** ** Primaria e inferior 2718 34,92 35,54 4557 38,98 46,83 875 13,29 36,60 976 14,20 48,40 Secundaria 1ª etapa 995 12,78 26,33 1484 12,69 37,74 2335 35,46 24,58 2268 33,01 33,86 Secundaria 2ª etapa 1818 23,36 21,51 2405 20,57 28,44 1610 24,45 16,02 1635 23,80 22,87 Superior 2217 28,48 15,65 3181 27,21 21,53 1764 26,79 12,64 1992 28,99 14,41 Clase social *** *** *** *** *** ** No manuales 3464 45,27 20,50 4353 41,96 25,34 2563 39,40 15,10 2804 42,09 20,76 Manuales 4188 54,73 29,40 6021 58,04 40,67 3942 60,60 24,38 3858 57,91 32,35 Factores ocupacionales Situación laboral *** *** *** *** *** *** Empleados 6225 80,19 20,27 6456 55,29 28,04 3569 54,27 16,30 3467 50,54 21,32 Desempleados 548 7,06 31,93 1083 9,28 38,41 1094 16,64 24,13 943 13,75 31,07 Inactivos/otros 990 12,75 53,74 4137 35,43 44,8 1913 29,09 27,55 2450 35,71 35,27 Continúa 32 Consumo de alcohol (Ocasional) 1,00 Habitual 0,80 *** 0,79 0,81 1,96 *** 1,92 2,00 No consumo 1,17 *** 1,16 1,18 1,30 *** 1,29 1,31 IMC (Peso insufi./normopeso) 1,00 Sobrepeso 1,01 (a) *** 1,00 1,01 1,02 ** 1,01 1,02 Obesidad 1,498 (a) *** 1,47 1,49 1,48 *** 1,47 1,49 Bondad del ajuste Bondad del ajuste N2 Nagelkerke: 0.391 N2 Nagelkerke: 0.431 **p<0.05.;***p<0.001 ∞ Los modelos se han ajustado por grupos de edad, nivel educativo y clase social. (a) Todas las variables tienen asociados coeficientes beta (B) positivos a excepción de apoyo social en hombres (-,028) y en mujeres (-,021); contrato temporal/sin contrato(-084) y trabajo de autónomo en hombres (-,051); consumo ocasional de alcohol en hombres (-,152); sobrepeso (-,274) y obesidad (-012) en hombres; personas necesitadas en el hogar para hombres (-,015) y mujeres (-,024). ESP, Estado de salud percibida; IMC, índice de masa corporal; n.s, no significativo Tabla 6. Resultados para los términos de interacción entre el nivel educativo y factores en asociación con mal ESP, análisis estratificados por cada género y nivel educativo (test de interacción: p<0.02) Hombres 2006 Mujeres 2006 Consumo habitual alcohol Peor salud mental Obesidad Enf. musculo esqueléticas N.educativo (Superior) OR (95% IC)b OR (95% IC)b OR (95% IC)b OR (95% IC)b Primaria/ inferior 4,17 3,98 4,37 3,18 3,13 3,23 1,50 1,48 1,52 3,82 3,75 3,89 Secund.1ª etapa 3,15 2,99 3,32 2,68 2,62 2,74 0,93 0,91 0,95 2,46 2,40 2,51 Secund. 2ª etapa 2,72 2,59 2,86 2,57 2,53 2,61 0,97 0,95 0,98 1,59 1,57 1,61 Hombres 2012 Consumo habitual tabaco Peor salud mental Personas necesitadas en hogar Enf. musculo esqueléticas N.educativo (Superior) OR (95% IC)b OR (95% IC)b OR (95% IC)b OR (95% IC)b Primaria/ inferior 2,15 2,14 2,17 5,65 5,59 5,70 2,27 2,23 2,30 2,64 2,62 2,66 Secund.1ª etapa 1,58 1,57 1,58 2,62 2,61 2,64 1,44 1,42 1,46 2,72 2,71 2,73 Secund. 2ª etapa 1,42 1,41 1,43 1,93 1,91 1,94 0,56 0,55 0,57 1,74 1,72 1,75 Mujeres 2012 Obesidad Peor salud mental Personas necesitadas en hogar Enf. musculo esqueléticas N.educativo (Superior) OR (95% IC)b OR (95% IC)b OR (95% IC)b OR (95% IC)b Primaria/ inferior 2,86 2,82 2,89 3,73 3,69 3,77 2,32 2,28 2,37 3,22 3,20 3,25 Secund.1ª etapa 1,67 1,66 1,69 3,45 3,43 3,47 1,30 1,28 1,31 2,60 2,58 2,61 Secund. 2ª etapa 1,40 1,39 1,41 2,93 2,91 2,95 1,06 1,04 1,08 2,13 2,12 2,14 b Ajuste por edad, clase social y el resto de factores laborales, psicosociales, socio-sanitarios y conductuales de cada modelo global para hombres y mujeres en 2006 y 2012. 