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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PLAN DE INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA EN LA GONARTROSIS FÉMOROTIBIAL TRAS CIRUGÍA ARTROSCÓPICA: ESTUDIO DE UN CASO. Autor: Oihane Unanue Lardizabal Tutor: María Orosia Lucha López 1 ÍNDICE RESUMEN ......................................................................................... 2 INTRODUCCIÓN ................................................................................ 3 JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO .................................................... 5 OBJETIVOS ....................................................................................... 5 METODOLOGÍA .................................................................................. 5 EVALUACIÓN INICIAL ................................................................ 5 OBJETIVOS TERAPEÚTICOS ..................................................... 10 DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO ........................................ 10 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS ............................................. 10 PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICO .................................. 11 DESARROLLO .................................................................................. 14 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO .................................................... 14 PERIODO 1 ................................................................... 15 PERIODO 2 ................................................................... 18 PERIODO 3 ................................................................... 22 TABLAS Y GRÁFICOS DE RESUMEN FINAL ....................... 24 DISCUSIÓN ........................................................................... 29 LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................. 32 CONCLUSIONES .............................................................................. 32 BIBLIOGRAFÍA................................................................................. 34 ANEXOS ......................................................................................... 43 2 RESUMEN: Introducción: la artrosis es una enfermedad generalizada muy frecuente en la población de edad avanzada y a pesar de que ha habido muchos avances en el manejo de esta enfermedad reumática, no existe evidencia sobre el mejor tratamiento. Este articulo trata sobre un caso de gonartrosis precoz que es intervenida mediante una artroscopia de rodilla en el que se lleva a cabo un desbridamiento de los meniscos y su posterior tratamiento fisioterápico. Objetivos: los objetivos del estudio fueron observar la evolución de una paciente con artrosis de rodilla tras una intervención quirúrgica; diseñar, establecer y aplicar el plan de intervención fisioterápico adecuado a este caso e intentar establecer unas pautas de tratamiento para casos similares. Metodología: se llevó a cabo el seguimiento de un caso con artrosis de rodilla durante un periodo aproximado de 3 meses asociado a distintas intervenciones fisioterápicas en las que se combinaba la electroterapia con la terapia manual, el ejercicio especializado y el entrenamiento global. Discusión-conclusiones: el tratamiento utilizado ha sido efectivo para aumentar la movilidad, mejorar la sensibilidad y disminuir el dolor en reposo, pero no ha sido útil para eliminar el dolor a la carga. Hacen falta estudios con una población mayor para poder diseñar un tratamiento efectivo. Palabras clave: artrosis de rodilla, fisioterapia, artroscopia de rodilla 3 1) INTRODUCCIÓN La artrosis es una enfermedad del aparato locomotor caracterizada por la degeneración y pérdida del cartílago articular, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares que incluye degeneración extensa de los meniscos, inestabilidad ligamentosa, defectos localizados del cartílago articular, mala alineación del miembro y oblicuidad de la interlínea articular. (1) Es la enfermedad articular más frecuente, con una prevalencia en algunos lugares de España de aproximadamente el 23%, que aumenta progresivamente con la edad, llegando a estar por encima del 80% en los mayores de 65 años. Existe mucha bibliografía acerca de este proceso patológico, y cada estudio nos revela porcentajes distintos de prevalencia; pero lo que sí parece que está bastante claro es que el porcentaje es distinto en ambos sexos y que