Repositorio Institucional de Documentos

. Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PROTOCOLO ENFERMERO EN BASE A LA MEJORA DE TRIAJE EN EL LACTANTE DE 0 A 24 MESES DE EDAD EN LA UNIDAD DE URGENCIAS. Autor: Elías Gracia Carrasco Tutor: Jesús Fleta Zaragozano 1 Agradecimientos: Este trabajo no hubiera sido posible sin la ayuda que me han prestado en la recogida de datos por parte de: Dª Ana Latorre (Supervisora del servicio de Urgencias del Hospital Infantil Miguel Servet), Dª María Jesús Caballero (supervisora del servicio de urgencias del Hospital Royo Villanova) y el apoyo por parte del Dr. Gonzalo González (Pediatra del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”). Al igual hago extensivo agradecimientos al Dr. Fernando Ramos (Coordinador de Calidad del Hospital Royo Villanova) y a D. Carlos Torcal Gómez (Servicio de informática del Hospital Clínico “Lozano Blesa”), ambos por su diligencia y amabilidad a la hora de facilitarme los datos estadísticos. Me gustaría agradecer también la colaboración desinteresada por parte de todo el personal de enfermería de los servicios de urgencias del Hospital Clínico “Lozano Blesa”, Hospital Infantil “Miguel Servet” y Hospital “Royo Villanova” por la gran ayuda que me han proporcionado a la hora de completar las encuestas. 2 INDICE 1. RESUMEN................................................................................. 3 ABSTRACT ............................................................................ 4 2. INTRODUCCIÓN ....................................................................... 5 3. OBJETIVOS .............................................................................. 7 4. METODOLOGÍA ........................................................................ 7 5. DESARROLLO ........................................................................... 9 5.1 Autores ................................................................................. 9 5.2 Revisores externos ............................................................... 9 5.3 Declaración de conflicto de intereses de los autores ............ 9 5.4 Justificación ......................................................................... 9 5.5 Objetivos .............................................................................. 9 5.6 Profesionales a quienes va dirigido ...................................... 9 5.7 Población diana /Excepciones .............................................. 9 5.8 Metodología ......................................................................... 10 5.9 Actividades o procedimientos .............................................. 10 5.9.1 Aplicación del triángulo de evaluación pediátrica. .................. 11 5.9.2 Exposición de los motivos de consulta ................................. 13 5.9.3 Toma de constantes ............................................................. 14 Herramientas complementarias al protocolo. ................................... 17 5.10 Algoritmo de actuación. ....................................................... 18 5.11 Indicadores de evaluación ................................................... 19 6. CONCLUSIONES ...................................................................... 19 7. BIBLIOGRAFIA ....................................................................... 20 ANEXOS .......................................................................................... 23 Anexo 1.Escala comportamental Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC). ........................................................................................ 23 Anexo 2. Encuesta para el personal de enfermería en el “triaje”. ........... 23 Anexo 3. Resultados de las encuestas realizadas al personal enfermero. 24 Anexo 4. Díptico de difusión del protocolo en las unidades de urgencias. 27 3 1. RESUMEN El sistema de triaje del lactante, utilizado en los servicios de urgencias permite por medio de signos establecer unos criterios de atención en función de la gravedad. Si ya de por sí la realización del triaje presenta cierta complejidad a nivel general, se puede considerar una dificultad sobreañadida la realización en el lactante por su idiosincrasia. El objetivo de este estudio es la mejora en cuanto a la protocolización del triaje en el lactante en la unidad de urgencias; para conseguir tal fin se realizó una revisión bibliográfica, realización de encuestas y recogida de la opinión de expertos. Sistematizando el proceso desde la llegada del mismo al servicio de urgencias con la realización del triángulo de evaluación pediátrica, consulta al familiar del motivo de la misma y toma de constantes. Con toda esta información recopilada se clasifica el nivel de urgencia. Una vez analizado todo el proceso de triaje podemos ver los puntos débiles del mismo. Se llega a la conclusión de la importancia de la formación del personal enfermero y el grado de experiencia en el área de urgencias pediátricas, además de incorporar medidas complementarias que mejoren la atención al lactante de manera integral. Palabras clave: Triaje pediátrico, Triage infant, Triaje lactante, Triaje lactante urgencias, Triángulo de evaluación pediátrica, Emergency – ClassificationInfant, Pediatrics, Triage. 