Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 PROTOCOLO PARA UNA INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA PRECOZ TRAS ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Autora: Isabel Buil Mur Tutor: Dr. D. Félix Herranz Bercedo ÍNDICE  Resumen………………………………………………………………………. 1  Introducción…………………………………………………………………. 3  Justificación del estudio………………………………………………. 6  Objetivos del estudio…………………………………………………… 7  Metodología………………………………………………………………….. 7 o Diseño del estudio aplicado……………………………… 7 o Historia clínica…………………………………………………... 7 o Material………………………………………………………………. 8 o Diagnóstico fisioterápico………………………………….. 13 o Objetivos del tratamiento planteado………………. 13 o Plan de intervención…………………………………………. 13  Desarrollo…………………………………………………………………….. 17 o Evolución y seguimiento………………………………….. 17  Discusión……………………………………………………................. 25  Conclusiones…………………………………………………………....... 27  Bibliografía……………………………………………………………………. 28  Anexos………………………………………………………………………….. 32 1 RESUMEN Introducción: la gonartrosis es una de las enfermedades que más invalidez ocasiona en las personas de mayor edad, llegando a producir limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria. La técnica quirúrgica utilizada en los casos en el que tratamiento conservador no responde, es la artroplastia de rodilla, procedimiento con más expectativas de mejoría en cuanto a los síntomas del dolor y a la función física del paciente. El tratamiento fisioterápico precoz, resulta imprescindible para conseguir los resultados óptimos perseguidos por esta intervención. Objetivos: la finalidad de este estudio es desarrollar un plan de intervención fisioterápica precoz, dirigido a pacientes intervenidos quirúrgicamente tras una artroplastia total de rodilla. Metodología: se presenta un caso clínico de una mujer de 67 años de edad, intervenida quirúrgicamente de prótesis total de rodilla debido a la gonartrosis. La paciente presenta limitación del movimiento, dolor, disminución de fuerza e incapacidad funcional. El tratamiento basado en medidas analgésicas, cinesiterapia, terapia manual y reeducación de la marcha fue aplicado durante un mes de duración. Desarrollo: la paciente tuvo una mejoría de sus síntomas, obteniéndose una disminución de 6 puntos en la escala EVA, aumentando considerablemente la amplitud articular activa y pasiva, así como mejorando la fuerza muscular de la pierna intervenida. Los resultados del test de Tinneti, índice de Barthel y de los cuestionarios de WOMAC y SF-36 fueron satisfactorios. 2 Conclusión: los resultados del tratamiento fisioterápico precoz basado en medidas cinesiterápicas, analgésicas, de terapia manual y de reeducación de la marcha para la recuperación de una prótesis total de rodilla, ha originado mejoras significativas en el rango de movilidad articular, disminución del dolor y en la vuelta a la deambulación funcional. Progreso que ha potenciado la buena calidad de vida final de la paciente. Palabras clave: total knee arthroplasty, knee ostheoarthritis, rehabilitation. 3 INTRODUCCIÓN La rodilla es un elemento fundamental dentro de la cadena cinética de la extremidad inferior. Esta va a permitir al individuo realizar con normalidad actividades tan vitales como la marcha, la carrera, subir o bajar escaleras, arrodillarse o sentarse. Dicha articulación se encuentra compuesta por dos subarticulaciones, una femoro-patelar y otra femorotibial, aunque funcionalmente es una sola articulación que cumple un grado de libertad de movimiento: flexo-extensión. De manera accesoria, la rodilla presenta un segundo grado de movimiento: la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solamente aparece cuando se encuentra flexionada. Su compleja anatomía le permite conjugar dos cualidades aparentemente contrapuestas: movilidad y estabilidad. De ahí la extrema importancia anatómica y funcional de su aparato ligamentoso1, 2, 3. La gonartrosis o artrosis de rodilla es un trastorno articular caracterizado por la degeneración y pérdida de cartílago articular. Es una de las enfermedades que más invalidez ocasionan en las personas mayores, llegando a producir limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria (AVD) y para desplazarse fuera del domicilio -hasta en el 80% de los que la presentan-. Su incidencia aumenta con la edad y la prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática es del 10.2% de la población adulta, (con predominio del sexo femenino), presenta un pico de máxima prevalencia del 33% entre los 70 y los 79 años. Los síntomas más característicos de la artrosis de rodilla son: el dolor, la rigidez, la deformidad y tanto la impotencia como la limitación funcional. Aunque el síntoma principal es el dolor. Este es cíclico, comenzando con el inicio de la marcha, mejorando con el movimiento, para reaparecer con la deambulación prolongada y mejorar o ceder ante el reposo. Aunque de un 40 a un 50% de los pacientes con gonartrosis presenta dolor en reposo y hasta el 30% dolor nocturno 4,5. 4 En su etiopatogenia, se ha demostrado que las cargas mecánicas de altas frecuencias e intensidades influyen de tal manera que inducen a la destrucción del cartílago articular, por lo cual, ayudan a la aparición de la artrosis. Podríamos destacar los traumatismos y fracturas de los huesos próximos a la rodilla, que producen incongruencia articular, la obesidad, la debilidad muscular del cuádriceps, alteraciones de la alineación, las deformidades epifisarias, el deterioro propioceptivo y la enfermedad de Paget. Por otro lado, también hay otros factores a destacar que se relacionan con el deterioro de cartílago, como es la edad, el sexo (femenino), la raza blanca, la ocupación y la actividad física laboral, así como los factores nutricionales. Además, esta patología puede afectar a uno o a más de los tres compartimentos de la rodilla: femorotibial interno, femorotibial externo y femororrotuliano 6. La artroplastia de rodilla, es la técnica quirúrgica que se utiliza en los casos de pacientes con gonartrosis que no responden al tratamiento conservador. Es uno de los procedimientos quirúrgicos, con más expectativas de mejora en cuanto a los síntomas del dolor y de la función física que aporta a los pacientes, además de ser de los tratamientos con una mejor relación coste-efectividad7, 8. Es por ello que el número de estas intervenciones se ve aumentado año tras año en la mayoría de los países occidentales5, 9, 10 .En España se colocan alrededor de 25000 prótesis por año11. La calidad de vida y la funcionalidad de la artroplastia de rodilla, van a poder ser influidos por factores como: edad, sexo, comorbilidad médica y musculoesquelética preoperatoria, soportes sociales y características del entorno domiciliario12. Las indicaciones para una colocación correcta de una artroplastia de rodilla permanecen constantes durante las últimas décadas, siendo las siguientes: el dolor incapacitante de la rodilla, una deformidad grave, un deterioro funcional con repercusiones personales y sociales y la evidencia radiológica de artritis o artrosis significativa. Estas indicaciones deben ir asociadas con la falta de respuesta a tratamientos conservadores y a 5 tratamientos quirúrgicos menos radicales. La edad ideal para recibir una prótesis de rodilla se encuentra por encima de los 60 años. Siendo siempre recomendable retrasarla hasta el fin de la vida laboral activa del paciente10, 13. Las contraindicaciones las podemos dividir en absolutas, siendo infección articular reciente, infección sistémica, artropatía neuropática y artodesis sólida indolora. O en relativas, que en este caso van a ser osteoporosis severa, salud débil, mecanismo extensor no funcional, patología vascular periférica significativa y en el caso de un genu recurvatum, habría que informar de la alta probabilidad que puede haber con respecto a la reaparición10. Dentro de las complicaciones10, 14, aparecen las biológicas y las técnicas, detalladas en el anexo I. Existen diferentes tipos de prótesis, así como diferentes formas de clasificarlas. Pueden ser catalogadas según el número de compartimentos remplazados: unicompartimentales, las cuales suponen menos de un 10% de las prótesis utilizadas, son las más baratas, pero su mayor desventaja es la difícil precisión de si la artrosis es realmente unicompartimental y si en un futuro la parte no reemplazada degenerará o no. Por otro lado encontramos las bicompartimentales, estas sustituyen completamente los compartimentos femoro-tibial interno y externo. Para concluir esta clasificación aparecen las tricompartimentales, son las prótesis más usadas, en estas hay que sumarles a la sustitución de las bicompartimentales la superficie posterior de la rótula. También pueden ser clasificadas según la utilización o no de cemento como anclaje y teniendo presente las solicitaciones mecánicas a las que se someten las prótesis. Aunque estas clasificaciones son de menor usanza10, 14. 