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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PROGRAMA DE FORMACIÓN PARA ENFERMERÍA SOBRE EL MANEJO DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES EN PACIENTES HEMODIALIZADOS Autor/a: Daniela Blasco Alquézar Tutor/a: María Ascensión Falcón Albero ÍNDICE Resumen (Abstract).………………….……………………………………………………………3 Introducción……….………………………….…………………………………………………………5 Objetivos…………….……………………………………………………………………………………8 Metodología………….…….……………………………………………………………………………8 Desarrollo………….……….……………………………………………………………………….…10 Diagnóstico…………………………………………………………………………………..10 Planificación………………………………………………………………………………….11 Evaluación…………………………………………………………………………………….16 Conclusiones……….………………………….………………………………………………………17 Bibliografía………….……………………….…………………………………………………………18 Anexos………………..………………….………………………………………………………………21 Anexo 1. Esquema primera actividad: ideas generales……….……21 Anexo 2. Imágenes hemodiálisis…………………………………………………22 Anexo 3. Cuestionario de evaluación…………………………………………26 Anexo 4. Folleto informativo………………………………………………………27 3 RESUMEN Introducción: La Enfermedad Renal Crónica como pérdida gradual y progresiva de la función renal es una patología incapacitante y un problema de salud pública. En estadio avanzado se requiere tratamiento sustitutivo renal hemodialítico, diálisis peritoneal o transplante renal. Actualmente el más usado en España es la hemodiálisis. Para tratar a pacientes hemodializados se requiere la creación de accesos vasculares (catéter venoso central (CVC) o fístula arteriovenosa). La fístula es el idóneo según la evidencia científica; sin embargo, hasta en un 50% de los casos se implantan CVC. Por su incidencia es necesario formar sanitarios en su manejo, para evitar infecciones locales o sepsis (1,5 bacteriemias/1000 catéteres-día). Objetivos: Diseñar un programa de educación para sanitarios de nueva incorporación en un servicio de Hemodiálisis centrado en el manejo de CVC. Metodología: Se realiza una revisión bibliográfica en bases de datos (Scielo, PubMed, Alcorze, Dialnet, UpToDate, Science Direct, Cuiden), con filtros de búsqueda (intervalo de tiempo e idioma) y palabras clave. También se han consultado revistas científicas (Revista de Nefrología, Enfermería Nefrológica), y páginas web (Sociedad Española de Nefrología y Sociedad ALCER); además de formatos impresos (libros y protocolos hospitalarios). Conclusión: La aplicación del programa de formación sobre el manejo de CVC pretende ampliar conocimientos y dotar de herramientas a Enfermería para disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales y mejorar las técnicas de asepsia. Esto permitiría mejorar la gestión del tiempo, recursos materiales y humanos y reportaría beneficios directos para la salud de los pacientes, disminuyendo la aparición de complicaciones. Palabras clave: Hemodiálisis. Catéteres venosos centrales. Infección. Cuidados hemodiálisis. 4 ABSTRACT Introduction: The Chronic Kidney Disease as a gradual and progressive loss of its renal function is a non-qualifying pathology and an issue of public health. In advance stages, a substantive renal hemodialysis, peritoneal dialysis or kidney transplantation treatment is required. Currently the one used more is the hemodialysis. To treat hemodialyzed patients is necessary the creation of vascular access (central venous catheter (CVC) or arteriovenous fissure). The fistula is the best fitting one according to scientific evidence; however, nearly in a 50% of the cases, the CVC is utilized. Due to its influence, it should be recommendable to train attendants on its use, in order to evade local infections or sepsis (1.5 bacteremia/1000 catheters per day). Objectives: To plan an educational project for new health attendants in Hemodialysis, focusing on the CVC handling. Methodology: A bibliographic revision in databases is provided (Scielo, PubMed, Alcorze, Dialnet, UpToDate, Science Direct, Cuiden), with research filters (time interval and language) and key words. Also