Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013/ 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención de fisioterapia en una fractura/luxación bimaleolar de tobillo tras intervención quirúrgica Autor/a: Iera Urretagoiena Kortadi Tutor/a: Dra. Adoración Villarroya Aparicio 2 RESUMEN Introducción: Las fracturas de la articulación de tobillo se consideran las más comunes dentro de la extremidad inferior con una incidencia estimada de 101-107 por cada 100.000 personas. Dentro de éstas, se encuentran las fracturas bimaleolares, que suponen el 25% y que en su mayoría, por causa de la inestabilidad, requerirán un tratamiento quirúrgico seguido de una inmovilización. Esta inmovilización, da pie a una serie de consecuencias que con un tratamiento fisioterápico temprano podrían disminuir. A pesar de ello, no existe un protocolo estandarizado ni estudios con suficiente evidencia científica sobre la eficacia del tratamiento fisioterápico postoperatorio. Objetivo: el objetivo principal consistió en elaborar y llevar a cabo un plan de tratamiento fisioterápico dirigido a un sujeto con diagnóstico de fractura/luxación bimaleolar de tobillo, con el fin de recuperar la funcionalidad de la extremidad inferior. Metodología: Se trata de un estudio de caso clínico de una mujer de 21 años que sufrió una fractura bimaleolar de tobillo tras una caída. Se realizó una valoración inicial analizando una serie de variables dependientes, seguido de un tratamiento (variable independiente), dividido en tres fases. La primera fase tenía como objetivo disminuir el dolor y el edema, la segunda fase se centró en ganar movimiento articular y fuerza muscular. En la última, el tratamiento fue enfocado más a una mejora funcional de sus actividades de la vida diaria. Por último se realizó una valoración final. Desarrollo: Se aplicó un tratamiento basado en técnicas de masaje cicatrizal, crioterapia, terapia manual, ejercicios de estiramiento y potenciación del miembro inferior y ejercicios de propiocepción. Al finalizar el tratamiento se observó una mejora en todas las variables dependientes. Conclusiones: El plan de intervención fisioterápico para el tratamiento de la fractura bimaleolar fue eficaz en el caso presentado. Palabras clave: bimaleolar, fisioterapia, fractura, terapia manual, tobillo, tratamiento. 3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………..4 2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………..6 3. METODOLOGÍA…………………………………………………………………………………….7 3.1 Diseño del estudio……………………………………………………………………7 3.2 Evaluación inicial…………………………………………………………………….7 3.3 Tratamiento fisioterápico específico. Plan de intervención……12 4. DESARROLLO………………………………………………………………………………………14 4.1 Evaluación y resultados………………………………………………………….14 4.2 Discusión…………………………………………………………………………………31 5. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………34 6. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………35 7. ANEXOS………………………………………………………………………………………………39 Anexo I……………………………………………………………………………….………..39 Anexo II………………………………………………………………………………………..41 Anexo III……………………………………………………………………………………….42 Anexo IV……………………………………………………………………………………….43 Anexo V………………………………………………………………………………………..45 Anexo VI……………………………………………………………………………………….46 Anexo VII……………………………………………………………………………………..47 Anexo VIII…………………………………………………………………………………….48 Anexo IX……………………………………………………………………………………….56 Anexo X………………………………………………………………………………………..58 Anexo XI……………………………………………………………………………………...65 Anexo XII……………………………………………………………………………………..66 4 1 INTRODUCCIÓN Las fracturas de la articulación de tobillo, son aquéllas que afectan a la pinza bimaleolar o tibioperoneoastragalina. Se denominan también fracturas maleolares o fracturas-luxaciones, debido a que por lo general se acompañan de una alteración de la congruencia articular del tobillo, secundaria a una lesión de la cápsula articular y de los ligamentos que coaptan sus estructuras (1, 2). Esta articulación está sometida a grandes implicaciones biomecánicas al soportar fuerzas equivalentes a cuatro veces el peso corporal total (2, 3), de ahí su gran frecuencia de fracturas, siendo la más común dentro de la extremidad inferior (4, 5, 6,7). La incidencia estimada de todas las fracturas de tobillo es de 101 a 107 por cada 100.000 personas (8, 9, 10), y va en aumento (11, 12, 13), siendo mayor en hombres que en mujeres (2:1) (14). En cuanto al tipo de fractura, se han realizado numerosas clasificaciones (anexo I) para describir diferentes patrones de fractura y así facilitar la toma de decisiones sobre el tratamiento quirúrgico más apropiado (14). Anatomopatológicamente, atendiendo a la estructura implicada, estas fracturas se clasifican como se indican en el siguiente gráfico (4): Gráfico 1: clasificación de fracturas según la estructura implicada Las fracturas bimaleolares, que suponen el 25% de las fracturas de tobillo (4) se producen normalmente por un traumatismo indirecto de alta energía (1, 2, 15) al practicar actividades deportivas; ésta es la causa más frecuente con una incidencia de un 40% (12). En estas fracturas no hay, en principio, rotura ligamentosa, pues el elemento del complejo que falla es el hueso. Sí puede haber, por el contrario, lesión sindesmótica asociada (1). Clínicamente se experimenta un edema inmediato, dolor espontáneo, impotencia funcional acompañado de limitaciones en las AVD, con escasas lesiones neurovasculares (4, 5, 16). Se requiere un diagnóstico clínico exacto y temprano (1, 5) resultando la realización de una radiografía indispensable para descartar la existencia de lesiones óseas asociadas o roturas completas ligamentosas (1). El examen puede completarse con una tomografía computerizada (4). 