4 ABSTRACT The system of infant triage used in emergency departments enables care criteria to be established according to the seriousness of their condition by means of signs. While the general triage process is already complex in itself, the idiosyncrasies presented by infants can be considered additional difficulties. The aim of this study is to improve the triage protocols for infants in an emergency department. For this purpose, a review of the literature was made, surveys were conducted and expert opinions were sought, with systematization of the process from the moment the infant arrives at the emergency department and application of the paediatric assessment triangle, consultation with the accompanying parent or family member as to the reason for the visit, and measurement of vital signs; the compilation of all this information enables the level of urgency to be classified. Once the entire triage process was analysed, we were able to identify weaknesses in the system. The conclusion reached highlights the importance of nursing staff training and the level of experience in paediatric emergency departments, and the need to implement complementary measured that improve overall infant care. Key words: Paediatric triage, Infant triage, Infant triage emergency department, Paediatric assessment triangle, Emergency – Classification – Infant, Paediatrics, Triage. 5 2. INTRODUCCIÓN Actualmente los servicios de urgencias en España se han ido incrementando en cuanto a la cantidad de pacientes que se atienden. En el año 2011 según el Instituto Nacional de Estadística se atendieron en España 26.443.775 visitas al servicio de urgencias en los diferentes centros españoles1,2. Debido al aumento de pacientes en el servicio de urgencias era necesario establecer un método para poder clasificar a cada uno de los pacientes con un nivel de prioridad en función a su gravedad y que fuera de la manera más rápida posible. En junio del año 2000, se inicia el desarrollo de un sistema de triaje basado en la escala canadiense de triaje y urgencias en el hospital “Nostra Senyora de Meritxell” adscrito al servicio andorrano de atención sanitaria, que se termina de validar en junio de 2002 en su versión inicial. Este sistema tal y como lo define la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES): “Proceso de clasificación de los pacientes que acuden a un servicio de Urgencias, hospitalario o extrahospitalario, de forma que sean atendidos según el grado de urgencia de su caso con independencia del orden de llegada; con el fin de que se establezcan los tiempos de espera razonables para ser visitados y tratados por el equipo médico” 3,4. Este sistema de triaje denominado MAT (Model Andorrá de Triatge) es del que se deriva SET (Sistema Español de Triaje) adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). En la actualidad a nivel mundial existen diferentes sistemas validados de triaje. El ATS (Australasian Triage Scale), CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale), MTS (Manchester Triage Scale), ESI (Emergency Severity Index)4,5. En España según Sanchez et al, los sistemas de triaje más utilizados son el MAT en un 37,3% y el MTS en un 23,9% de las instituciones sanitarias. El artículo muestra que en la mayoría de los casos es el personal enfermero en un 77,6% el encargado de realizar el triaje y solo el 6.9% es realizado por personal médico2. Los dos sistemas más utilizados en España el SET y MTS, se estructuran clasificando al paciente en 5 posibles niveles establecidos por 6 números del uno al cinco, como en el caso del SET; o por colores como es el caso del MTS, en función de la gravedad y la necesidad de asistencia en un tiempo determinado2. El sistema utilizado en los principales hospitales de Aragón es el SET programa de ayuda al triaje “web_e-PAT v.3.5”. La diferente bibliografía consultada no clarifica de manera clara cual de los sistemas es el más apropiado para el triaje del lactante, pero los diferentes sistemas sí que están validados y verificados en cuanto a su eficacia con versiones específicas para la atención a este tipo de pacientes. Es importante diferenciar y protocolizar tanto al paciente adulto como al paciente pediátrico, ya que la atención es diferente para cada grupo de edad; los signos de alerta en la sala de triaje pueden ser claramente diferentes en función del paciente del que se trate. La