varía mucho dependiendo de la edad. (2,3,4) Dentro de esta enfermedad, la artrosis de rodilla, conocida también como gonartrosis, es una de las más comunes con una prevalencia del 10,2% en la población general que se distribuye de la siguiente manera: 2,9% para la población entre 45 y 65 años, del 15% entre las edades de 65-74 años y más del 30% por encima de 75 años. Esto supone un problema importante de salud pública, tanto por su elevada prevalencia como por los costes que genera. (2,4) La gonartrosis puede ser de varios tipos dependiendo de las características que tengamos en cuenta: Tipos de gonartrosis Prevalencia (%) Dependiendo de la localización Fémoro-tibial 45-50% Fémoro-rotuliana 35% Combinación de ambas 15-20% Dependiendo de la etiología Primitiva 73% Secundaria a un desequilibrio estático 27% Tabla 1: tipos y prevalencia de la gonartrosis (5) 4 Como es de esperar en una patología tan frecuente, existen muchos estudios y revisiones bibliográficas acerca del mejor tratamiento, pero hay que tener en cuenta, que la artrosis es un proceso degenerativo y de momento no existe una cura para ello. Es por ello por lo que se van a combinar tratamientos farmacológicos y fisioterápicos, teniendo ambos el mismo fin paliativo, dirigidos a disminuir la sintomatología y a mejorar las AVD. (6) Respecto a la fisioterapia, actualmente existen diversas guías de práctica clínica sobre el manejo de la gonartrosis dependiendo de la fase en el que se encuentre sin que exista unanimidad absoluta sobre el mejor tratamiento. Lo que sí parece estar indicado para todas las fases de gonartrosis es el ejercicio físico de mayor o menor intensidad dependiendo de las características personales (ANEXO 2) ya que aumenta la cantidad de ácido hialurónico dentro de la articulación disminuyendo así los niveles de dolor en las personas con gonartrosis. (7-9) En las fases más precoces en las que la sintomatología no es muy severa, aparte del ejercicio físico comentado, se ha visto que el uso de aguas termales junto con termoterapia local es efectivo para disminuir el dolor y mejorar la habilidad para la marcha. (10) Sin embargo, en fases más avanzadas de gonartrosis el tratamiento de elección fisioterápico ha sido el uso de aparatos de electroterapia como el TENS o interferenciales, uso de frío (útil sobre todo para el control del dolor y la inflamación), la educación del paciente, los estiramientos, y el uso de dispositivos ortopédicos. (11-13) Cuando todos estos tratamientos fracasan y la sintomatología del paciente no mejora, incluso empeora, se suele recurrir a la cirugía que también ofrece distintas opciones como son el desbridamiento artroscópico, la reconstrucción ligamentosa, la osteotomía de realineación, la artroplastia unicompartimental y la artroplastia total de rodilla. (1,14,15) Actualmente se están teniendo en cuenta otras opciones terapéuticas que son el uso de aceclofenaco y la proloterapia con resultados bastante 5 satisfactorios. Sin embargo, cabe decir que estos estudios son muy nuevos y que todavía no existe evidencia científica sobre su efectividad. (16,17) Justificación del trabajo: para escoger mi caso clínico me he basado en la relevancia de la enfermedad. Es una patología muy común y que genera mucho gasto e incapacidad a la población, ya que no existe una cura ni un tratamiento concreto. Por eso me ha parecido interesante llevar a cabo un estudio de un caso clínico de una paciente con una artrosis de rodilla. 2) OBJETIVOS  Observar la evolución de una paciente con artrosis de rodilla tras una intervención quirúrgica.  Diseñar, establecer y aplicar el plan de intervención fisioterápico adecuado a este caso.  Establecer la evidencia clínica del plan de intervención aplicado. 3) METODOLOGÍA El método utilizado en este estudio ha sido el de N=1 (estudio de un sujeto) que consiste en la narración de la evolución de un caso asociado a las sucesivas intervenciones del terapeuta. Es un estudio de carácter longitudinal prospectivo en el que se realiza una valoración inicial, 2 valoraciones intermedias y una valoración final. Son muy utilizados en la clínica cuando no se puede trabajar con grupos. Su validez externa es limitada y se suele demostrar mediante distintas replicaciones de la investigación. 3.1) EVALUACIÓN INICIAL Anamnesis/Historia Es una mujer de 55 años que durante toda su vida se ha dedicado a las tareas del hogar que acude al médico por dolor en la rodilla izquierda que le incapacita la carga sobre esa pierna y por consiguiente la marcha. 