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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA CADENA TRANSFUSIONAL DE LA SANGRE Autora: ANA CARMEN JIMÉNEZ MORALES Tutor: FERNANDO URCOLA PARDO El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 2 ÍNDICE  Resumen y palabras clave 3  Introducción 5  Objetivos 6  Metodología 7  Desarrollo: Protocolo  Autor 9  Revisor externo 9  Declaración de conflicto de intereses 9  Justificación 9  Objetivos 10  Profesionales 11  Población diana 11  Metodología 11  Actividades y procedimientos 1. Hemodonación 11 2. Preparación de componentes sanguíneos 14 3. Procedimiento de transfusión 15 4. Actuación ante reacciones transfusionales 18  Algoritmos de actuación 20  Indicadores de evaluación del protocolo 22  Glosario 23  Conclusiones 26  Anexos 27  Bibliografía 38 El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 3 RESUMEN La transfusión de componentes sanguíneos continúa ocupando un lugar prominente en la medicina del siglo XXI. En nuestro país, se realizan cada año alrededor de un millón y medio de transfusiones. A pesar del tiempo transcurrido desde su introducción en terapéutica, la donación sigue siendo la única fuente disponible de los mismos. El papel desarrollado por el personal de enfermería a lo largo de la cadena transfusional es fundamental para garantizar la seguridad y efectividad de la misma. El objetivo principal de este trabajo fin de grado fue diseñar un protocolo de actuación de enfermería que englobe el proceso completo, desde la donación hasta la transfusión, complementando a los existentes actualmente centrados en una u otra. Se realizó una revisión bibliográfica de las principales bases de datos (Dialnet, Science Direct, Cuiden Plus y Pubmed) y de guías y publicaciones de las principales instituciones mundiales. Además se consultó la legislación vigente. A partir de toda la información se elaboró un protocolo basado en la metodología para la elaboración de protocolos basados en la evidencia que proporciona el Gobierno de Aragón. No se ha utilizado lenguaje estandarizado de enfermería. En conclusión, es interesante poner a disposición de los profesionales involucrados en todo el proceso un protocolo de actuación que permita unificar acciones y aplicar las recomendaciones más actuales. Además con su seguimiento conseguir disminuir el número de errores cometidos durante la práctica transfusional. PALABRAS CLAVE: donación sanguínea, transfusión sanguínea, hemocomponentes, hemovigilancia, enfermería. El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 4 ABSTRACT Blood constituents’ transfusion still has a prominent place in the 21st century medicine. In our country, around one million transfusions are made every year. In spite of the elapsed time since it was introduced in therapy, donation is still the only available source in this field. The role developed by nursing staff along the transfusion chain is essential in order to guarantee the security and effectiveness of itself. The main goal of this end of degree project was that of designing a nursing protocol of action which comprises the full process, from donation to transfusion, complementing the existing ones, focused on one or another at present. A bibliographic review of the main databases (Dialnet, Science Direct, Cuiden Plus and Pubmed), guides and publications of the main world institutions was done. Furthermore, the legislation in force was consulted. On the basis of the information gathered, a protocol based on the methodology was carried out for the development of protocols based on the evidence provided by the Gobierno de Aragón. None standardized nursing vocabulary has been used. To sum up, it is interesting to put this protocol of action at the disposal of the involved professionals so that it allows unifying actions and applying more current recommendations. Besides, with its monitoring, the diminishing in the amount of mistakes made will be achieved during the transfusion practice. Key words: blood donation, blood transfusion, haemoconstituents, haemovigilance, nursing. El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 5 INTRODUCCIÓN La sangre es indispensable para vivir. Su papel es tan esencial que la disminución de su volumen o la alteración de alguna de sus funciones pueden poner en peligro la supervivencia del organismo; es decir, la sangre es sinónimo de vida porque no existe vida sin ella. (1) Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto a otro. La transfusión puede salvar la vida de un paciente, de ahí la necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado y garanticen que se utilice como corresponde. (2) En 2011 se realizaron 