scientific reviews (‘Revista de Nefrología’, ‘Enfermería Nefrológica’), Web pages (‘Sociedad Española de Nefrología’, ‘Sociedad ALCER’) and hard copies (specialized books and hospital protocols) have been consulted. Conclusion: The application of the training programme relating to the CVC use expects to expand knowledge and to equip Nursing with effective tools in order to diminish the incidence of nosocomial infections and improve the asepsis techniques. That would allow improvements in the time and resources (material and human) management, providing direct benefits for the patients’ health by diminishing the appearance of complications. Key words: Hemodialysis. Central Venous Catheter. Infection. Hemodialysis care. 5 INTRODUCCIÓN La Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa, al igual que otras enfermedades de carácter crónico, un problema de salud pública, tanto por su elevada incidencia y prevalencia, como por su importante morbi-mortalidad y coste socioeconómico.(1) Se denomina ERC a la pérdida gradual y progresiva de la función renal. Es una patología altamente incapacitante caracterizada porque la capacidad de excretar los desechos nitrogenados, concentrar la orina y mantener la capacidad de homeostasis del medio interno está afectado. Así como cambios en la forma de vida a nivel físico, psicológico y social para el paciente y su entorno.(2,3) Según el grado de pérdida de la función renal, asociado a la tasa de filtrado glomerular (TFG), se estratifica en diferentes estadios. La Enfermedad Renal Crónica Avanzada corresponde al último estadio, estadio 5, con TFG menores a 15 ml/min/1,73m2.(2,4,5) Ante esta situación y teniendo en cuenta tanto la TFG y otros parámetros analíticos como la sintomatología clínica que presente el paciente, la comisión de Nefrología encargada en cada centro plantea los posibles tratamientos para que se decida de forma conjunta el más adecuado según el caso. Estos tratamientos tienen como objetivo fundamental frenar la progresión de la enfermedad. Hasta 46.000 personas en España están sometidas a un tratamiento sustitutivo renal; aproximadamente 1000 personas por cada millón de habitantes. Actualmente hay una gran variedad de tratamientos sustitutivos renales entre los que se encuentran hemodiálisis, diálisis peritoneal o transplante renal. Sin embargo, tan sólo el 20% de los pacientes eligen la diálisis peritoneal y la gran mayoría sigue sometiéndose a la hemodiálisis como tratamiento de inicio. Dicho tratamiento requiere sesiones entre 3 y 5 horas tres veces por semana.(6-9) 6 La hemodiálisis (HD) o “riñón artificial” es la forma más utilizada para la depuración extracorpórea de la sangre e imprescindible para la supervivencia de un paciente con ERCA. La sangre del paciente cargada de sustancias tóxicas, separada por una membrana del líquido de diálisis, es reenvidada al interior del cuerpo a través de dicho líquido una vez depurada. Es decir, hemodiálisis es un proceso físico que consiste en separar solutos de la sangre mediante una membrana semipermeable.(10) El objetivo de dicho tratamiento es el mantenimiento del balance hidroelectrolítico, el ajuste de una dieta adecuada y la huida de medicación nefrotóxica mediante un control exhaustivo.(11) Para llevarlo a cabo, se necesitan flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min.(10) Previo al comienzo de la hemodiálisis, los pacientes son sometidos a intervenciones invasivas para crear un acceso al torrente sanguíneo y obtener dichos flujos. Estos accesos son o bien fístulas arteriovenosas o la implantación de catéteres venosos centrales (CVC).(10,12,13) El perfil del paciente renal que recibe hemodiálisis (HD) como tratamiento sustitutivo ha cambiado. En los últimos años hemos asistido a un aumento de los pacientes portadores de un catéter permanente o temporal como acceso vascular (AV), como consecuencia del agotamiento de un AV previo o la IRA. El aumento de su uso hace que las complicaciones relacionadas con este tipo de AV constituyan un problema actual y creciente en la asistencia al paciente en HD.