33 Agradecimientos Agradezco la confianza y apoyo recibido por mi tutor a lo largo de la preparación de este trabajo. Gracias al personal del INE y una estadística del ISCIII por la ayuda en la exportación de variables de la base datos de hogar a la base de adultos. Referencias bibliográficas Aldabe B, Anderson R, Lyly-Yrjanaimen M, Parent A, Vermeylen G, Kelleher C, Niedhammer I (2011) Contribution of material, occupational, and psychosocial factors in the explanation of social inequalities in health in 28 countries in Europe, J Epidemiol Community Health, 65 (12): 1123-1131. Artazcoz L, Benach J, Borrell C, Cortés I (2004) Unemployment and mental health: understanding the interactions among gender, family roles and social class, American Journal of Public Health, 94, 1 Bambra, C et al (2009) Gender, health inequalities and welfare state regimes: a crossnational study of 13 European countries, J Epidemiol Community Health, 63: 38-44. Benyamini Y, Leventhal E.A, Leventhal H (1999) Self assessment of health –what do people know that predicts their mortality? Research on Aging, 21(3): 477-500. Commission on Social Determinants of Health (CSDH), Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization, 2008. Dávila, C y González, B (2009) Crisis económica y salud, Gaceta Sanitaria, 23 (4): 261-265. Domingo-Salvany A, Bacigalupe A, Carrasco JM, Espelt A, Ferrando J, Borrell C (2013) Propuesta de clase social neoweberiana y neomarxista a partir de la Clasificación Nacional de Ocupaciones 2011, Gaceta Sanitaria, 27(3): 263-272. Instituto Nacional de Estadística. Notas de prensa, INE, 18 de enero de 2012. http://www.ine.es/prensa/np697.pdf (último acceso: 3 diciembre, 2013) Instituto Nacional de Estadística, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Encuesta Nacional de Salud 2011-12. Descripción de las variables compuestas, INE y MSSSI, 2012. Instituto Nacional de Estadística, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Encuesta Nacional de Salud 2011-12. Metodología, INE y MSSSI, 2012. 34 European Commission. Eurostat statistics database 2012. http://epp.eurostat.ec.europa.eu /portal/page/portal/statistics/search_database (último acceso: 20 de septiembre, 2013). Gili M, Roca M, Basu S, McKee M, Stuckler D (2010) The mental risk of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010, Eur J Public Health, 2006 y 2010, 23, 1: 103-8. Giron P (2010) “Determinants of self-rated health in Spain: differences by age groups for adults”. European Journal of Public Health, 22, 1: 36-40. Idler EL, Benyamini, Y (1997) “Self-rated health and mortality: a review of twentyseven community studies. J Health Soc Behav, 38(1): 21-37. Jylhä, M (2009) “What is self-rated health and why does it predict mortality? Towards a unified conceptual model”, Social Science and Medicine, 69: 307-316. Karanikolos M, Mladovsky P, Cylus J, Thomson S, Basu S, Stuckler D, Mackenbach, J.P, Mckee M (2013) M. Financial crisis, austerity, and health in Europe, The Lancet, 381: 1323-1331. Kondo N, Subramanian, S.V. and Kawachi I (2008) Economic recession and health inequalities in Japan: analysis with a national sample, 1986-2001, Journal of Epidemiology and Community Health, 62, 10: 869-875 in Suhrcke, M