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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención fisioterápico en inestabilidad funcional de hombro. A propósito de un caso. Autor: Luis Ventura Trallero - 2 - ÍNDICE RESUMEN…………………………………………………………………… 3 1. INTRODUCCIÓN..………..……………………………………….….. 5 2. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS……………………….… 6 3. METODOLOGÍA……………………………….………………………… 6 4. DESARROLLO……………………………………………………..……. 14 5. RESULTADOS…………………………………….......................... 17 6. DISCUSIÓN……..……………………………………………………… 19  Tratamiento sobre el dolor y el tono muscular …… 19  Plan de ejercicios activos ……………………………………… 20  Reeducación del gesto deportivo…………………………… 21  Limitaciones del estudio………………………………………… 22 7. CONCLUSIONES…………………………………………………………. 23 8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….. 24 9. ANEXOS……………………………………………………………………. 26  Anexo I. Tests de función………………………………………… 26  Anexo II. Técnicas fisioterápicas empleadas…………… 28  Anexo III. Consentimiento informado………………….… 29 - 3 - RESUMEN Introducción. La inestabilidad funcional de hombro, es una de las convalecencias más habituales en el nadador, llegando a ser incapacitante en muchos casos. La articulación del hombro tiene gran complejidad y requiere un perfecto equilibrio entre movilidad y establididad. La repetición de gestos como el lanzamiento o el nado, puede crear lesiones a largo plazo susceptibles de tratamiento fisioterápico Objetivos. El objetivo principal del estudio es el diseño y exposición de un plan de intervención en fisioterapia para una inestabilidad funcional de la articulación glenohumeral. Metodología. Se aplica un diseño intrasujeto (N=1) de tipo AB, en el que se realiza una medición previa al inicio del tratamiento fisioterápico, y una medición posterior, con el fin de valorar los efectos del tratamiento a lo largo del tiempo. El plan de intervención se lleva a cabo durante X semanas. Desarrollo. Se establece un plan de tratamiento en dos fases: la primera, destinada a reducir el dolor y recuperar el tono muscular normal; la segunda, a recuperar la funcionalidad a través de un programa de ejercicios activos Resultados. Los resultados del estudio muestran una progresión positiva con respecto a los objetivos planteados y las variables medidas. Se observa una mejora en el dolor, el tono muscular, la calidad de movimiento, la fuerza muscular y la funcionalidad del hombro en su globalidad. Discusión. Las técnicas aplicadas al paciente mostraron efectos que podrían justificarse con la evidencia científica disponible acerca de los beneficios de las mismas. La mejora general del caso puede justificarse por la correcta elección de técnicas específicas dirigidas a cada uno de los hallazgos. - 4 - Conclusiones. El tratamiento fisioterápico propuesto resulta efectivo para el caso presentado en el que se dirigieron técnicas específicas a cada uno de los objetivos establecidos. No obstante, el diseño propuesto impide extrapolar los resultados a otros casos de características similares. - 5 - 1. INTRODUCCIÓN El 90% de las convalecencias de nadadores de suficiente importancia como para acudir al fisioterapeuta ocurren en el hombro.(1) El dolor de hombro es el problema músculo-esquelético más común en el nadador, llegando a ser incapacitante en nadadores de competición desde el 27 al 87% de los casos.(1,2) La articulación del hombro está diseñada para realizar el mayor rango de movimiento y por ello requiere un perfecto balance entre movilidad y estabilidad. Las articulaciones próximas (escapulotorácica, acromioclavicular y esterno-clavicular), los ligamentos y estructuras capsulares y la musculatura corta se encargan de la estabilidad del hombro mientras que los grandes músculos nos otorgan su gran capacidad de movimiento. Posiblemente los gestos más complejos que debe realizar el hombro, son los que se realizan por encima de la cabeza, en actividades como el lanzamiento, los deportes de raqueta, el volleyball o la natación.