(14) La fístula arteriovenosa es el acceso idóneo según la evidencia científica. Sin embargo en las unidades de diálisis se encuentra con un uso de catéteres venosos centrales hasta en el 50% de los casos.(15) Se recomienda que si la previsión de uso de dichos catéteres es superior a 3-4 semanas se utilice la técnica de tunelización, que ha mostrado reducir la incidencia de infección y disfunción, con lo que se alcanza mayor eficacia de hemodiálisis.(13,14) 7 Los catéteres venosos centrales pueden ser de uso temporal (inferior a tres semanas) o de uso permanente. En ambos casos su uso es exclusivo para las sesiones de hemodiálisis, de forma que se reduce la posibilidad de contaminación u obstrucción.(16,17) El uso de los CVC tiene el riesgo de aparición de infecciones asociadas, entre las que destacan la bacteriemia, tunelitis o infección del túnel bacteriano y la infección del orificio de salida del catéter.(16) Las bacteriemias tienen una elevada morbi-mortalidad en pacientes en tratamiento sustitutivo renal. En el año 2011 en el Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, en el Servicio de Hemodiálisis, se realizó un estudio observacional prospectivo, cuyos resultados aíslan como gérmenes más frecuentes en CVC los cocos Gram positivos, entre ellos el Staphilococcus aureus. La mortalidad en el periodo de seguimiento de dicho estudio asciende hasta el 14%.(18) Esta tasa de mortalidad se corresponde con la tasa española, que en los últimos años ha descendido levemente por el envejecimiento de la población y la comorbilidad.(19) La incidencia de bacteriemia relacionada con los catéteres tunelizados varía con una media aproximada de 1,5 bacteriemias/1000 catéteres-día. Un manejo del catéter de manera aséptica disminuirá el riesgo de bacteriemia al evitar el paso de bacterias desde el exterior a través de las propias luces del catéter, sin necesidad de administrar antibióticos como sellado.(20) El papel de Enfermería es, por tanto, fundamental en el manejo de CVC y en la prevención de complicaciones secundarias al uso de dicha vía. 8 OBJETIVOS - Diseñar un programa de educación para sanitarios de nueva incorporación en un servicio de Hemodiálisis centrado en el manejo de CVC. - Realizar una revisión bibliográfica actualizada del tema para poder desarrollar el programa de formación. METODOLOGÍA Se realiza una revisión bibliográfica de la literatura científica durante el período de tiempo Febrero a Abril del 2014. La revisión bibliográfica se ha realizado en las bases de datos Scielo, PubMed, Alcorze, Dialnet, UpToDate, Science Direct y Cuiden. De todas ellas, algunas bases de datos han sido consultadas sin encontrar artículos pertinentes. A continuación se especifica la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos. Entre ellas, los filtros de búsqueda (intervalo de tiempo desde 2004 a 2014 e idioma castellano/inglés), las palabras clave ("hemodiálisis", "diálisis", "catéteres venosos centrales", "infección", "cuidados diálisis", etc.), los artículos encontrados y de ellos, los usados. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda bibliográfica han sido modificadas durante ella en función de los resultados obtenidos para ajustar la búsqueda y adaptarla a los objetivos. 9 Base de Datos Estrategia de Búsqueda Limitaciones Artículos Encontrados Artículos utilizados Alcorze Diálisis, hemodiálisis, catéteres venosos centrales, cuidados catéteres centrales, insuficiencia renal tratamiento Desde 2006 141 6 UpToDate Hemodialysis / 2 1 Scielo Diálisis, hemodiálisis, catéteres venosos centrales, complicaciones, infección Desde 2006 Texto en castellano 15 2 PubMed Hemodiálisis, accesos vasculares 2004-2014 37 3 Después de la búsqueda, se han seleccionado los artículos que más se adaptaban al tema a tratar. Desechando otros artículos de estas y otras bases de datos por no ajustarse a las limitaciones establecidas. Además de bases de datos y artículos científicos, se han utilizado publicaciones científicas como la Revista de Nefrología, Enfermería Nefrológica, la web de la Sociedad Española de Nefrología y otras webs. Además de formatos impresos entre los que se encuentran libros, el protocolo de la Unidad de Hemodiálisis cedido por el Hospital San Juan de Dios, y un DVD publicado por la Sociedad ALCER. Tras la intensa búsqueda bibliográfica en bases de datos, literatura escrita, revistas científicas, protocolos cedidos por diferentes instituciones y la consulta de páginas web se ha obtenido una bibliografía de 22 referencias. 