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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO “Plan de intervención fisioterápico en un caso con prótesis total de hombro.” Autor/a: Javier Hernández Giménez. Tutor/a: José Miguel Tricás Moreno 2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………….…………….4 2. OBJETIVOS………………………………………………………………………8 3. METODOLOGÍA Diseño del estudio………………………………………………9 Evaluación…………………………………………………………….9 Impresión diagnóstica fisioterápica……………….16 Tratamiento………………………………………………………….17 4. DESARROLLO Evolución y seguimiento por semanas…………..20 Limitaciones del estudio…………………………………….23 Discusión……………………………………………………………….24 5. CONCLUSIÓN………………………………………………………………….25 6. BIBILIOGRAFÍA…………………………………………………………..…26 7. ANEXOS…………………………………………………………………………….31 3 RESUMEN Introducción: Vemos los rasgos principales de la Enfermedad de Still y su incidencia en la necrosis de las articulaciones. Cuando ésta se produce, en el caso concreto del hombro, en muchos casos se realiza una sustitución de dicha articulación por la de una prótesis total de hombro, donde veremos las características de este procedimiento. Objetivos: Procederemos a la reeducación funcional del hombro operado con un objetivo claro y principal, donde le acompañan una serie de objetivos secundarios marcados a corto y largo plazo. Metodología: Conocemos al paciente y realizamos una evaluación inicial de la articulación con una serie de mediciones a través de diferentes escalas y test, y se plantea un tratamiento fisioterapéutico definido en 3 fases. Desarrollo: Se realiza un seguimiento de la evolución del hombro del paciente, descrito por semanas en este apartado. Se describen las limitaciones que conlleva un estudio de caso clínico con un solo sujeto, y se realiza una discusión a modo de comparación con otros estudios sobre el mismo tema. Conclusión: Se explican los resultados o aportaciones relevantes que se han encontrado a lo largo del trabajo. 4 1. INTRODUCCIÓN En la artrosis secundaria encontramos una serie de patologías que tienen en común la necrosis avascular de la cabeza humeral. El déficit de aporte sanguíneo a la cabeza humeral ocasiona una artropatía dolorosa.1 Dentro de las múltiples causas que existen que puedan provocar una necrosis de la cabeza del húmero o de prácticamente toda la articulación glenohumeral, una de ellas es la Enfermedad de Still. La ESA (Enfermedad de Still en el Adulto) es un proceso inflamatorio que cursa con fiebre alta de carácter intermitente, erupción maculopapular asalmonada evanescente y artritis.2 Es una enfermedad poco frecuente; su incidencia es de 0,4-1,6 casos por 100.000 habitantes/año. Aunque su etiología es desconocida, en ocasiones su inicio coincide con una infección vírica o bacteriana, por lo que se deduce que estos agentes pueden actuar como desencadenantes en un huésped genéticamente predispuesto.2 Su diagnóstico es siempre de exclusión. En todos los pacientes se observan, entre otras manifestaciones clínicas, artralgias, y en el 90%, artritis franca. Ésta suele ser inicialmente leve, transitoria y oligoarticular, pero posteriormente, evolucionará hacia la cronicidad y dará lugar a una forma poliarticular, destructiva y erosiva, con tendencia a la fusión de articulaciones.2 En muchos casos, cuando la degeneración de la articulación es muy severa y la necrosis de ésta es irremediable se procede a la intervención quirúrgica, sustituyendo la articulación por una prótesis. Las prótesis son dispositivos encaminados a la sustitución de los componentes articulares dañados para conseguir una articulación útil, estable e indolora.3 5 La sustitución articular suele considerarse un tratamiento eficaz, pero los resultados van a depender, como en cualquier sustitución articular, de otros factores, como por ejemplo la edad del paciente, su nivel de actividad, la calidad ósea...3 En el caso de una artroplastia total de hombro, constituye una opción de tratamiento quirúrgico para una variedad de alteraciones de la articulación glenohumeral. El dolor intenso de hombro y en muchos casos la impotencia funcional invalidante asociada a la destrucción de las superficies glenohumerales ha planteado soluciones terapéuticas poco satisfactorias durante mucho tiempo.4 Actualmente se utilizan diferentes tipos de prótesis cuyo objetivo es garantizar la máxima estabilidad y movilidad de la articulación glenohumeral protésica. La artroplastia puede