(3) En consecuencia el nadador realiza un gesto complejo, que puede generar un microtraumatismo de forma repetida. La inestabilidad funcional del hombro es una lesión músculoesquelética que da síntomas en el area anterolateral del hombro, algunas veces más focalizado en la región subacromial. Los síntomas pueden estar asociados a una postura asimétrica, inestabilidad glenohumeral, pérdida de control neuromuscular… además, errores de entrenamiento pueden provocar estos síntomas. Por consiguiente, en casos graves, los nadadores pueden llegar a padecer lesiones del tejido blando (supraespinoso, cabeza larga del bíceps, labrum…).(4) La fisioterapia tiene una gran utilidad en el tratamiento de esta patología, puesto que con el tratamiento adecuado, permite reducir el dolor, las lesiones asociadas como el hipertono muscular, la hipermovilidad, los síndromes subacromiales… y prevenir lesiones mayores, consiguiendo la vuelta a la actividad del nadador. - 6 - 2. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS El objetivo del trabajo es el diseño y exposición de un plan de intervención en fisioterapia para una inestabilidad funcional de la articulación glenohumeral Se descartarán las contraindicaciones al tratamiento fisioterápico y tras la realización de un diagnóstico en fisioterapia se analizarán los resultados que el tratamiento proporciona. 3. METODOLOGÍA 3 .1 Diseño del estudio: Se presenta un estudio del tipo AB consistente en un plan de intervención de fisioterapia en un solo sujeto (n=1). Se realiza una valoración inicial, a partir de la cual se describen unos objetivos terapéuticos a cumplir durante el plan de intervención propuesto. Se realiza una valoración final. Por lo tanto, nos encontramos ante un estudio descriptivo longitudinal. 3.2 Descripción del caso 3.2.1 Historia clínica Varón de 16 años que fue diagnosticado de tendinitis del supraespinoso izquierdo, causada por un mal gesto deportivo hace 6 meses (Hombro de nadador). Cursó con dolores fuertes en la zona del acromion y limitación de la movilidad durante 2 meses; tras el reposo, sin intervención médica, los dolores remitieron (ver esquema anatomía). Actualmente, el dolor original solamente aparece tras varias horas de ejercicio intenso, y desaparece con el reposo. El paciente señala que siente “inseguridad” al usar ese hombro en el gesto deportivo. - 7 - El dolor tras la actividad continuada del paciente (más de dos horas) en la escala eva se sitúa en un 4, en la zona del hombro. Ocasionalmente aparecen dolores en la zona de la musculatura de la zona escapular y del hombro, más frecuentemente tras el ejercicio y desaparecen con el reposo. Esquema de la anatomía del hombro Sin antecedentes relacionados, no fumador ni alérgico. - 8 - 3.3 Examen 3.3.1 Inspección estática El hombro afectado se puede observar ligeramente anteriorizado y elevado aunque no muestra una actitud antiálgica. Las escápulas se encuentran a la misma distancia de la línea media. La derecha algo más despegada del tronco. 3.3.2 Inspección dinámica En la valoración del ritmo escapulo-humeral, la articulación glenohumeral izquierda presenta una falta de uniformidad en el movimiento entre los 85-95º. La escapula presenta una asimetría en el movimiento de categoría 1 (el ángulo inferior se despega a dorsal en comparación con el lado contralateral).(5), durante los últimos grados del retorno a la posición inicial. - 9 - 3.3.2.1 Inspección del gesto deportivo Se observó el gesto deportivo del nadador durante una sesión de entrenamiento y se apreció que practicaba con frecuencia un gesto vicioso lesivo: “tirar de corchera”, que consiste en un empuje de la corchera en hiperextensión y rotación externa del hombro para avanzar unos metros gastando menos energía. 