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Trabajo Fin de Grado Terapia Ocupacional Facultad de Ciencias de la Salud, 2013/14 Factores de riesgo de las caídas en ancianos e intervención desde Terapia Ocupacional Autor/es Andrea Bertomeu Civera Tutor/a Gloria Lapieza Laínez 1 ÍNDICE  Resumen ............................................................................ 2  Introducción ....................................................................... 3  Metodología ........................................................................ 5  Desarrollo ........................................................................... 6  Conclusiones ....................................................................... 14  Bibliografía ......................................................................... 15 2 RESUMEN Las caídas constituyen un síndrome geriátrico que adquiere especial importancia por su incidencia y por sus consecuencias físicas, psicológicas, sociales y económicas. Suponen una reducción de la movilidad e independencia de los ancianos, y aumentan el riesgo de muerte. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivos principales identificar los factores de riesgo de las caídas en los ancianos y determinar las posibles intervenciones desde Terapia Ocupacional para la prevención de las mismas, analizando la calidad metodológica de los estudios que aportan estos datos. Para responder a dichos objetivos se ha realizado una búsqueda manual y electrónica utilizando las bases de datos Pubmed, Cochrane, Ot Seeker, Science Direct y Dialnet. Los descriptores claves utilizados han sido falls, accidental falls, risk factors, primary prevention, occupational therapy and aged. La mayoría de ellos distinguen entre factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, dando mayor relevancia a los factores intrínsecos. Para la prevención de las caídas, la Terapia Ocupacional se centra en la relación dinámica entre la persona, la ocupación y el entorno. Ésta última es donde se hace mayor hincapié en los estudios encontrados, mientras que la intervención sobre la ocupación de la persona no se muestra relevante. En conclusión, en los artículos encontrados no se indica adecuadamente el papel que juega la Terapia Ocupacional en la prevención de caídas, sobre todo en lo que respecta a la ocupación. 3 INTRODUCCIÓN La OMS define caída como “acontecimiento involuntario que hace perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga” (1). Suele ser repentina e insospechada, no es preciso que exista lesión física y debe ser confirmada por el paciente o por un testigo (2). Tinetti et al definieron caída como “un evento sin intención que lleva una persona al reposo en el suelo o en otro nivel más bajo, sin estar relacionado con un evento intrínseco importante (p. ej. ACV) o alguna fuerza extrínseca (p. ej. ser derribado por un coche)” (3). En la población geriátrica la caída constituye un marcador de fragilidad, un generador de deterioro cognitivo y crónico de salud y un predictor de disfuncionalidad y dependencia (4, 5). Aproximadamente, el 30% de los mayores de 65 años caen una vez al año y el 15% caen por lo menos dos veces al año. En ancianos institucionalizados, la incidencia es mucho más elevada (cerca del 50%) (5, 6, 7, 8). Las mujeres parecen sufrir más caídas que los hombres hasta los 75 años, a partir de la cual la frecuencia es similar en ambos (9). En España, los estudios epidemiológicos apuntan una incidencia acumulada de un 26%. Este índice aumenta cerca del 45% en instituciones (6, 10). Las caídas representan un problema infradiagnosticado, ya que suelen considerarse como una consecuencia más de la edad, y si la caída no tiene consecuencias físicas inmediatas, el paciente no contacta con el sistema sanitario. Constituyen un síndrome geriátrico que tiene sus propios factores de riesgo, que son cada vez más conocidos y que varían según las características específicas del mayor que se cae y del medio en el que tiene lugar la caída (11). Según estos factores que aumentan el riesgo de caída como la edad, historia de caídas previas, alteraciones de la estabilidad y/o la marcha y el número de fármacos, podemos dividir a los ancianos en tres grupos: - Alto riesgo: Ancianos con más de 75 años y patologías crónicas o que permanezcan ingresados en hogares. - Riesgo intermedio: Ancianos entre 70 y 80 años que se valen por sí solos, pero con un factor de riesgo específico. - Bajo riesgo: Menor de 75 años, buena movilidad, no enfermos, pero que han podido tener alguna caída, generalmente por un descuido (9). Las lesiones son la quinta causa de muerte en personas con más de 65 años de edad, y las caídas son la causa más común de lesión fatal, siendo responsable del 70% de las muertes accidentales en personas con más de 4 75 años de edad. Además, el 50% de los que fueron hospitalizados por caída, mueren en el año siguiente (6, 11). Aunque no todas las caídas producen lesión, del 20 al 30% de los ancianos que caen sufren lesiones que van de moderadas a graves, que reducen la movilidad e independencia, y aumentan el riesgo de muerte (6). Las caídas en personas con deterioro cognitivo y las caídas de repetición tienen mayores consecuencias debido a su situación de mayor fragilidad, tanto en lo funcional como en lo psicológico (10, 12). La propensión de los ancianos a las lesiones debidas a caídas se debe a la elevada