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1 Trabajo Fin de Grado Abordaje fisioterapéutico en una paciente con acúfenos Autora Olga Sanz Armendáriz Tutora Sara Nerín Ballabriga Ciencias de la Salud 2014 2 RESUMEN Introducción: El tinnitus o acúfeno puede ser definido como la percepción de un sonido resultante de una alteración en el procesamiento de la señal de la vía auditiva. El acúfeno grave representa un síntoma muy incapacitante que afecta al 35% de la población general. Las patologías causantes de acúfenos son variadas: procesos de oído, alteraciones nerviosas, patologías generales y afecciones de la articulación temporomandibular (ATM), entre otras. Objetivo: el objetivo de este estudio es valorar los efectos que el tratamiento de la columna cervical y la articulación temporomandibular pueden tener en la percepción de los acúfenos. Metodología: se trata de un estudio intrasujeto n=1, modelo A/B. Se realiza la valoración previa al tratamiento (A) y posterior al tratamiento aplicado (B) para valorar su efectividad. La paciente presenta un aumento del tono y dolor a la palpación en la musculatura cervical y oclusora mandibular, con una postura de anteposición cefálica que puede estar relacionada con su sintomatología. Se aplica un tratamiento basado en técnicas de terapia manual, ejercicios de estiramiento y reeducación postural para la columna cervical y la articulación temporomandibular durante 16 sesiones. Resultados: al finalizar el tratamiento se consigue mejorar ligeramente la postura en la columna cervical y también el tono de los músculos cervicales y mandibulares pero persisiten los acúfenos. Conclusiones: el plan de tratamiento diseñado no ha obtenido los resultados esperados. 3 INTRODUCCIÓN El tinnitus o acúfeno puede ser definido como la percepción de un sonido resultante de una alteración en el procesamiento de la señal de la vía auditiva. Es decir, el acúfeno sería el resultado de una actividad aberrante producida en una o varias localizaciones de la vía auditiva, desde la cóclea o el laberinto posterior hasta la corteza cerebral, que sufre una alteración en su procesamiento y es interpretado erróneamente por los centros superiores como un ruido1. Según la American Tinnitus Association el acúfeno grave representa el tercer síntoma más incapacitante que puede sufrir el ser humano, tras el dolor intenso y los trastornos del equilibrio. En cuanto a la epidemiología, la prevalencia del acúfeno en los países industrializados se extiende al 35% de la población general. Entre las patologías que pueden causar acúfenos podemos citar los procesos que afectan al oído externo como: tapones de cerumen, otitis, procesos inflamatorio-infecciosos del oído medio, ototoxicidad de algunos fármacos y traumas acústicos. También pueden provocarlos enfermedades del sistema nervioso central como neoplasias o enfermedades desmielinizantes, patología sistémica como: alteraciones hematológicas, deficiencia de ciertos oligoelementos y fluctuaciones hormonales, entre otras. Otra de las causas de acúfenos son las afecciones de la articulación temporomandibular (ATM)1. La ATM forma parte del aparato estomatogmático, un complejo sistema que abarca varias estructuras como la mandíbula, cráneo, cara y cuello. Un estudio reciente ha demostrado que la prevalencia de acúfenos era 8 veces mayor en los sujetos que padecían trastornos temporomandibulares2, patología que en la actualidad tiene un gran impacto social, afectando del 4 15 al 35% de la población, por lo que su abordaje terapéutico se ha convertido en un motivo frecuente de estudio3. El trastorno temporomandibular (TTM) se describe como "un término colectivo que abarca una serie de problemas clínicos que involucran la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular y las estructuras asociadas4. La etiología del TTM es difícil de establecer ya que se considera de carácter multifactorial. Dentro de las múltiples causas podemos citar: - Mala oclusión debida a la ausencia de una o más piezas dentales y la migración de las remanentes. - Pérdida de la distancia vertical entre molares cuando están ausentes o desgastados. - Aumento de tensión del músculo masetero (relacionado con represión de emociones). El aumento de tono de la musculatura oclusora puede provocar un malposicionamiento articular. - Traumatismo de una o ambas ATM. - Actividad parafuncional sostenida y crónica, hábitos nerviosos y/o tics como pueda ser el bruxismo. - Alteraciones en el disco interarticular por desplazamiento anterior causado por hipertonía crónica del músculo pterigoideo externo, déficits nutricionales o traumatismos. - Artritis o anquilosis de la articulación. - Asincronía de los huesos temporales en la exploración. - Cabeza anteriorizada, la cual lleva a un acortamiento y mayor tensión de los músculos cervicales posteriores, lo que puede llegar a provocar cambios en los contactos oclusales5 . Entre los factores de riesgo que pueden dar lugar a la aparición de TTM están: los psicosociales, las quejas somáticas y los problemas emocionales como la ansiedad y la depresión, padecer estrés (del 50 al 75% de los pacientes con TTM relatan estrés), pertenecer al sexo femenino (5:1), tener entre 20 y 40 años 3. 5 La sintomatología de los TTM es muy amplia y dentro de ella encontramos el dolor, el aumento de la sensibilidad, la limitación de la apertura bucal, la sensación de bloqueo, el ruido articular y la afectación muscular en la región temporomandibular, entre otros3. La asociación de acúfenos con los TTM podría deberse a la anatomía y clínica del nervio auriculo-temporal y su relación con el cóndilo, la fosa articular y músculo pterigoideo lateral. La ATM está inervada por el nervio auriculo-temporal (ATN), una rama mandibular del nervio trigémino que discurre por el lado medial del borde superior de la cápsula de la articulación temporomandibular. Cuando la ATM realiza movimientos laterales y de rotación, el nervio se ve traccionado hacia arriba. Los movimientos forzados y repetidos podrían irritarlo y las señales somatosensoriales generadas transmitirse a través del nervio dando lugar a patrones aberrantes en las vías auditivas centrales que derivarían en acúfenos6. Las alteraciones posturales de la cabeza llevan a un desequilibrio osteomuscular y a un aumento del tono de los músculos cervicales, superiores de la cintura escapular, y masticatorios. La tensión aumentada en estos últimos podría desplazar la ATM e irritar al nervio ATN dando lugar a los acúfenos 7, 8. Dada la relación de los TTM con alteraciones posturales de la cabeza y el cuello, la fisioterapia tiene un papel en el abordaje terapéutico de este cuadro tratando el dolor miofascial y reeducando las alteraciones posturales que afectan al cuello y, por tanto, modifican la posición de la cabeza, pudiendo influir en la ATM y en los acúfenos, lo que justifica el estudio de este caso. 6 OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio es valorar los efectos que el tratamiento de la columna cervical y la articulación temporomandibular tienen en la percepción de los acúfenos. Los objetivos secundarios son: -Normalizar el tono de la musculatura cervical y mandibular. -Corregir la posición anteriorizada de la cabeza. METODOLOGÍA Diseño del estudio Se trata de un estudio intrasujeto n=1, modelo A/B. Se realiza la valoración previa al tratamiento (A) y posterior al tratamiento aplicado (B) para valorar su efectividad. La paciente participa en el estudio de manera voluntaria y firma el consentimiento (Anexo I). Diseño del estudio Con fecha 15/10/2013 recibimos en el centro de salud “Las Fuentes Norte” a una paciente de 55 años de edad, con diagnostico médico de “contractura crónica en la musculatura del cuello” para tratamiento fisioterápico. El cuadro clínico inicial en la paciente era: acúfenos en oído izquierdo desde hace 2 meses (sensación de aire dentro de una caracola) y tensión en el cuello. En la exploración médica observaron puntos gatillo activos en trapecio derecho y esternocleidomastoideo izquierdo. No mareos, ni naúseas o vómitos. No fiebre. Sensación de opresión en la cabeza. 