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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PROGRAMA DE FORMACIÓN DE ENFERMEROS DE ATENCIÓN PRIMARIA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LA POBLACIÓN ADOLESCENTE Autor/a: Kevin Villanueva Sánchez Tutor: José Ángel Ayensa INDICE RESUMEN……………………………………………………………………………………………………….1 INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………….3 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………….6 METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………………6 DESARROLLO…………………………………………………………………………………………………8 CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………15 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………16 ANEXO I………………………………………………………………………………………………………..20 ANEXO II……………………………………………………………………………………………………….21 ANEXO III………………………………………………………………………………………………………23 ANEXO IV………………………………………………………………………………………………………24 ANEXO V……………………………………………………………………………………………………….26 ANEXO VI……………………………………………………………………………………………………..27 1 RESUMEN Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un grave problema sanitario que cursan con una elevada morbilidad, graves complicaciones y secuelas, con sinergia epidémica con el virus de la inmunodeficiencia humana y con un costo elevado para todos los gobiernos. La población adolescente se considera un grupo de riesgo frente a estas patologías por una serie de características propias de la etapa, mostrando unos conocimientos muy escasos sobre las ITS y conductas erróneas. Por ello es necesario la formación de profesionales sanitarios al respecto. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica para elaborar un programa de formación de profesionales de enfermería familiar y comunitaria y de pediatría de un centro de salud. El objetivo es, a través de una serie de sesiones, aumentar sus conocimientos sobre ITS, métodos barrera y pautas para realizar una correcta entrevista con los adolescentes en la consulta de atención primaria. Palabras clave: infecciones de transmisión sexual, adolescentes, programa de salud, enfermería. ABSTRACT Sexually transmitted infections (STI) are a serious health problem that frequently implies a high morbidity, serious complications and consequences, an epidemic synergy with human immunodeficiency virus and a massive cost for every government. Adolescent population is considered a risk group for this kind of pathology due to a number of usual characteristics of that period, including showing an almost absolute lack of knowledge about STI and wrong behaviours. That is why it is necessary the training of health professionals with a deep knowledge of them. A bibliographic research has been done to elaborate an education program for nursing professionals of paediatrics and family and community departments of health centers. 2 The objective is, through a number of sessions, increasing the knowledge about STI, barrier methods and guidelines to carry out a correct interview with adolescents on the primary care consultation room. Keywords: sexually transmitted infections, adolescents, health program, nursing. 3 INTRODUCCIÓN Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un conjunto de procesos infecciosos causados por un grupo heterogéneo de agentes patógenos, en los cuales la transmisión sexual desempeña un papel importante aunque no sea el exclusivo.1 Es preferible este término porque desde una perspectiva de salud pública, la expresión de enfermedades de transmisión sexual (ETS) no incluye a las infecciones asintomáticas y está en contradicción con los principios básicos de la prevención y control de enfermedades transmisibles.2 En la actualidad, las infecciones que se consideran de transmisión sexual son más de 303 (ver ANEXO I). Ocho de estos patógenos están relacionados con la mayor incidencia de enfermedad, de los cuales cuatro tienen cura actualmente: sífilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis. Las otras cuatro son infecciones virales y son incurables, pero pueden ser mitigadas o moduladas a través de tratamiento: hepatitis b, herpes, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y virus del papiloma humano (VPH).4 La importancia de las ITS deriva de los siguientes puntos:5 En primer lugar, por su elevada morbilidad. Según el último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el número total de nuevos casos de ITS curables en adultos en edades comprendidas entre los 15 y los 49 años fue estimado alrededor de 498.9 millones de casos con mayor número de casos de tricomoniasis (276,4 millones).6 Con respecto a las víricas, se han contabilizado alrededor de 2,3 millones de casos nuevos de VIH7, 536 millones viven actualmente con el virus del herpes simple tipo 2 y 291 millones de mujeres tienen el VPH.8 En España, dentro de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO), observamos desde el año 2005 un progresivo aunque lento descenso de la incidencia de VIH