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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de Intervención fisioterápico en el tratamiento de complicaciones derivadas de una osteomielitis post – traumática a nivel de tobillo. A propósito de un caso. Autor/a: Luis Ceballos Laita Tutor/a: Elena Estébanez de Miguel 2 ÍNDICE PÁGINA RESUMEN 3 INTRODUCCIÓN 4 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 6 OBJETIVOS 7 METODOLOGÍA 8 ANAMNESIS 8 EXAMEN FISIOTERÁPICO 9 DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO 12 DESARROLLO 13 PLAN DE INTERVENCIÓN 14 RESULTADOS 16 DISCUSIÓN 20 CONCLUSIONES 23 BIBLIOGRAFÍA 24 ANEXO I. Consentimiento informado 28 ANEXO II. Anatomía funcional y movimiento de tobillo y pie 29 ANEXO III. Método de Evaluación según OMT 32 ANEXO IV. Escala Visual Analógica (EVA) 33 ANEXO V. Goniometría 34 ANEXO VI. Juego articular translatorio 36 ANEXO VII. Balance muscular 38 ANEXO VIII. Valoración centimétrica 39 ANEXO IX. Valoración neurológica 40 ANEXO X. Escala de valoración funcional WOMAC 41 ANEXO XI. Técnicas de la disminución del dolor y la inflamación 42 ANEXO XII. Técnicas de aumento del Rango de Movimiento (ROM) 47 ANEXO XIII. Tratamiento muscular 52 ANEXO XIV. Tratamiento de la cicatriz 55 ANEXO XV. Tratamiento neurológico 57 ANEXO XVI. Readaptación a la carga 58 ANEXO XVII. Técnicas de autotratamiento 60 3 RESUMEN Introducción: Las osteomielitis post-traumáticas asociadas a periodos de inmovilización cada vez son menos frecuentes gracias a las mejoras médicas. Sin embargo, se pueden producir complicaciones funcionales derivadas de la cirugía y los periodos de inmovilización por las que podrían ser derivados a fisioterapia. Objetivos: El objetivo del estudio es la presentación de un Plan de Intervención en Fisioterapia en un paciente con hipomovilidad a nivel de la región del tobillo causada por una inmovilización post – cirugía debido a una osteomielitis y complicaciones derivadas de esta. Metodología: Se aplica un diseño intrasujeto (N=1) de tipo AB. Los resultados de la evaluación mostraron dolor, hipomovilidades articulares y musculares, alteración de la sensibilidad e incapacidad funcional. En base a esto, se estableció un Plan de Intervención basado en la utilización de la Terapia Manual, ejercicios activos y educación del paciente durante siete semanas. Desarrollo: La aplicación del Plan de Intervención durante siete semanas mostró una evolución favorable del paciente produciendo una disminución del dolor, aumento del Rango de Movimiento (ROM), mejora del trofismo y la readaptación a la carga. Conclusiones: El desarrollo de un Plan de Intervención en Fisioterapia, basado en la utilización de Terapia manual, ejercicios activos y la educación del paciente produjo una disminución del dolor, aumento del ROM, mejora del trofismo y una readaptación a la carga en un paciente que presenta una hipomovilidad en la región del tobillo derecho tras inmovilización por una osteomielitis post – traumática. 4 INTRODUCCIÓN Se denomina osteomielitis (OM) a la infección ósea tanto de la cortical como de la medular del hueso. El armazón óseo sufre de manera pasiva las consecuencias de la infección. [1,2] La osteomielitis es un proceso poco frecuente, situando su prevalencia en un 2,5% del total del ingreso en hospitales y su incidencia es de 1/5.000 habitantes por año. Tiene un pico de incidencia antes de los 20 años y otro después de los 50. Es dos veces más frecuente en hombres. [1] La etiología de la osteomielitis puede estar causada por Staphyloccocus aureus (es el microorganismo más frecuente) responsable del 50 – 75% de los casos, sobre todo en prótesis articulares y material de osteosíntesis. Pseudomona aeuriginosa y Escherichia coli en pacientes afectados por enfermedades crónicas. La infección polimicrobiana presente en pacientes con osteomielitis secundarias a fracturas abiertas.[1,2] Los microorganismos se introducen en el cuerpo y provocan una infección, las tres formas clínicas más frecuentes que suelen presentar son: 1) Hematógena secundaria a infecciones de otras localizaciones; 2) Post – quirúrgica o post – traumática por inoculación directa; 3) Por contigüidad tras procesos infecciosos de la vecindad. [3] Las manifestaciones clínicas más frecuentes en una osteomielitis post - traumática son: fiebre (puede ser febrícula o elevada), dolor local constante de características inflamatorias y a la palpación, limitación de la movilidad de la zona afecta, impotencia funcional y si la infección se extiende, signos de celulitis. [1,4] Para un rápido tratamiento de curación de los focos es necesaria la extirpación de las lesiones óseas y partes blandas. Supresión de toda cavidad de paredes rígidas en la herida operatoria rellenándola, si existe, bien de colgajos musculares, bien con injertos óseos. Cierre total de la herida con piel y tejido celular normal sacada, bien de las partes próximas, o bien del colgajo pediculado si hay que sacarlas de puntos alejados de la herida. Respetando vasos y nervios únicamente. [5] 5 Las complicaciones producidas por la OM, por