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Trabajo Fin de Grado Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave Autora MªPilar Enguita Flórez Director Antonio Hernández Torres Escuela Universitaria de Enfermería. Teruel 2014 Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 1 Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave RESUMEN. Introducción: Los Trastornos Mentales Graves (TMG) son un campo de gran importancia sanitaria, debido a la profunda afectación personal, familiar y social que producen, y por el elevado uso de recursos y gasto que supone la comorbilidad mental y física de esta población. Objetivo: Evaluar los efectos de un programa de actividad física en personas con TMG. Material y métodos: Programa de actividad física y deporte desarrollado en la Unidad de Media Estancia (UME) y Centro de Día (CD) de salud mental de Teruel. Periodo de estudio 14 meses, muestra de 27 personas. Variables estudiadas: índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, nivel de actividad y sedentarismo. Análisis estadístico pre y post intervención. Resultados: IMC alrededor de 27 kg/m2, pre y post intervención. Test de Fagerström en torno a los 4 puntos en las dos mediciones. Nivel de actividad bajo según Cuestionario IPAQ, pero con notable aumento del tiempo dedicado a hacer ejercicio. Discusión: Resultados positivos en el nivel de actividad post intervención, aumentando las horas de ejercicio físico semanal y disminuyendo el tiempo de sedentarismo diario. No existe efectividad del programa en algunas variables, por lo que será conveniente aumentar la periodicidad de las sesiones, abarcar con mayor intensidad la combinación dieta-ejercicio-técnicas cognitivo/conductuales, iniciar un programa de deshabituación tabáquica e incidir sobre la motivación de los pacientes. Conclusión: La elaboración de programas terapéuticos permite atender las necesidades físicas y mentales de persona con TMG, pero la efectividad de estas intervenciones continúa en estudio. Palabras clave: Trastorno mental grave, estilo de vida, salud física, programa de actividad física, ejercicio, sedentarismo Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 2 Physical activity and sport program in severe mental disorder ABSTRACT. Introduction: Severe mental disorders are an important field of public health because they produce a deep personal, family and social involvement, and suppose a high use of resources and expense. Objective: To assess the effects of a physical activity program in people with severe mental disorder. Material and methods: A physical Activity and Sport Program is developed in Medium Stage Unit and mental health Day Care in Teruel. Study period of 14 months, with a sample of 27 people. The variables that were studied were the body mass index (BMI), smoking and level of activity and inactivity. Statistical analysis pre and post intervention. Results: BMI of 27 kg/m2, both pre and post intervention. Fagerström tests around 4 points in the two measurements. Low level of activity according to IPAQ questionnaire, although it shows a significant increase in the time spent on exercise. Discussion: Positive results at the level of post intervention activity; it has been increased the hours of weekly physical activity and has been decreased the sedentary daily time. There is no effect with some variables in the program, so it will be desirable to increase the frequency of sessions, to cover in greater intensity the combination of exercise-diet-cognitive / behavioral techniques, to require a smoking cessation program and to influence upon the motivation of patients. Conclusion: The development of therapeutic programs allows to take care of the physical and mental needs of people with severe mental disorder, but the effectiveness of these interventions is still under study. Key words: severe mental disorder, lifestyle, physical health, physical activity program, exercise, sedentary lifestyle Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 3 INTRODUCCIÓN. Los trastornos mentales son un problema de primera magnitud por su elevada prevalencia, por el impacto de sufrimiento y desestructuración en las personas, sus familias y su entorno más cercano y por el elevado uso de recursos del sistema sanitario. Según el Plan Estratégico 2011-2013 del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), en España al menos el 9% de la población padece un trastorno mental y algo más del 25% lo padecerá a lo largo de su vida. Dentro de las enfermedades mentales encontramos los trastornos mentales graves (TMG), que engloban diversos diagnósticos psiquiátricos con persistencia en el tiempo y que provocan una severa afectación personal, social, familiar y laboral, reduciendo el funcionamiento y la calidad de vida de la persona afectada1, 