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1 Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención en fisioterapia en una fractura de meseta tibial tipo II según la clasificación de Schatzker Autor: Gabriel González Sabio Tutor: José Miguel Tricas Moreno 2 Resumen Introducción: Las fracturas proximales de tibia son lesiones graves que provocan frecuentemente anomalías funcionales. Son el 1 % de todas las fracturas afectando la mayoría al platillo tibial externo. Las fracturas de meseta tibial tipo II según Schatzker presentan hundimiento del platillo externo, siendo necesario, en la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico. Objetivos: Alcanzar la funcionalidad suficiente para que el paciente logre su reinserción laboral y social a través de un plan de intervención en fisioterapia. Metodología: Estudio n=1, longitudinal y prospectivo con un diseño intrasujeto AB. Se valoran diferentes aspectos, creando una línea base, y se idea un plan de tratamiento fisioterápico acorde con los objetivos marcados. Desarrollo: La evolución del paciente es favorable presentando buenos resultados en la valoración final. Se puede observar una disminución del dolor, un aumento del balance articular y muscular y un aumento de la funcionalidad y del control neuromuscular de la rodilla. Conclusiones: Podemos afirmar que el plan de tratamiento fisioterápico propuesto ha sido eficaz en nuestro paciente, consiguiendo cumplir los objetivos marcados. 3 ÍNDICE Páginas Resumen……………………………………………………….………………………………2 IIntroducción…………………………………………………...…………….....……4-6 IIObjetivos.…………………………………………………………………………..……... 7 IIIMetodología……………………………………………………………….……..…. 7-14 III. a - Diseño del estudio 7 III. b - Presentación del caso 7-8 III. c - Valoración inicial 8-11 III. d - Impresión diagnóstica fisioterápica 11 III. e – Tratamiento 12-14 IVDesarrollo……………………………………………………………………….……. 14-23 IV. a - Evolución y seguimiento 14-21 Valoración intermedia, tras fase I 14-15 Valoración final 16-21 IV. b - Limitaciones del estudio 21 IV. c -Discusión 21-23 VConclusiones……………………………………………………………………………… 23 Anexo I – Anatomía de la rodilla 24-25 Anexo II – Fracturas 26-27 Anexo III – Valoración fisioterápica 28-43 Anexo IV – Consentimiento informado 44 Anexo V – Ortesis 45 Anexo VI – Técnicas de tratamiento 46-57 VIReferencias bibliográficas……………………………………………….…58-62 4 IINTRODUCCIÓN: En la rodilla encontramos dos articulaciones, la articulación femorotibial y la articulación femoro-rotuliana. Ambas articulaciones están envueltas dentro de una única cápsula y situadas en la misma cavidad articular. La rodilla es, principalmente, una articulación de un solo grado de libertad, la flexo-extensión, y trabaja, esencialmente, en compresión bajo la acción de la gravedad. Desde el punto de vista mecánico debe conciliar dos imperativos contradictorios, poseer una gran estabilidad en extensión máxima, posición en la que la rodilla hace esfuerzos importantes debido al peso del cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca; y adquirir un gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión, movilidad necesaria en la carrera y para la orientación óptima del pie en relación a las irregularidades del terreno. En flexión la rodilla está expuesta a lesiones ligamentosas y meniscales, mientras que en extensión es más vulnerable a las fracturas articulares y a las rupturas ligamentosas.1, 2 (Anexo I) Una fractura es una pérdida de continuidad a nivel de la sustancia de un hueso. El término abarca todas las roturas óseas, desde las fracturas conminuta o multifragmentarias hasta una fisura o fractura microscópica. Existen fracturas que afectan a las superficies articulares, como las fracturas articulares parciales, en las que parte de la superficie articular está afectada, pero el resto está indemne y mantiene una conexión sólida con el hueso.3 (Anexo II) El extremo proximal de la tibia, al estar compuesto casi completamente por hueso esponjoso rodeado de una cortical delgada, es susceptible de lesiones por aplastamiento. El caso que nos compete en este estudio es una fractura de meseta tibial en la rodilla izquierda. 4 Las fracturas proximales de tibia son lesiones graves que provocan frecuentemente anomalías funcionales. Tras la lesión hay que esforzarse para mantener la congruencia articular, conservar el eje mecánico normal, asegurar la estabilidad articular y recuperar una amplitud completa de movimiento. Esta fractura afecta al alineamiento de la rodilla, a su estabilidad y a su fuerza. 5 De acuerdo con Hohl, las fracturas de meseta tibial son el 1% de todas las fracturas y el 8 % de las fracturas en ancianos. Abarcan un gran abanico de lesiones, con distintos grados de hundimiento y de desplazamiento articular. Los estudios publicados demuestran que la mayoría de las lesiones afectan al platillo externo (del 55% al 70%). Las lesiones aisladas de platillo medial se producen en un 10% a un 23% de los casos, mientras que la afectación de ambos platillos se halla en un 10% a un 30%. Se producen como resultado de un valgo o un varo forzado combinado con una sobrecarga axial. El cóndilo femoral ejerce una fuerza compresiva sobre el platillo tibial, pudiendo provocar un hundimiento. 