6 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO En la actualidad, la prótesis total de rodilla es una opción fiable, con gran potencial para disminuir el dolor, la dependencia e incapacidad de gran número de pacientes15. Esto, unido a que en nuestro país existe un aumento de la esperanza de vida y como consecuencia de ello, de la prevalencia de las enfermedades reumatológicas, hacen que este procedimiento quirúrgico sea cada vez más frecuente15, 16, 17. Por otro lado, esta intervención se ha mostrado como una de las actividades médicas con mejor relación coste/efectividad8. La eficacia del tratamiento fisioterápico precoz en la etapa postoperatoria de la artroplastia total de rodilla, se ha mostrado satisfactorio en numerosos estudios consultados4, 9, 10, 18, 19. Previniendo de gran número de complicaciones, además de ayudar de manera significativa a obtener unos mejores resultados en la evaluación clínica postoperatoria4, 20. Por lo tanto, este tratamiento resulta imprescindible para poder conseguir los resultados óptimos que el implante protésico persigue15, 16. Sin embargo, en la actualidad, no existe un protocolo determinado que se estipule en todos los centros hospitalarios, aunque los procedimientos que se aplican suelen guardar una serie de características relacionadas que van a orientar y a definir el tratamiento, que se deberá adaptar o modificar a cada paciente de forma individual10. Es por ello, el interés de este estudio en aportar alguna línea racionalizada de aplicación terapéutica, que permita fijar una serie de objetivos terapéuticos claros en el tratamiento de las prótesis totales de rodilla, así como un riguroso control en la progresión del tratamiento. 7 OBJETIVOS DEL ESTUDIO El objetivo de este trabajo es realizar un plan de intervención fisioterápica precoz, basado en un caso clínico y dirigido a pacientes que hayan sido intervenidos de artroplastia total de rodilla. METODOLOGÍA Diseño del estudio aplicado Se trata de un estudio intrasujeto, cuya muestra va a ser n=1, siguiendo un modelo AB; donde A es la variable dependiente inicial y B será la final después de haber aplicado la variable independiente, que es el tratamiento fisioterápico. Este estudio se ha llevado a cabo con el consentimiento informado de la paciente (anexo III). Historia clínica Mujer de 67 años de edad, que ingresa de forma programada para el tratamiento quirúrgico con el objetivo de una protetización de rodilla bicompartimental en su rodilla derecha por gonartrosis el 30/10/2013. Varios días más tarde, se comenzó el tratamiento con el artromotor obteniendo una flexión de 30º, se continúa hasta pasados 5 días desde la intervención consiguiendo una flexión de 60º. 14 Objetivos de las etapas (cada etapa corresponderá con 1 semana de tratamiento):  1º Etapa: Disminución del edema, lograr analgesia y comienzo de recuperación de la movilidad.  2º Etapa: Aumento de rango articular, aumento de fuerza muscular (anexo XI), movilización de la rótula y tratamiento de la cicatriz (anexo XII).  3º Etapa: A los objetivos anteriores hay que sumarles la mejora de la deambulación.  4º Etapa: Continuación de los ejercicios, pero añadiéndoles mayor intensidad. Semanas Tratamiento 1º semana (paciente con las grapas de la intervención)  Drenaje linfático manual26.  Flexo-extensión activa de tobillo en posición de declive para mejorar la circulación.  Fibrólisis diacutánea en isquiotibiales27.  Masaje funcional de isquiotibiales27.  Estiramiento de los isquiotibiales27.  Deambulación por paralelas simples 10’.  Crioterapia 10’ 4. 