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Trabajo Fin de Grado Disfunción sexual como efecto adverso de la quimioterapia en mujeres con cáncer de mama Autor/es Laura Vicente Martín Director/es Francisco Rodilla Calvelo Escuela Universitaria de Enfermería. Teruel 2014 [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 2 Resumen Introducción: La disfunción sexual se considera un efecto secundario de la quimioterapia, aspecto importante para las pacientes en la fase libre de enfermedad; momento donde los profesionales sanitarios encuentran un desafío en la atención al paciente por la intimidad del tema. Objetivos: Aportar y conocer datos sobre la disfunción sexual y aspectos relacionados, en mujeres que han sufrido cáncer de mama, y que alternativas y apoyos tienen para solucionarlos. Metodología: Se desarrolló un estudio descriptivo transversal. Se recogieron datos personales y sobre su calidad de vida mediante diferentes encuestas. La imagen corporal se mide mediante la escala de Imagen Corporal de Hopwood, la autoestima con la escala de RSES y la disfunción sexual con la escala de FSFI. Las variables cuantitativas se describieron con su media y desviación típica, y las cualitativas con su porcentaje. Resultados: De la muestra de 30 mujeres, prevalecen aquellas casadas durante el tratamiento. La mayoría, presentó no tener disfunción sexual y un nivel de autoestima elevado-normal; y muy pocas presentaron alteración en su imagen corporal. Ninguna de las variables recogidas estuvo dentro del rango de normalidad, y las diferencias entre ellas resultó ser no significativa estadísticamente. Conclusiones: La disfunción sexual en las mujeres con cáncer de mama es un aspecto poco estudiado. No existen datos concluyentes sobre el tema, pero otros [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 3 estudios destacan su importancia, dato a tener en cuenta por los profesionales de salud; así como la falta de una encuesta “gold standard”. Palabras Clave: cáncer de mama, disfunción sexual, imagen corporal, autoestima Abstract: Introduction: Sexual dysfunction is considered a side effect of chemotherapy, important aspect for patients in the free phase of the disease; moment where sanitary professionals find patient care a challenge because of the intimacy of the topic. Aims: Contribute and learn data about sexual dysfunction and related aspects in women that had suffered breast cancer, and what alternatives and supports do they have to solve them. Methodology: It was developed a cross sectional study. Personal data were collected, and also related to their quality of life by different surveys. The body image is measured by the Hopwood image scale, the self-esteem with the RSES scale and the sexual dysfunction with the FSFI scale. Quantitative variables were described with their average and standard deviation, and qualitative with their percentage. Results: Of the sample of 30 women, prevail those married during the treatment. The most of them, presented not have sexual dysfunction and a self-esteem level high-normal; and very few of them presented an alteration on their body image. None of the collected variables were within the normal range, and the differences between them proved to be not statistically significant. [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 4 Conclusions: Sexual dysfunction in women with breast cancer is a very little studied aspect. There are no conclusive data about this, but other studies highlight its importance, data to take into account by health professionals; also the lack of a “gold standard” survey. Key words: breast cancer, sexual dysfunction, body image, self-esteem. Introducción: El cáncer supone la segunda causa de muerte en los países industrializados, después de los trastornos cardiovasculares. De todos los tumores, el cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres, diagnosticándose más de la mitad en los países desarrollados y, se define, como una enfermedad degenerativa multifactorial, donde un grupo de células escapan a los mecanismos de control de crecimiento normal del organismo, formando un tumor1. En España, se detectan 22.000 nuevos casos de cáncer de mama al año, casi el 30% de