16 SESIÓN TIPO SESIÓN CONTENIDO PRINCIPAL CONTENIDOS ESPECÍFICOS MATERIAL TIEMPO 1ª SESIÓN (DÍA 1) Charla informativa. Formación teórica. Riñón y hemodiálisis. Fisiología, anatomía riñón. - IRA, IRC. - Tipos tratamiento sustitutivo. -Hemodiálisis. Informático y audiovisual. - Folletos informativos. 1 hora y media + 30 minutos. 2ª SESIÓN (DÍA 2) Taller práctico. Hemodiálisis. - Material HD. - Prevención bacteriemias. - Manejo accesos vasculares y CVC. Material hospitalario. 1 hora y media. EVALUCIÓN: La evaluación del programa se realizará mediante un cuestionario (Anexo 3) de preguntas cerradas (Si/No), cuestiones a puntuar (0-10) y otras con respuesta abierta. Se rogará la cumplimentación de dicho cuestionario que sirve como método de valoración del curso, para descubrir posibles fallos, sus causas y las consecuencias que perciben los participantes así como para mejorar los aspectos peor valorados y continuar con los aspectos considerados apropiados. 17 CONCLUSIONES El número de implantación de catéteres venosos centrales y la prevalencia de infecciones nosocomiales en pacientes hemodializados es muy elevado, por tanto, es necesario ampliar la formación del personal de Enfermería encargado del manejo de dichos CVC. La aplicación del programa de formación pretende ampliar conocimientos y dotar de herramientas a Enfermería para disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales y mejorar las técnicas de asepsia. Esto permitiría una mejora en la gestión del tiempo, de los recursos materiales y humanos, y por supuesto, beneficios directos en cuanto a la salud de los pacientes, disminuyendo el riesgo de complicaciones. El programa de formación será evaluado con las opiniones de los participantes. 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Arroyo R, Martínez L, González A. Enfermedad renal crónica avanzada. Nefrología. 2008;(Supl 3):3-6. 2. González Álvarez M, Mallafré I Anduig M. Nefrología. Barcelona: Marge Books Editora. 2009. 3. Cabrera S. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica. Nefrología. 2004;24(6):27-34. 4. Daugirdas J, Blake P, Ing T, Ballarín Castán J. Manual de diálisis. 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Uso en fracaso renal, shock séptico y fracaso multiorgánico. - Funciones renales: Eliminación sustancias tóxicas, regulación equilibrio ácido-base y 2ª hidroxilación de vitamina D y paratohormona. - Regulación del equilibrio ácido-base con bicarbonato o citrato. Los acetatos están en desuso por complicaciones. - Prevalencia pacientes en HD en España (estudio EPIRCE): 3,3% en 40-64 años y 21,4% en mayores de 64 años. - Principales causas ERC: 21% Diabetes, 14% enfermedades vasculares, y síndrome metabólico (HTA, obesidad…) Enfermedades prevenibles en su mayoría. Necesidad de incrementar la educación para la salud. - Consulta ERCA: tendencia a la diálisis peritoneal por menor coste (1/4 que HD). Opciones de tratamiento, autocuidados, nutrición… - Tipos de tratamiento sustitutivo renal: HD/diálisis peritoneal, trasplante donante vivo/cadáver. -HD: tipos de accesos vasculares (fístulas arteriovenosas y CVC temporales y tunelizados). Conexión-desconexión. Medidas generales de asepsia. Bacteriemia cero. -Autocuidados: balance hídrico, alimentación y hábitos dietéticos, higiene diaria… -Preguntas y observaciones. 22 ANEXO 2. IMAGENES HEMODIÁLISIS: 23 24 25 Imágenes cedidas por el servicio de Hemodiálisis del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.