Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013-2014 TRABAJO FIN DE GRADO “Programa de Autocuidados para pacientes con Diabetes Mellitus Postrasplante Renal” Autora: Mónica Muñoz Verde Tutor: Beatriz Esperanza Sanz Abós CALIFICACIÓN 0 ÍNDICE. Resumen________________________________________________________ pág. 1 Abstract ________________________________________________________ pág. 2 Introducción ___________________________________________________ pág. 3-5 Objetivos _______________________________________________________ pág. 5 Metodología ____________________________________________________ pág. 6 Desarrollo____________________________________________________ pág. 7-13 Conclusiones ___________________________________________________ pág. 14 Bibliografía __________________________________________________ pág. 15-17 Anexos _____________________________________________________pág. 18-29 1 RESUMEN. Introducción La insuficiencia renal crónica es una enfermedad que afecta progresivamente al funcionamiento de los riñones. Cuenta con diferentes tratamientos sustitutivos, siendo el trasplante renal la modalidad terapéutica de elección con 2.552 intervenciones realizadas en España en el año 2012. La inmunosupresión es determinante para evitar el rechazo del injerto pero produce disminución de la tolerancia a la glucosa e inhibición de la secreción de insulina, induciendo precozmente la aparición de Diabetes Mellitus Postrasplante en un 2-50% de los pacientes. Esta enfermedad se caracteriza por un patrón de hiperglucemia postandrial muy marcado y un escaso efecto sobre la glucemia basal, precisando un diagnóstico adecuado durante la hospitalización y un riguroso control para frenar su evolución vinculada a un peor proceso del trasplante y del paciente. Objetivo Mejorar la calidad de vida de los pacientes con Diabetes Mellitus Postrasplante Renal mediante una adecuada educación diabetológica, un correcto autocontrol y una vida saludable centrada en una alimentación individualizada y la actividad física. Metodología Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando distintas bases de datos, la biblioteca de Unizar y material impartido por el Servicio de Nefrología del Hospital Miguel Servet. Conclusiones Los participantes al Programa de Autocuidados vieron incrementada su calidad de vida, evaluada objetivamente con el cuestionario SF-36. Además recibieron indicaciones para alcanzar una vida saludable como complemento al tratamiento farmacológico y adquirieron correctos conocimientos acerca de la Diabetes Mellitus y el manejo de los dispositivos pertinentes para su autocontrol. Palabras clave: Insuficiencia Renal Crónica, Diabetes Mellitus Postrasplante, Programa de Autocuidados 2 ABSTRACT. Introduction Chronic renal failure is a progressive disease that affects kidney functioning. It has different replacement therapies, although renal transplant is the most chosen treatment modality with 2,552 interventions in Spain in 2012. Immunosuppression is crucial to prevent graft rejection but causes a decrease in glucose tolerance and insulin secretion inhibition, inducing early appearance of Posttransplantation Diabetes Mellitus in 2-50% of patients. This disease has a marked postandrial hyperglycemia and very little effect on basal glycemia. Therefore, there needs to be proper diagnosis during hospitalization as well as a strict control to stop its evolution, linked to a worse transplant and patient progression. Objective: To improve the quality of life of patients with Renal Posttransplantation Diabetes Mellitus through appropriate diabetes education, adequate self-control and a healthy life style based on an individualized nutrition plan and tailored exercise. Methodology: A literature review has been carried out using different databases, Unizar library and material from lectures given the Nephrology Department of Miguel Servet Hospital. Conclusions: The Self-Care Program participants have improved their quality of life, assessed objectively with the SF-36 questionnaire. In addition, patients received instructions to achieve a healthy life as a complement to medical therapy. They also acquired proper knowledge about Diabetes Mellitus and handling of the relevant devices for their selfcare. Keywords: Chronic Kidney Disease, Diabetes Mellitus Postransplantation, Self-Care Program 3 INTRODUCCIÓN. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una enfermedad que produce una pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales, disminuyendo su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en sangre. Su nivel de afectación se divide en 5 estadios determinados por el filtrado glomerular (FG), estableciendo el tratamiento con diálisis o trasplante renal (TR) en el estadio 4 para frenar su evolución al estadio terminal.1,2 (Anexo 1) El TR constituye la modalidad terapéutica de elección para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal terminal. Su objetivo principal es la mejoría significativa en la calidad de vida del paciente, incrementando la supervivencia y minimizando los efectos indeseables de la inmunosupresión.3,4 Según el Registro Mundial de Trasplantes en el año 2012 se realizaron 112.631 trasplantes en todo el mundo, 30.274 de estos efectuados en Europa. España alcanzó su máximo histórico con 4.279 trasplantes, entre los cuales 2.552 fueron de origen renal. Actualmente es líder mundial en trasplantes durante 22 años consecutivos, efectuando el primer tratamiento alternativo a la diálisis en 1965.5,6 La evaluación del receptor de trasplante comienza en la consulta prediálisis, analizando la enfermedad renal de base para valorar la pertinencia del trasplante (donante vivo/cadáver). Tras ofrecer la información disponible de la cirugía, del rechazo y de la inmunosupresión se acuerda la inclusión en la lista de espera, permaneciendo en diálisis a la espera del órgano idóneo. 7 La inmunodepresión establece el pilar de tratamiento preventivo y curativo de la reacción inmunológica, siendo determinante para la prevención del rechazo y esencial en la evolución del injerto y del paciente.5, 8 No existe un protocolo de aplicación universal, lo ideal es un tratamiento individuado primeramente con una inducción como protección inicial potente frente al rechazo agudo y tras ello un tratamiento de mantenimiento basado frecuentemente en la terapia múltiple que incluye un anticalcineurínico, un antiproliferativo y esteroides.4, 9 4 La terapia inmunodepresora produce disminución de la tolerancia a la glucosa, junto con la inhibición de la secreción de insulina y un efecto tóxico directo sobre las células beta de los islotes pancreáticos. Los esteroides, pieza esencial a pesar de su toxicidad y sus efectos secundarios, potencian esta acción por su efecto en el incremento de la insulinorresistencia.3,10 EL síndrome de la resistencia a la insulina es una complicación frecuente, precoz y multifactorial vinculada a la evolución poco satisfactoria del injerto y del paciente. Además actúa como evento patológico central ante frecuentes complicaciones metabólicas: diabetes mellitus postrasplante (DMPT), trastornos lipídicos, obesidad, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.11,12 La DMPT es debida a la hiperglucemia y la hiperinsulinemia, generadas por la resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la insulina. Aparece entre los 3 primeros meses y el año, presentándose con una frecuencia del 2-50% debido a la variedad de factores que influyen en su aparición.13,14,15 (Anexo 2) Está ligada a un peor pronóstico de la enfermedad, con un índice de fallo del injerto de un 63% debido a la liberación de citoquinas y factores de crecimiento y a la mayor actividad del sistema renina angiotensina y glucosilación no enzimática de las proteínas, factores que facilitan la fibrosis renal progresiva, el deterioro de la función del injerto y la nefropatía crónica del TR.3,12 Las posibles complicaciones a largo plazo conllevan a mayores ingresos hospitalarios y prolongación de los mismos con un 87% de riesgo de muerte del paciente.3,13,16,17 Un diagnóstico adecuado y precoz junto con un riguroso control durante la hospitalización es esencial para frenar su evolución. Los criterios son: glucemia basal superior a 126 mg/dl, glucemia en cualquier momento mayor o igual