los tumores en mujeres2. La mayoría se diagnostican entre los 35 y 80 años, con un máximo entre los 45 y 651. La supervivencia ha mejorado notablemente en la última década y actualmente, el 86% de las mujeres con cáncer de mama sobreviven más de 5 años3. En Teruel, según el Registro Hospitalario de tumores del Hospital Obispo Polaco, en el 2012, se han diagnosticado 61 tumores (9,7 % del total de tumores), de los cuales, 59 en mujeres (22,3%) y 2 en hombres (0,6%)4. Actualmente, se observa un incremento en el diagnóstico de esta enfermedad en estadios tempranos, representando el 75% de los casos diagnosticados1. Los tratamientos pueden ser locales o sistémicos. Entre los tratamientos locales, destacan la cirugía y la radioterapia; y entre los sistémicos, la [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 5 quimioterapia y los tratamientos hormonales, cuya finalidad es disminuir la probabilidad de recaída y aumentar la supervivencia1. Esta enfermedad, así como los posibles efectos adversos del tratamiento, pueden producir un cuadro de estrés, físico y psicológico, y preocupación por su supervivencia: han de aceptar la enfermedad y los efectos secundarios, que pueden afectar a su imagen corporal y a sus sentimientos, produciendo, principalmente, ansiedad y la depresión. Uno de los aspectos que pueden producir ansiedad y depresión es la disfunción sexual femenina (DSF), definida como una serie de trastornos que, basado en el modelo del ciclo de respuesta sexual femenina, se centra en los factores emocionales y psicológicos asociados, así como en los factores físicos que influyen en la respuesta sexual (DSM-V;CIE-10)5,6,7,8; (anexo 1). Las áreas en las que las mujeres tienen más dificultades son: el deseo, la excitación, el orgasmo y el dolor asociado al coito”9. La disfunción sexual se considera un efecto secundario al tratamiento con quimioterapia, pudiendo aparecer pérdida de atractivo sexual, alteración de las relaciones íntimas, pérdida de fertilidad y sintomatología menopáusica prematura, que también contribuyen a la posterior aparición de depresión.10 Dichos problemas sexuales no suelen resolverse por sí solos durante los dos primeros años tras la enfermedad, y muchas veces pueden permanecer constantes. La sexualidad se convierte en un factor importante de la calidad de vida de las pacientes cuando finalizan los tratamientos y entran en la fase libre de la enfermedad, pero es un área poco explorada y a la que se presta poca atención.10 Es aquí donde la atención integral a las pacientes debe pasar por un soporte que ayude a recuperar al máximo su funcionalidad y calidad de vida, ya que la sexualidad, se convierte en un desafío para los profesionales sanitarios, al [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 6 tratarse de un tema íntimo, difícil de manejar, pero real y vigente, que requiere de habilidades de exploración y tratamiento.11 Existen pocos trabajos que traten sobre las características de la sexualidad cuando los tratamientos han finalizado.9 Además, casi todos los trabajos publicados sobre ello, utilizan instrumentos distintos, por lo que la generalización de los resultados puede verse comprometida.11 Gracias a la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) de Teruel, sabemos que muchas mujeres muestran preocupación y solicitan ayuda para abordar los problemas relacionados con sus relaciones íntimas. Pero no existe información contrastada sobre el porcentaje de mujeres que manifiestan interés por mejorar su sexualidad y sobre los problemas y dudas que pueden tener en relación con ello. Por ello, el objetivo principal del estudio es aportar y conocer datos sobre aquellos problemas de disfunción sexual, así como aspectos indirectamente relacionados con ellos, en mujeres que han sufrido cáncer de mama; y conocer que alternativas y apoyos tienen para solucionarlos. Material y métodos: La población elegida son 38 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama pertenecientes al grupo “Mucho por vivir” de la AECC de la provincia de Teruel, sometidas a tratamiento quimioterápico en algún momento del proceso de su enfermedad, y que, actualmente no están en tratamiento. Los criterios de inclusión son:  Ser mujer  Haberse sometido a tratamiento quimioterápico.  