1.796.342 donaciones de sangre en España, de las que el 2,57% se llevaron a cabo en la comunidad de Aragón. De ellas se obtuvieron los componentes sanguíneos necesarios para realizar la transfusión de 1.571.336 concentrados de hematíes y 431.150 litros de plasma. (3) La práctica de la medicina transfusional está regulada por abundante legislación tanto de rango europeo, estatal como autonómico. De entre todas las normas destacan las que son de obligado cumplimiento como leyes, reales decretos u órdenes ministeriales. Existen también otras normas que no son mandatarias pero su cumplimiento ayuda a garantizar una hemoterapia de calidad. Entre ellas están los Estándares del Comité de Acreditación de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS), o los estándares de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB). (4) Una parte importante de la práctica transfusional es la hemovigilancia. A pesar de que en la actualidad la transfusión de componentes sanguíneos es un modo seguro y efectivo para corregir déficits hematológicos, pueden ocurrir efectos adversos que en ocasiones podrían ser prevenidos. La hemovigilancia es un conjunto de procedimientos para la adecuada detección, registro y análisis de eventos adversos que abarca toda la cadena transfusional. Su finalidad es la mejora en la calidad y en la seguridad mediante la prevención de los riesgos. (5-7) El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 6 OBJETIVOS Objetivo general Elaborar un protocolo que englobe las actuaciones enfermeras llevadas a cabo durante la cadena transfusional. Objetivos específicos  Difundir la metodología enfermera sobre la donación y transfusión de sangre con la mejor evidencia científica disponible.  Dar a conocer los efectos adversos derivados de las transfusiones originados por personal de enfermería y como evitarlos.  Poner en valor el trabajo de todos los profesionales que participan en el ciclo completo de la sangre. El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 7 METODOLOGÍA Se ha realizado una estrategia de búsqueda bibliográfica en el periodo de febrero a abril de 2014. Se ha efectuado una búsqueda en las bases de datos: Dialnet, Scient direct, Cuiden y Pubmed, empleando como palabras clave: donación sanguínea, transfusión sanguínea, efectos adversos, hemovigilancia. Del total de los artículos encontrados se han seleccionado aquellos que se ajustan más al propósito de este trabajo. Se ha consultado la normativa transfusional vigente tanto de obligado cumplimiento como son leyes y reales decretos, como otras normas no obligadas que son los Estándares del Comité de Acreditación de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS) y los Estándares de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB). Además se han revisado trabajos, documentación y recomendaciones de organismos nacionales, europeos e internacionales como son la Federación Nacional de Donantes de Sangre (FENADOSE), la federación internacional de transfusión sanguínea (FIODS), la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud o la AABB. También se han empleado diversos libros del catálogo de la biblioteca de la universidad de Zaragoza. Se va a desarrollar un Protocolo de actuación enfermera a partir de la metodología para la elaboración de protocolos basados en la evidencia que proporciona el Gobierno de Aragón, que abarque todo el papel que desempeña la enfermera en la cadena transfusional. El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 8 TABLA RESUMEN DE BÚSQUEDA EN BASES DE DATOS BASE DE DATOS PALABRA CLAVE LIMITACION EMPLEADA ARTÍCULOS ENCONTRADOS ARTICULOS EMPLEADOS DIALNET Hemodonación Año 2004 - 2014 5 1 Donación de sangre 19 1 Transfusión sanguínea 130 2 Efectos adversos transfusión 18 2 Hemovigilancia 6 2 SCIENCE DIRECT Blood transfusion Año 2004 – 2014 Texto completo 46 1 Blood donation 13 0 CUIDEN PLUS Transfusión sanguínea & Donación sanguinea Año 2004 – 2014 Texto completo 25 3 PUBMED Blood transfusion Año 2004 – 2014 Free full text available 20 1 El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 9 DESARROLLO: PROTOCOLO  TITULO Protocolo de actuación de enfermería en la cadena transfusional de la sangre.  AUTOR Ana Carmen Jiménez Morales  REVISOR EXTERNO Fernando Urcola Pardo  DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES La autora declara que no existe conflicto de intereses.  