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1 Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO. ¿EL FRÍO COMO TERAPIA? PROTOCOLO PARA LA APLICACIÓN DE HIPOTERMIA TERAPÉUTICA. Autor/a: Marta Aznárez Lahuerta Tutor: Mª Teresa Fernández Co-tutor: Jesús Pablo Lafuente 2  ÍNDICE: 1. Resumen 3 2. Introducción 5 3. Objetivos 8 4. Metodología 8 5. Desarrollo del protocolo 10 5.1 Autor 10 5.2 Revisiones externos 10 5.3 Declaración de conflictos de intereses de los autores/revisores 10 5.4 Metodología 10 5.5 Objetivos 11 5.6 Profesionales a quienes va dirigido 11 5.7 Población diana/excepciones 11 5.8 Descripción del protocolo. Actividades y procedimientos. 12 5.8.1 Principales diagnósticos de enfermería 12 5.8.2 Actividades al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos que va a recibir hipotermia terapéutica 13 5.8.3 Inducción 14 5.8.4 Mantenimiento 16 5.8.5 Recalentamiento 16 5.8.6 Estabilización térmica 17 5.8.7 Vigilancia y actuación ante las posibles complicaciones 18 5.9 Algoritmo de actuación Anexo 32 5.10 Indicadores de evaluación 20 5.11 Glosario/definiciones 21 6. Conclusiones 21 7. Bibliografía 23 8. Anexos 27 3 1.RESUMEN. Introducción: La hipotermia terapéutica se define como la disminución controlada de la temperatura con el fin de proporcionar neuroprotección. Utilizada desde la antigüedad, fue en el año 2002 tras la publicación de dos estudios con resultados favorables de pacientes tratados con hipotermia, cuando se consideró como verdadero neuroprotector. Con un grado de recomendación I, y un nivel de evidencia A, su aplicación se centra en la parada cardiorrespiratoria (PCR) presenciada secundaria a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Entre sus efectos beneficiosos se encuentran: una disminución de la presión intracraneal y de la respuesta inflamatoria, protección de la barrera hematoencefálica y disminución de las demandas de oxígeno mejorando el suministro de éste a zonas de isquemia junto con la protección de órganos vitales. Objetivos: Realizar un protocolo de aplicación de los cuidados de enfermería durante la técnica de hipotermia terapéutica controlada que incluya el procedimiento y los pasos a seguir, los aspectos a vigilar y las posibles complicaciones Metodología: Se llevó a cabo una extensa revisión bibliográfica en numerosas bases de datos, libros, revistas, artículos de periódico y páginas web. Asimismo, se obtuvo información de la unidad de cuidados intensivos del hospital Royo Villanova de Zaragoza y de los expertos presentes en ella. Conclusiones: La rápida instauración de la hipotermia tras una PCR disminuye las secuelas neurológicas del paciente. El papel del enfermero es clave a lo largo de toda la técnica, el cual debe conocer su fisiología, importancia y posibles efectos adversos para ofrecer una atención enfermera de calidad. Palabras clave: “hipotermia terapéutica” – “hipotermia inducida” – “neuroprotección” – “parada cardiorrespiratoria”. 4  Résumé Introduction: On définit l´ hypothermie thérapeutique comme une diminution controlée de la temperature afin d´avoir un effet neuroprotecteur. Même si elle est employée despuis l´antiquité, on a été dans l´année 2002 après la publication de deux articles avec des résultats favorables de patients traités par hypothermie, quand on a été consideré son véritable effect neuroprotecteur. Avec un degré de récommendation I et un niveau d´evidence A, son principal application est l´arrêt cardiorespiratoire(ACR) presencié, secondaire à fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pulse. Entre ses effets thérapeutiques on se trouve: une diminution de la pression intracrânniene et de la réponse inflammatoire, protection de la barrière hematoencéphalique et diminution de la demande d´oxygène, améliorant le suministre à zones d´ischémie et la protection à organes vitaux. Objectifs: Construire un protocole sur les soignés d´infirmière pendant la hypothermie thérapeutique controlée qu´inclut