5 Para corroborar la fractura es necesaria una radiografía antero-posterior y lateral de la rodilla. El hundimiento y el desplazamiento deben verse claramente para poder estudiarla y optar por el tratamiento adecuado. 3,5 Se han diseñado muchas clasificaciones, todas ellas están basadas en la localización de la fractura y en el grado de desplazamiento. Los primeros en clasificarlas fueron Hohl y Luck en 1956 pero la clasificación de Schatzker es quizá la más utilizada. Diferenció 6 tipos de fracturas: 3, 5-7 Clasificación según Schatzker Tipo Fracturas de baja energía Tipo I Fractura astillada del platillo externo de la tibia sin hundimiento articular. Se produce en jóvenes adultos con un fuerte hueso esponjoso que se resiste al hundimiento. Tipo II Fractura astillada con hundimiento del platillo externo de la tibia. La lesión es el resultado de una fuerza de torsión lateral que se combina con una sobrecarga axial. Tipo III Hundimiento aislado del platillo externo. El hundimiento puede afectar a cualquier parte de la superficie articular, pero normalmente es central. Tipo IV Fractura de platillo medial. La lesión se produce por fuerzas de sobrecarga axial y en varo y es mucho menos frecuente que las fracturas de platillo externo. Se produce por traumatismos de energía 6 Fracturas de alta energía moderada y alta. Tipo V Fractura bicondílea de la meseta con una variación en los grados de hundimiento articular y desplazamiento de los cóndilos Tipo VI Fractura bicondílea de la meseta tibial con separación diafiso-metafisaria. Resultado de un traumatismo de alta energía y con frecuencia por caídas desde altura. Tabla I. Clasificación fracturas meseta tibial según Schatzker Figura I. Tipos de fractura de meseta tibial según Schatzker. En las fracturas tipo II, según Schatzker, el tratamiento quirúrgico debe abordar los fragmentos articulares impactados cuando se produce una inestabilidad articular. Si el menisco está intacto se lleva a cabo una reducción cerrada y una fijación percutánea con tornillos acanalados. Se realiza una incisión antero-lateral, desde la cual se reduce la articulación desde abajo. El defecto metafisario se injerta con hueso y la reconstrucción articular se mantiene con unas tenazas de reducción afiladas. En los pacientes con buena reserva ósea y mínima conminución lateral, se consigue la fijación con dos tornillos.5 7 IIOBJETIVOS Objetivo principal: Alcanzar la funcionalidad suficiente para que el paciente logre su reinserción en el ámbito laboral y social. Objetivos secundarios:  A corto plazo: o Disminuir el derrame articular y el dolor o Restituir el rango articular de la rodilla o Evitar mayor atrofia muscular  A largo plazo: o Recuperar la fuerza de la musculatura del miembro inferior, haciendo especial hincapié en el cuádriceps o Recuperar el patrón de marcha alterado o Mejorar la propiocepción y estabilidad de la rodilla IIIMETODOLOGÍA: III. a - Diseño del estudio Se trata de un estudio n=1, experimental, longitudinal y prospectivo. Presenta un diseño intrasujeto AB en el que la variable independiente será la intervención fisioterápica. Previa introducción en el estudio de la variable independiente se lleva a cabo la medición de las variables dependientes, con el fin de establecer una línea base. Realizamos una valoración inicial y planificamos un plan de intervención acorde con los objetivos marcados. Llevamos a cabo el plan de tratamiento planificado. Se valoran algunos aspectos tras la fase I y finalmente se realiza una valoración completa. III. b - Presentación del caso El caso que se presenta es de un varón de 35 años con una fractura multifragmentada de la meseta tibial externa de la pierna izquierda con 8 hundimiento (6,5 mm) y separación (tipo II Schatzker). El paciente sufre el accidente el día 24/12/2013 y es operado el día 31/12/2013, tras corroborar mediante radiografía y resonancia el tipo de fractura. Se le realiza una reducción mediante artroscopia del fragmento hundido, se le coloca un injerto en defecto óseo y tornillos acanalados con arandela como material de osteosíntesis. Se decide descarga total durante 2-3 meses. III. c - Valoración inicial (Anexo III) Se realiza 38 días tras la operación, 7/3/2014, previo consentimiento informado del paciente. (Anexo IV) Anamnesis Paciente relata que el mecanismo lesional se produce al saltar una valla y apoyar en un terreno irregular únicamente con la pierna izquierda en extensión, la cual no aguanta su peso y hace que caiga al suelo. Exploración visual:  Inspección estática o Vista anterior  Rótula izquierda desplazada hacia lateral  Disminución de la masa muscular del muslo izquierdo  Inflamación en la articulación de la rodilla Figura II. Vista anterior 9 o Vista posterior  Disminución de la masa muscular de la pierna izquierda  Inspección dinámica o El paciente emplea muletas, aún no está autorizada la carga. Exploración física:  Valoración del estado de la piel o Coloración y estado de la piel:  Mayor temperatura en la zona de la fractura comparada con el lado sano  Enrojecimiento parte externa de la articulación o Estado de las cicatrices  Presenta adherencia a planos subyacentes en los puntos de artroscopia  Inspección y palpación de la rótula o Restricción