y hepatitis B, aunque un incremento de sífilis, gonorrea y clamidia, con predominio de la enfermedad en el rango de 25-34 años en todos los casos.9 En segundo lugar, producen importantes invalideces y secuelas cuando no se diagnostican y tratan debidamente. Básicamente son la enfermedad 4 inflamatoria pélvica, causada principalmente por clamidia y gonorrea; infecciones congénitas que en algunos casos como el herpes neonatal son potencialmente mortales; complicaciones en los lactantes, partos prematuros, abortos y patología del aparato locomotor que puede llegar a afectar al resto de sistemas en la tercera fase de la sífilis; carcinomas de cuello uterino, vagina, vulva, pene, ano y bucofaríngeo por VPH y hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular en la hepatitis B.10,11 En tercer lugar, las ITS aumentan el riesgo de contraer la infección por el VIH mediante dos formas: las úlceras genitales que suponen un punto de entrada para el virus y la inflamación que aumenta, en las secreciones genitales, la concentración de células que pueden ser vulnerables al VIH. A su vez, aumentan la infecciosidad del VIH.10 En cuarto lugar, y como consecuencia de todo lo anterior, se derivan importantes costes económicos y sociales. En Estados Unidos el gasto por año que suponen las ITS se estima en 15,6 billones de dólares. 12 En España se calcula que el coste del tratamiento antirretroviral del VIH supone unos 700 millones de euros al año.13 La adolescencia se considera un período de transición entre la pubertad y el estadio adulto del desarrollo, en la que se experimentan una serie de cambios físicos y fisiológicos que conllevan, a su vez, cambios psicológicos, produciéndose una confrontación entre los impulsos afectivos y su capacidad de pensar y razonar. A esto se le une el aprendizaje social que les lleva a adquirir una serie de valores y creencias que va influir definitivamente en su forma de actuar.16 Como los procesos de pubertad y madurez son graduales y varían entre individuos, no es práctico fijar una edad exacta, si bien la OMS la delimita cronológicamente entre los 10 y 19 años.14 Según el Health Behaviour in School-aged Children, los adolescentes españoles entre 15 y 18 años que han mantenido relaciones sexuales aumenta, pasando de un 26,2% (2002) a un 34,6% en el año 2010. Además se observa un descenso de la edad media en la que tuvieron la primera relación sexual, pasando de 15,43 años (2002) a 14,88 años (2010).15 5 Los adolescentes se consideran un grupo de riesgo frente a las ITS, pues están capacitados para la función reproductiva antes de haber alcanzado un grado de madurez adecuado. La búsqueda de la identidad sexual, la necesidad de relación y de experimentar el mundo de los adultos les lleva al acto sexual precoz. Aquí va a tener una gran influencia la relación con los amigos, siendo necesaria la actividad sexual para buscar la aceptación del grupo. Además, amparados por la “fábula de la invencibilidad” propia de la etapa, tienen relaciones sexuales sin usar preservativo, sintiéndose invulnerables frente a los riesgos que ello supone (vivir en y para el presente) y no teniendo en cuenta el riesgo que supone para su pareja (no asunción de responsabilidades). A esto último hay que añadirle el uso de deshinibidores (alcohol) y la información escasa o mal interiorizada.16,17,18,19 En cuanto a sus conocimientos sobre sexualidad, los adolescentes refieren haber recibido información sexual en la escuela, si bien opinan que es una educación muy teórica, biologicista y poco práctica y la consideran, en su mayoría, insuficiente20,21,22. Tal es así que su principal fuente de información es la televisión, seguido de los amigos, los maestros y finalmente los padres.22,23,24 Además una mayoría opina que no acudiría a su centro de salud para obtener información al respecto25.Su conocimiento sobre ITS es muy bajo, siendo la más conocida la infección por VIH y en mayor o menor medida la gonorrea, sífilis, herpes genital y VPH23,24. Aunque hay un extendido uso del preservativo, en muchos casos el último motivo para su utilización es el de protegerse de las ITS, siendo relegado su uso como anticonceptivo21,24. Observando los buenos resultados obtenidos al preparar coordinadores de salud sexual26,27, se considera oportuno elaborar un programa de formación de los enfermeros de atención primaria, como figuras promotoras de salud, para la prevención de ITS en adolescentes. 6 OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES Elaborar un programa de formación para los profesionales de enfermería familiar y comunitaria y de pediatría para ayudarles a llevar a cabo una correcta educación para la salud a adolescentes para la prevención de infecciones de transmisión sexual. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Actualizar los conocimientos sobre ITS de los profesionales de enfermería familiar y comunitaria y de pediatría.  