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1 Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Propuesta de plan de intervención interdisciplinar para angina de pecho y complicaciones postquirúrgicas surgidas a partir de la cirugía de revascularización. A propósito de un caso. Autor: Jon Aramendi Azurmendi Tutor: D. Santos Caudevilla Polo 2 ÍNDICE 0) RESUMEN…………………………………………………………………………p.3 1) INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..p.4 2) OBJETIVOS……………………………………………………………………….p.5 3) METODOLOGÍA…………………………………………………..……………..p.6 3.1) Evaluación inicial 3.1.1) Evaluación de la patología cardiaca……………………………….……..p.7 3.1.2) Evaluación de las complicaciones post-quirúrgicas……….……p.10 3.1.3) Evaluación de la sensación subjetiva hacia el tratamiento…p.21 3.2) Plan de intervención 3.2.1) Fase 2 de rehabilitación cardiaca………………………………….…….p.21 3.2.2) Plan de intervención fisioterápico para las complicaciones postquirúrgicas……………………………………………………………………………………….p.23 4) DESARROLLO…………………………………………………………………..p.24 4.1) Evolución 4.1.1) Resultados relativos al cuadro cardiaco………………………………p.24 4.1.2) Resultados relativos a las complicaciones post-quirúrgicas.p.26 4.1.3) Evaluación de la sensación subjetiva hacia el tratamiento…p.35 4.2) Discusión 4.2.1) Discusión en cuanto al protocolo………………………………………...p.36 4.2.2) Discusión sobre el cuadro cardiaco………………………………………p.37 4.2.3) Discusión sobre las complicaciones post-quirúrgicas………….p.38 4.3) Limitaciones del estudio ………….…………………………..……p.41 5) DISCUSIÓN……………….…………………………………………………….p.40 5.1) Resultados relevantes……………………………………………….p.40 5.2) Aportaciones y propuestas para el futuro…………………….p.41 6) BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………..p.41 7) ANEXOS………………………………………………………………………….p.47 3 0) RESUMEN Introducción. La cardiopatía isquémica, y en particular la angina de pecho, es una patología muy común en la actualidad. En aquellos casos, de esta enfermedad, donde se anticipa una mejoría significativa de la calidad de vida, sin un riesgo excesivo, se suele decidir intervenir de forma quirúrgica mediante bypass o angioplastias coronarias. Esto debería ir seguido de un programa de rehabilitación cardiaca. Los bypass coronarios pueden dar lugar a una serie de complicaciones post-quirúrgicas, siendo el más común el dolor crónico o síndrome post CABG (post cirugía de revascularización). Por todo ello se plantea la descripción de un caso clínico de intervención fisioterápica, dentro de un programa interdisciplinar de rehabilitación cardiaca, en un paciente de edad media-avanzada con dolor torácico postquirúrgico. Objetivos. El objetivo de éste caso clínico es describir un plan de evaluación y tratamiento fisioterápico integral para satisfacer las necesidades sanitarias de un paciente con cardiopatía isquémica, tras cirugía, dentro de un programa interdisciplinar de fase 2 de rehabilitación cardiaca Metodología. Se trata de un estudio de caso único, sobre un varón, de 63 años, que entra en rehabilitación cardiaca tras sufrir una angina de pecho por esfuerzo, y que conjuntamente presenta un cuadro de dolor crónico post-CABG tras la operación quirúrgica a la que fue sometido. Se le aplica una valoración de ambos problemas, diseñándose a partir de él un plan de intervención interdisciplinar. El tratamiento, en el momento de evolución del paciente, se basa en la fase 2 de rehabilitación cardiaca por un lado, y en el plan de actuación fisioterápico para las complicaciones post-quirúrgicas por otro. Desarrollo y discusión: Tras la fase 2 de rehabilitación cardiaca, se han obtenido resultados positivos en la capacidad funcional, la resistencia muscular y la calidad de vida del paciente. En cuanto a las complicaciones post-quirúrgicas, después de la intervención fisioterápica, se ha observado una mejoría en la sintomatología, la movilidad costal y cervical, la fuerza muscular, y el estado de la cicatriz. Conclusiones. El tratamiento interdisciplinar aplicado, parece haber determinado una mejoría de diferentes necesidades de salud del paciente, tanto en la patología cardiaca, como en las complicaciones post-quirúrgicas. En sentido teórico, se ha constatado la idoneidad del protocolo actual aplicado en el Hospital Universitario Miguel Servet. Palabras clave: Angina de pecho, dolor torácico post-quirúrgico, rehabilitación cardiaca, fisioterapia. 4 1) INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares, que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos (1), constituyen la principal causa de muerte, y discapacidad en sujetos de mediana y avanzada edad en todo el mundo (2-4). Se calcula que en 2011, 17 millones de personas perdieron la vida debido a ellas (2). Además, son mucho más prevalentes en países desarrollados y en vías de desarrollo (5, 6). Solo en Europa se dan casi 4 de los 17 millones de fallecimientos anuales (6, 7). En España, el año 2011, representaron la causa de muerte del 31,2% del total de las defunciones (8). El número absoluto de casos registrados ese año fue de entorno a 115.752, lo cual constituye la principal causa de hospitalización (14,1%) y al mismo tiempo la principal demanda del gasto sanitario con 7.028.710.000 de euros. Además se estima que el número de casos vaya aumentando en un 2,28% de forma anual (8). La cardiopatía isquémica es el tipo de enfermedad cardiovascular más frecuente (9, 10). Puede dar lugar a diferentes formas clínicas, cuya prevalencia en suma, es de entorno al 3% de las mujeres y el 5% de los hombres en países de la Unión Europea (UE) como España y Holanda (10). Se convierte así en la principal causa de muerte en España con 38.788 defunciones anuales (5, 9). Una de las formas clínicas de las cardiopatías isquémicas es la angina de pecho. Esta, en fase aguda, se combate mediante tratamiento medicamentoso, con vasodilatadores, calcioantagonista, y betabloqueantes (1). En casos de angina inestable, angina crónica estable que se resiste al tratamiento medicamentoso, y en los que se anticipa una mejora significativa de la calidad de vida, sin un riesgo excesivo, se decide intervenir de forma quirúrgica. Los actos más frecuentes son las angioplastias coronarias y los Bypass o derivaciones (1, 11). Es esencial que este tratamiento quirúrgico vaya seguido por un programa de rehabilitación cardiaca (RHB-C), para que los efectos de esa intervención se mantengan o se potencien (1-4, 9, 11). La RHB-C se define según la American Heart Association (AHA), la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el conjunto de intervenciones multifactoriales, dentro de la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, realizadas para optimizar la salud física y psíquica del cardiópata, y para facilitar su integración social y laboral. Se busca, al mismo tiempo, reducir la mortalidad y morbilidad de estos pacientes y aumentar la esperanza de vida de los readaptados (9, 11). Los beneficios de estos programas están claramente refutados; de hecho en las guías AHA/ACC la RHB-C es una recomendación de clase 1 A (2, 4, 9). Además hay estudios como los realizados por Hunink y cols. (12) que refieren un descenso de la tasa de mortalidad del 3,4% por año, de los cuales un 54% podría atribuirse en parte a este programa. Estos programas además han demostrado su seguridad. Se calcula que la tasa de eventos cardíovasculares mayores es de 1/50.000 a 1/120.000 hora de ejercicio-paciente (2, 9). El coste-efectividad de los mismos, también muestra un impacto positivo importante a nivel económico (9, 13). 5 A pesar de ello, su implementación en los sistemas de salud no esta muy extendido. Existen excepciones como Austria y los Países Bajos, donde el 95% y el 60% de los pacientes, respectivamente, acceden a ellos. En Francia, Italia, y los Estados Unidos ronda entre el 30-35%; mientras que en España tan solo entre el 2-4% de los pacientes cardiovasculares lo completan (9, 13). La cirugía de revascularización coronaria, o bypass coronario es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la actualidad (19). Solo en el Reino Unido 19.000 operaciones de esta índole se aplicaron a lo largo del año 2006 (19, 21). Se trata de una operación compleja y muy traumática, ya que se aplica por esternotomía medial (1). Esto hace que desde el punto de vista músculo-esquelético puedan darse una serie de complicaciones post-quirúrgicas. Entre todas ellas, la más común, con una incidencia documentada de hasta el 56% (20-22), es el dolor crónico o síndrome post injerto de derivación de la artería coronaria, (DC-PCABG) el cual se define como la persistencia de más de 3 meses de dolor en la parte anterior de la caja torácica tras una operación de revascularización (20). Justificación: En relación a lo introducido sobre las enfermedades cardiovasculares y los protocolos de RHB-C, se ve necesario llevar a cabo trabajos para concienciar a nuestro entorno político-sanitario de lo indispensable de estos programas. La finalidad sería la implantación generalizada de los mismos, al igual que en otros países dentro de la UE. La mayor parte de los pacientes que sufren estas enfermedades, por otro lado, son sujetos de avanzada edad, en los que es probable, que presenten otro tipo de patologías asociadas; y en especial músculo-esqueléticas. Además, debido a las diferentes operaciones, es común que se desarrollen complicaciones post-quirúrgicas como el DC-PCABG. Este hecho, puede hacer que la implicación de los pacientes en el entrenamiento físico del protocolo no sea el óptimo. Por ello sería apropiado, que los pacientes con alguno de estos problemas, pudieran acceder a la atención fisioterápica de forma complementaría y conseguir así que los resultados de la rehabilitación, mejoraran. Por todo ello se plantea la descripción de un caso clínico de intervención fisioterápica, dentro de un programa interdisciplinar de RHB-C, en un paciente de edad media-avanzada con dolor torácico post-quirúrgico. 