Repositorio Institucional de Documentos

1 Trabajo Fin de Grado Rendimiento cognitivo en pacientes con trastorno mental grave Autora Paz Cristina Sánchez Lecina Directora Isabel Gómez Facultad de Ciencias de la Salud. Año 2013/2014 2 RESUMEN Los pacientes con Trastorno Mental Grave (T.M.G.), son aquellos que tienen discapacidad en el funcionamiento personal, familiar, social y laboral. EL estudio trata de demostrar que los pacientes con T.M.G. de larga evolución cursan con deterioro cognitivo. Para ello he realizado en el Centro de rehabilitación psicosocial (C.R.P.) de Ntra Sra del Pilar, en dos unidades de psicogeriatria, con 90 pacientes con T.M.G. con más de 20 años de cronicidad de la enfermedad, utilizando como medida de valoración el Mini Examen Cognoscitivo (M.M.S.E.)El deterioro cognitivo no es degenerativo como en el caso de la demencia, la incapacidad cognitiva afecta a los dominios de las funciones ejecutivas. En los pacientes con sintomatología negativa como anhedonia he observado deterioro cognitivo. El tratamiento psicosocial incluye la participación en terapia ocupacional (T.O).y actividades sociales, tales como salidas a la comunidad, etc, para mejorar las habilidades cognitivas necesarias para la independencia en su entorno. ABSTRACT Patients with Severe Mental Disorder (S.M.D.) have a personal, familial, social and labour disability. The study tries to demonstrate that patient with longstanding S.M.D. present cognitive impairment and this is more serious when psychosis is associated with alcohol consumption. The study was conducted in the C.R.P. Ntra Sra Del Pilar in two psychogeriatric units, with 90 patients with S.M.D. with over 20 years of stay. As a measure of evaluation is used the Cognitive Mini Evaluation (M.M.S.E). The degenerative cognitive impairment is not as in the case of dementia, cognitive impairment affects to the domains of executive functions. In patients with negative symptoms such as anhedonia, cognitive impairment was observed. Psychosocial treatment should include improving the cognitive skills necessary for independence in their environment. 3 OBJECTIVE: Assess patients cognitive ability of C.R.P. the Pillar of psychogeriatric units. MATERIAL AND METHODS: The descriptive study was conducted in the CRP the Pilar in psychogeriatric units in Zaragoza. The admission criteria are: Patients over 65 who suffer from long-standing T.M.G. KEY WORDS: Cognitive impairment AND mental illness. 1. INTRODUCCIÓN El término de Enfermo Mental Crónico se ha utilizado para referirse a una población institucionalizada en hospitales psiquiátricos y con enfermedad persistente a lo largo de toda su vida. Este término, se centra en el diagnostico y la duración de la enfermedad, no tiene en cuenta otros aspectos como la discapacidad o el desempeño social. El concepto Trastorno Mental Grave sustituye la anterior visión (1). La reforma Psiquiátrica de Aragón se inicia en los años 80, una nueva corriente que impulsa la salida a la comunidad del paciente psiquiátrico, para llevarlo a cabo fueron necesarios cambios en el abordaje del tratamiento(23). Trastorno Mental Grave (T.M.G.) se refiere a los usuarios que sufren la sintomatología clínica de la enfermedad mental y además presentan una serie de problemas comunes, derivados de la discapacidad producida por la enfermedad mental. Esta definición de T.M.G. trasciende del diagnostico clínico y tiene en cuenta parámetros sanitarios y sociosanitarios. Siendo la atención socio-sanitaria la base para organizar la atención de estas personas en lo referente a procedimientos e intervenciones (1). 