6 Tiene una estatura de 1,58 y pesa 65kg lo que nos da un índice de masa corporal (IMC) de 26,04 (sobrepeso). Antes del proceso, solía salir a ir en bicicleta (30 minutos 2/3 veces por semana). Está mujer ya ha sido intervenida de su muñeca derecha (túnel carpiano), de la mama derecha y de apendicitis. Ha sufrido 2 abortos y actualmente tiene 2 hijos. Presenta antecedentes familiares de artrosis ya que tanto su madre como su hermana la padecen. Diagnóstico médico Desgaste de menisco. Artrosis fémoro-tibial y fémoro-rotuliana. Deciden intervenirla precozmente mediante una artroscopia de rodilla en el que realizan un desbridamiento del menisco medial y lateral. Figura 1: radiografía de rodilla con gonartrosis. Revista Maprfe. Acude a consulta de fisioterapia el 5 de noviembre de 2013, un mes y medio después de la cirugía que se llevó a cabo en el hospital Royo Villanova el 16 de septiembre de 2013. La paciente explica que no ha habido infección post-operatoria. Durante este periodo de tiempo es sometida a una extracción de líquido por problemas de reabsorción (15 de Octubre de 2013). 7 Inspección Figura 2: vista lateral de la rodilla izquierda del paciente. 1) Test de función 1.1) Movimientos activos y pasivos Articulación fémoro-tibial: Activa Pasiva Flexión de rodilla 112º 120 Extensión de rodilla -10º -5º Tabla 2: movimientos activos y pasivos de la articulación femoro-tibial Articulación fémoro-rotuliana: Movimientos de la rótula aumentados en todos los sentidos (deslizamiento caudal/craneal, medial/lateral). 1.2) Movimientos translatorios del juego articular Articulación fémoro-tibial: Flexión Extensión Cantidad de movimiento Limitada Limitada Sensación terminal (ANEXO 3) Firme Firme Tabla 3: movimientos translatorios de la artic. fémoro-tibial 8 Articulación fémoro-rotuliana: Cantidad de movimiento Aumentada Sensación terminal (ANEXO 3) Esponjosa Tabla 4: movimientos translatorios de la artic. fémoro-rotuliana 1.3) Movimientos resistidos Para valorar los movimientos resistidos y la F muscular que presenta en el momento de la inspección, se utiliza la escala Daniels.(18) Músculo Puntuación inicial Cuádriceps 3 Gemelos y Sóleo 4+ Isquiotibiales 4+ Abductores 5 Aductores 5 Tabla 5: movimientos resistidos según la escala Daniels. 1.4) Movimientos del tejido blando Músculo Juego muscular longitudinal Juego muscular transversal Cuádriceps Parte proximal: normal Parte distal: ligeramente disminuido Presenta adherencias en el tabique entre el tensor de la fascia lata y el vasto externo Isquiotibiales Disminuido Disminuido Tabla 6: juego muscular longitudinal y transversal del cuádriceps e isquiotibiales. 2) Test adicionales A la paciente se le han realizado varios test adicionales para realizar una valoración de su estado general (Barthel, WOMAC, KOOS y SF-36). Test funcional Puntuación obtenida SF-36 (ANEXO 4.1) 19,94 15 1º periodo: 15 de Noviembre a 10 de Diciembre 2º periodo: 11 de Diciembre 8 de Enero 3º periodo: 9 de Enero a 5 de Febrero A) 1º periodo: 15 de Noviembre / 10 de Diciembre En esta fase de tratamiento se han llevado a cabo 16 sesiones de 1 hora y 15 minutos, 5 sesiones semanales en las que los objetivos han sido los siguientes: disminuir los síntomas y la inflamación y optimizar la función de la articulación fémoro-rotuliana para posteriormente poder aumentar la movilidad. Al final de esta fase, se vuelve a valorar a la paciente donde se observan los siguientes progresos: 1) Test de función 1.1 ) Movimientos activos y pasivos Articulación fémoro-tibial: Evaluación periodo 1 Activa Pasiva Flexión de rodilla 116º 128º Extensión de rodilla -8º -5º Tabla 10: movimientos activos y pasivos de la articulación femoro-tibial Articulación fémoro-rotuliana: movimientos normalizados 1.2) Movimientos translatorios del juego articular Articulación fémoro-tibial: Flexión Extensión Cantidad de movimiento Limitada Limitada Sensación terminal Firme Firme Tabla 11: movimientos translatorios de la artic. femoro-tibial 16 Articulación fémoro-rotuliana: normalizados 1.3) Movimientos resistidos Músculo Evaluación periodo 1 Cuádriceps 3 Gemelos y Sóleo 4+ Isquiotibiales 4+ Abductores 5 Aductores 5 Tabla 12: movimientos resistidos según la escala Daniels. 1.4) Movimientos del tejido blando Músculo Juego muscular longitudinal Juego muscular transversal Cuádriceps Parte proximal: normal Parte distal: ligeramente disminuido Presenta adherencias en el tabique entre el tensor de la fascia lata y el vasto externo Isquiotibiales Disminuido Disminuido Tabla 13: juego muscular longitudinal y transversal del cuádriceps e isquiotibiales. 