No estar actualmente en tratamiento.  Pertenecer al programa “Mucho por vivir” de la AECC de la provincia de Teruel La elección de dichos criterios se basó en un intento de observar la asociación del tratamiento con quimioterapia con la disfunción sexual. Se [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 7 debe tener en cuenta que también se incluyen a las mujeres que han recibido tratamiento adyuvante con radioterapia, que son la mayoría, por poder influir en conclusiones finales. Se seleccionó a dichas mujeres, al suponer que tendrían menos problemas o reparos para contestar a las encuestas, al tratarse de un tema muy personal. Las variables de estudio son: - Edad - Estado civil durante y después del tratamiento - Nivel sociocultural - Profesión - Tratamiento quimioterápico - Recaídas de la enfermedad - Tratamiento quirúrgico - Estado hormonal - Función sexual femenina - Autoestima - Imagen corporal Teniendo en cuenta la bibliografía, hemos elegido las siguientes encuestas: - Una encuesta inicial, realizada según varios artículos9, que recogerá los datos personales y aquellos relacionados con su enfermedad, como son el tipo y duración del tratamiento recibido, recaídas sufridas y la afectación del estado hormonal (anexo 2). El tipo de tratamiento recibido se recoge mediante un ítem: “¿Ha recibido usted tratamiento quimioterápico? (si/no)” Así, descartamos a las pacientes que solamente han recibido tratamiento con radioterapia. Relacionada con esta pregunta, se recoge la duración del tratamiento mediante dos ítems: o si la respuesta en la pregunta anterior ha sido “Si”, la paciente deberá contestar: “¿está hoy en día con tratamiento quimioterápico? (si/no)” [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 8 o Si en este último ítem, la respuesta de la paciente es “No”, deberá contestar: “¿Hace cuanto no recibe este tratamiento? (menos de 6 meses/entre 6 meses y 1 año/más de 1 año)”. La recidiva de la enfermedad se recoge mediante un ítem: “¿Ha sufrido recaídas de la enfermedad? (si/no)” El tipo de cirugía se recoge mediante un solo ítem: “¿Le han realizado a usted tratamiento quirúrgico? (si, mastectomía radical/si, cirugía conservadora/no, ningún tipo de cirugía)” Por último, se pregunta sobre los cambios en el estado hormonal en relación con el tratamiento o la enfermedad: “¿El tratamiento o la enfermedad han afectado a su estado hormonal de alguna de las siguientes formas? (Menopausia precoz/metrorragia/amenorrea secundaria/esterilidad o infertilidad/otras/no me ha afectado de ninguna forma)”. - Se valora el funcionamiento sexual según la escala FSFI (Female Sexual Function Index, de Rosen, 2000), que consta de 19 preguntas con 6 respuestas cada una, y de la que se deducen 6 dominios: deseo, lubricación, satisfacción, excitación, orgasmo y dolor1,12. El punto de corte óptimo para la diferenciación de las mujeres con y sin disfunción sexual es 26,55 FSFI13. La fiabilidad de la escala alcanza un alfa de Cronbach de 0.913 (anexo 3). - La valoración de la autoestima se hace mediante la escala RSER (The Rosenberg Self-Esteem Scale, 1965), una de las más utilizadas para la medición de la autoestima. Incluye 10 ítems que se centran en el respeto y aceptación de sí mismo. La mitad de ellos están enunciados positivamente y la otra mitad, negativamente. Su puntuación se realiza como una escala tipo Likert: 4=muy de acuerdo, 3=de acuerdo, 2= en desacuerdo, 1=muy en desacuerdo. Para su correcta puntuación, deben invertirse las puntuaciones de los ítems [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 9 enunciados negativamente (6, 7, 8, 9 y 10) y, posteriormente, sumarse todos los ítems. La puntuación total oscila entre 10 y 40. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es la autoestima14 (anexo 4). Para interpretar los datos, se destaca que puntuaciones entre 30-40 corresponde a una autoestima elevada, considerada esta como normal; puntuaciones de 26-29 corresponde a una autoestima media (no presenta problemas de autoestima grave pero es conveniente mejorarla); y puntuaciones de 25 o menos corresponde a una autoestima baja (existen problemas significativos de autoestima). La reproducibilidad es de 0.93 (Rosenberg, 1965) y la consistencia interna varía de 0.76 a 0.87 (Curbow y Somerfield, 1991)15. - La imagen corporal se valora según la escala BSI (Body Scale Inventory, Hopwood et al, 2001). Fue desarrollada junto a la EORTC (European Organisation for Reseach and Treatment of Cancer) para evaluar la imagen corporal en pacientes oncológicos. Está formada por 10 ítems que comprenden el área afectiva (feminidad y atractivo), comportamental (dificultad para mirar la cicatriz, evitar a gente por el aspecto), y cognitiva (satisfacción con la apariencia y la cicatriz) de la imagen corporal. Estos ítems están estructurados en una escala tipo Likert, con 4 respuestas, cuyo rango de valoración es de 0 (“nada”) a 3 (“mucho”). La puntuación total oscila entre 0 y 30, donde puntuaciones elevadas indican alteraciones en la imagen corporal. La fiabilidad de la escala alcanza un alfa de Cronbach de 0.93 y una fiabilidad de 0.7 para el Coeficiente de correlación de Pearson16 (anexo 5). Una vez elegida la población, me puse en contacto con la AECC para explicarles el proyecto a llevar a cabo y si podía contar con su colaboración para comunicárselo a las pacientes y realizar las encuestas. [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 16 11Sebastián J, Manos D, Bueno MJ, Mateos N. Imagen corporal y autoestima en mujeres con cáncer de mama participantes en un programa de intervención psicosocial. Clínica y Salud. 2007; 18 (2): 137-161. 12Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): A Multidimensional SelfReport Instrument for the Assessment of Female Sexual Function. Journal of Sex & Marital Therapy. 2000; 26 (2): 191-208. 13Wiegel M, Meston C, Rosen R. The female sexual function index (FSFI): cross-validation and development of clinical cutoff scores. Journal of Sex & Marital Therapy. 2005; 31: 1-20. [ PubMed ] 14Vázquez A.J, García-Bóveda R, Vázquez-Morejón R. Escala de autoestima de Rosenberg: fiabilidad y validez en población clínica española. Apuntes de Psicología. 2004; 22(2): 247-255. 15Ayuda psicológica [Internet]. León: Néstor Aller Fernández; [actualizado el 17 de octubre de 2009, acceso 3 de abril de 2014]. Test de personalidad: escala de Autoestima de Rosenberg. Disponible en:http://www.ayudapsicologica.org/test/test-personalidad/62rosemberg.html 16Olivares M.E, Martín M.D, Román J.M, Moreno A. Valoración biopsicosocial en pacientes con patología mamaria oncológica quirúrgica. Psicooncologia. 2010; 7(1): 81-97. 17Rincón M.A, Pérez M.A, Borda M, Rodríguez A. Impacto de la reconstrucción mamaria sobre la autoestima y la imagen corporal en pacientes con cáncer de mama. Universitas Psychologica. 2012; 11 (1): 25-41. 18Karabulut N, Erci B. Sexual desire and satisfaction in sexual life affecting factors in breast cancer survivors after mastectomy. J Psychosoc Oncol. 2009; 27(3):332-43. 19Die Trill M. Sexualidad y cáncer. En: González M, director. Ordóñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E, editores. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cáncer. 2ª ed. España: Médica Panamericana; 2007. p. 595-601. [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 17 20Olmeda-García B, Chavelas-Hernández D, Arzate-Mireles C.E, Alvarado-Aguilar S. Desgenitalización, sexualidad y cáncer. GAMO. 2010; 9(5):208214. 21López Z.C, González J.M, Gómez M.M, Morales M.M. Impacto psicológico y social de la mastectomía en pacientes operadas de cáncer de mama. Revista Médica Electrónica [revista en Internet] 2008 [acceso 29 de abril de 2014]; 30 (2). Disponible en: http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/4 84/html 22Bartula I, Sherman K.A. Screening for sexual dysfunction in women diagnosed with breast cancer: systematic review and recommendations. Breast Cancer Res Treat. 2013 Sep; 141(2):173185. [ Pubmed ] [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 18 ANEXOS Anexo 1: Definición de la Disfunción Sexual Las Definiciones de la Disfunción Sexual Femenina (DSF) Trastorno Descripción El trastorno del deseo sexual hipoactivo* La falta crónica de interés en la actividad sexual. Desorden de aversión sexual* Evitación fóbica persistente o recurrente de contacto sexual con una pareja. Trastorno de excitación sexual* La incapacidad persistente o recurrente para lograr o mantener la excitación sexual. Trastorno orgásmico* Dificultad crónica para alcanzar (o incapacidad de lograr) el orgasmo después de suficiente despertar La dispareunia Dolor durante el coito El vaginismo Involuntarios espasmos vaginales que interfieren con la penetración Dolor sexual no coital El dolor genital después de la estimulación durante los escarceos sexuales * Estos deben provocar angustia la mujer para calificar como DSF. Fuente: Basson R, et al. ”Informe de la Conferencia de Consenso para el Desarrollo Internacional de Disfunción Sexual Femenina: definiciones y clasificaciones,” Journal of Urology (marzo de 2000), 163:888-895. [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 19 Anexo 2: Encuesta para recoger los datos personales DATOS PERSONALES Edad: Estado civil durante el tratamiento: Estado civil actual: Soltera Soltera Casada Casada Divorciada/separada Divorciada/separada Viuda Viuda Nivel Sociocultural: Estudios primarios Estudios medios Estudios universitarios Profesión: Ama de casa Funcionaria (administración, servicios de salud públicos…) Empresa Privada (asalariado por cuenta ajena) Autónomo Desempleada ¿Ha recibido usted tratamiento quimioterápico? Si No Si su respuesta es sí, ¿Está hoy en día con tratamiento quimioterápico? Si No Si su respuesta es no, ¿Hace cuanto tiempo que no recibe este tratamiento? Menos de 6 meses >6 meses y 1 año Más de 1 año ¿Ha sufrido recaídas de la enfermedad? Sí No [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 20 ¿Le han realizado a usted tratamiento quirúrgico? Si, mastectomía radical Si, cirugía conservadora No, ningún tipo de cirugía ¿El tratamiento o la enfermedad han afectado a su estado hormonal de alguna de las siguientes formas? Menopausia precoz Metrorragia (sangrada fuera del ciclo menstrual) Amenorrea secundaria (falta de menstruación) Esterilidad / infertilidad Otras No me ha afectado de ninguna forma [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 21 Anexo 3: Escala para evaluar la función sexual femenina INDICE DE FUNCIÓN SEXUAL FEMENINA (FSFI) Instrucciones Estas preguntas son sobre su sexualidad después del tratamiento con quimioterapia. Debe contestar haciendo referencia a su sexualidad durante el último mes. Por favor responda las siguientes preguntas lo más honesta y claramente posible. Sus respuestas serán mantenidas completamente confidenciales. Definiciones Actividad sexual: se refiere a caricias, juegos sexuales, masturbación y relaciones sexuales. Relación sexual: se define como penetración del pene en la vagina. Estimulación sexual: incluye juegos sexuales con la pareja, autoestimulación (masturbación) o fantasías sexuales. Marque sólo una alternativa por pregunta Deseo o interés sexual es la sensación que incluye deseo de tener una experiencia sexual, sentirse receptiva a la incitación sexual de la pareja y pensamientos o fantasías sobre tener sexo. 1. En el periodo descrito, ¿Cuán a menudo usted sintió deseo o interés sexual? – Siempre o casi siempre – La mayoría de las veces (más que la mitad) – A veces (alrededor de la mitad) – Pocas veces (menos que la mitad) – Casi nunca o nunca 2. En el periodo descrito, ¿Cómo clasifica su nivel (intensidad) de deseo o interés sexual? – Muy alto – Alto – Moderado – Bajo – Muy bajo o nada Excitación sexual es una sensación que incluye aspectos físicos y mentales de la sexualidad. Puede incluir sensación de calor o latidos en los genitales, lubricación vaginal (humedad) o contracciones musculares [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 22 3. En el periodo descrito, ¿Con cuanta frecuencia usted sintió excitación sexual durante la actividad sexual? – No tengo actividad sexual – Siempre o casi siempre – La mayoría de las veces (más que la mitad) – A veces (alrededor de la mitad) – Pocas veces (menos que la mitad) – Casi nunca o nunca 4. En el periodo descrito, ¿Cómo clasifica su nivel de excitación sexual durante la actividad sexual? _ No tengo actividad sexual _ Muy alto _ Alto _ Moderado _ Bajo _ Muy bajo o nada 5. En el periodo descrito, ¿Cuánta confianza tiene usted de excitarse durante la actividad