prevalencia de enfermedades clínicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad, que hace que una caída relativamente leve sea peligrosa (8). Aproximadamente el 10-20% de caídas tiene como consecuencia las fracturas, destacando por su gravedad la fractura de cadera. Estas últimas son más frecuentes en las mujeres, sin embargo el número de varones que fallece como consecuencia de ellas es mayor (7, 10). Otras consecuencias son daños de tejidos blandos, traumas de tejidos nerviosos, así como la hipotermia, deshidratación, infecciones respiratorias y sobre todo, el tromboembolismo pulmonar y las úlceras por decúbito (9). En un número importante de casos la caída significa el desarrollo de un “síndrome poscaída” (7, 11). Aproximadamente, un tercio de las personas mayores desarrollan miedo a caer después de una caída, y a su vez, presentan mayor riesgo de caída, reducen las actividades de la vida diaria, pierden en calidad de vida, y aumentan la institucionalización (6, 11). Además, la pérdida de confianza en la habilidad para deambular con seguridad puede producir mayor decadencia funcional, depresión, sentimientos de desamparo y aislamiento social (8). Otro aspecto importante es el social, ya que la caída puede requerir la presencia de un cuidador, modificaciones del estilo de vida e incluso desencadenar el ingreso en instituciones (7). Además, los familiares o cuidadores pueden desarrollar ansiedad relacionada al miedo de que el mayor vuelva a caer, tornándose superprotectores y restringiendo aún más la autonomía del mismo (6, 9). Las caídas son el mayor causante de admisiones en hospitales de traumatología. Más del 80% de éstas están relacionadas con lesiones debidas a caídas entre los mayores de 65 años (6). Las repercusiones económicas de este hecho son importantes, no sólo como costes directos de la atención a los resultados de las caídas sino también como costes 5 indirectos por la pérdida de productividad de los cuidadores y costes de oportunidad asociados con el uso de recursos (7). La evaluación multidimensional del riesgo de caídas es importante para identificar los factores de riesgo de futuras caídas y aplicar intervenciones adecuadas para reducir este riesgo (4). Esta evaluación incluye la anamnesis de las circunstancias de las caídas, valoración geriátrica exhaustiva (biomédica, funcional, mental, social), exploración física, exploración de los órganos de los sentidos, valoración del equilibrio y la marcha y valoración del entorno (5, 13). Es muy importante la evaluación ambiental de la vivienda del sujeto. Para esta tarea el terapeuta ocupacional es el profesional más adecuado. El objetivo será establecer modificaciones ambientales para reducir el riesgo (4, 5, 13). En cuanto a las escalas de valoración de riesgo, algunos autores señalan que las más utilizadas son: Test de Romberg, Escala de Tinetti, Escala de Berg, Evaluación cronometrada de la estación unipodal, Prueba de alcance funcional, Test “Get Up and Go” (levántate y anda), test “Stop walking when talking” y Performance Oriented Mobility Assesment (POMA) (8, 10, 14). Por todo lo comentado anteriormente, las caídas adquieren especial importancia por su frecuencia y gravedad. Dado que muchos factores de riesgo son potencialmente modificables, su identificación es la fase preliminar de un estudio para poder realizar intervenciones preventivas desde terapia ocupacional con el propósito de disminuir tanto su incidencia como sus consecuencias. Por lo tanto, en esta revisión bibliográfica se plantean dos objetivos principales: - Identificar los factores de riesgo de caídas en ancianos - Determinar las intervenciones desde Terapia Ocupacional para la prevención de caídas. METODOLOGÍA Para responder a estos objetivos se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos Pubmed, Cochrane, Ot Seeker, Science Direct y Dialnet. Además, se ha utilizado Alcorze, herramienta de búsqueda unificada de la Universidad de Zaragoza. Se trata de un metabuscador que da acceso a una 6 gran cantidad de bases de datos (entre las que se encuentran las mencionadas anteriormente), a las revistas online y al catálogo de la biblioteca. La búsqueda bibliográfica se ha realizado entre Enero y Febrero de este año, tanto en inglés como en español y sin límites de años de publicación. Cabe destacar que algunos artículos fueron identificados en el análisis de las listas de referencias bibliográficas de los artículos seleccionados. Para el objetivo principal 1 los descriptores claves utilizados según el Medical Subject Headings (MeSH) fueron falls, accidental falls, risk factors and aged. Se siguieron como criterios de inclusión aquellos artículos en los que los sujetos fueran mayores de 64 años, no hospitalizados y que estudiaran los factores de riesgo de las caídas. Los criterios de exclusión utilizados fueron todos los artículos que no aportaran la información necesaria para cumplir dicho objetivo. Para el objetivo principal 2 los descriptores claves utilizados según el MeSH fueron falls, accidental falls, primary prevention, occupational therapy and aged. Se seleccionaron artículos en los que los sujetos fueran mayores de 64 años, no hospitalizados y que introdujeran la TO como una parte fundamental de la prevención de las caídas. Los criterios de exclusión utilizados fueron todos los artículos que no aportaran la información necesaria para cumplir dicho objetivo, que