le procédé et les pas à suivre, les aspects à rendre compte et les possibles complications. Méthodologie: On a fait une recherche bibliographique dans nombreuses bases de donées, livres, rubriques, articles de journal et pages web. En plus, on a obtenu de l´information à travers de l´unité de soins intensifs de l´hôpital “Royo Villanova” de Zaragoza ainsi comme des experts qui travaillent là. Conclussions: L´instauration rapide de l´hyphotermie après una arrêt cardiorespiratoire diminue les séquelles neurologiques du patient. Le rol de l´infirmière est important pendant toute la téchnique, et elle doit connaître sa fisiologie, son importance et les posibles adverse effects pour offrir une attention infirmière de qualité. Mots clés: “hypothermie thérapeutique” – “Hypothermie induite” - “neuroprotection” – “arrêt cardiorespiratoire” 5 2. INTRODUCCIÓN. La hipotermia se define como la disminución de la temperatura corporal por debajo de los 35ºC. Puede clasificarse como ligera (35ºC a 33ºC), moderada (33ºC a 28ºC) y profunda (menor de 28ºC) (1). Dentro de la hipotermia, se distingue la involuntaria, consecuencia de accidentes y la inducida empleada en unidades de cuidados intensivos con fines terapéuticos para el tratamiento de diversas lesiones cerebrales.(2,3) La hipotermia terapéutica, es por tanto, la aplicación de frío de forma controlada disminuyendo gradualmente la temperatura con el objetivo de proporcionar neuroprotección. Sin embargo, no deben alcanzarse temperaturas por debajo de los 32ºC porque las complicaciones superarían los efectos beneficiosos. (1) La utilización del frío como técnica terapéutica no es nueva.(4) Ya Hipócrates recomendaba el hielo y la nieve para detener las hemorragias y posteriormente fue el cirujano de Napoleón quien observó que los soldados heridos que se mantenían a temperaturas bajas se recuperaban mejor que los que se acercaban al fuego y eran calentados. (5) Asimismo, científicos nazis llevaron a cabo experimentos con prisioneros para determinar cómo aumentar la supervivencia de pilotos alemanes que caían al agua y morían de hipotermia.(6) En los años 50, comenzó a utilizarse para proteger al cerebro en la cirugía cardíaca y para la recuperación tras una parada cardiorrespiratoria.(7) Desde entonces, han sido múltiples los intentos de su utilización como neuroprotector pero hasta el 2002 no fue realmente considerada por los organismos y sociedades médicas, (4,8) momento en el que se publicaron de forma simultánea dos estudios que analizaban el tratamiento con hipotermia frente a la normotermia en pacientes que habían sufrido una parada cardiorrespiratoria fuera del hospital. Uno de ellos, el estudio HACA (Hypothermia After Cardiac Arrest) fue realizado en Europa, en el cual, el 55% de los pacientes tratados con hipotermia presentaron recuperación neurológica frente al 39% que permanecieron en 6 normotermia, así como una disminución de la mortalidad del 14%. El otro estudio llevado a cabo por Bernad en cuatro hospitales de Australia, presentó cifras similares al anterior.(9) La utilización terapéutica de la hipotermia se centra en la parada cardiorrespiratoria presenciada causada por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) donde la técnica está muy implantada con un grado de recomendación I y un nivel de evidencia A, al igual que en la encefalopatía postanóxica neonatal.(anexo 1) (9,10,11,12) En menor medida en accidentes vasculares, hipertensión intracraneal, hemorragias subaracnoideas o traumatismos craneoencefálicos donde el grado de evidencia científica disminuye.(6,9,13) Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en el mundo.