3.3.3 Valoración de la movilidad ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Los rangos de movilidad tanto activa como pasiva han sido medidos con un goniómetro de dos ramas, elemento que, en la articulación del hombro, ha mostrado una fiabilidad intra-examinador alta (ICC=0,94/0,98) (6) ACTIVA Valores dentro de la normalidad y sin dolor. PASIVA Valores normales de movimiento (con escápula fijada)(7) Flexión 65º Extensión 35º Abducción 90º Aducción 8º Aducción horizontal 30º Rotación interna 90º Rotación externa 60º En la flexión y abducción, al llegar al rango final de movimiento aparece una ligera sensación de molestia y la calidad del movimiento es peor que en el hombro contralateral. - 16 - La segunda fase, es la que se centra en la estabilización de la articulación. Incluye lo siguiente:  Recentraje articular de la articulación glenohumeral  Control acrivo glenohumeral, con aprendizaje de la contracción base de la musculatura corta.  Potenciación del serrato anterior y romboides, para la mejora del control y movilidad escapular. Ejercicios de control activo de serrato anterior y romboides  Ejercicios de trabajo muscular activo de dificultad creciente; partiendo de desestabilizaciones isométricas, hasta ejercicios excéntricos y pliométricos complejos. - 17 - SEMANA Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 PROCEDIMIENTO fISIOTERÁPICO Masoterapia x Tto. Puntos gatillo x Estiramientos x x x x Kinesiotaping x Recentralización articular x x Control Gleno-humeral (contracción base) x x Serrato anterior x Romboides x Desest. Brazo largo x x Cadena cinética cerrada x x Cadena cinética abierta x x Entrenamiento excéntrico x x Ejercicios Pliométricos x x Reeducación del gesto deportivo x x La tabla muestra la evolución de las técnicas fisioterápicas empleadas. Su explicación detallada puede verse en el anexo II. 5. RESULTADOS Tras la valoración después del tratamiento, se encontraron los siguientes cambios respecto a la valoración inicial:  Hombro derecho simétrico al izquierdo. La cabeza humeral se encuentra centrada en la fosa glenoidea.  El ritmo escápulo-humeral es normal. Sin irregularidades en el movimiento tanto glenohumeral como escapulotorácico. - 18 -  Test de función negativos Test de detección de INESTABILIDAD TEST DE APREHENSIÓN (PROVOCACIÓN) POSITIVO TEST DE ALIVIO POSITIVO Otros test TEST DE DETECCIÓN DE DESGARRO DEL LABRUM. DESLIZAMIENTO ANTERIOR (KIBLER) NEGATIVO TEST DE NEER PARA LA DETECCIÓN DEL IMPINGEMENT SUBACROMIAL. POSITIVO Resultados de los test de función antes del programa de tratamiento Test de detección de INESTABILIDAD TEST DE APREHENSIÓN (PROVOCACIÓN) NEGATIVO TEST DE ALIVIO NEGATIVO Otros test TEST DE DETECCIÓN DE DESGARRO DEL LABRUM. DESLIZAMIENTO ANTERIOR (KIBLER) NEGATIVO TEST DE NEER PARA LA DETECCIÓN DEL IMPINGEMENT SUBACROMIAL. NEGATIVO Resultados de los test de función después del programa de tratamiento  Valoración de la fuerza muscular de deltoides y supraespinoso: 5 Las tablas muestran los valores obtenidos antes y después del tratamiento respectivamente  Longitud de la musculatura normal sin puntos gatillo activos. MÚSCULO VALOR Deltoides 4 Biceps braquial 5 Triceps 5 Braquial anterior 5 Trapecio 5 Serrato anterior 5 Redondo mayor 5 Redondo menor 5 Dorsal ancho 5 Supraespinoso (manguito) 4 Pectoral mayor 5 Pectora menor 5 MÚSCULO VALOR Deltoides 5 Biceps braquial 5 Triceps 5 Braquial anterior 5 Trapecio 5 Serrato anterior 5 Redondo mayor 5 Redondo menor 5 Dorsal ancho 5 Supraespinoso (manguito) 5 Pectoral mayor 5 Pectora menor 5 - 19 - 6. DISCUSIÓN 6.1 tratamiento sobre el dolor y el tono muscular Pese a que a menudo las referencias bibliográficas se centran en el programa de ejercicios activos para el tratamiento de la inestabilidad de hombro, se decidió elaborar una primera fase centrada en la reducción del dolor y la vuelta al tono normal de la musculatura relacionada con el hombro. De este modo, se facilitó la ejecución de los ejercicios por el paciente de forma correcta y sin dolor;(10) la evidencia muestra mejores resultados