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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PROTOCOLO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN EL POSTOPERATORIO DE PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL Autora: CINTIA ARPA GRANERO Tutora: DELIA Mª GONZÁLEZ DE LA CUESTA Co-tutora: PRESENTACIÓN ALEGRE ARAGÜES Cintia Arpa Granero 1 INDICE I. Resumen PAG. 2 II. Introducción PAG. 4 III. Objetivos PAG. 7 IV. Metodología PAG. 8 V. Desarrollo PAG. 10  Autora  Revisores externos  Declaración de conflicto de intereses  Justificación  Objetivos  Profesionales a quienes va dirigido  Población diana / excepciones  Actividades A. Primeras 12 horas tras la intervención PAG. 11 B. 24 horas tras la intervención PAG. 12 C. Aspectos a tener en cuenta durante todo el postoperatorio PAG. 13  Algoritmo de actuación PAG. 15  Indicador de evaluación PAG. 16 VI. Conclusiones PAG. 17 VII. Listado de anexos PAG. 18 VIII. Anexos PAG. 18 IX. Bibliografía PAG. 22 Cintia Arpa Granero 2 RESUMEN Los tumores del Sistema nervioso central representan el 2% de todas las neoplasias diagnosticadas. Pueden ser benignos o malignos, aunque independientemente de su grado de malignidad son causa de graves complicaciones que pueden desembocar en importantes limitaciones para el paciente en las actividades de la vida diaria, o incluso en la muerte. Para evitar posteriores secuelas es necesario el estricto control de las constantes, de la diuresis, del apósito de la herida quirúrgica y la aplicación de escalas como Glasgow, para controlar el nivel de conciencia o EVA, para valorar el dolor del paciente El objeto del trabajo es mejorar la seguridad del paciente intervenido de tumor cerebral unificando los cuidados de enfermería respecto a posibles complicaciones. Por tanto es necesario el conocimiento de la patología de tumor cerebral para detectar tempranamente signos y síntomas de complicaciones. Se realizó un protocolo de enfermería basado en la evidencia, centrado en la evolución postoperatoria de las primeras 48 horas tras la intervención de un paciente diagnosticado de tumor cerebral, mediante una revisión bibliográfica realizada en marzo de 2014. La actuación de enfermería tiene una importante función en este tipo de intervenciones, ya que se abarcan unos cuidados integrales del paciente. Lo que incluye la estrecha vigilancia de los signos y síntomas de complicaciones en el postoperatorio de estos pacientes y también el apoyo en el afrontamiento de la enfermedad y en las posibles dudas o preocupaciones tanto del paciente como de la familia, permitiendo así generar un clima de confianza con el equipo sanitario. Palabras clave: tumor cerebral, seguridad, cuidados de enfermería, complicaciones. Cintia Arpa Granero 3 ABSTRACT Central nervous system tumours represent the 2% of all tumours diagnosed. They could be benign or malignant, and regardless of their degree of malignancy, they are responsible of serious complications that might end up with important limitations for the patient in his activities on daily living or even death. To avoid further aftermaths it is necessary to watch on constants, diuresis, surgical wound dressing and the application of scales like Glasgow to control the level of consciousness, or EVA to value patient’s pain. The objective is to improve the safety of patient after brain surgery standardising nursing cares regard to possible complications. Therefore it is necessary the knowledge of cerebral tumour on purpose of an early detection of signs and symptoms of complications. It was performed a nurse protocol based on evidence, focused on the postoperative course of the first 48 hours after brain surgery, by means of literature review made on 2014 march. Nursing intervention has an important function in this kind of surgery because complete cares are needed by the patient. It includes closely surveillance of signs and symptoms of complications after brain surgery, the support in the facing up of the illness, and the possible patient or family doubts and worries. All this let us create a confidence atmosphere with the healthcare team. Key words: brain tumour, safety, nursing care, complications. Cintia Arpa Granero 4 INTRODUCCIÓN Los tumores del sistema nervioso central (SNC) lo forman un diverso grupo de neoplasias que representan el 2% de las neoplasias diagnosticadas; 1-5 y afectan aproximadamente a 7 personas por cada 100.000 de población mundial anual. La tasa de morbilidad hospitalaria de los tumores neuroendocrinos en Aragón es de 5 por cada 100.000 habitantes.1,6 En el año 2000, los tumores del SNC