4 Las definiciones de T.M.G. hacen referencia además del diagnostico clínico y la duración del tratamiento al funcionamiento social, familiar y laboral de la persona afectada. Quedan incluidas en esta definición las categorías diagnosticas, con duración prolongada de más de dos años, que producen afectación en una o más áreas del funcionamiento personal y social, y que necesitan tratamiento farmacológico y psicológico. Estos pacientes necesitan la intervención en el entorno del paciente y en las necesidades sociales básicas (1). Para conseguir la estabilidad clínica de estos pacientes y conseguir el éxito en la integración comunitaria, es importante asegurar la participación en el área laboral y en las actividades de ocio. Se hacen necesarios programas de formación, inserción laboral, disponibilidad de ocio. Además de garantizar los derechos personales y la continuidad de la atención (23). Todas las categorías diagnósticas incluidas de T.M.G., están consideradas como trastornos psicóticos, aquellos que además de los síntomas positivos y negativos tienen patrones relacionales gravemente alterados, comportamiento inadecuado en el contexto, afectividad inapropiada grave que implica una percepción distorsionada de la realidad, se incluyen en la definición los trastornos de personalidad y trastornos del humor. Porque aunque en ocasiones no aparecen delirios o alucinaciones, la afectividad esta gravemente alterada lo que se asocia con una pérdida de la realidad de si mismo o del entorno (1). Por lo tanto los pacientes psicóticos tienen dificultades como consecuencia de la enfermedad no solo a nivel perceptivo sino también afectivo (1). El trabajo toma como muestra los usuarios ingresados en el centro de rehabilitación psicosocial. (C.R.P) Ntra Sra del Pilar en las unidades de psicogeriatría. Según el tipo de ingreso podríamos dividir a los pacientes en dos tipos: Por una parte los pacientes que ingresan procedentes de la Unidad de Larga Estancia. (U.L.E.) y los pacientes que ingresan del exterior. El C.R.P. Ntra Sra del Pilar tiene dos unidades de larga estancia, estas unidades albergan a usuarios que están institucionalizados desde 5 hace más de tres años como mínimo. Estos pacientes presentan una psicopatología grave y como consecuencia, tienen un deterioro grave en el funcionamiento personal, familiar, social y ocupacional, han fracasado en las intervenciones destinadas a la inserción laboral y en la comunidad, no tienen apoyo social y tienen pocas capacidades para mejorar la situación clínica. En la U.L.E. también están ingresados pacientes con más de 20 años de institucionalización, que ingresaron en su juventud y que debido a la gravedad de la enfermedad no fueron susceptibles de integrar en la comunidad con la reforma psiquiatrita. Hoy en día son personas mayores, con predominio de sintomatología negativa, y con muchas dificultades para mantener conductas socialmente adaptadas en la comunidad. Los usuarios que ingresan en la unidad de psicogeriatria son pacientes que además de enfermedad mental padecen otras enfermedades orgánicas asociadas a la edad como E.P.O.C. (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), que les impide un funcionamiento autónomo en la ULE. Los cuidados que necesitan estos pacientes son más específicos de psicogeriatria. Los usuarios que ingresan en la Unidad de psicogeriatia procedentes del exterior, son aquellos que han vivido en la comunidad: en su vivienda habitual, piso tutelado o en una residencia normalizada. La falta de apoyo social o la gravedad de su patología mental hacían imposible la convivencia familiar o social. Los diagnósticos de los usuarios del C.R.P. son esquizofrenia paranoide, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple, esquizofrenia esquizoafectiva, trastorno bipolar, alcoholismo. En la revisión bibliográfica que he utilizado para esta introducción he encontrado artículos que hablan sobre los dominios neuropsicologicos deteriorados como consecuencia de la enfermedad, las características de estos pacientes, los tratamientos que se utilizan (2). 