7 Se le recetó AINES y la paciente no mejoró. Entre sus antecedentes destacan: Neurosis/depresión, diabetes tipo II, hipertensión y dislipemia. Su medicación actual es: antihipertensivos, hipocolesterolemiantes y AINES. Ha sido vista por el otorrino quién no ha encontrado patología a nivel del oído que justifique su sintomatología. VALORACIÓN Actualmente la paciente refiere sensación de opresión en la cabeza. Dice estar sometida a altos niveles de stress, sentir tensión en el cuello y acúfenos en oído izquierdo que mejoran al flexionar la cabeza, y aumentan a la extensión. Relata que en una ocasión se le quedó la mandíbula atascada y acudió al dentista, el cuál le recomendó una férula de descarga por observar indicios de bruxismo. La paciente decidió posponerlo. Inspección visual: Al observar el interior de la boca vemos la falta de dos molares uno a cada lado de su maxilar inferior. Respecto a la postura de la cabeza y cuello: en una vista frontal se observa el hombro derecho ligeramente ascendido. En la vista sagital, presenta una anteposición del cuello combinada con una clara extensión de la columna cervical superior y una hipercifosis en zona dorsal. Valoración de la columna cervical: Se valora la movilidad activa y pasiva de columna cervical mediante el método NorKin-White9 con un goniómetro de dos ramas (Anexo II): 8 Movimientos activos columna cervical Resultado Normalidad Flexión 40º 45º/50º Extensión 50º 45º/60º Inclinación derecha 40º 45º Inclinación izquierda 40º con dolor 45º Rotación derecha 75º con dolor 80º/90º Rotación izquierda 78º 80º/90º Tabla 1. Movimientos activos de la columna cervical. En la movilidad activa, se aprecia una ligera disminución en la flexión, inclinaciones (la izquierda con dolor) y rotaciones (derecha con dolor). Se realiza una sobrepresión pasiva para todos los movimientos de la columna cervical (la paciente realiza una movilidad activa y cuando llega al límite, el fisioterapeuta intenta ganar movilidad con el objetivo de testar el final del movimiento), encontrándose una sensación terminal elástica que permite ganar movimiento, lo cuál nos indica una causa muscular y no articular. La movilidad pasiva es normal. Se solicita el movimiento activo de doble mentón para valorar la cantidad de movimiento en la flexión de la columna cervical superior, en sedestación con apoyo. La paciente es capaz de realizarlo, pero refiere gran tensión en la región suboccipital. Al final del movimiento activo aplicamos una sobrepresión y observamos la presencia de rango de movimiento pasivo adicional, lo cuál nos indica una implicación muscular. Para explorar el movimiento pasivo en la articulación (occipital-atlas), se realiza el test de flexión y extensión de ésta según Kaltenborn10, valorando 9 el rango segmentario y la calidad de movimiento. Para ello se coloca el dedo derecho palpatorio entre la apófisis mastoides derecha del paciente y la apófisis transversa derecha del atlas, usando el resto de la mano para estabilizar la columna caudal al atlas. Se sitúa la mano izquierda sobre la parte superior de la cabeza, se guía la cabeza hacia adelante y atrás para producir una flexión y extensión de C0-C1 (occipital-atlas). Se compara con el lado izquierdo. Se encuentra una mayor resistencia, en ambos lados, hacia la flexión. Valoración de las articulaciones temporomandibulares: Movilidad activa: Se valoran los movimientos activos y pasivos de apertura, cierre, lateralizaciones, protacción y retracción 7, 8, 10, 11, 12, 13 : Valoración ATM Mm. Normalidad Dolor Ruido Apertura 31 36-44 No No Protracción 16 10-20 Si No Retracción 10 10 No No Lateralización derecha 10 10 Si No Lateralización izquierda 13 10 No No Tabla 2. Valoración ATM Sobremordida horizontal 1 mm desplazada a la izquierda Sobremordida vertical Normal 16 En la valoración tras el tratamiento se aprecia una mejoría general del dolor aunque permanece la irradiación. Valoración del dolor a la opresión de la cabeza: En cuanto a la opresión de la cabeza que sentía la paciente (EVA 8), nos indica que actualmente lo cataloga en un 7. Acúfenos: El THI muestra un resultado de 48/100 frente al inicial que era de 56, aunque ambos están calificados como moderados. La molestia de los acúfenos valorada con la EVA tras el tratamiento es de 6 a 8, dependiendo del momento. En la inicial era de 6 a 10. Observamos una ligera mejoría, pero los acúfenos siguen presentes. Posteriormente al tratamiento