Actualizar los conocimientos sobre métodos barrera de los profesionales de enfermería familiar y comunitaria y de pediatría.  Proporcionar las herramientas necesarias para realizar una correcta entrevista con adolescentes en la consulta de atención primaria. METODOLOGÍA Se desarrolla un programa de salud de formación de profesionales, con participación de los profesionales de enfermería familiar y comunitaria y de pediatría del centro de salud donde se aplique. Para comprobar el estado actual del problema, se centró la búsqueda en encontrar una correcta definición para las infecciones de transmisión sexual, cuáles se consideran las más importantes, su morbilidad a nivel global y de España, las complicaciones que acarrean y el gasto público que suponen. Con respecto a los adolescentes, se buscaron los aspectos físicos, fisiológicos y psicosociales propios de la etapa y el por qué a este grupo de edad se le considera un grupo de riesgo. Para fundamentar la realización de este trabajo, a todo lo anterior, se le añade una búsqueda de los conocimientos sobre ITS de los adolescentes, sexualidad y sus fuentes de información al respecto. Para el desarrollo del programa, junto a la información previamente citada, se añade una búsqueda sobre las características de las ITS a enseñar, medidas de prevención y formas de comunicación con el adolescente. 7 Se han seleccionado artículos y manuales de distintas instituciones y organismos: Páginas web Referencias bibliográficas World Health Organization (WHO) 3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 3 Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) 1 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) 1 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) 2 Sociedad Española de Contracepción (SEC) 1 Se han revisado también capítulos de libros especializados: Libros Referencias bibliográficas Colección Enfermería Siglo XXI 5 Harrison. Principios de Medicina Interna 1 Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica 1 Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública 1 Para la búsqueda bibliográfica se consultaron las siguientes bases de datos, filtrando los resultados a partir del año 2009: ScienceDirect, Cuiden, Dialnet, SciELO y el buscador de contenidos científicos específicos de enfermería de pago Encuentr@ del fondo editorial de Difusión Avances de Enfermería (DAE). Las palabras clave utilizadas fueron: “enfermedad transmisión sexual adolescencia”, “infecciones transmisión sexual adolescencia”, “infecciones transmisión sexual jóvenes”, “aspectos psicosociales adolescencia”, “espermicidas”. 14 o Preguntas tranquilizadoras. o Apoyo y ánimo. o Escucha activa.  Estructura de la entrevista. o Principio. o Centro. o Final. Temporalización La realización de la encuesta del diagnóstico tendrá lugar un lunes a las dos de la tarde. Su corrección tendrá lugar el resto de la semana. Las actividades se iniciarán el lunes a la semana siguiente, con espacio de un día entre sesión y sesión, ocupando lunes, miércoles, viernes, lunes y miércoles. La duración de cada actividad no sobrepasará la hora de duración, comenzando a las dos de la tarde. La evaluación de los resultados tendrá lugar el viernes de la misma semana. La elaboración del indicador se realizará a los 6 meses. SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 MES 6 RESPONSABLES DIAGNÓSTICO L Enfermera/o SESIÓN 1 L Enfermera/o SESIÓN 2 M Enfermera/o SESIÓN 3 V Enfermera/o SESIÓN 4 L Pediatra SESIÓN 5 M Psicólogo/a EVALUACIÓN V Enfermera/o EVALUACIÓN El personal de enfermería familiar y comunitaria y de pediatría se reunirán en la sala de seminarios y se les repartirá una encuesta a cumplimentar (ver ANEXO VI) para valorar sus conocimientos de ITS y métodos barrera con el fin de compararlos con los que tenían al inicio del programa. 15 Para valorar si han captado y hecho una educación sobre prevención de ITS en los pacientes adolescentes, se utilizará como indicador el porcentaje de historias clínicas de enfermería de la población en el rango de edad de 1419 años (extraídas del OMI) que dejan anotadas en observaciones de enfermería la intervención educativa sobre prevención de ITS. CONCLUSIONES Con la realización de este trabajo se ha pretendido actualizar y ampliar los conocimientos sobre ITS y métodos barrera de los enfermeros que trabajan en un centro de salud para la educación sobre los mismos a la población adolescente. Se ha elaborado un programa de formación a realizar en el centro de salud, contando con los recursos humanos y materiales aportados por el propio centro y con un gasto económico ínfimo. Para tal fin se han diseñado unas sesiones que les proporcionen las herramientas adecuadas a la hora de realizar su trabajo. La población adolescente refiere unos conocimientos deficientes sobre las infecciones de transmisión sexual, las cuales son las responsables de graves complicaciones que suponen, además, un coste económico elevado para el estado. Realizando una intervención precoz, se evitará que ahora y en un futuro la población tenga que hacer frente a estas patologías y que se reduzca el gasto derivado de ellas. Por ello los profesionales de la salud han de tener los recursos para atender esta necesidad de los adolescentes. Tras el programa, se espera que el personal de enfermería sea capaz de captar pacientes adolescentes en la consulta del centro de salud para realizar una intervención educativa que les ayude a evitar conductas sexuales de riesgo y que dicho conocimiento les acompañe en todo su ciclo vital. 