combinando la terapia manual con los ejercicios activos. Tal y como muestra la evidencia se realizaron estiramientos postisométricos o mantenidos según si el tipo de hipomovilidad encontrada en la musculatura relacionada con el hombro era de tipo estructural o refleja(11). Una de las técnicas que se emplearon para el tratamiento del dolor fue la presión manual pasiva sobre los puntos gatillo activos. La evidencia muestra que el estímulo de presión en el punto gatillo activo reduce en un 95% de los casos la sensación dolorosa y el umbral del dolor. Esta técnica se ha demostrado efectiva en la vuelta al tono normal de la musculatura de pacientes con síntomas en el hombro. (12) En este caso particular, el paciente redujo su sensación dolorosa y su umbral de dolor a la presión. El vendaje neuromuscular o “kinesiotaping”, se utilizó como técnica complementaria para reducir el tono muscular y la sensación dolorosa en el trapecio superior, con resultados favorables. Esta técnica, cuyo uso es cada vez más popular, ha mostrado efectos beneficiosos en la clínica, aunque su validez científica es limitada, puesto que, entre otras cosas, aún no existe un claro consenso en aspectos esenciales de la técnica, como la duración que se debe mantener el vendaje, la longitud elástica que alcanza o sus principios de actuación. (13) - 20 - 6.2 plan de ejercicios activos Cuando se habla de inestabilidad funcional de hombro, se hace referencia a la pérdida de la capacidad de las estructuras de la estabilización pasivas de la articulación glenohumeral para realizar su función, entre las que destacan por su importancia, las fibras superiores de la cápsula articular(14). Cuando se produce este déficit de estabilización pasiva, el cuerpo reacciona aumentando el reclutamiento de las estructuras estabilizadoras activas (musculatura). Debido a esto se produce la activación repetida de la musculatura larga del hombro con función estabilizadora, lo que puede llevar a lesiones como el aumento del tono y acortamiento muscular, los puntos gatillo activos, el síndrome de atrapamiento subacromial, etc.(7,14) El plan de tratamiento habitual en terapia manual, se centra precisamente en el entrenamiento de la musculatura corta del hombro, (subescapular + infraespinoso + supraespinoso + redondo menor + cabeza larga del bíceps braquial.),(7) que es la realmente encargada de la función de estabilización activa de la articulación, de tal forma que la musculatura larga pueda desempeñar su función real: la movilidad. El entrenamiento de la contracción voluntaria de la musculatura estabilizadora (contracción base), así como su uso y adaptación progresiva a la práctica deportiva compleja, no es un proceso rápido ni sencillo para el paciente, del que se requiere una gran dedicación e implicación con el tratamiento (15). Esto puede llegar a ser una de las principales dificultades a la hora de llevar el programa de ejercicios a la práctica. Tras el aprendizaje de la contracción base, se comienza a entrenar serrato anterior y romboides, puesto que la evidencia muestra la necesidad de mejorar la movilidad de la articulación escapulo-torácica, para conseguir óptimos resultados en la articulación glenohumeral. - 21 - Una vez que el paciente asimila los pasos anteriores, se empieza el entrenamiento de la musculatura larga. Se eligieron en primer lugar los ejercicios en cadena cinética cerrada (CCC). Basándonos en la evidencia, numerosas investigaciones indican que este tipo de ejercicios son más seguros que los ejercicios en cadena cinetica abierta (CCA).(16) Durante los ejercicios en CCC, el esfuerzo de compresión que se produce en la articulación, reduce las fuerzas de cizalla en la articulación y por lo tanto el estrés que recibe la misma. En los ejercicios en CCA, la fuerza de cizalla que se presenta durante el movimiento, expone en mayor medida las articulaciones a riesgo(17). Además, en ejercicios en CCC se produce un mayor reclutamiento muscular, que podemos aumentar utilizando superficies de apoyo inestables.