2) OBJETIVOS DEL TRABAJO OBJETIVO GENERAL: Describir un plan de evaluación y tratamiento fisioterápico integral para satisfacer las necesidades sanitarias de un paciente con cardiopatía isquémica, tras cirugía, dentro de un programa interdisciplinar de fase 2 de rehabilitación cardiaca. Se establecen los siguientes objetivos específicos según los 3 pilares del trabajo (Tabla 1): 6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Relativos al protocolo: o Describir las características del programa de RHB-C aplicado en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). o Valorar la idoneidad de dicho programa. o Fomentar la seguridad del protocolo. o Conseguir que el paciente complete correctamente y sin incidencias el programa de RHB-C. 2. Relativos al cuadro cardiaco: o Disminuir a corto plazo el riesgo de recidivas, y favorecer a largo plazo, la disminución de recidivas, la morbilidad asociada y favorecer su supervivencia. o Fomentar la adherencia al tratamiento; y estimular un estilo de vida cardiosaludable. o Mejorar la capacidad funcional y la función cardio-respiratoria del paciente. o Fomentar una mejoría de la resistencia muscular. o Conseguir una mejoría de la calidad de vida del paciente y un aumento de las AVD. o Facilitar la reincorporación laboral, y normalizar las relaciones socio-familiares y sexuales. 3. Relativos a las complicaciones post-quirúrgicas: o Elaborar una valoración fisioterápica para los trastornos músculo-esqueléticos del paciente. o Diseñar y aplicar el tratamiento preciso y recomendado para ese cuadro. o Disminuir los síntomas de dolor, y molestia del paciente. o Optimizar la movilidad de ciertas regiones limitadas debido al acto quirúrgico. o Mejorar la estática y reducir las deformidades no estructuradas del paciente. o Mejorar la calidad de vida, y la ejecución de las AVD. o Favorecer el correcto proceso de cicatrización de la piel. Tabla 1: Objetivos específicos en cuento a los 3 pilares del trabajo. 3) METODOLOGÍA Se trata de un estudio intrasujeto de caso clínico, de tipo AB con una medición o valoración inicial y otra final; siendo además de carácter longitudinal y prospectivo. 3.1) Evaluación inicial Se va a dividir la intervención interdisciplinar, de valoración y tratamiento, en dos partes. Una para el cuadro cardiaco y otra para las complicaciones post-quirúrgicas. 7 Presentación de caso clínico • Nombre: P. R. L. • Sexo: Varón. • Edad: 63 años. • Ocupación: Hostelero • Situación personal: Actualmente casado. Tiene 4 hijos y una nieta. • Talla: 1,78 metros • Peso: 72 Kg. Tabla 2: Presentación aspectos personales del caso clínico Es una persona físicamente muy activa durante toda su vida, sin problemas físicos previos, que el día 29/07/2013 sufrió una angina de pecho mientras practicaba escalada. Se le presentó el consentimiento informado a día 22/11/2013 (anexo 1) y tras firmarlo, entró en este estudio. 3.1.1) Evaluación de la patología cardiaca Anamnesis: • El día 8/08/2013 se le practicaron 2 Bypass aorto-coronarios. • A día 4/09/2013, se le colocaron 2 stents, por cateterismo, en el tronco coronario izquierdo y en la diagonal.  La evolución post-quirúrgica en ambos casos fue satisfactoria y sin complicaciones, aunque posteriormente apareció dolor en la parte anterior de la caja torácica. • Factores de riesgo cardiovasculares:  Dislipemia con colesterol LDL elevado.  Antiguo fumador.  Índice de Masa Corporal (IMC): 23; no sobrepasa el limite del sobrepeso.  Sin antecedentes familiares. • Medicación: Adiro 100mg, Plavix 75mg, Pantoprazol 20mg, Emconcor 2,5mg, Atorvastanina 40mg y Clopidogrel. • El día 6/11/2013 se realizó la primera prueba de esfuerzo; y el día 13 de ese mes comenzó con la fase 2 de RHB-C. Tabla 3: Anamnesis del paciente en relación al cuadro cardiaco Por todo ello, fue catalogado como un paciente de riesgo moderado; algo a tener en cuenta durante todo el programa. Valoración del estado físico y funcional:  Prueba de esfuerzo (23) el día 6/11/2013 con protocolo de Bruce en cicloergometro (24, 25): La Frecuencia cardiaca máxima (FC Máx.) alcanzada (tabla 4) constituye el 87% de las FC Máx. que le corresponde por edad. 8 La prueba fue suspendida por cansancio no por síntomas de angor o disnea. Resultados 6/11/2013 Capacidad funcional 15 Met-s (muy buena) Frecuencia Cardiaca basal 65 latidos/minuto Frecuencia cardiaca máxima 137 latidos/minuto Tabla 4: Resultados prueba de esfuerzo inicial  Ecocardiograma durante prueba de esfuerzo (23): Comportamiento normal, con adecuado incremento de la FC con el esfuerzo, y recuperación adecuada en el post-esfuerzo. Sin arritmias y comportamiento normal de la tensión arterial.  Prueba de marcha durante 6 minutos (26) (6/11/2013): 566,8 metros Evaluación de la calidad de vida 6/11/2013:  Cuestionario SF-36 (27) (cuestionario completo anexo 2): Se valoraron las limitaciones y restricciones en la calidad de vida, provocadas por el cuadro cardiaco (tabla 5). Valoración inicial 6/11/2013 Puntuación General 59,33 Función física 95 Rol físico 0 Dolor 65 Salud General 80 Vitalidad 50 Función social 100 Rol emocional 100 Salud mental 44 Cuestionario de salud SF-36 Transición de salud 0 Tabla 5: Resultados de la valoración inicial de de la calidad de vida mediante cuestionario SF-36 . Valoración de la resistencia muscular (26, 28, 29): Como en la fase 2 de RHB-C, se realiza un entrenamiento de resistencia muscular, apartado supervisado por el fisioterapeuta, se valoró antes (tabla 6) y después, a través de las siguientes pruebas y ejercicios recomendados por la bibliografía (26, 29): 9 Tabla 6: Resultados valoración inicial de la resistencia muscular Pruebas complementarias  Pruebas hemodinámicas vasculares por coronariografía a día 1/8/2013 y 4/9/2013 (11): Una semana después de los resultados de la primera coronariografía se intervino al paciente para la colocación de los Bypass coronarios. Tras los resultados de la segunda, se procedió a la colocación de los stent (tabla 7). Conclusiones informe hemodinámico por coronariografía a día 1/8/2013:  Dominancia derecha.  Tronco común izquierdo: Enfermedad severa (más del 70% de estenosis) distal.  Descendente anterior: Estenosis crítica excéntrica ostial, con placa de aspecto complicado  Diagonal: Estenosis severa en tercio medio.  Circunfleja: Estenosis severa ostium y tercio proximal.  Coronaria derecha: Irregularidades no significativas. Conclusiones informe hemodinámica por coronarioografía a día 4/9/2013:  Injerto mamaria interna izquierda a descendente anterior sin lesiones y con buen flujo.  Injerto mamaria interna derecha con anastomosis en Y a marginal sin lesiones y buen flujo.  No cambios significativos en el tronco común izquierdo y diagonal. Tabla 7: Conclusiones informa hemodinámica por coronariografía a día 1/8/2013 y 4/9/2013.  Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (E.A.D.G.) 6/11/3013 (30) (escala en anexo 3): Valoración inicial 5/12/2013 Jalón hasta fatiga (reps) 25 MMSS Flexiones hasta fatiga (reps) 21 Sentadillas en 1 minuto (reps) 22 Resistencia muscular MMII Prueba de marcha de 6 minutos (metros) 566,8 16 De forma general, no existe una limitación destacable de la movilidad global del raquis, por lo que parece que estas restricciones no tengan una gran repercusión en la funcionalidad. 2. Caja torácica:  Medidas perimétricas en movimientos ventilatorios (movimiento activo global) (36, 48): Se utilizaron a nivel de la 4ª (región torácica superior) y la 8ª costilla (región torácica inferior) a través de una cinta métrica. Valoración inicial 22/11/2013 Expiración máxima(cms) 92 Región torácica superior Inspiración máxima (cms) 96,5 Expiración máxima (cms) 89 Medidas perimétricas en movimientos ventilatorios. Región torácica inferior Inspiración máxima(cms) 94 Tabla 13: Resultados valoración inicial de medidas perimétricas en movimientos ventilatorios para evaluación de la movilidad activa global de la caja torácica.  Valoración específica de la movilidad costal (35): Se valoraron la movilidad pasiva y el juego articular costal. Valoración inicial 22/11/2013 Niveles limitados Sensación terminal Movilidad pasiva costal específica  3ª, 4ª, 5ª, 6ª costillas del lado derecho.  1ª, 2ª, 7ª, 8ª costillas del lado izquierdo. Blanda-firme y menos elástica Valoración de la movilidad específica costal Movilidad condroesternal  3ª y 4ª unión costoesternal del lado derecho-  2ª unión condroesternal Firme + y menos elástica 17 del lado izquierdo Movilidad costotransversa  7ª costilla del lado derecho.  4ª y 7ª costillas del lado izquierdo. Firme + y menos elástica Tabla 14: Resultados iniciales valoración de la movilidad específica costal. La valoración sugiere una hipomovilidad mixta, muscular y articular, mostrados en la tabla 14.  Movilidad Cervical: Se valoró la movilidad activa global de la rotación, a través de la distancia mentón-acromion, y de la inclinación, con la distancia conducto auditivo-acromión (48). Se observó una posible limitación en la rotación derecha e inclinación izquierda (tabla 15).También se evaluó el juego articular segmentario (35, 36). Valoración inicial 22/11/2013 Derecho 14,5 Distancia mentónacromión (cms) Izquierdo 12 Derecho 14 Distancia conducto auditivo-acromión (cms) Izquierdo 15 Tabla 15: Resultados iniciales distancia mentón-acromión y distancia conducto auditivoacromión  Juego articular traslatorio (35): No se observan limitaciones relevantes. Esto indicaría que las limitaciones anteriores podrían deberse a una hipomovilidad muscular.  