2º semana  Movilización rotuliana cráneo-caudal y latero-medial. 15 (paciente sin las grapas)  Contracciones isométricas de cuádriceps 10x3 4.  Elevación activo-asistida del miembro inferior estirado 10x3 15.  Movimiento activo-asistido de flexión, aducción y abducción de cadera 10x3 4.  Fortalecimiento activo de glúteos 10x3.  En sedestación flexión y extensión de rodilla con la ayuda de su extremidad inferior contralateral y de forma activa10 10x3.  En sedestación con las piernas en flexión, el pie contralateral apoyado en el suelo y debajo del pie derecho una pelota, realizar flexo-extensión (deslizando la pelota bajo el pie) 10x3.  Movimiento activo-asistido de flexión y extensión de rodilla10.  Masaje de la cicatriz28 (anexo XII).  Deambulación por paralelas con obstáculos 10’ 4.  Masoterapia de isquiotibiales.  Crioterapia 10’ 4. 3º semana  Movilización rotuliana cráneo-caudal y latero-medial.  Contracciones isométricas de cuádriceps 10x3 4. 16  Elevación activa del miembro inferior estirado 10x3 15.  Movimientos activos de flexión aducción y abducción de cadera 10x3 4.  Fortalecimiento activo de glúteos 10x3.  En sedestación flexión y extensión de rodilla de forma activa10.  Masaje de la cicatriz28 (anexo XII).  Movimiento activo-asistido de flexión y extensión de rodilla10.  Deambulación en paralelas con obstáculos 10’ 4.  Deambulación en paralelas normales alternando hacia delante y hacia detrás 10’ 4.  Subir y bajar escaleras4.  Crioterapia 10’ 4. 4º semana  Movilización rotuliana cráneo-caudal y latero-medial10.  Elevación activa-resistida del miembro inferior estirado 10x3 15.  Movimientos activos-resistidos de flexión, aducción y abducción de cadera 10x3 4.  Fortalecimiento activo de glúteos 10x3.  Movimiento activo-asistido de flexión y extensión de 17 rodilla10.  Subir y bajar escaleras4.  Deambulación en paralelas con obstáculos 10’ 4.  Bicicleta estática10 10’.  Crioterapia 10’ 4. Tabla IX: Plan de tratamiento divido en sesiones Para mantener sus ganancias una vez concluido el tratamiento, se le recomendó a la paciente realizar en casa los ejercicios de fortalecimiento y de ganancia articular explicados. Además de que se le aconsejó que llevara una vida más activa que la habitual. DESARROLLO Evolución y seguimiento Tras concluir el tratamiento de fisioterapia se realizaron de nuevo todos los test y cuestionarios que se hicieron el primer día, obteniendo los siguientes resultados: - Exploración visual Se realiza una medición suprarrotuliana a 5cm y a 12cm en ambas piernas (tabla X). 18 Muslo Izquierdo Muslo Derecho 5 cm 12 cm 5 cm 12 cm Inicio tratamiento 40.5cm 47.5cm 47.5cm 52.5cm Final tratamiento 40.5cm 47.5cm 42cm 47.5cm Tabla X: valores de la medición suprarrotuliana a 5 y 12 cm al inicio y final del tratamiento Gráfica I: valores de la medición suprarrotuliana 5 y 12 cm iniciales y finales de la pierna intervenida y del miembro sano. Ya no se observa apenas edema. Los resultados de la pierna intervenida nos demuestran una disminución de este, pasando a ser resultados semejantes a la pierna sana (gráfica I). 0 10 20 30 40 50 60 5cm 12 cm Medida inicial miembro intervenido Medida final miembro intervenido Miembro sano 19 - Exploración del rango articular Se vuelve a realizar una valoración del rango articular nuevamente obteniendo los datos contemplados en la tabla XI. 7 días tras el inicio del tratamiento Final del tratamiento Flexión activa 40º 92º Flexión pasiva 50º 105º Extensión activa -10º -6º Extensión pasiva -8º -2º Movilidad de rótula Leve limitación de movilidad Buena movilidad Tabla XI: valores del rango articular obtenidos 7 días tras el inicio del tratamiento y al final del tratamiento. Gráfica II: Valores del balance articular en la medida inicial y final. En la gráfica II se observa un aumento de todos los rangos articulares a valorar. -50 º 0 º 50 º 100 º 150 º Flexión activa Flexión pasiva Extensón activa Extensión pasiva Medida inicial Medida final 20 - Exploración del balance muscular Se realizará de nuevo la valoración del balance muscular mediante la escala de Daniel’s23 (tabla XII). Inicio de tratamiento Final de tratamiento Flexores de rodilla 3/5 4/5 Extensores de rodilla 3/5 5/5 