supuraciones óseas indefinidas impiden la reintegración a la normalidad y origina rigideces articulares, atrofia de la musculatura, fracturas patológicas, retardos de consolidación, pseudoartrosis de las fracturas, reactividad de los focos óseos. Asimismo, en fracturas abiertas es muy frecuente que aparezcan lesiones de partes blandas. Todas las complicaciones acaban por provocar grandes secuelas en el paciente. [5] El tratamiento precoz supone una curación casi de un 95% y minimiza las secuelas que se sitúan entre el 16% y 37%. Las recidivas se sitúan entre un 20% y 40%, siendo necesario un tratamiento adicional mediante nuevos desbridamientos, antibioterapia y nueva cobertura si es necesaria. [2,5,6] 6 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Dadas las numerosas complicaciones funcionales que pueden aparecer tras una OM sería necesaria la elaboración de un Plan de Intervención en Fisioterapia dirigido al tratamiento de estas complicaciones entre las cuales, en dependencia del paciente, se pueden encontrar: inflamación, dolor, reducción de la movilidad, atrofia de la musculatura, pseudoartrosis, lesiones de partes blandas (tendones, nervios…), patología cicatricial, dificultad de la puesta en carga y la marcha. [7] Estos motivos fundamentan el interés de la aplicación del programa de Intervención de Fisioterapia en este tipo de patología. 7 OBJETIVOS El objetivo del estudio es la presentación de un Plan de Intervención en Fisioterapia en un paciente con hipomovilidad a nivel de la región del tobillo causada por una inmovilización post – cirugía debido a una osteomielitis y complicaciones derivadas de esta. Se plantean como objetivos terapéuticos principales: la disminución del dolor, la mejora del trofismo, el aumento del rango de movimiento (ROM) y una readaptación a la carga que favorezca la reintegración al medio social y laboral. 8 METODOLOGÍA DISEÑO DEL ESTUDIO Diseño de un caso único, es decir, estudio de un caso clínico de diseño AB, con la intervención de un solo sujeto (N=1) consistente en una valoración del paciente al comienzo del estudio y la selección de objetivos terapéuticos que trataran de lograrse posteriormente gracias a un Plan de Intervención y, finalmente, la medida de la nueva serie de manera semanal. Es un estudio de tipo descriptivo longitudinal. Antes de comenzar el estudio, el paciente fue informado sobre el tratamiento y las bases de este, reflejadas en el Consentimiento Informado. [Anexo I] ANAMNESIS Varón. 26 años. Presenta osteomielitis a nivel distal del peroné y un injerto de piel en la parte externa de la pierna derecha. El paciente acude cinco días después de la última operación con dos muletas y sin apoyo del miembro afecto tras casi dos meses de inmovilización del tobillo. Se observa un miembro inferior derecho aumentado de tamaño por la inflamación, enrojecimiento, aumento de la temperatura y signo de fóvea positivo. El injerto de la piel aún sangrante, sin cicatrizar y con piel escamosa, deteriorada y con un tono anaranjado por el antiséptico de la operación. El paciente presenta 6,5 puntos en la Escala Visual Analógica (VAS) en reposo. Actualmente el paciente no está recibiendo ningún tipo de tratamiento farmacológico. 9 Figura1. Aspecto tras la última operación EXAMEN FISIOTERÁPICO Para la valoración del paciente fue seguido el método de evaluación de Terapia Manual Ortopédica (OMT) basado en el conocimiento de la anatomía funcional y movimientos articulares. [Anexo II - III] A continuación se presentan los parámetros valorados y la información recogida que se realizó durante varias sesiones, conforme la mejora del paciente y la cicatrización de la herida, por la incapacidad de realizarse antes. El dolor inicial en reposo que refiere el paciente medido por la escala EVA [Anexo II] es de 6,5 puntos. [8,9] Se realiza la valoración del Rango de Movimiento (ROM) activo y pasivo del tobillo derecho mediante el método de la goniometría siguiendo el procedimiento de Jonson y Gross [10,11,12] [Anexo V]. Obteniendo como resultado una disminución del ROM activo y pasivo. La flexión plantar no se valoró inicialmente por la falta de cicatrización (Tabla 1 y 2). 16 RESULTADOS El Plan de Intervención en Fisioterapia fue constituido en base a la cicatrización del injerto y parte superior a este, ya que resultó ser el mayor impedimento para la realización de las técnicas. Tras el Plan de Intervención desarrollado, se observó la desaparición de la inflamación (Tabla 8), normalización de la temperatura, la disminución del dolor, aumento del Rango de Movimiento (ROM), mejora de la fuerza de los diferentes grupos musculares, mejora de la sensibilidad, cicatrización del injerto y mejora del estado de la piel. Tabla 8. Centrimetría tras el Plan de Intervención A continuación se presentan los resultados de la escala EVA en reposo (Tabla 9 y 10) al inicio y al final de la semana de tratamiento. Se observa una disminución progresiva del dolor, disminuyendo finalmente de manera completa a partir de la tercera semana. Tabla 9 y 10. Evolución de la EVA a lo largo de la intervención 17 En