6 DOMINIOS NEUROPSICOLOGICOS AFECTADOS Observo un deterioro cognitivo en pacientes con T.M.G, la actividad cerebral se ve afectada en pacientes con enfermedad mental, cambios en la función de una región sencilla del cerebro no pueden explicar el rango de discapacidad específica, cognoscitiva y afectiva, en esta enfermedad. Los circuitos nerviosos que soportan los procesos sensitivos, cognoscitivos y emocionales están siendo investigados como substratos para valorar discapacidades específicas cognoscitivas y afectivas, un cambio respecto al enfoque tradicional sostiene que la esquizofrenia es debido a un síndrome de desunión entre las redes neuronales (2). El objetivo del estudio de un articulo de revisión fue examinar además alteraciones en la conectividad funcional dentro de la red neuronal y entre la red de modo implícita y las tres redes de control cognoscitivas (el cíngulo, parietal frontal, y cerebelar) como una base de estudio para detectar las discapacidades en los dominios cognitivos específico (2). Las conclusiones de esta investigación afirman que los pacientes psicoticos presentan deterioro en las funciones ejecutivas (2). Esta incapacidad da como limitación en el funcionamiento cognoscitivo, la dificultad de controlar la coordinación de la actividad a través de redes de cerebro. Lo que me hace reflexionar sobre otras limitaciones en el modelo normal de desarrollo de la conectividad del cerebro (2). En la práctica clínica observo que algunos usuarios con T.M.G. tienen dificultades para la realización de tareas laborales, que implican dominios como la función ejecutiva, la memoria de trabajo y las relaciones espaciales. El estudio cuantitativo sobre el comportamiento de la memoria de trabajo y las relaciones espaciales, concluye que en la esquizofrenia el déficit se localiza en las áreas corticales prefrontales, esto se relaciona con los desordenes frontales y trastornos en la función ejecutiva. La 7 conclusión de este articulo es que en la esquizofrenia se observa un deterioro cognitivo en los dominios neuropsicologicos encargados de las funciones de las relaciones espaciales y de la memoria de trabajo (3). La memoria de trabajo es el proceso por el cual la información se codifica y se mantiene en la memoria, para después recuperar la información (4). Un estudio de revisión relaciona el deterioro cognitivo con la memoria a la largo plazo y los procesos de codificación. De alguna manera las experiencias vividas en el pasado, se almacena y se codifica en nuestro cerebro atendiendo a un proceso biológico. Estos estudios sugieren que pacientes con esquizofrenia tienen debilidad en los sistemas biológicos que se encargan de los procesos de codificar las experiencias en la memoria a largo plazo, sugieren que la construcción de la experiencia pasada es dependiente de los procesos biológicos, la emoción influye en el proceso del sueño y se relaciona con el proceso de codificar y mantener la memoria a largo plazo. La memoria a largo plazo se ve afectada mientras que en la memoria a corto plazo la respuesta es normal (5). Cuando me refiero a deterioro cognitivo en la esquizofrenia también es interesante que hable del deterioro emocional y del comportamiento social, estos pacientes suelen tener dificultades para entender e interpretar el funcionamiento social. Los pacientes que sufren un daño prefrontal pueden tener déficit en habilidades para el comportamiento social (6). Los pacientes con esquizofrenia tienen más dificultades para ajustarse a los cambios que surgen en un contexto social, para evaluar la intensidad de las emociones, identificar señales, como miedo, tristeza, asco. Estos pacientes se implican menos en lo que ocurre en el ambiente personal de su entorno (6). La cognición social incluye la percepción de la emoción, las expresiones faciales de felicidad, tristeza e ira. Dentro de las habilidades sociales, la empatia entre otras cosas incluye las habilidades para detectar señales sociales en un contexto social (6). 