Movilidad de la articulación glenohumeral (35, 36, 48): Se valoró la amplitud de movimiento activo y pasivo para la flexión y abducción (35, 48) con un goniometro estándar. No se encuentran hallazgos relevantes (tabla 16). Valoración inicial 22/11/2013 Activa 162º Flexión Pasiva 168º Activa 167º Derecho Abducción Pasiva 170º Activa 158º Flexión Pasiva 165º Activa 170º Goniometría articulación glenohumeral Izquierdo Abducción Pasiva 174º Tabla 16: Resultados iniciales goniometría bilateral de la articulación glenohumeral 18  Juego articular traslatorio articulación glenohumeral derecha e izquierda (35): Se observa como fisiológico. Valoración tejidos blandos: Implica la valoración de la extensibilidad muscular, la fuerza muscular y la valoración miofascial.  Valoración extensibilidad muscular (movimiento fisiológico pasivo) 22/11/2013 (35, 36): Se aplicó sobre la musculatura cervical (trapecio, angular del omoplato, esternocleidomastoideo (ECOM) y escalenos) de forma bilateral y sobre los músculos intercostales, para explicar las limitaciones de la valoración de la movilidad articular. Se muestran los resultados relevantes en la tabla 17. Resultados relevantes valoración inicial extensibilidad muscular  Valoración extensibilidad escalenos: Hipomovilidad muscular (estructural) escalenos izquierdo,  Valoración extensibilidad trapecio: Hipomovilidad muscular (estructural) trapecio derecho.  Valoración extensibilidad ECOM: Hipomovilidad muscular (estructural) ECOM derecho.  Valoración extensibilidad muscular intercostales: Hipomovilidad muscular (estructural) de los músculos intercostales entre los niveles costales 3-4, 4-5, 5-6 derechos y 7-8 izquierdos. Tabla 17: Resultados relevantes valoración inicial extensibilidad muscular, y posibles limitaciones que han podido causar.  Valoración fuerza muscular (49). Se registró mediante la escala Daniels, y se aplicó sobre todo a los músculos principales de la región dorsal relacionados con la intervención. Ambos músculos presentaban una fuerza inicialmente buena, aunque con síntomas a la contracción de forma bilateral (tabla 18). Valoración inicial 23/11/2013 Derecho 5Pectoral mayor Izquierdo 5 Derecho 5Valoración fuerza muscular Dorsal ancho Izquierdo 4 Tabla 18: Resultado iniciales valoración fuerza muscular. 19  Valoración miofascial: Se valoró la fascia a nivel torácico, y la tensión de la fascia diafragmática (44).  Fascia a nivel torácico: Mayor tensión de la fascia alrededor de la mitad inferior de la cicatriz, con una limitación hacia craneal y hacia el lado derecho.  Tensión fascia diafragmática: Mayor, aunque discretamente, en el hemidiafragma izquierdo. Test adicionales o complementarios  Pain disability index (50, 51) (anexo 7): Para evaluar si el dolor influía en la calidad de vida del paciente. El paciente solo relata limitaciones en 2 ítems, que son las responsabilidades familiares y del domicilio (2/10) y las actividades ocupacionales (4/10). Según esta escala estas puntuaciones corresponderían a una limitación entre leve y moderada en ambos ítems.  Espirometría forzada (31, 32): Para observar si se producían síntomas durante la ventilación forzada. Existía presencia de síntomas asociados; que se producían de forma similar a aquellos provocados en los movimientos ventilatorios habituales, al toser, estornudar, sostener un objeto pesado etc.  Análisis del movimiento ventilatorio (36, 49): Se observa un pequeño aumento del movimiento funcional del hemitórax izquierdo aunque con una retracción de la expansión en la zona lateral izquierda, a nivel de la 7ª y 8ª costillas.  Examenes radiológicos a día 12/08/2013 y 03/11/2013: Se valoró el estado de consolidación y complicaciones (tabla 19), de la fractura quirúrgica (52, 53). Figura 6: Radiografía latero-lateral del tórax del paciente 20 Figura 7: Radiografía antero-posterior del tórax del paciente. Resultados informe radiográfico (figura 6 y 7):  Se observó la presencia de clips y suturas de esternotomia media a nivel del esternón.  Además se concluyó que el proceso de consolidación se había producido de forma adecuada.  Por tanto, no hay una razón radiológica, que explique el cuadro. Tabla 19: Resultados informe radiológico Las pruebas, escalas y cuestionarios de este apartado están más desarrolladas en anexo 8. Diagnóstico fisioterápico de las complicaciones post-quirúrgicas: Dolor crónico post-esternotomia medial asociado a retracción combinada de las siguientes estructuras musculares, fasciales y articulares:  Hipomovilidad articular por retracción capsular de articulaciones costo-transversas 4ª y 7ª izquierdas y 7ª derecha.  Hipomovilidad muscular estructural de los músculos intercostales entre los niveles costales 3-4, 4-5, 5-6 derechos y 7-8 izquierdos. Desemboca junto a la anterior alteración en una hipomovilidad y alteración posicional no estructurada costal.  Hipomovilidad muscular estructural de trapecio y ECOM derechos y escalenos izquierdos que influyen en la movilidad en inclinación izquierda y rotación derecha de la zona cervical; y de la primera y segunda costillas izquierdas. Al mismo tiempo explican la mala alineación de la estática cervical  Retracción fascial de la fascia del tórax, que puede influir en las alteraciones de la cicatrización y en la movilidad de diferentes estructuras relacionadas.  Retracción facial del hemidiafragma izquierdo, lo cual puede influir 21 en la función respiratoria, aunque en este sentido la espirometría demuestra que esta no se halla alterada. Tabla 20: Estructuras musculares, faciales y articulares retraídas, y posibles repercusiones de las mismas. Este cuadro provoca una dificultad, para los movimientos ventilatorios amplios y forzados, así como para diferentes movimientos corporales u acciones que tengan que ver con la manipulación de objetos pesados. En consecuencia, se ve afectada la participación en parte de las AVD-s, actividades ocupacionales y deportivas. 3.1.3) Evaluación de la sensación subjetiva hacia el tratamiento Para la evaluación final de la sensación subjetiva, que tanto el paciente, como el fisioterapeuta han referido respecto a la intervención y sus consecuencias en las necesidades de salud, se utilizaron las escalas “patient global impressión of improvement”; y la “clinical global impresión of improvement” respectivamente (54, 55). Escala completa en anexo 9. 3.2) Plan de intervención El plan de intervención interdisciplinar se ha dividido en dos partes; uno correspondiente a la fase 2 de RHB-C para el cuadro cardiaco, y otro para el DC-PCABG. 3.2.1) Fase 2 de RHB-C El paciente, una vez cumplidos los criterios de inclusión (anexo 10), inició esta fase el día 13/11/2013 y se prolongó hasta el día 17/1/2014, es decir, duró entorno a 2 meses. La fase 2 de RHB-C esta compuesta por 2 grandes bloques; el entrenamiento físico, y el pilar educativo y psicológico. A continuación se describen las características de la fase 2, de la guía clínica del HUMS. Las fases de RHB-C, y las funciones de los profesionales sanitarios que componen el equipo interdisciplinar de RHB-C del HUMS están detalladas en los anexos 11 y 12 respectivamente. Entrenamiento físico: Se compone por 3 sesiones semanales grupales en días alternos, con una duración de entre 45-75 minutos. Las sesiones de entrenamiento físico están divididas en 6 fases, donde el fisioterapeuta interviene en lo siguiente (detalles de estas fases en anexo 13):  Toma de medidas iniciales: Se participa, en la toma de medidas fisiológicas (FC, TA, peso). Sobre todo se controla el programa domiciliario de marcha (9, 11, 18).  Fase de calentamiento: El fisioterapeuta supervisa esta fase como preparación al entrenamiento físico (9, 11, 18). Tiene una duración 22 de 10 minutos, y se basa en ejercicios ventilatorios, de movilidad, de estiramiento, de coordinación y activación muscular.  Fase de entrenamiento de la resistencia aeróbica sobre cicloergómetro: Pedaleo sobre cicloergómetro a una intensidad o carga constante y continua, adaptada a la capacidad funcional diaria del paciente y con monitorización continua de FC y TA (56). Su duración es de 15-30 minutos, a una intensidad del 75% de la FC Máx el primer mes y el 85% de la FC Máx el segundo mes. El fisioterapeuta (9, 11, 18) controla la aparición de síntomas o signos clínicos cardiovasculares (fatiga severa o disnea, dolor por angina de pecho, polipnea). También supervisa de forma periódica la intensidad del ejercicio mediante la escala de Borg, y la frecuencia cardiaca (24, 25).  Fase de entrenamiento de la resistencia muscular: Esta fase, supervisada por el fisioterapeuta (9, 11, 18), se inicia a partir de la 3ª semana del programa, con 2 sesiones semanales. Se realizan ejercicios, con resistencia elástica, del tronco y de los miembros, de 10-15 repeticiones y de 8-10 series con una carga de entre el 4060% de la contracción máxima voluntaria (CMV). Se llevó a cabo con control continuo de la TA.  Fase de enfriamiento: Durante 10 minutos, el fisioterapeuta (9, 11, 18), controlaba la vuelta a la calma, con marcha suave, y estiramientos de los músculos entrenados, con control continuo de la FC.  Toma de medidas finales: Control de las mediciones fisiológicas iniciales. Tabla 21: Descripción de las fases de una sesión de entrenamiento físico tipo, y función de los fisioterapeuta en ellas. Pilar educativo y psicológico: Como elemento complementario al entrenamiento físico, se le instruyó al paciente en los hábitos cardiosaludables descritos en la evidencia científica (4, 9, 11, 57-59). Perpetuándolos en el tiempo, además, mejora la calidad de vida y se reduce el riego de sufrir recidivas (2, 4, 9, 57-59).  