ser parcial (se sustituye la extremidad proximal del húmero) o total (también se recambia la cavidad glenoidea). La primera está indicada en los casos traumáticos y la segunda en los procesos que afectan de forma global la articulación, como artrosis y artritis reumatoide5. En este tipo de prótesis es esencial el estado del manguito de los rotadores.3 Está contraindicada en infección activa, parálisis grave de la musculatura del hombro, artropatías neuropáticas y alteraciones psiquiátricas graves. También son contraindicaciones relativas todos los procesos que afectan la calidad del tejido óseo, como osteoporosis, así como carecer de una adecuada colaboración en el proceso de rehabilitación.6 La incidencia de complicaciones se aproxima al 15%, y las más frecuentes son: inestabilidad articular (20-40%), rotura del manguito rotador (1-13%), osificaciones heterotópicas (12-43%), refracturas (menos del 2%), lesión nerviosa (1%), infección (0,5%) y aflojamiento del vástago protésico (233%).7 6 Debemos conocer el estado del manguito de los rotadores, si está integro, si ha sido necesario repararlo en la cirugía, si se ha intentado pero no se ha podido reparar o si presenta una tendinosis por la edad del paciente. En todos los casos el protocolo a seguir se adaptará a su situación quirúrgica.8 En el plano fisioterapéutico, el buen resultado de sustitución articular depende de varios factores: selección del paciente, técnica quirúrgica idónea, prevención de las complicaciones y un programa de reeducación individualizado e intensivo, en el que la colaboración del paciente resulta fundamental. Los beneficios de esta cirugía se valoran sobre su repercusión sobre el dolor, la movilidad articular y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.4 Aunque el tratamiento fisioterápico se ha demostrado esencial en la recuperación funcional del hombro tras artroplastia son limitadas las descripciones disponibles de los programas utilizados y en muchos casos resultan incluso poco justificadas.4 El objetivo de estos programas de ejercicios es equilibrar la necesidad de mantener o lograr movilidad con la necesidad de permitir la adecuada curación de tejidos blandos; evitando por un lado la posible rigidez secundaria a la deficiente movilización y por otro las complicaciones de sobreesfuerzo sobre la estabilidad y la función asociadas a la alteración en la reparación de los tejidos.4 Un punto de controversia actual se refiere al momento en que se debe iniciar el tratamiento fisioterápico. Aunque la mayoría de los protocolos reflejados en la literatura médica comienzan el tratamiento a las 24-48 horas tras la cirugía, otros autores refieren mejores resultados cuando el programa de fisioterapia difiere su inicio hasta pasadas 3 o 4 semanas desde la cirugía.4 7 También, es de suma importancia saber que el proceso reeducación/recuperación postquirúrgico es largo y costoso por exigir una correcta planificación del programa terapéutico y un adecuado trazado de objetivos.6 Además, cada día se destaca más el lugar preponderante de la reeducación neuromotríz entre las técnicas de tratamiento fisioterápico. En ellas la participación activa del paciente en el proceso es fundamental. El logro de un centrado activo de la cabeza humeral y la recuperación del ritmo escapulo-humeral partiendo de una posición escapular correcta se presentan como objetivos prioritarios. Un comportamiento motor que no tenga en cuenta estos principios generará desequilibrios tónicos, sobrecargas musculares, y tensiones en los anclajes protésicos que repercutirán negativamente en la función del hombro protésico y quizás en la supervivencia de la prótesis.9 Por lo tanto, con este trabajo, se pretende establecer una base de actuación fisioterápica en este tipo de patología, mediante la aplicación de un protocolo de tratamiento, justificado en función de la técnica quirúrgica empleada y el proceso biológico de cicatrización de las estructuras implicadas.8 8 2. OBJETIVOS Objetivo principal: - Conseguir un hombro funcional para que sea capaz de reanudar sus actividades de la vida diaria (AVD), mejorando la calidad de vida10-14, y su nueva introducción en el ámbito laboral. Objetivos secundarios: A corto plazo: - Disminución del dolor local y de la cicatriz. - Relajación de las tensiones musculares de toda la zona. A largo plazo: - Obtención de fuerza suficiente en el brazo. Reeducar la musculatura. - Liberación y estabilidad articular sin recidivas ni recaídas. 