a la movilización cráneo-caudal y latero-medial en comparación con el miembro sano  Inspección y palpación de los tejidos blandos de la rodilla o Dolor a la palpación del cóndilo lateral y medial de la tibia o Palpación de bandas tensas entre vasto externo y cintilla iliotibial Cirtometría  Valoración del cuádriceps8 o Pierna izquierda 42 centímetros o Pierna derecha 49 centímetros o El muslo de la pierna afecta presenta una disminución del volumen con respecto al muslo de la pierna sana  Valoración de los gastrocnemios8 o Pierna izquierda 36 centímetros 16 - Valoración final Exploración visual:  Inspección estática o Vista anterior  Rótula centrada  Masa muscular similar a la de la pierna sana  No presenta inflamación Figura III. Vista anterior final o Vista posterior  Aumento de la masa muscular  Inspección dinámica o Sin muletas ni claudicación de la marcha Exploración física:  Valoración del estado de la piel o Coloración y estado de la piel:  Misma temperatura en un lado que en otro y no presenta enrojecimiento o Estado de las cicatrices  Las adherencias a planos subyacentes en los puntos de artroscopia es mínima 17  Inspección y palpación de la rótula o Movilidad normal de la rótula  Inspección y palpación de los tejidos blandos de la rodilla o Palpación de bandas tensas entre vasto externo y cintilla iliotibial Cirtometría cuádriceps y gastrocnemios Gráfica I. Cirtometría muslo y pierna. Como se muestra en la gráfica I la masa muscular del muslo y la pierna aumentaron notablemente a partir de la primera fase de tratamiento. Un aumento del volumen muscular no tiene porque significar la ganancia de fuerza, para ello será necesario realizar un balance muscular. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 cuadriceps gemelos Centímetros inicio tras fase I final 18 Balance articular Gráfica II. Balance articular, flexión. Gráfica III. Balance articular, extensión. Inicial Tras 1ª fase Final Flexión Activa 130 140 140 Flexión Pasiva 140 144 145 120 125 130 135 140 145 150 Flexión Rodilla izquierda Inicial Tras 1ª fase Final Extensión 5 1 1 Extensión 2 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Extensión Rodilla izquierda 19 Gráfica IV. Balance articular, rotación interna. Gráfica V. Balance articular, rotación externa. Podemos observar en las Gráficas II y III que existe un aumento de la amplitud articular en la flexo-extensión. La gráfica muestra que esta mejoría se produjo, principalmente, durante la primera fase del tratamiento. La sensación terminal a la flexión, al finalizar el tratamiento es blanda, al igual que la del miembro sano. En las gráficas IV y V podemos observar que se produjo una progresión positiva en el balance articular de las rotaciones. Inicial Tras 1ª fase Final Rotación interna Activa 12 20 24 Rotación interna Pasiva 20 26 26 0 5 10 15 20 25 30 Rotación interna Inicial Tras 1ª fase Final Rotación externa Activa 20 34 38 Rotación externa Pasiva 28 40 42 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Rotación externa 20 Balance muscular: escala de Daniel´s: Pierna izquierda Extensores de rodilla 5 Flexores de rodilla 5 Gastrocnemios y sóleo 5 Tibial anterior 5 Tabla IX. Balance muscular final. Tras finalizar el tratamiento el balance muscular de los músculos que presentaban algún tipo de déficit en la valoración inicial fue corregido, alcanzando todos el 5 en la escala de Daniel`s. Valoración del dolor: escala visual analógica Gráfica VI. Evolución del dolor según EVA. Como se observa en la Gráfica VI el dolor fue disminuyendo progresivamente a lo largo del tratamiento. Finalmente el paciente no presentó ningún tipo de dolor en reposo y algo de molestia en dinámico. Encuesta de KOOS sobre la rodilla: Puntuación 92 sobre 100 siendo en la valoración inicial de 61 sobre 100. 0 2 4 6 8 10 12 Inicio Tras fase I Final Dolor según EVA Dolor dinámico Dolor reposo 21 Escala de Tinetti: Obtuvo la máxima puntuación en la marcha y en el equilibrio, consiguiendo en total 28 de 28 puntos posibles (12 de 12 en la marcha y 16 de 16 en el equilibrio), mejorando los 14 sobre 28 que obtuvo en la valoración inicial. IV. b - Limitaciones del estudio Un estudio como este, n=1 sin controles, no permite establecer relaciones significativas, ni generalizaciones. Son estudios que presentan una validez externa muy limitada, la cual puede ser demostrada mediante distintas replicaciones de la investigación. Uno de los principales problemas es la interacción sujeto por tratamiento. Distintos sujetos, por sus características individuales, pueden reaccionar de una forma diferente al tipo de tratamiento aplicado, por lo que al finalizar el estudio se observarán los efectos del tratamiento más los de la interacción, siendo esta la razón por la que no se puedan generalizar los resultados. IV. c - Discusión. Diferentes estudios y libros afirman la importancia de realizar una buena clasificación en este tipo de fracturas para decidir posteriormente el tratamiento más adecuado.3, 5, 6, 19, 20 Para ello es necesario o bien radiografías de la lesión o una resonancia magnética, en nuestro caso se realizaron ambas. 3, 5, 21, 22 La decisión de abordar la fractura mediante un tratamiento conservador y un tratamiento quirúrgico radica en la cantidad de hundimiento articular. 