JUSTIFICACIÓN Los avances que se están produciendo en el tratamiento de diferentes enfermedades han supuesto un progresivo aumento en la utilización de componentes sanguíneos, por ello el profesional enfermero directamente involucrado en la atención al enfermo hospitalizado, requiere la continua ampliación de conocimientos para la implantación y el desarrollo de nuevas técnicas y cuidados relacionados con la transfusión sanguínea. (8,9) En una parte importante de la cadena transfusional participa el personal de enfermería, por tanto se requiere de este, que posea un conocimiento profundo sobre el tema, un manejo meticuloso de la atención al donante y al receptor y la aplicación correcta de un protocolo. (10, 11) La función de la enfermera comienza con la promoción de la donación, ya que es labor de esta intentar captar donantes y termina tras la transfusión al receptor, con la notificación de incidencias si las hubiere. (10, 11, 13) La seguridad transfusional y los beneficios terapéuticos deseados tras la indicación de los componentes sanguíneos, no solo depende de la El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 16 procedimiento continúa tras la obtención del consentimiento informado. (4, 18, 22) 2. Extracción e identificación de pruebas cruzadas Se extraerá del paciente una muestra sanguínea, generalmente dos tubos uno con EDTA y otro seco. La identificación de las muestras del enfermo es fundamental para el suministro de una transfusión segura. (4, 19) Acto transfusional Actuaciones previas ― Comprobar al recibir el componente sanguíneo que se encuentra en condiciones óptimas de uso mediante inspección visual de la bolsa. (Anexo 5) ― Revisar órdenes médicas para confirmar la forma en que ha de realizarse, componente, cantidad, ritmo y si debe administrarse alguna premedicación. ― Antes de iniciar la transfusión es recomendable registrar las constantes vitales: pulso, temperatura y presión arterial. ― Realizar la identificación positiva del receptor y confrontar la respuesta con el nombre que conste en la hoja de tratamiento, en la solicitud de transfusión y en la etiqueta de la sangre. ― En el caso de transfusión de hematíes, comprobar que el grupo sanguíneo del paciente se corresponde o es compatible con el de la unidad de sangre, a ser posible mediante una comprobación de grupo. (Anexo 6) (5, 12, 19) Material necesario  Antiséptico  Gasas  Guantes desechables  Abbocath  Compresor  Apósito para fijación de vía El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 17  Equipo de perfusión  Filtro para microagregados  Bomba de perfusión Elección del acceso venoso Los componentes sanguíneos se administran por vía intravenosa y no por vía intraarterial, ya que esto podría comportar graves riesgos isquémicos e infecciosos. Además, siempre que sea posible, se elegirá un acceso venoso exclusivo para la transfusión, si no lo es, se debe interrumpir la infusión del resto de fluidos y lavar la vena adecuadamente. Las principales vías de acceso son venas superficiales profundas o centrales en situación de Shock hipovolémico, catéteres o reservorios en el caso de que estén colocados. (4, 14) Equipo Todos los componentes sanguíneos deben administrarse a través de equipos de infusión dotados de un filtro que garantice la eliminación de posibles microagregados. El equipo debe desecharse pasadas cuatro horas. Temperatura de infusión  Concentrados de hematíes: lo ideal es transfundir media hora después de sacarlo del frío.  Plaquetas: temperatura ambiente.  Plasma: una vez descongelado por completo En ningún caso deben calentarse mediante baños de agua o radiadores. (12, 19) Velocidad de infusión Debe ser la suficiente para completar la transfusión tan rápido como la tolere el paciente. El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 18 Los primeros 15 minutos deben realizarse a velocidad lenta y con control estricto, ya que es en este periodo cuando se detectan la mayor parte de las reacciones transfusionales. (Anexo 7) Monitorización del paciente Se tomarán constantes, antes de comenzar, a los 15 minutos de transfusión y al finalizar esta. Si en cualquier momento durante la transfusión, el paciente presenta signos o síntomas que puedan sugerir una reacción transfusional, este debe interrumpirse para evaluarla. Registro Debe constar en la historia clínica del receptor toda la información referente a la transfusión. (4, 19, 23) 4. Actuación ante reacciones transfusionales A pesar de que la transfusión de sangre actualmente presenta un alto nivel de seguridad, puede conllevar riesgos y efectos adversos que deben ser conocidos, detectados, tratados y comunicados a los sistemas de hemovigilancia. Cualquier síntoma o signo que se presente durante la transfusión se debe considerar como una reacción transfusional y es vital actuar con urgencia. (Anexo 8) (7, 12, 24) Actuación general ante la sospecha de reacción transfusional inmediata ― Detener inmediatamente la transfusión. ― Mantener la vía venosa