Aductores de cadera 3/5 5/5 Abductores de cadera 3/5 5/5 Tabla XII: valores de la fuerza muscular obtenidos al inicio y final del tratamiento. Gráfica III: valores del balance muscular en la medida inicial y final. Gracias a los valores obtenidos, somos capaces de analizar una mejora completa en la fuerza de la musculatura valorada, con exceptuación de los flexores de rodilla, los cuales han alcanzado una 0 1 2 3 4 5 6 Flexores de rodilla Extensores de rodilla Aductores de cadera Abductores de cadera Medida inicial del miembro intervenido Medida final del miembro intervenido Miembro sano 21 puntuación menor a la obtenida en el miembro sano, pero aun así ha habido una mejora en la medida final en comparación a la inicial. - Evaluación funcional Se realizaron de nuevo el test de Tinneti (tabla XIII) y el índice de Barthel24 (tabla XIV). Inicio de tratamiento Final del tratamiento Marcha 7/12 10/12 Estabilidad 10/16 12/16 Total 17/28 22/28 Tabla XIII: valores del test de Tinneti al inicio y al final del tratamiento. Gráfica IV: valores del test de Tinetti en la medida inicial y final. Es posible observar en la gráfica IV un progreso positivo tanto en la marcha como en la estabilidad, por lo que su deambulación es mucho más segura y correcta. 0 5 10 15 20 25 30 Total Marcha Estabilidad Medida inicial Medida final Objetivo 22 Inicio del tratamiento Final del tratamiento Puntuación 67/100 Dependencia moderada 91/100 Dependencia escasa Tabla XIV: valores del índice de Barthel al inicio y al final del tratamiento. Gráfica V: valores del índice de Barthel en la medida inicial y final. Los datos de la gráfica V nos reflejan una mejora en la puntuación, pasando de una dependencia moderada a una escasa. - Evaluación de la calidad de vida Para este aspecto, se vuelve a valorarla con el EVA5, 25 (tabla XV), los cuestionarios SF-368 (tabla XVI) y WOMAC12, 25 (tabla XVII). Inicio del tratamiento Final del tratamiento EVA 8/10 2/10 Tabla XV: resultados del EVA al inicio y final del tratamiento. 0 20 40 60 80 100 120 Medida inicial Medida final Objetivo 23 Gráfica VI: valores del EVA en la medida inicial y final. Inicio de tratamiento Final de tratamiento Función física 5/100 75/100 Rigidez física 0/100 50/100 Dolor corporal 25/100 67/100 Salud general 65/100 65/100 Vitalidad 65/100 90/100 Función social 90/100 100/100 Rol emocional 100/100 100/100 Salud mental 60/100 84/100 Transición de salud 50/100 75/100 Tabla XVI: Resultados del cuestionario de SF-36 al inicio del tratamiento y al final de este. Gráfica VII: valores del cuestionario SF-36 en la medida inicial y final. 0 5 10 Medida inicial Medida final 020 40 60 80 100 120 Transición de salud Salud mental Rol emocional Función social Vitalidad Salud general Dolor corporal Rigidez física Función física Medida inicial Medida final Objetivo 30 18) Pagès E, Iborra J, Rodríguez S, Jou N y Cuxart A. Prótesis total de rodilla. Estudio de los factores determinantes del alta hospitalaria en rehabilitación. Rehabilitación (Madr) 2002; 36(4):202-7. 19) Sánchez Labraca M.N. Eficacia del tratamiento precoz de fisioterapia durante la fase de hospitalización en paciente con artroplastia total de rodilla. [Tesis doctoral]. Granada: Editorial de la Universisdad de Granada; 2012. 20) Renkawitz T, Rieder T, Handel M, Koller M, Drescher J, Bonnlaender G et al. Comparison of two accelerated clinical pathways-after total knee replacement how fast can we really go. Clin Rehabil 2010; 24:230-239. 21) López-Liria R, Vega-Ramírez FA, Catalán-Matamoros D, PadillaGóngora D, Martínez-Cortés MC y Mesa-Ruiz A. Home care rehabilitation and physiotherapy in knee prosthesis. An Sist Sanit. Navar. 2012; 35(1): 99-113. 22) Palmer ML. Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesqueléticas. Barcelona: Paidotribo; 2002. 23) Melzack, R., Katz, J y Jeans, M.E. The role of compensation in chronic pain: Analysis using a new method of scoring the McGill Pain Questionnaire. Pain. 1985; 23: 101-112. 24) Pagès E, Iborra J, Moreno E, Jou N y Cuxart A. Evaluación de dos técnicas de rehabilitación tras la prótesis total de rodilla. Rehabilitación (Madr) 2000; 34 (4): 271-275. 