este apartado presentamos las tablas en las que se muestra el aumento del ROM del tobillo derecho, tanto activo como pasivo. Destacando el periodo entre la segunda y cuarta semana. (Tabla 11 y 12). Tabla 11 y 12. Evolución del ROM activo y pasivo de flexión dorsal y plantar 18 Además se observa una normalización de la sensación terminal y del juego articular en comparación a la pierna sana de la articulación tibio – peronea – astragalina y de la tibio – peronea superior. Exceptuando la articulación sub – astragalina por la presencia de la cicatriz, y el movimiento de inversión limitado también por esta. (Tabla 13 y 14). Tabla 13. Valoración final de sensaciones terminales en movimiento pasivo Tabla 14. Valoración final del Juego Articular En la siguiente tabla se testaron aquellos músculos que intervienen en la movilidad activa de la articulación. Se observa la mejora final de la fuerza muscular de la todas las musculaturas, destacando la musculatura eversora, a excepción de la musculatura inversora probablemente por la retracción y adherencias de la cicatriz. (Tabla 15). Tabla 15. Valoración muscular final La valoración funcional final del paciente nos muestra un aumento de la capacidad de carga en el miembro afecto sin la necesidad de utilización de elementos externos, la readquisición de un patrón de marcha normal y un inicio de readaptación al ejercicio. Las mejoras que se fueron 19 produciendo durante la aplicación del Plan de Intervención permitieron la mejora de la capacidad funcional del paciente. También se produjo una mejora de la sensibilidad en la zona de la cicatriz y del injerto, así como una mejora del trofismo, disminución del volumen del injerto de piel, la aparición de nuevo vello en la zona del injerto, un cambio de coloración en los bordes de la cicatriz y la disminución de las adherencias a planos profundos. Figura 2. Pierna afecta tras cuatro semanas. Figura 3. Pierna afecta tras siete semanas. 20 DISCUSIÓN El Plan de Intervención propuesto ha producido una mejora en la capacidad funcional y en el dolor del paciente. La rápida disminución del dolor durante la primera semana puede verse explicada por la utilización de técnicas de tracción articular en Grado I – II dentro de la zona de Slack, las cuales han demostrado ser adecuadas, según diversos autores como Maitland, Sterling (2001), Bird y Dickson (2001), Gallagher (2001), Bellamy (2005) para el alivio de los síntomas a corto y medio plazo hasta en un 15% – 20% así como una mejora de la movilidad articular y del patrón.[16,17,18,19] A la mejora también pudo contribuir la crioterapia tras el tratamiento, ya que su aplicación produce disminución del dolor, la disminución del edema en aplicaciones de diez minutos de duración de manera cíclica. [20] El aumento del ROM a partir de la segunda semana puede verse explicado por las técnicas de movilización articular en tracción Grado III, ya que han demostrado ser adecuadas para ganar ROM cuando la limitación del movimiento se asocia a un patrón capsular, restituyendo la flexibilidad de los elementos acortados y mejorando la artrocinemática, proporcionando un aumento de la cantidad y calidad de movimiento. Estudios han demostrado la efectividad de las técnicas aplicando 30 segundos de movilización con 10 segundos de descanso de manera cíclica en todas las articulaciones del miembro inferior. [16, 17] Así como la posterior combinación de estas, con técnicas de movilización articular en deslizamiento Grado III que produce directamente un estiramiento de los tejidos que limitan el movimiento articular. Según Maitland et al, la aplicación del deslizamiento dorsal del astrágalo en Grado III durante 30 segundos, produce una disminución del dolor, mejora de la flexión dorsal, mejora la función del tobillo, la congruencia articular, la posición del centro de rotación y reduce el desgaste de las carillas articulares disminuyendo la rigidez articular y sin complicaciones asociadas. [16,21,22]. Las técnicas de tracción - manipulación de la tibio – peronea – astragalina han demostrado ser adecuadas para el tratamiento de una 21 hipomovilidad articular, generalmente por la existencia de una restricción biomecánica articular (componente rodar – deslizar). (“bloqueo”).[16] Estudios sobre la manipulación en la zona cervical han descrito la efectividad de la técnica. [23,24, 25]. Lo que podría explicar la normalización de la sensación terminal tras periodos sin tratamiento. En relación a la intervención fisioterápica en el componente muscular, se han descrito técnicas de masaje funcional y estiramiento muscular eficaces para el tratamiento de musculatura hipertónica y de hipomovilidades musculares respectivamente. A través de estas técnicas se busca la obtención de una movilidad muscular óptima y asintomática. [26,27] Con la utilización de estas se consiguió la normalización del tono de la musculatura que lo necesitó en cada momento y la corrección de la hipomovilidad estructural de la cadena posterior por post – inmovilización. La mejora observada en el trofismo puede ser debida a las técnicas de masaje utilizadas en la cicatriz con fines circulatorios y de flexibilización del tejido conectivo, regeneración de las fibras elásticas, despegue de planos profundos y mejora del aspecto visual.