a 200 mg/dl, HbA1 mayor a 6,5 o glucemia a las 2h de la sobrecarga oral de glucosa es mayor a 200 mg/dl.10 El patrón de la hiperglucemia inducida se caracteriza por una hiperglucemia postprandial muy marcada y un escaso efecto sobre la glucemia basal.10 El plan a seguir es iniciar una terapia no farmacológica, seguida de terapia por vía oral y por último insulina; si la descompensación metabólica es importante el tratamiento con 5 insulina debe iniciarse precozmente. La elección es una monodosis matutina de insulina NPH con un perfil hipoglucemiante de 12-15 horas duración y pico a las 4-6 horas, ajustada en función del peso y la dosis de corticoides administrada.3,10,18 La DMPT es un tema desconocido por la población que debuta precozmente en muchos pacientes sin dificultades anteriores para el control de la glucosa. Conlleva serias complicaciones que implican gran repercusión en la calidad de vida de los pacientes, por ello veo necesario realizar un programa de autocuidados para la toma de conciencia de su existencia e importancia. Aquí ofreceré información básica acerca de la diabetes postrasplante centrándola principalmente en la enseñanza de un buen autocontrol y hábitos saludables para evitar las posibles complicaciones. OBJETIVOS. Objetivo general: 1. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con Diabetes Mellitus Postrasplante Renal adscritos al Centro de Salud La Bombarda. Objetivos específicos: 2. Impartir educación diabetológica con el fin de motivar a los pacientes en el manejo de la enfermedad y favorecer la adherencia al tratamiento. 3. Educar en el uso de los dispositivos pertinentes para conseguir un correcto autocontrol 4. Fomentar un estilo de vida saludable como complemento al tratamiento farmacológico 6 METODOLOGÍA. Para elaborar el Programa de Autocuidados se realizó una revisión bibliográfica acerca de la Diabetes Mellitus Postrasplante Renal utilizando diferentes bases de datos. Las limitaciones utilizadas fueron el idioma español, artículos en texto completo y una fecha de publicación máxima de 10 años (2004-2014). Bases de Datos Palabras Clave Artículos encontrados Artículos Utilizados Alcorze IRC Estadios 24 1 Alcorze Diabetes Trasplante renal 69 4 Scielo Diabetes Trasplante renal 47 2 Science Direct Problemas insulinización Diabetes tipo II 41 4 Science Direct Inmunosupresión diabetes postrasplante 37 1 Dialnet Trasplante renal Diabetes 58 2 Dialnet Diabetes esteroidea 11 1 Dialnet Criterios Trasplante renal 45 1 Google académico Trasplante renal Criterios inclusión 75 2 Se consultó la Biblioteca de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la cual se utilizó la “Guía de Práctica Clínica sobre la Diabetes” y el libro de “Diagnósticos enfermeros”. Además empleamos el libro “Common Terminology Criteria for Adverse Events” aportado por el servicio de Nefrología del Hospital Miguel Servet. Junto con esto se visitó la página web de la Organización Nacional de Trasplantes, a través la que accedimos a la publicación oficial de la Comisión de Trasplantes del Consejo de Europa (Newsletter Transplant). 7 DESARROLLO. Diagnósticos de enfermería relacionados Nuestro “Programa de Autocuidados para pacientes con Diabetes Postrasplante Renal” va dirigido a personas con disposición para mejorar sus conocimientos acerca de su Diabetes, al valorar que cuentan con conocimientos deficientes para el manejo de la enfermedad y un riesgo potencial de presentar niveles de glucemia inestables.19 (Anexo 3) Contexto social y población diana El proyecto engloba la población perteneciente al Centro de Salud La Bombarda. La población seleccionada es aquella con edades comprendidas entre 40 y 80 que ha desarrollado Diabetes Mellitus tras un trasplante renal y sigue un tratamiento con insulina. La captación de los participantes será a través de la consulta de enfermería, donde revisaremos las historias clínicas de los pacientes adscritos al listado de la Cartera de Servicios referida a la Atención de pacientes crónicos diabéticos y llamaremos a los que cumplan los criterios de inclusión. Los pacientes citados acudirán a una primera consulta de enfermería de presentación, orientada