25) Batlle-Gualda E, Esteve-Vives K, Piera MC, Hargreaves R, Cutts J. Adaptación transcultural del cuestionario 2 específico para artrosis de rodilla y cadera. Rev Esp Reumatol 1999; 26: 38-45. 31 26) Viñas F. La linfa y su drenaje manual. 3a ed. Barcelona: Integral; 1994. 27) Tricás JM, Hidalgo C, Lucha O y Evjenth O. Estiramiento y autoestiramiento muscular en fisioterapia OMT. Zaragoza: OMT-España; 2012. 28) Mitz V, Nicquet A. Rééducation et cicatrice. Elsevier, Paris-France, kinésithérapie, 26-280-A-10, 1990; 1-5. 29) Mozo Muriel AP, Moreno Palacios JA, Plazas Andréu N, Manjón-Cabeza Subirat JM, Ruiz Molina D, Cátedra Valles EV. Comparación de dos programas de rehabilitación tras artroplastia total de rodilla. Trauma Fund MAPFRE 2008; 19(4): 218-224. 30) Avramidis K, Strike PW, Taylor PN y Swain I. Effectiveness of electric stimulation of the vastus medialis muscle in the rehabilitation of patients after total knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:18501853. 31) Erler K, Anders C, Fehlberg G, Neumann U, Brucker L, Scholle HC. Objective assessment of results of special hydrotherapy in inpatient rehabilitation following knee prosthesis implantation. Z Orthop lhre Grenzgeb. 2001; 139(4):352-8. 32 ANEXO I Complicaciones tras artroplastia total de rodilla10, 14. Se pueden dividir en:  Complicaciones biológicas: Aparecen en el 50-75% de los casos pero suelen ser de fácil resolución. o Complicaciones cutáneas o Infección protésica: complicación más temida. Puede aparecer de forma precoz, manifestándose antes de las tres primeras semanas. O de manera tardía, comenzando veintiún días después del implante, siendo la forma más frecuente. o Hematoma postoperatorio o Parálisis nerviosas: las más frecuentes van a ser las del ciático poplíteo externo. Casi todas van a mostrar una afectación del extensor largo del dedo gordo y del tibial anterior. Suelen tener mayor riesgo los paciente con deformidades previas en valgo y flexum. o Síndrome de dolor regional complejo: Es raro, pero se puede dar sobre todo en los individuos con predisposición psíquica. El proceso rehabilitador no debe ser interrumpido. o Sinovitis recurrente o Dolor no filiado o hinchazón de rodilla: el dolor se suele encontrar próximo al reborde de los componentes femoral y tibial, además de sobre la cicatriz aunque sería de carácter secundario. 33 o Calcificaciones heterotópicas: se ha descrito con una incidencia de hasta el 23%. Suelen localizarse en un tercio anterior e inferior del fémur causando limitación dolorosa en la movilización de la rodilla. o Complicaciones vasculares:  Arteriales: son potencialmente muy graves, pero son muy raras.  Venosas: la más frecuente es la trombosis venosa profunda.  Complicaciones técnicas o Aflojamiento: se produce habitualmente durante los dos primeros años afectando al 4,3% de los pacientes. Esta complicación obligará el recambio del implante. o Rigidez: suele ser relativamente frecuente, siendo entre un 5-20%. Considerando a los paciente con un balance articular menor de 90º, dolor y discapacidad funcional. o Complicaciones femoro-patelares. o Inestabilidad articular residual lateral o anteroposterior de 5º: no suele producir síntomas. o Fracturas periprotésicas: aparecen en un 0,6% de las prótesis. Apareciendo sobretodo en el fémur, supracondíleas. Siendo en la tibia menos frecuentes. o Fracturas de estrés: descritas sobretodo en rótula y pierna tras varios meses o años después de la intervención. Se consideran secundarias a una modificación de la transmisión de las cargas, así como a un incremento de la actividad tras el alivio de la sintomatología. 34 o Rotura y desgaste de los componentes: la rotura es rara, manifestándose por dolor, inestabilidad y deformidad. El desgaste es normal en determinadas cantidades. o Mal alineamiento rotacional de los componentes: pudiendo causar dolor, rigidez y fracaso temprano de la prótesis. 