mayoría de los artículos de investigación deja claro que para el paciente pediátrico, más concretamente el lactante (0 a 2 años), es necesario utilizar un sistema de triaje adaptado y lo más eficaz posible. Siempre cuidando por encima de todo la seguridad, con el fin de evitar situaciones de riesgo24. La atención de urgencia al lactante es claramente demandada en los diferentes hospitales de la ciudad de Zaragoza. Se recogieron datos estadísticos del Hospital Clínico Lozano Blesa y Hospital Royo Villanova. La atención a pacientes pediátricos en ambos hospitales mencionados es de 21,35 % de los cuales el 28,74% se corresponde con el lactante durante el año 2012 y de 20,96% de los cuales el 27,01% se corresponde con el lactante durante el año 2013, lo que viene a representar un lactante por cada cuatro niños aproximadamente. Con el fin de detectar las dificultades en la realización del triaje se realizaron 52 encuestas (Anexo 2) al profesional de enfermería en los hospitales generales: Hospital Clínico “Lozano Blesa”, Hospital “Royo Villanova” y Hospital infantil “Miguel Servet”. Las conclusiones principales que se sacaron en las mencionadas encuestas son: importante dificultad a la hora de tomar constantes al lactante y la angustia por parte de la familia (Anexo 2 y 3). Según Amat et al, no se suele realizar un buen uso del servicio de urgencias al producirse colapso del mismo con patologías banales, que aún confirma más la aplicación de un buen triaje para esclarecer de manera 7 inmediata las situaciones realmente graves6. Por este motivo es necesario la protocolización del triaje del lactante en urgencias, además de una buena experiencia y formación específica por parte del personal de enfermería; de esta manera se refleja en el artículo de Gómez en el que hace especial mención a la actualización conceptual permanente del enfermero7. Edmonds indica la importancia de recibir la capacitación y habilidad adecuada para la atención inicial del niño en el servicio de urgencias, dejando clara la importancia de la formación específica para poder realizar una clasificación adecuada del niño en general8,23. Según la memoria publicada por el Hospital Clínico “Lozano Blesa” de Zaragoza, en un estudio de la clasificación de casos reales se detectó que trece niños fueron clasificados dentro de niveles II, III, IV y V cuando en realidad deberían haber sido un nivel I, poniendo en grave peligro la vida del paciente. Por este motivo es realmente necesaria la buena formación del personal de triaje y la experiencia de los mismos en pediatría. 3. OBJETIVOS  Mejorar los actuales protocolos en el triaje del lactante por parte de enfermería.  Dar a conocer al personal de urgencias “el protocolo de atención al lactante en el triaje” por parte de enfermería.  Formar a los padres y familiares próximos en cuanto a identificar los signos de alerta con el fin de hacer uso de los servicios de urgencias de forma razonable. 4. METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión bibliográfica de los diferentes sistemas de triaje, relacionados con el lactante. Para la elaboración del protocolo se ha seguido la “Guía para la elaboración de protocolos basados en la evidencia” del Instituto Aragonés de Salud de mayo de 2011. Las bases de datos consultadas se detallan en la siguiente tabla. 8 Palabras clave Base de datos Limitaciones Artículos encontrados Artículos seleccionados Triaje pediátrico Triage infant Triaje lactante Triaje lactante urgencias Triángulo de evaluación pediátrica Infant – Triage (como términos Mesh) Emergency – ClassificationInfant (Mesh) Pediatrics Triage (Mesh) Alcorze Desde año 2012 99 1 Pediatrics Limitando artículos con: Telehealth Care 12 1 Dialnet Ninguna 14 1 Medes Ninguna 14 2 Rol Enfermeria Ninguna 3 2 Pudmed 5 últimos años Como términos Mesh 182 7 Science Direct Solo dentro del contexto “emergency department” y limitado desde año 2012. 35 1 Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de urgencias y emergencias Ninguna 28 2 Se consultó la base de datos del Instituto Nacional de Estadística y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, para obtener datos cuantitativos de la atención en Urgencias, y la memoria de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Se realizó entrevista con la supervisora del servicio de urgencias del Hospital Infantil, proporcionando información sobre la operativa de trabajo en la unidad y datos estadísticos. Se entrevistó al pediatra Gonzalo González del Hospital Clínico “Lozano Blesa” quien facilito la memoria realizada en el servicio de Urgencias sobre la formación enfermera en el triaje pediátrico. Se pasó una encuesta al profesional enfermero de los servicios de urgencias siguientes: Hospital Clínico “Lozano Blesa”, Hospital “Royo 15 5.9.3.4 Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria se obtendrá mediante la observación abdominal del lactante. Sus valores normales son RN entre 30-80 respiraciones minuto (RM), lactante de 6 meses entre 30-60 RM y de 6 meses a 2 años entre 20-40 RM. 5.9.3.5 Saturación de oxígeno. La saturación de oxigeno (SatO2) se tomará por medio de pulsioxímetro adaptado al lactante. Los valores normales serán igual o mayor al 95 %. 