19 En las fracturas tipo II según Schatzker, en las que existe hundimiento articular, autores como Shen G, Zhou J (23) o Berkes MB, Little MT (24) afirman, junto con otros estudios, que el mejor abordaje se realiza mediante una reducción percutánea por artroscopia en vez de reducción abierta, que da peores resultados. En la operación hay opción de injerto óseo, estabilizando la fractura mediante tornillos con arandela o placas. Según la bibliografía en nuestro caso el tratamiento quirúrgico elegido fue el 22 más adecuado.3, 4, 5, 23-26 El procedimiento llevado a cabo es muy poco invasivo y permite una movilización temprana, aparte de reducir el período en el hospital y con ello costes y estancia.27 No existen un patrón determinado de cómo debe ser el tratamiento fisioterápico tras la intervención quirúrgica. Las fracturas de meseta tibial son lesiones en las que existe una importante discapacidad de movimiento y de función muscular. La mayoría de los pacientes que no acuden a fisioterapia obtienen malos resultados a largo plazo, un año tras la operación.28 Todos los estudios están de acuerdo en que el control de los síntomas y la movilización temprana, con especial atención en recuperar la extensión completa (32), son esenciales en el tratamiento tras la operación y facilitan una recuperación precoz. 3, 4, 5, 29-32 S. E. Honkonen, P. Kannus, (33), entro otros, remarcan la importancia de recuperar la fuerza del cuádriceps para obtener buenos resultados a largo plazo.4, 5, 33 Un estudio habla sobre la importancia del análisis de la marcha y de recuperar cuanto antes un patrón de marcha normal.34, 35 Coincidiendo con diversos autores nuestro tratamiento en primera instancia se centró en el control de los síntomas (36) y la inflamación y en recuperar el rango articular, manteniendo una buena congruencia. 3, 4, 5, 15, 36 Se empleó la crioterapia, el método Perfetti y el tratamiento domiciliario para el dolor y la inflamación; mientras que para recuperar el rango articular se emplearon las movilizaciones activas y pasivas, las movilizaciones de la rótula y las tracciones. 15, 17, 18, 29-32 Para finalizar se llevó a cabo un plan de entrenamiento muscular y propioceptivo, junto con la reeducación de la marcha y vuelta a la actividad física moderada. 15, 34, 37 La masoterapia se empleó tras los ejercicios con el fin de relajar la musculatura, suprimir espasmos musculares y eliminar metabolitos de desecho.5 23 Algunos estudios remarcan la importancia de tener en cuenta la artritis post-traumática, una de las complicaciones más frecuentes.3, 4, 5, 38 Uno de los estudios más recientes sugiere que una buena congruencia articular postoperatoria y un eje mecánico normal de la pierna son clave para la prevención de la artritis post-traumática. La causa de la dislocación inicial y del daño que sufre el cartílago en el desarrollo de esta complicación sigue sin ser conocida.39 Cabe mencionar un trabajo fin de grado realizado el año pasado sobre una fractura de meseta tibial tipo I según Schatzker en la que se optó por un tratamiento conservador. En el estudio se lleva a cabo un plan de tratamiento fisioterápico justificado y estructurado con el que se obtuvieron buenos resultados.40 VCONCLUSIONES  El plan de tratamiento fisioterápico propuesto ha obtenido buenos resultados en nuestro paciente, cumpliendo el objetivo principal de devolver la funcionalidad a la rodilla.  Hemos conseguido restituir el rango articular de la rodilla y disminuir el dolor y el derrame articular.  El plan de ejercicios para la ganancia de fuerza ha sido efectivo en nuestro paciente.  Los ejercicios empleados para la mejora del control neuromuscular han mejorado el equilibrio, la coordinación y la estabilidad de la rodilla, ayudando en la reeducación de la marcha. 24 Anexo I Anatomía de la rodilla La rodilla es una articulación bicondílea desde el punto de vista anatómico, pero desde el punto de vista mecánico puede considerarse como una articulación troclear. La rodilla asegura, por un lado, una función estática, en la cual la transmisión del peso del cuerpo a la pierna le exige una integridad y solidez considerable y, por otro, una función dinámica. De ahí la extrema importancia anatómica y funcional de su aparato ligamentoso. Dada la escasa congruencia ósea de las articulaciones de la rodilla, la estabilidad y el movimiento en esta articulación deben ser garantizados mediante un complejo ligamentario fuerte. Diferenciamos entre ligamentos interno y externos. Figura IV. Dibujo anatomía de la rodilla Ligamentos externos: - Cara anterior o Ligamento rotuliano o Retináculo rotuliano longitudinal lateral y medial 25 o Retináculo rotuliano transversal lateral y medial - Cara medial / lateral o Ligamento lateral externo o Ligamento lateral interno - Cara posterior o Ligamento poplíteo oblicuo o Ligamento poplíteo arqueado Ligamentos internos: - Ligamento cruzado anterior - Ligamento cruzado posterior - Ligamento transverso de la rodilla - Ligamentos menisco-femoral posterior La concordancia entre las superficies articulares femoral y tubiorrotuliana no es perfecta, ya que la concavidad poco marcada de las cavidades glenoideas de la tibia no se adapta bien a la