16 BIBLIOGRAFÍA 1. Garcia Jimenez MC. Infecciones de transmision sexual. En: De la Fuente Ramos M. Enfermeria Medico-Quirurgica. Vol. III. Coleccion Enfermeria S21. 2ª ed. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2009. p. 2076-89. 2. Casabona i Barbará J, Alberny Iglesias M, Pallares Robles J. Infección por virus de la inunodeficiencia humana (VIH) y otras infecciones de transmisión sexual. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Vol. II. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 1208-50. 3. Marrazzo JM, Holmes KK. 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Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009. 20 ANEXO I – MICROORGANISMOS TRANSMISIBLES Y TRANSMITIDOS SEXUALMENTE Bacterias Virus Otros Transmitidos entre adultos, principalmente a través del coito Neisseria Gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium VIH (tipos 1 y 2) Virus linfotrópico de las células T humanas tipo I Herpesvirus simple tipo 2 Virus del papiloma humano (genotipos múltiples) Virus de la hepatitis B Virus del molusco contagioso Trichomonas vaginalis Pthirus pubis Transmisión sexual descrita en forma repetida pero no bien definida o que no es el modo predominante de transmisión Mycopasma hominis Gardnerella vaginalis y otras bacterias vaginales Streptococcus del grupo B Especies de Mobiluncus Helicobacter cinaedi Helicobacter fennelliae Citomegalovirus Virus linfotrópico de las células T humanas de tipo II Virus C y D de la hepatitis Herpesvirus simple de tipo 1 Virus de Epstein-Barr Herpesvirus humano tipo 8 Candida albicans Sarcoptes scabei Transmisión por contacto sexual oral-fecal Especies de Shigella Especies de Campylobacter Virus de la hepatitis A Giardia lamblia Entamoeba histolytica Marrazzo JM, Holmes KK. Infecciones de transmisión sexual: resumen y estudio clínico. En: Longo DL, Kaspes DL, Larry Jameson J, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. Vol. I. 18ª ed. México: McGrawHill; 2012. p. 1095-1111. 21 ANEXO II – ENCUESTA EVALUACIÓN CONOCIMIENTOS ITS Y MÉTODOS BARRERA Marque la categoría a la que pertenezca ENFERMERA/O DE FAMILIA ENFERMERA/O DE PEDIATRÍA 1. El término de infecciones de transmisión sexual hace referencia a aquellos procesos infecciosos en los cuales la vía sexual es el único método de transmisión de la enfermedad a) Verdadero b) Falso 2. Especifique cuál de las siguientes ITS son bacterianas, víricas o producidas por otros agentes infecciosos c) Sífilis d) Hepatitis B e) SIDA f) Gonorrea g) Tricomoniasis h) Herpes i) Clamidia j) Papiloma humano 3. De las anteriormente citadas (2) ¿Cuáles tienen cura? 4. … (2) ¿Cuáles no tienen cura? 5. … (2) ¿Cuáles tienen actualmente vacuna y que estén financiadas en la Comunidad Autónoma de Aragón? 6. … (2) ¿Qué dos ITS cursan principalmente con lesiones ulcerosas en los genitales? 7. … (2) ¿Cuál es la primera causa de cáncer de cuello uterino? 22 8. … (2) ¿Cuál es la que produce verrugas genitales? 9. Enumere de mayor a menor los fluidos biológicos en función de su grado de concentración del VIH a) Semen b) Secreciones vaginales c) Sangre d) Leche materna 10. La adquisición de ITS aumentan el riesgo de contraer el VIH a) Verdadero b) Falso 11. Nombre los métodos barrera que conozca 12. El uso de la píldora anticonceptiva se considera un buen método para prevenir las ITS a) Verdadero b) Falso 13. A la hora de usar lubricantes ¿Cuál escogerías para utilizar sobre un preservativo de látex? a) Base acuosa b) Oleoso c) Ambos 14. Las duchas vaginales no son un buen método para prevenir las ITS a) Verdadero b) Falso 15. Con determinadas posturas sexuales se disminuye el riesgo de contraer ITS a) Verdadero b) Falso 23 ANEXO III – EXÁMEN DE CONCIENCIA 1. ¿Tengo una correcta y sólida formación clínica de los aspectos somáticos y psicológicos del adolescente? 2. En caso negativo ¿Estoy dispuesto a reconocer mis déficits y adquirir formación? 3. ¿Me siento cómodo y a gusto atendiendo a adolescentes sobre temas sexuales? 4. ¿Acepto trabajar en un equipo interdisciplinario? 5. Acepto trabajar con otros profesionales no médicos: trabajadores sociales,psicólogo/as? 6. ¿Soy capaz de seguir los cambios en la sociedad y en el perfil de los adolescentes? 7. Madurez, equilibrio y distancia ¿Puedo evitar la proyección de mi propia historia personal?