Pilar educativo: Esta compuesto por 6 aulas interactivas para dar información sobre: RHB-C, toma de medicación, FRCV, nutrición, afrontamiento, ejercicio físico y sexualidad (anexo 14). Se valoró la utilidad de estas aulas con un examen tipo test final.  Pilar psicológico: Dirigidos por el psicólogo clínico (9, 11, 18), esta constituido por sesiones de relajación (58, 59) por un lado, y sesiones de terapia en grupo (58) por otro (anexo 15), cada una, aplicada una vez por semana. Tabla 22: Aspectos básicos del pilar educativo y psicológico. 23 3.2.2) Plan de intervención fisioterápico para las complicaciones post-quirúrgicas: A partir de la evidencia científica existente, y del diagnóstico fisioterápico, se confeccionó la siguiente sesión tipo, aplicada de forma uniforme. Esta sesión tipo, se llevo a cabo 15 veces, con una duración aproximada de una hora, los días que el paciente tenía libres durante la fase 2 de RHB-C: Esta intervención tiene por objetivo aumentar la movilidad músculoesquelética; pero también reducir el DC-PCABG (35, 44), que podría estar asociado a las disfunciones del movimiento. De forma secundaria, se busca también mejorar la ejecución de las AVD (37-39, 44, 60). Las técnicas están más detalladas en el anexo 16.  Masaje de la cicatriz (60): Movilizaciones longitudinales, transversas y circulares; y despegamientos, aplicados durante 5 minutos para mejorar el estado de la cicatriz.  Terapia miofascial (44, 60): Se aplicó tanto a nivel cervical como a nivel torácico, con una duración aproximada de 30 minutos. Técnicas miofasciales: o A nivel cervical, se utilizaron técnicas de liberación sobre el triángulo supraclavicular (escalenos izquierdos y 1ª y 2ª costilla) y de desenrrollamiento en la zona cervical anterior para mejorar el movimiento de esta área. o A nivel torácico, se emplearon técnicas de liberación de la fascia torácica, tratando de actuar también sobre la cicatriz. También se realizaron técnicas de liberación de la fascia asociada al hemidiafragma izquierdo, para mejorar la función y coordinación ventilatoria. Tabla 23: Técnicas miofasciales aplicadas y finalidad.  Movilización costo-transversa grado III en tracción: Dirigido a reducir la retracción capsular que limita la movilidad de las costillas citadas. Se aplicaron 2 movilizaciones grado III por cada articulación limitada (35).  Estiramientos miotendinosos con contracción relajación de los músculos intercostales: Con el objetivo de optimizar la movilidad de las costillas limitadas, así como en cierta medida favorecer la función ventilatoria, las alteraciones posturales y deformidades no estructuradas. Cada uno de los intercostales retraídos se estiraron durante 30 segundos, 2 veces (35, 61-63).  Estiramientos miotendinosos con contracción relajación de los escalenos izquierdos y trapecio y ECOM derechos: El objetivo, sería parecido al anterior, buscando la mejora de la movilidad 24 cervical, y de las alteraciones posturales y deformidades no estructuradas de esta zona. Estos músculos también se estiraron durante 30 segundos, 2 veces (35, 61-63). 4) DESARROLLO 4.1) Evolución: 4.1.1) Resultados relativos al cuadro cardiaco. Tras la primera evaluación, se realizo otra prueba de esfuerzo, y se tomaron las medidas finales. Valoración del estado físico y funcional:  Prueba de esfuerzo a día 18/01/2014 con protocolo de Bruce en cicloergometro: Se observa un ligero aumento en la capacidad funcional del paciente, una disminución de la frecuencia cardiaca basal y un aumento de la frecuencia cardiaca máxima (tabla 24). Su nuevo valor (148 latidos/minuto) constituye el 94% de la FC máxima que le corresponde por edad. La prueba de esfuerzo nuevamente fue suspendida por cansancio, no por síntomas. Resultados valoración inicial prueba de esfuerzo 6/11/2013 Resultados valoración final Prueba de esfuerzo 18/1/2014 Modificación en porcentaje Capacidad funcional 15 Met-s (muy buena) 16 Met-s (muy buena) +6,66% Frecuencia Cardiaca basal 65 latidos/minuto 59 latidos/minuto -9,23% Frecuencia cardiaca máxima 137 latidos/minuto 148 latidos/minuto +8,03% Tabla 24: Resultados valoración inicial y final de prueba de esfuerzo, con modificación en porcentaje entre ambos, para seguimiento de evolución de la capacidad funcional.  Ecocardiograma durante prueba de esfuerzo a 18/01/2014 normal, con adecuado incremento de la FC con el esfuerzo, y recuperación adecuada en el post-esfuerzo. Sin arritmias y comportamiento normal de la tensión arterial. Mismo comportamiento de la valoración inicial.  Prueba de marcha durante 6 minutos: Aumento de la distancia recorrida en la prueba en un 11,68% (tabla 25). 25 Valoración inicial 6/11/2013 Valoración final 05/02/2014 Modificación en porcentaje Prueba de marcha durante 6 minutos. (metros) 566,8 633 +11,68% Tabla 25: Resultados valoración inicial y final de la prueba de marcha durante 6 minutos y modificación en porcentaje, para seguimiento de evolución de la capacidad funcional y resistencia muscular de MMII Evaluación de la calidad de vida (18/01/2014):  Cuestionario SF-36: La prueba SF-36 muestra un aumento en la puntuación general en 13,87 puntos, lo cual equivale a una modificación en porcentaje del 23,75%. En cuanto a los ítems específicos, se observa una mejoría en el dolor, la vitalidad, la salud general, la salud mental y la transición de salud. Por otro lado existe una disminución de la puntuación en la función social (tabla 26). Valoración inicial 6/11/2013 Valoración final 18/01/2014 Modificación en porcentaje Puntuación General 58,22 72,05 +23,75% Función física 85 85 0% Rol físico 0 0 0% Dolor 65 77,5 +19,23% Salud General 80 90 +12,5% Vitalidad 50 55 +10% Función social 100 90 -10% Rol emocional 100 100 0% Salud mental 44 76 +72,72% Cuestionario de salud SF36 Transición de salud 0 75 n/o Tabla 26: Resultados valoración inicial y final del cuestionario SF-36 y modificación en porcentaje, para seguimiento de evolución de la calidad de vida. Valoración de la resistencia muscular: Aumento general de la resistencia muscular, excepto en la prueba de jalón hasta fatiga. El resto muestra una mejora de entre el 11,68 y el 61,9% (tabla 27). 32  Examen visual y palpación de la cicatriz (valoración cicatriz): Respecto al examen visual inicial, se observa una coloración más homogénea a lo largo de toda la cicatriz, aunque con cierta hipertrofia en la mitad inferior. La cicatriz mantiene una mayor adherencia en esa mitad inferior, pero sobre todo en el lado derecho. Figura 12: Vista cicatriz en la valoración final. Valoración de la movilidad articular: En esta valoración final de la movilidad articular no se han evaluado la movilidad glenohumeral, ni de la columna dorsal, por no estar afectados en el diagnóstico inicial.  Movilidad torácica: 1. Caja torácica:  Medidas perimétricas en movimientos ventilatorios (movimiento global activo): Resultados similares a la valoración inicial, aunque con ligero aumento del rango en ambas regiones (tabla 32). Valoración inicial 22/11/2013 Valoración final 17/01/2014 Expiración máxima (cms) 92 92 Medidas perimétricas Región torácica superior Inspiración máxima (cms) 96,5 97 33 Expiración máxima (cms) 89 88 en movimientos ventilatorios. Región torácica inferior Inspiración máxima (cms) 94 94 Tabla 32: Resultados iniciales y finales de las medidas perimétricas en movimientos respiratorios para seguimiento de la evolución del movimiento activo global de la caja torácica.  Valoración específica de la movilidad costal: De manera general se dio una disminución del número de articulaciones restringidas. Para la 7ª y 8ª costillas izquierdas, se observó un incremento de su movimiento pasivo pero con un cambio en la sensación terminal (de blando a firme), aunque con una movilidad aun limitada (tabla 33) Valoración inicial 22/11/2013 Valoración final 17/01/2014 Niveles limitados Sensación terminal Niveles limitados Sensación terminal Movilidad pasiva costal específica  3ª, 4ª, 5ª, 6ª costillas del lado derecho.  1ª, 2ª, 7ª, 8ª costillas del lado izquierdo. Blandafirme y menos elástica  3ª costilla del lado derecho.  7ª y 8ª del lado izquierdo.  Blanda-firme y menos elástica en la limitación derecha  Firme + y menos elástica en la limitación izquierda Movilidad condroesternal  3ª y 4ª unión costoestern al del lado derecho-  2ª unión condroester nal del lado izquierdo Firme + y menos elástica  Movilidad pasiva adecuada de los diferentes niveles Firme elástica Valoración de la movilidad específica costal Movilidad costotransvers a  7ª costilla del lado derecho.  4ª y 7ª costillas del lado izquierdo. Firme + y menos elástica  7ª costilla del lado derecho.  7ª costilla del lado izquierdo Firme + y menos elástica. Tabla 33: Resultados iniciales y finales de la valoración de la movilidad específica costal.  Movilidad Cervical  Distancia mentón-acromion (movimiento activo): Aumento de la movilidad en ambos rangos de inclinación sin limitación de una con respecto a la otra. 34  Distancia conducto auditivo-acromion (movimiento activo): Posible limitación rotación derecha aunque ligeramente menor que la valoración inicial. Ningún cambio en la rotación izquierda (tabla 34). Valoración inicial 22/11/2013 Valoración final 17/01/2014 Modificación en porcentaje Derecho 14,5 13,5 -6,9% Distancia mentónacromión (cms) Izquierdo 12 12 0% Derecho 14 11 -21,43% Distancia conducto auditivoacromión (cms) Izquierdo 15 11,5 -23,33% Tabla 34: Resultados iniciales y finales distancia mentón-acromión y distancia conducto auditivo-acromión; y modificación en porcentaje para seguimiento de evolución.  