sexual? – No tengo actividad sexual – Muy alta confianza – Alta confianza – Moderada confianza – Baja confianza – Muy baja o nada de confianza 6. En el periodo descrito, ¿Con qué frecuencia se sintió satisfecho con su excitación durante la actividad sexual? – No tengo actividad sexual – Siempre o casi siempre – La mayoría de las veces (más que la mitad) – A veces (alrededor de la mitad) – Pocas veces (menos que la mitad) – Casi nunca o nunca 7. En el periodo descrito, ¿Con cuanta frecuencia usted sintió lubricación o humedad vaginal durante la actividad sexual? – No tengo actividad sexual – Siempre o casi siempre – La mayoría de las veces (más que la mitad) – A veces (alrededor de la mitad) – Pocas veces (menos que la mitad) – Casi nunca o nunca [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 23 8. En el periodo descrito, ¿le es difícil lubricarse (humedecerse) durante la actividad sexual? – No tengo actividad sexual – Extremadamente difícil o imposible – Muy difícil – Difícil – Poco difícil – No me es difícil 9. En el periodo descrito, ¿Con qué frecuencia mantiene su lubricación (humedad) vaginal hasta finalizar la actividad sexual? – No tengo actividad sexual – Siempre o casi siempre la mantengo – La mayoría de las veces la mantengo (más que la mitad) – A veces la mantengo (alrededor de la mitad) – Pocas veces la mantengo (menos que la mitad) – Casi nunca o nunca mantengo la lubricación vaginal hasta el final 10.En el periodo descrito, ¿Le es difícil mantener su lubricación (humedad) vaginal hasta finalizar la actividad sexual? – No tengo actividad sexual – Extremadamente difícil o imposible – Muy difícil – Difícil – Poco difícil – No me es difícil 11.En el periodo descrito, cuando usted tiene estimulación sexual o relaciones, ¿Con qué frecuencia alcanza el orgasmo o clímax? – No tengo actividad sexual – Siempre o casi siempre – La mayoría de las veces (más que la mitad) – A veces (alrededor de la mitad) – Pocas veces (menos que la mitad) – Casi nunca o nunca 12.En el periodo descrito, cuando usted tiene estimulación sexual o relaciones, ¿Le es difícil alcanzar el orgasmo o clímax? – No tengo actividad sexual – Extremadamente difícil o imposible – Muy difícil – Difícil – Poco difícil – No me es difícil [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 24 13.En el periodo descrito, ¿Cuan satisfecha está con su capacidad para alcanzar el orgasmo (clímax) durante la actividad sexual? – No tengo actividad sexual – Muy satisfecha – Moderadamente satisfecha – Ni satisfecha ni insatisfecha – Moderadamente insatisfecha – Muy insatisfecha 14.En el periodo descrito, ¿Cuan satisfecha está con la cercanía emocional existente durante la actividad sexual entre usted y su pareja? – No tengo actividad sexual – Muy satisfecha – Moderadamente satisfecha – Ni satisfecha ni insatisfecha – Moderadamente insatisfecha – Muy insatisfecha 15.En el periodo descrito, ¿Cuan satisfecha está con su relación sexual con su pareja? – Muy satisfecha – Moderadamente satisfecha – Ni satisfecha ni insatisfecha – Moderadamente insatisfecha – Muy insatisfecha 16.En el periodo descrito, ¿Cuan satisfecha está con su vida sexual en general? _ Muy satisfecha _ Moderadamente satisfecha _ Ni satisfecha ni insatisfecha _ Moderadamente insatisfecha _ Muy insatisfecha 17.En el periodo descrito, ¿Cuan a menudo siente discomfort o dolor durante la penetración vaginal? – No tengo actividad sexual – Siempre o casi siempre – La mayoría de las veces (más que la mitad) – A veces (alrededor de la mitad) – Pocas veces (menos que la mitad) – Casi nunca o nunca [DISFUNCIÓN SEXUAL COMO EFECTO ADVERSO DE LA QUIMIOTERAPIA EN MUJERES CON CÁNCER DE MAMA] 30 de mayo de 2014 Laura Vicente Martín Página 25 18.En el periodo descrito, ¿Cuan a menudo siente discomfort o dolor después de la penetración vaginal? – No tengo actividad sexual – Siempre o casi siempre – La mayoría de las veces (más que la mitad) – A veces (alrededor de la mitad) – Pocas veces (menos que la mitad) – Casi nunca o nunca 19.En el periodo descrito, ¿Cómo clasifica su nivel (intensidad) de discomfort o dolor durante o después de la penetración vaginal? – No tengo actividad sexual – Muy alto – Alto – Moderado – Bajo – Muy bajo o nada