5 La inestabilidad es una de las consecuencias importantes de estas fracturas, por lo que, la mayoría requerirán tratamiento quirúrgico (1) seguida de un periodo de inmovilización (15). La inmovilización, da pie a una mayor atrofia muscular y disminución de la fuerza (14, 15), degeneración cartilaginosa y una articulación dolorosa, inflamada y con disminución del rango articular (14). Por este motivo, se recomienda empezar el tratamiento fisioterápico durante este período, realizando movilizaciones de tobillo y contracciones isométricas (7, 10) para evitar, así, complicaciones tanto a corto como a largo plazo, consiguiendo a la vez acelerar el tiempo de consolidación, reducir el tiempo de rehabilitación y los costes indirectos a la sociedad (14). Aunque esto sea lo recomendable, lo más frecuente es que la fisioterapia se empiece después del período de inmovilización (10). A pesar de ello, no existe un protocolo estandarizado ni estudios con suficiente evidencia científica sobre la eficacia del tratamiento fisioterápico post-operatorio (17). JUSTIFICACIÓN Teniendo en cuenta la importancia del estado y funcionalidad de la articulación del tobillo, su alta incidencia de lesiones (entre ellas las fracturas que son muy comunes) y su escasa evidencia científica sobre el tratamiento fisioterápico, se planteó un plan de intervención fisioterápico para una paciente con fractura bimaleolar tras intervención quirúrgica. 6 2 OBJETIVOS  Objetivo general o Elaborar y llevar a cabo un plan de tratamiento fisioterápico dirigido a un sujeto con diagnóstico de fractura/luxación bimaleolar de tobillo, con el fin de recuperar la funcionalidad de la extremidad inferior.  Objetivos específicos o Reducir tanto el dolor como el edema localizado en el tobillo. o Reducir las adherencias causadas por las cicatrices. o Aumentar el rango de movimiento rotatorio activo y pasivo de la articulación tibioperoneoastragalina. o Potenciar la musculatura del miembro inferior y relajar posibles contracturas musculares. o Mejorar la calidad de vida y normalización de relaciones psicosociales. 7 3 METODOLOGÍA 3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio experimental intrasujeto donde participa un único paciente (n=1); diseño de caso único. Dicho estudio sigue el diseño AB, donde se realiza una valoración inicial (A) del paciente midiendo las variables dependientes (dolor (EVA), edema, movimiento articular, fuerza muscular, carga, y datos de los diferentes cuestionarios), seguida de la aplicación de un tratamiento fisioterápico específico (variable independiente) teniendo en cuenta los objetivos fijados. Se termina con una valoración final (B) donde se obtienen los resultados del tratamiento y se puede observar qué efecto ha tenido en cada variable dependiente y si es o no lo esperado, comparándolo con la valoración inicial. A lo largo del tratamiento se realizaron dos re-evaluaciones para ver la evolución del dolor, movilidad articular y fuerza muscular de la paciente, también se valoraron otros parámetros que en la inicial no pudieron ser realizadas. Este estudio se ha realizado bajo el consentimiento informado del paciente (anexo II). 3.2 EVALUACIÓN INICIAL 3.2.1 ANAMNESIS Edad 21 años Sexo Mujer Altura 1,67 m Peso 60 kg Domicilio Zaragoza Estado civil Soltera Alergias No presenta Lateralidad derecha Antecedentes No hay antecedentes previos, tampoco familiares Historia de la lesión El 18/11/2013 se torció el tobillo en eversión en el portal de casa por causa de un suelo mojado, y cayó al suelo; rompiéndose así la tibia y el peroné. Por su incapacidad funcional y dolor fue llevada a urgencias Diagnóstico médico Fractura/luxación bimaleolar de tobillo izquierdo (anexo III). 8 Intervención quirúrgica - El mismo día de la lesión fue intervenida de urgencia, realizándose osteosíntesis con placa de tercio de caña más tornillo transindesmal en peroné y dos tornillos de esponjosa en maléolo tibial. El día 21/11/2013 fue dada de alta hospitalaria por su evolución favorable. Se le inmovilizó el tobillo con una férula y un vendaje. - El día 26/12/2013 se procedió a otra intervención quirúrgica, realizándose EMO de tornillo suprasindesmal, sustituyéndose por un tornillo de cortical 16mm. Se inmovilizó con yeso circular suropédico. Dada la buena evolución y la ausencia de complicaciones se decidió dar el alta el mismo día. Analgésicos - Tras la primera intervención: Hibor 3500 vial sc/24horas, Diclofenao 50mg/24horas, Omeprazol 20mg/24h - Tras la segunda intervención: Clexane 40 1/24h Recomendaciones al alta - Deambulación en descarga y reposo con la pierna elevada - Movilizaciones activas de la articulación de tobillo. Evolución - El día 11 de enero se le retiró el yeso y fue derivada a fisioterapia en el gimnasio del Hospital Miguel Servet. - El día 4 de febrero comenzó con su tratamiento fisioterápico. Con una frecuencia de 5 días a la semana y una duración de 40minutos/sesión. Tabla 1: anamnesis del paciente. 