9 3. METODOLOGIA. Diseño del estudio. El estudio de diseño aplicado es un diseño AB, intrasujeto con una muestra de un solo individuo (n=1). Donde la variable independiente (VI), es el plan de intervención en fisioterapia, y la variable dependiente (VD) es la capacidad funcional del hombro. Evaluación. - Anamnesis. (Anexo I) - Inspección visual. Cuando llega, antes de empezar, le pedimos que nos firme el consentimiento informado. Encontramos el documento que se le pasó en el Anexo II. La paciente llega con el brazo totalmente pegado al cuerpo, sin balancearlo al caminar. La posición respecto al otro hombro es simétrica (Imagen I y II), pero se aprecia una gran disminución volumen del deltoides, sobre todo en los fascículos anterior y posterior, pudiéndose ver unos huecos. Imagen I. 16  Test de valoración del hombro. (Anexo III) Tabla IV Índice de Barthel Puntuación Semana 1 80/100 Semana 6 90/100 Semana 11 100/100 Tabla V HAQ Puntuación Semana 1 2’25/2’5 Semana 6 1’625/2’5 Semana 11 0’625/2’5 Tabla VI Constant Puntuación Semana 1 20/100 Semana 6 35/100 Semana 11 42/100  Pruebas complementarias. (Anexo IV) Impresión diagnostica fisioterápica. Incapacidad funcional del hombro derecho post-operatoria después de la implantación de una prótesis total de hombro. 17 Tratamiento: Aunque la mayoría de los protocolos reflejados en la literatura médica comienzan el tratamiento a las 24-48 horas tras la cirugía8,20,21, otros autores refieren mejores resultados cuando el programa de fisioterapia difiere su inicio hasta pasadas 3 o 4 semanas desde la cirugía.21 El tratamiento que decidió seguirse, se realiza en dos partes diferenciadas: liberación articular, y paralelamente a éste, potenciación muscular. Podemos distinguir 3 fases13, las cuales no han sido delimitadas ni fijadas por semanas ya que el tratamiento, como se ha citado anteriormente, se inicia con más tiempo de después de la operación de lo idóneo, entonces, las fases se respectarán y llevarán a cabo en función del estado del hombro del paciente y su evolución, y nos adaptaremos a ello. - FASE I En esta primera fase, realizamos movilizaciones en camilla de forma totalmente pasiva. Desde el inicio se llevan a cabo movilizaciones en abducción en plano horizontal y escapular y flexión, así como en el plano de la elevación. No se contemplan, aún en esta fase, ejercicios autopasivos. Movilizamos con tomas cortas, hasta los límites articulares en que aparecen los reflejos de defensa (espasmo muscular, tensión facial...), sin intentar sobrepasarlos ni causar dolor. Se desarrolla de forma suave y lenta, nunca forzada.8,22 - FASE II Se comenzará realizando ejercicios activo-asistidos en la jaula de Rocher, movimientos de abducción y flexión. Introducimos movilizaciones activoasistidas. Queremos que la paciente acompañe el recorrido para que haya una actividad muscular aún desgravitada. 18 Los ejercicios activos libres y con resistencia submáxima se irán introduciendo de forma progresiva, según la evolución observada en el paciente y el criterio del fisioterapeuta. En este momento, se trabaja ya con ejercicios que desarrollen una contracción muscular un poco mayor, entonces, dependiendo del estado del hombro, en muchas ocasiones sólo podremos realizar ejercicios activos libres pero controlados directamente y en todo momento por el fisioterapeuta.8,23,24 - FASE III De cara al final del tratamiento, se realizan ejercicios activos resistidos o de potenciación, aquellos que requieren una solicitación mayor de la contracción del músculo. Para que una prótesis sea funcional, se debe conseguir que la musculatura que la gobierna realice un correcto recentraje activo.22 Para ello, al igual que en las fases anteriores, hay que insistir en la potenciación de los coaptadores de la cabeza humeral (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) y de los depresores de la misma (dorsal ancho y redondo mayor, teniendo en cuenta que el tendón del bíceps ya no va a ejercer función depresora), para que, junto con el deltoides, desarrollen una correcta biomecánica articular. Para la reeducación muscular en esta fase se aplican técnicas fisioterápicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (F.N.P), ya que se considera importante que el fisioterapeuta controle la articulación, adaptando la resistencia en cada sector articular y controlando de manera directa el trabajo de los grupos musculares motores de la prótesis. Junto con estas técnicas son de vital importancia las específicas de recentraje activo, en las que se coloca el húmero orientado con la glenoides y se trabaja la musculatura en un sector articular submáximo; evitando la inhibición que el dolor provocaría sobre la musculatura si se efectuara en el rango articular máximo. 