5.9.3.6 Temperatura Según las recomendaciones de Barnason et al, la toma de temperatura del lactante de 0 a 3 meses se deberá tomar de forma rectal y en lactantes de 4 meses a 2 años se realizará de forma oral. En caso de que no fuera posible por las circunstancias, se realizará de manera timpánica por ser la manera más rápida, fácil y menos invasiva13,15. La temperatura normal en el RN es de 36,8 ºC; en el menor de 2 años 37,7 ºC (ambas temperaturas centrales). 5.9.4 Escala de dolor La dificultad para evaluar el dolor en un paciente lactante es complicada debido a que en muchos casos no es capaz de expresar de manera verbal donde ni como le duele. Para evaluar el dolor en el lactante se utilizará la escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability). Actualmente no hay una clara evidencia de qué escala puede ser la mejor para evaluar el dolor del lactante en la zona de triaje. Kathleen y Schaffer evalúan el dolor por medio de la escala FLACC para pacientes menores de tres años de edad, la valoran como muy útil para identificar el grado de dolor (Anexo 1)15,17. 16 Tabla resumen de valores normales a identificar en el triaje del lactante Peso Por medio de báscula o dato informado por parte de padres o acompañantes en general. Tensión arterial Manguito adaptado: 4X8cm (recién nacido). 6x12cm (lactante). Tensión arterial normal: 73/45 mmHg. Frecuencia cardiaca Por medio del pulsioxímetro adaptado o por medio del esfingomanómetro electrónico. Frecuencia cardiaca normal: 80-180 pulsaciones por minuto. Saturación de oxígeno Por medio del pulsioxímetro. Los valores normales son: ≥95% Frecuencia respiratoria Por medio de observación abdominal. RN:30-80 RM 6 meses: 30-60 RM Hasta los 2 años: 20-40 RM Temperatura 0-3 meses : rectal 4 meses a 2 años: oral Temperatura normal: RN : hasta 36,8 ºC <2 años: hasta 37,7 ºC Escala de dolor Por medio de la escala FLACC. Una vez concluida la toma de constantes, el paciente pasará a la sala de espera y será reevaluado según la Tabla 1, en función del nivel de triaje otorgado; se prevé que es un proceso dinámico y cambiante. Los tiempos de espera en función del nivel de triaje y las reevaluaciones en la sala de espera deberán ser las siguientes: Tabla 1 Nivel Tiempo de Atención Reevaluación del paciente I Inmediato por parte de enfermería y equipo médico. Los cuidados de enfermería son constantes. II Inmediato por parte de enfermería /7 min por parte del equipo médico. Reevaluación cada 15 minutos. III 15 minutos. Reevaluación cada 30 minutos. IV 30 minutos. Reevaluación cada 60 minutos. V 40 minutos. Reevaluación cada 120 minutos. Fuente: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2004 17 Herramientas complementarias al protocolo. Es importante potenciar el buen uso del servicio de urgencias y redistribuir bien al lactante en función de su gravedad, ya sea a un servicio de urgencias de un hospital, a un centro de atención primaria, atención domiciliaria urgente o programada. Este protocolo estará complementado por los siguientes servicios. 1. Un teléfono de consulta pediátrica de urgencia atendido por enfermería con alta experiencia, formación pediátrica y respaldo de un pediatra; se atenderá cada una de las llamadas de acuerdo a protocolos establecidos por medio de un sistema informático, de modo que se darán las indicaciones pertinentes a los padres o acompañantes y en caso necesario, derivarlo a un centro de atención médica. La adhesión a las recomendaciones que son dadas desde el triaje telefónico suelen ser altas según Rimner et al18,19. 2. Implantación de un sistema web en el que los padres realicen un autotriaje con un algoritmo basado en la práctica clínica, muy sencillo de usar y seguro enfocado a patologías banales tal y como sugiere Anhang et al20. 3. Desde los centros de atención primaria se dará educación sanitaria a los padres por parte de enfermería, con el fin de que sean capaces de identificar signos de alerta del lactante y así poder hacer uso de los servicios sanitarios de forma razonable. La formación a impartir estará fundamentada en el Triángulo de evaluación pediátrica. A modo de ilustración existen modelos en los que la enfermería de triaje está capacitada para derivar niveles IV y V a consultas pediátricas de referencia extrahospitalarias. Este modelo tiene puntos débiles por falta de cobertura legal que podrían incurrir en responsabilidades penales. Según Salmerón et al, así como Estrada et al realizaron estudios que fueron considerados herramientas efectivas y seguras21,22. El protocolo será difundido por medio del presente documento y un díptico (Anexo 4). 