infundiendo suero fisiológico. ― Avisar al médico responsable del paciente. ― Verificar todos los registros e identificadores del producto y del paciente para determinar si éste ha recibido el componente previsto. El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 19 ― Controlar la temperatura, tensión arterial frecuencia cardiaca y respiratoria y diuresis del paciente. ― Comunicar inmediatamente la sospecha de reacción transfusional al servicio de transfusión y seguir sus instrucciones. ― Enviar al servicio de transfusión muestras de sangre del paciente, la unidad causante de la reacción y el equipo. ― Cumplimentación y envío al servicio transfusional del impreso de reacciones transfusionales. (Anexo 9) ― Una vez establecida la etiología de la reacción, se tomarán las medidas específicas necesarias. (12, 14) El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 20  ALGORITMO DE ACTUACION EN LA DONACIÓN NO SI NO SI SI NO NO SI ¿SATISFACTORIA? PREPARACION PARA PROCESADO ELIMINACIÓN DEL PRODUCTO ¿CUMPE CONDICIONES? RECONOCIMIENTO: Peso, frecuencia cardiaca, T.A., hemoglobina SELECCIÓN ¿SUPERA RECONOCIMIENTO? REGISTRO EXTRACCION: identificación, etiquetado bolsa, punción EXCLUSIÓN ¿> 12 min? FIN DE LA EXTRACCION Indicarlo en la bolsa PERSONA QUE QUIERE DONAR SANGRE DESPEDIDA El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 21 ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN LA TRANSFUSIÓN NO NO SI SI ― CONSENTIMIENTO INFORMAMADO ― COLOCAR VÍA VENOSA (SI NO LA TIENE) ― EXTRACCIÓN Y ENVIO DE MUESTRAS PARA PRUEBAS CRUZADAS ― ENVÍO DE SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN ― PREPARACION DEL PACIENTE: constantes, pre-medicación ¿CONDICIONES ADECUADAS DEL PRODUCTO? COMUNICAR Y DEVOLVER AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN ― IDENTIFICACIÓN POSITIVA DEL PACIENTE ― PROGRAMACIÓN DE VELOCIDAD ― INICIO DE LA TRANSFUSIÓN ¿REACCIÓN TRANSFUSIONAL? REGISTRAR INICIO ― DETENER LA TRANSFUSIÓN ― MANTENER VÍA CON SUERO FISIOLÓGICO ― VERIFICAR REGISTROS ― CONTROLAR CONSTANTES ― COMUNICAR AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN (HEMOVIGILANCIA) FIN DE LA TRANSFUSIÓN: ― RETIRAR CONEXIÓN ― TOMAR CONSTANTES REGISTRAR EN LA HISTORIA ORDEN MÉDICA DE TRANSFUSIÓN El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 22 INDICACIONES DE EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO NOMBRE REACCION HEMOLÍTICA TRANSFUSIONAL RELACIONADA CON ERROR EN LA TRANSFUSIÓN DIMENSIÓN Seguridad de pacientes JUSTIFICACIÓN El error en la administración de componentes sanguíneos es uno de los más frecuentes dentro de los que son evitables en el ciclo transfusional. FÓRMULA Nº de reacciones hemolíticas --------------------------------- x 100 Nº de transfusiones realizadas TIPO DE INDICADOR Resultado FUENTE DE DATOS Unidad de hemovigilancia ESTÁNDAR 0% NOMBRE COMPONENTES SANGUÍNEOS DESECHADOS POR ERROR EN LA MANIPULACIÓN DIMENSIÓN Efectividad JUSTIFICACIÓN Los componentes sanguíneos una vez que salen del servicio de transfusión deben manipularse y conservarse siguiendo unas indicaciones, en caso contrario no son aptos para la transfusión. FÓRMULA Nº de componentes desechados --------------------------------- x 100 Nº de componentes totales TIPO DE INDICADOR Resultado FUENTE DE DATOS Servicio de transfusión ESTÁNDAR 0% El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 23  GLOSARIO o Centro de transfusión: Centro sanitario en el que se efectúa cualquiera de las actividades relacionadas con la extracción y verificación de la sangre humana o sus componentes, sea cual sea su destino, y de su tratamiento, almacenamiento y distribución cuando su destino sea la transfusión. o Servicio de transfusión: Unidad asistencial de un centro hospitalario, vinculada a un centro de transfusión, en la que, bajo la responsabilidad de un médico especialista en hematología y hemoterapia, se almacena sangre y componentes sanguíneos para su transfusión y en la que se pueden realizar pruebas de compatibilidad de sangre y componentes para uso exclusivo en sus instalaciones, incluidas las actividades de transfusión hospitalaria. o Componente sanguíneo: Aquel componente de la sangre (glóbulos rojos, blancos, plaquetas, plasma) utilizado con fines terapéuticos que puede prepararse mediante diversos métodos. o Componente sanguíneo irradiado: Componente celular sanguíneo sometido a irradiación con el fin de disminuir el riesgo del desarrollo de la enfermedad injerto contra huésped asociada a la transfusión. o Sangre total: Es el componente sanguíneo obtenido a partir de un donante, mezclada con anticoagulante, conservada en un contenedor estéril y que no se ha fraccionado. Su principal uso es como producto