Juego articular traslatorio: Se mantiene respecto a la valoración inicial un juego articular fisiológico. Valoración tejidos blandos:  Valoración extensibilidad muscular (movimiento fisiológico pasivo): Se observa una desaparición de la limitación de la mayoría de los músculos retraídos valorados en la evaluación inicial, a excepción del trapecio derecho y del intercostal del 3-4 nivel costal derecho. En ambos casos se trata de una hipomovilidad muscular estructural (tabla 35). Resultados valoración final extensibilidad muscular:  Valoración extensibilidad escalenos: Movimiento fisiológico pasivo adecuado de forma bilateral en comparación a la valoración inicial.  Valoración extensibilidad ECOM: Movimiento fisiológico pasivo adecuado de forma bilateral.  Valoración extensibilidad trapecio: Ligera hipomovilidad muscular (estructural) trapecio derecho.  Valoración extensibilidad intercostales: Movimiento fisiológico pasivo normal, excepto a nivel del 3-4 nivel costal derecho, donde se observa una hipomovilidad muscular estructural. Tabla 35: Resultados valoración final extensibilidad muscular, y cambios tras el tratamiento.  Valoración fuerza muscular: A diferencia de la valoración inicial, solo se asocia a síntomas la prueba contractil del pectoral mayor, de forma bilateral. Se observa, además, un aumento ligero de la fuerza general, excepto en el caso del pectoral mayor izquierdo (tabla 36). Esto bien podría 35 relacionarse con el aumento del umbral doloroso a la presión en el lado izquierdo la última medición. Valoración inicial 23/11/2013 Valoración final 17/01/2014 Derecho 55 Pectoral mayor Izquierdo 5 5Derecho 55 Valoración fuerza muscular Dorsal ancho Izquierdo 4 5 Tabla 36: Resultados iniciales y finales valoración fuerza muscular.  Valoración miofascial 17/01/2014:  Fascia a nivel torácico: Sigue persistiendo la misma limitación (mayor tensión en la mitad inferior y hacia craneal y hacia el lado derecho) que en la valoración inicial, aunque la sensación final era de menor tensión y más elástica.  Tensión fascia diafragmática: Similar en ambos hemidiafragmas a diferencia de la evaluación inicial donde se observaba mayor tensión en el izquierdo. Test complementarios  Pain disability index: El paciente relata limitación en 3 ítems, una más que en la valoración inicial. Se trata de una limitación entre nula y leve (1/10) de las actividades de tiempo libre. También se observa, una limitación entre nula y leve para las responsabilidades familiares y del domicilio (1/10) (la cual disminuye de 2/10), y se mantiene la limitación entre leve y moderada para las actividades ocupacionales (4/10).  Análisis del movimiento ventilatorio: Se identifico un patrón ventilatorio más simétrico entre los 2 hemitórax, aunque manteniendo la misma retracción de la expansión en la zona lateral izquierda a nivel de la 7ª y 8ª costillas. 4.1.3) Evaluación de la sensación subjetiva hacia el tratamiento  Patient global impression of improvement scale: Mucho mejor, lo cual según la escala consideraría el tratamiento como un éxito. 36  Clinical global impresión of improvement: Mejor 4.2) Discusión 4.2.1) Discusión en cuanto al protocolo Uno de los objetivos específicos perseguidos en este programa, ha sido el de describir las características del protocolo de RHB-C, y en especial de la fase 2, en el HUMS y valorar su idoneidad. Donde existe mayor discusión, es en el tipo e intensidad del entrenamiento de resistencia aeróbica. Por lo general, se recomienda que la intensidad del ejercicio, sea de entre el 40-85% del consumo de oxigeno máximo (VO2 Máx.) o de entre el 55-90% de la FC Máx. (2, 4, 7, 9, 11, 56, 64, 65). Es destacable, la gran diferencia que hay entre los límites de esta intensidad. En el HUMS, al igual que en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid (uno de los precursores de la RHB-C en España) (9, 11), se sigue la recomendación clásica (2, 7, 56, 64) de que este entrenamiento se de a carga constante, y a una intensidad entre moderada (75% de la FC Máx. en el primer mes) e intensa (85% FC Máx. en el segundo mes). Otros estudios, en cambio, recomiendan, por un lado, el entrenamiento de resistencia aeróbica a intervalos de alta intensidad, y por otro, y justo lo contrario, el de carga constante e intensidad baja (50-65% FC Máx.) (3). Los defensores del primero argumentan que se consigue un mayor y más rápido aumento de la capacidad funcional, siendo al mismo tiempo las mejoras en las AVD, mayores (3). En lo que al entrenamiento a carga constante y baja intensidad se refiere, se defiende que las ganancias son semejantes al resto de entrenamientos; y que el riesgo para los pacientes es menor (4). La evidencia científica actual, muestra que no hay ningún beneficio significativo de un programa respecto a otro (2, 9, 11). Se tienden a aconsejar más por tanto, los programas de baja intensidad (4) o los de moderada a carga constante como el utilizado en el HUMS (2, 7, 9, 11, 56, 64). Todo ello, por el menor riesgo que suponen, y porque se pueden aplicar a un mayor número de pacientes (incluso a los de alto riesgo). A pesar de esto, por la falta de resultados concluyentes, se ve necesario que se sigan haciendo estudios en este sentido, para poder determinar y consensuar el más efectivo, y así generalizar su implantación. Otro de los puntos en los que existe discrepancia, es la duración de la fase 2. Son recomendados programas de entre 2 y 6 meses, y que en algunos casos incluso pueden llegar al año de duración (2, 65). De todas formas, la mayoría de estudios, por motivos económicos, prácticos y clínicos, recomiendan aquellos con una duración entre 2-3 meses (3, 4, 7, 9, 11, 64). Estos estadísticamente obtienen resultados semejantes a los programas de mayor duración, y además permiten un mayor costeefectividad por el menor número de tiempo y sesiones que requieren; y porque hacen posible que otros pacientes en lista de espera puedan comenzar antes su programa (4, 9, 11, 64). Siguiendo estas razones, en el HUMS, se ha optado por el de 2 meses de duración. El número de sesiones de entrenamiento físico, es otro de los puntos en los que existen diferencias. Clásicamente se han establecido programas de ejercicio supervisado 3 veces por semana, preferentemente en días no consecutivos (3, 9, 11, 56). En este sentido, las guías de la AHA, la AACVPR y el American College of Sports Medicine (ACSM) (2, 9, 11, 64) 37 recomiendan que el entrenamiento aeróbico llevado a cabo esos 3 días de ejercicio supervisado, se extienda durante al menos 2 días semanales más, en forma de un programa de marcha estructurado y planificado. Es esto mismo, lo que se lleva a cabo en el HUMS. En estos momentos, comienzan a aparecer guías que aconsejan programas de menor duración como de 1 o 2 sesiones de ejercicio supervisado semanales (4, 24), con prescripción individual para el resto de días. De todas formas, aun no existen estudios que los corroboren. Sumada a esta fase de entrenamiento de resistencia aeróbica, hoy en día la bibliografía recomienda ampliamente la introducción de un entrenamiento de resistencia muscular (2-4, 7, 9, 11, 28, 29, 66). Además con el control suficiente de ciertos factores, y de los principales grupos de riesgo, se ha visto que esta fase no supone mayor riesgo que el entrenamiento de resistencia aeróbica (9, 11, 29). Eso sí, se aconseja empezar con ella entre las 2 y 4 semanas después del comienzo del programa, introduciéndose durante 2-3 sesiones semanales como máximo (3). Esto se cumple perfectamente en el HUMS. Quizás, uno de los aspectos a mejorar en esta unidad, sería el del uso de pesas libres y mancuernas en vez de las bandas elásticas, ya que aunque estas están recomendadas por la bibliografía (29), las primeras ayudan a poder regular mejor la carga y por tanto a llevar un entrenamiento más específico e individual (28). 4.2.2) Discusión sobre el cuadro cardiaco La prueba de esfuerzo y la prueba de marcha durante 6 minutos, indican una mejoría del estado físico del paciente (tablas 24 y 25). A pesar de ello, la mejoría en porcentaje (6,66%) de la capacidad funcional, se halla por debajo de la media que la bibliografía indica (22%) (4, 9, 11). Esto según la bibliografía actual, podría explicarse con el hecho de que en aquellos casos en los que de entrada la capacidad funcional es buena o muy buena (como en este caso), es más difícil que se den aumentos relevantes (9). La mejoría en la capacidad funcional, va asociada normalmente a beneficios en la función cardiovascular y respiratoria del individuo (anexo 11). En este sentido, los resultados demuestran un aumento de la frecuencia cardiaca máxima (148 latidos/minuto) de un 8,03%, un valor que en condiciones normales es muy estable (9, 11), y que por tanto indica una clara mejoría del paciente tras el entrenamiento. También se observa una disminución de la frecuencia cardiaca basal del 9,23%, tal y como indica la bibliografía, (4, 9) aunque esta mejoría no sería ya, tan destacable, ya que es un valor que depende de varios factores siendo bastante cambiantes. Esto en conjunto, podría influir, en la disminución del riesgo de recidivas, así como la morbilidad asociada, y aumentar su esperanza de vida (4, 9, 11). El aumento de la calidad de vida, la facilitación de la reincorporación laboral, y la normalización de las relaciones socio-familiares y sexuales; es otro de los objetivos perseguidos en este trabajo. Los resultados del cuestionario SF-36 (tabla 26) muestran un aumento general en el primer apartado del paciente en un 23,75%. La facilitación de la reincorporación laboral, aspecto que se trata en el apartado de rol físico, no muestra ninguna evolución, y su puntuación muestra una gran alteración, aunque la bibliografía indique que debería mejorar con un grado o fuerza de evidencia 3 (4). La normalización de las relaciones socio-familiares