[28,29] Así como la combinación de estas técnicas manuales con el uso de materiales compresivos, estiramiento y técnicas específicas de Vendaje Neuromuscular en cicatrices y fibrosis con el objetivo de crear más espacio de modo que se optimicen las posibilidades de drenaje.[30,31] También se produjo un cambio en la coloración de la cicatriz y bordes y la aparición de nuevo vello en el injerto. Como medida de tratamiento complementario, fue utilizado el Vendaje Neuromuscular con otros fines como la reducción del edema, afirmando que es capaz de reducir el dolor, el edema, los espasmos musculares y las lesiones deportivas entre otros, y para la mejora de la contracción muscular en la musculatura flexora dorsal, provocando la elevación del tono. [30,31,32,33]. Por lo tanto estas técnicas asociadas a las ya descritas podrían haber ayudado en la disminución de dolor e inflamación, así como en el reforzamiento muscular. La cicatriz del paciente se considera como el principal condicionante, así como en otras osteomielitis, ya que los periodos de consolidación de la cicatriz fueron los que marcaron tanto la evaluación como el Plan de 22 Intervención. Conforme la cicatriz avanzaba en su consolidación se progresaba en el tratamiento: hacia la mejora de la sensibilidad, la cual pudo ser debida al entrenamiento de esta, mediante estimulación y discriminación táctil, ya que existe evidencia que muestra una mejoría en los pacientes tratados mediante estas técnicas. [33,34,35,36] Y hacia la readquisición del patrón normal de marcha y su readaptación a la carga, la cual fue producida gracias al plan de fortalecimiento muscular y trabajo propioceptivo descrito en el Anexo XIII. Basado en una progresión lógica de ejercicios acordes al estado del paciente. De estático a dinámico, de isométrico a isocinéitco, en diferentes ángulos, utilizando el peso del paciente, bandas elásticas, máquinas… de sin carga a con carga, de apoyo bilateral a unilateral, de ojos abiertos a cerrados, de superficie rígida a blanda y de estática a móvil. [37] No se consideró útil la utilización de escalas de valoración funcional, ya que no hubieran resultado útiles hasta fases avanzadas, porque no se podían valorar al inicio por la capacidad funcional del paciente. La principal limitación del estudio fue el número de pacientes con el que se realiza un diseño intrasujeto, ya que este tipo de estudios carecen de gran validez pero pueden ser de gran ayuda en la práctica clínica en cuanto a la aportación de evidencia y eficacia clínica. 23 CONCLUSIONES 1. El desarrollo de un Plan de Intervención en Fisioterapia, basado en la utilización de Terapia manual, ejercicios activos y la educación del paciente produjo una disminución del dolor, aumento del ROM, mejora del trofismo y una readaptación a la carga en un paciente que presenta una hipomovilidad en la región del tobillo derecho tras inmovilización por una osteomielitis post – traumática. 2. La consolidación del injerto, condiciona la evolución clínica y la aplicación de las técnicas fisioterápicas en la hipomovilidad de la región de tobillo tras inmovilización por osteomielitis. 3. El diseño intrasujeto aplicado en este trabajo no permite formular recomendaciones basadas en sus resultados, pero se considera que el método de tratamiento aplicado es efectivo, seguro y aplicable a otras patologías similares para obtener una función satisfactoria. 24 BIBLIOGRAFÍA [1].- Duró Pujol JC. Reumatología Clínica. 1st ed. Barcelona: Elsevier; 2010. [2].- Aguado García JM. Osteomielitis Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2002 2002;8(84):4525-4528. [3].- Gutiérrez Saborido D, Ruiz Blasco E, Pelayo García G, Sancha Díez MD. Protocolo terapéutico de la osteomielitis Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. April 2010,;10(53):3594-3596. [4].- Gutiérrez Saborido D, Ruiz Blasco E, Carmona Espinazo F, García Olmedo O. 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Examen de triaje: examen abreviado para identificar rápidamente la región donde se localiza el problema y central el examen específico 2. Examen específico a. Historia: Episodio presente, historia médica pasada, historia personal relacionada, historia familiar y revisión de sistemas. b. Inspección: Postura, morfología, piel, equipos de asistencia c. Test de función: i. Movimientos activos y pasivos: identifican la localización, el tipo y la severidad de la disfunción. Incluye movimientos estándares, anatómicos, uniaxiales y movimientos combinados, funcionales y multiaxiales ii. Movimientos translatorios del juego articular: Diferencian entre las lesiones articulares y no articulares. Incluye tracción, compresión y deslizamientos. iii. Movimientos resistidos: valoran la integridad neuromuscular y el estado de las articulaciones asociadas, del aporte nervioso y vascular iv. Movimientos pasivos del tejido blando: diferencian la disfunción articular de la del tejido blando y el tipo de implicación del tejido blando. Incluye movimientos fisiológicos y movimientos accesorios. v. Test adicionales: coordinación, velocidad, resistencia, valoración de la capacidad funcional… d. Palpación e. Examen neurológico y vascular 3. Estudios diagnósticos médicos: Incluye el diagnóstico por imagen, los test del laboratorio, los test electrodiagnósticos, las punciones 4. Diagnóstico y tratamiento de prueba. 