convexidad, mucho más pronunciada, de los cóndilos femorales. Para establecer armonía , vemos que en cada una de las cavidades glenoideas se desarrolla un fibrocartílago en forma de semianillo que se interpone entre los cóndilos femorales y las cavidades glenoideas, a las que sólo se adhieren por sus extremos y cubren parcialmente, ya que dejan visible la concavidad de la plataforma tibial medial y parte de la convexidad lateral. Los movimientos de flexión y extensión de rodilla se efectúan alrededor de un eje transversal que discurre a través del punto momentáneo de giro para cada posición articular. El eje de rotación transcurre vertical por la región interna del cóndilo medial de la tibia. Dado que los ligamentos cruzados se enrollan al efectuar la rotación interna, la amplitud de movimientos es mucho menor (unos 10º) que la rotación externa (30-40º).1, 2 32 Músculo grado 3 + (Aceptable +) Puede realizar la amplitud de movimiento completo contra la gravedad, y el paciente es capaz de mantener la posición final contra una resistencia ligera. Existen implicaciones funcionales relacionadas con este grado. Muchos clínicos consideran que la adición del calificativo más al grado 3 representa no sólo algo más de fuerza sino también resistencia adicional, ausente en el músculo grado 3 simple. Flexión de rodilla Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno), grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito prono, con los miembros estirados y los dedos sobresaliendo del borde de la camilla. Posición del terapeuta: en bipedestación, junto al miembro a explorar. La mano que proporciona resistencia en la superficie posterior de la pierna justo por encima de los maléolos, la resistencia se aplica en dirección de la extensión de la rodilla para los grados 4 y 5. Prueba: el paciente flexiona la rodilla mientras mantiene la pierna en rotación neutra. Instrucciones: “doble la rodilla. Mantenga la posición, no deje que yo se la extienda”. Extensión de rodilla Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno), grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado con las piernas colgando. Se coloca una cuña o almohadilla debajo del muslo distal para mantener el fémur en posición horizontal. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar. La mano encargada de aplicar resistencia se adapta sobre la superficie anterior de la pierna distal, justo por encima de los maléolos. Para los grados 5 y 4 la resistencia se aplica en dirección descendente (hacia el suelo), en la dirección de flexión de rodilla 33 Prueba: el paciente extiende la rodilla a través de la amplitud de movimiento disponible, pero no más de 0º. Instrucciones al paciente: “enderezca la rodilla. Mantenga la posición, no permita que se la doble”. Prueba para el gastrocnemio y el sóleo Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno), grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en bipedestación, sobre el miembro que se explora, con la rodilla extendida. Es probable que el paciente necesite soporte externo; no se deben usar más de uno o dos dedos apoyados en una mesa, solo para mantener el equilibrio Posición del terapeuta: en bipedestación o sentado, observando lateralmente la extremidad a explorar Prueba: el paciente eleva el talón del suelo, completando toda la amplitud de flexión plantar Instrucciones: “el terapeuta muestra el movimiento correcto de elevación del talón. Póngase de pie sobre la pierna derecha. Levante el talón del suelo. Ahora bájelo. Repita el movimiento 20 veces. Después se repite con el miembro izquierdo”. Grado 5 (Normal): completa 20 elevaciones, sin descansar ni cansarse. Grado 4 (Bueno): completa 10-19 elevaciones, sin descansar ni cansarse. Grado 3 (Aceptable): completa entre 1y 9 elevaciones, sin descansar ni cansarse. Prueba para el tibial anterior: Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado, con las piernas colgando (como alternativa decúbito supino) Posición del terapeuta: sentado, delante del paciente, con el talón del paciente apoyado en el muslo. Una mano se adapta alrededor de la parte 34 posterior de la pierna, justo encima de los maléolos para los grados 5 y 4. La mano que realiza resistencia se adapta sobre la superficie dorsomedial del pie. Prueba: paciente dorsiflexiona el tobillo e invierte el pie, manteniendo los dedos relajados Instrucciones al paciente: “mueva el pie hacia arriba y adentro” mantenga la posición no deje que yo le baje el pie. 8 IVEscala Visual Analógica La Escala Visual Analógica (EVA) es una herramienta válida para medir el dolor. Es una prueba muy sencilla en la que el paciente marca en una línea del 0 al 10 la intensidad de dolor que presenta. La EVA más empleada es una línea de 10 cm con un extremo marcado como “no dolor” y otro que marca “el peor dolor imaginable”. Con el paciente se empleo la de la figura VII.10 Figura VII. Escala visual analógica VEncuesta de KOOS Knee injury and Osteoarthritis Outcome Store (KOOS) Puntuación de resultados de lesión de rodilla y osteoartritis 35 Instrucciones: estas preguntas registrarán su opinión acerca del estado de su rodilla. Esta información nos ayudará a averiguar cómo siente la rodilla y cómo puede desarrollar las AVD. Responda cada pregunta marcando la casilla apropiada. Si no encuentra la respuesta exacta, marque la que más se acerque. 