inicial para la preparación de otros componentes sanguíneos. o Plasma fresco congelado: Componente sanguíneo obtenido de donante único a partir de una unidad de sangre total o mediante aféresis, tras la separación de los hematíes. Debe congelarse en un periodo y a una temperatura que aseguren un correcto mantenimiento de los factores lábiles de coagulación. El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 24 o Plasma fresco congelado inactivado: El que proviene de plasma sometido a técnicas estandarizadas de reducción de carga viral mediante diversos medios físico-químicos. o Concentrado de hematíes: Es el componente sanguíneo obtenido al separar la mayor parte del plasma de la sangre total por centrifugación o sedimentación en cualquier momento antes de la fecha de caducidad. o Concentrado de hematíes lavado: Es un concentrado de hematíes lavado con solución isotónica y centrifugado para eliminar prácticamente todo el plasma y la mayor parte de las proteínas y leucocitos que contiene. o Concentrado de plaquetas: Suspensión de plaquetas obtenida mediante procesamiento de varias unidades de sangre total y su mezcla durante y después de la separación. El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 25  BIBLIOGRAFÍA La misma que para realizar el TFG  ANEXOS Los mismos que para realizar el TFG El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 32 Anexo 4. Condiciones de almacenamiento de componentes sanguíneos CONCENTRADO DE HEMATIES De 2°C a 6°C en CPD-A: 35 días De 2°C a 6°C en CPD y solución nutritiva: 42 días Sistema abierto: 24 horas a 4°C PLASMA ≤ -25°C: almacenamiento hasta 36 meses -18°C a -25°C: almacenamiento 3 meses Descongelado y mantenido de 2°C a 6°C: 24 horas PLAQUETAS 20°C-24°C en agitación continua: hasta 5 días 20°C-24°C sin agitación: máximo 24 horas Sistema abierto: máximo 6 horas El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 33 Anexo 5. Condiciones adecuadas antes de la transfusión CARACTERÍSTICAS DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS ANTES DE LA TRASNFUSIÓN Hematíes  Ausencia de hemólisis  Ausencia de coágulos Plasma  Completamente descongelado Plaquetas  Presencia de remolinos El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 34 Anexo 6. Compatibilidad de grupo ABO y Rh Grupo del receptor Grupo del CH Grupo de las plaquetas Grupo del plasma A A, O El servicio de transfusión se reserva la capacidad de enviar las más adecuadas según la disponibilidad A, AB B B, O B, AB AB AB, A, B, O AB O 0 O, A, B, AB Rh del receptor Rh del CH Rh de las plaquetas Rh del plasma POSITIVO + o - + o - + o - NEGATIVO - + o - + o - El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 35 Anexo 7. Velocidad de infusión de componentes sanguíneos Velocidad de infusión en adultos (orientativa) C. Hematíes 3cc/min y nunca más de 4 horas Plasma 7cc/min Plaquetas 7cc/min El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 36 Anexo 8. Principales efectos adversos de la transfusión COMPLICACIONES AGUDAS De origen inmunológico De origen no inmunológico  Reacción hemofílica aguda  Reacción febril no hemolítica  Reacción alérgica  Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión  Destrucción de las plaquetas transfundidas por aloinmunización HLA o HPA  Sepsis bacteriana  Sobrecarga circulatoria  Reacciones hipotensivas  Hemólisis no inmune COMPLICACIONES RETARDADAS De origen inmunológico De origen no inmunológico  Reacción hemofílica retardada  Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios, o proteínas plasmáticas  Enfermedad de injerto contra huésped  Inmunomodulación  Transmisión de agentes infecciosos  Hemosiderosis postransfusional El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 37 Anexo 9. Notificación de incidente en la trasfusión El papel de la enfermera en la cadena transfusional de la sangre 38 BIBLIOGRAFÍA 1. Donantes de Sangre de Aragón.org [Internet]. Zaragoza: Donantes de Aragón; c2011 [citado 20 Mar 2014] Disponible en: http://www.donantesdesangrearagon.org/informacion/index.php 2. Who.int [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; c2014 [citado 23 Mar 2014] Disponible en: http://www.who.int/topics/blood_transfusion/es/ 3. INE.es [Internet]. Madrid: Instituto nacional de estadística; c2014 [citado 1 Abr 2014] Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do?path=/t15/a044/a006/l0/&file=t100 05.px&type=pcaxis&L=0 4. Domingo JM, Moreno JA, editores. Medicina transfusional para médicos residentes. 1º ed. Zaragoza: 2012. 5. Real Decreto 1088/2005 por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. Pub. BOE 225 (Sept 20, 2005). 6. Romero A, Gómez J. 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