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Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. Elena Moreno Catarecha Adriana Marqueta Baile Facultad de Ciencias Humanas y de la Educación. Campus de Huesca. 2014 Trabajo fin de grado Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 1 Índice 1. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………. 4 - 24 1.1.Trastornos Graves de Conducta ………………………………….. 4 - 8 1.1.1. Trastorno Disocial …………………………………………….... 5 - 6 1.1.2. Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad. 6 - 7 1.1.3. Trastorno Negativista Desafiante …………………………….. 7 - 8 1.2.Prevalencia del Trastorno Negativista Desafiante y otros Trastornos Graves de Conducta …………………………………………...…… 8 - 9 1.3.Etiología …………………………………………………………..… 9 - 12 1.3.1. Factores de carácter y la personalidad del niño…………….... 9 - 10 1.3.2. Factores ambientales ………………………………………….…. 10 1.3.3. Factores genéticos ………………………………………………... 11 1.3.4. Factores neurobiológicos ……………………………………….. 11 1.3.5. Factores pre-natales y peri-natales ……………………………. 11 1.4.Comorbilidad ………………………………………………………. 12 - 13 1.5.Detección y diagnóstico…………………………………………….. 13 - 17 1.6.Intervención y metodología para el manejo del niño con Trastorno Negativista Desafiante …………………………………………….. 18 - 22 1.6.1. Intervención conductual ………………………………………… 18 - 22 1.6.2. Intervención con fármacos …………………………………….. 22 1.7.Necesidades educativas para los niños con Trastornos Negativista Desafiante y Trastornos Graves de Conducta …………………... 22 - 23 1.8. Justificación del Trabajo Final de Grado ………………………... 24 2. OBJETIVOS ………………………………………………………….... 25 2.1.Objetivo general …………………………………………………..... 25 Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 2 2.2.Objetivos específicos ……………………………………………….. 25 3. METODOLOGÍA ……………………………………………………… 26 – 29 4. RESULTADOS …………………………………………………………. 30 - 46 4.1.Intervención realizada en un caso real, concluyendo los resultados de este …………………………………………………………………... 30 - 35 a) Intervención en el aula durante tres meses…………..…………….. 30 - 34 b) Conclusiones prácticas de la intervención realizada con el alumno D. ……………………………………………………………………………. 34 - 35 4.2.Signos de alerta y factores de riesgo para detectar y prevenir del TND e incluso de otros trastornos comórbidos …………………………… 35 - 37 4.3.Repertorio de técnicas para la intervención en el aula del TND. 38 - 40 4.4.Impacto familiar y la responsabilidad de esta, en el manejo del trastorno, haciendo especial hincapié en el apego y los trastornos del vínculo ……………………………………………………………... 40 - 46 5. DISCUSIÓN Y REFLEXIÓN ……………………………………….. 47 - 53 6. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………… 54 - 57 Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 3 Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. - Elaborado por Elena Moreno Catarecha. - Dirigido por Adriana Marqueta Baile. - Depositado para su defensa el 11 de Junio del 2014. Resumen Los trastornos de conducta son un área de alta relevancia para los profesionales de la educación, debido fundamentalmente a la creciente prevalencia, la complejidad en el manejo y las consecuencias tan negativas tanto en el ámbito escolar como en el familiar y social. El objetivo principal ha sido analizar el Trastorno Negativista Desafiante para identificar signos de alerta y factores de riesgo en las aulas, que permitan detectar y prevenir posibles casos de Trastorno Negativista Desafiante e incluso de otros trastornos comórbidos. Se propuso una amplia variedad de escalas que podrán ser utilizadas por los docentes en el aula para la detección temprana de este trastorno. Vital fue el desarrollo de una intervención conductual sobre un caso real de Trastorno conductual, la cual nos permitió obtener conclusiones sobre las estrategias utilizadas, permitiendo la apertura de futuras líneas de investigación. Palabras clave Trastorno Negativista Desafiante, prevención, contexto familiar, docentes, intervención, apego. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 4 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Trastornos Graves de Conducta. Históricamente, los Trastornos Graves de Conducta denominaban a una serie de niños, con malos comportamientos, maleducados o niños con escasa estimulación familiar. Hoy en día sabemos que los factores que pueden intervenir son muchos, por lo que debemos mirar más allá de estas dos características. El Trastorno Negativista Desafiante pertenece a un grupo de Trastornos Graves de Conducta. Estos se pueden definir como “un conjunto de comportamientos que presenta una persona a lo largo del tiempo, que entraña consecuencias negativas para sí mismas y para aquellos que le rodean” (Ruiz Díaz, 2010). Este tipo de comportamientos podemos observarlos a través de conductas inadecuadas para su edad, problemas que surgen con la familia por malas