a explicar de forma individual el desarrollo y la finalidad de nuestro programa educativo. Aquí rellenarán una encuesta tipo Likert diseñada para este programa con 13 ítems para identificar aspectos que presenten una especial problemática y tomarlos como punto de partida; se recomendará la incorporación al programa a aquellos con una puntuación inferior a 52. (Anexo 4) Acordada la participación, los pacientes cumplimentarán el cuestionario SF-36 para conocer cómo afecta la Diabetes a su salud y calidad de vida. (Anexo 5) Además firmarán el consentimiento informado pertinente y se les repartirá un tríptico con la planificación del programa. (Anexo 6) Redes de apoyo Para la elaboración del programa hemos contado con la ayuda de la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE), la Asociación de Diabéticos de Zaragoza (ADEZARAGOZA), el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Miguel Servet y la consulta de enfermería diabetológica del Hospital Universitario Lozano Blesa. 14 CONCLUSIONES. 1. La calidad de vida de los participantes al Programa de Autocuidados para pacientes con Diabetes Mellitus Postrasplante Renal se ve incrementada tras evaluarla con el cuestionario SF-36. 2. Se imparte una correcta educación diabetológica gracias a una planificación centrada en aspectos clave que los pacientes deben conocer para alcanzar un correcto manejo de su Diabetes Mellitus. 3. Los pacientes adquieren conocimientos adecuados en los dispositivos necesarios para conseguir un correcto autocontrol, realizando perfectamente las técnicas en los ejercicios prácticos y valorando los ítems relacionados de la encuesta final con una puntuación elevada. 4. Nuestro Programa de Autocuidados promueve un estilo de vida saludable, promocionando una correcta alimentación y un ejercicio constante adaptado a cada paciente como complemento al tratamiento farmacológico 15 BIBLIOGRAFÍA. 1Heras M, Guerrero MT, Fernández-Reyes MJ, Sánchez R, Muñoz A, Cruz Macias M, et al. Las manifestaciones analíticas asociadas a la insuficiencia renal crónica: ¿a partir de qué grado de filtrado glomerular estimado las detectamos en ancianos? Rev Esp Geriat y Geront. 2009; 44(3): 143–145 2National Cancer Institute. Common terminology Criteria for Adverse Events. Version 4.03. 2010 3Sóñora A, Pérez Rodríguez A, Pérez de Prado Valdivia JC, Souchay Díaz L, Gutiérrez García F, Alfonzo Guerra JP. Comportamiento clínico-epidemiológico del trasplante renal de donante vivo en el Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López" en el período 1991-2008. Rev cubana med. 2011; 50(4): 390-401. 4Montero Benzo R, Vicente Guillen R. Tratado de trasplantes de órganos. Vol I. España: Arán Ediciones SL; 2006. 5Izquierdo Leal A, Rodriguez Martin C, Buil Buil G, Lecha Blasco E, Sandino Martin E, Torres Jansa M, et al. Diabetes esteroidea en el trasplantado renal. Barcelona. Rev. Soc. Esp. Enfermería Nefrológica. 2002; nº 18: 12-15. 6Matesanz R. International figures on donation and trasplantation-2012. Newsletter Trasnsplant [Internet]. 2013 [citado 24 de abril de 2014]; 18(1): 1-74. Disponible en: http://www.ont.es/publicaciones/Documents/newsletter_transplant_vol_18_no_1_ september_2013.pdf 7Morais Sarmento A., Valdés Cañedo F. Evaluación del receptor: criterios de entrada en lista de espera y selección del receptor. En: Ortega F, Arias M, Campistol JM, Matesanz R, Morales JM. Trasplante Renal. España: Med paramericana; 2007: 95-106 8Rivera Valbuena J, Zugasti Murillo A, Jara Albarrán A. Diabetes mellitus postrasplante y su relación con los inmunodepresores actuales. Med Clin. Barcelona: 2001; vol 117: 353-356 9Bestard O, Campistol JM, Morales JM, Sánchez-Fructuoso A, Cabello M, Cabello V, Pallardó LM, Grinyó JM. Avances en la inmunosupresión para el trasplante renal. Nuevas estrategias para preservar la función renal y reducir el riesgo cardiovascular. Rev Nefrologia. 2012; 32 (3):374-84. 16 10Saigí Ullastre I, Pérez Pérez A. Hiperglucemia inducida por glucocorticoides. Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(3):83–90 11Borroto Díaz G, Barceló Acosta M, Guerrero Díaz C, Alonso Rodríguez C. Insulinorresistencia en el trasplante renal. Rev Cubana Invest Bioméd. 