9 3.2.2 VALORACIÓN INICIAL Para la valoración inicial, realizada el primer día que la paciente acudió a rehabilitación, se siguió el modelo propuesto por Kaltenborn (18). A. Inspección  Valoración estática o Presencia de edema a nivel de tobillo. Éste se valoró midiendo el perímetro supramaleolar. Figura 1: estado del edema Tabla 2: valoración inicial del perímetro medial en la valoración inicial. supramaleolar o Las cicatrices se encontraron bien cerradas y algo violáceas. Figura 2 y 3: estado de la cicatriz lateral y en la valoración inicial. o La atrofia muscular se exploró mediante una medida centimétrica bilateralmente (19). Lado sano Lado afecto Cuádriceps (a 10cm por encima del borde superior de la rótula) 50cm 47cm Gemelos (a 10cm por debajo del hueco poplíteo) 37,5cm 35cm Tabla 3: valoración inicial de la atrofia muscular.  Valoración dinámica La paciente presentó un patrón de marcha alterado, tratando de evitar el apoyo del pie afecto, con ayuda de unas muletas. Valoración inicial Sano 22,3cm Afecto 24cm 16  2ª valoración A la 2ª semana se hizo una re-evaluación del dolor, movilidad articular y fuerza muscular. Los resultados mostraron una mejora en todos los aspectos.  Movimientos activos y pasivos Tabla 12: valoración de la movilidad articular activa/pasiva medida en grados.  Movimientos resistidos Valoración inicial 2ª Valoración Flexores plantares 3+ 4 Flexores dorsales 4 4+ Eversores 44 Inversores 3+ 4 Tabla 13: valoración de diferentes grupos musculares según la escala Daniels.  Escala EVA Tabla 14: 2ª valoración del dolor (EVA). Valoración inicial 2ª Valoración Activo/Pasivo Activo/Pasivo Flexión plantar 20º/20º 23º/26º Flexión dorsal 10º/10º 20º/24º Inversión 14º/14º 16º/19º Eversión 8º/8º 10º/12º V. inicial 2ª Valoración Dolor matinal en descarga 1 0 Dolor en el momento actual en descarga 0 0 Dolor en el momento actual al apoyar el pie/andar 3 2 Dolor movilización activa/pasiva 5 3 Dolor nocturno 2 0 17 También se examinaron parámetros, que anteriormente no pudieron ser valorados:  Calidad de movimiento articular rotatorio: La sensación terminal era firme a flexión dorsal y plantar.  Movimientos translatorios del juego articular: se encontró hipomovilidad en la tracción y deslizamientos, con ligero dolor a la compresión.  Movimiento fisiológico: hipomovilidad refleja del tríceps sural y perineos con sensación terminal blandaelástica. SEGUNDA FASE  Tratamiento 3ª semana 1. Potenciación muscular: o Aumentando la resistencia del theraband (33). Figura 10: ejercicios de resistencia con el theraband o Trabajo en el banco de cuádriceps. Figura 11: Banco de cuádriceps 18 2. Masaje funcional y estiramientos pasivos del tríceps sural y peroneos (40). Figuras 12: masaje funcional. Figura 13: masaje funcional Figura 14: masaje de gemelos de sóleo. funcional de peronéos. 3. Ejercicios de propiocepción en sedestación (39):  Sedestación encima de una pelota (figura 15): o Dando pequeños botes o Desequilibrios  Ir cargando peso en antepié (figura 16).  Despegar glúteo de la camilla, echando el peso en los miembros (figura 17). Tabla 15: ejercicios de propiocepción. 3ª semana Figura 15, 16, 17: ejercicios de propiocepción en sedestación. 19 4ª semana 1. Tracción grado III mantenida en posición de reposo (7, 30, 34). 2. Potenciación muscular: o Se aumentó la resistencia del theraband (33) y el peso en el banco de cuádriceps. Figuras 18 y 19: ejercicios de resistencia con el theraband 3. Marcha en paralelas y subir y bajar escaleras (41). 4. Ejercicios de propiocepción en bipedestación (39).  Ir echando el peso hacia una extremidad y hacia la otra (figura 20).  Desequilibrios externos (figura 21).  Desequilibrios con el theraband en suelo estable (figura 22). Tabla 16: ejercicios de propiocepción. 4ª semana Figuras 20, 21 y 22: ejercicios de propiocecpión en bipedestación 20  3ª valoración Se obtuvieron mejoras del movimiento articular y fuerza muscular y dolor, respecto a la 2ª valoración.  Movimientos activos y pasivos Tabla 17: valoraciones de diferentes grupos musculares según la escala Daniels.  Movimientos resistidos Tabla 18: valoración de la movilidad articular activa/pasiva medida en grados.  Escala EVA Tabla 19: valoración del dolor (EVA). Valoración inicial 2ª Valoración 3ª valoración Activo/Pasivo Activo/Pasivo Activo/Pasivo Flexión plantar 20º/20º 23º/26º 23º/26º Flexión dorsal 10º/10º 20º/24º 22º/26º Inversión 14º/14º 16º/19º 20º/24º Eversión 8º/8º 10º/12º 10º/14º V. inicial 2ª Valoración 3ª Valoración Flexores plantares 3+ 4 5 Flexores dorsales 4 4+ 5 Eversores 44 4 Inversores 3+ 4 4 V. inicial 2ª Valoración 3ª Valoración Dolor matinal en descarga 1 0 0 Dolor en el momento actual en descarga 0 0 0 Dolor en el momento actual al apoyar el pie/andar 3 2 0,5 Dolor movilización activa/pasiva 5 3 1 Dolor nocturno 2 0 0 21  La paciente ya caminaba sin ayudas externas, por este motivo, se decidió realizar un estudio baropodométrico (42) (anexo XI): o Estático: Para valorar la distribución de las cargas entre ambos miembros inferiores. Para ello la paciente se mantuvo sobre la plataforma en apoyo bipodal con los miembros superiores a lo largo del cuerpo, durante 60 segundos. Tabla 20: valoración del porcentaje de carga. Lado sano/afecto Figura 23: distribución de cargas en estática, en apoyo bipodal. Se observó una ligera asimetría en la distribución de cargas en estático, en bipedestación. o Dinámico: para valorar la morfología de la marcha en el apoyo de ambos miembros inferiores. Para ello, se analizaron 5 pasos de cada miembro. Tabla 21: valoración de la morfología de la marcha En la valoración dinámica había alteración en la morfología de la marcha, con una modificación de la curva de la fuerza de reacción vertical. Ésta no presentó los dos picos que deben aparecer en una marcha normal; en el apoyo de talón y en el impulso. 