2) Test adicionales Tras el primer periodo de tratamiento se le vuelven a realizar los test adicionales para ver cómo va evolucionando su estado general. Test funcional Puntuación periodo 1 SF-36 39,4 Barthel 95 Encuesta de KOOS 65% 17 Cuestionario WOMAC para artrosis Dolor: 10 Rigidez: 5 Capacidad funcional: 27 Tabla 14: puntuación de los test adicionales SF-36, Barthel, KOOS y WOMAC 3) Palpación La paciente presenta una rodilla con una inflamación focalizada en la parte externa con ligero aumento de la temperatura en la zona. La parte interna va recuperando el relieve natural. No hay hematoma ni enrojecimiento (rubor). -Valoración centimétrica: Evalucaión periodo 1 Perímetro superior Perímetro inferior Rodilla sana 41 34 Rodilla afectada 43 34 Tabla 15: comparación del perímetro superior e inferior de ambas rodillas. -Valoración del dolor: Evaluación periodo 1 Posición Dolor (EVA) Reposo (sentado con la rodilla a 90º) 0 De pie 8 Tumbado (con la rodilla extendida) 5 Dolor en flexión de (120º) 3 Dolor en flexión máxima 6 Dolor en extensión de (-5º) 6 Dolor en extensión máxima 6 Tabla 16: puntuación subjetiva del dolor en distintas posiciones según EVA 18 4) Examen neurológico y vascular Neurológico: la paciente sigue presentando alteración de la sensibilidad en la zona delimitada entre el 1/3 distal del muslo y 1/3 proximal de la pierna (nervio fémoro-cutáneo (L2-L3) y nervio safeno interno (L3-L4)), por la cara interna, pero esta zona se ve ligeramente disminuida con respecto a la valoración inicial. Tras este primer periodo de tratamiento, los cambios observados en la paciente fueron mínimos, ya que el dolor disminuyo muy poco y la inflamación persistía. Sin embargo, y aunque no fuese el objetivo primordial, si se observaron pequeños cambios en la cantidad y en la calidad de movimiento de la articulación fémoro-tibial y sobre todo en la fémoro-rotuliana. B) 2º periodo: 11 de Diciembre 8 de Enero El segundo periodo se ha compuesto por 12 sesiones de fisioterapia de 1hora y media en el que los objetivos principales eran similares: reducir el dolor y la inflamación. Sin embargo en este segundo periodo también se ha centrado en aumentar la movilidad y en el entrenamiento. El día 11 de Diciembre la paciente tiene consulta con el médico donde se le lleva a cabo una extracción de líquido sinovial de la rodilla sin que aparezcan muestras de sangre. Este líquido es analizado y se descarta la posible existencia de una infección. Tras esta extracción a la paciente se le dan 4 días de reposo y vuelve a fisioterapia el día 16 de Diciembre. A partir del 16 de Diciembre el plan de intervención que se sigue es el que se ha especificado anteriormente y la paciente empieza ya a trabajar la fuerza muscular del cuádriceps y el entrenamiento aeróbico. Para ello, realizará los ejercicios prescritos, con las pautas que se le irán modificando en función de sus avances. 19 Tras finalizar esta segunda etapa, los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: 1) Test de función 1.1 ) Movimientos activos y pasivos Articulación fémoro-tibial: Evaluación periodo 2 Activa Pasiva Flexión de rodilla 120º 130º Extensión de rodilla -5º -2º Tabla 17: movimientos activos y pasivos de la articulación femoro-tibial Articulación fémoro-rotuliana: normalizados 1.2) Movimientos translatorios del juego articular Articulación fémoro-tibial: Flexión Extensión Cantidad de movimiento Limitada Limitada Seansación terminal Firme Firme Tabla 18: movimientos translatorios de la artic. femoro-tibial Articulación fémoro-rotuliana: normalizados 1.3) Movimientos resistidos Músculo Evaluación periodo 2 Cuádriceps 4Gemelos y Sóleo 4+ Isquiotibiales 4+ Abductores 5 Aductores 5 Tabla 19: movimientos resistidos según la escala Daniels. 20 1.4) Movimientos del tejido blando Músculo Juego muscular longitudinal Juego muscular transversal Cuádriceps Normalizado Presenta adherencias mínimas Isquiotibiales Ligeramente disminuido (hipomovilidad estructural que mejora con estiramientos mantenidos) Normalizado Tabla 20: juego muscular longitudinal y transversal del cuádriceps e isquiotibiales. 2) Test adicionales Tras el segundo periodo de tratamiento, a la paciente se le vuelven a realizar los test adicionales para ver cómo va evolucionando su estado general. Test funcional Puntuación periodo 2 SF-36 41,5 Barthel 95 Encuesta de KOOS 70% Cuestionario WOMAC para artrosis Dolor: 8 Rigidez: 4 Capacidad funcional:22 Tabla 21: puntuación de los test adicionales SF-36, Barthel, KOOS y WOMAC 3) Palpación La rodilla ya no presenta ninguna inflamación y la temperatura en la zona afectada es normal (similar a la rodilla sana). No presenta enrojecimiento ni hematoma. 