Repositorio Institucional de Documentos

1 Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 LARA CASTELLANOS ARTAL PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICO EN UN CASO DE MENISCECTOMÍA INTERNA TRAS CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE RODILLA 2 ÍNDICE PÁGINAS RESUMEN 3-4 1. INTRODUCCIÓN 5-7 2. OBJETIVOS 8 3. METODOLOGÍA 3.1 Diseño del estudio 9 3.2 Historia clínica 10 3.3 Valoración inicial 11-13 3.4 Plan de intervención 14-15 4. DESARROLLO 4.1 Evolución y seguimiento 16-19 4.2 Discusión 20-21 4.3 Limitaciones del estudio 22 5. CONCLUSIONES 23 6. BIBLIOGRAFÍA 24-26 7. ANEXOS 27-50 3 RESUMEN Objetivo El principal objetivo de este trabajo, es describir y dar a conocer en qué consiste la patología meniscal, así como valorar cual es la efectividad de un plan de intervención fisioterápico aplicado a un paciente joven y deportista, intervenido mediante artroscopia de meniscectomía interna. Metodología Con el fin de hallar documentos en los que se mostrara la evidencia científica de la eficacia del tratamiento manual post-operatorio en los pacientes que han sufrido roturas o desgastes meniscales que han supuesto intervención quirúrgica, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed, Medline, Enfispo, Pedro, y en libros científicos. Para llevar a cabo este trabajo, se diseñó un estudio experimental, longitudinal y prospectivo intrasujeto (N: 1), compuesto por una fase sin intervención, en la que se realizó una valoración inicial (visual y exploratoria) del paciente, y una fase de intervención, en la que se establecieron los objetivos principales del tratamiento, y se comenzó la rehabilitación del sujeto, haciendo una valoración final, tras la finalización del mismo. Como herramientas de valoración fisioterápica se utilizaron:  Escalas como EVA, siendo: inicialmente 10/10 tanto a la flexión como a la extensión.  La goniometría, cuyos valores primitivos a la flexión, eran de 80º activamente y de 84º pasivamente. Y a la extensión, fueron de -20º de forma activa, y -17 de forma pasiva.  El test de TINETTI, que dio como valoración inicial una puntuación de 12/28 (amplio riesgo de caída), o la ESCALA BARTHEL, en la que el paciente obtuvo en su inicio, una puntuación de 60/100 (incapacidad funcional moderada)  El test de DANIEL’ S, cuyas puntuaciones iniciales fueron: Cuádriceps 4, isquiotibiales 4, gemelos 4+ y aductores 4. 4 Desarrollo Al finalizar el tratamiento, los resultados mostraron una evolución claramente significativa, tanto en el aumento del rango articular de la rodilla en flexión/extensión activa (127º)-(0º) y en pasiva (131º)-(0º), como en la disminución del dolor medio final según EVA al realizar cualquier esfuerzo físico llevado a cabo con la extremidad afecta (2/10). Tanto en el aumento de la fuerza muscular como en el control propioceptivo, también obtuvimos una evolución favorable: Cuádriceps 5+, isquiotibiales 5+, gemelos 5+ y aductores 5. La capacidad funcional del paciente llegó a normalizarse, hasta el punto de poder realizar las acciones que anteriormente ejercía en su vida cotidiana y laboral (puntuación de Barthel: 100/100, totalmente independiente), teniendo en cuenta que la vuelta al ejercicio físico debe de realizarse de manera lenta y progresiva (puntuación Tinetti: 28/28, bajo riesgo de caídas). Discusión Autores como Muché JA y Mascarin NC et al, describen que el uso del ultrasonido o del TENS, puede ser una modalidad beneficiosa para disminuir el dolor y aumentar el ROM de la rodilla en un menisco desgarrado. Por otro lado, el uso del Kinesiotaping, también puede ser una técnica complementaria que aporta beneficios en la disminución del edema. La utilización de técnicas de movilización articular en tejidos hipomóviles es defendida por grandes profesionales como Kalterborn, Yves Xhardez, o Maitland G.D que coinciden en la defensa de su evidencia, habiendo creado protocolos basados en las mismas. Finalmente hay evidencia de los beneficios que aportan los ejercicios terapéuticos, en patologías de rodilla, sobre el control neuromuscular y la estabilidad. Conclusión Al tratarse de un diseño intrasujeto, no podemos concluir que exista evidencia científica de la efectividad del tratamiento. Sin embargo, la experiencia vivida con la aplicación de las técnicas establecidas en el protocolo, muestra la evidencia clínica del mismo. 5 1.- INTRODUCCIÓN La articulación de la rodilla conviene describirla dividida en dos articulaciones condíleas: una, entre los cóndilos del fémur y la tibia y los cartílagos semilunares adosados al extremo superior y ensanchado de la tibia, denominados meniscos; y otra, en silla de montar o artrodia, entre la rótula y la superficie rotuliana del fémur. (1) Los meniscos son dos láminas en forma de media luna, con un cuerno anterior y otro posterior (2) que profundizan en las superficies del extremo superior de la tibia en su articulación con los cóndilos femorales, aumentando su congruencia con el fémur. Cada una cubre los dos tercios periféricos de la superficie articular de la tibia. (3) Entre las funciones más importantes de los meniscos destaca la distribución de las cargas reduciendo las presiones de contacto de la articulación, el aumento de la congruencia articular y la contribución a la estabilidad de la misma. Las funciones de los meniscos y de los ligamentos de la rodilla, se unen para mantener la cinemática normal de esta articulación en todo su rango de movimiento, ya que la pérdida de dicha función genera una aceleración en el desgaste articular, que se traduce en el paciente como dolor y limitación en la realización de sus actividades. Son elementos fundamentales para preservar el cartílago, garantizando así la función de la articulación y previniendo la aparición de la artrosis, además de ser importantes en la propiocepción articular. (4) Epidemiología Las lesiones meniscales, constituyen la segunda lesión más frecuente de la rodilla, con una incidencia del 12% al 14% y una prevalencia de 61 casos por cada 100.00 personas. Una alta incidencia va ligada a lesiones del ligamento cruzado anterior. (5) En nuestro medio, la mayoría de las lesiones ocurren entre los deportistas, en la práctica de fútbol, seguido de baloncesto y fútbol sala y afectan a las extremidades inferiores, especialmente a la rodilla. Se presentan, sobre todo, entre los 15 y los 25 años y afectan más a los hombres. Las lesiones ligamentosas y las musculares son las más frecuentes, seguidas por las de menisco. (6) Un tercio de las lesiones meniscales se relacionan con la actividad deportiva en pacientes fundamentalmente jóvenes, otro tercio de las lesiones en pacientes de entre 18 y 60 años no tiene relación con la actividad deportiva, y del tercio restante se desconoce su etiología. La incidencia anual de las lesiones meniscales está ente un 60 y 70% en la población general (HEDENIELSEN). (4) 6 LESIONES MENISCALES MÁS FRECUENTES (7) El mecanismo lesional es una compresión y una tracción aislada o combinada, y más particularmente una rotación de la pierna con el pie que soporta el peso del cuerpo inmovilizado en el suelo, o un golpe sobre la misma pierna en posición de flexión y rotación. (8) Los meniscos tienen una enorme facilidad para lesionarse y curiosamente muy poca para repararse, siendo el menisco interno el más frecuentemente lesionado. (4) Factores de riesgo La edad y el mayor tiempo de la lesión, junto con una pérdida acelerada del cartílago articular, son factores predisponentes para sufrir lesiones de menisco. Los pacientes que han participado en deportes de alto nivel o en los que había aumentado la laxitud de rodilla tras una lesión del LCA, son más propensos a requerir una cirugía meniscal posterior. (5) Sintomatología Se puede sentir un "ruido seco" en el momento de la lesión acompañado de: dolor intenso en la articulación de la rodilla en el momento del traumatismo, que aumenta al caminar, y que empeora al aplicar presiones leves; inestabilidad, hinchazón, hidrartrosis y atrofia refleja rápida del cuádriceps, manifestado todo ello en la dificultad para flexionar la rodilla. (9)(10) LESIÓN % Asa de Balde 38% Menisco discoide 6,1% Lesión transversa 8,8% Lesión del cuerpo 7% Desinserción del menisco 4,8% Lesión del cuerno posterior 23% Lesión del cuerno anterior 9,2% Tabla 1 7 Diagnóstico La exploración física, normalmente revela dolor en la interlínea articular, pero no es un signo específico, y algunos test como el de compresión de Apley, y el test de McMurray, son específicos pero no sensibles, por ello, la Resonancia Magnética es la modalidad de elección más habitual que se utiliza para detectar esta patología, dada su alta especificidad. (10) También otras pruebas como la artrografía y la artroscopia, permitirán al médico confirmar su diagnóstico. (8) Tratamiento El tratamiento con frecuencia es quirúrgico, llevándose a cabo una meniscectomía parcial artroscópica. Este procedimiento, en el que el cirujano recorta el menisco desgarrado de nuevo a un borde estable, se lleva a cabo para una variedad de indicaciones en más de 465.000 personas anualmente en Estados Unidos. (12) Sin embargo también existe la posibilidad de un tratamiento conservador, con reducción manual en caso de un bloqueo de rodilla, e inmovilización. Ventajas de la meniscectomía por artroscopia 1. Reanudación más rápida del deporte y del trabajo. 2. Ocasiona mínimo daño cuadricipital. 3. No acarrea complicaciones mayores y la hidrartrosis recidivante es menos frecuente. Se recomienda la fisioterapia post-operatoria con el objetivo de ayudar a la rodilla y al miembro inferior a recuperar fuerza y rango articular. (8) 8 2.- OBJETIVOS OBJETIVOS PRINCIPALES - Describir y dar a conocer en qué consiste la patología meniscal. - Evaluar la efectividad de un plan de intervención fisioterápico con el objetivo de restaurar la mayor funcionalidad posible en la rodilla, en un paciente joven y deportista, intervenido de meniscectomía interna. *Objetivos a corto plazo: Disminuir el edema y el dolor, evitar la atrofia muscular y mantener el rango articular existente. *Objetivos a medio plazo: Aumentar el balance articular y muscular, y comenzar con la reeducación de un patrón de marcha adecuado, y de la propiocepción. *Objetivos a largo plazo: Equiparar la movilidad y fuerza de la extremidad afecta del paciente al miembro sano, y conseguir una buena estabilidad y funcionalidad de la misma mediante el trabajo propioceptivo. Tabla 2 9 3.- METODOLOGÍA 3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO El diseño empleado para este estudio es el siguiente: Se trata de un estudio experimental, longitudinal, y prospectivo, con un diseño intrasujeto A-B (N: 1), en el cual la variable independiente (VI) está conformada por el plan de intervención, y la variable dependiente (VD), la compone la valoración de los parámetros en el sujeto, medidos al inicio y al final de la intervención fisioterápica, y cuyos cambios están supeditados por la misma. Este estudio se realiza con el consentimiento informado del paciente (Anexo I). En la fase previa al tratamiento (A), se realizó una medición del dolor a través del empleo de la Escala Visual Analógica (EVA) (12) (Anexo II), y una medición de la funcionalidad del paciente, que se llevó a cabo a través de la utilización de la Escala de Tinnetti (13) (Anexo III) Otras mediciones ejecutadas, fueron: - El rango articular del sujeto a través del empleo del goniómetro. - La fuerza muscular, siguiendo el procedimiento marcado por la Escala Daniel’s. - La independencia del paciente en las actividades diarias, a través del Índice de Barthel. Todas las mediciones se efectuaron tanto en la extremidad sana como en la afecta, para así poder determinar posteriormente la comparación de los resultados obtenidos entre ellas. En la fase de intervención (B) se llevó a cabo la aplicación de un conjunto de técnicas de fisioterapia seleccionadas con el fin de cumplir los objetivos previamente establecidos. Al finalizar el tratamiento se ejerció de nuevo la medición de las variables dependientes. 16 4.- DESARROLLO Tras 2 meses de rehabilitación fisioterápica y seguimiento de la evolución del paciente, se obtuvieron los siguientes resultados: INSPECCION VISUAL ESTÁTICA 1.- Disminución importante del edema 2.- Desaparición del flexum inicial 3.- Extensión completa de rodilla 4.- Aumento del tono muscular Tabla 7 1.- La evolución del dolor del paciente se midió en diferentes ámbitos mediante la Escala Visual Analógica (EVA). Tabla 8 *Mediciones realizadas respecto a las movilizaciones articulares Tabla 9 *Mediciones realizadas respecto al dolor del paciente en su vida diaria, y en la realización de las actividades cotidianas Flexión pasiva Flexión activa Extensión activa Entensión pasiva 10 10 6 4,5 2 3 0 0 Dolor inicial Dolor final 0 2 4 6 8 10 12 Antes de la operación Despues de la operación Actualmente Dolor 17 2.- BALANCE ARTICULAR Tabla 10 3.- BALANCE MUSCULAR FINAL Tabla 11 *Medición del balance muscular a través de la escala Daniel’s BALANCE ARTICULAR EN FLEXIÓN VALOR INICIAL MEDICIÓN EN LA 4º SEMANA VALOR FINAL MMII SANO Activo 129º 130º 130º Pasivo 133º 133º 134º MMII AFECTO Activo 80º 118º 127º Pasivo 84º 124º 131º BALANCE ARTICULAR EN FLEXIÓN VALOR INICIAL MEDICIÓN EN LA 4º SEMANA VALOR FINAL MMII SANO Activo 129º 130º 130º Pasivo 133º 133º 134º MMII AFECTO Activo 80º 118º 127º Pasivo 84º 124º 131º BALANCE ARTICULAR EN EXTENSIÓN VALOR INICIAL MEDICIÓN EN LA 4º SEMANA VALOR FINAL MMII SANO Activo 0º 0º 0º Pasivo - - - MMII AFECTO Activo -20º -12º 0º Pasivo -17º -9º 0 CUÁDRICEPS ISQUIOS GEMELOS ADUCTORES MIEMBRO INFERIOR SANO 5+ 5+ 5+ 5+ MIEMBRO INFERIOR AFECTO 5+ 5+ 5+ 5 BALANCE ARTICULAR EN FLEXIÓN VALOR INICIAL MEDICIÓN EN LA 4º SEMANA VALOR FINAL MMII SANO Activo 129º 130º 130º Pasivo 133º 133º 134º 18 4.-CENTIMETRÍA Tabla 12 *Durante las primeras fases de reentrenamiento, tener en cuenta que el volumen de la musculatura, no está directamente relacionado con el nivel de fuerza muscular. 5.- EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO Y DE LA MARCHA Test de Tinetti INICIAL FINAL PUNTUACIÓN 12/28 28/28 DESCRIPCIÓN Amplio riesgo de caída Bajo riesgo de caída Tabla 13 19 6.- CAPACIDAD FUNCIONAL Tabla 14 *Actualmente: Totalmente independiente 20 5.- DISCUSIÓN Se han realizado multitud de estudios sobre el tratamiento de las lesiones meniscales y su modalidad conservadora o invasiva, que va desde el tratamiento fisioterápico, a la resección adecuada o sutura del menisco (21). La bibliografía confirma que la reparación artroscópica meniscal directa puede contribuir a restablecer la tensión circunferencial y prevenir los cambios degenerativos acelerados en la articulación de la rodilla (22)(12), tras la cual se inicia el proceso de recuperación con fisioterapia. En la primera fase de rehabilitación post-cirugía, nuestro objetivo principal se basó en aliviar la sintomatología del paciente a través del uso de técnicas como la electroterapia. Algunos autores, como Muché JA(23)y Mascarin NC et al (19), describen en sus artículos, que el uso del ultrasonido o del TENS, puede ser una modalidad beneficiosa para disminuir el dolor y aumentar el ROM de la rodilla con un menisco desgarrado,(19)(23) además Loyola-Sánchez et al encontró que los ultrasonidos, pueden reducir el dolor en un 21% en comparación con un grupo control. (19) En nuestro caso clínico se confirmó la eficacia de estas técnicas, junto a la tracción grado I, porque el paciente al final del tratamiento no tenía dolor a la función y sólo un dolor leve en el rango final del movimiento pasivo de flexión. El uso del Kinesiotaping, puede ser una técnica complementaria que se ha demostrado que aporta beneficios. (24) Hay 2 artículos publicados en 2009(25-26) que analizan el efecto del KT en la circulación venosa y linfática. Ambos obtienen una reducción significativa del edema respecto a otros tratamientos más convencionales, y aunque aún se precisan estudios de mejor calidad metodológica que evidencien los efectos que se le atribuyen, (24) en nuestro paciente se obtuvo un control precoz del edema postquirúrgico, que puede haberse visto favorecido por el uso del KT. Respecto a la utilización de técnicas de movilización articular en tejidos hipomóviles, ya sean tracciones, deslizamientos o movilizaciones articulares activas-pasivas entre otras, diferentes grandes profesionales como Kalterborn(18), Yves Xhardez(8), o Maitland G.D(27) coinciden en la defensa de su evidencia, habiendo creado protocolos basados en las mismas. Sin embargo, los artículos de investigación y las guías clínicas que incluyen terapia manual para el tratamiento de la hipomovilidad, no suelen describir con mucha precisión los procedimientos utilizados, por lo que la elección de los mismos por parte de los fisioterapeutas se basa en la bibliografía especializada. 21 En relación al rango de movimiento conseguido de la articulación femorotibial, los resultados fueron satisfactorios, a pesar de que los valores de flexión tanto del miembro sano como afecto, estaban ligeramente por debajo de los valores estándares indicados en Kapandji. (2) El empleo de la cinesiterapia, que comprende diferentes tipos de ejercicios terapéuticos como los estiramientos, el fortalecimiento (isotónicos, isométricos o isocinéticos) y ejercicio aeróbico, ha sido utilizado con frecuencia, con éxito, por diversos autores para el tratamiento de diferentes trastornos en la articulación femorotibial. (19)(28) Estos procedimientos mejoran la capacidad de ejercicio funcional de los pacientes con patologías de rodilla después del período de intervención. También hay evidencia de los beneficios que el entrenamiento funcional aporta en patologías de rodilla.(29) Los programas de entrenamiento diseñados para pacientes de mediana edad en los que se ha llevado a cabo una meniscectomía, tienen un efecto positivo tanto en la adquisición de fuerza y resistencia de la musculatura del muslo, como en la funcionalidad de su rendimiento, el cual está ligado a una mejora progresiva en las sesiones clínicas de fisioterapia. Esto sugiere que los ejercicios individualizados dirigidos por el fisioterapeuta tienen efectos beneficiosos sobre el control neuromuscular y la estabilidad. Liu-Ambrose et al (2003), comparó el entrenamiento isotónico con el entrenamiento propioceptivo, y encontró que ambos protocolos potenciaban la fuerza muscular. (30) En nuestro caso, los ejercicios de estiramiento, de fortalecimiento, de propiocepción y de entrenamiento físico progresivo, obtuvieron resultados exitosos en el paciente, tanto en el mantenimiento de la estabilidad y el equilibrio, como en el aumento de la resistencia y potenciación de la musculatura afecta. 22 6.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO Al tratarse de un caso clínico aislado, no existe evidencia científica que apoye este protocolo de estudio, por lo que no se pueden generalizar estos resultados a una población general. La reactividad positiva y el efecto experimentador no se han podido excluir del estudio, ya que durante toda la intervención y su seguimiento, el paciente ha sido tratado por el mismo fisioterapeuta. 23 7.- CONCLUSIONES Con el plan de intervención fisioterapéutica post-quirúrgico establecido, obtuvimos resultados favorables en el proceso de recuperación funcional de la lesión. La sintomatología logró controlarse durante las primeras sesiones gracias al empleo de técnicas como la electroterapia, la crioterapia, o las tracciones grado I, que favorecieron la disminución del edema y del dolor. La relajación de la musculatura afectada se consiguió a través de técnicas como el masaje funcional (superficial/profundo), que disminuyó las contracturas musculares, para evitar su interferencia negativa en el posterior desarrollo del tratamiento. La efectividad de las movilizaciones articulares en el aumento del rango articular fue alta, ya que el paciente finalmente consiguió alcanzar casi la totalidad de amplitud de movimiento en la articulación femorotibial. El método utilizado tanto para aumentar la tonificación muscular como la propiocepción (coordinación y equilibrio) fue efectivo, gracias a la progresión de dificultad establecida en los ejercicios, controlando en todo momento la aparición de sintomatología. Al tratarse de un diseño intrasujeto, no podemos concluir que exista evidencia científica de la efectividad del tratamiento. Sin embargo, la experiencia vivida con la aplicación de las técnicas establecidas en el protocolo, muestra la evidencia clínica del mismo. 24 BIBLIOGRAFÍA 1.- Lockhart R.D, Hamilton G.F, Fyfe F.W. Anatomía Humana. 1ra edición en Español 1965, Mexico. Editorial Literamericana S.A. de C.V, 1959. 2 Kapandji, I.A. Fisiologia articular. V.2. Miembro inferior. 5ª ed., 6ª Reimp. 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Recibido el 19 de enero de 2011; aceptado el 2 de febrero de 2011 32 *EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:  Equilibrio sentado — Se inclina o se desliza en la silla 0 — Se mantiene seguro 1  Levantarse — Imposible sin ayuda 0 — Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1 — Capaz sin usar los brazos 2  Intentos para levantarse — Incapaz sin ayuda 0 — Capaz, pero necesita más de un intento 1 — Capaz de levantarse con sólo un intento 2  Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) — Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco 0 — Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse 1 — Estable sin andador, bastón u otros soportes 2  Equilibrio en bipedestación — Inestable 0 — Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro soporte 1 — Apoyo estrecho sin soporte 2  Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces. — Empieza a caerse 0 — Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1 —Estable 2  Ojos cerrados (en la posición de 6) — Inestable 0 — Estable 1  Vuelta de 360 grados — Pasos discontinuos 0 — Continuos 1 — Inestable (se tambalea, se agarra 0 — Estable 1 33  Sentarse — Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla 0 — Usa los brazos o el movimiento es brusco 1 — Seguro, movimiento suave 2  PUNTUACIÓN EQUILIBRIO(16) : PUNTUACIÓN T0TAL (28) Puntuaciones inferiores a 19 indican un alto riesgo de caídas y puntuaciones entre 19 a 28 (máxima puntuación del test), un bajo riesgo de caídas. 34 ANEXO IV Con la escala Barthel, valoramos de forma numérica la independencia del paciente respecto a las actividades instrumentales de la vida diaria según la siguiente tabla: INCAPACIDAD PUNTUACIÓN Severa <45 Puntos Grave 45-59 Puntos Moderada 60-80 Puntos Ligera 80-100 Puntos 1. Alimentación: 10: Independiente: Uso de cualquier instrumento. Desmenuza la comida. Come en un tiempo razonable. Extiende la mantequilla. 5: Necesita ayuda: cortar, extender la mantequilla. 0: Dependiente: necesita ser alimentado 2. Lavado-baño: 5: Independiente: capaz de lavarse sólo, usa la bañera o la ducha estando de pie. Se pasa la esponja por todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño. Lo realiza todo sin una persona presente y en un tiempo razonable. 0: Dependiente: necesita alguna ayuda. INDICE DE BARTHEL(14) 35 3. Vestirse: 10: Independiente: Capaz de ponerse, quitarse y fijar la ropa. Se ata los zapatos, se abrocha los botones. 5: Necesita ayuda: pero hace al menos la mitad de la tarea en un tiempo razonable. 0: Dependiente: necesita ser vestido 4. Arreglarse: 5: Independiente: Realiza todas las actividades personales (lavarse manos, cara, peinarse...). Incluye afeitarse, lavarse los dientes. No necesita ayuda. Maneja el enchufe de la maquinilla si es eléctrica. 0: Dependiente: necesita algunas ayudas 5. Deposición: 10: Continente, ningún accidente: Con enemas o supositorios se arregla por sí sólo. 5. Accidente ocasional: raro, menos de una vez por semana o necesita ayudas para el enema o supositorios. 0: Incontinente 6. Micción: 10: Continente, ningún accidente: Seco, día y noche. Capaz de usar cualquier dispositivo-catétersi es necesario. Se cambia la bolsa. 5. Accidente ocasional: raro, menos de una vez por semana o necesita ayuda con instrumentos. 0: Incontinente 7. Retrete: 10: Independiente: entra y sale sólo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse y prevenir el manchado. Se levanta sin ayudas. Puede usar barras.. 5: Necesita ayuda: capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa o usar el papel de baño. Es capaz de utilizar el water. 0: Dependiente: Incapaz sin asistencia mayor. 36 8. Traslado sillón-cama: 15: Independiente: Sin ayuda en todas las fases. Se aproxima a la cama, frena y cierra la silla de ruedas, desplaza los apoya pies, se mete y tumba en la cama. Se sienta en la cama y vuelve la silla. 10: Mínima ayuda: incluye la supervisión verbal y pequeña ayuda - cónyuge no muy fuerte-. 5: Gran ayuda: Está sentado sin ayuda. Necesita mucha asistencia para salir de la cama o desplazarse. 0: Dependiente: Necesita grúa o completo alzamiento por dos personas. Incapaz de estar sentado. 9. Deambulación: 15: Independiente: Puede usar cualquier órtesis o ayuda, excepto andador. La velocidad no es importante, pero puede caminar al menos 50 m o su equivalente en casa sin ayuda o supervisión. 10: Necesita ayuda: supervisión física o verbal, incluyendo instrumentos y otras ayudas técnicas para permanecer de pie. Deambula al menos 50 m. 5: Independiente en silla de ruedas: En 50 m, debe ser capaz de girar esquinas sólo. 0: Dependiente: Utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otra persona 10. Escalones: 10: Independiente: Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda o supervisión. Pude usar su bastón o el pasamanos 5: Necesita ayuda: supervisión física o verbal 0: Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no puede salvar escalones. 37 ANEXO V GONIOMETRÍA (15) El movimiento de flexo-extensión de la articulación femorotibial se realiza alrededor de un teórico eje lateromedial, que atravesaría ambos epicóndilos del fémur. Los valores normales de flexión activa de rodilla son de 140º con la cadera previamente flexionada, y los valores de la flexión pasiva, son de 160º (2). La extensión de rodilla normal es de 0°, aunque se considera normal unos grados de hiperextensión, nunca superiores a 10°. Para la cuantificación de los grados de flexión de rodilla con goniómetro, el paciente se coloca en posición de decúbito supino. El fulcro del goniómetro se coloca en el epicóndilo femoral externo, el brazo fijo del goniómetro se dirige hacia el trocánter mayor del fémur y el brazo móvil, hacia el maléolo. Una vez colocado en la posición de partida, el explorador lleva la pierna a máxima flexión de rodilla y se comprueban los grados del recorrido articular, que en condiciones normales muestra un valor aproximado de 160º. 38 La extensión de rodilla, en condiciones normales es de 0°, ya que se parte de la posición anatómica de rodillas en extensión. Para su valoración con goniómetro, y para descartar hiperextensiones patológicas (Genu recurvatum), se parte de la posición de sedestación del paciente sobre el borde de la camilla, colocando el goniómetro con las mismas referencias antes citadas para la flexión de la rodilla. Se eleva el pie pasiva/activamente sin dejar que los cóndilos femorales se eleven de la camilla, y se cuantifican los grados de amplitud con el goniómetro. 39 ANEXO VI ESCALA DANIEL’S (16) Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council) 0 Ausente: parálisis total. 1 Mínima: contracción muscular visible sin movimiento 2 Escasa: movimiento eliminada la gravedad. 3 Regular: movimiento parcial sólo contra gravedad. 3+ Regular +: movimiento completo sólo contra gravedad. 4Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima. Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada. 4+ Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia. 5 Normal: movimiento completo contra resistencia total. 40 ANEXO VII CENTRIMETRIA (17) Se evalúa en principio visualmente y luego a través de mediciones objetivas -Volumen o trofismo muscular: Instrumental: cinta métrica metálica flexible e inextensible. El volumen muscular manifiesta el grado de atrofia o hipertrofia, se determina mediante la medición del perímetro de muslo de varias formas, lo habitual es a 10 cm y a 20 cm del borde superior de la rótula en posición de pie o decúbito dorsal. Mientras que si deseamos medir el volumen muscular de los gemelos, lo habitual es a 10cm y a 15 cm del borde superior de la rótula. 41 ANEXO VIII DESARROLLO DEL PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA ESTABLECIDO El paciente comienza la terapia de rehabilitación 4 semanas después de la intervención quirúrgica. El tratamiento consta de 5 días semanales, siendo la duración de cada sesión de 45’ minutos. Durante las 2 primeras semanas, nuestros principales objetivos fueron mantener y aumentar progresivamente el rango articular existente, reducir la presencia de edema, dolor intenso, y atrofia muscular, sintomatología frecuente tras la aplicación de un procedimiento quirúrgico. Es muy importante mantener el control de estos síntomas, ya que en el caso contrario, no podríamos avanzar con el tratamiento. PLAN DE TRATAMIENTO 5ª y 6ª semana a.- Alivio de la sintomatología - TENS 15’ - Tracciones grado I en posición de reposo articular - Masaje funcional superficial del cuádriceps. - Ultrasonidos 5’ - Crioterapia 10’ - Kinesiotaping para reducir el edema en días alternos b.- Aumento/Mantenimiento del rango articular - Movilizaciones de la articulación femoro-patelar (medial-lateral/craneal-caudal). -Movilizaciones pasivas asistidas y activas en triple flexión con el mínimo dolor, y en amplitudes que irán aumentando de forma progresiva. -Tracciones grado I-II y deslizamientos de la articulación femorotibial c.- Mantenimiento de la fuerza muscular -Contracciones isométricas de cuádriceps mediante electroestimulación. 48 5.- GEMELOS Sujeto en decúbito prono y el pie al borde de la camilla. El fisioterapeuta se coloca hacia el lado del músculo a estirar, y ayudándose de la inclinación de su cuerpo y del movimiento de su muslo, que queda colocado en la planta del pie, el fisioterapeuta realiza flexión dorsal del robillo. 49 ESTIRAMIENTOS ACTIVOS 1.- CUÁDRICEPS 2.- ISQUIOTIBIALES 3.- GLÚTEOS 4.- ADUCTORES 50 5.- GEMELOS