3ª valoración Sano 52,5% Afecto 47,5% Morfología de la marcha Lado sano Lado afecto 22 TERCERA FASE Vista la evolución, se comenzó con el tratamiento de la última fase. Se aplicaron otras técnicas además de las anteriores.  Tratamiento 5ª y 6ª semana 1. Se aumentó el trabajo de fuerza muscular con mayor resistencia del theraband (33) y aumentando el trabajo en el banco de cuádriceps. Figuras 24 y 25: ejercicios de resistencia con el theraband. 2. Tracción grado III en posición ajustada (37, 38). Figura 26: tracción grado III en posición ajustada. 3. Se dificultó el trabajo propioceptivo (39). Bipedestación  Andar en suelo inestable (figura 27).  Desequilibrios con el theraband en suelo inestable (figura 28).  Desequilibrios lanzan pelota en suelo inestable (figura 29). Monopodal  Desequilibrio con una pelota apoyando el lado sano en esta (figura 30).  Desequilibrios moviendo miembros superior/inferior (figura 31). Tabla 22: ejercicios de propiocepción. 5ª y 6ª semana. 23 Figura 28: desequilibrio con el theraband en suelo inestable Figura 27: marcha en suelo inestable Figura 29: lanzar pelota en suelo inestable . Figura 30: desequilibrios Figura 31: apoyo monopodal moviendo la pelota con moviendo miembros miembro sano superior/inferior 24 4.1.1 VALORACIÓN FINAL A las 6 semanas de tratamiento, al darle de alta al paciente, se realizó una valoración final y completa de todos los parámetros, medidos en la valoración inicial. A. Inspección visual:  Valoración estática o El edema del pie diminuyó, aunque todavía seguía presente. Tabla 23: valoración inicial/final del lado sano y afecto del perímetro supramaleolar Gráfico 2: valoración inicial/final del lado sano y afecto del perímetro supramaleolar o Cicatriz: la coloración se normalizó. Valoración inicial Valoración final Sano 22,3cm 22,3cm Afecto 24cm 22,8cm 25 o Atrofia muscular Valoración inicial Valoración final Sano Afecto Sano Afecto Cuádriceps 50cm 45cm 50cm 48cm Gemelos 38,5cm 35cm 38,5cm 37,5cm Tabla 24: valoración inicial/final de la atrofia muscular de cuádriceps y gemelos. Grafico 3: valoraciones inicial/final de la atrofia muscular de cuádriceps y gemelos. La paciente ganó volumen muscular llegando casi a los valores del miembro inferior sano. Atrofia muscular 32 4.2 DISCUSIÓN Está ampliamente mencionada en la literatura la eficacia del tratamiento fisioterápico tras las fracturas de tobillo (6), aunque no hay evidencia de cuál es el programa con el que mejores resultados se obtienen (7, 35). Lin et al. (10) entre otros (16, 37) destacan, basándose en ensayos aleatorizados, la evidencia de la introducción de fisioterapia en el periodo de inmovilización. Estos autores refieren los beneficios del ejercicio y soporte de peso temprano acompañado de una fijación externa, sustituyendo al yeso, de manera que el movimiento de tobillo sea más fácil y mejore así la funcionalidad, el dolor y su movilidad. No obstante, esto puede conducir también a una mayor tasa de eventos adversos como puede ser la alteración de la sensibilidad (10). Sin embargo, en la mayoría de los casos, al igual que en el nuestro, los pacientes son derivados a fisioterapia tras el periodo de inmovilización, empezando el tratamiento fisioterápico en esta etapa (10). En lo que al tratamiento se refiere, en este estudio no se siguió ningún protocolo específico, aunque sí se hizo referencia al principio Kaltenborn (18) a la hora de aplicar alguna técnica (tracción, estiramientos, masaje funcional). Asimismo, se añadieron, también, diferentes tratamientos que se han demostrado de utilidad en diferentes artículos científicos (28, 33, 34, 37). El objetivo principal de este estudio se basó en conseguir una mejora de la funcionalidad de la paciente, que, según la escala “Global Impresión of Change”, sí se consiguió. Esta es una escala que ofrece un método flexible, rápido y sencillo de valorar la evolución clínica autopercibida del paciente. Es un instrumento con relevancia clínica, una adecuada re-producibilidad y sensibilidad al cambio (43, 44). En este tipo de lesión se indica (6, 8, 35) que el tiempo de tratamiento fisioterápico para normalizar los parámetros de capacidad funcional y resistencia a la fatiga oscilan entre 10-12 semanas, consiguiendo el mayor aumento de fuerza en las primeras 5 semanas. En el caso de nuestra paciente, no se pudo completar el tiempo recomendado, ya que a las 6 semanas fue dada de alta. Probablemente, si se hubiera cumplido el tiempo propuesto, la recuperación hubiera sido todavía mejor. Respecto a los objetivos específicos, uno de los principales era la disminución del dolor y del edema. Para valorar el dolor se utilizó la escala EVA, ya que se cree que es el mejor instrumento para evaluar la intensidad del dolor, por su fiabilidad, precisión, sensibilidad y rápida aplicación (34). Con este fin, se aplicó la terapia manual, tracción I-II ZS; técnica que aporta una disminución del dolor a corto plazo si va acompañado de estiramiento y masaje. Sin embargo su evidencia es limitada para poder generalizarlo (31, 37). Por otro lado, Lin et al. (7) afirman no obtener diferencias clínicamente detectables en base a la técnica entre el grupo control y el experimental tras realizar un estudio aleatorizado y controlado. 