33 ANEXO IV: ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) [8,9] La escala visual analógica es un instrumento simple con el que se puede cuantificar de forma exacta el dolor subjetivo percibido por el paciente. Se cree que la EVA es el mejor instrumento para evaluar la intensidad del dolor ya que brinda una medición sensible, práctica y fiable permitiendo de forma asociada la aplicación de procedimientos estadísticos tras cuantificar la intensidad del dolor para realizar análisis. Existen diversas formas de representación, pero la forma horizontal es la que proporciona información más válida y confiable. Dicha forma se diseñó teniendo en cuenta la percepción de dolor, de izquierda a derecha, sobre una línea de 10 cm; en la cual el extremo izquierdo representa (indicado por escrito) la ausencia de dolor mientras que el extremo derecho representa el peor dolor percibido por el paciente. Ejemplos de Escalas EVA 34 ANEXO V: GONIOMETRÍA [10,11,12,38] Fue utilizado un goniómetro de plástico de 360º con dos brazos móviles de 17,5cm de longitud cada uno, con una escala dividida en incrementos de 2º para realizar mediciones. Siguiendo el procedimiento de Jonson y Gross, se colocó la rama móvil del goniómetro siguiendo la línea del peroné hacia la cabeza de este, la rama móvil del goniómetro dirigida hacia la cabeza del 5º metatarsiano del pie y por último, el fulcro posicionado sobre la región inframaleolar. Se realiza la medición de la flexión dorsal y plantar por ser las medidas más significativas y más fácilmente evaluables en comparación con el resto para observar la evolución del paciente. La medición de la flexión dorsal se puede realizar de varias maneras, considerándose como posición neutra los 90º de tobillo:  Paciente en decúbito supino con extensión de rodillas o si existe limitación por la musculatura con una flexión de rodilla de 90º y flexión dorsal activa de tobillo.  Paciente en decúbito prono con la rodilla a 90º para evitar la limitación por la musculatura y desde la posición neutra de tobillo (90º) flexión dorsal activa de tobillo. En varios estudios ha sido recomendada la posición del paciente en prono bloqueando la articulación subtalar, o manteniendo el tobillo en posición tal que no estuviera invertido ni evertido para una máxima flexión dorsal. La medición de la flexión plantar desde la posición neutra del tobillo a 90º:  Paciente en decúbito supino con extensión de rodilla y flexión plantar activa del tobillo. El goniómetro es el instrumento más frecuentemente estudiado para evaluar la movilidad de las articulaciones, es el más económico y el más manejable. Además de tener una fiabilidad interexaminador de 0.89 en 35 flexión dorsal; 0.91 en flexión plantar en pacientes con trastornos ortopédicos, según el estudio de Youdas et al. 36 ANEXO VI: JUEGO ARTICULAR TRANSLATORIO [16,23] En cada articulación hay posiciones (posiciones de reposo) en las que el Slack de la cápsula y ligamentos permite que se produzcan los movimientos accesorios del juego articular como consecuencia de la actuación de fuerzas internas y externas sobre el cuerpo. Estos movimientos accesorios no están sometidos al control voluntario directo, son esenciales para la ejecución fácil e indolora de todos los movimientos activos. Los movimientos del juego articular translatorio se usan tanto para la evaluación como para el tratamiento. Aplicamos los movimientos translatorios del juego articular de tracción, compresión, deslizamientos en relación al plano de tratamiento que se dispone siempre sobre la superficie cóncava. Movimientos sobre el plano de tratamiento A continuación se explica cómo realizar el Juego Articular de la articulación del tobillo:  Tracción: Movimiento lineal de separación articular de manera translatoria perpendicular y alejándose del plano de tratamiento. El plano de tratamiento se sitúa en el fondo de la cavidad cóncava (la tibia). El paciente se coloca en decúbito supino con un apoyo bajo las rodillas, los pies por fuera de la camilla (tibia cinchada o no) y en posición de reposo (10º de flexión plantar). La mano que realiza la fijación, lo hará sobre la parte distal de la tibia, lo más cercano a la articulación e intentado palpar la interlínea articular mientras que la 37 mano que realizará la tracción aborda por la parte interna el pie haciendo contacto el 5º dedo con la interlínea articular. Se aplica un movimiento de tracción en dirección de la tibia.  Compresión: Movimiento lineal translatorio perpendicular y acercándose al plano de tratamiento (aproximación de superficies articulares). Se realiza en la misma posición descrita anteriormente.  