(16) Para conseguir la recuperación total de la articulación, y la vuelta a la práctica deportiva de intensidad del paciente, la evidencia muestra la necesidad del aumento de la dificultad de los ejercicios y la aproximación progresiva al gesto deportivo concreto(7,15). Por tanto, utilizando la contracción base de la musculatura corta, se realizaron ejercicios de dificultad y dinamismo creciente (CCA, excéntricos, pliométricos, lanzamientos…) hasta conseguir la funcionalidad total. Gracias al entrenamiento activo el paciente consiguió recuperar la fuerza muscular normal y sin dolor, eliminar la sensación de aprehensión y mejorar la calidad del movimiento en todo el rango articular. 6.3 reeducación del gesto deportivo Durante todo el tratamiento, se tuvo en cuenta el origen de la lesión, y se hizo hincapié no solo en eliminar el gesto patológico de hiperextensión y rotación externa de hombro en el nado a espalda, sino en el perfeccionamiento de la técnica correcta para la prevención de futuras lesiones. Respecto a esto cabe destacar la fase de “rolido” en el nado a espalda, en la que se produce una rotación de tronco hacia el brazo sumergido, de tal forma que los hombros suben y bajan alternativamente, para evitar el exceso de extensión de hombro(18). - 22 - Para entrenar este gesto, conviene realizar el ejercicio de rolido de cintura escapular, con los brazos junto al tronco. Nadador realizando el rolido con los brazos reposando pegados al tronco Limitaciones del estudio El número de pacientes del trabajo propuesto, a modo de caso clínico único con un diseño intrasujeto, supone la mayor limitación del estudio ya que impide poder extrapolar los resultados a otros pacientes con características similares. - 23 - 7. CONCLUSIONES - El trabajo propuesto no permite formular recomendaciones basadas en los resultados. Aun así, se considera que las técnicas de tratamiento basadas en la reducción del dolor mediante masoterapia, estiramientos, presión pasiva en puntos gatillo y kinesiotaping; el recentraje articular y los ejercicios de estabilización activa que se aplicaron en este caso de inestabilidad funcional de hombro, fueron efectivas y consiguieron reducir el dolor, mejorar el patrón motor y disminuir la sensación de inestabilidad. - La bibliografía revisada para la indicación del tratamiento fisioterápico así como para algunas de las técnicas propuestas no es concluyente al respecto y resulta controvertida. - Se necesitan estudios de mayor validez con un abordaje basado en terapia manual, tanto con técnicas de movilización pasiva como de tratamiento activo, para que la eficacia del tratamiento propuesto esté respaldado por la evidencia científica. - 24 - 8. BIBLIOGRAFÍA (1) Weldon EJ,3rd, Richardson AB. Upper extremity overuse injuries in swimming. A discussion of swimmer's shoulder. 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Tokio, Japan: ken ikai co.; 2003. - 32 - Del mismo modo, también se realizan estímulos de deslizamiento dorsal y ventral, controlando la posición escapular con un estímulo contrario al de deslizamiento (con lo que evitamos un movimiento en bloque de la articulación glenohumeral y la cintura escapular) Para aumentar la dificultad, colocaremos la articulación en psiciones ajustadas; dando estímulos en abducción + rotación externa y en abducción + rotación interna. 7.- Entrenamiento del serrato anterior Posición del paciente: cuadrupedia El paciente se coloca en cuadrupedia y el fisioterapeuta coloca una mano en el esternón y la otra en la zona media entre las escápulas. El paciente debe realizar protacciones y retracciones de la escápula (podemos ir variando el ejercicio manteniendo la posición o haciéndolo solo con un brazo o con desequilibrios). 8.