33 En nuestro caso, al valorar los resultados finales se vio cómo el dolor había cesado por completo en casi todos los aspectos, siendo el valor máximo EVA 0,5/10. Es así, que se puede decir que el objetivo previamente citado se cumplió. Por otra parte, la aplicación de terapia manual, principalmente la tracción grado III, se llevó a cabo para conseguir un aumento del rango de movimiento, apoyándonos en el artículo de Camarinos et al. (38) donde indican que puede aportar beneficios del recorrido articular. Aunque queda en cuestión la capacidad que tiene para mejorar la funcionalidad y calidad de vida. Los ejercicios de potenciación muscular pueden, de manera eficaz, mejorar la fuerza muscular, inestabilidad del tobillo y disminuir la atrofia (33, 34). Esto se pudo ver reflejado en los resultados de nuestro estudio. Por un lado, con la medición perimétrica, se observó un aumento de la masa muscular respecto a la valoración inicial. Por otro lado, en la escala Daniels se observó una ganancia de fuerza en todos los grupos musculares. Sin embargo, hubiera sido mejor, para objetivar los datos, hacer una medición dinamométrica, e intentar omitir así un posible sesgo personal, pero no se disponía de medios para hacerlo. En cuanto a la valoración funcional, se utilizó la escala LEFS, cuya validez y fiabilidad han sido señaladas, demostrando, al mismo tiempo, mayor sensibilidad que el cuestionario SF-36 (27). Sin embargo, también se consideró apropiado pasar este último, ya que proporciona una pequeña información sobre el estado psicosocial del paciente (27). Este aspecto psicosocial juega un papel importante en la lesión del paciente, pudiendo enlentecer el proceso de tratamiento (6). Ambas escalas aportaron información positiva en cuanto a la evolución de la paciente si se comparan los resultados iniciales/finales. Además podemos decir que la escala LEFS fue clínicamente relevante, ya que según Blinkey et al. (27), el cambio mínimo detectable es de 9 puntos y se obtuvo una diferencia de 28. Como limitaciones a este trabajo, podríamos considerar los diferentes sesgos del estudio que han podido influir en los resultados de manera negativa dañando la validez interna; la maduración, el efecto experimentador (reactividad positiva). Al ser un estudio de un único caso (n=1) los resultados tampoco son generalizables (al no haber validez interna no puede haber validez externa) y no se pueden conocer los efectos de este tratamiento a largo plazo. Por eso, a pesar de los resultados obtenidos, sería interesante realizar ensayos clínicos aleatorizados y controlados, para evidenciar la efectividad del tratamiento empleado en este caso en particular. 34 5 CONCLUSIONES Tras el plan de tratamiento fisioterápico diseñado y llevado a cabo la paciente mostró: 1) Una mejora en la funcionalidad de tobillo. 2) Un aumento del recorrido articular llegando prácticamente a la normalidad. 3) Un aumento de la fuerza muscular, siendo casi igual bilateralmente. 4) Una normalización de la distribución de carga entre ambos miembros inferiores. 5) Una mejora importante en el patrón de marcha. 6) Una mejora en su calidad de vida y las relaciones psicosociales. 35 6 BIBLIOGRAFÍA (1) Sous Sánchez, JO. Estudio epidemiológico de las fracturas de tobillo causadas por accidentes deportivos en la Isla de Gran Canaria durante el período 1995-2005. Gran Canarias:OAI; 2010. (2) Gálvez Domínguez DM, Arcas Patricio MA, León Castro JC, Elósegui Bilbao JL. Fisioterapeuta del servicio de salud de la comunidad de Madrid Temario volumen II. Primera ed. Sevilla: MAD-Eduforma; 2005. (3) Maestro A, Rendueles G, Delbrouck I, Rodríguez L, Murcia A. La fractura de tobillo en el adulto. Resultados clínico-radiológicos. Rev Esp Cir Osteoart 1995 Septiembre-Octubre;30:256-261. (4) Cornell KL, Godhania V, Romero C, Pytowski D. Fraturas de tobillo. 2014; Disponible en: http://es.scribd.com/doc/205230416/Ankle-FractureSp-American-College-of-Foot-and-Ankle-Surgeon. Accesado 02/28, 2014. (5) Pereira Ruiz MT, Nader Navarro L, Gómez Requejo M, Revilla Villegas C, Suárez García J, García García M, et al. Rehabilitación en las fracturas de tobillo: resultados. Rehabilitation in ankle fractures: results. 2002 Septiembre;36(5). (6) Lin CC, Moseley AM, Haas M, Refshauge KM, Herbert RD. Manual therapy in addition to physiotherapy does not improve clinical or economic outcomes after ankle fracture. J Rehabil Med 2008;40:433-439. (7) Nilsson GM, Jonsson K, Ekdahl CS, Eneroth M. Effects of a training program after surgically treated ankle fracture: a prospective randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:118. (8) Black JDJ, Bhavikatti M, Al-Hadithy N, Hakmi A, Kitson J. Early weightbearing in operatively fixed ankle fractures: A systematic review. The foot 2013;23(2-3):78-85. (9) Lin CC, Hiller EC, de Bie RA. Evidence-based treatment for ankle injuries: a clinical perspective. J Man Manip Ther 2010;18(1):22-28. (10) Becar Varela C, Federico V, Rainero JN, Salvo EA, Ventura JI. Fracturas de tobillo. Disponible en: http://medi.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/fractura_de_tobillo.pdf. Accesado 02/16, 2014. (11) Sous Sánchez JO, Ruiz Caballero JA, Brito Ojeda ME, Navarro García R, Navarro Valdivielso ME, Navarro Navarro R. Fracturas de tobillo en deportistas. Estudio epidemiológico. Ankle fractures in athletes. Epidemiological study. Rev int med cienc act fís deporte2012;13(50):257-278. 