8 La evidencia sobre la práctica clínica, es que pacientes con esquizofrenia no utilizan la información del contexto en el razonamiento social; lo cual da como resultado una mala interpretación de la información emocional y respuestas sociales inadecuadas (6). La incapacidad para detectar la información del contexto, percibir las emociones y emitir juicios adaptativos, hace que se observe una limitación en el funcionamiento social (6). La sintomatología negativa en pacientes psicóticos se refiere a las dificultades que presentan los psicóticos para demostrar afectividad, déficit en la memoria verbal y desorganización cognitiva. La cognición social en la esquizofrenia se origina en torno a bases neuroanatómicas. Los síntomas de trastorno social corresponden a daños prefrontales, éstos pacientes tienen un déficit en el funcionamiento social manteniendo las capacidades cognitivas (6). CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON T.M.G. Una de la sintomatología mas frecuente en los pacientes psicoticos que atiendo en el C.R.P. es la sintomatología negativa o defectual. En un articulo de esta revisión se asocia la anhedonia y la cognición en personas con desordenes del espectro de la esquizofrenia y sus hermanos. Se exploraron los efectos de la sintomatología negativa, anhedonia, pérdida de habilidades sociales en los efectos neuropsicólogicos; los resultados fueron que los sujetos con esquizofrenia, tenían déficit cognoscitivo (7). La anhedonia y el déficit en las funciones verbales no estaban relacionados con la genética de la esquizofrenia, es decir no se relaciona con los miembros familiares de las personas con esquizofrenia (7). 9 Los pacientes con diagnostico de esquizofrenia paranoide tienen dificultades para verbalizar estados afectivos y habilidades como la empatia, pero no presentan desorganización cognitiva (8). Las conclusiones de este artículo son que los psicóticos tienen dificultades para comunicarse y relacionarse con el entorno, aunque parece ser que esta sintomatología negativa no se relaciona genéticamente con los familiares de pacientes psicóticos (8). En cuanto al funcionamiento de los pacientes con diagnostico bipolar; estudios del departamento de psiquiatría de los Ángeles, compara dos grupos de pacientes con trastorno bipolar; se observan un grupo relativamente normal y otro que padece déficit en la función ejecutiva y la memoria verbal. Kuha A. et al. no evalúa datos como episodios depresivos previos y, los desordenes del humor en la historia familiar, (factores que pueden influir negativamente en las funciones cognitivas de los pacientes bipolares). El estudio tiene como limitaciones que en la muestra solo hay pacientes de género masculino, y el objetivo del estudio no fue probar la relación entre el déficit cognitivo y la incapacidad funcional. Kuha A. et al. tampoco tuvieron en cuenta los efectos beneficiosos de la rehabilitación cognitiva, tanto en lo que a las funciones neuropsicológicas se refiere como al funcionamiento social (9). Por tanto, sólo sirve para comparar los pacientes con trastorno bipolar que tiene un funcionamiento normal con respecto a los que manifiestan déficit en las funciones ejecutivas y memoria verbal. Con respecto a las forma de tratamiento siempre tendré que contemplar todas las dimensiones del paciente que están afectadas, es decir tiene que abordar el funcionamiento personal, familiar, social y ocupacional. El tratamiento de los psicóticos lo voy a estructurar en dos grupos; en tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico aunque el tratamiento lo doy desde un abordaje integral que incluye el área personal, familiar, social y ocupacional. 