y Stuckler, D. (2012) Will the recession be bad for our health? Social Science & Medicine, 74,5: 647653. Kunst A, Bos V, Lahelma E, Bartley M, Lissau I, Regidor E, Mielck A, Cardano M, Dalstra J, Geurts J, Helmert U, Lennartsson C, Ram J, Spadea T, Stronegger J, Mackenbach P (2005) Trends in socioeconomic inequalities in self-assessed health in 10 European countries, International Journal of Epidemiology, 34:295-305. Lindstrom M (2009) Marital status, social capital, material conditions and self-rated health: a population based study, Health Policy, 93:172-9. Mantzavinis GD, Pappas N, Dimoliatis DK, Ioannidis JPA (2005) Multivariate models of self-reported often neglected essential candidate determinants and methodological issues, Journal of Clinical Epidemiology, 58: 436-443. Mackenbach et al (2008) “Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries”, N Engl J Med, 358: 2468-81. Molarious A, Berglung K, Eriksson C, Lambe M, Nordström E, Eriksson H, Feldman I (2006) Socioeconomic conditions, lifestyle factors, and self-rated health among men and women in Sweden, European Journal of Public Heath, 17, 2: 125-133. Niedhammer, I, Chastang JF, David S, J, Kelleher SD (2008) “The contribution of occupational factors to social inequalities in health: Findings from the national French SUMER survey”, Soc Sci & Med, 67: 1870-1881. 35 Niedhammer I, Sarra K, Schütte S, Chastang JF, Kelleher C (2013) “Material, psychosocial and behavioral factors associated with self-reported health in the Republic of Ireland: cross-sectional results from the SLÁN survey”, BMJ Open, 3 :1-11. OCDE (2013) Health at a glance 2013: OECD indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en (último acceso: 26 de noviembre, 2013). Regidor E, Barrio G, Bravo MJ, de la Fuente L (2013) Has health in Spain been declining since the economic crisis? J Epidemiol Community Health, 0:1-3. Reine I, Novo M, Hammarström A (2013) Unemployment and ill healtha gender analysis: results from a 14 years follow-up of the Northem Swedish Cohort, Public Health, I, 27: 214-222. Rodríguez‐Sanz M, Carrillo‐Santisteve P, Borrell C (2005) Desigualdades sociales en la salud, los estilos de vida y la utilización de servicios sanitarios en las CCAA 1993‐2003. Observatorios de salud de la mujer y del SNS. Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Schutte S, Chastang JF, Parent-Thirion A, Vermeylen G, Niedhamer I (2013) Association between socio-demographic, psychosocial, material and occupational factors and self-reported health among workers in Europe, Journal of Public Health, pp1-11. Doi:10.10.93/pubmed/fdt050 Schutte S, Chastang JF, Parent-Thririon A, Vermevlen G, Niedhamer I (2013) “Social differences in self-reported health among men and women in 31 countries in Europe”, Scandinavian Journal of Public Health, 41:51-57 en Niedhammer I, Sarra K, Schütte S, Chastang JF, Kelleher C (2013) “Material, psychosocial and behavioral factors associated with self-reported health in the Republic of Ireland: cross-sectional results from the SLÁN survey”, BMJ Open, 3 :1-11. Suhrcke, M and Stuckler, D (2012) “Will the recession be bad for our health? It depends”, Soc Science & Medicine, 74: 647-653. Tissue, T (1972). Another look at self-rated health among the elderly. Journal of Gerontology, 27, 91-94.