se ubicaron dentro de las primeras veinte causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. La incidencia de los tumores del SNC varía según la edad, el género, la etnia, el país y la región.3,7 Así, los del cerebro representan cerca del 20% de todos los cánceres de la niñez y sólo son superados, en cuanto a su incidencia, por las leucemias. Por otra parte, la incidencia de Tumores cerebrales (TC) es hasta 10 veces más frecuente en los pacientes psiquiátricos. La mortalidad de estos pacientes, sin tratamiento, se aproxima al 45%.7-9 Los tumores cerebrales primarios (TCP) surgen de tejidos contenidos dentro de la bóveda craneal, por lo que raramente producen metástasis fuera del SNC. Los tumores cerebrales secundarios surgen de las células metastásicas procedentes de otras partes del cuerpo, como puede ser el pulmón, la mama o el hígado; estas células tumorales se diseminan normalmente a través de la corriente sanguínea.10 Los TCP pueden ser benignos o malignos. Con independencia de su malignidad y aunque sean bien diferenciados y relativamente benignos, dan lugar a signos y síntomas neurológicos importantes y pueden ser causa de gran discapacidad, de reducción de la esperanza de vida y son potencialmente letales debido al efecto de masa que realizan. En muchos casos su evolución, pero sobre todo su localización, condicionan el pronóstico de la enfermedad.5, 11, 12 Aunque no se conocen con detalle los mecanismos que rigen la proliferación celular excesiva en los tumores malignos, se sabe que existen varios factores que pueden desencadenar la formación y el crecimiento del tumor. Influyen factores externos, como son agentes químicos, virus, radiaciones y traumatismos, y factores internos, las bases genéticas del cáncer (oncogenes y factores de crecimiento), reacción defensiva inmunitaria, edad, sexo, herencia y localización.13 La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los tumores del SNC de acuerdo al origen celular y grado histológico. (Anexo 1). Y a su vez se clasifican en cuatro grados de malignidad, según la OMS. (Anexo 2) Histológicamente los más benignos son los meningiomas y los más malignos los gliomas. 11, 13 Cintia Arpa Granero 5 Los gliomas malignos (GM), son los tumores cerebrales primarios más frecuentes del adulto. La incidencia depende de la edad, y oscila entre 2 y 19 casos por 100.000 hab/año, lo que se traduce en una media de 17.500 nuevos casos anuales, según las estadísticas de los EEUU. 11, 13, 14 Los signos y síntomas de este tipo de tumores dependen de su localización (Anexo 3).11 Este tipo de tumores, producen entre otros síntomas, los derivados del aumento de la presión intracraneal: cefaleas (25-35%), náuseas y vómitos (33%), incontinencia urinaria, edema de papila y alteraciones visuales como diplopía y pérdidas de campo visual o ataxia; también aparecen crisis epilépticas (20-50%), mareos, fatiga, anormalidades de la marcha, cambios de personalidad, depresión o disminución del nivel de conciencia. Las alteraciones sensitivas y motrices aparecen con frecuencia y tienen un importante valor para localizar la lesión.2, 4, 9 Es conveniente que el paciente diagnosticado e intervenido de un tumor cerebral sea discutido y tratado por un equipo multidisciplinar, puesto que las neoplasias cerebrales se asocian con un elevado número de problemas sociales y cognitivos, que hacen que estos tumores se asemejen a enfermedades neurodegenerativas. 10, 15 Los cuidados de enfermería, precisan tener en cuenta no sólo los aspectos relacionados con el problema fisiopatológico y la cirugía, sino también sus importantes repercusiones en los aspectos psicosociales de la persona. 3, 10, 11, 16, 17 Los aspectos más importantes a valorar serán el nivel de conciencia y reactividad, mediante la escala de Glasgow (Anexo 4) y la función cognitiva; Se le realizará la escala EVA de dolor si el estado del paciente lo permite (Anexo 5); la monitorización de signos vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de Oxígeno en sangre, temperatura corporal, diuresis y la presión intracraneal (PIC), la cual se define como la presión existente dentro de la bóveda craneal, consecuencia de la interacción entre cerebro, Líquido Cefaloraquídeo (LCR) y sangre cerebral. El funcionamiento cerebral es adecuado con valores entre 10 y 20 mmHg en adultos, de 3 a 7 mmHg en niños y 1’5 a 6mmHg en recién nacidos. El método de monitorización estándar de la PIC es la colocación de un catéter en el interior del sistema ventricular que además permite tratar el aumento de aquella drenando LCR. Su localización puede ser intraventricular, intraparenquimatosa, subaracnoidea, subdural, epidural o lumbar. 