y sexuales, valoradas en la función social (con un valor inicial ya alto), muestran una 38 disminución de la puntuación; algo que contrasta con la bibliografía que muestra un grado o fuerza de evidencia 2 (4). Tampoco se observan cambios en la realización de las AVD, las cuales se valoran en el apartado de función física, aunque esta también, de entrada, presentaba una puntuación elevada. De forma general, por tanto, el apartado de calidad de vida, ha mostrado una mejoría, manteniéndose altos los niveles de las AVDs y las relaciones socio-familiares y sexuales, aunque los aspectos relacionados con su vida laboral aun son bajos. Otro de los pilares fundamentales del programa se basaba en el control de los FRCV, y en la adherencia del paciente en este proceso. En el examen final, tras el pilar educativo, el paciente demostró una concienciación completa de los principales aspectos de interés. Esto podría favorecer la evolución de su cuadro y disminuir el riesgo de recidivas tal y como muestra el anexo 11 (4, 9, 11, 12). Por medio del entrenamiento de resistencia muscular, se buscaba mejorar la función muscular. Estudios corroboran que por medio del aumento de la fuerza y de la función muscular se dan aumentos significativos de la calidad de vida (28, 29, 66). Además contribuyen a una mejoría de la coordinación, la función motora y el equilibrio, por lo que reducen el riesgo de caídas en los sujetos de avanzada edad (29). En este sentido, tras el programa, el paciente, ha mostrado un aumento de la resistencia muscular del 45,45% en MMII y de una media del 30,45% en MMSS y tronco. Además en la prueba de marcha de los 6 minutos, se observa una mejoría del 11,68%, aunque en este caso, se produce el efecto techo; que afecta en que los pacientes con unos resultados iniciales ya buenos, tienen una limitada capacidad de progresión (26). Al mismo tiempo, la valoración de la fuerza muscular, mediante el test de Daniels, también muestra un aumento de su capacidad. La bibliografía actual dice que este entrenamiento, con sus características descritas, realizado tanto en pacientes sanos, pero sobre todo en pacientes con patología cardiovascular, tiene un grado de evidencia 1 (4, 28, 29). En porcentajes, estudios realizados sobre sujetos mayores de 60 años, con un método similar, demuestran un aumento cuantificado de entre el 15,9% y 31,4% en miembros superiores, y de entre el 24,9% y 33,7% en miembros inferiores (67). En el caso de los miembros superiores, la mejoría del paciente, entraría en el rango delimitado por la bibliografía, mientras en los miembros inferiores, el aumento en porcentaje, es superior. Además, el tiempo en el cual se ha llevado el entrenamiento de este caso único, es menor que el de los pacientes del estudio citado (5 semanas frente a 9) (67). Esta diferencia, seguramente, se basa en que en este caso se habla de un paciente cardiopata, por lo que su condición previa estaría más deteriorada, y por tanto su rango de mejoría sería mayor (29). Podría tener una repercusión positiva, la supervisión del fisioterapeuta en este apartado. 4.2.3) Discusión sobre las complicaciones post-quirúrgicas El principal objetivo, de este apartado se basaba en disminuir el dolor. En este aspecto, las escalas EVA entre la valoración inicial y la final (tabla 28), muestran una disminución considerable de la intensidad del dolor. De hecho, en algunas condiciones, el dolor ha disminuido hasta un EVA de 39 1/10, que estaría ya al borde de desparecer. Las algometrías, también indican un progresivo aumento del umbral doloroso a la presión, sobre todo en el lado derecho que era el que en principio estaba más alterado (tabla 29 y gráfico 2). El cuestionario McGill del dolor, por último, también muestra 2 resultados que sugieren una mejoría del paciente (tabla 30). La bibliografía consultada, sobre este cuadro es escasa, y aunque si que indica la efectividad de las técnicas empleadas (35, 37, 38, 44, 60-62), no habla de porcentajes concretos de disminución del dolor. Por ello no se han podido contrastar los resultados. En general, aunque no se ha conseguido hacer desaparecer el dolor, si que se ha conseguido disminuirlo. Esta reducción podría estar asociada a una mejoría en la movilidad y extensibilidad de los tejidos, a pesar de no haberse hecho ningún tratamiento específico del dolor y lo síntomas. Respecto a la movilidad, la caja torácica, era una de las regiones que mostraba una cierta limitación. En este sentido, la movilidad activa global, valorada con medidas perimétricas, ha mejorado muy discretamente (tabla 32). Donde si que se observan cambios más destacables clínicamente, es en la movilidad específica costal, en la cual se identifican en la valoración final, un menor número de costillas con la movilidad pasiva limitada, una movilidad condroesternal adecuada frente a la inicial, así como un menor número de articulación costo-transversas limitadas (tabla 33). Eso si, estas mejorías son difíciles de objetivar, ya que dependen más de la percepción subjetiva del fisioterapeuta. Las valoraciones miofasciales tanto a nivel torácico, como de diafragma, así como el análisis del movimiento ventilatorio, ambas asociadas a la movilidad de esta región, también muestran mejorías discretas y al igual que en el caso anterior subjetivas (36, 44, 60). Quizás, todos estos resultados entrarían en contraste con ciertos estudios que si que indican que las técnicas empleadas son efectivas para los objetivos planteados, aunque tampoco muestran datos suficientes para corroborar esta afirmación (37, 38). Ha sido en la región cervical donde se han obtenido los datos más relevantes de mejoría de la movilidad (tabla 34). La distancia conducto auditivo-acromion, muestra un gran aumento de movilidad en ambos sentidos de la inclinación cervical. Esto dice que al contrario de lo que se pensaba en la valoración inicial, donde se catalogó como una posible limitación de la inclinación izquierda, esta restricción existía en ambos sentidos. Algo lógico al mismo tiempo, ya que como se vio, existía en la valoración de la extensibilidad muscular una hipomovilidad muscular estructural de los escalenos izquierdos y el ECOM y trapecio derechos. Al ser tratada esta hipomovilidad muscular, se ha conseguido no solo esa mejoría, sino también en la movilidad de la 1ª y 2ª costillas izquierdas, estas últimas posiblemente por la flexibilización de los escalenos (35). En lo que a la rotación cervical se refiere, las ganancias no han sido tan destacables, y aun se observa en la valoración final de la distancia mentónacromión cierta limitación de la rotación cervical derecha con un juego articular normal. Esto se explicaría con la ligera hipomovilidad muscular estructural del trapecio derecho. Aun y así, todo indica que la situación, ha sufrido un cambio positivo y que el tratamiento aconsejado tanto para la movilidad cervical, como para la de las costillas superiores, a través de los músculos relacionados, ha podido ser efectivo (35, 44, 60, 68). 40 Con este programa, se intentó mejorar la calidad de vida, y la ejecución de diferentes AVD impedidas debido al dolor. El paciente como ya se ha descrito, en la evaluación final del Pain disability index, registraba una limitación similar en la ejecución de las diferentes AVD-s. Se puede decir, que a pesar de que el dolor ha podido disminuir gracias al tratamiento, en las dificultades para las AVD, no se ha conseguido el objetivo prefijado. Quizás, hubiese sido necesario, un tratamiento más específico de readaptación a las actividades limitadas (50, 51). Tal y como se muestra en este caso, la función del fisioterapeuta, podría ser útil en el proceso de intervención del DC-PCABG, tanto en la mejoría funcional, como en la disminución de la sintomatología. En este sentido, en un programa de RHB-C, si el paciente, tuviese esta u otras disfunciones músculo-esqueléticas centrales o periféricas, la labor del fisioterapeuta dentro del equipo interdisciplinar, podría ser indispensable. 4.3) Limitaciones del estudio: La reducida bibliografía disponible sobre el cuadro músculo-esquelético del paciente, no permite realizar una discusión correcta. Por otro lado, el escaso tiempo disponible durante el protocolo de rehabilitación, no hizo posible intercalar un gran número de sesiones individuales de fisioterapia que influyeran más en los resultados. Además, para que esos resultados, tanto del cuadro cardiaco, como de las complicaciones post-quirúrgicas, pudieran generalizarse con el fin de añadir un conocimiento nuevo, debería realizarse un estudio con otro formato o metodología. 5) CONCLUSIONES 5.1) Resultados relevantes 1. El plan de intervención interdisciplinar parece adecuado para satisfacer las necesidades de salud del paciente cardiopata, con complicaciones post-quirúrgicas. 2. La capacidad funcional y la función cardiovascular del paciente, parecen haber mejorado tras la fase 2 de RHB-C. 3. La resistencia muscular ha mejorado de forma global en el paciente. Al mismo tiempo, la fuerza de músculos relacionados con el trauma quirúrgico también ha progresado. 4. Con el plan de intervención fisioterápico propuesto, el paciente parece que ha reducido su sintomatología en la región torácica anterior. 5. La movilidad de las diferentes articulaciones costales, y de la región cervical (sobre todo de la inclinación) han mostrado una evolución positiva en sus limitaciones. 41 6. La calidad de vida parece haber mejorado tras el plan de intervención interdisciplinar, aunque este cambio no se ha determinado por una evolución positiva en la realización de las AVD, la reincorporación laboral o la normalización de las relaciones socio-familiares. 