1. Síntomas Estas preguntas deben ser respondidas pensando en los síntomas de su rodilla durante la semana pasada. a. ¿Se le ha inflamado la rodilla?  Nunca(4) Raramente(3) A veces(2) Con frecuencia(1) Siempre(0) b. ¿Sintió crujidos, crepitaciones o algún otro tipo de ruidos al mover su rodilla?  Nunca(4) Raramente(3) A veces(2) Con frecuencia(1) Siempre(0) c. ¿Se le traba la rodilla al moverla?  Nunca(4) Raramente(3) A veces(2) Con frecuencia(1) Siempre(0) d. ¿Puede extender completamente la rodilla?  Nunca(4) Raramente(3) A veces(2) Con frecuencia(1) Siempre(0) e. ¿Puede flexionar completamente la rodilla?  Nunca(4) Raramente(3) A veces(2) Con frecuencia(1) Siempre(0) *Rigidez: sensación de retracción o enlentecimiento o falta de soltura cada vez que mueve la rodilla. 36 Las siguientes preguntas se relacionan con el grado de rigidez articular que usted ha experimentado en la última semana en su rodilla. f. ¿Cuán severa es esta rigidez al levantarse por primera vez a la mañana?  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) g. ¿Cuán severa es esta rigidez durante el día?  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) 2. Dolor a. ¿Cuán seguid tiene dolor de rodilla?  Nunca(4) Mensualmente(3) Semanalmente(2) Diariamente(1) Siempre(0) ¿Cuál es el grado de dolor de rodilla que usted ha experimentado en la última semana durante las siguientes actividades? b. Girando o pivoteando sobre la rodilla  Nada(0) Ligera(1) Moderado(2) Severo(3) Extremo(0) c. Al extender totalmente la rodilla  Nada(0) Ligera(1) Moderado(2) Severo(3) Extremo(0) d. Al flexionar totalmente la rodilla  Nada(0) Ligera(1) Moderado(2) Severo(3) Extremo(0) e. Caminando sobre una superficie plana 37  Nada(0) Ligera(1) Moderado(2) Severo(3) Extremo(0) f. Subiendo o bajando escaleras  Nada(0) Ligera(1) Moderado(2) Severo(3) Extremo(0) g. A la noche mientras está en la cama  Nada(0) Ligera(1) Moderado(2) Severo(3) Extremo(0) h. Estando sentado (descansando)  Nada(0) Ligera(1) Moderado(2) Severo(3) Extremo(0) i. Al ponerse de pie  Nada(0) Ligera(1) Moderado(2) Severo(3) Extremo(0) 3. Actividades de la vida diaria (AVD) El siguiente apartado está relacionado con su nivel de actividad física. A través de éste, nosotros conoceremos su habilidad para desenvolverse y desarrollar sus cuidados personales. Para cada una de las siguientes actividades, por favor, indique el grado de dificultad que usted ha experimentado realizándolas. a. Bajando las escaleras  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) b. Subiendo escaleras  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) 38 c. Levantarse desde sentado  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) d. Permanecer mucho tiempo de pie  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) e. Agacharse a tomar un objeto al suelo  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) f. Caminar en terreno plano  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) g. Entrar o salir del auto  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) h. Ir de compras  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) i. Ponerse las medias o el calzado  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) j. Levantarse de la cama  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) 39 k. Sacarse las medias o el calzado  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) l. Darse vuelta en la cama dejando la rodilla en el lugar  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) m. Entrar o salir de la bañera  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) n. Sentarse  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) o. Sentarse e incorporarse  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) p. Realizar tareas domésticas pesadas (mover cargas pesadas, limpiar el piso, etc.)  Nunca(4) Raramente(3) A veces(2) Con frecuencia(1) Siempre(0) q. Realizar tareas domésticas livianas (cocinar, pasar el plumero, etc.)  Nunca(4) Raramente(3) A veces(2) Con frecuencia(1) Siempre(0) 4. Deportes y actividades recreativas El siguiente apartado está relacionado con su nivel de actividad física mayor que lo cotidiano. Estas preguntas nos ayudarán a entender el grado de 40 dificultad que usted ha experimentado en la última semana debido a su rodilla. a. Ponerse de cuclillas  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) b. Correr  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) c. Saltar  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) d. Pivotear sobre la rodilla afectada  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) e. Arrodillarse (estar de rodillas)  Nada(4) Ligera(3) Moderada(2) Severa(1) Extrema(0) 5. Calidad de vida a. ¿Cada cuanto usted percibe problemas en su rodilla?  Nunca(4) Mensualmente(3) Semanalmente(2) Diariamente(1) Siempre(0) b. ¿Ha modificado su estilo de vida para cuidar potenciales daños en su rodilla?  En absoluto(4) Levemente(3) Moderadamente (2) Severamente(1) Totalmente(0) 41 c. ¿Cuánta dificultad le crea la pérdida de seguridad en su rodilla?  En absoluto(4) Levemente(3) Moderadamente (2) Severamente(1) Totalmente(0) d. En general, ¿cuánto le limita su rodilla?  