(14) Dentro de ellas, la parada cardiorrespiratoria es un problema de gran magnitud en los países desarrollados y el objetivo de aplicar hipotermia es lograr una buena recuperación neurológica de los pacientes reanimados tras la parada. Según Kim en “Hipotermia terapéutica para el paro cardíaco: sí podemos” solamente entre un 11-48% de los pacientes a los que no se les aplica hipotermia consiguen una buena recuperación neurológica, falleciendo el resto o quedando con graves secuelas. (7) Se pueden distinguir dos métodos para inducir la hipotermia. Por un lado, los métodos invasivos se basan en reducir la temperatura mediante la infiltración de sueros fríos intravenosos, gástricos y vesicales o la utilización de circuitos externos como la hemofiltración y por otro lado, los métodos externos o no invasivos que consisten en la aplicación de corrientes de aire frío o el contacto con superficies frías como hielo, hidrogeles o mantas térmicas que poseen dispositivos de autorregulación. (4,15) Estos últimos, junto con la infusión de líquidos fríos han resultado ser los más eficaces y los que mejor llevan a cabo una regulación controlada de la temperatura. Actualmente, aunque en el mercado existen variedad de sistemas y la elección del mismo depende de los recursos de cada unidad, el más utilizado es el sistema Artic Sunn. (15)(ANEXO 2) 7 Según Lázaro, L´Her, Hernández et al y Corral et al en sus respectivos artículos, entre los efectos terapéuticos de la hipotermia se encuentran, disminución del metabolismo cerebral (por cada ºC disminuye entre 5-7%), disminución del metabolismo preservando el gasto de ATP, interrupción de la apoptosis neuronal, disminución de la presión intracraneal y la respuesta inflamatoria, protección de la barrera hematoencefálica y enlentecimiento de la frecuencia cardíaca o disminución de las demandas de oxígeno, mejorando el suministro de este a zonas de isquemia y protección a órganos vitales. (8,16,17,18) A pesar de sus evidentes beneficios, mejorando la supervivencia y función neurológica,(1) así como las indicaciones y recomendaciones dadas por las guías de resucitación europeas, sorprende su baja utilización e implantación, situándose alrededor de un 30% tanto en el marco español como europeo. Entre los diferentes motivos destacan tanto la poca experiencia y las dificultades técnicas como la ausencia de protocolos bien estructurados a seguir. (4,7) A nivel internacional, EEUU es la principal potencia en llevar a cabo la técnica. (19) En España, varios centros en Palencia y Euskadi la realizan(20) y en Aragón, la UCI del hospital Royo Villanova, es actualmente la única unidad que lleva a cabo el protocolo de hipotermia junto con la unidad de neonatología del hospital infantil Miguel Servet de Zaragoza que ha adquirido los equipos necesarios para llevar a cabo dicha técnica en la encefalopatía hipóxico-isquémica.(21) 8 3. OBJETIVOS - Realizar un protocolo de aplicación de los cuidados de enfermería durante la técnica de hipotermia terapéutica controlada que incluya el procedimiento y los pasos a seguir, los aspectos a vigilar y las posibles complicaciones. - Diseñar como material de apoyo al protocolo un tríptico informativo para difundir de una forma más gráfica las principales actividades y procedimientos de la hipotermia terapéutica. 4. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda bibliográfica para la actualización del tema con los siguientes criterios de selección y límites en la búsqueda: artículos publicados desde el 2004 hasta la actualidad en español, inglés y francés, que reflejaran el papel de la enfermería en la técnica de hipotermia terapéutica y también el del médico. Asimismo, artículos que mostraran los criterios de inclusión y exclusión de la técnica y las posibles consecuencias y aspectos a vigilar durante la misma. Las fuentes y palabras claves utilizadas, así como los artículos consultados y finalmente seleccionados se muestran en la siguiente tabla: 9 FUENTES Palabras Clave Artículos Consultados Artículos seleccionados 1. Bases de datos Google Académico "Hipotermia terapéutica" “Hipotermia inducida” “Cuidados enfermería hipotermia” “Neuroprotección” “Niveles de evidencia y grados de recomendación” 22 11 Dialnet “Hipotermia terapéutica” “Hipotermia inducida” “Neuroprotección” 6 1 Science direct “Therapeutic hypothermia” 7 5 Cuiden “Hipotermia terapéutica” “Hipotermia inducida” “Hipotermia UCI” 7 2 Scielo “Hipotermia terapéutica" 5 2 Google scholar "Hypothermie Therapeutique" “ Therapeutic hypothermia” 6 3 2. Periódi cos Heraldo de Aragón 2 1 3.Libros Carpenito - 1 Nanda - 1 4.Informació n cedida por hospitales Hospital Royo Villanova 4 2 5. Páginas Web OMS - 1 AACN - 1 SFAR - 1 16  Evitar la humedad de la ropa de cama al aplicar medios físicos de enfriamiento.  