19 No utilizamos resistencia directa mediante mancuernas para la potenciación de la musculatura puesto que, al ofrecer una resistencia constante, requiere siempre un trabajo muscular en todo el recorrido articular y no se adapta al estado del paciente como lo hacen los otros métodos utilizados.8 También se le aplican los siguientes tratamientos al margen de lo explicado, que podemos encontrar en el Anexo V. 20 4. DESARROLLO Evolución y seguimiento por semanas. Tabla VII Tabla VII Semanas. Evolución y seguimiento. SEMANA 1 25/02/2014 Inicio de tratamiento. Fase I. Se realiza la evaluación, explicada anteriormente en el tercer apartado: Metodología, donde veremos los resultados explicados ya en dicho apartado. (página 9) Acudirá a nosotros todos los días laborales de la semana por la mañana, es decir, 5 sesiones semanales. Se decide que no se trabajará directamente rotaciones de hombro debido al estado del manguito de los rotadores. Se quiere incidir en movimientos principales que le permitan retomar las AVDs. SEMANA 2 03/03/2014 Tratamiento en Fase I solamente, dolor patente pero que dice notar más alivio y el brazo más “suyo” y “suelto”. Notamos ya una buena participación por su parte. SEMANA 3 10/03/2014 Evoluciona adecuadamente y de forma más rápida de lo esperado. Introducimos algunos ejercicios de Fase II. SEMANA 4 17/03/2014 En Fase II por completo, el dolor en cicatriz dice haber desaparecido y utiliza el brazo para realizar algunas AVD, como comer con la derecha, desmaquillarse, coger objetos poco pesados de mediana altura… SEMANA 5 24/03/2014 Consulta médica el 28/03/2014. Seguimos trabajando en la misma fase y mejorando progresivamente. La paciente, llegado a este punto, nos relata sus buenas sensaciones con el brazo el tratamiento. Su estado anímico es inmejorable. SEMANA 6 31/03/2014 Entramos en tratamiento Fase III. Introducimos ejercicios de solicitación mayor de la musculatura, explicado anteriormente. 21 La paciente relata haber recuperado su confianza con el brazo. Llegados a este momento del tratamiento se le vuelve a pasar la serie de cuestionarios: Escala EVA (Tabla III), Índice de Barthel (Tabla IV), HAQ (Tabla V), Test de Constant (Tabla VI) y OSS. Encontraremos los resultados de los cuestionarios en la Semana 6 de dichas tablas. Los resultados son muy favorables y prometedores, en comparación a la Semana 1. SEMANA 7 07/04/2014 RECAÍDA IMPORTANTE. Paciente explica que sábado 5 en un trayecto en autobús estando ella de pie se agarra con fuerza de la barra con los dos brazos para no caerse después de una frenada muy brusca del autobús. Llega a nosotros y refiere dolores muy intensos, de nuevo, en la zona anterior del hombro y una resistencia grande con dolor en cualquier movimiento. Apreciamos una contracción muscular de defensa generalizada en toda la zona. Precisa relajamiento muscular y movilizaciones pasivas suaves. La paciente denota mejoría y alivio en la zona, pero el último día de tratamiento de la semana aún es incapaz de realizar cualquier movimiento de forma activa sin que aparezca dolor. SEMANA 8 14/03/2014 Lunes realizamos sesión normal con más precaución y la paciente sigue refiriendo molestias que le incomodan, así que por la tarde acude al médico y éste decide infiltrarle corticoides para disminuir el dolor. Se nota una gran mejoría al día siguiente y el resto de la semana, que permite recuperar y llegar a rangos articulares alcanzados en semanas anteriores, tanto pasivos como activos. No aparece dolor intenso, solo molestias por fatiga muscular. SEMANA 9 Semana Santa. 