10, 18 Cintia Arpa Granero 6 Se observará la posible aparición de complicaciones potenciales como son la fístula de LCR, produciendo la salida de éste a través de las heridas quirúrgicas hacia el exterior. Suele presentar cefalea y síntomas de hipotensión intracraneal. En caso de ser un adenoma hipofisario intervenido por vía transesfenoidal la salida de LCR será por las fosas nasales. Su aparición se ha relacionado con el aumento de tamaño tumoral, y el tipo de abordaje quirúrgico (en intervenciones de fosa posterior o de adenoma de hipófisis). También se relacionan con mayor incidencia de meningitis, por lo que aumentan la morbimortalidad de la intervención, además de prolongar la estancia media hospitalaria. Podrá producirse hidrocefalia, en caso de acumulación anormal de LCR dentro de la cavidad craneal, con la consecuencia de la dilatación de los ventrículos cerebrales. En este caso al ser causada por un tumor, se denominará hidrocefalia adquirida. Su tratamiento es quirúrgico con la colocación de un drenaje ventricular o un catéter en el interior del sistema ventricular. 10, 19, 20 Otras complicaciones en tumores que destruyen el tallo neurohipofisario son trastornos hidroelectrolíticos. Puede aparecer diabetes insípida, por un déficit de la hormona antidiurética (ADH). O secreción inadecuada de ADH (SIADH), por un exceso de la misma. 10, 21 Por último, debido a la resección tumoral, ese espacio que queda libre puede sangrar con facilidad produciendo un hematoma, aunque sea rápidamente ocupado por el cerebro inflamado. Un signo de hematoma puede ser la cefalea recurrente tras la intervención. 15, 19-21 Por todo esto es importante aumentar la vigilancia en el postoperatorio de estos pacientes, respecto a las posibles complicaciones que pueden producirse, dado que éstas puedes causar importantes limitaciones en la vida diaria del paciente e incluso la muerte. Cintia Arpa Granero 7 OBJETIVOS General  Mejorar la seguridad del paciente intervenido de tumor cerebral respecto a posibles complicaciones. Específicos 1. Unificar las pautas de actuación de enfermería disminuyendo la variabilidad de los cuidados en pacientes intervenidos de tumor cerebral. 2. Conocer la patología de tumor cerebral y sus posibles complicaciones. 3. Identificar tempranamente signos y síntomas de complicaciones en pacientes intervenidos de tumor cerebral. Cintia Arpa Granero 8 METODOLOGÍA Se va a desarrollar un protocolo según la guía de elaboración de protocolos basados en la evidencia de la Comunidad Autónoma de Aragón. A través de una búsqueda bibliográfica se ha obtenido información para desarrollar los contenidos del trabajo y del protocolo. Esta búsqueda se ha realizado de febrero a abril de 2014, sin límites de idioma. BÚSQUEDA MANUAL PALABRAS CLAVE DE BÚSQUEDA LIMITACIÓN Nº LIBROS REVISADOS Nº DE LIBROS USADOS Biblioteca Universidad Zaragoza Neurocirugía 2000-2014 14 1 Biblioteca Universidad Zaragoza Neurología 2000-2014 31 1 Biblioteca Universidad Zaragoza Enfermería neurológica 2000-2014 1 1 Biblioteca Universidad Zaragoza Escalas neurología 2000-2014 2 1 Google books Tumores cerebrales Siglo XXI/ vista previa disponible/ libros 10 2 Cintia Arpa Granero 15 Algoritmo de actuación:  Registrar en Hª de enfermería Primeras 12 horas tras IQ Constantes hemodinámicas Escala Glasgow Función pupilar Reflejo corneal Diuresis Paresias Simetría facial Activar medidas de seguridad ¿Alteración?  Control de constantes Avisar al neurocirujano 24 horas tras IQ Control de constantes Balance hidroelectrolítico Orientación Conocimiento global Memoria Todo el postoperatorio Crisis epilépticas Control de apósitos de la herida quirúrgica Signos de hidrocefalia Signos de hematoma Signos de diabetes insípida SIADH Cefalea Apoyo y educación Continuar con el control según protocolo. SÍ NO Cintia Arpa Granero 16 Indicador de evaluación del protocolo: NOMBRE Control de las complicaciones secundarias a la intervención de tumor del SNC. DIMENSIÓN Seguridad. JUSTIFICACIÓN La cirugía de exéresis de tumor cerebral conlleva muchos riesgos que pueden aparecer tras la intervención como posibles complicaciones, las cuales prolongan la estancia hospitalaria tanto en la UCI como en la unidad de neurocirugía y es imprescindible por parte de enfermería registrar todo aquello que se le realiza al paciente. FÓRMULA de registros de en ermer a ompletos en personas inter enidas de tumor del de registros de en ermer a en personas inter enidas de tumor del 1 TIPO Proceso FUENTE DATOS Documentación clínica ESTÁNDAR 90% Cintia Arpa