36 (12) Van Schie-Van der Weert, E.M., Van Lieshout EMM, De Vries MR, Van der Elst M, Schepers T. Determinants of outcome in operatively and nonoperatively treated Weber-B ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2012;132(2):257-263. (13) Donken CCMA. Ankle Fractures Clinical and Experimental Studies. Enschede: Gildeprint Drukkerijen; 2013. (14) Makkozzay Pichardo TH. Complicaciones de las fracturas de tobillo. Ortho-tips ;2(4):262-269. (15) Sánchez Martinez E, Martinez Caamaño J, García Abad F, Flores García MA, Aguilar Villalobos Hg. Tratamiento de la fractura de tobillo en el adulto. Evidencias y recomendaciones. Mexico: CENETEC; 2010. (16) Lin C-C, Moseley AM, Refshauge KM. Effects of rehabilitation after ankle fracture: a Cochrane systematic review. Eure J Phys Rehabil Med 2009;45:431-441. (17) Bellés Fabra S, Ferraro Esparza L, Palomo Traver JM, Monzzonís García J. La carga precoz en las fracturas de tobillo intervenidas. SOTOCAV 2002;(6):6-9. (18) Kaltenborn F. Movilización manual de las articulaciones. 7th ed. Zaragoza: OMT España; 2011. (19) Benítez Franco, C. Evaluación funcional muscular. Criterios de retorno deportivo y prevención de lesiones. Disponible en: http://www.deporteymedicina.com.ar/Evaluacion%20funcional%20muscula r.%20Criterios%20de%20retorno%20deportivo%20y%20prevencion%20de %20lesiones..pdf. Accesado 01/04, 2014 (20) Taboadela CH. Goniometría: una herramienta para la evaluación de las incapacidades laborales. 1ª ed. Buenos Aires: AsociartART; 2007. (21) de Teresa E, Anguita M. Insuficiencia cardiaca: datos para el debate. 2ª ed. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana; 2007. (22) Arcas Patricio MA, Gálvez Dominguez DM, León Castro JC, Paniagua Román SL, Pellicer Alonso M. Manual de fisioterapia. Módulo I. 1ª ed. Sevilla: MAD-Eduforma; 2004. (23) Yacut E, Bayar B. Confiabilidad y Validez de la Escala Visual Analógica Invertida (de Derecha a Izquierda) en Dolores de Diferente Intensidad. The Pain Clinic 2003;15(1):1-6. (24) del Castillo de Comasa, C., Díaz Díez-Picazob L, Barquinero Canalesc C. Recordatorio semiología. Medición del dolor: escalas de medida. JANO 2008;1712:44-47. 37 (25) Vilagut G, María Valderas J, Ferrer M, Garin O, López-García E, Alonso J. Interpretación de los cuestionarios de salud SF-36 y SF-12 en España: componentes físico y mental. Medicina Clínica 2008 5;130(19):726-735. (26) Arostegui Madariaga I, Vicente Núñez A. Aspectos estadísticos del Cuestionario de Calidad de Vida relacionada con salud Short Form–36. Estadística Española 2008;50(167):147-192. (27) Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. Phys Ther 1999;79(4):371-383. (28) Cho YS, Jeona JH, Hongb A, Yangc HT, Yimc H, Choc YS, et al. The effect of burn rehabilitation massage therapy on hypertrophic scar after burn: A randomized controlled trial. Burns 2014(4):1-8. (29) Karwacinska J, Kiebzak W, Stepanek-Finda B, Kowalski IM, Protasiewicz-Faldowska H, Trybulski R, et al. Effectiveness of kinesio taping on hypertrophic scars, keloids and scar contractures. Polish Annals of Medicine 2012;19:50-57. (30) Rao S, Riskowski J, Hannan MT. Musculoeskeletal Conditions of the Foot and Ankle: Assessments and Treatment Options. Best pract Res Clin Rheumatol 2012;26(3):345-368. (31) Donald Shelbourne K, Biggs A, Gray T. Deconditioned Knee: The Effectiveness of a Rehabilitation Program that Restores Normal Knee Motion to Improve Symptoms and Function Deconditioned Knee: The Effectiveness of a Rehabilitation Program that Restores Normal Knee Motion to Improve Symptoms and Function. N Am J Sports Phys Ther 2007;2(2):81-89. (32) Kim HJ, Lee Y, Sohng KY. Effects of Bilateral Passive Range of Motion Exercise on the Function of Upper Extremities and Activities of Daily Living in Patients with Acute Stroke. J Phys Ther Sci 2014;26(1):149-156. (33) Docherty CL, Moore JH, Arnold BL. Effects of Strength Training on Strength Development and Joint Position Sense in Functionally Unstable Ankles. Journal of Athletic Training 1998;33(4):310-314. (34) Shaffer MA, Okereke E, Esterhai JL, Elliott MA, Walter GA, Yim SH, et al. Effects of Immobilization on Plantar-Flexion Torque, Fatigue Resistance, and Functional Ability Following an Ankle Fracture. Phys Ther 2000;60:769780. (35) Van Laarhoven Cjhm, Meeuwis Jd, Van Der Werken C. Postoperative Treatment Of Internally Fixed Ankle Fractures. A Prospective Randomised Study. The Journal of Bone and Joint Surgery 1996;78(3):395-399. (36) Gutiérrez Espinoza HJ, Lavado Bustamante IP, Méndez Pérez SJ. Revisión sistemática sobre el efecto analgésico de la crioterapia en el 38 manejo del dolor de origen músculo esquelético. Rev Soc Esp Dolor 2010;17(5):242-252. (37) Clar C, Tsertsvadze A, Court R, Hundt GL, Clarke A, Sutcliffe P. Clinical effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal and non-musculoskeletal conditions: systematic review and update of UK evidence report. Chiropractic & Manual Therapies 2014;22(12). (38) Camarinos J, Marinko L. Effectiveness of Manual Physical Therapy for Painful Shoulder Conditions: A Systematic Review. J Man Manip Ther 2009;17(4):206-215. (39) Gloeck C, Thue L. Entrenamiento para la Rehabilitación. 