22 21/04/2014 Por tema de fechas es imposible que se le pueda realizar el tratamiento durante 5 días, pero se le manda una serie de ejercicios para que realice durante esta semana para que intentar no perder lo ganado. SEMANA 10 28/04/2014 Retomamos el tratamiento. La paciente no muestra signos de mejoría des de el incidente explicado en SEMANA 7. Notamos en la articulación que ha llegado a un punto donde no va a ganar más rango articular, pero si puede hacerlo en fuerza muscular de forma lenta y progresiva. Incidimos en ello y en los isométricos que se le mandan a casa. Entonces, podemos destacar que hay una gran mejoría generalizada y una diferencia notable en la toma de conciencia del brazo y la sensación respecto a éste respecto al inicio del tratamiento en SEMANA 1, pero notamos un “estancamiento” en la mejoría a partir de SEMANA 7. SEMANA 11 05/05/2014 La paciente tiene consulta médica el 07/05/2014. Se decide pasarle los cuestionarios: Escala EVA (Tabla III), Índice de Barthel (Tabla IV), HAQ (Tabla V), Test de Constant (Tabla VI) y OSS. Encontraremos los resultados de los cuestionarios en la Semana 11 de dichas tablas. Podemos observar que los resultados son como esperábamos, no muy distintos de los obtenidos en Semana 6. Trascurrido este tiempo, queremos ver la diferencia en rango articular y fuerza muscular. Así que le realizamos otra evaluación de estos dos aspectos, donde podemos ver las medidas obtenidas en Semana 11 en la Tabla Ia y Ib (Goniometría) y en la Tabla II (Escala Daniels). Donde se ve reflejado una mejoría sobretodo en el rango articular más que en la fuerza muscular. Podemos ver las imágenes tomadas el último día en el Anexo VI. 23 Limitaciones del estudio El estudio de caso único, estudio de un caso, estudio de caso clínico, consiste en la narración de la evolución de un caso asociado a las sucesivas intervenciones del terapeuta. Estos estudios de caso, normalmente sin controles, no permiten establecer relaciones significativas, ni generalizaciones. Su validez externa es limitada, pero si logramos establecer que las variaciones en la VD son debidas exclusivamente a la manipulación de la VI, desterrando otras causas, entonces tienen tanta validez interna (que no externa) como los experimentos convencionales. La validez externa se suele demostrar mediante distintas replicaciones de la investigación. 24 Discusión. El procedimiento que se ha seguido no difiere mucho de las publicaciones echas tanto en nuestro país como fuera de él6,23,28-33. Para entender los resultados obtenidos, hay que saber que los mejores logros se obtienen en los casos de artrosis y artritis y los peores tras la fractura de húmero33-36. Si comparamos los resultados con publicaciones de autores vemos la dificultad que ésto conlleva, sobre todo, por los distintos criterios y variadas escalas utilizadas. Existen múltiples escalas para la valoración funcional del hombro37, nosotros hemos optado por la escala de Constant como escala principal, ya que, aunque no es la de más fácil realización, presenta dos características importantes: permite obtener una puntuación cuantitativa y no una simple escala ordinal de resultados y es una escala validada y aceptada por la Sociedad Europea de Cirugía de Hombro y Codo en sus publicaciones18,37. Si analizamos las distintas escalas, ya que si bien en los aspectos concernientes a la fuerza los resultados no son los apetecibles, hay que admitir la buena puntuación alcanzada en el apartado del dolor y AVD y nada despreciables los resultados alcanzados en las movilidad articular. En cuanto al protocolo, no se está de acuerdo cuando éste, en la parte principal de la recuperación del paciente, se basa en ejercicios que enseña el fisioterapeuta y que el paciente realiza solo en su domicilio, ya se considera que es una cirugía donde el tratamiento directo del fisioterapeuta es fundamental para obtener buenos resultados13,28. De hecho hay estudios que demuestran que después de realizar un protocolo ningún paciente continuó con su mejoría realizando únicamente ejercicios en casa11,23. Por último, respecto a los distintos factores pronósticos involucrados en los resultados finales de esta técnica, hemos encontrado el estado del manguito rotador38,39 y el tiempo de tratamiento rehabilitador de los que se habla en la literatura consultada32,40-42. 