2002; 21(4): 241-247. 12Borroto Díaz G, Ibars Bolaños E, Guerrero Díaz C, Guerra Bustillo G, Barceló Acosta M. Síndrome de resistencia a la insulina después del trasplante renal. Rev cubana med. 2010; 49(3): 242-254. 13Borroto Diaz G., Rodríguez Pérez H. Propuesta de un modelo predictivo del posible desarrollo de la diabetes mellitus postrasplante renal. Rev cubana med. 2009; 48(1): 0-10. 14Heras M., Fernandez-Reyes MJ, Sanchez R, Guerrero MT, Molina A, Rodriguez MA, et al. Ancianos con enfermedad renal crónica: ¿qué ocurre a los cinco años de seguimiento? Nefrologia. 2012; 32(3):300-305. 15Borroto Díaz G, Guerrero Díaz C, Ponce Pérez P, Lorenzo A. Es la diabetes mellitus postrasplante renal una complicación genéticamente determinada. Rev cubana med. 2006; 45(4): 0-1516Ibars Bolaños E, Borroto Díaz G, Guerrero Díaz C, Barceló Acosta M. Factores de riesgo para el desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina en el trasplante renal. Rev cubana med. 2012; 51(1): 3-14. 17Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08 18Hospital Universitario Miguel Servet. Protocolo de prevención y tratamiento de la Diabetes Mellitus de nueva aparición en postrasplante inmediato. Serv Nefrología. 2014: 1-4 19Herdman T.H. NANDA international. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2012-2014 20Grupo de Trabajo Guías Clínicas y Consensos de la Sociedad Española de Diabetes. Perfil profesional del educador de pacientes con diabetes. Av Diabetol. 2012; 28(2):38-47 17 21Cabrera Hidalgo A, Orozco Beltrán D, Carratalá Munuera C, Franch Nadal J. Guía de colaboración entre los profesionales sanitarios y personas con diabetes. FEDE. Madrid: 2ª edición; 2012. 22Solá izquierdo E, García malpartida K, Hernández Mijaresa A. Guía de actualización en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. Endocrinol Nutr. 2008; 55(2): 53-57. 23Seguí Díaz M. Aspectos prácticos en la insulinización del paciente anciano con diabetes. Av Diabetol. 2010; 26: 320-325. 24Roldán Vences A, Ojeda Cruz G, Roldán Vences EA. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Rev Facultad Medicina UNAM. 2011; 54(1): 28-40. 25Alonso J y cols. Adaptacion Versión española de SF-36v2™. Health Survey ©. España. 2000 [actualizado en 2003; citado 22 abril de 2014]. Disponible en: http://sechc.es/files/investigacion/calidad-vida/sf_36_fid276.pdf 18 ANEXOS. Anexo 1: Estadíos de la Insuficiencia Renal Crónica.2 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Estimated Glomerular Filtration Rate (eFGR)<60 ml/173m2 eFGR<59-30 ml/173m2 eFGR<29-15 ml/173m2 eFGR<15 ml/173m2 Muerte Anexo 2: Factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes Mellitus Postrasplante Renal.3,5,13,15,16 MULTIFACTORIALIDAD DE LA DMPT Factores relacionados Porcentaje Condiciones individuales Porcentaje Criterio de definición 50-70% Edad superior a 40 años 85% Tiempo en diálisis 33% Historia familiar de DM 10% Tratamiento inmunosupresor utilizado 6% Índice de masa corporal elevado 49% Positividad al anticuerpo por virus 69% Prueba de tolerancia a la glucosa pretrasplante alterada 5% Tiempo de aparición : - Antes de un mes - Entre 2º-6º mes - Entre 6º mes-1 año - Entre el 1-2 año - Pasados 2 años 10% 44% 13% 5% 28% Predisposición genética respecto a ciertos genes de la región HLA 13-20% 19 Anexo 3: Diagnósticos de enfermería relacionados con los participantes al Programa.19 Diagnósticos NANDA relacionados (00161) Disposición para mejorar los conocimientos acerca de la Diabetes Mellitus, manifestado por prestar interés por el aprendizaje NOC 0904: Comunicación receptiva 1823: Conocimiento: fomento de la salud 3012: Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza NIC 5510: Educación sanitaria 5604: Enseñanza en grupo 5520: Facilitar el aprendizaje 5440: Aumentar los sistemas de apoyo (00126) Déficit de conocimientos acerca de la Diabetes Mellitus, relacionado con la falta de información, manifestado por la verbalización del problema. NOC: 1803: Conocimiento: proceso de la enfermedad 1813: Conocimiento: régimen terapéutico 1802: Conocimiento: dieta prescrita 1811: Conocimiento: actividad prescrita NIC: 5602: Enseñanza: proceso de la enfermedad 5618: Enseñanza: procedimiento/tratamiento 5614: Enseñanza: dieta prescrita 5612: Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable, relacionado con falta de adhesión al plan terapéutico de la diabetes NOC 2300: Control de la glucosa sanguínea 1004: Estado nutricional NIC 5246: Asesoramiento nutricional 2130: Manejo de la hipogluemia 2120: Manejo de la hiperglucemia 20 Anexo 4: Encuesta elaborada para la introducción al “Programa de Autocuidados para pacientes con Diabetes Mellitus Postrasplante Renal”. ÍTEMS 1 Nada 2 Un poco 3 Más o menos 4 Bastante 5 Muy bien Conozco perfectamente que es la Diabetes Mellitus Sé porque he desarrollado la enfermedad Reconozco los síntomas de la enfermedad Domino correctamente las técnica de medición de glucosa Domino correctamente la técnica de inyección de insulina Reconozco las diferentes zonas de la zona de inyección Conozco mi pauta de insulina NPH y cuando debo ponérmela Soy consciente y detecto las subidas o bajadas de azúcar Sé cómo debo actuar ante una descompensación Estoy enterado de las posibles complicaciones Comprendo la importancia de una vida saludable Conozco los alimentos que debo tomar Conozco los ejercicios que debo hacer 21 Anexo 5: Cuestionario SF-36 elaborado para evaluar la Calidad de Vida.25 1. En general, usted diría que su salud es: 1 Excelente 2 Muy buena 3 Buena 4 Regular 5 Mala 2. ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1 Mucho mejor 2 Algo mejor 3 Más o menos igual 4 Algo peor 5 Mucho peor Su salud actual… 1 Me limita mucho 2 Me limita un poco 3 No me limita nada 3. ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 4. ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora o caminar más de una hora? 5. ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 6. ¿le limita para subir varios pisos por la escalera? 7 ¿le limita para subir un solo piso por la escalera? 8 ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 9 ¿le limita para caminar un kilómetro o más? 10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas 11 ¿le limita para caminar una sola manzana (100 metros)? 12. ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo? Durante las 4 últimas semanas… 1 Sí 2 No 13. ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 14. ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física? 15. ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 16. ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud física? 17. ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso? 18. ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 19. ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 20. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los problemas emocionales han dificultado sus actividades? 1 Nada 2 Un poco 3 Regular 4 Bastante 5 Mucho 22 21. ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas? 1 Ninguno 2 Muy poco 3 Un poco 4 Moderado 5 Mucho 6 Muchísimo 22. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor ha dificultado su trabajo? 1 Nada 2 Un poco 3 Regular 4 Bastante 5 Mucho Durante las 4 últimas semanas… 1 Siempre 2 Casi siempre 3 Muchas veces 4 Algunas veces 5 Sólo alguna vez 6 Nunca 23 ¿cuánto tiempo se sintió lleno de vitalidad? 24. ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso? 25. ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de moral que nada podía animarle? 26. ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo? 27. ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía? 28. ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste? 29. ¿cuánto tiempo se sintió agotado? Durante las 4 últimas semanas… 1 Siempre 2 Casi siempre 3 Algunas veces 4 Sólo alguna vez 5 Nunca 30. ¿cuánto tiempo se sintió feliz? 31. ¿cuánto tiempo se sintió cansado? - 32. ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales? 1 Totalmente cierta 2 Bastante cierta 3 No lo sé 4 Bastante falsa 5 Totalmente falsa 33. Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas. 34. Estoy tan sano como cualquiera. 35. Creo que mi salud va a empeorar. 36. Mi salud es excelente. 23 Anexo 6: Tríptico de programación.