5ª Ed. Seehausen am Staffelsee: Gloeck and Thue; 2004. (40) Tricás JM, Hidalgo C, Lucha O, Evjenth O. Estiramiento y autoestiramiento muscular en Fisioterapia OMT. 1ª ed. Zaragoza: OMT España; 2012. (41) Norris F, Johnson E. Physiotherapy following an Ankle Fracture. NHS 2010;71(1):1-5. (42) Olaru A. Valoración de la postura bípeda en futbolisatas juveniles de elite, en periodo de tecnificación, antes y después del tratamiento quiropráctico. Barcelona; 2009. (43) Kamper SJ, Maher CG, Mackay G. Global Rating of Change Scales: A Review of Strenghts and Weaknesses and Considerations for Design. J Man Manip Ther 2009;17(3):163-170. (44) Busner J, Targum SD. The Clinical global Impressions Scale: Applying a Research Tool in Clinical Practice. Psychiatry (Edgmont) 2007;4(7):28-37. 39 7 ANEXOS ANEXO I CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO (6) Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxofracturas del tobillo. Podemos encontrar 4 ó 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes. 1. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Se basa en la posición del pie en la dirección de la carga para describir las fracturas de tobillo en adultos con movimientos forzados de:  supinación-adducción,  supinación-rotación externa,  pronación-abducción,  pronación-rotación externa. 2. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación:  Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxación astragalina momentánea, que se ha reducido en forma espontánea.  Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.  Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.  Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa.  Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna.  Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. 3. Clasificación de Weber: Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura. Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:  Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Son enteramente ortopédicas  Tipo B: fractura espiroidea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. De resolución tanto ortopédica como quirúrgica. 40  Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno. De resolución únicamente quirúrgicas. 4. Clasificación de AO: es una modificación de la de Weber en la cual los tipos A, B y C se subdividen en base a la presencia de lesión medial o posterior. 41 ANEXO II CONSENTIMIENTO INFORMADO Con motivo de la realización del trabajo de fin de grado de Dña Iera Urretagoiena Kortadi con DNI XXXXXXXXX estudiante de Fisioterapia de la Universidad de Zaragoza, se solicita a la paciente que recibe tratamiento fisioterápico en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, la participación en el mismo como sujeto experimental. Dicho trabajo consistirá en un estudio a propósito de un caso a cerca de la actuación fisioterápica y seguimiento de la misma en la fractura bimaleolar y luxación de tobillo. D/Dña. _____________________________________ con DNI _______________ autoriza / no autoriza de forma libre, voluntaria y consciente su participación en el estudio en calidad de sujeto experimental y da su conformidad para que sus datos clínicos sean revisados por personal ajeno al centro, para los fines del estudio. Así mismo conoce su derecho a retirar su consentimiento en cualquier momento durante el estudio sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en sus cuidados médicos. ___________________, a ___ de _________________ de ______ Firma paciente: Firma investigador: 48 ANEXO VIII CUESTIONARIO SF-36 (25, 26) El cuestionario de salud SF-36 (SF-36 Health Survey) es uno de los instrumentos genéricos más utilizados en todo el mundo para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud. Sus propiedades psicométricas se han evaluado en más de 400 artículos, y las propiedades métricas de la versión española del cuestionario también han sido evaluadas en diversos estudios. Este cuestionario está constituido por 35 ítems puntuables, divididos en 8 dimensiones: - Función Física - Rol Físico - Rol Emocional - Función Social - Salud Mental - Salud General - Dolor Corporal - Vitalidad Contiene además un ítem adicional que no forma parte de ninguna dimensión y que mide el cambio de la salud en el tiempo. Este ítem no se utiliza para el cálculo de ninguna de las 8 dimensiones principales. Las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 están ordenadas de forma que a mayor valor mejor es el estado de salud. Para cada dimensión, los ítems son codificados, agregados y transformados en una escala con un rango de 0 (el peor estado de salud) a 100 (el mejor estado de salud). Además, el cuestionario permite el cálculo de dos puntuaciones resumen, física y mental, mediante la suma ponderada de las puntuaciones de las ocho dimensiones principales. El SF-36 está dirigido a personas de 14 o más años de edad y preferentemente debe ser autoadministrado. 49 1.- En general, usted diría que su salud es: 1  Excelente 2  Muy buena 3  Buena 4  Regular 5  Mala 2.- ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1  Mucho mejor ahora que hace un año 2  Algo mejor ahora que hace un año 3  Más o menos igual que hace un año 4  Algo peor ahora que hace un año 5  Mucho peor ahora que hace un año LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL. 3.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 4.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 5.- Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 50 6.- Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 7.- Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 8.- Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 9.- Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 10.- Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 11.- Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 12.- Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 51 LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. 13.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 14.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 15.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 16.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 17.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso? 1  Sí 2  No 18.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 1  Sí 2  No 19.- Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 1  Sí 2  No 52 20.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas? 1  Nada 2  Un poco 3  Regular 4  Bastante 5  Mucho 21.- ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas? 1  No, ninguno 2  Sí, muy poco 3  Sí, un poco 4  Sí, moderado 5  Sí, mucho 6  Sí, muchísimo 22.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? 1  Nada 2  Un poco 3  Regular 4  Bastante 5  Mucho LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CÓMO SE HA SENTIDO Y CÓMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE PAREZCA MÁS A CÓMO SE HA SENTIDO USTED. 23.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió lleno de vitalidad? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 53 24.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 25.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de moral que nada podía animarle? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 26.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 27.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 28.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 54 29.- Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió agotado? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 30.- Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió feliz? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 31.- Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió cansado? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 32.- Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Algunas veces 4  Sólo alguna vez 5  Nunca 55 POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA CADA UNA DE LAS SIGUIENTES FRASES. 33.- Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 34.- Estoy tan sano como cualquiera. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 35.- Creo que mi salud va a empeorar. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 36.- Mi salud es excelente. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 56 ANEXO IX LOWER EXTREMITY FUNCTIONAL SCALE (LEFS) (27) Esta escala (LEFS) es un cuestionario subjetivo que se emplea para evaluar el deterioro funcional de un paciente con un trastorno de una o ambas extremidades inferiores. La escala está constituida de 20 preguntas sobre la capacidad y dificultad de una persona para realizar las actividades de la vida diaria. Cada pregunta puede ser puntuada del 0 (dificultad extrema o incapacidad de realizar la actividad) al 4 (sin dificultad). La puntuación total posible es de 80, que indica un nivel funcional alto del sujeto. 57 64 2. Tracción Grado III (18) Movilización de tracción grado III en el punto de restricción. El método es el mismo que en el caso anterior. Sin embargo, en este caso la tracción se aplica con la articulación preposicionada cerca del límite del rango en el sentido limitado del movimiento. Esta maniobra incrementará la movilidad articular principalmente en el sentido preposicionado. 3. Propiocepción Se dificultó el trabajo propioceptivo, añadiendo un suelo inestable y realizando ejercicios en apoyo monopodal, para ir mejorando e integrando el control de la posición, la funcionalidad y el equilibrio. 65 ANEXO XI PLATAFORMA BAROPODOMÉTRICA (42) (Footchecker) con 2304 sensores resistivos y una frecuencia de muestreo de 30 Hz. La baropodometría es un método de exploración de las presiones plantares, generalmente mediante el uso de dispositivos electrónicos. La exploración baropodométrica permite conocer la distribución de presiones en la huella plantar y cuantificar la trasmisión de cargas en el pie. Por medio de una baropodometría, se hacen diferentes tipos de análisis:  Análisis estático: en el que se evalúa la distribución de cargas, superficies y presiones totales.  Análisis dinámico: donde se evalúa la presión plantar durante la marcha, u otras actividades dinámicas. Para poder valorar la presión, estas plataformas registran la fuerza de reacción vertical. El análisis de las curvas de esta fuerza de reacción vertical durante la marcha se utiliza como diagnóstico y también como control de la evolución del paciente. 66 ANEXO XII GLOBAL IMPRESION OF CHANGE (43, 44) Las escalas de puntuación Global de cambio (GRC) se utilizan con mucha frecuencia en la investigación clínica diseñadas para cuantificar la mejora o deterioro de un paciente en el tiempo, tras recibir un tratamiento específico. Es una escala de autoevaluación, donde el paciente debe valorar su estado de salud actual, respecto al anterior (antes de recibir dicho tratamiento). Consiste en una sola pregunta que solicita al paciente que clasifique el alivio obtenido con el tratamiento que sigue según una escala de Likert de siete puntos: 1. Sin cambios 2. Casi igual 3. Un poco mejor 4. Algo mejor 5. Moderadamente mejor 6. Mejor 7. Mucho mejor Se consideran tratamientos “con éxito” si responden “Mucho mejor” o “Mejor”. Todas las otras opciones de respuesta se definen como fallo de tratamiento.