- Entrenamiento de Romboides Ejercitamos la musculatura medial de la escápula y conseguimos la mejora de la movilidad de la misma. Posición del paciente: decúbito contralateral. El paciente debe colocarse en decúbito contralateral. El fisioterapeuta toma el brazo del paciente y estimula la zona interescapular, mientras el paciente lleva la escápula de forma activa hacia medial y hacia caudal. El entrenamiento de serrato y romboides, nos sirve para aumentar el control escápulo torácico, paso fundamental antes de proseguir con los ejercicios. - 33 - 9.- Desestabilización con brazos de palanca largos Una vez que el paciente ha asimilado la contracción base y controla los movimientos escapulares, realizaremos desestabilizaciones con brazos de palanca más largos.  Desestabilizaciones en cuadrupedia  Moviendo la extremidad superior contralateral  Moviendo la extremidad superior contralateral cargada con una mancuerna  Utilizando una superficie de apoyo inestable 10.-Entrenamiento en ejercicios de cadena cinética cerrada El paciente comienza con ejercicios de potenciación de la musculatura larga en cadena cinética cerrada, puesto que estos ejercicios tienen un menor riesgo para la articulación(16,17). El paciente mantiene la contracción base en todos los ejercicios.  Flexiones de pecho. Series de 10 repeticiones - 34 -  Tríceps en banco. Series de 10 repeticiones 11.- Entrenamiento en ejercicios de cadena cinética abierta El paciente realiza potenciación muscular con mancuerna. 10-15 repeticiones, aumento de peso progresivo desde los 2kg, manteniendo la contracción base.  Bíceps y braquial.  Tríceps  Pectoral mayor y menor. 12.- Entrenamiento con ejercicios excéntricos El paciente no sólo realizará ejercicios excéntricos sino también isocinéticos, gracias al uso del theraban como herramienta de trabajo. El paciente mantiene la velocidad en la fase concéntrica y excéntrica y la contracción base durante todo el ejercicio.  Abducción  Rotación externa e interna - 35 -  Lanzamiento lento  Bíceps 13.- Entrenamiento con ejercicios pliométricos  Lanzamiento y recepción de balón  Ejercicios con goma. Son los que más se acercan al gesto deportivo de la natación, combinan control, fuerza y coordinación. Para aumentar la dificultad pueden realizarse con velocidad creciente. - 36 - Simulando el nado de crawl: O de espalda: 14.- Reeducación del gesto deportivo  Instruir al paciente para concienciarle de la eliminación de su gesto vicioso lesivo. Para ello, durante todo el periodo de tratamiento, se incide en la importancia de la rotación del tronco y la cintura escapular, acompañando a cada brazada, con el fin de evitar la hiperextensión de hombro. Es lo que se conoce en el nado como “fase de rolido”(18). - 37 - ANEXO III. CONSENTIMIENTO INFORMADO Consentimiento Informado para Participantes de Investigación El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer al participante en este estudio con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol como participante. El presente estudio es conducido por Elena Estébanez de Miguel de la Universidad de Zaragoza. La meta de este estudio es elaborar un plan de tratamiento para inestabilidad funcional de hombro. Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá participar del programa de tratamiento y acudir a las sesiones programadas por el fisioterapeuta. La participación es este estudio es voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de este estudio. Sus resultados permanecerán anónimos. Desde ya le agradecemos su participación. Acepto participar voluntariamente en este estudio, conducido por Elena Estébanez de Miguel. He sido informado (a) de que la meta de este estudio es elaborar un plan de tratamiento para la inestabilidad funcional de hombro. Me han indicado también que tendré realizar un plan de ejercicios y acudir a las sesiones programadas por el fisioterapeuta. Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. ------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------- Nombre Firma del Participante Fecha - 38 -