no hablaran de la terapia ocupacional, o en los que la intervención de otro profesional no permitiera distinguir si los resultados fueron gracias a la TO, a ese profesional o al equipo multidisciplinar. DESARROLLO RESULTADOS OBTENIDOS PARA EL OBJETIVO PRINCIPAL 1 Muchos estudios han mostrado que el riesgo de caídas aumenta cuando se incrementa el número de factores de riesgo. Por ello, la identificación del mayor número de éstos debe ser un objetivo fundamental en la evaluación del anciano con caídas (5, 6). La contribución relativa de cada factor de riesgo difiere según la situación médica individual, la situación funcional y las características del entorno (5, 13, 15). Los factores de riesgo pueden ser intrínsecos (relacionados con el propio paciente) o extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno) (5). Las caídas de los adultos mayores que viven en la comunidad están 7 fundamentalmente vinculadas a factores extrínsecos, mientras que en aquellos institucionalizados, se ven más asociadas a factores intrínsecos (15). El entorno influye de manera significativa en el anciano, facilitando o inhibiendo su desempeño ocupacional (16). Muchas de las caídas no son exclusivamente vinculadas al entorno sino que son el resultado de la interacción entre los factores ambientales, las actividades de riesgo y la susceptibilidad individual (15). Numerosos factores de riesgo se han identificado en los artículos revisados (5, 6, 9, 10, 15, 17, 18, 19); sin embargo, con la intención de destacar los principales, en la Tabla 1 y 2 se han resumido los factores intrínsecos y extrínsecos que han resultado significativas en uno o más estudios. FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS Sociodemográficos - Edad avanzada - Sexo - Nivel de estudios - Antecedentes de caídas previas Condición clínica y funcional - Alteraciones del equilibrio y la marcha: Disfunción vestibular, enfermedad cerebelar - Alteraciones del aparato locomotor: Atrofia muscular, degeneración articular, osteoporosis, trastornos podológicos - Limitación funcional: Actividades básicas e instrumentales Estado mental - Deterioro cognitivo: Alzheimer, demencia vascular, déficit senil - Alteraciones psiquiátricas: depresión, ansiedad, confusión, miedo a caer Estados patológicos - Alteraciones visuales: cataratas, retinopatía, glaucoma - Alteraciones neurológicas: Neuropatía periférica, ACV, Parkinson, reflejos lentos - Alteraciones cardiovasculares: Arritmias, hipotensión ortostática, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca - Alteraciones sistémicas: Anemia, malnutrición, neoplasias, hipoglucemia, hipoxia Fármacos - Psicotrópicos, neurolépticos, antihipertensivos, antidepresivos, ansiolíticos, diuréticos, sedantes Nivel de actividad física - Muy activo - Poco activo Tabla 1: Factores de riesgo intrínsecos de las caídas en ancianos 8 FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS Entorno físico - Generales: Calzado inadecuado, mal uso o malfuncionamiento del equipamiento (sillas de ruedas, grúas, etc.) - En la vivienda: suelos irregulares, deslizantes, alfombras, iluminación insuficientes, ausencia de pasamanos, escalones altos, objetos situados a alturas inadecuadas, muebles inestables, ausencia de barras en la ducha, camas altas y estrechas, cambio de domicilio (desorientación espacial). - En la vía pública: pavimento defectuoso, semáforos de corta duración, bancos de alturas inadecuadas, aceras estrechas, con desniveles y obstáculos. - En los medios de transporte: escalones inadecuados, movimientos bruscos del vehículo. Entorno social - Disponibilidad de individuos significativos: Esposo/a, amigos y cuidadores - Relaciones con el sistema político, legal, económico e institucional Tabla 2: Factores de riesgo extrínsecos de las caídas en ancianos Stalenhoef et al (20), en su revisión sistemática de estudios observacionales con ancianos que vivían en la comunidad, encontraron que la mayoría de los factores de riesgo de caídas son intrínsecos, como déficit cognitivo, problemas de equilibrio y marcha, uso de fármacos sedativos e hipnóticos, historia de ictus, edad avanzada, artritis de rodilla y alto nivel de dependencia. Las causas extrínsecas no fueron significativas. En un estudio observacional de cohorte efectuado en Australia (21), seleccionaron a 341 mujeres de 65 a 99 años y realizaron un seguimiento de un año. Los resultados mostraron que los parámetros fisiológicos de sensibilidad y agudeza visual, propiocepción, sensación de vibración, fuerza del cuádriceps, tiempo de reacción, y oscilación postural, fueron significativamente peores entre los que tenían caídas repetidas frente a los que no cayeron o tuvieron caídas ocasionales. En un estudio de cohorte (7) en el que se incluyeron 203 internos mayores de 65 años, la comparación entre el 21,7% de personas que sufrieron 2 o más caídas en los 18 meses de seguimiento frente a los que no habían sufrido caída o lo habían hecho sólo una vez, identificó en las primeras la presencia de déficit visual, trastorno depresivo, delirium en el último mes e hipotensión ortostática. Miñana et al (22) también identificaron la depresión y el delírium como factores de riesgo de caídas en pacientes con enfermedad cerebrovascular. 15 BIBLIOGRAFÍA (1) Caídas [internet]. Organización mundial de la Salud; 2012 [consulta el 03 de Febrero de 2014]. 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