Deslizamiento dorsal: Movimiento paralelo al plano de tratamiento que se asocia a una tracción grado I para evitar la compresión articular. Paciente en sedestación con la misma posición antes descrita. Podemos realizar la fijación de la parte distal de la tibia con la mano craneal, mano que provocará el deslizamiento anclada con el borde radial sobre el astrágalo y controlando la posición de reposo con el muslo y realizar un empuje a dorsal o bien controlando con la mano caudal la posición de reposo y con la mano craneal realizar el deslizamiento confiando en la fijación de la camilla.  Deslizamiento ventral: De la misma manera que el deslizamiento anterior, podemos realizar un deslizamiento a ventral del astrágalo o cambiar la posición del paciente a decúbito prono. Una vez realizado todos los componentes del Juego Articular, en referencia a la información que hayamos obtenido de esta prueba lo clasificaremos de la siguiente manera: Clasificación de la movilidad articular según el Concepto KaltenbornEvjenth de Terapia Manual: 0. = sin movilidad (anquilosis) 1. = movimiento considerablemente disminuido 2. = movimiento ligeramente disminuido Normal: 3. = normal Hipermovilidad: 4. = movimiento ligeramente aumentado 5. = movimiento considerablemente aumentado 6. = inestabilidad completa. 38 ANEXO VII: BALANCE MUSCULAR [13] El Balance Muscular se llevó a cabo por medio de la Escala de 6 niveles de Daniels, Williams y Worthingham para la valoración muscular analítica, propuesta en 1958. Se trata de la escala validada internacionalmente para medir la fuera muscular de forma manual. Se mide con una escala numérica que va de 0 a 5. Escala de Daniels Grado 0 = Ninguna respuesta muscular. Grado 1 = El músculo realiza una contracción visible o palpable aunque no se evidencie movimiento. Grado 2 = El músculo realiza todo el movimiento sin efecto de la gravedad sin resistencia. Grado 3 = El músculo realiza todo el movimiento contra la gravedad sin resistencia. Grado 4 = El movimiento es posible en toda su amplitud, contra la acción de la gravedad y con moderada resistencia manual. Grado 5 = El músculo soporta una resistencia manual máxima y el movimiento es posible en toda su amplitud, contra la gravedad. 39 ANEXO VIII: VALORACIÓN CENTIMÉTRICA [14] Para la medición del edema en la articulación del tobillo se utiliza el test “en figura de ocho” Tatro –Adams et al. En cadena cinética abierta, el fisioterapeuta coloca la cinta métrica a medio camino entre el tendón del tibial anterior y el maléolo lateral. Se lleva la cinta a medial, justo por debajo de la tuberosidad del escafoides. Se cruza el arco y se lleva a proximal a la base del 5º metatarsiano. Se lleva a cruzar el tendón del tibial anterior y alrededor del tobillo, justo distal al maléolo tibial. Finalmente, se rodea el tendón de Aquiles y se sitúa justo distal al maléolo lateral, y se cruza el trazo de origen. La fiabilidad de este test tanto intraexaminador como interexaminador es de un 0.99, por lo tanto es considerado un buen test de valoración. Pasos para la realización de la medición (de izquierda a derecha) 40 ANEXO IX: VALORACIÓN NEUROLÓGICA [34,35,36] Para la valoración de la sensibilidad superficial, exteroceptiva, fueron utilizadas diversas técnicas, todas ellas siguiendo normas básicas según las cuales el paciente debe mantener los ojos cerrados, se debe ir variando la intensidad del estímulo, preguntando en todo momento al paciente, comprarlo con el lado no afecto y valorar finalmente si está aumentada, disminuida o igual:  Para la valoración de la sensibilidad superficial grosera (protopática) fina se utiliza un algodón con el cual se realizan pases por el miembro inferior  Para la valoración de la sensibilidad superficial dolorosa a la teniendo que reconocer el número de veces que se le toca con un objeto ligeramente puntiagudo. 41 ANEXO X: ESCALA DE VALORACIÓN FUNCIONAL WOMAC [15] La escala de valoración WOMAC es utilizable para el miembro inferior, es de carácter tridimensional y específico para el estado en el que se encuentra la patología. Consta de 24 preguntas en diferentes áreas de dolor, rigidez y función física en pacientes con diferentes patologías como pueden ser por ejemplo las osteoartritis. El resultado se obtiene del sumatorio de las 24 preguntas y de la división por el número total de ítems, es decir por 24. Ejemplo de escala WOMAC 48 la mano que queda en zona externa del pie aumenta la fijación si es necesario y la mano interna al pie se toma el mediopié del paciente desde el lado tibial con el dedo meñique sobre el dorso del astrágalo y el antebrazo alineado con la dirección de la tibia del paciente. Ejemplo de tracción de la tibio – peronea - astragalina Mientras que la definición de movimiento Grado III es “estirar” y se aplica después de que se haya eliminado el Slack y se tensen los tejidos más allá de la Zona de Transición. En ese punto una fuerza de estiramiento Grado III aplicada durante el periodo suficiente de tiempo (al menos 7 segundos) puede estirar de forma segura los tejidos periarticulares. La resistencia al movimiento aumenta dentro del rango del Grado III. El modo de aplicación de la técnica sobre el paciente es; en decúbito supino con el pie sobresaliendo por el borde de la camilla y la articulación tibio – tarsiana en la posición de reposo o de reposo actual y se avanza hacia la restricción. Se coloca una fijación con cincha en forma de embudo en la parte distal de la pierna contra la superficie de tratamiento (si es posible), la mano que queda en zona externa del pie se usa bien como fijadora si no hay cincha o solo como palpadora si la hay, mientras que con la mano interna al pie se toma el mediopié del paciente desde el lado tibial con el dedo meñique sobre el dorso del astrágalo y el antebrazo alineado con la dirección de la tibia del paciente. 