16 He comparado los datos del año 2010 con los del 2011 a partir de la valoración con el M.M.S.E. Mini-Mental State Examination de Folstein, instrumento utilizado en el C.R.P. por medio de una valoración individualizada de cada uno de ellos. MEDIDAS COGNITIVAS: He utilizado como herramienta de medida M.M.S.E. (19).Ya que valora la orientación temporal, la memoria de fijación, la atención y el cálculo, la memoria diferida, el lenguaje, las praxis. Un resultado por encima de 27 puntos (de 30) se considera normal, una calificación por debajo de los 24 sugiere una demencia, con una valoración 23-21 demencia leve, 20-21 demencia moderada, menor de 10 demencia severa. Es un test cognitivo breve para el estudio de capacidades cognitivas (21). La justificación de su elección es por la experiencia en la utilización de esta escala en nuestro país y porque su uso repetido me sirve para valorar la evolución del paciente. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EXCLUSION. Los criterios de inclusión son los siguientes: -Pacientes ingresados en el CRP de más de 65 años que padecen TMG de larga evolución, con más de 20 años de estancia en el hospital. Los criterios de exclusión son: - Pacientes que se niegan a colaborar -Pacientes que por su deterioro, o por su situación clínica no es posible valorar. 17 En total el nº de pacientes valorados es de 34 pacientes 20 mujeres y 14 hombres. Tabla 1 Nº DE USUARIOS Y PUNTACIÓN M.M.S.E AÑOS 2010-2011 PUNTUACIÓN 2010 2011 O-4 1 5-9 2 4 10-14 6 5 15-19 5 9 20-24 7 4 25-30 13 12 VALORACIÓN M.M.S.E 2010-2011 20 22 30 16 9 20 21 15 29 30 29 27 30 14 20 12 25 27 19 27 30 26 8 22 5 19 29 16 9 21 13 14 30 18 18 21 25 8 14 3 28 12 17 28 26 24 27 8 15 30 18 30 20 12 14 17 20 27 30 30 18 14 25 14 18 19 13 26 0 5 10 15 20 25 30 35 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 PUNTUACIÓN OBTENIDA 2010 2011 18 Tabla 2 Nº DE MUJERES Y PUNTACIÓN M.M.S.E. AÑOS 2010-2011 PUNTUACIÓN Nº 2010 N º 2011 O-4 1 5-9 2 1 10-14 4 5 15-19 2 6 20-24 5 4 25-30 6 4 19 Tabla 3 Nº DE HOMBRES Y PUNTACIÓN M.M.S.E. AÑOS 2010-2011 PUNTUACIÓN Nº 2010 Nº 2011 O-4 0 0 5-9 1 2 10-14 0 0 15-19 3 3 20-24 2 1 25-30 8 8 20 Tabla 4 VALORACIÓN M.M.S.E. DE USUARIOS QUE PARTICIPAN EN T.O. PUNTUACIÓN Nº 2010 N º 2011 O-4 1 0 5-9 2 2 10-14 6 4 15-19 4 10 20-24 6 2 25-30 7 7 21 PARTICIPACIÓN EN T.O. POR SEXOS 28% 72% HOMBRES MUJERES Tabla 5,a Tabla 5,b VALORACIÓN USUARIOS QUE PARTICIPAN EN T.O. 64% 36% MEJOR PUNTUACIÓN PEOR PUNTUACIÓN 22 Tabla 6 Tabla 7 VALORACIÓN M.M.S.E. DE MUJERES QUE PARTICIPAN EN T.O. 56% 44% MEJORAN LA PUNTUACIÓN EMPEORAN LA PUNTUACIÓN VALORACIÓN M.M.S.E. DE HOMBRES QUE PARTICIPAN EN T.O. 71% 29% MEJORAN LA PUNTUACIÓN EMPEORAN LA PUNTUACIÓN 23 RELACIÓN ENTRE USUARIOS QUE SALEN A LA COMUNIDAD Y LOS QUE NO SALEN 44% 56% SALEN A LA COMUNIDAD NO SALEN A LA COMUNIDAD Tabla 8 SALIDAS A LA COMUNIDAD POR SEXOS 53% 47% HOMBRES MUJERES Tabla 9 24 Tabla 14 VALORACIÓN M.M.S.E. DE USUARIOS QUE SALEN A LA COMUNIDAD PUNTUACIÓN Nº 2010 N º 2011 O-4 0 0 5-9 0 2 10-14 3 1 15-19 2 3 20-24 2 2 25-30 6 5 25 Tabla 10 Tabla 11 VALORACIÓN M.M.S.E. DE HOMBRES QUE SALEN A LA COMUNIDAD 63% 37% MEJORAN LA PUNTUACION EMPEORAN LA PUNTUACIÓN VALORACIÓN M.M.S.E. DE MUJERES QUE SALEN A LA COMUNIDAD 86% 14% MEJORAN LA PUNTUACIÓN EMPEORAN LA PUNTUACIÓN 32 randomised double-blind study comparing sertindole and haloperidol. harmacopsychiatry. 2007 Nov;40 6:275-86. 11. Granholm E, McQuaid JR, Link PC, Fish S, Patterson T, Jeste DV. Neuropsychological predictors of functional outcome in Cognitive Behavioral Social Skills Training for older people with schizophrenia. Healthcare System, San Diego, CA 92161. 12. K.H. Nuechterlein, D.M. Barch, J.M. Gold, T.E. Goldberg, M.F. Green and R.K. Heaton, Identification of separable cognitive factors in schizophrenia, Schizophr Res 72 2004, pp. Articulo 29–39. 13. Keefe R., Eesley C. and Poe M., Defining a cognitive function decrement in schizophrenia, Biol Psychiatry 57 2005, pp. 688–691. 14. 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