21 -Valoración centimétrica Evaluación periodo 2 Perímetro superior Perímetro inferior Rodilla sana 42cm 34cm Rodilla afectada 41cm 34cm Tabla 22: comparación del perímetro superior e inferior de ambas rodillas. -Valoración del dolor Evaluación periodo 2 Posición Dolor (EVA) Reposo (sentado con la rodilla a 90º) 0 De pie 6 Tumbado (con la rodilla extendida) 2 Dolor en flexión de (120º) 1 Dolor en flexión máxima 6 Dolor en extensión de (-5º) 2 Dolor en extensión máxima 5 Tabla 23: puntuación subjetiva del dolor en distintas posiciones según EVA 4) Examen neurológico y vascular Neurológico: la zona en la que presenta la alteración de la sensibilidad es una zona muy reducida y concreta que se focaliza en la cara interna de la rodilla, ligeramente por debajo de la interlinea articular (nervio femorocutáneo L2-L3). El resto de la zona que antes estaba afectada se va normalizando y la sensibilidad es cada vez más fina. Al final de esta etapa de tratamiento, la paciente presenta una rodilla de aspecto normal, con buena movilidad pero el dolor persiste, sobre todo al cargar. Se consigue ganar tanto fuerza como resistencia del cuádriceps y 22 hay una mejora de su estado general (bicicleta de 10 minutos iniciales a 15 minutos). C) 3º periodo: 9 de Enero/ 5 de Febrero (Evaluación final) Este tercer periodo se compone de 20 sesiones de fisioterapia de 1hora y 30 minutos en los que el objetivo principal se mantiene: disminuir el dolor a la carga, para poder conseguir una marcha adecuada y la vuelta a las AVD. Se siguen trabajando técnicas de movilidad para llegar a conseguir la extensión activa completa y se trabaja mucho la propiocepción y el entrenamiento global.  El día 9 de Enero la paciente acude a la consulta del médico donde se le realiza una infiltración con corticoides y vuelve a pasar revisión el día 15 de Enero sin que exista mejoría de la sintomatología. 1) Test de función 1.1) Movimientos activos y pasivos Articulación fémoro-tibial: Evaluación final Activa Pasiva Flexión de rodilla 123º 140º Extensión de rodilla 0º 0º Tabla 23: movimientos activos y pasivos de la articulación femoro-tibial Articulación fémoro-rotuliana: normalizados 23 1.2) Movimientos translatorios del juego articular Articulación fémoro-tibial: Flexión Extensión Cantidad de movimiento Ligeramente limitada Cerca de la normalidad (llega a los 0º, pero le falta la hiperextensión) Seansación terminal Firme Firme Tabla 24: movimientos translatorios de la artic. femoro-tibial Articulación fémoro-rotuliana: normalizados 1.3) Movimientos resistidos Músculo Evaluación final Cuádriceps 4 Gemelos y Sóleo 4+ Isquiotibiales 4+ Abductores 5 Aductores 5 Tabla 25: movimientos resistidos según la escala Daniels. 1.4) Movimientos del tejido blando Músculo Juego muscular longitudinal Juego muscular transversal Cuádriceps Normalizado Normalizado Isquiotibiales Normalizado Normalizado Tabla 26: juego muscular longitudinal y transversal del cuádriceps e isquiotibiales. 2) Test adicionales Se realiza la evaluación final del paciente donde se le vuelven a pasar los test que valoran su estado general. 24 Test funcional Puntuación final obtenida SF-36 45 Barthel 95 Encuesta de KOOS 83% Cuestionario WOMAC para artrosis Dolor: 7 Rigidez:3 Capacidad funcional: 21 Tabla 27: puntuación de los test adicionales SF-36, Barthel, KOOS y WOMAC 3) Palpación La rodilla presenta un aspecto totalmente normal -Valoración centimétrica Evaluación final Perímetro superior Perímetro inferior Rodilla sana 42cm 34cm Rodilla afectada 41cm 34cm Tabla 28: comparación del perímetro superior e inferior de ambas rodillas. -Valoración del dolor Evaluación final Posición Dolor (EVA) Reposo (sentado con la rodilla a 90º) 0 De pie 5 Tumbado (con la rodilla extendida) 0 Dolor en flexión de (120º) 0 Dolor en flexión máxima 4 Dolor en extensión de (-5º) 0 Dolor en extensión máxima 2 Tabla 29: puntuación subjetiva del dolor en distintas posiciones según EVA 31 duras. Por su parte, Osugi T et al vieron en un estudio que las sentadillas en una terapia combinada con las vibraciones de todo el cuerpo ayudan a mejorar el equilibrio corporal y las habilidades de la marcha. (35,40-44) La ganancia de movilidad pasiva sigue siendo uno de los objetivos importantes en esta fase, tanto