Continuar con los cuidados enunciados en la fase de ingreso.  5.8.4. Mantenimiento(1,15,16,19,20,23,24,26,27,28) Fase en la que se mantienen los 33ºC de 12h a 24h. - Actividades propias del médico.  Revisión del tratamiento y vigilancia de las posibles complicaciones. -Actividades delegadas por el médico en el personal de enfermería. Dimensión dependiente.  Programar la consola en modo automático( 32ºC-38ºC)  Realización de analíticas y controles glucémicos.  Infusión de sueros, electrolitos y fármacos según el estado hemodinámico del paciente y los resultados de las analíticas. - Actividades propias del personal de enfermería. Dimensión independiente.  Valorar la presencia de arritmias o cualquier posible anomalía  Actividades nombradas previamente en la fase de ingreso.  5.8.5.Recalentamiento(1,15,16,19,20,23,24,26,27,28) Fase que se prolonga desde que finaliza la anterior hasta que se alcanzan los 37ºC - Actividades propias del médico  Revisión del tratamiento incorporando los cambios que sean necesarios. 17  Control exhaustivo de las analíticas y vigilancia de las posibles complicaciones. - Actividades delegadas por el médico en el personal de enfermería. Dimensión dependiente.  Tasa de recalentamiento 0,33ºC/h aproximadamente. Se realiza con mantas de aire caliente o con las almohadillas del sistema Artic Sun que se mantienen hasta tres horas pasadas la estabilización térmica.  Vigilar posibles reacciones vasovagales generadas por la vasodilatación que provoca el calentamiento.  Realización de analíticas y controles gasométricos. - Actividades propias del personal de enfermería. Dimensión independiente.  Continuar con los cuidados propios de enfermería nombrados en las fases anteriores.  5.8.6.Estabilización térmica. (1,15,16,19,20,23,24,26,27,28) Período que abarca las 12 posteriores a alcanzar los 37º en los que se mantiene la normotermia de forma controlada. - Actividades propias del médico.  En las primeras 3 horas, mantener al paciente sedado, analgesiado, relajado y conectado al sistema. Al final de la fase, llevar a cabo una valoración neurológica. - Actividades delegadas por el médico en el personal de enfermería. Dimensión dependiente.  En las tres horas posteriores, iniciar una pauta antitérmica con 2mg de metamizol en 100cc de suero fisiológico, seguido de una perfusión de 6mg en 500cc de suero fisiológico durante 24horas. 18  Pasadas estas primeras 6 horas, retirarle durante las tres siguientes las almohadillas y la perfusión de nolotil y valorar la presencia de temblores con la escala “the bedside shivering assessment scale”  Las últimas tres horas, retirar la relajación al paciente y posteriormente la sedación. - Actividades propias del personal de enfermería. Dimensión independiente.  Continuar con los cuidados del paciente encamado.  Valorar el dolor o posibles molestias del paciente.  5.8.7. Vigilancia y actuación ante las posibles complicaciones: (1,11,29) Fase Complicación Actividades propias del personal de enfermería. Dimensión independiente Actividades de enfermería realizadas por orden médica. Dimensión dependiente. Inducción Hipovolemia y poliuria Control de constantes y diuresis Ajustar el volumen de líquidos. Reposición Hipertensión Control de constantes Administrar hipotensores Hipopotasemia Control de los resultados de potasio en las analíticas Reposición electrolítica según el resultado de las analíticas Taquicardia Valorar la presencia de arritmias y comunicarlo