5.2) Aportaciones y propuestas para el futuro 1. Las características del protocolo de RHB-C llevado a cabo en el HUMS, parecen cumplir los principios básicos recomendados por la evidencia científica actual. 2. Existe la necesidad de más estudios y trabajos en este sentido, con el objetivo de aclarar y concretar los principales puntos de discusión de la fase 2 de RHB-C y de concienciar a nuestro entorno político sanitario de la necesidad de una aplicación generalizada. 3. También destacar la necesidad de más estudios, en cuanto al cuadro músculo-esquelético del paciente, para objetivar las consecuencias positivas del tratamiento fisioterápico. 4. Sería recomendable realizar un ensayo clínico aleatorizado siguiendo el programa descrito en este estudio para pacientes cardiopatas con DC-PCABG. 6) BIBLIOGRAFÍA 1. Xhardez Y. Vademécum de kinesioterapia y de la reeducación funcional. Buenos Aires: El Ateneo; 2002. 2. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra K, Stewart KJ, Thompson PD, Williams MA, Lauer MA. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in Collaboration With the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005; 111:369-376. 3. Achttien RJ, Staal JB, Merry AHH, van der Voort SSEM, Klaver RJ, Schoonewille S, Verhagen SJM, Leeneman HTA, Van Beek J, Bloemen S, De Rijk A, Kemps HMC, Koers H, Jongert MWA, Hendriks EJM. KNGF Clinical Practice Guideline for physical therapy in patients undergoing cardiac rehabilitation. Supplement to the Dutch Journal of Physical Therapy, 2011; 121 (4): 7-71 4. Goble AJ, Worcester MU. Best Practice Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention. Department of Human Services Victoria, 1999 (Australia). 5. Medranoa MJ, Pastor-Barriuso R, Boix R, Del Barrio JL., Damián J, Álvarez R, Marín A. Riesgo coronario atribuible a los factores de riesgo 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 64 Anexo 7: Cuestionario “Pain Disability Index”: 65 66 Anexo 8: Finalidad, procedimiento y aspectos a considerar en diferentes pruebas de valoración llevadas a cabo en el paciente en cuento a las complicaciones post-quirúrgicas.  Cuestionario DN4: Consiste en un cuestionario muy corto y sencillo para la detección del dolor neuropático o dolor de origen neural. Esta constituido por cuatro preguntas sobre diferentes características del dolor, cuyas respuestas dan una puntuación sobre 10. En el caso de que esta puntuación sobrepase o iguale los 3 puntos, se confirma la presencia de dolor neuropático. Se decidió pasar este cuestionario debido a esa insensibilidad que relataba el paciente (40).  Algometría: El algómetro es un instrumento muy útil para cuantificar el umbral doloroso a la presión. Se aplica en los puntos dolorosos principales; y para objetivarlo un poco más, como en este caso, se puede utilizar de forma conjunta con la escala EVA (42).  Cuestionario McGill del dolor: Se trata de un método multidimensional, una escala psicométrica, para evaluar distintos componentes del dolor. En este caso ha resultado especialmente interesante para caracterizar el dolor (43).  Prueba de OTT: Consiste en una prueba muy parecida al test de Shober, pero que valora específicamente la movilidad activa global de la columna dorsal. Para ello se marca un punto en la espinosa de C7 y 30cms por debajo; y se le pide al paciente que realice una flexión de tronco y una extensión, midiéndose la distancia entre los puntos en los límites de los movimientos (45, 46).  Pain disability index: Se trata de una escala que sirve para valorar las limitaciones en ciertas actividades de la vida diaria debido al propio dolor. Para ello evalúa 7 items, que puntúa del 0 al 10, siendo el 10 la mayor incapacidad para realizarlas (51).  Examen radiológico: Una radiografía, consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica, y de los órganos internos de la misma, por la impresión en una placa fotográfica de una mínima cantidad de radiación, que se hace pasar por esa zona del cuerpo. Cada tipo de tejido del organismo dejan pasar cantidades distintas de esta radiación, por lo que la placa se impresiona con más o menos intensidad en cada zona, según el tejido que tiene delante, permitiéndonos así obtener una imagen de los órganos (corazón, pulmones, riñones, tubo digestivo, etc.) y tejidos (huesos, quistes, masas de tejido…) de esa zona. Al mirar la radiografía, y conociendo la imagen que debe de tener en una radiografía normal, se pueden identificar imágenes que ayuden al diagnóstico (quistes, tumores, aumentos o disminución de tamaño de los órganos, roturas de los huesos…) (52). 67 Anexo 9: Escalas “Patient Global Impression of Improvement” y “Clinical Global Impression of Improvement” y descripción: La escala “Patient global impression of improvement” consiste en una sola pregunta que clasifique el alivio o mejoría obtenida con el tratamiento, mientras la “Clinical global impression of improvement” se trata de una cuestión que clasifica el alivio obtenido a juicio del profesional responsable (54). 68 Anexo 10: Criterios de inclusión para fase 2 de rehabilitación cardiaca en el Hospital Miguel Servet: Los grupos de rehabilitación cardiaca del HUMS estaban compuestos por 3 individuos, los cuales normalmente tenían que cumplir una serie de criterios de inclusión, que de forma general son los siguientes:  Cuadro de cardiopatía isquémica.  Paciente clasificado según la valoración cardiaca como sujeto de riesgo moderado o alto.  Preferentemente en edad laboral.  Presencia de factores de riesgo descontrolados.  Disponibilidad total y adherencia al programa en todo su conjunto. Anexo 11: Generalidades de las fases del protocolo de rehabilitación cardiaca. El programa de rehabilitación cardiaca, se divide clásicamente en las siguientes 3 fases (11): *Algunas guías clínicas recomiendan la aplicación de una primera fase preoperatorio, que mediante una serie de ejercicios para el entrenamiento de la musculatura respiratoria busca reducir las posibles complicaciones post-operatorias (3). Fase 1, fase clínica o post-operatoria: Comienza inmediatamente a que el paciente sea operado o se halla controlado la sintomatología; y se prolonga hasta el momento en el que se le da de alta hospitalaria. Se trata de una fase en la que se mantiene un reposo relativo del paciente al principio, asociado al tratamiento farmacológico y con una creciente readaptación a las Actividades de la Vida Diaria (AVD) (mediante movilizaciones, puesta en pie y marcha progresiva, incluso poco a poco cada vez mayores esfuerzos) desde que el paciente se estabilice hasta que el paciente es dado de alta (3). Fase 2 o fase de rehabilitación: Se trata de la parte del protocolo en el que verdaderamente se hace hincapié sobre todo en el apartado de metodología y en el anexo 13, 14 y 15. Consiste en una fase ambulatoria cuya duración puede variar entre los 2 y los 6 meses (2, 4); y que es aconsejable que comience cuanto antes una vez el paciente haya sido dado de alta, y como mucho 3 meses después del suceso cardiaco (9). Esta intervención se basa en 2 grandes bloques; que son el entrenamiento físico del paciente entre 25 sesiones por semana (4), así como el pilar educativo y psicológico (9, 11). Los objetivos generales que vamos a perseguir en esta fase son los siguientes (4, 9):  Facilitar en control de los factores de riesgo y con ello reducir la morbilidad asociada: En este campo se han observado los siguientes beneficios: 69 o Mejora del control de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) por adopción de un habito deportivo y nutricional saludable. o Disminución de la agregación plaquetaria acompañado de un aumento de la actividad fibrinolítica de la plasma o Disminución del colesterol total, y en especial del “low density lipoprotein” (LDL), con un ligero aumento del “High density lipoprotein” (HDL). Al mismo tiempo se produce una disminución de los triglicéridos. (grado o fuerza de evidencia 3)(4). o Mejora del control de la glucemia en individuos diabéticos. o Descenso de la tensión arterial en individuos hipertensos. (Grado o fuerza de la evidencia 4) (4). o Perdida de peso por aumento del metabolismo y consumo energético. (grado o fuerza de la evidencia 4) (4).  Mejorar la capacidad física (grado o fuerza de la evidencia 1) (4): Estudios (ejercicio para paciente cardiovascular) demuestran un aumento que puede variar entre el 10-60%, con una media del 22% (9). El aumento de la capacidad funcional es debido a los siguientes factores (9): o Aumento del número de mitocondrias y del contenido de mioglobina a nivel muscular, lo cual produce un mayor aprovechamiento del oxigeno. o Disminución del trabajo respiratorio, además de una mejoría de la cinética diafragmática a nivel pulmonar. o Descenso de la frecuencia cardiaca en reposo y en esfuerzos submáximos. Además aumenta el umbral de la angina. o Incremento de la circulación colateral a nivel cardiocirculatorio.  Evitar posibles alteraciones psicológicas: Disminuir niveles de estrés, ansiedad, miedo y depresión en el ámbito psicosocial. (grado o fuerza de evidencia 2) (4).  Normalizar las relaciones socio-familiares y sexuales. (grado o fuerza de la evidencia 2) (4).  Facilitar la reincorporación laboral. (grado o fuerza de la evidencia 3) (4).  Disminuir la morbilidad y las recaídas. (grado o fuerza de la evidencia 2) (4).  