articular como muscular. Para mejorar el juego muscular longitudinal, se utiliza el masaje funcional dónde se combinan las movilizaciones de la musculatura afecta con las de articulaciones relacionadas. Así se obtiene una mayor disminución del tono además de favorecer la reeducación del movimiento articular normal. (38,45) La longitud muscular se recuperó hasta los niveles que permitió la movilidad articular gracias a los estiramientos con facilitación muscular propioceptiva, que han mostrado su capacidad para el alargamiento muscular en el estudio. (46) En la tercera fase además de consolidar los cambios obtenidos se trató de integrarlos con más eficacia en todas las actividades funcionales que requería la vida diaria de la paciente, mediante actividades propioceptivas más complejas y de entrenamiento. (47) A pesar de todo ello y tal y como ha quedado reflejado en los resultados, los síntomas no remitieron por completo lo que ha llevado al traumatólogo a valorar la posible necesidad de una intervención quirúrgica. Por último añadir que en los pacientes con enfermedades reumáticas es muy importante la readaptación a la vida cotidiana, y para ello las técnicas educacionales han demostrado tener efectividad. Se incluyen dentro de estas técnicas educacionales los programas individualizados de educación, llamadas telefónicas regulares, grupos de apoyo y entrenamiento en la adquisición de habilidades en los cuales se les enseña a los pacientes a vivir de acuerdo con sus limitaciones. Quizá alargar la fase de tratamiento conservador con medidas de estas características podría haber mejorado la sintomatología y retrasado la decisión de intervenir. (35) La persistencia del dolor tuvo repercusiones negativas en el estado psicológico de la paciente, este fenómeno fue observado ya por otros autores, en cuadros clínicos similares. (48) 32 4.3) LIMITACIONES DEL ESTUDIO Una de las posibles limitaciones para la obtención de resultados clínicos completamente satisfactorios en este estudio pudo ser el comienzo tardío del tratamiento. La finalización precoz del mismo, dado que no se pudo tener acceso a un periodo más largo de entrenamiento y medidas educacionales como las mencionadas que podrían haber mejorado la calidad de vida y retrasar la cirugía. Aparte de esto, hay que tener en cuenta las limitaciones de las circunstancias de la investigación como son las carencias materiales frecuentes, como la falta de espacio y material adecuado. Las medidas del estudio han sido tomadas siempre por el mismo investigador por lo que puede haber cierto sesgo de medición. Al ser un estudio de caso único los resultados no se pueden generalizar, no tiene validez externa. 5) CONCLUSIONES Con nuestro estudio, podemos concluir que el tratamiento realizado no ha sido del todo satisfactorio ya que aunque se hayan cumplido los objetivos de aumentar la movilidad y reducir la inflamación, el objetivo principal desde el principio era disminuir y eliminar el dolor para así poder normalizar la función, la calidad de vida y las actividades de la vida diaria de la paciente, y esto no se ha conseguido completamente. Las técnicas utilizadas han servido para aumentar la movilidad activa y pasiva, pero no para disminuir completamente el dolor. Los ejercicios especializados que se han realizado han sido efectivos ya que la paciente ha ganado fuerza muscular y resistencia, aunque los valores no se igualan a los del miembro contralateral. 33 Las dificultades encontradas para la remisión del dolor han imposibilitado la recuperación completa de la calidad de vida y la funcionalidad, a pesar de las actividades de entrenamiento programadas, de una complejidad próxima a sus necesidades. La persistencia del fenómeno doloroso impactó negativamente el entorno biopsicosocial de la paciente. La bibliografía que existe es muy amplia y compleja y con un estudio de caso único no se puede individualizar la eficacia de una u otra técnica o tratamiento, ya que se ha establecido un protocolo con distintos métodos. Hacen falta estudios con una muestra mayor para poder establecer pautas o protocolos concretos. 34 6) BIBLIOGRAFÍA 1) Beaulé PE y Moreno García AC. Artrosis [internet]. 2nd edición. 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Muscular activity of patella and hip stabilizers of healthy subjects during squat exercises. 47 4.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 5.- Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 6.- Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 7.- Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 8.- Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 1  Sí, me limita mucho 48 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 9.- Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 10.- Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 11.- Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 12.- Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. 13.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado 49 al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 14.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 15.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 16.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 17.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso? 1  Sí 2  No 18.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 50 1  Sí 2  No 19.- Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 1  Sí 2  No Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas? 1  Nada 2  Un poco 3  Regular 4  Bastante 5  Mucho 20.- ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas? 1  No, ninguno 2  Sí, muy poco 3  Sí, un poco 4  Sí, moderado 5  Sí, mucho 6  Sí, muchísimo 21.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? 51 1  Nada 2  Un poco 3  Regular 4  Bastante 5  Mucho LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CÓMO SE HA SENTIDO Y CÓMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE PAREZCA MÁS A CÓMO SE HA SENTIDO USTED. 22.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió lleno de vitalidad? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 23.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 24.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de 52 moral que nada podía animarle? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 25.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 26.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 27.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste? 53 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 28.- Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió agotado? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 29.- Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió feliz? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 30.- Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió cansado? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 54 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 31.- Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Algunas veces 4  Sólo alguna vez 5  Nunca POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA CADA UNA DE LAS SIGUIENTES FRASES. 32.- Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 33.- Estoy tan sano como cualquiera. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 55 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 34.- Creo que mi salud va a empeorar. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 35.- Mi salud es excelente. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 56 4.2) CUESTIONARIO BARTHEL ESPAÑOL: 63 Extrema SP5. Arrodillándose Ninguna Un poco Moderada Severa Extrema Calidad de vida Q1. ¿Con qué frecuencia está conciente del problema en su rodilla? Nunca Una vez al mes Una vez a la semana A diario Constantemente /Siempre Q2. ¿Ha cambiado su estilo de vida para evitar actividades que podrían ser peligrosas para su rodilla? De ninguna manera Un poco Moderadamente Seriamente Totalmente Q3. ¿Qué tanto le preocupa la falta de confianza en su rodilla? De ninguna manera Un poco Moderadamente Seriamente Totalmente Q4. Generalmente, ¿cuánta dificultad tiene con su rodilla? Ninguna Un poco Moderada Severa Extrema Muchas gracias por contestar a todas las preguntas en este cuestionario 64 4.4) CUESTIONARIO WOMAC PARA ARTROSIS 65 66 67 68 69 ANEXO 5 1) Para aliviar los síntomas (más a menudo el dolor) a. Inmovilización i. General (reposo en la cama) ii. Específico: corses, férulas, yesos, vendajes. b. Termo-hidro-electroterapia c. Movilización articular para aliviar el dolor (grado I-II zona de Slack, en la posición de reposo actual) i. Tracción manual intermitente ii. Vibraciones, oscilaciones d. Procedimientos especiales (se incluyen la acupuntura, la acupresión, la movilización del tejido blando…) 2) Para aumentar movilidad a. Movilización del tejido blando i. Movilización pasiva del tejido blando 1. Masaje clásico funcional y de fricción ii. Movilización activa del tejido blando 1. Contracción relajación, inhibición recíproca, estiramiento muscular b. Movilización articular i. Movilizaciones articular de relajación (grado I-II): 1. Movilizaciones tridimensionales, preposicionadas ii. Movilización articular de estiramiento (grado III) 1. Movilización manual en la posición de reposo articular actual. 