25 5. CONCLUSIONES Se considera que el plan de intervención que se ha decidido realizar a la paciente ha sido muy positivo en general, ya que cumple nuestro objetivo principal y los objetivos a corto plazo. Viendo los resultados obtenidos, los objetivos a largo plazo dejan que desear respecto al aumento de la fuerza muscular, donde los resultados se considera que no son suficientemente significativos, no se consiguió obtener la fuerza esperada, ya que su evolución se dio de forma muy lenta y de forma irregular. En cambio, en el aumento del rango articular, tanto pasivo como activo, los resultados son tan satisfactorios como destacables. Lo más relevante, sin duda, es su nueva introducción en las AVDs de la paciente, y que de ésta forma puede volver a su situación laboral como ella pretendía, algo que viendo el estado inicial y su situación nos generaba dudas. Prueba de ella es la puntuación en el Índice de Barthel de 100 sobre 100 al finalizar el tratamiento. Podemos dar por más que satisfactorio todo el trabajo realizado ya que la paciente llegó con el brazo pegado al cuerpo, con dolor y sin poder hacer uso de éste en dos meses; y se fue con un brazo funcional que le permitía realizar las AVDs. 32 ANEXO II Consentimiento Informado para el Participante del Trabajo de Fin de Grado de Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en este Trabajo de Fin de Grado con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes. El presente Trabajo de Fin de Grado es realizado por Javier Hernández Giménez, de la Universidad de Zaragoza (Facultad de Ciencias de la Salud). La meta de este Trabajo de Fin de Grado es evaluar el proceso de recuperación funcional de un caso con prótesis total de hombro. Si usted accede a participar en este Trabajo de Fin de Grado, se le pedirá responder preguntas en una entrevista o completar unos cuestionarios. Esto le quitará más de 20 minutos de su tiempo. La participación en este Trabajo de Fin de Grado es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de este Trabajo de Fin de Grado. Sus respuestas a los cuestionarios serán tratadas asegurando el anonimato. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si con alguna de las preguntas se siente incómodo/a, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas. Desde ya se le agradece su participación. ___________________________________________________________ 33 Acepto participar voluntariamente en esta investigación, llevada a cabo por Javier Hernández Giménez. He sido informado/a de que la meta de este estudio es evaluar el proceso de recuperación funcional de un caso con prótesis total de hombro. Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas, lo cual no durará más de 20 minutos. Reconozco que la información que yo provea en el curso de este Trabajo de Fin de Grado es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar con Javier Hernández Giménez al teléfono 699568784. Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar a Javier Hernández Giménez al teléfono anteriormente mencionado. ------------------------------------------------------------------------------------- Nombre del Participante Firma del Participante Fecha 34 ANEXO III TEST DE VALORACIÓN PARA LA VALORACIÓN DE HOMBRO. Se le pasan una serie de cuestionarios a la paciente para que los rellene la primera semana, los cuales se le volverán a entregar para que los rellene a mitad y al final del tratamiento para poder seguir la evolución. Entre estos cuestionarios se le ha entregado el Índice de Bathel para las actividades de la vida diaria, y 3 test/cuestionarios específicos para el hombro: Health Assessment Questionnaire (HAQ)16,17, Test de Constant18 y Test de Oxford Shoulder Score (OSS)19, éste el último constituye una serie de preguntas que sirve y utilizaremos para complementar las puntuaciones de los otros dos test. Podemos ver un modelo de cada uno de estos cuestionarios que se le pasó a la paciente en las siguientes páginas del anexo. Y se podrán ver las puntuaciones de los cuestionarios en las tablas IV, V y VI, en la página 16.  Índice de Barthel (Tabla IV)  Health Assessment Questionnaire (HAQ) (Tabla V)  Test de Constant (Tabla VI)  Oxford Shoulder Score (OSS) 35 HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (HAQ) 36 37 TEST DE CONSTANT 38 OXFORD SHOULDER SCORE 39 40 ANEXO IV PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Las pruebas complementarias que se le realizaron fueron radiografías antes y después de la operación. A continuación podemos ver las imágenes radiográficas que nos facilita el médico a petición de la paciente. En la imagen VIII e imagen IX se puede apreciar el mal estado de la articulación antes de la operación, ésta está en un estado de necrosis muy avanzado. Imagen IX. Imagen X. 41 Seguidamente, se puede ver, en la imagen XI e imagen XII, una radiografía post-operatoria con la prótesis total de hombro implantada. Imagen XI. Imagen XII. 48 ANEXO VI Imagen XIII. Flexión. Imagen XIV. Abducción. 49 Imagen XV. ABD escapular. Imagen XVI. ABD en camilla. 50 Imagen XVII. Flexión en camilla.