En absoluto(4) Levemente(3) Moderadamente (2) Severamente(1) Totalmente(0) Notas: El resultado es de 0 a 100 ponderado para cada ítem.11,12 VIEscala de Tinetti El tiempo aproximado de aplicación de esta prueba es de 8 a 10 minutos. El entrevistador camina detrás del paciente y le solicita que responda a las preguntas relacionadas a la marcha. Para contestar lo relacionado con el equilibrio, el entrevistador permanece de pie junto al paciente (enfrente y a la derecha). La puntuación se totaliza cuando el paciente se encuentra sentado. Interpretación: A mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación para la marcha es 12, para el equilibrio es 16. La suma de ambas puntuaciones proporciona el riesgo de caídas. Evaluación de la marcha El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o habitación (unos 8 metros) a paso normal. Pts. Iniciación de la marcha Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0 No vacila 1 Longitud y altura Mov. pie dcho. No sobrepasa al pie izdo. con el paso 0 Sobrepasa al pie izdo. 1 El pie dcho. no se separa completamente del suelo con el paso 0 El pie dcho. se separa completamente del 1 48 Muchos pensarán que va dirigido únicamente a pacientes con alteraciones neurológicas, en concreto, a los que presentan hemiplejía. El ejercicio terapéutico cognoscitivo (ETC) puede ser muy adecuado para las afectaciones de tipo traumatológico. El ETC se basa en la teoría Neurocognitiva. Propone como hipótesis de trabajo, el hecho que la calidad de la recuperación depende de los tipos de procesos cognitivos (atención, memoria, lenguaje, imagen…). Para entender la relación entre cognición y recuperación hay que tener en cuenta 3 puntos fundamentales de la teoría neurocognitiva: - Interpretar al hombre desde un punto de vista sistémico - El movimiento tiene una función cognitiva - Una alteración de la función cognoscitiva está relacionada con la integridad y el buen funcionamiento de los tejidos Estudios de neurociencia como los de Merzenich y Kaas, afirman que cuando hay una disminución o pérdida de la fuente informativa, a nivel cerebral se producen cambios. El espacio destinado previamente para los informaciones de las rodillas será ocupado, con el tiempo, por nuevas informaciones de otras partes del cuerpo. El ETC sirve para organizar de nuevo el movimiento ocupándose de la relación entre las partes del cuerpo y aquello que siente y piensa el paciente (procesos cognitivos). Durante el la primera fase empleamos dos ejercicios: 1Con el paciente en sedestación y los ojos cerrados se realizaba una carga suave sobre una determinada superficie (había tres tipos) a la que se identificaba con un nombre o color determinado. 2Con el paciente en decúbito supino y los ojos cerrados se le colocaba el talón sobre la camilla en tres posiciones diferentes de flexión, relacionando cada posición con un número, letra o nombre determinado, el paciente tenía que ser capaz de reconocer donde se encontraba el talón. 49 Crioterapia El frío ejerce varios efectos sobre los tejidos vivos: vasoconstricción y reducción de la inflamación aguda, a nivel hemodinámico; descenso de la velocidad de conducción, disminución del tono y analgesia, como efecto neuromusculares. Con el paciente se emplearon las bolsas de frío. Éstas junto con el hielo consiguen un rápido descenso de la temperatura en la piel y mucho más lenta del músculo, dependiendo en gran parte del espesor de la grasa subdérmica. Figura IX. Bolsa de frío Tratamiento domiciliario del dolor y la inflamación Se le recomienda al paciente que coloque siempre que pueda la pierna en declive, que realice ejercicios circulatorios con los tobillos y si es necesario por el dolor o la inflamación que se aplique crioterapia. Fase II Ejercicio físico moderado A partir de la semana 12, a modo de calentamiento, el paciente comienza la sesión con 20 minutos de bicicleta estática a una intensidad muy baja, sin apenas resistencia. 50 Plan progresión ejercicios de propiocepción (puesta en carga progresiva) La propiocepción puede definirse como la capacidad que tiene el organismo de percibir la posición y el movimiento de sus estructuras, especialmente las que componen el aparato musculo-esquelético. El sistema propioceptivo es el encargado de mandar información aferente al a médula sobre los reflejos medulares y sobre el estado artocinemático de una articulación. El trabajo propioceptivo se convive como una reeducación sensitivoperceptivo-motriz, que trata de poner en marcha, a nivel de la corteza cerebral los conceptos de sensación, percepción y respuesta motora. Los objetivos de la reeducación propioceptiva persiguen el reentrenamiento de las vías aferentes alteradas, lo que tiene como resultado un aumento de la sensación de movimiento articular: - Devolver estabilidad articular y ligamentosa a la estructura dañada, evitando la aparición de una inestabilidad funcional - Mejorar la eficacia y rapidez de respuesta neuromuscular ante diferentes agresiones - Conseguir un mayor control de la posición y del movimiento de esa estructura - Adquirir nuevas capacidades de respuesta ante movimientos que se asemejan al movimiento lesivo - Conseguir un estado funcional similar o incluso superior