2. Movilización manual en el límite de la restricción. iii. Manipulación 1. Alta velocidad, corta amplitud, movimiento de thrust lineal. c. Movilización del tejido neural. Aumentar la movilidad de la duramadre, de las raíces nerviosas y de los nervios periféricos. d. Ejercicio especializado. Aumentar o mantener la longitud y movilidad articular y del tejido blando. 3) Para limitar el movimiento a. Estabilización pasiva b. Estabilización activa c. Tratamiento para aumentar el movimiento en las articulaciones adyacentes. 70 4) Para informar, instruir y entrenar. Ejercicios y educación para mejorar la función, compensar las lesiones y prevenir las recidivas. Instrucción en la ergonomía y las técnicas de autocuidado necesarias: automovilización, autoestabilización, autoestiramiento, escuela de espalda… 71 ANEXO 6 A) ALIVIO DE SÍNTOMAS Y REDUCIR INFLAMACIÓN Electroterapia: Corrientes interferenciales bipolares (15-20 minutos a 12,8mA 20 sesiones). Ultrasonidos (3-4 minutos a 1HZ, 0,8W/cm 20 sesiones) Crioterapia (15 minutos). Tracciones grado I de la rótula: Posición de paciente: decúbito supino con la rodilla en extensión (con un apoyo debajo del hueco poplíteo para quitar el flexum de rodilla). Toma: con la mano intrínseca se agarran los bordes laterales de la rótula y se tracciona de ella. B) PARA AUMENTAR LA MOVILIDAD Técnicas articulares: tracciones y deslizamientos grado III Las movilizaciones de estiramiento Grado III son una de las formas más efectivas para restaurar el juego articular normal. El estiramiento del tejido conjuntivo acortado de los músculos, capsulas articulares y ligamentos puede incrementar y mantener la movilidad y retrasar la progresiva rigidez y pérdida de rango de movimientos en las alteraciones artro-neuromusculares. La movilización de estiramiento Grado III se indica sólo y sólo es efectiva, si se presenta una hipomovilidad asociada a una sensación terminal anormal, y se relaciona con los síntomas del paciente. La fijación de una superficie articular es absolutamente esencial para una movilización de estiramiento efectiva. Mantenga la movilización de estiramiento al menos un mínimo de siete segundos, hasta un minuto o más, tanto como el paciente pueda tolerar confortablemente el estiramiento. (Aplicar 30-40 segundos de estiramiento, y continuar el tratamiento 10-15minutos). 72 -Tracciones grado II/III de la fémoro-tibial Posición del paciente: paciente está en decúbito prono con la cara anterior del muslo sobre la superficie de tratamiento. Posición de rodilla: en su posición de reposo. Colocación de las manos y fijación: Fijación: fije la parte distal del muslo del paciente contra la superficie de tratamiento con una cincha. Manos móviles del fisioterapeuta: tome por encima de la articulación del tobillo del paciente con ambas manos; para tratamientos de mayor duración, refuerce su toma usando un tractor y/o una cincha alrededor de su cuerpo y sus manos. Procedimiento: aplique un movimiento de tracción de Grado III siguiendo la dirección de la pierna trasladando su cuerpo hacia atrás. -Deslizamientos grado II/III de la fémoro-tibial Deslizamiento anterior de la tibia (posterior del fémur) para ganar extensión. Objetivo: aumentar el rango de movimiento de flexión de la rodilla (regla cóncava). Posición del paciente: sentado o decúbito con la pierna sobre el borde de la superficie de tratamiento. Posición de la rodilla: en su posición de reposo Colocación de las manos y fijación: Fijación: el muslo del paciente se fija contra la superficie de tratamiento. Manos móviles del fisioterapeuta: mantenga la pierna desde ventral-medial con ambas manos; tome su mano derecha por encima del tobillo y su mano izquierda por debajo de la rodilla. Procedimiento: aplique un movimiento de deslizamiento dorsal Grado III sobre la parte medial de la tibia descargando el peso de su cuerpo a través de sus brazos extendidos y flexionando sus rodillas. Deslizamiento posterior de la tibia para ganar flexión. Objetivo: aumentar el rango de movimiento de extensión de la rodilla. Posición del paciente: decúbito prono con la rodilla próxima al borde de la superficie de tratamiento. Posición de la rodilla: en su posición de reposo Colocación de las manos y fijación: