Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 Abordaje fisioterápico de paciente con esguince agudo de tobillo grado II. A propósito de un caso Autor: Héctor Gracia García Tutor: José Miguel Tricás Moreno 2 ÍNDICE 1. Introducción 4 2. Objetivos 6 3. Metodología 7 3.1. Diseño 7 3.2. Descripción del caso 7 3.3. Valoración fisioterápica 9 3.4. Diagnóstico fisioterápico 14 3.5. Plan de intervención en fisioterapia 15 4. Desarrollo 17 4.1. Evolución y seguimiento 21 4.2. Limitaciones del estudio 21 4.3. Discusión 21 5. Conclusiones 24 6. Bibliografía 25 7. Anexos 30 3 RESUMEN Introducción: Los esguinces de tobillo, especialmente los esguinces de los ligamentos laterales, se encuentran entre las lesiones más comunes de la extremidad inferior en la población general, provocando síntomas como dolor e inestabilidad. El más común es el esguince por inversión. El esguince de grado II implica una rotura parcial de las fibras ligamentosas. La intervención fisioterápica basada en la movilización temprana y la funcionalidad, y usando técnicas de movilización, fortalecimiento muscular y mejora de la propiocepción, es una opción muy utilizada en el tratamiento de ésta patología Objetivos: El objetivo centrado en el Trabajo Fin de Grado es elaborar un plan de intervención en fisioterapia para un paciente diagnosticado de esguince de ligamento lateral externo grado II. En cuanto al paciente, los objetivos se centrarán en disminuir la sintomatología y mejorar la capacidad funcional para devolver al paciente al estado físico anterior al momento de la lesión Metodología: Se propone un estudio de un único sujeto en el que se propone un plan de intervención en fisioterapia en el que se incluyen técnicas fisioterápicas de: crioterapia, presión isquémica, vendaje funcional y neuromuscular, masaje transverso profundo, movilizaciones pasivas articulares, potenciación muscular y propiocepción Desarrollo: Tras la intervención se observó una disminución de sintomatología, un aumento de movilidad activa y pasiva, una normalización de juego articular y una vuelta a la marcha normal. Conclusiones: Un plan de intervención fisioterápico basado en el control de los síntomas, normalización del rango de movimiento, mejora de la estabilidad activa y acondicionamiento de la funcionalidad general de cuatro semanas de duración produjo una mejoría en un caso de esguince agudo de tobillo grado II. 4 1. INTRODUCCIÓN Los esguinces de tobillo, especialmente los esguinces de los ligamentos laterales, se encuentran entre las lesiones más comunes de la extremidad inferior en la población general así como en la población deportiva o militar (1). Las lesiones de esguinces de tobillo en inversión a menudo ocurren como resultado de aterrizajes en flexión plantar e inversión del tobillo, situación en la que el pie se tuerce medialmente en relación a la tibia que rota externamente, frecuentemente causando lesiones del sistema ligamentario (2). El ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA) es el que más se afecta, seguido por el ligamento peroneo-calcáneo (LPC) y el peroneo-astragalino posterior (LPAP), y tras su lesión, pueden aparecer secuelas como dolor o inestabilidad. La bibliografía recomienda la exploración física a los 4-5 días del mecanismo lesional como método más eficaz y útil para detectar con precisión una ruptura o lesiones asociadas (3). Con respecto a la magnitud de la lesión, la evidencia gradúa los esguinces laterales de tobillo en grados I, II y III, representando ausencia de rotura, rotura parcial o completa de ligamentos laterales, respectivamente (4). Asimismo, y a pesar de la imprecisión a la hora de valorar estos grados clínicamente, la evidencia sugiere la severidad de la lesión como único factor predictor del desarrollo de inestabilidad crónica de tobillo (1). El esguince lateral de tobillo es una lesión común en bailarinas y de acuerdo a la evidencia son necesarios un rango de movimiento extremo así como una muy buena estabilidad del tobillo para el éxito en la danza. Asimismo, se recomienda un buen protocolo de tratamiento que preserve estas dos características para que la bailarina pueda tener una buena vuelta a la actividad (5,6). Se han publicado varias revisiones acerca de la efectividad de las diferentes formas de intervención en los esguinces agudos de tobillo, incluyendo resultados como que el tratamiento funcional y la movilización temprana 5 utilizando soportes externos como vendajes o férulas parece ser más favorable que las inmovilizaciones prolongadas. También la mejora en la propiocepción es importante en el tratamiento de los esguinces agudos y podría estar asociada a un mejor control postural (7,8). Asimismo la movilización manual o el tratamiento mediante ejercicios parece ser efectivo en la prevención de esguinces de tipo recurrente (9). Debido a la presentación clínica del caso que se presenta, paciente bailarina tras 4 días de traumatismo en inversión forzada, y a las indicaciones de la evidencia que sugieren una temprana exploración y tratamiento, se consideró de interés la elaboración de un Plan de Intervención en Fisioterapia y una aplicación de técnicas centradas en objetivos funcionales así como en evitar recidivas posteriores. 6 2. OBJETIVOS  Centrado en el trabajo fin de grado: elaborar un plan de intervención en fisioterapia para un paciente diagnosticado de esguince de ligamento lateral externo grado II, tras realizar una revisión bibliográfica de la patología.  Centrado en el paciente: disminución del dolor y mejora de la capacidad funcional, para devolver al paciente al estado físico anterior al momento de la lesión de tal forma que le permita el desempeño de las AVD de forma asintomática. 7 3. METODOLOGÍA 3.1 Diseño del estudio Estudio experimental intrasujeto n= 1 de caso clínico que sigue el modelo de diseño AB longitudinal prospectivo, donde una serie de variables dependientes son medidas en una fase inicial (A); más tarde se aplica un tratamiento fisioterápico como variable independiente y finalmente se observan los cambios producidos en la variable dependiente (B). Se ha informado al paciente sobre las bases de este estudio y el tratamiento que se va a aplicar como queda reflejado en el consentimiento informado. (Anexo 1) 3.2 Descripción del caso (Tabla 1) Edad 35 Sexo Mujer Altura 171cm IMC 19.15 Situación laboral Activa. Trabajo sedente Presentación clínica actual La paciente se presenta tres días después del episodio lesional con ayudas a la deambulación bilaterales tipo bastón inglés y vendaje con venda de tipo crepe (Anexo 2). Tras retirarle el vendaje se procede a la valoración inicial. 8 Actividad extralaboral La paciente actúa como bailarina para una compañía realizando una media de 10 horas de ensayo semanales repartidas de la siguiente forma: 6 horas baile clásico, 4 horas flamenco en un lugar habilitado para tal efecto Fecha de lesión 16/12/2013 Diagnóstico médico Médico de urgencias. Esguince grado 2 de ligamento lateral externo de tobillo derecho. No ha sido posible presentar pruebas de imagen. Pauta: vendaje crepe, crioterapia, elevación y reposo. AINE y analgésicos orales. Deambulación con bastón inglés bilateral. Mecanismo lesional Movimiento de inversión en recepción tras salto y giro durante un ensayo Antecedentes No existen antecedentes de lesión en la articulación afectada Otras patologías/alergias No se remiten Aspecto biopsicosocial La paciente refiere que está afectada por el episodio lesional. Piensa que le puede afectar en su vida laboral ya que por motivos laborales ha de realizar un viaje el día 20/1/2014 durante el cual va a tener que pasar muchas 9 horas de pie y caminando. En el momento de la entrevista se siente incapaz de realizar ese desplazamiento Tabla 1. Descripción del caso 3.3 Valoración fisioterápica La valoración inicial se realiza al tercer día de producirse la lesión, en la primera visita de la paciente. a. Impresión subjetiva del paciente La paciente explica que tras el episodio lesional sufre dolor en la región lateral del tobillo durante el apoyo aunque éste sea mínimo. Indica que el dolor es continuo, aunque por las noches decrece. Ha seguido la pauta indicada por el médico aunque no ha podido realizar reposo ya que no ha aceptado la baja laboral. b. Inspección visual  Estático Postura antiálgica con aumento de carga en miembro inferior izquierdo, inclinación de tronco hacia lado izquierdo, rodilla derecha en valgo con apoyo mayoritario de arco interno del pie Presencia de edema y signos inflamatorios (Anexo 2).  Dinámico Disminución de longitud de paso y tiempo de apoyo en lado afecto con mínima flexión de rodilla. Apoyo plantar casi completo dirigido hacia la eversión.  Dinámico con ayudas Marcha en oscilación por medio de bastones. Edema en cara lateral y dorso del pie abarcando desde zona maleolar peronea hasta base de los dedos 16 Las sesiones fueron de una hora de duración y se realizaron tres sesiones semanales (total 4 semanas). (Tabla 9) Durante esta intervención fisioterápica se utilizaron diversas técnicas fisioterápicas que se detallan en el Anexo 6. Fases I II III Sesiones Técnicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Crioterapia x x x Inhibición PGA x Vendaje funcional x x x Masaje transverso profundo x x x Movilidad pasiva x x x x x x x x x Masaje funcional x X x x x Potenciación muscular x x x x x x x x X Vendaje Neuromuscular x x x x x Ejercicios propiocepción x x x x x x x x X Tabla 9. Relación entre fases, sesiones y técnicas aplicadas 17 4. DESARROLLO 4.1 Evolución y seguimiento Tras el plan de intervención se realiza una segunda valoración posttratamiento. En ella se observan cambios en variables medidas tras las sesiones programadas en el tobillo afecto. Con respecto a la inspección la paciente recuperó la capacidad de carga entre las sesiones 5 y 6. La movilidad activa aumentó para todos los rangos de movimiento medidos aunque no se llegaron a los valores del miembro contralateral. Tabla 10. Medición de movilidad activa pre y post tratamiento La movilidad pasiva aumentó también en todos los rango de movimiento medidos, mostrando una sensación terminal patológica que indicó la necesidad de comenzar el tratamiento mediante técnicas con el objetivo de aumentar la movilidad hacia la flexión dorsal. (Tabla 11) Pre tratamiento Post tratamiento Flexión plantar 31º 42º Flexión dorsal 20º 28º Inversión 12º 35º Eversión 17º 19º 18 Tabla 11. Medición de movilidad pasiva y ST pre tratamiento, en sesión 6 y post tratamiento La valoración del juego articular estuvo acorde con los hallazgos de la movilidad pasiva, mostrando una disminución al deslizamiento dorsal del astrágalo con respecto a la tibia en la sesión número 6: - Tibiotarsiana: o Normal para el deslizamiento ventral. o Hipomovilidad grado 2 al deslizamiento dorsal y a la tracción. La valoración del juego articular en la última sesión fue normal para todos los movimientos en la última sesión. La medición de los test resistidos demostró un balance muscular ligeramente aumentado para la musculatura implicada en los movimientos medidos, así como una disminución de la sintomatología en relación al movimiento isométrico. (Tabla 12) Pre tratamiento Medición sesión 6 Post tratamiento Grados ST Grados ST Grados ST Flexión plantar 50º Sintomática 65º Firme 65º Firme Flexión dorsal 30º Sintomática 35º Firme + 40º Firme Inversión 15º Sintomática 39º Firme 40º Firme Eversión 15º Sintomática 22º Firme 22º Firme 19 Pre-tratamiento Post-tratamiento Test resistido Balance muscular Test resistido Balance muscular EVA Daniels EVA Daniels Flexión plantar 3 40 4+ Flexión dorsal 6 40 4+ Inversión 1 4 0 4+ Eversión 5 4+ 2 4+ Tabla 12. Medición de los movimientos resistidos en relación al dolor y al balance muscular, pre y post tratamiento Al finalizar las sesiones la paciente era capaz de realizar los ejercicios en carga con apoyo unipodal sin apoyos en pared, llegando a completar 10 repeticiones. Al inicio de la sesión 6 se reprodujeron los test adicionales para valorar la adecuación de las técnicas fisioterápicas, resultando positivo el test de la inversión forzada en la prueba intermedia. Se volvieron a realizar al final del tratamiento resultado negativo para todos ellos. Test Pre tratamiento Sesión 6 Post tratamiento Test del cajón anterior + - - Prueba de inversión forzada + + - Clunk test - - - Squeeze test - - - Tabla 13. Test adicionales pre y post tratamiento 20 Además de la medición post tratamiento, se realizó una medición centimétrica al inicio de la sesión 3 que sirvió para la adecuación del tratamiento en las siguientes sesiones y la introducción de nuevas técnicas fisioterápicas. Se observa un descenso progresivo del edema en los tres puntos de medición. Tabla 14. Medición centimétrica del edema pre-tratamiento, durante y post tratamiento En la valoración del dolor a la palpación se observó un descenso en todas las localizaciones palpadas, aunque todavía persiste la sensación dolorosa considerable en LPAA y LPAM. Zona de Palpación EN pre tratamiento EN post tratamiento LPAA 8 3 LPC 7 2 LPAP 2 0 Tendón Peroneo corto 5 1 Músculos Peroneos 5 1 Sóleo 2 0 Gemelos 0 1 Tibial anterior 1 1 Cabeza de 5º meta 1 0 Epífisis proximal peroné 0 0 Tabla 15. Valoración mediante EVA del dolor a la palpación pre y post-tratamiento Pre tratamiento Sesión 3 Post tratamiento Supramaleolar 20.3 19.7 19.8 Inframaleolar 24.3 23.9 23.7 Quinto metatarsiano (proximal) 22.5 22 21.8 21 4.2 Limitaciones del estudio Los resultados de este estudio no pueden ser generalizados ya que se trata de un caso clínico aislado, por lo que la evidencia y la validez externa son muy bajas. Las mediciones llevadas a cabo han sido realizadas por la misma persona, por lo que no se ha eliminado el efecto examinador. 4.3 Discusión Aunque la evidencia es limitada (18), estudios han demostrado que la aplicación de crioterapia sobre un esguince agudo de tobillo disminuye el edema y el dolor (19) (20). Basur el al. (21) mostró en su estudio que el uso de crioterapia asociada al vendaje se correspondía con una más rápida disminución del edema, dolor y disfunción que la única aplicación de vendaje. Existe moderada evidencia que avala la aplicación de crioterapia en coldpack en la reducción del dolor y el edema en un esguince agudo de tobillo grado I y II (18). Aunque no existe acuerdo sobre el protocolo de aplicación, estudios demuestran que la los beneficios de la aplicación de crioterapia en cuanto a dolor se concentran en la primera etapa de rehabilitación. (20) En este caso clínico, el modo de aplicación de la crioterapia ha sido adaptado al estilo de vida de la paciente y se cree que la mejora en el dolor y el edema podría ser derivada de su aplicación. Estudios recientes (22) (23) (24) han demostrado evidencia moderada de los beneficios de la terapia manual en el tratamiento de esguinces de tobillo, especialmente en el incremento del rango de movimiento en dorsiflexión (25). Diversos autores (24)(26) también reportaron una disminución del dolor mediante movilización pasiva de baja intensidad. En este caso, durante el tratamiento fisioterápico se realizaron técnicas de baja intensidad durante la primera fase debido a la presentación aguda del caso 22 que impidió valorar la limitación articular del tobillo hasta la medición intermedia. De acuerdo a estudios que sugieren que, una movilización articular de alta intensidad (27), o una movilización pasiva de la articulación tibioperonea distal (28) producen un aumento de rango de movimiento en dorsiflexión, se aplicaron técnicas de movilización con el objetivo de aumentar el movimiento una vez los síntomas hubieron disminuido. Existe evidencia de la disminución del dolor en pacientes con puntos gatillo activos que han sido tratados mediante presión isquémica (29)(30)(31). Aunque la mayoría de la literatura revisada está referida a la zona dorsal y superior del tronco, Grieve et al. (30) se evaluó el efecto inmediato de la liberación de los puntos gatillo activos en el sóleo dando como resultado un aumento del ROM para la dorsiflexión. Podría por lo tanto la técnica de compresión isquémica manual utilizada para la inhibición de los puntos gatillo haber contribuido tanto en la disminución del dolor como en la normalización del rango de movimiento del tobillo. Con el mismo objetivo se utilizaron técnicas de masaje que combinan la compresión del músculo con la puesta en tensión del mismo (32) que de acuerdo a la bibliografía podrían incluirse en el tratamiento del dolor y las alteraciones de movilidad producidas por los puntos gatillo (33). El tratamiento del esguince agudo de tobillo mediante vendaje funcional con tape, parece ser superior en cuanto al alivio de síntomas y al conjunto de la estabilidad en comparación con un periodo de inmovilización de cuatro semanas (8). Aunque no existe una opinión común sobre el tipo de material a emplear durante la inmovilización funcional, las tobilleras semirrígidas parecen la mejor opción (34). Algunos autores dan mucha importancia al fortalecimiento muscular en la recuperación de un esguince agudo de tobillo, ya que la fatiga muscular lleva a una disminución de la calidad en la recepción y posterior respuesta al estímulo y, por tanto, al deterioro de la estabilidad dinámica (35). Además, un estudio reciente (36) demostró que los ejercicios isométricos en eversión e inversión de tobillo ayudan al progreso de la recuperación, crean un biofeedback positivo y son un método útil de seguimiento de la evolución 23 del paciente tras un esguince agudo. Guías clínicas (37) recomiendan el uso de ejercicios en el tratamiento de esguinces de tobillo, aunque los resultados conseguidos se han medido a medio y largo plazo. La literatura refleja la importancia de la propiocepción en el esguince lateral externo y en la inestabilidad crónica de tobillo, constituye tanto un tratamiento como un ejercicio preventivo muy empleado, no solo en el ámbito deportivo, sino como una opción más incluida en los protocolos de actuación ante cualquier paciente con esta lesión. Se ha demostrado que tras una lesión ligamentosa de tobillo el sistema propioceptivo queda alterado o dañado (38), aumentando el riesgo de lesión (39), aunque para observar un resultado positivo, es decir, una mejora en la estabilidad y funcionalidad del paciente, es aconsejable que el entrenamiento sea superior a cuatro semanas (40)(41)(42)(43) Uno de los mayores problemas con el que nos hemos enfrentado en este caso clínico ha sido la temporalidad. El plazo de 4 semanas es, a nuestro juicio, insuficiente para la curación total de un esguince agudo grado II, teniendo en cuenta los plazos de curación biológica del ligamento (44). Debido a los beneficios que muestra la evidencia para cada una de las técnicas elegidas en este caso, y a los resultados que se han obtenido con la paciente, se considera que la elección de técnicas fue la correcta y la organización mediante objetivos concretos fue el indicado para el caso que se presenta. 24 5. CONCLUSIONES  El caso clínico presentado no permite realizar recomendaciones generales basadas en los resultados obtenidos. Sin embargo, se considera que los objetivos propuestos, así como las técnicas utilizadas para cada objetivo, fueron clínicamente efectivas.  El tratamiento de 4 semanas en este caso en concreto resultó insuficiente para la vuelta sin dolor a las actividades de la vida diaria y deportiva. Fue efectivo para la diminución de los síntomas y el edema y la normalización del rango de movimiento.  La bibliografía revisada para este trabajo mostró indicación del tratamiento fisioterápico como elemento esencial de una correcta recuperación funcional así como de una evitación de posteriores recidivas. 25 6. BIBLIOGRAFÍA (1) Pourkazemi F, Hiller CE, Raymond J, Nightingale EJ, Refshauge KM. Predictors of chronic ankle instability after an index lateral ankle sprain: A systematic review. J Sci Med Sport 2014 Feb 6. (2) Cleland JA, Mintken PE, McDevitt A, Bieniek ML, Carpenter KJ, Kulp K, et al. Manual physical therapy and exercise versus supervised home exercise in the management of patients with inversion ankle sprain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(7):443-455. (3) Bauer T, Hardy P. Esguinces de tobillo. EMC - Aparato Locomotor 2012 2//;45(1):1-11. (4) Tiemstra JD. Update on acute ankle sprains. Am Fam Physician 2012 Jun 15;85(12):1170-1176. (5) Russell JA. Acute ankle sprain in dancers. J Dance Med Sci 2010;14(3):89-96. (6) O'Loughlin PF, Hodgkins CW, Kennedy JG. Ankle sprains and instability in dancers. Clin Sports Med 2008 Apr;27(2):247-262. (7) Zoch C, Fialka-Moser V, Quittan M. Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent studies. Br J Sports Med 2003 Aug;37(4):291295. (8) Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3)(3):CD003762. (9) van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJ, Stomp DJ, Dekker J, de Bie RA. Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in ankle sprain and functional instability: a systematic review. Aust J Physiother 2006;52(1):27-37. 32 Figura 1 Figura 2 Imagen 3. Vendaje funcional vista de frente (figura 1) y lateral (figura 2) Imagen 4. Vendaje neuromuscular con Kinesiotape para musculatura peronea 33 Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Imagen 3. Ejercicios activos resistidos con theraband a flexión plantar (figura 1), flexión dorsal (figura 2), eversión (figura 3) e inversión (figura 4) 34 Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Imagen 4. Ejercicios de propiocepción sobre cojín; mantenimiento de equilibrio monopodal (figura 1), con movimiento de flexión de cadera (figura 2), extensión de cadera (figura 3) y abducción (figura 4) 35 ANEXO 3. TEST DE VALORACIÓN DEL JUEGO ARTICULAR (12) Se realizaron las siguientes técnicas que se explican a modo de esquema.  Test-movilización de articulación tibioperonea proximal Paciente colocado en decúbito supino sobre la camilla con flexión de cadera y rodilla y planta del pie apoyada. Fisioterapeuta sentado en la camilla al lado del paciente orientado hacia su pierna. La mano medial fija con el pulgar y demás dedos la parte proximal de la tibia. La mano lateral toma con pulgar e índice la cabeza del peroné y realiza un movimiento hacia ventral-lateral y dorsal-medial. Comparará con miembro contralateral.  Test-movilización de articulación tibioperonea distal Paciente en decúbito prono sobre la camilla sobresaliendo de esta. Fisioterapeuta de pie por el lado medial de la articulación orientado hacia el pie. La mano medial toma alrededor de la tibia del paciente y la fija contra la camilla. La mano lateral realiza una toma por el lado lateral alrededor de la parte distal del peroné con pulgar e índice y realiza un movimiento hacia ventral. Comparará con miembro contralateral  Test-movilización de articulación subastragalina Paciente colocado en decúbito prono sobre la camilla con una cuña colocada debajo del astrágalo a modo de fijación Fisioterapeuta de pie, a un lado de la camilla en el lado del miembro a tratar y orientado hacia los pies del paciente 36 La mano lateral realiza una toma desde central-lateral del tercio distal de la pierna (pulgar lateral) La mano medial (dedos plantar) realiza una toma alrededor del calcáneo. El antebrazo del fisioterapeuta se coloca sobre la pierna del paciente. Realiza un movimiento hacia caudal (distracción) Comparar con miembro contralateral  Test-movilización de articulación talocrural. Distracción Paciente en decúbito supino sobre la camilla con el pie sobrepasando ésta Fisioterapeuta de pie (con un pie adelantado sobre el otro) en flexión de rodillas. A los pies de la camilla orientado hacia la planta del pie del paciente. La mano lateral toma el lado medial del tercio distal de la pierna fijándolo contra la mesa La mano medial toma por el lado medial el pe del paciente. El meñique se coloca dorsal sobre el astrágalo, el pulgar contra la planta del pie indicando hacia los dedos. Se intentará mantener la posición de reposo de la articulación tibiotarsiana a la vez que se realiza un movimiento hacia distal (distracción). Comprobar con miembro contralateral.  Test-movilización de articulación talocrural. Tarso a dorsal Paciente en decúbito supino sobre la camilla con el pie sobrepasando ésta y los dedos apoyados contra el fisioterapeuta. Posición tibiotarsiana en posición de reposo. Fisioterapeuta de pie hacia la planta del pie del paciente. La pierna del paciente está fija contra la camilla. La mano lateral realiza una toma por la parte lateral rodeando el calcáneo y realiza una leve tracción (distal) Grado I en la articulación tibiotarsiana. La mano medial toma por el lado medial alrededor del tarso con el pulgar dorsal sobre el astrágalo. Realizará un movimiento hacia 37 dorsal en relación a la pierna del paciente a la vez que flexiona las rodillas. Comparar con miembro contralateral.  Test-movilización de articulación astrágalo-escafoidea Paciente en decúbito supino sobre la camilla con el pie apoyado sobre el muslo del fisioterapeuta. Fisioterapeuta sentado al lado del paciente hacia el borde lateral del pie de éste. La mano craneal realiza una toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor del astrágalo fijándolo contra su cuerpo. La mano caudal toma por el lado medial con el pulgar (dorsal) y el índice (plantar) alrededor del escafoides. Realiza un movimiento hacia plantar y dorsal. Comparar con miembro contralateral.  Test-movilización de articulación calcáneo-cuboidea Paciente en decúbito supino sobre la camilla. Fisioterapeuta sentado hacia la planta del pie del paciente. La mano interna realiza una toma del calcáneo por su parte dorsal (pulgar medial y dedos lateral). La mano externa toma el cuboides por el lado lateral (pulgar plantar y dedos dorsal). Realiza un movimiento hacia dorsal y plantar. Comprobar con miembro contralateral. 38 ANEXO 4. ESCALA NUMÉRICA (EN) (14) La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor Máximo dolor 39 ANEXO 5. TEST ADICIONALES (15)(16)  Prueba del cajón anterior Exploración del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). El tobillo se mantiene a 10° de flexión plantar, fijando el tercio distal de la tibia y traccionando del calcáneo hacia delante. Es positivo (A) si se desplaza el pie más de 4 mm en sentido anteroposterior; en caso contrario se considera negativo (B). Debe realizarse siempre de manera comparativa con el tobillo sano. Paciente sentado al borde de la camilla con flexión de 90º de rodilla y pie en posición neutra. Fisioterapeuta en el lateral de la camilla de frente a paciente Fija con una mano el tercio distal de la tibia, mientras con la otra mano realiza una toma de la zona posterior del calcáneo colocando el pie a 1015º de flexión plantar. El fisioterapeuta realizará una tracción en sentido posteroanterior del calcáneo. Se repetirá la acción con el miembro contralateral y se comparará la sensación de laxitud obtenida La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA.  Prueba de inversión forzada El objetivo de esta prueba es manifestar la afectación del LPAA. Paciente en decúbito supino con los pies fuera de la camilla. Fisioterapeuta colocado de pie, frente al pie a examinar. La mano cefálica fija el tercio distal de la pierna y con la mano caudal abarcará el antepié. Se realizará una inversión forzada de tobillo. Este test se considerará positivo cuando aparezca dolor en el LPAA 40  Clunk test o prueba de rotación externa forzada Esta maniobra explora la sindesmosis. Paciente sentado en la camilla con las rodillas colgando en el borde a 90º y el pie en posición neutra. Fisioterapeuta fija con una mano el tercio distal de la tibia, mientras que con la otra aplica una fuerza de rotación externa sobre el mediopie desplazándolo en sentido y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma.  Squeeze test Prueba de presión. Paciente en decúbito supino sobre la camilla con apoyo bajo hueco poplíteo. Fisioterapeuta a un lado de la camilla realiza una compresión del peroné contra la tibia en el tercio medio de la pierna. Positivo si aparece dolor distal a nivel de la sindesmosis a la compresión, sugiriendo una posible lesión de la misma. 41 ANEXO 6. TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS Técnicas fisioterápicas utilizadas en el tratamiento. 1. Tratamiento de PGA mediante compresión isquémica manual Se realiza la palpación del vientre muscular del músculo peroneo con el músculo en relajación. Se percibe una banda tensa, don un punto doloroso. Al aumentar ligeramente la presión sobre el punto la paciente refiere un dolor irradiado hacia maléolo peroneo y zona lateral del pie. Se procede a la realización de la técnica de inhibición de PG mediante compresión isquémica con el segundo dedo ayudado por el tercero mantenida en el tiempo sobre PGA. Se observa una relajación súbita acompañada de espasmo muscular. Se realiza terapia manual sobre el vientre muscular para relajar las fibras. 2. Masaje funcional Se realiza masaje funcional de la musculatura de la pierna: sóleo, peroneos y tibial anterior (32).  Sóleo Paciente en decúbito prono con caderas extendidas y flexión de 90º de rodilla del miembro a tratar de tal forma que la planta del pie quede orientada hacia el techo. El fisioterapeuta se colocará en el lateral de la camilla del lado a tratar a la altura del pie del paciente. Con el antebrazo de su mano caudal apoyado en la planta del pie del paciente lo lleva a flexión dorsal mientras con la mano craneal fija la musculatura del sóleo a distintos niveles. Se debe insistir más en los laterales ya que los gemelos se encuentran más superiores a él.