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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Programa de Educación para la Salud para la Prevención del Prolapso de Órganos Pélvicos en mujeres desde la gestación hasta la vejez Autor/a: Lorena Salamero Rasal Tutor: Flor Martínez Casamayor ÍNDICE RESUMEN……………………………………………………………………………………………….3 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….5 Justificación del tema……………………………………………………………………………5 Estado del tema…………………………………………………………………………………….5 2. OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………8 3. METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………8 4. DESARROLLO: PROGRAMA EDUCATIVO………………………………………………9 5. CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………………16 6. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………….17 7. ANEXOS……………………………………………………………………………………………….19 Anexo 1. Clasificación: estadios y grado de valoración del POP………19 Anexo 2. Prevalencia del POP asociado a un factor de riesgo………….20 Anexo 3. Causas y factores de riesgo del POP.…………………………………21 Anexo 4. Tratamiento de elección según grado de POP……………………22 Anexo 5. Tratamiento conservador y objetivos…………………………………23 RESUMEN Introducción: partiendo de los resultados obtenidos en la revisión bibliográfica y observando el impacto que tiene el Prolapso de Órganos Pélvicos (POP) en la población femenina, se propuso la creación de un programa de educación para prevenir el POP desde Atención Primaria (AP) mediante el tratamiento conservador. Objetivos: crear un programa de educación en autocuidados desde AP para prevenir el POP para toda población femenina; y crear grupos de entrenamiento muscular pélvico en mujeres con riesgo de POP y con POP ya establecido. Metodología: se realizó una revisión bibliográfica sobre conceptos y sintomatología del POP, prevalencia y tratamiento conservador del suelo pelviano. Los estudios revisados parten del año 2007 hasta la actualidad. Posteriormente se realizó la descripción y desarrollo del programa. Desarrollo: el programa comenzaría en la consulta de enfermería y continuaría con sesiones en grupo. Está dividido en 4 sesiones, las 2 primeras son, fundamentalmente, teóricas; y las 2 siguientes, son sesiones prácticas, en las que se realiza un aprendizaje y entrenamiento muscular del suelo pélvico. Tras estas sesiones, se realizaría un seguimiento y evaluación de cada paciente al mes, 6 y 12 meses. Conclusiones: visto que cada vez la población está más envejecida y es más longeva, el POP es una patología creciente. Dada la importancia de este problema y el impacto que tiene en la mujer, son necesarias medidas preventivas de esta afectación, así como un seguimiento y cuidado integral. No obstante, hacen falta más estudios a largo plazo que determinen la eficacia del tratamiento conservador del POP. ABSTRACT Introduction: based on the results we got from the literature review and by noticing Pelvic Organ Prolapse’s impact in women, it was suggested to create an education program to prevent POP from Primary Health Care by conservative treatment. Objective: create an education program in caring from Primary Health Care to prevent POP in whole female population; and create muscle pelvic floor training groups with women in risk of POP or patients of POP. Methods: we did a literature review about concept and symptomatology of POP, prevalence and conservative treatment about pelvic floor. We examined studies from 2007 to nowadays. Afterwards we prepared description and development of our education program. Development: the program would start on the nurse’s appointment and it would continue on the group session. It’s divided on 4 group sessions, the two first ones are theoretical sessions basically; and the last ones, are practices sessions, in which we teach and train muscle pelvic floor. After these sessions, we would check and evaluate each patient next month, and following 6 and 12 months. Conclusions: as female population live longer, POP is an increasing pathology. It’s an important problem and it has a great impact in women life, so it’s necessary to implant preventive measures for this disease, and also following and integral care. However, it’s essential more long term studies to determine the effectiveness of conservative treatment of POP. 1. INTRODUCCIÓN Justificación del tema de elección El cuidado del suelo pélvico de las mujeres en todas las etapas de su vida, ha sido una necesidad y demanda constante a lo largo de la Historia. Actualmente, la sociedad del siglo XXI está sufriendo una serie de cambios, que afectan directamente a esta patología: - El envejecimiento poblacional, con alta esperanza de vida. - La necesidad de mejora de la calidad de vida de esta población, con alta demanda de cuidados e importante gasto sanitario. A pesar de que no es una