al estado previo de la lesión En la fase I de nuestro tratamiento se realizan cargas progresivas a la vez que los ejercicios terapéuticos cognoscitivos de Perfetti. Dentro de la fase II de tratamiento, dividimos el entrenamiento propioceptivo en varias fases: Fase I: entrenamiento estático: semanas 10 y 11  Ejercicios realizados o En hendidura  Desequilibrios unidireccionales/multidireccionales  Ojos abiertos/ojos cerrados 51 Figura X. Posición en hendidura o En bipedestación  Desequilibrios unidireccionales/multidireccionales  Ojos abiertos/ojos cerrados o Ejercicios cadena cinética cerrada con apoyo parcial  4 series de 10 repeticiones al 40% con 30 segundos de descanso entre serie y serie Fase II: entrenamiento estático avanzado: semana 12  Ejercicios realizados o En hendidura  Lo mismo que en la fase I en planos inestables Figura XI. Posición de hendidura con plano inestable 52 o En bipedestación  Lo mismo que en la fase I en planos inestables o Ejercicios en cadena cinética cerrada con apoyo parcial en plataforma inestable  4 series de 10 repeticiones al 40% con 30 segundos de descanso entre serie y serie Figura XII. Ejercicio en cadena cinética cerrada con apoyo parcial en plataforma inestable I Figura XIII. Ejercicio en cadena cinética cerrada en plataforma inestable II 53 o Trabajo en carga parcial en apoyo monopodal  Paciente en sedestación realiza cargas parciales sobre el plato de Bohler Fase III: entrenamiento básico dinámico: semana 13  Ejercicios realizados o Apoyo monopodal, carga completa  Desequilibrios unidireccionales/multidireccionales  Ojos abiertos/cerrados Figura XIV. Apoyo monopodal carga completa 54 o Apoyo monopodal, carga completa en superficie inestable Figura XV. Apoyo monopodal en superficie inestable Plan de potenciación de la musculatura de la rodilla A partir de la fase II de tratamiento se llevó a cabo la potenciación de la musculatura de la rodilla. Se escogieron varios ejercicios para potenciar el cuádriceps, los isquitibiales, gemelos y sóleo. Durante la semana 10 y 11 se realizaron ejercicios de cuádriceps e isquiotibiales en el banco de Colson (cadena cinética abierta). Se llevó a cabo un entrenamiento básico de nivel I en el que el paciente realizaba 4 series de 12 repeticiones al 40% con 30 segundos de descanso. Las realizó con 2 kilos. Durante esta semana también realizó un ejercicio de gemelos y sóleo en cadena cinética cerrada parcial. Paciente en sedestación con la planta del pie apoyada completamente sobre el suelo realizar flexión plantar despegando el talón del suelo. Mismas repeticiones con un peso de 1 kilo sobre el tercio distal del fémur. 55 Durante la semana 11 se realizaron ejercicios de cuádriceps e isquitibiales en el banco de Colson. Se llevó a cabo un entrenamiento básico de nivel III en el que el paciente realizó 3 series de 12 repeticiones al 70% con dos minutos de descanso entre serie y serie. Las realizó con 4 kilos. También se realizó el ejercicio de gemelos y sóleo. Mismas repeticiones con 3 kilos sobre el tercio distal del fémur. Durante la semana 12 se realizaron los mismos ejercicios de cuádriceps e isquitibiales. El paciente realizó 3 series de 10 repeticiones al 80% con dos minutos y medio de descanso entre serie y serie. Las realizó con 6 kilos. El ejercicio de gemelos y sóleo pasó a realizarse en bipedestación con apoyo bipodal. Se incorporaron las sentadillas como ejercicio en cadena cinética cerrada (mismas repeticiones). Figura XVI. Banco de Colson Reeducación de la marcha A partir de la semana 9 se comenzó con la reeducación de la marcha. Nos fijamos en evitar que existiera claudicación de la marcha, que los pasos fuesen de la misma longitud, que la fase de apoyo se realizase con el talón, que la fase de oscilación fuese igual con un pie que con el otro y que la fase 56 de despegue se realizase de forma correcta, siendo el dedo gordo el último en despegar del suelo. La reeducación se llevó a cabo en las barras paralelas y andando por el gimnasio. El paciente comenzó con dos bastones. Durante la semana 10 se le retiró un bastón y al finalizar la semana 12 comenzó a andar sin ayuda de bastón. La carga en la pierna con la lesión fue progresiva y una vez recuperado el patrón de marcha se comenzó a andar por terrenos irregulares, se comenzó a subir y bajar escaleras y a emplear la rampa. Figura XVII. Material empleado en el gimnasio Masoterapia Combinación de movimientos técnicos manuales (maniobras) realizadas armoniosa y metódicamente, con fines higiénico-preventivos o terapéuticos, que al ser aplicado con las manos, permite valorar el estado de los tejidos tratados. Sobre el plano neurológico el masaje estimula los receptores cutáneos y produce efecto relajante; sobre el plano bioquímico libera mediadores químicos; y sobre el plano vascular mejora el retorno venoso, produce una vasoconstricción refleja y luego una vasodilatación, aumenta y acelera la circulación arterial y mejora la circulación linfática. 57 La masoterapia se llevó a cabo al finalizar la sesión para recuperar la capacidad contráctil del músculo, reducir el tono muscular, eliminar toxinas y sustancias de desecho metabólico del músculo, evitar adherencias y ayudar a la realineación de las fibras tras una lesión.