Descenso de la mortalidad: Se ha cuantificado que estos programas producen un descenso de entre el 20-25% (4) en la mortalidad de los sujetos que han sufrido un infarto agudo y que además disminuyen el número de reinfartos (2, 9). *Otros de los beneficios que se han documentado, son la mejoría de la calidad de vida de una proporción significativa de los pacientes; así como un aspecto importante para solucionar uno de los principales problemas que he citado al principio, y es que se ha observado una mejoría en la relación coste eficacia de los servicios sanitarios (9). Fase 3: Comienza justo a continuación de la fase 2, cuando el paciente debe ir reanudando la vida social y laboral normal (1). Se trata de una fase que se debe prolongar durante toda la vida, y donde el paciente debe continuar con el estilo de vida adoptado en la anterior parte del programa (2). 70 Importante que se recomiende una actividad física adaptada a la condición y gustos del paciente. Además importante que esta se encuentre correctamente monitorizada mediante un pulsómetro (3). Serán los miembros del equipo de atención primaria los encargados de controlar el progreso (3). Hay algunos artículos que recomiendan el uso de las nuevas tecnologías, como los smartphone (14) y las camisetas nuubo (la versión española de las wearable health care system) (15) así como la modalidad comunitaria (en gimnasios, polideportivos municipales, grupos coronarios…) (16), para que este control sea más eficaz; y por tanto la adherencia en la fase 3 se extienda (17). Este último aspecto es muy importante ya que se ha observado que cuando mayor sea la adherencia, mayor es la calidad de vida, incluso mejor es el pronóstico de ese paciente. (Grado o fuerza de la evidencia 1) (4). Anexo 12: Estructura y funciones desarrolladas por el equipo interdisciplinar de rehabilitación cardiaca del Hospital Miguel Servet. Para una mayor eficacia y eficiencia del programa, se recomienda la existencia de un equipo interdisciplinar, con una estrecha colaboración y coordinación entre todos los miembros, y con disponibilidad y accesibilidad por parte de cada profesional en cualquier fase del protocolo (18). Este equipo básico de rehabilitación cardiaca, al mismo tiempo, debe estar formado por el médico cardiólogo, el médico rehabilitador, el médico de familia, el enfermero, el fisioterapeuta y el psicólogo. Además, es interesante que colaboren el servicio de psiquiatría, el trabajador social, y el dietista. Las funciones de estos profesionales son las siguientes (9, 11, 18): 1. Médico cardiólogo: o Coordinar la cardiología preventiva. o Estratificación adecuada del riesgo, realizando además las pruebas complementarias necesarias para el inicio del programa. o Control de la enfermedad cardiológico. o Ajustar el tratamiento farmacológico de base antes de la entrada en el programa, y optimizarlo durante el proceso. o Consultor de eventos cardiológicos durante el programa. o Participación en el programa educativo. o Valoración cardiológico post programa de rehabilitación cardíaca. o Valoración de la calidad del programa, mediante criterios de equidad, eficacia y eficiencia. 2. Médico rehabilitador; o Coordinador de la sección de rehabilitación cardiaca o Durante la Fase 1: Valoración de los pacientes ingresados en la UCI para comenzar el programa de rehabilitación, de forma coordinada con el resto de equipo. o Fase 2: 71 • Realiza una valoración integral del enfermo desde el punto de vista médico funcional teniendo en cuenta otras patologías y comorbilidades. • Confirma la indicación de rehabilitación cardiaca o la no inclusión del paciente por contraindicación física de índole no cardiológico o psíquica. • Establece el programa rehabilitador de forma individualizada, según los requerimientos del paciente. • Prescripción de otras terapias dentro del campo de la medicina física y rehabilitación, como ortesis, electroterapia, tratamiento farmacológico… • Diseña un programa de ejercicio aeróbico como hábito de ejercicio extrahospitalario de forma individualizada con aplicación del límite de la frecuencia cardiaca para el entrenamiento físico (programa de marcha). • Informa al paciente sobre objetivos y componentes del programa. • Coordina juntamente con el cardiólogo un programa de cuidados médicos con especial énfasis en el cambio del hábito de vida, con modificación en la dieta, el ejercicio físico que puede realizar y el cumplimiento del tratamiento farmacológico pautado. • Confirmación de la estratificación del riesgo del paciente. • Coordina los grupos de tratamiento en función del riesgo de los pacientes. • Coordina y elabora el programa de rehabilitación atendiendo a sus aspectos más esenciales. • Supervisión médica durante las sesiones de entrenamiento físico en pacientes de medio y alto riesgo. • Responsable de actuación en caso de emergencia. • Coordinador del programa educativo de la unidad. o Fase 3: Coordinación con atención primaria, en la rehabilitación cardiaca extrahospitalaria. o Valoración de la calidad del programa junto al médico cardiólogo. 3. Médico de familia: o Coordinador local en Atención Primaria en los centros donde se realiza el programa a pacientes de bajo riesgo. o Mantener comunicación con nivel hospitalario de rehabilitación cardiaca. o Colabora con asociaciones de enfermos cardiológicos. 4. Enfermera: o Colabora en la selección de los pacientes aptos para el programa desde la Unidad Coronaria. 72 o Información al paciente sobre su enfermedad, situación clínica, factores de riesgo cardiovasculares y tratamiento para obtener su colaboración. o Monitorización de las variables fisiológicas (Tensión arterial (TA), Frecuencia Cardiaca (FC)) tanto a lo largo de cada sesión de entrenamiento físico, como durante el desarrollo del programa. o Vigilancia durante el programa para detectar tempranamente signos de intolerancia al ejercicio o problemas que pudieran surgir. o Actuación ante emergencias según el plan estratégico diseñado. o Participa en la educación sanitaria. 5. Fisioterapia: o Realiza el programa de ejercicio físico pautado por el médico rehabilitador. o Enseña y dirige a los pacientes en el protocolo de entrenamiento físico desde la fase 1. o Monitorización de la frecuencia cardiaca tras cada fase del entrenamiento físico. o Detectar signos de intolerancia al ejercicio de forma precoz. o Monitorización de la Escala de Borg al final de cada sesión. o Actuación ante emergencias según el plan estratégico diseñado. o Colabora en el programa de educación sanitaria. 6. Psicólogo: o Información y asesoramiento psicológico para aceptar la enfermedad. o Utilización de pruebas psicológicas para la evaluación inicial y final. o Dar apoyo psicológico, en forma de terapia grupal, familiar o individual. o Aprender a utilizar los recursos psicológicos y entrenamiento de habilidades de afrontamiento. o Identificar y controlar estados de ansiedad. o Sesiones de autocontrol y relajación. o Participa en el programa de educación sanitaria. (manual de enfermería) 7. Trabajador social o Estudio, diagnóstico y tratamiento de la problemática social del paciente. o Información, gestión y aplicación de los recursos existentes para la satisfacción de las necesidades planteadas. o Facilitar la reinserción sociolaboral del paciente una vez este haya sido dado de alta. 8. Nutricionista o Evaluación de los hábitos nutricionales del paciente. 73 o Información dietética sobre grupos alimenticios y dietas específicas. Anexo 13: Estructura acciones de una sesión tipo del entrenamiento físico en el Hospital Universitario Miguel Servet:  Toma de medidas iniciales: Desde el momento en el que los pacientes del grupo entran en la sesión, se pasa a realizar una toma de medida inicial de la frecuencia cardiaca, tensión arterial, nivel de glucosa en sangre en los pacientes diabéticos, así como un control del programa de marchas, posibles incidencias durante los días previos etc. En esta labor actúan los diferentes miembros del equipo pero en especial por la enfermera (9, 11, 18). Una vez a la semana, se registra la masa corporal, para observar si sucesivamente se da una disminución de esta y por tanto del IMC.  Fase de calentamiento: Tras la toma de medidas iniciales, se les pide a los pacientes que se pongan cómodos para la ejecución de los ejercicios, y se comienza con el calentamiento. Esta fase, dura aproximadamente 10 minutos (29), y se compone por las siguientes acciones supervisadas por el fisioterapeuta que buscan una activación fisiológica general (9, 11, 18): o Ventilación y coordinación diafragmática. o Ejercicios activos de movilización de extremidades. o Ejercicios de flexibilización de la pared torácica. o Ejercicios de coordinación y equilibrio. o Activación de los músculos de miembro inferior por medio de sentadillas (con ayuda de una silla) y de ponerse en puntillas. *Importante observar que cada uno de los ejercicios se asocia a una respiración adecuada. Es esencial también, tener controlados parámetros como la frecuencia cardiaca con el pulsioximetro, o incluso en pacientes de alto riesgo, la tensión arterial.  Fase de entrenamiento de la resistencia aeróbica sobre cicloergómetro: Tanto para esta fase como la siguiente es imprescindible tener en cuenta que los pacientes cardiovasculares no son un grupo homogéneo y que, por tanto, deben ser considerados individualmente (56). Para ello, es primordial, recordar la estratificación del riesgo del paciente. Este entrenamiento puede durar entre 15 minutos, las primeras sesiones, hasta los 30 minutos los últimos días. En el HUMS, específicamente, se trabaja buscando la frecuencia cardiaca de entrenamiento (donde se dan los mayores beneficios) (9, 11), que consiste en trabajar el primer mes al 75% de la FC Máx. valorada por la prueba de esfuerzo y el segundo al 85%. En este caso clínico esto equivalía a 102 pulsaciones/minuto el primer mes y 116 pulsaciones/minuto el segundo.  Fase de entrenamiento de la resistencia muscular: En el HUMS, el comienzo de este entrenamiento se produce a partir de la 3ª semana