al médico. Valoración por el médico de la repercusión hemodinámica Mioclonias Valorar la aparición de las mismas Administrar terapia anticonvulsiva Hiperglucemia Control de niveles glucémicos Controles de glucemia y corrección de la pauta de insulina 19 Inducción y recalentamiento Temblores Valorar la presencia de temblores Administrar magnesio en inducción para disminuirlos y mantener la relajación muscular en ambas fases. Mantenimiento Hipotensión Control de constantes Administrar inotrópicos y reposición de líquidos Arritmias cardíacas Control del ECG para valorar la aparición de arritmias Ajuste del tratamiento. Maniobras de RCP si precisa Lesiones en la piel Valorar el estado de la piel por turno Colchón antiescaras y medidas de prevención para la aparición de UPP Alcalosis metabólica Control del resultado de analíticas Monitorizar el CO2 Recalentamiento Hipoglucemia Control de los niveles glucémicos Ajustar la pauta de insulina Hiperpotasemia Valorar analíticas Administrar el tratamiento pautado Recalentamiento y estabilización térmica Temblores Valorar la presencia de temblores Ajustar la relajación muscular Estabilización térmica Hipertermia Control de la temperatura y medidas físicas Administrar antitérmicos Todas las fases Coagulopatía Valorar signos de sangrado y comunicar al médico Inmunosupresi ón Medidas estrictas de asepsia Asistolia, hemorragia severa, hipotensión refractaria sepsis y neumonía Valorar la presencia de alguna de estas complicaciones Suspender hipotermia terapéutica 20 5.9 Algoritmo de actuación(Anexo7) 5.10 Indicadores de evaluación. Objetivo Todos los pacientes sometidos a hipotermia terapéutica tras una parada cardiorrespiratoria, sobrevivirán sin secuelas neurológicas o con un número menor que si no recibieran hipotermia. Indicador Porcentaje de pacientes sometidos a hipotermia terapéutica tras una parada cardiorrespiratoria y que sobreviven sin secuelas neurológicas o con un número menor que si no recibieran hipotermia. Descripción - Numerador: número de pacientes sometidos a hipotermia terapéutica tras una parada cardiorrespiratoria y que sobreviven sin secuelas neurológicas o con un número menor que si no recibieran hipotermia. - Denominador: número de pacientes sometidos a hipotermia terapéutica tras una parada cardiorrespiratoria. - Período de tiempo: 6 meses Aclaración de términos Serán sometidos a hipotermia terapéutica los pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria presenciada secundaria a FV o TVSP Justificación La hipotermia terapéutica consiste en disminuir la temperatura corporal de un paciente de forma controlada con el objetivo de proporcionar neuroprotección. Con un grado de recomendación I y un nivel de evidencia A se aplica en pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria presenciada secundaria a FV o TVSP. Fuente Recogida de datos a través de hojas presentes en la UCI donde se constata la técnica cada vez que se lleva a cabo. Recogida responsable Supervisora de enfermería de la UCI. Recogida frecuencia Cada vez que se lleve a cabo hipotermia terapéutica. Tipo de indicador Proceso. Estándar 90% Observaciones Los casos en los que se suspende la técnica por complicaciones también se tendrán en cuenta. 21 5.11 Glosario/Definiciones  The bedside shivering assessment scale": escala que ofrece evaluación continua sobre las respuestas de los pacientes a las intervenciones en la técnica de hipotermia terapéutica. Se basa en observar la erección del pelo de brazos y piernas, el temblor de la mandíbula, la presencia de temblores o la medida de señales eléctricas del músculo a través de un electromiograma.(30)  TOF(train of four): método clásico para controlar los bloqueantes neuromusculares en las unidades de cuidados intensivos. Se realizan cuatro estímulos consecutivos a lo largo de un nervio y se mide la respuesta del músculo o grupos de músculos correspondientes para evaluar el grado de bloqueo.(31)  BIS(índice biespectral): monitor más utilizado en las unidades de cuidados intensivos y recomendado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, crítica y unidades coronarias(SEMICYUC) para la monitorización de la sedación profunda. Sus valores oscilan entre el 0(silencio eléctrico cerebral) y el 100(paciente despierto). Este índice da una medida objetiva, de manera inmediata y continua, sobre el efecto hipnótico o sedante de los diferentes fármacos que se emplean para la sedación de los pacientes. (32) 6. CONCLUSIONES.  Aplicar la técnica de la hipotermia de forma rápida tras la recuperación de la circulación espontánea en una parada cardiorrespiratoria, disminuye las secuelas neurológicas en el paciente.  Conocidas sus ventajas, la hipotermia debe ser considerada un paso más y no el único en la compleja asistencia al paciente que se lleva a cabo para recuperar su situación neurológica previa a la parada cardiorrespiratoria. 22  Aunque el papel del médico es clave para decidir la puesta en marcha del protocolo, el papel de la enfermera es fundamental para alcanzar los niveles de enfriamiento fijados en el menor tiempo posible, la canalización de sondas y catéteres, la monitorización, el control de constantes, los cuidados del paciente de forma continua y la identificación de posibles complicaciones.  Es necesario conocer de la hipotermia terapéutica la fisiología, importancia, utilización y efectos adversos para llevar a cabo una atención enfermera de calidad en aquellos pacientes en los que se toma la decisión de instaurarla. 23 7. BIBLIOGRAFÍA. 1. Irigoyen Aristotena MI, Yagüe Gastón A, Roldán Ramírez J. Trayectoria clínica de hipotermia terapéutica postparada cardíaca. Enferm Intensiva. 2010;21(2):58-67 2. SFAR: Société Française d´Anesthésie et de Réanimation. Place de l´hypothermie thérapeutique en réanimation. [Internet] 2012. [Consultado marzo 2014] Disponible en: http://www.sfar.org/article/920/place-de-l-hypothermietherapeutique-en-reanimation-qfp-2012 3. Sahuquillo J, Biestro A, Amorós S, Poca MA, Báguena M, Ibáñez J et al. Reflexiones sobre el uso de la hipotermia moderada en el tratamiento del paciente con un traumatismo craneoencefálico grave. Neurocirugía 2011; 12: 23-35 4. Carlos Martín J. La hipotermia como medida terapéutica. [Internet] Rev NETS información y tecnología en la salud. 2009; 2: 54-56 5. Ramírez M, Grenett C, Rossel V, Squella F, Ugarte S. Neuroprotección por hipotermia. Rev chilena de enfermería intensiva. 2004; 19(2) 7382 6. 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[Internet] Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Disponible en: http://www.sanitariosbomberos.es/docjornadas/pamplona%202011/ 05%20hipotermia.pdf 24. Tolón MJ, Tirado G, León C. Protocolo de hipotermia. Hospital general Royo Villanova. Zaragoza. 25. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2009-2011. Madrid. Elsevier 26. Rojas Guzmán MS, Calvente Marín S, Plater Navas GB. La hipotermia terapéutica leve como tratamiento en el post-paro cardíaco en UCI. Caso clínico. [Internet] Paraninfo digital. Monográficos de investigación en salud. ISSN: 1988-3439Año VII-N. 19-2013 32  ANEXO 7. Flujograma - Ptes >18 y < 75 - Ptes en coma tras PCR presenciada secundaria a FV o TVSP, asistolia, Glasgow <8 - Ptes con tiempo >15 desde pérdida de consciencia hasta inicio RCP - Ptes con recuperación de la circulación espontánea <50min desde PCR Ptes con Tº > 30ºC 1. Ingreso del paciente en UCI 2. Inducción 3. Mantenimiento 4. Recalentamiento 5. Estabilización térmica Otros cuidados - Valoración del paciente. Monitorización - Canalización de sondas y catéteres Desde que se finaliza el mantenimiento hasta alcanzar los 37ºC 12 horas posteriores al recalentamiento en las que se mantiene la normotermia Se mantienen los 33ºC de 12h a 24h Desde el inicio hasta que se alcanzan 33ºC PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Pacientes de inclusión ¿El paciente cumple los criterios de inclusión? Sí No