35 Anexo III Consentimiento informado Para poder realizar este trabajo fin de grado, es necesario su permiso como paciente que será analizado y nombrado en dicho trabajo. Su nombre y su edad pueden ser utilizados para fines informativos o análisis estadísticos. También podrán ser utilizadas fotografías con el rostro tapado/manchado para exponer ciertos puntos del trabajo. Se le realizarán diferentes test para valorar su estado inicial y su evolución. Su tratamiento consistirá en conseguir una evolución positiva hasta que su miembro intervenido cumpla todos los requisitos para que su actividad de la vida diaria sea óptima. Cualquier modificación de su tratamiento o prueba/test le serán comunicados con antelación Paciente D/Dña con DNI Edad He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible. Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por un fisioterapeuta en prácticas. Declaro no tener ninguna contraindicación que me impida realizar el tratamiento pautado. Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre el estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a los tratamientos 36 que se me van a realizar. Asimismo decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han informado. , de de Firma 37 ANEXO IV Balance articular21, 22 Este fue realizado mediante goniometría, para la cual se utilizó un goniómetro de dos ramas de plástico. La paciente se encontrará en sedestación sobre una camilla. El centro del goniométrico se colocará en la parte lateral-externa de la rodilla, a nivel de la tuberosidad externa del cóndilo externo. La rama fija, será la que siga el eje longitudinal del muslo por su cara externa en dirección al centro del trocánter mayor. Y por último, la rama móvil, será la que siga el eje longitudinal de la pierna en dirección al centro del maléolo peroneal. 38 ANEXO V Escala Daniel’s23 Es la escala elegida para valorar el balance muscular. Su medición va de 0 a 5. - 0: Ausencia de contracción - 1: Contracción sin movimiento - 2: Movimiento completo pero sin oposición ni gravedad - 3: El movimiento puede vencer la reacción de la gravedad - 4: Movimiento con resistencia parcial - 5: Movimiento con resistencia máxima 39 ANEXO VI Test de Tinetti ESCALA DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO: Con el paciente sentado en una silla dura sin brazos. PUNTUACIÓN TOTAL DEL EQUILIBRIO (máx. 16 puntos) ESCALA DE TINETTI PARA LA MARCHA: Con el paciente caminando a su paso usual y con la ayuda habitual (bastón o andador) 46 47 48 49 50 51 ANEXO X Cuestionario WOMAC12, 25 52 53 54 ANEXO XI Ejercicio de potenciación muscular - Isométricos de cuádriceps: paciente en decúbito supino con las piernas extendidas. El terapeuta colocará un puño entre el hueco poplíteo de la rodilla intervenida y la camilla (ayudará a entender el movimiento al paciente). El paciente deberá intentar aplastar el puño del terapeuta consiguiendo así, que con la extensión se contraiga el cuádriceps. Esta contracción se deberá mantener durante 5 segundos y descansar otros 5 segundos. Se realizarán 3 series de 10 repeticiones cada una. - Fortalecimiento activo de glúteos: paciente en decúbito supino con flexión de ambas rodillas y de la cadera, con los pies apoyados en la camilla, se realizará una elevación activa de glúteos. Mantendremos durante 5 segundos la posición y volveremos a la posición inicial descansando otros 5 segundos. Se realizarán 3 series de 10 repeticiones. - Flexión de cadera con el miembro inferior en extensión: decúbito supino, flexionando el miembro sano apoyándolo sobre la camilla. Pierna intervenida en extensión, cuando se encuentra en la posición deseada se realiza una flexión de cadera manteniendo la extensión de rodilla. Mantendremos durante 5 segundos y volvemos a la posición inicial realizando extensión de rodilla, descansando otros 5 segundos. Se realizarán 3 series de 10 repeticiones. - Abducción y abducción de cadera: decúbito supino con los miembros inferiores en extensión. Desde esta posición, se realiza una abducción y seguidamente una aducción para volver a la posición inicial. Se realizarán 3 series de 10 repeticiones. - Elevación de glúteos: paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y los pies apoyados en la camilla de manera más o menos alineados. Desde esa posición, se realiza una elevación de los 55 glúteos, controlando que no se provoque una hiperlordosis lumbar. Mantendremos durante 5 segundos. Se realizarán 3 series de 10 repeticiones.