49 Ejemplo de tracción de la tibio – peronea – astragalina en Grado III  Deslizamiento dorsal del astrágalo Grado III: La movilización mediante el deslizamiento estira directamente los tejidos que limitan el movimiento articular. Son utilizadas cuando las movilizaciones mediante tracción ya no producen las ganancias adecuadas de movilidad. Se progresa hacia la re – posición de la articulación cada vez más cerca del punto de restricción. Cuando se aplica un deslizamiento sobre una articulación bajo Regla Convexa, el plano de tratamiento no cambia con los re – posicionamientos de la superficie articular. Además producen cierta compresión intra – articular por lo que se combinan con un movimiento de tracción Grado I. Paciente en decúbito supino con el pie sobresaliendo por fuera de la camilla. Fijando la parte distal de la tibia de manera circular; la mano izquierda del fisioterapeuta con una toma alrededor del astrágalo y calcáneo desde el lado peroneo; con la mano derecha toma por la parte anterior del astrágalo y antepié. Antebrazo alineado con el plano de tratamiento y manteniendo una tracción Grado I. 50 Ejemplo de deslizamiento dorsal del astrágalo  Tratamiento de articulaciones vecinas: tibio – peronea superior y calcáneo – astragalina. Para el tratamiento de las articulaciones vecinas se utilizaron las técnicas de tracción y deslizamiento Grado III descritas anteriormente. Se describe el modo de tracción en la articulación sub – astragalina; paciente en decúbito prono con el pie a tratar por fuera de la camilla, la mano lateral se utilizará para la fijación del astrágalo por la parte ventral y la mano medial realiza la toma del calcáneo con la zona tenar e hipotenar. Ejemplo de tracción de la sub - astragalina Se describe la realización del deslizamiento a ventral de la tibio – peronea superior, por ser el movimiento asociado a la flexión dorsal del tobillo, con el paciente en cuadrupedia con el pie por fuera de la camilla, con la mano distal se fija la parte distal de la tibia y con la mano craneal se 51 realiza una toma sobre el peroné para producir un deslizamiento ventral – lateral. Ejemplo de deslizamiento ventral de la tibio – peronea - superior Con respecto a los deslizamientos de la articulación sub – astragalina no se pudieron realizar por la presencia de la cicatriz, y tampoco los deslizamientos de la tibio – peronea inferior por la presencia del injerto. 52 ANEXO XIII: TRATAMIENTO MUSCULAR Las diferentes técnicas de estiramiento y masaje utilizadas fueron [26,27,32,33]:  Estiramiento del gastrocnemio: A continuación se describe la técnica de realización del estiramiento; paciente en decúbito prono con extensión completa de rodilla y con el pie por fuera de la camilla; el fisioterapeuta fija desde el origen en la parte distal del fémur y realiza una flexión dorsal de manera pasiva para separar la inserción. Si no se consigue el estiramiento indicado se realiza de manera activa por el paciente asistido por el fisioterapeuta. Ejemplo de estiramiento del gastrocnemio  Estiramiento del sóleo: Para realizar la técnica de estiramiento; paciente en decúbito prono con flexión de 90º de la rodilla; el fisioterapeuta fija desde la articulación de la rodilla y de manera pasiva lleva a la separación del origen e inserción mediante una flexión dorsal pasiva del pie. Si no se consigue el estiramiento indicado se realiza de manera activa por el paciente asistido por el fisioterapeuta. 53 Ejemplo de estiramiento del sóleo  Masaje funcional sóleo y gastrocnemio: La combinación de masaje más movimiento articular se fundamenta en la evidencia clínica de que el tejido muscular se relaja más fácilmente si las técnicas de masaje se asocian al empleo de movimiento indoloro de las articulaciones relacionadas. Se describe el término “masaje funcional” para el procedimiento que combina una técnica de juego accesorio muscular con la movilización articular. Al incorporar el componente de movilización articular, se debe evitar la puesta en tensión de los tejidos cutáneos y subcutáneos, por ello, se deben relajar los tejidos superficiales antes de aplicar el componente de movilización articular. Se realiza un masaje muscular con una presión de suave a moderada, y un movimiento desde el acortamiento hacia la posición media o de estiramiento, a un ritmo cíclico y lento que promueva la relajación muscular. Masaje