2. Por ello necesitan un tratamiento farmacológico efectivo con antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del humor3, que permita reducir su clínica. Actualmente los médicos se enfrentan al dilema entre la eficacia de estos fármacos y sus efectos colaterales, pues está demostrado que el aumento de peso y el síndrome metabólico son efectos secundarios de algunos antipsicóticos4 y, posiblemente, de otros psicofármacos como los antidepresivos. Este problema se ha agravado considerablemente con el uso de antipsicóticos de segunda generación (especialmente olanzapina y clozapina), que producen un incremento de peso muy superior al observado con fármacos clásicos como la clorpromacina y el haloperidol5. En 2010 la prevalencia de obesidad en los pacientes con esquizofrenia era de 1,5 a 4 veces mayor que en la población general4, 6. Estas cifras, unidas a otros factores de la enfermedad (como hábitos de salud poco saludables, dieta inadecuada, tabaquismo, sedentarismo,...)3, 4, 6, 7, dejan clara la necesidad de evaluar e intervenir sobre el estilo de vida de estas personas. Los hábitos de vida inadecuados, la falta de conciencia de enfermedad y la desmotivación hacia su cuidado5, hacen que los problemas de salud física sean frecuentes en los pacientes con TMG2, lo que contribuye a un incremento de la tasa de mortalidad y a un descenso de la calidad de vida3. Esta mortalidad más elevada y precoz puede suponer una reducción de hasta un 20% en la esperanza de vida respecto a la población general, siendo la esperanza de vida media para estos pacientes de 61 años (57 años en los hombres y 65 años en las mujeres)5. Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 4 Según el CIBERSAM, las principales Sociedades Científicas Psiquiátricas Españolas identificaron 4 retos principales a los que se debían enfrentar, encontrándose entre ellos la necesidad de prestar atención a la salud física de las personas con enfermedad mental grave (EMG). Este mayor interés por los problemas físicos está fundamentado en los siguientes datos: 1. La mortalidad cardiovascular asociada al TMG es de 1 a 5 veces superior respecto a la población general3, 5. Ello es atribuible, en parte, al riesgo relativo de presentar factores modificables de enfermedad coronaria: obesidad, tabaquismo, diabetes (DM), hipertensión arterial (HTA) y dislipemia3, 8, así como algunos efectos secundarios del tratamiento antipsicótico5. 2. Los pacientes con esquizofrenia tienen un riesgo hasta 4 veces mayor que el resto de la población de padecer síndrome metabólico5. 3. La prevalencia de diabetes en la esquizofrenia oscila entre un 10% y un 19%, lo que duplica el riesgo con respecto a la población general5. 4. La prevalencia de dislipemia en los pacientes con esquizofrenia no es bien conocida, aunque aspectos como el estilo de vida sedentario, una dieta poco equilibrada y la medicación antipsicótica podrían contribuir a cifras más altas que las esperadas para la población general5. Está demostrado que el 50% de los pacientes con esquizofrenia presentan al menos una enfermedad física8 y esta comorbilidad es un importante problema para la salud pública, pues produce considerables costes (ingresos hospitalarios, gastos farmacéuticos,...) y aumenta las inquietudes sobre cuál es la mejor intervención4, 6. Es por ello que los directores, gestores y políticos deben ser conscientes de que el asesoramiento en el ámbito de la actividad física y la salud mental puede reportar algún beneficio o ahorro, y cada vez sea mayor la presión que se ejerza sobre los servicios para que se encarguen de administrarlo2. Hay pruebas que indican que las necesidades de salud física de los pacientes con TMG a menudo "no son reconocidas, pasan inadvertidas o son mal tratadas"2 debido a que estas personas tienen un menor acceso a cuidados de salud, los consumen menos y son menos cumplidores con sus regímenes de tratamiento8. Los antipsicóticos reducen la sensibilidad al dolor lo que, sumado a la escasa conciencia de enfermedad y a la presencia de síntomas negativos, puede dar lugar a que estas personas comuniquen con menos frecuencia sus problemas físicos y así pasen desapercibidos5. Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 5 La tarea de informar a estos pacientes sobre cómo mejorar su salud física es complicada, ya que a menudo existe la percepción de que el asesoramiento es ineficaz y los pacientes lo rechazarán. Es por ello que las unidades de tratamiento de TMG deben incorporar en sus programas de intervención la atención a los problemas de salud física9, para intentar repercutir en la calidad de vida y en las posibilidades de rehabilitación e integración social. Suponemos que las intervenciones sanitarias relacionadas con la educación determinan un cambio beneficioso sobre el estilo de vida de los pacientes con TMG8. Pero es cierto que las pruebas son limitadas y de calidad deficiente. No existe una orientación clara sobre qué tipo de intervención funciona mejor, debido al pequeño número de estudios y a la variabilidad de los mismos6. Es por ello que se mantienen las publicaciones interesadas en el tema, para lograr acercarse a cuál podría ser la metodología de intervención más adecuada. Los programas de actividad física en TMG deben basarse en las siguientes evidencias: 1. El mejor tratamiento para la obesidad es su prevención, pero una vez instaurada, el aumento de peso podrá tratarse mediante intervenciones en el estilo de vida4. Se aconsejará perder peso a todos los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m2 (y especialmente a aquellos que superen los 30 kg/m2). 2. Animar a dejar de fumar a los pacientes de los servicios de psiquiatría es un primer paso para el cese o reducción del hábito de fumar3, tiene buena acogida y se suelen obtener resultados positivos8. 3. El ejercicio puede mejorar el estado de ánimo, actúa como distractor de los pensamientos negativos, permite incorporar una nueva habilidad, favorece el contacto social y tiene efectos fisiológicos reconocidos10. La actividad física debe ser incorporada dentro de las rutinas habituales de la persona y no ser considerada como “algo pesado u obligatorio” sino como algo relajante, deseado y que favorece la salud. 4. El sedentarismo es un hábito de vida poco saludable muy frecuente en los pacientes con TMG. Los beneficios de un programa de ejercicio pueden perderse gradualmente tras completar la intervención, es decir, se reconocen aumentos moderados de actividad física post-intervención a corto y medio plazo, pero es posible que se necesiten programas o intervenciones Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 6 más extensos en el tiempo para mantener a largo plazo los logros iniciales10,11. JUSTIFICACIÓN: Desde la apertura de la Unidad de Media Estancia (UME) y Centro de Día (CD) de salud mental de Teruel en 2008, el equipo de enfermería ha venido detectando aumentos exponenciales de peso en los pacientes ingresados. Un problema importante debido a la afectación sobre su salud física, psicológica y repercusión sobre su imagen corporal. Las causas de este incremento de peso parecen bien definidas: cambios en el tratamiento farmacológico durante el ingreso, sintomatología negativa típica de este tipo de trastornos, etc. Ante este problema reconocido y comunicado al resto del equipo multidisciplinar, se decidió iniciar un nuevo programa terapéutico, que promoviese la actividad física de estas personas como parte de su proceso rehabilitador (anexo 1). OBJETIVOS. GENERAL: Evaluar los efectos de un programa de actividad física y deporte en personas con TMG. SECUNDARIOS:  Conocer el perfil de los pacientes que han pasado por el Programa de actividad física y deporte durante el periodo de estudio.  Proponer, en caso necesario, modificaciones en el programa, para mejorar la calidad del mismo. METODOLOGÍA. Estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal, que comprende el periodo entre septiembre de 2012 y noviembre de 2013 (14 meses). Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 7 Nuestra población diana la componen todos los pacientes ingresados en la UME y CD de salud mental de Teruel, de los cuales han pasado por nuestro programa 27 personas, que forman nuestra muestra. El método de selección de los participantes se rige por factores diagnósticos, antropométricos y motivacionales:  Criterios de inclusión: pacientes con IMC > 25 kg/m2, o pacientes que no realizan ninguna actividad física de forma habitual, o pacientes con antecedentes clínicos destacables (DM, HTA, síndrome metabólico,…), o pacientes que verbalizan su interés por participar en el programa.  Criterios de exclusión: pacientes que verbalizan su negativa a entrar en el programa, aún cumpliendo criterios de inclusión. Las variables recopiladas para el estudio han sido:  Sexo  Edad  Patologías psiquiátricas y antecedentes clínicos diagnosticados  Asistencia a las sesiones del programa  IMC  Grado de dependencia la nicotina: evaluado mediante Test de Fagerström (anexo 2). Nos permite conocer además el número de cigarrillos que fuman al día.  Nivel de actividad: evaluado mediante IPAQ - Cuestionario Internacional de Actividad Física - versión reducida12 (anexo 3). Evalúa el tiempo semanal dedicado a hacer actividad física y el sedentarismo diario. Fuentes de datos:  Hª clínica del paciente en el Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRP) San Juan de Dios  Hª de enfermería del paciente en el CRP San Juan de Dios  Base de datos del CRP San Juan de Dios  Registros del Programa de actividad física y deporte: asistencia, evaluación,… El análisis estadístico de los datos ha sido trabajado con el programa spss20, utilizando porcentajes para describir las variables cualitativas, y la mediana con espacio intercuartil para describir las variables cuantitativas. Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 8 Para el análisis comparativo pre y post intervención, utilizamos Chi-cuadrado para las variables cualitativas y T de Student para muestras relacionadas en las variables cuantitativas. La búsqueda bibliográfica previa se realizó a través de MEDLINE, la biblioteca Cochrane, GuíaSalud y material adquirido en el mismo CRP San Juan de Dios. RESULTADOS. De los sujetos estudiados, el 63% eran mujeres, con una mediana de edad de 48 años (IQ = 14). El 55,6% padecían un trastorno psicótico (gráfica 1) y el 59,3% no tenían ningún antecedente clínico de interés (gráfica 2). La mediana de asistencia al programa de intervención fue del 69,23% de las sesiones (IQ = 36,66%). La mediana del IMC al inicio del estudio fue de 26,79 kg/m2 (IQ = 6,89) y al finalizarlo de 27,37 kg/m2 (IQ = 8,35). Ambas puntuaciones corresponden a niveles de sobrepeso (tabla 1). La mediana de la puntuación en el Test de Fagerström pre-intervención era de 5 puntos (IQ = 7), mientras que en la post-intervención quedó en 3 puntos (IQ = 6) (tabla 1). Al comienzo del programa el 33,3% de los participantes no fumaban, mientras que al acabar el estudio eran el 29,6%. El porcentaje de fumadores de más de un paquete diario se mantiene estable (29,6%) (gráfica 3). Según resultados del Cuestionario IPAQ, el 70,4% de los pacientes tenían un nivel de actividad bajo antes de iniciar el programa, mientras que al finalizarlo esta cifra es del 59,3% (gráfica 4). La mediana de minutos/semana que los pacientes dedicaban a hacer ejercicio físico en su tiempo libre era, al comienzo, de 40 minutos/semana (IQ = 210), mientras que al acabar el estudio es de 180 minutos/semana (IQ = 300) (tabla 1). La media de horas diarias que los pacientes permanecían sentados antes de empezar el programa era de 7,93 horas/día (DE = 2,4), mientras que después es de 6,26 horas/día (DE = 2,34) (tabla 1). Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 15 Gráfica 3. Gráfica 4. Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 16 TABLAS: Tabla 1. EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA EN LAS VARIABLES MÁS SIGNIFICATIVAS IMC (kg/m2) TEST FUGERSTRÖM (puntuación) EJERCICIO FÍSICO (min/sem) SEDENTARISMO (horas/día) PRE 26,79 (sobrepeso) 5 (dependencia media) 40 7,93 POST 27,37 (sobrepeso) 3 (dependencia débil) 180 6,26 EFECTIVIDAD NO (p = 0,064) NO (p = 0,174) SÍ (p = 0,028) SÍ (p = 0,05) Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 17 ANEXO 1: PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTE El Programa de Actividad física y Deporte comenzó en septiembre de 2012. No se estableció como un programa terapéutico cerrado (en el número de participantes) ni definido en el tiempo, sino abierto a cualquier persona que quisiera participar y con un cronograma indefinido, con el propósito de que los pacientes que cumpliesen los criterios de inclusión pudieran incorporarse en cualquier momento. HORARIO: una sesión semanal, de una hora de duración (jueves de 11:45 a 12:45h). LUGAR: dependiendo de la actividad, de la época del año y de los intereses de los pacientes, la localización variará, utilizando las instalaciones del mismo CRP San Juan de Dios (sala de psicomotricidad, patios interiores), pistas deportivas del Ayuntamiento de Teruel, piscinas municipales,... OBJETIVOS:  mejorar la calidad de vida de los pacientes con TMG de la UME y CD  favorecer la adopción de estilos de vida sanos durante el periodo de ingreso, para después generalizar estos hábitos al alta en el domicilio  facilitar el bienestar físico y el control de peso de aquellos pacientes que lo precisen  conseguir que un programa de actividad física sea integrado en la planificación general del centro ESTRUCTURACIÓN DE LAS SESIONES: 1. “Consejo de inicio”: introducción de 15 minutos de duración, en la que se tratan temas de educación para la salud y adopción de estilos de vida sanos. Con ello pretendemos motivar a los pacientes a iniciar la actividad, mientras ofrecemos información acerca de su salud física. Abordamos temas como el estilo de vida (con entrega de folletos informativos, educación sobre hábitos saludables y perjudiciales, alimentación sana y equilibrada, práctica regular de ejercicio, fomento de hábitos de autocuidado,...), el tabaquismo (conocer el nivel de dependencia física a la nicotina, información sobre acciones alternativas a fumar, efectos del tabaco, motivación para dejar de fumar o disminuir el consumo,...), la motivación para la actividad física (alicientes de Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 18 hacer ejercicio, propuesta de actividades para el tiempo libre, fomentar su activación en la vida diaria, elaboración de metas,...) y las herramientas de medición de la salud física (cómo medir la frecuencia cardíaca, el IMC, el perímetro abdominal,...) 2. Calentamiento: 7 minutos de ejercicios a baja intensidad, acompañados de estiramientos de los grupos musculares que vamos a trabajar en la parte de mayor esfuerzo. 3. Periodo principal de actividad: al menos 30 minutos de ejercicios seleccionados, con las características de duración e intensidad recomendadas. Hay que tener presente aspectos físicos como el grado de sobrepeso o algún tipo de minusvalía que pueda entorpecer la movilidad o limitar la actividad física de algún paciente. En esta parte incluímos ejercicios de trabajo de fuerza (isométricos, tonificación con pesas), ejercicios de flexibilidad (estiramientos, movimientos básicos de Tai-chi, posturas básicas de yoga,...), ejercicios aeróbicos (con implicación cardiovascular como Aeróbic, Batuka, juegos tradicionales,...), ejercicios de resistencia (saltos, carrera contínua, relevos, caminatas,...), circuitos de combinación de ejercicios y deportes (hockey, bádminton, baloncesto, natación) 4. Vuelta a la calma: 7 minutos de reducción progresiva del ejercicio para retornar gradualmente a la situación de reposo. Incluimos estiramientos de los grupos musculares trabajados o técnicas básicas de relajación (Jacobson, respiración abdominal,...) Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 19 ANEXO 2: TEST DE FAGERSTRÖM Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 20 ANEXO 3: CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA (IPAQ). VERSIÓN CORTA CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA Estamos interesados en saber acerca de la clase de actividad física que la gente hace como parte de su vida diaria. Las preguntas se referirán acerca del tiempo que usted utilizó siendo físicamente activo(a) en los últimos 7 días. Por favor responda cada pregunta aún si usted no se considera una persona activa. Por favor piense en aquellas actividades que usted hace como parte del trabajo, en el jardín y en la casa, para ir de un sitio a otro, y en su tiempo libre de descanso, ejercicio o deporte. Piense acerca de todas aquellas actividades vigorosas que usted realizó en los últimos 7 días. Actividades vigorosas son las que requieren un esfuerzo físico fuerte y le hacen respirar mucho más fuerte que lo normal. Piense solamente en esas actividades que usted hizo por lo menos 10 minutos continuos. 1. Durante los últimos 7 días, ¿Cuántos días realizó usted actividades físicas vigorosas como levantar objetos pesados, excavar, aeróbicos, o pedalear rápido en bicicleta? _____ días por semana Ninguna actividad física vigorosa Pase a la pregunta 3 2. ¿Cuánto tiempo en total usualmente le tomó realizar actividades físicas vigorosas en uno de esos días que las realizó? _____ horas por día _____ minutos por día □ No sabe/No está seguro(a) Piense acerca de todas aquellas actividades moderadas que usted realizo en los últimos 7 días Actividades moderadas son aquellas que requieren un esfuerzo físico moderado y le hace respirar algo más fuerte que lo normal. Piense solamente en esas actividades que usted hizo por lo menos 10 minutos continuos. 3. Durante los últimos 7 días, ¿Cuántos días hizo usted actividades físicas moderadas tal como cargar objetos livianos, pedalear en bicicleta a paso regular, o jugar dobles de tenis? No incluya caminatas. _____ días por semana Ninguna actividad física moderada Pase a la pregunta 5 4. Usualmente, ¿Cuánto tiempo dedica usted en uno de esos días haciendo actividades físicas moderadas? _____ horas por día _____ minutos por día □ No sabe/No está seguro(a) Piense acerca del tiempo que usted dedicó a caminar en los últimos 7 días. Esto incluye trabajo en la casa, caminatas para ir de un sitio a otro, o cualquier otra caminata que usted hizo únicamente por recreación, deporte, ejercicio, o placer. Programa de actividad física y deporte en Trastorno Mental Grave 21 5. Durante los últimos 7 días, ¿Cuántos días caminó usted por al menos 10 minutos continuos? _____ días por semana No caminó Pase a la pregunta 7 6. Usualmente, ¿Cuánto tiempo gastó usted en uno de esos días caminando? _____ horas por día _____ minutos por día □ No sabe/No está seguro(a) La última pregunta se refiere al tiempo que usted permaneció sentado(a) en la semana en los últimos 7 días. Incluya el tiempo sentado(a) en el trabajo, la casa, estudiando, y en su tiempo libre. Esto puede incluir tiempo sentado(a) en un escritorio, visitando amigos(as), leyendo o permanecer sentado(a) o acostado(a) mirando televisión. 7. Durante los últimos 7 días, ¿Cuánto tiempo permaneció sentado(a) en un día en la semana? _____ horas por día _____ minutos por día □ No sabe/No está seguro(a)