Granero 17 CONCLUSIONES En los pacientes intervenidos de tumor cerebral es importante ayudar a que afronten su enfermedad de la mejor manera posible, lo que se consigue gracias a la actuación de un equipo multidisciplinar que ofrece su disposición para resolver cualquier tipo de duda y preocupación. Sin embargo es principalmente enfermería quien por su proximidad al paciente y a la familia debe ofrecer este apoyo con mayor asiduidad. De esta forma también aumenta la predisposición del paciente a su posterior rehabilitación. Por otra parte, los tumores del SNC son una enfermedad grave no solo por su localización, que dificulta la resección tumoral sino también por las complicaciones que puede presentar. Dichas complicaciones pueden ser silentes y es el equipo de enfermería el que debe estar adecuadamente formado para detectarlas precozmente. Además, hay nuevas incorporaciones de enfermería y estudiantes en prácticas. Todo esto hace que sea necesaria la existencia de un protocolo en la unidad basado en la evidencia, que ayude a guiar los cuidados y así disminuir la variabilidad de los mismos, contribuyendo a la mejora de la calidad asistencial. Cintia Arpa Granero 18 LISTADO DE ANEXOS 1. ANEXO 1: Clasificación de los tumores del SNC según la OMS. 2. ANEXO 2: Clasificación por grados de la OMS para los tumores del SNC. 3. ANEXO 3: Influencia de la localización del tumor sobre los signos y síntomas. 4. ANEXO 4: Escala Glasgow. 5. ANEXO 5: Escala EVA de dolor. ANEXOS 1. ANEXO 1: Clasificación de los tumores del SNC según la OMS de acuerdo al origen celular y grado histológico. Cintia Arpa Granero 19 2. ANEXO 2: Clasificación por grados de la OMS para los tumores del SNC. GRADO OMS I Lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación tras la resección quirúrgica. II Lesiones, por lo general, infiltradoras y de baja actividad mitótica pero con tendencia a recidivar con el tiempo. Algunos tipos de tumores tiendes a avanzar a grados más altos de malignidad. III Lesiones de malignidad histológica probada en general en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente manifiesta y anaplasia. IV Lesiones que presentan una elevada actividad mitótica con áreas de necrosis y, en general, asociadas con evolución prequirúrgica rápida de la enfermedad. Cintia Arpa Granero 20 3. ANEXO 3: Influencia de la localización del tumor sobre los signos y síntomas. Localización del tumor Signos y síntomas Lóbulo frontal Hemisferio derecho: debilidad en lado izquierdo (hemiparesia) del cuerpo, convulsiones. Hemisferio izquierdo: debilidad en el lado derecho del cuerpo, afasia, convulsiones. Afectación de ambos lóbulos frontales: alteraciones del estado de ánimo y cognitivas. Lóbulo temporal Hemisferio no dominante: alteraciones visuales y espaciales. Hemisferio dominante: afasia receptiva, reducción de la memoria a corto plazo convulsiones parciales complejas. Lóbulo parietal Convulsiones, disminución de la sensibilidad en la mitad del cuerpo correspondiente al lado opuesto a la lesión. Hemisferio dominante: agnosia respecto a los dedos de la mano, acalculia (incapacidad o pérdida de capacidad para realizar operaciones aritméticas), pérdida de la discriminación entre los lados izquierdo y derecho. Lóbulo occipital Pérdida visual, alteraciones visuales, convulsiones. Hemisferio izquierdo: hemianopsia (pérdida de los campos visuales) en el lado derecho. Hemisferio derecho: hemiapnosia en el lado izquierdo. Cerebelo Ataxia, disartria, inestabilidad del tronco. Hemisferio cerebeloso izquierdo: alteraciones de la coordinación en el lado izquierdo del cuerpo/ataxia. Hemisferio cerebeloso derecho: alteraciones de la coordinación en el lado derecho del cuerpo/ataxia. Tronco encefálico Déficits de pares craneales, disfagia, vómitos, disfunción motora o sensitiva. Cintia Arpa Granero 21 4. ANEXO 4: Escala de come de Glasgow. ANEXO 5: Escala EVA de dolor. Cintia Arpa Granero 22 BIBLIOGRAFÍA 1. Khan F, Amatya B, Ng L, Drummond K, Olver J. Multidisciplinary rehabilitation after primary brain tumour treatment. Cochrane db Syst Rev. [Internet] 2013. [Consultado en marzo de 2014];31(1). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440839 2. Hardwidge C, Hettige S. Tumours of the central nervous system. Surgery (Oxford). [Internet] 2012 Mar [Consultado en marzo de 2014];30(3):155-161. Disponible en: http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii /S0263931911002699 3. Sanz A, Olivares ME, Saldaña C, Roa A. Calidad de vida de pacientes con tumores cerebrales: panorama actual. Psicooncología. 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