18 5.10 Algoritmo de actuación. Protocolo enfermero en base a la mejora de triaje en el lactante de 0 a 24 meses de edad en la unidad de urgencias. ¿Afectación de los 3 lados? Exposición del motivo de consulta Paso a la zona de espera con reevaluaciones continuas Entrada del lactante en el área de triaje Valoración por el triángulo de evaluación pediátrica (<1 min). ¿Afectación de 2 lados? ¿Afectación de 1 lado? Toma de constantes Paso inmediato a Vitales Paso a la unidad pediátrica Si Si Si No No No Criterio enfermero 19 5.11 Indicadores de evaluación: Indicador de estructura:  Existencia del protocolo en la unidad. Indicador de proceso:  Porcentaje de pacientes a los que no se realiza el triángulo de evaluación pediátrica, comprobado en la casilla de verificación al efecto.  Porcentaje de pacientes sin toma de constantes, cuando se considera necesaria la realización de las mismas. Indicador de resultado:  Porcentaje de pacientes con demora en la atención médica según tiempos establecidos. 6. CONCLUSIONES  Es necesaria una buena formación y experiencia para poder realizar un triaje por parte de enfermería lo más seguro posible.  El triaje en el servicio de urgencias, es un buen método para discriminar situaciones banales de vitales en el lactante y marcar su prioridad.  Introducir sistemas que complementen el triaje, ayuda a hacer un mejor uso del servicio de urgencias con el fin de prestar una mejor atención en situaciones realmente vitales. 20 7. BIBLIOGRAFIA 1. Instituto Nacional de Estadística [base de datos en internet]. Madrid: INE; [Acceso 5 de Marzo de 2014]. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do 2. Sánchez R, Cortés C, Rincón B, Fernández E, Peña S, De las Heras E. El triaje en urgencias en los hospitales españoles. Emergencias. 2013; 25(1): 66-70. 3. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [sede Web]. 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Se mueve inquieto, cambia de posición, tenso. Se arquea, está rígido o tiene sacudidas. Llanto No llora (está dormido o despierto). Gime o lloriquea, se queja a veces. Llora continuamente, grita o solloza, se queja a menudo. Posibilidad de tranquilizarlo Contento, relajado. Se calma si se le toca, abraza o habla; se le puede distraer. Es difícil consolarlo o hacer que se sienta mejor. Fuente: De Pediatric Nursing. 1997; 23(3): 293-297. Cada una de las 5 categorías se puntúan de 0 a 2, lo que da una puntuación total de entre 0 y 10. Siendo 10 la máxima puntuación de dolor. Anexo 2. Encuesta para el personal de enfermería en el “triaje”. 1. ¿Dificultades que presenta el “triaje” del lactante? Marcar el nivel de importancia 1 (mínima) y 5 (máxima). Caídas del sistema informático. 1 2 3 4 5 Angustia por parte de la familia del lactante 1 2 3 4 5 Dificultad a la hora de tomar constantes en el lactante. 1 2 3 4 5 Deficiente apreciación de signos de alerta en el lactante. 1 2 3 4 5 2. 3. ¿Tenemos suficiente cobertura o recursos para hacer una reevaluación del paciente lactante, en caso de que no se atienda en los tiempos marcados por la normativa? □Si □No ¿Qué nivel de apoyo del personal médico tiene referente a las dudas de clasificar a un lactante? Trabajo Fin de Grado 24 Anexo 3. Resultados de las encuestas realizadas al personal enfermero. Encuestas: 8 Caídas del sistema informático Angustia familia Toma constantes Signos alerta Grado de dificultad % % % % 1 12,50% 0,00% 0,00% 0,00% 2 12,50% 12,50% 12,50% 12,50% 3 62,50% 12,50% 12,50% 50,00% 4 0,00% 50,00% 75,00% 37,50% 5 12,50% 25,00% 0,00% 0,00% Encuestas: 23 Caídas del sistema informático Angustia familia Toma constantes Signos de alerta Grado de dificultad % % % % 1 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 2 4,35% 13,04% 4,35% 8,70% 3 13,04% 21,74% 13,04% 30,43% 4 26,09% 30,43% 26,09% 34,78% 5 56,52% 34,78% 56,52% 26,09% 0 1 2 3 4 5 6 7 12345 Número de personas Nivel de dificultad 1 (mínima) y 5 (máxima) Dificultad que presenta el triaje del lactante en el Hospital Royo Villanova Caidas del sistema informático Angustia por parte de la familia del lactante Dificultad a la hora de tomar constantes en el lactante Deficiente apreciación de signos de alerta en el lactante Caídas del sistema informático 0 2 4 6 8 10 12 14 16 12345 Número de personas Nivel de dificultad 1 (mínima) y 5 (máxima) Dificultad que presenta el triaje del lactante en el Hospital Clínico Lozano Blesa Caidas del sistema informático Angustia por parte de la familia del lactante Dificultad a la hora de tomar constantes en el lactante Deficiente apreciación de signos de alerta en el lactante Caídas del sistema informático