funcional del gastrocnemio: Paciente en decúbito prono con los pies por fuera de la camilla. Fisioterapeuta con ambas manos sobre la masa muscular, realiza ligeras presiones por ser un músculo superficial mientras con el muslo lleva el pie de manera pasiva hacia la flexión dorsal produciendo un estiramiento de la musculatura, interrumpiendo cuando 54 notemos la tensión de las fibras que pasan por debajo de nuestros dedos y repitiendo de manera cíclica. Masaje funcional del sóleo: Paciente en decúbito prono con la rodilla a 90º de flexión para la relajación de los gemelos. La mano y antebrazo caudal sobre el pie del paciente para llevar de manera pasiva hacia la flexión dorsal del tobillo y el estiramiento del sóleo mientras con la mano craneal se realizan presiones a lo largo de la musculatura, interrumpiendo cuando notemos la tensión de las fibras que pasan por debajo de nuestros dedos y repitiendo de manera cíclica.  Vendaje neuromuscular de facilitación de la flexión dorsal [30,31]: La aplicación muscular del Vendaje Neuromuscular para provocar una elevación del tono es mediante una dirección de la venda de origen a inserción y con una tensión de la venda de un 10%. Se coloca el ancla de 3 – 5 cm. sin tensión, se realiza el estiramiento del músculo a tratar y se pega la venda sin estiramiento encima o alrededor del músculo y por último se coloca el último anclaje. La aplicación de esta técnicas sobre nuestro paciente, para el tibial anterior, pegaremos el anclaje en el origen del músculo, llevaremos al estiramiento máximo mediante la flexión plantar y pronación del tobillo y colocaremos la venda con un 10% de tensión y finalmente colocaremos el otro anclaje sin tensión. Vendaje Neuromuscular para la tonificación del tibial anterior 55 ANEXO XIV: TRATAMIENTO DE LA CICATRIZ  Masaje de cicatriz [28,29,32,33]: La cicatriz quirúrgica pasa por varios estadios: una fase congestiva de elaboración fibroblástica (6 semanas), fase de flexibilización con disociación del colágeno sobrante (hasta 3er mes) y fase madura hacia la atenuación de la huella cutánea (1 año). El tratamiento fisioterápico localizado y específico va indicado a partir de los 20 días. La fisioterapia tiene un fin básicamente circulatorio y de flexibilización del tejido conectivo y regeneración de las fibras elásticas. El trabajo manual sobre la cicatriz se basa en pases circulares y lineales para el aumento de temperatura de la zona cercana a la cicatriz y el despegue de los planos profundos mediante maniobras firmes de pequeña amplitud y lenta progresión, el masaje profundo, insistente, desfibrosante, siguiendo todo el trayecto de la cicatriz comprimiendo y envolviendo los puntos dolorosos o de resistencia que existen y mediante “tracciones” rápidas, múltiples, rítmicas en todos los sentidos, seguidas de movilizaciones finas, selectivas, de intensidad regulable. Ejemplos de técnicas de masaje de la cicatriz  Vendaje neuromuscular [30,31]: El Vendaje Neuromuscular para la cicatriz busca que debajo del vendaje se cree más espacio de modo que se optimicen las posibilidades de drenaje todavía intactas. Además de esta manera se estimula la regeneración de nuevos vasos linfáticos debajo de la cicatriz, la forma del 56 vendaje es colocando la venda en forma de enrejado mediante tiras finas cortadas previamente, colocadas a una tensión de aproximadamente el 85%; como en todos los vendajes neuromusculares colocamos los anclajes sin tensión. El modo de aplicación del vendaje comienza tensando la primera venda y pegándola en diagonal a la zona a tratar; pegar los anclajes sin tensión; repetir los pasos anteriores hasta que la zona quede cubierta en ambas direcciones y diagonal. Entre tira y tira debe existir un espacio de 1 cm. La forma de colocación en el paciente fue cortando pequeñas tiras de la venda colocándolas de manera diagonal desde la parte craneal a la caudal por toda la zona de la cicatriz, pero sin llegar a tocar el injerto, en forma de enrejado con una tensión del 85% y los anclajes sin tensión Ejemplo de Vendaje Neuromuscular para la cicatriz 57 ANEXO XV: TRATAMIENTO NEUROLÓGICO [34,35,36] Para mejorar la agudeza sensitiva, es necesario estimular la piel de la parte concreta del cuerpo y preferiblemente haciendo un estímulo de características importantes, por ejemplo leer braile o tocar el violín en relación al miembro superior. Fueron utilizados dos métodos de tratamiento:  Fase de estimulación: donde se realiza una estimulación de la zona de la cicatriz con diversos tipos de elementos de diversas texturas y grosores, así definidos como corchos de vino, plumas, objetos con diferentes tipos de puntas…  Fase de discriminación: donde se marcan al paciente una serie de puntos que se van a estimular, y el paciente debe ser capaz de reconocerlos sin tener un contacto visual con la zona que se está tratando, incluso se le puede dar una foto del miembro con los puntos que se estimulan. El tratamiento de la sensibilidad debe seguirse tanto en el ámbito clínico como en casa en la medida que sea posible, ya que es necesario la ayuda de algún miembro.