recibido, dado que la paciente no mejoraba, se le realiza una ortopantografía, y se le diagnostica de artrosis en la ATM izquierda, que podría ser la causante del cuadro sintomatológico. Discusión La necesidad de valorar la intensidad y la repercusión de los acúfenos en la calidad de vida pasa por establecer unos parámetros que no evalúen “per se” este síntoma, sino las consecuencias que produce, ya que la gravedad del cuadro dependerá de éstas1. Por ello, decidimos utilizar el test Tinnitus Hándicap Inventory ya que está adaptado al español y es el más adecuado para valorar esta patología evaluando las consecuencias sociales, emocionales y funcionales que conlleva el padecer acúfenos 15. En la bibliografía revisada no se encuentra ningún protocolo estandarizado para el tratamiento de los TTM. Para el manejo de dolor y la funcionalidad mandibular en la ATM, pueden aplicarse técnicas de relajación, cinesiterapia activa, movilización manual y reeducación postural y propioceptiva3, 4, 5, 7, 8. 17 La posición anteriorizada de la cabeza (extensión de las vértebras cervicales superiores y flexión de las vértebras cervicales inferiores) lleva a un desequilibrio osteomuscular que es un factor de perpetuación de los PG y aumento del tono de los músculos superiores de la cintura escapular, cervicales y masticatorios. Por ello, la elección del tratamiento se ha centrado en la corrección postural de la cabeza y en el tratamiento del tejido blando para mejorar la postura, disminuir el tono muscular y el dolor a nivel de los puntos gatillo. Una postura adecuada de la cabeza es clave para un equilibrio osteomuscular del cuello ya que implica una mínima cantidad de estrés y tensión 8 . La mejoría de la paciente tras el tratamiento no fue la esperada ya que no se ha conseguido normalizar el tono muscular ni la postura, y los acúfenos no han desaparecido. Persiste la sensación de opresión (dolor en el área cráneo-facial). Este dolor podría derivar de los puntos gatillo que siguen activos en los músculos del cuello, pericraneales de la cabeza y hombros generando un dolor muscular reflejo 7, 8. La paciente refiere estrés y hay que tener en cuenta que los factores psicosociales desempeñen un papel importante en el desarrollo del dolor en el cuello 18, 19 por lo que podría ser necesario tratar de manera más específica su equilibrio emocional. Además presenta bruxismo y para minimizar los microtraumatismos que éste produce a nivel de ligamentos, cápsula articular y tejidos blandos de la ATM 20, 21, 22 , al finalizar el tratamiento y a causa de la escasa mejoría conseguida, se le recomienda colocarse la férula oclusal que en su día le indicó su dentista, férula que no tolera. La artrosis en la ATM, diagnosticada posterior al tratamiento fisioterápico, puede ser la causa de la persistencia de sus síntomas, aunque nuestro tratamiento seguiría estando indicado para normalizar la postura. Nos encontramos ante un complejo cuadro donde además de un mayor número de sesiones, para intentar conseguir equilibrar la postura, sería 18 fundamental un adecuado enfoque multidisciplinar para mejorar su cuadro clínico. CONCLUSIÓN: El tratamiento de la paciente no ha resultado efectivo puesto que persisten los acúfenos. El tono muscular a nivel cervical y mandibular ha mejorado ligeramente sin normalizarse. Aunque persiste la posición anteriorizada de la cabeza, ha habido una leve mejoría. 19 ANEXO I Consentimiento informado. PACIENTE D/Dña____________________________________________con DNI_____________ He sido informado de los objetivos del estudio. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible. Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado para la realización del Trabajo Fin de Grado del Grado de Fisioterapia, teniendo en cuenta que en el tratamiento de los datos se respetará en todo momento la normativa vigente en cuanto a la protección de datos personales, garantizando la confidencialidad y que seré informado ante cualquier nueva situación que implique la necesidad de recurrir a los datos aportados. Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones. Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Así mismo decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han informado. ___________, _____de______________________de_________ 20 ANEXO II: Valoración de la movilidad cervical con método NorKin-White9, con un goniómetro de dos ramas: -Para medir la flexo-extensión lo hacemos como se muestra en las siguientes imágenes: Imagen 1. Posición inicial flexo-extensión Imagen 2. Posición final en extensión - La lateralización se mide como se indica en las imágenes 3 y 4: Imagen 3. Posición inicial inclinación Imagen 4. Posición final inclinación 21 - Las rotaciónes se valoran como se muestra en las imágenes 5 y 6. Imagen 5. Posición inicial rotación Imagen 6. Posición final rotación -Imágenes 1, 2, 3, 4, 5, 6 reproducidas de: Norkin C, White J. Goniometría: Evaluación de la movilidad articular. Madrid: Marbán; 2006. 22 Anexo III: Escala EVA: Se trata de una línea de 10 centímetros con dos puntos finales que representan “ningún dolor” y “el peor dolor imaginable”. Al paciente se le pide que califique su dolor mediante la colocación de una marca en la línea correspondiente a su nivel de dolor actual. El uso de la Escala EVA en la percepción de los acúfenos se utilizó de la misma manera que para el dolor (no acúfeno 0, acúfeno insoportable 10) 23 ANEXO IV: Adaptación en español del Tinnitus Handicap Inventoy (THI)1, 15 THI ADAPTADO: Conteste a las preguntas en función de su propia valoración 1F ¿Le resulta difícil concentrarse por culpa de su acúfeno? Sí A veces No 2F Debido a la intensidad del acúfeno ¿le cuesta oír a los demás? Sí A veces No 3F ¿Se enoja a causa de su acúfeno? Sí A veces No 4F ¿Le produce confusión su acúfeno? Sí A veces No 5C ¿Se encuentra desesperado por tener el acúfeno? Sí A veces No 6E ¿Se queja mucho por tener su acúfeno? Sí A veces No 7F ¿Tiene problemas para conciliar el sueño por su acúfeno? Sí A veces No 8C ¿Cree que su problema de acúfenos es insolucionable? Sí A veces No 9F ¿Interfiere su acúfeno en su vida social (salir a cenar, al cine)? Sí A veces No 10E ¿Se siente frustrado por su acúfeno? Sí A veces No 11C ¿Cree que tiene una enfermedad incurable? Sí A veces No 12F ¿Su acúfeno le impide disfrutar de la vida? Sí A veces No 13F ¿Interfiere su acúfeno en su trabajo o tareas del hogar? Sí A veces No 14F ¿Se siente a menudo irritable por culpa de su acúfeno? Sí A veces No 15F ¿Tiene dificultades para leer por culpa de su acúfeno? Sí A veces No 16E ¿Se encuentra usted triste debido a su acúfeno? Sí A veces No 24 17E ¿Cree que su acúfeno le crea tensiones o interfiere en su relación con la familia o amigos? Sí A veces No 18F ¿Es difícil, para usted, fijar su atención en cosas distintas a su acúfeno? Sí A veces No 19C ¿Cree que su acúfeno es incontrolable? Sí A veces No 20F ¿Se siente a menudo cansado por culpa de su acúfeno? Sí A veces No 21E ¿Se siente deprimido por culpa de su acúfeno? Sí A veces No 22E ¿Se siente ansioso por culpa de su acúfeno? Sí A veces No 23C ¿Cree que su problema de acúfenos le desborda? Sí A veces No 24F ¿Empeora su acúfeno cuando tiene estrés? Sí A veces No 25E ¿Se siente usted inseguro por culpa de su acúfeno? Sí A veces No TOTAL THI Sí=4 puntos Ocasional=2 puntos No= 0 puntos Grado de incapacidad Rango de THI (%) No incapacidad 0-16 Incapacidad leve 18-36 Incapacidad moderada 38-56 Incapacidad grave 58-10 25 ANEXO V: TRATAMIENTO Técnicas de movilización hacia la flexión del occipital respecto al atlas 8 Esta técnica está indicada en pacientes con hipomovilidad de la flexión cervical, y es útil cuando además se asocia a músculos suboccipitales acortados. El paciente se tumba en decúbito supino con la cabeza sobre el borde de la camilla. El terapeuta se coloca en el lado izquierdo de la cabeza del paciente. Con su mano derecha rodea el hueso occipital y acuna la cabeza en su antebrazo derecho. El espacio interdigital de la mano izquierda sujeta el hueso maxilar. Traccionando con la mano derecha en dirección craneal y empujando con la izquierda en una dirección craneal anteroposterior se induce una flexión cervical superior. Imagen 7. Reproducida de Simons D.G, Simons J.G. Simons L.S . Travel and Simons. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Vol 1. Madrid: Panamericana; 2002.