enfermedad mortal ni se considera amenazante, tiene un alto grado de morbilidad, con gran impacto psicológico, social, y sexual, así como en la calidad de vida de las mujeres. A su vez, el tratamiento quirúrgico supone un alto gasto económico que podría evitarse mediante prevención y educación en autocuidados en toda población femenina. Datos contrastados en un estudio de Inglaterra en 2009, donde se realizaron 29.000 cirugías de corrección de POP, con un coste aproximado de £60 millones; mientras que el tratamiento conservador, tenía un coste no superior a £130 por mujer. Este trabajo aborda desde Atención Primaria, un tema de gran relevancia, que proporciona a las mujeres una atención integrada y centrada en síntomas, función sexual, educación y apoyo emocional. 1-6 Estado del tema El prolapso de órganos pélvicos (POP), es una patología incluida en las disfunciones del suelo pélvico, muy común en las mujeres. Se define como cualquier descenso o protrusión de uno o más de las paredes vaginal anterior, posterior, del útero (cervix) o de la cúpula vaginal, a través del canal vaginal. El POP puede contribuir a la aparición de disfunciones vesicales, intestinales y sexuales, por lo que suele asociarse principalmente a un deterioro de la calidad de vida. Sintomáticamente, la mujer percibe el POP como una alteración de la sensación normal, estructural o funcional, de la posición de los órganos pelvianos. A su vez, las pacientes suelen referir pesadez pelviana, sensación de arrastre en la vagina, protuberancia/nódulo o proyección que desciende de la vagina y lumbalgia. Además, también sufren un significante estrés emocional, incluyendo depresión, pérdida de autoestima y aislamiento social. 2,5,7-10 ANEXO 1 A pesar de que el POP suele ser una de las indicaciones más frecuentes para cirugía ginecológica, no existe un registro ni estudios epidemiológicos suficientes con incidencia y prevalencia de esta afectación. Tras una revisión bibliográfica de diversos estudios, se observa que el POP se trata de una patología presente en el 50% de mujeres multíparas (con 1 o más de 3 hijos), mayores de 50 años, con un riesgo de prevalencia de por vida de 30-50%; de las cuales 10-20% presentan sintomatología de prolapso. 7,9,10,11 La prevalencia del POP, es del 5-10% en mujeres de 15-97 años, más frecuentemente del compartimento anterior de la vagina. ANEXO 2 El POP tiene una etiología multifactorial, que está fuertemente asociado a edad, embarazo y parto y antecedentes familiares de POP. 1,12-15 ANEXO 3 El impacto del POP puede ser medido, con los siguientes instrumentos y escalas, según la dimensión valorada: - International Consultation on Incontinence Questionnaire specific to vaginal symptoms (ICIQ-VS) - Pelvic Organ Prolapse Symptom Score (POPSS) - Patient Specific Functional Scale (PSFS) - Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20) - Prolapse Quality of Life Estas escalas y cuestionarios valoran de manera integral, el impacto global que tiene el POP en las actividades cotidianas de las afectadas. Son una herramienta útil y fácil de realizar, para valorar un aspecto más subjetivo de esta patología, y evitar basarse exclusivamente en la sintomatología. 1,16 El tratamiento del POP, puede ser conservador o quirúrgico, en dependencia del grado que padezca la mujer. ANEXO 4 El tratamiento conservador consiste en el asesoramiento sobre hábitos y estilos de vida, entrenamiento muscular del suelo pelviano (EMSP) y uso de dispositivos intravaginales (pesarios), aunque estos últimos ya no se utilizan tanto. ANEXO 5 Estas medidas son accesibles y fáciles de aplicar, sin efectos secundarios y con una buena relación coste-beneficio. Para su éxito, es muy importante la motivación, paciencia y constancia de la paciente. 4,7,13,17-19 2. OBJETIVOS PRINCIPALES  Proponer un programa de educación en autocuidado para la prevención del POP en Atención Primaria para las mujeres, desde la gestación a la vejez, según sus necesidades.  Crear grupos de entrenamiento pélvico en mujeres con POP ya establecido. 3. METODOLOGÍA La actualización bibliográfica del tema en que baso este programa de salud, se ha obtenido de artículos de revistas de las siguientes bases de datos científicas: “Scielo”, “PubMed”, “CuidenPlus”, “ScienceDirect” y “Cochrane”. Además, se ha complementado con los datos procedentes de los libros facilitados por la Biblioteca de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza: “Rehabilitación del suelo pélvico femenino: práctica clínica basada en la evidencia” de Ramírez García I; “NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2009-2011” de Herdman TH; y “Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos” de Johnson M et al. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda de los distintos artículos han sido: “pelvic organ prolapse”, “pelvic floor”, “prolapso”, “suelo AND pélvico”. Las limitaciones utilizadas han sido: publicaciones posteriores a 2007(excepto uno de los artículos, que es del año 2005); texto completo disponible, en inglés y español. Los veintitrés artículos utilizados publicados en revistas de investigación, han sido obtenidos de las bases de datos citadas anteriormente y cumplían los criterios de inclusión mencionados anteriormente. 4. DESARROLLO: PROGRAMA EDUCATIVO Diagnósticos enfermeros NANDA y planificación de los cuidados (NIC, NOC) 21,22 NANDA (00162) Disposición para mejorar la gestión de la propia salud m/p las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos (prevención y tratamiento) y describe reducción de factores de riesgo. (00161) Disposición para mejorar los conocimientos m/p las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados y manifiesta interés en el aprendizaje. NOC - Conducta de adhesión - Orientación sobre la salud - Control del riesgo - Conocimientos: fomento de la salud - Conocimiento: conducta sanitaria NIC - Educación sanitaria - Facilitar el aprendizaje - Identificación de riesgos - Educación sanitaria - Facilitar el aprendizaje - Potenciación de la disposición de aprendizaje Contexto social El ámbito en que se va a realizar el programa de educación en autocuidados y prevención del POP, será en los Centros de Atención Primaria (AP). Lo llevarán a cabo principalmente las enfermeras de AP, en la consulta de enfermería; en colaboración de un equipo multidisciplinar, formado por la matrona y los fisioterapeutas del Centro de Salud. Población diana La población a la que está destinado el programa de salud son aquellas mujeres de la zona de salud de AP, desde las primigestas hasta las mujeres de edad más avanzada, abarcando así las etapas más susceptibles de padecer POP. A su vez, dividimos esta población en 3 tipos: o Las mujeres sanas sin sintomatología de POP, a las que se les dará en la consulta de enfermería información para la educación en autocuidado para la prevención del POP. Mediante la evaluación podemos detectar las dificultades de aprendizaje, comprobar la eficacia de los métodos empleados, estimular a los pacientes al informarle de sus logros y éxitos, calibrar el alcance de la tarea del profesorado y verificar el logro de los objetivos. De este modo, los responsables del programa pueden introducir las modificaciones necesarias y conocer el impacto de la intervención y también de los resultados obtenidos, del éxito o fracaso del programa. Se puede llevar a cabo con técnicas de carácter cuantitativo (cuestionario previo y posterior al programa, entrevista estructurada en la consulta de forma individual) o bien mediante técnicas de carácter cualitativo (grupos focales, observación, métodos etnográficos, entrevistas en profundidad). 5. CONCLUSIONES Tras analizar la importancia actual del problema, el impacto que tiene en la vida de la mujer y la situación social que vivimos a día de hoy, en continuo envejecimiento poblacional y mayor esperanza de vida; cabe destacar la necesidad de establecer un programa de educación en autocuidados para la mujer relacionado con el POP y la prevención del POP, ya que en la actualidad no se realiza un seguimiento ni cuidado integral de este problema que afecta a las mujeres. Proponiendo estilos de vida preventivos, podemos evitar o disminuir medidas correctivas más cruentas como la cirugía, así como el importante gasto sanitario que suponen. No obstante, son necesarios más estudios a largo plazo, tanto de la patología del POP, como de la eficacia de medidas preventivas. El seguimiento del tratamiento conservativo debe realizarse desde un enfoque multidisciplinar, junto con los fisioterapeutas y las matronas; ofreciendo así una atención integral de todas necesidades de la población femenina, en todas etapas de su vida. 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Flores C et al. Calidad de vida en mujeres con alteraciones del piso pélvico: revisión de la literatura. Rev Chil Obstet Ginecol, 2012; 77(3): 175-182. 2. Ramírez García I, Blanco Ratto L, Kauffmann Frau S. Rehabilitación del suelo pélvico femenino: práctica clínica basada en la evidencia. Madrid: Médica Panamericana, D.L. 2013 3. Martínez-Sagarra Oceja JM, Rodríguez-Toves LA. ¿Por qué una unidad del suelo pélvico? Arch. Esp. Urol., 2010; 63(9): 752-754. 4. Hagen S et al. Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet 2014; 383 (9919): 796–806 5. Mandimika CL, Murk W, Mühlhäuser McPencow A, et al. Knowledge of pelvic floor disorders in a population of community-dwelling women. Am J. Obstet Gynecol 2014; 210:165.e1-9. 6. Gomez Carvajal M. Incorporación de la Promoción de la Salud y la Prevención de las Disfunciones de Suelo Pélvico en Atención Primaria. Enfermería Docente 2012; 96: 22-25 7. Barranco Berrocal, Mª Gloria; Abdel Karim Ruiz, Miriam; Hernández Rabal, María. Dispositivos para el prolapso de los órganos pélvicos femeninos: el pesario. Rev Paraninfo Digital, 2013; 19 8. Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapsed. The Lancet, 2007; 369: 1027-38. 9. Brækken IH, Majida M, Ellström Engh M, et al. Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:170.e1-7. 10.Mannella P, Palla G, Bellini M, Simoncini T. The female pelvic floor through midlife and aging. Maturitas, 2013;76 (3):230-234 11.Prevención y tratamiento conservadores para el prolapso de órganos pélvicos en mujeres (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 12 12.Mouritsen L. Classification and evaluation of prolapsed. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2005; 19 (6): 895911. 13.Pena Outeiriño JM et al. Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico. Actas Urol. Esp. 2007: 31(7): 719-731. 14.Slieker-ten Hove MCPh, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, et al. Symptomatic pelvic organ prolapse and possible risk factors in a general population. Am J Obstet Gynecol, 2009;200:184.e1-184.e7. 15.Nygaard I et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008 September 17; 300(11): 1311–1316 16.Guidelines for the use of support pessaries in the management of pelvic organ prolapse. International Centre for Allied Health Evidence, University of South Australia, 2012. 17.Burgio KL. Pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapsed. The Lancet, 2013;383(9919):760-762. 18.Hagen S, Thakar R. Conservative management of pelvic organ prolapsed. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2012; 22(5): 118-122. 19.Lone F. et al. A 5-year prospective study of vaginal pessary use for pelvic organ prolapse. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011; 114(1):56-59 20.Patient UK. United Kingdom; 2008 [última revisión 24 de febrero de 2014]. Wright M, Harding M, Cox J. Genitourinary prolapse. Disponible en: http://www.patient.co.uk/doctor/genitourinaryprolapse-pro 21. Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010 22. Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, editores. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos, 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2012 7. ANEXOS ANEXO 1 Clasificación: Estadios y grado de valoración del POP ESTADIOS PLANO ANATÓMICO Estadio 0 No hay existencia de POP Estadio I Zona distal del POP a una distancia >1cm por encima del plano del himen Estadio II Zona más distal del POP a una distancia ≤1 cm por encima o por debajo del plano del himen Estadio III Zona más distal del POP a una distancia >1 cm por debajo del plano del himen GRADO SITUACIÓN ANATÓMICA 1er Grado POP en vagina, cérvix visible 2º Grado POP en introito con fundus en pélvis 3er Grado POP completo fuera de introito Ver referencias bibliográficas 2, 20 Ver referencia bibliográfica 2 ANEXO 2 Prevalencia del POP asociado a un factor de riesgo: edad, IMC y multiparidad EDAD PREVALENCIA (%) 20-39 años 9,7% 40-59 años 26,5% 60-79 años 36,8% ≥80 años 49,7% IMC PREVALENCIA (%) Peso normal 15,1% Sobrepeso 26,3% obesidad 30,4% PARTOS PREVALENCIA (%) Nulípara 12,8% 1 hijo 18,4% 2 hijos 24,6% 3 o más hijos 32,4% Ver referencia bibliográfica 15 ANEXO 3 Causas establecidas y factores de riesgo potenciales de POP Causas establecidas Factores de riesgo potenciales - Edad - Embarazo y parto (multiparidad) - Antecedentes familiares - Menopausia - Obesidad - Estreñimiento - Tos crónica y enfermedad pulmonar - Embarazos y partos complicados - Actividades asociadas a levantamiento de peso o que aumentan la presión intraabdominal - Raza o étnia Ver referencia bibliográfica 8 ANEXO 4 Tratamiento de elección según grado de POP Tratamiento conservador Si POP grado I a III; o situaciones especiales: - Quieren ser madres de nuevo - Si cirugía contraindicada - No desean ser intervenidas Cirugía Si POP grado III o IV Ver referencias bibliográficas 7,11 ANEXO 5 Tratamiento conservador Hábitos y estilos de vida - Mantener peso adecuado o bajar de peso, si precisa. - Evitar ejercicios o actividades de alto impacto, que sobrecargan el suelo pélvico (correr, aeróbic, levantamiento de peso, saltos, etc) - Regular tránsito intestinal y evitar estreñimiento - Eliminar hábito tabáquico EMSP - Mejora la función de los músculos pelvianos: fuerza, resistencia y coordinación. - Aumenta y asciende la estructura pelviana. - Ejercicios de kegel y de contención Dispositivos mecánicos intravaginales: pesario - Alivio inmediato y reducción del POP - Cambia la posición de los órganos Objetivos del tratamiento conservador - Ayudar a disminuir la frecuencia o severidad de la sintomatología del POP - Prevenir que el prolapso empeore - Evitar o ralentizar la necesidad de cirugía Ver referencias bibliográficas 8,18