relaciones diarias con los padres y/o hermanos o incumplimiento de las normas del hogar. Además estos comportamientos se extienden a otros contextos como el escolar o social. López Sánchez (2005) comparte que en cuanto al contexto escolar suelen aparecer comportamientos irrespetuosos contra sus compañeros, profesores y el resto de la comunidad escolar, y su falta de interés y de comportamiento complicado generan malas notas; en el contexto social aparecerían dificultades en las relaciones con los iguales, además de incumplimiento de las normas sociales, con una conducta rebelde y agresiva, dependiendo del trastorno que presente. Debemos tener cuidado con los diagnósticos, puesto que es fundamental tener conocimiento sobre el periodo del desarrollo en el que se encuentra un niño, pues no nos alarmaremos porque ocurran algunos episodios de estas conductas a edades determinadas. Es decir, en etapas como en la adolescencia vamos a observar capítulos de oposición, rebeldía, peleas y protestas ante padres y profesores, o agentes de autoridad en general, que surgirán como estrategia para forjar su propia identidad y será pasajero de este periodo evolutivo. Así pues, es fundamental distinguir entre el alumno que tenga algún periodo de rebeldía o agresividad, o aquel cuyas conductas inadecuadas son persistentes y alteran el patrón familiar, escolar y social. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 5 Antes de establecer la clasificación de los Trastornos Graves de Conducta debemos presentar uno de los manuales más importantes en el que apoyarnos para diagnosticar trastornos, es el DSM-IV (First y Frances, 2003). Se trata de un manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. Los criterios para el diagnóstico del TND, según el DSM-IV (First y Frances, 2003), los conoceremos ampliamente en el apartado 1.6. “Detección y diagnóstico”. Respecto a la clasificación de los Trastornos Graves de conducta, necesitamos conocer que no existe una sola categorización. Esto es debido a la gran cantidad de síntomas que aparecen o pueden aparecer, lo que hace muy difícil establecer una clasificación. Nos vamos a centrar en la clasificación que nos presenta la cuarta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales presentado por First y Frances (2003) (DSM-IV-TR), y en uno de sus epígrafes clasifica a estos trastornos como Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador y son: - Trastorno Disocial - Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad - Trastorno negativista desafiante Es importante tener un conocimiento general sobre las principales características de estos trastornos, de manera que podamos ampliar la visión del docente en las aulas, donde detectar posibles casos de alumnos con este tipo de trastornos, o que se encuentren en riesgo de padecerlos. Para adentrarnos en este conocimiento, presentamos una sucinta descripción del Trastorno Disocial y del Trastorno por déficit de Atención con o sin hiperactividad, y conoceremos ampliamente el Trastorno Negativista Desafiante, que será el principal concepto de estudio a lo largo del trabajo. 1.1.1. Trastorno Disocial Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 6 El trastorno disocial consiste en un conjunto de patrones de conductas antisociales manifestados por los niños o adolescentes, que provocan un deterioro importante en el funcionamiento cotidiano en casa y en la escuela, o bien las conductas se consideran como inmanejables por las personas significativas del entorno del sujeto (Caballo, V.E., Simón M.A., 2004). Los niños o adolescentes presentan desviaciones en el extremismo, duración y consistencia de las conductas antisociales persistentes. Varios teóricos han propuesto un continuo de conductas antisociales, que va desde actos manifiestos hasta actos encubiertos. Para poder diagnosticar a estos niños con este trastorno deben tener un comportamiento repetitivo y persistente, por el que se violan los derechos básicos de los demás o importantes reglas o normas sociales apropiadas a la edad, tal como lo manifiesta la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios en los pasados doce meses. - Agresión a personas o animales. - Destrucción de la propiedad. - Engaño o robo. - Violaciones serias de las reglas. 1.1.2. Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. En cuanto al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad podemos decir que se articula a través de tres conceptos clave: Falta de atención, impulsividad y sobreactividad (Caballo, V.E., Simón, M.A., 2004). Según Barkley (1990) estos síntomas se inician en la primera infancia, son de naturaleza crónica y no pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales, del lenguaje o motoras graves, a retraso mental o a trastornos emocionales importantes. Es fundamental saber que para poder diagnosticar definitivamente este trastorno debe darse al menos en dos contextos diferentes, que el niño haya cumplido al menos los siete años, que la alteración se observe desde la primera infancia, es decir, desde los dos o tres años, y que exista una grave afectación de los aprendizajes y de la integración social. Por otra parte, López (2005) muestra una clasificación, diferente a la anterior, de los problemas que pueden aparecer en el aula. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 7 - Problemas emocionales (ansiedad, angustia, tristeza, llanto, timidez excesiva), dificultad para relacionarse, desinterés académico, cambios bruscos en el rendimiento escolar e inadecuada relación con los profesores y compañeros. - Síntomas. Estos problemas emocionales pueden manifestarse a través de Tics, enuresis diurna o nocturna, encopresis, etcétera. - Otros síntomas que pueden generar problemas de conducta son fobia escolar, rechazo al profesorado y a los compañeros, resistencia a ir a la escuela, agresividad, robo, vandalismo, mentira o agresión verbal y física. 1.1.3. Trastorno Negativista Desafiante. El Trastorno negativista desafiante (TND) suele ser diagnosticado en la edad temprana y se caracteriza, fundamentalmente por comportamientos negativistas, desafiantes, desobedientes, no cooperativos y hostiles hacia sus figuras de autoridad del contexto próximo. Además desarrollan un carácter irritable y de enfado continuo. Debemos tener en cuenta, tal y como hemos explicado anteriormente, que este tipo de comportamiento puede aparecer en los niños y niñas en determinados periodos evolutivos, sin estar relacionados con el TND, simplemente a causa de su búsqueda y formación de la personalidad. No debemos crear alarma si observamos estos comportamientos de manera aislada, sino a partir del momento en el que se den de manera continuada y provoquen déficit en el contexto escolar, social y familiar (Caballo, V.E., Simón, M.A., 2004). El DSM-IV-TR (First y Frances, 2003) proporciona tres definiciones básicas que fundamentan las características del TND.  Conducta negativista: se expresa por medio de una terquedad y resistencia persistentes a las instrucciones y una falta de disposición a llegar a un compromiso, a ceder o a negociar con los adultos o con los iguales.  Desafío: Comprobar deliberada o persistentemente los límites, normalmente por medio de ignorar a los demás, discutir o no aceptar la culpa de sus fechorías.  Hostilidad: Es indicativa de la agresión verbal, que habitualmente no se acompaña por la más seria agresión física vista en el trastorno disocial. En el momento que detectemos que podemos estar ante un caso de TND, debemos derivarlo a un profesional del ámbito de la salud para su correcto diagnóstico. Es vital Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 8 que el diagnóstico se realice correctamente ya que emitir un falso positivo tendría consecuencias negativas, pero sería peor, si cabe, emitir un falso negativo, pues el niño en cuestión no recibiría la atención y cuidados necesarios. El profesional, al que niño ha sido derivado, contará con instrumentos y procedimientos para comprobar si este cumple con los criterios diagnósticos marcados en los manuales específicos. La detección precoz del diagnóstico es fundamental para intervenir cuanto antes, obteniendo resultados eficientes y beneficiosos para el niño. 1.2. Prevalencia del Trastorno Negativista Desafiante y otros Trastornos Graves de Conducta. Como ya explica Cardo E. et al. (2009), desde que se introdujo el trastorno en el DSM-III como un trastorno diferenciado de otras patologías, las propuestas de conceptualización, diagnóstico y prevalencia han sido diversas. En edades comprendidas entre los cinco y diez años, la prevalencia de los Trastornos Graves de Conducta está entre un 5% en niños y un 2% en niñas. Durante la adolescencia la prevalencia cambia, obteniendo un intervalo entre el 1´5% y el 3´5% siendo mayor en clases sociales bajas, aunque en los últimos años está aumentando la prevalencia en niños con contextos socioeconómicos medios-altos. Estas cifras no paran de aumentar en los últimos años debido a los constantes cambios en la sociedad, y a la falta de recursos especializados para intervenir este tipo de trastornos. A continuación mostramos dos estudios que aclaran la prevalencia del TND y otros Trastornos Graves de Conducta. a) El estudio de Cardo, E.et al. (2009) trata el TND y los aspectos relacionados con el evaluador y el sexo. Se demuestra que la prevalencia del TND se puede observar una tasa global del 2-15%, donde se demuestra una variabilidad elevada. Al intentar determinar una tasa de prevalencia existen varios factores que afectan la prevalencia, tales como: - Las variaciones en la clasificación clínica de los criterios diagnósticos, es decir, si se utiliza el DSM-III-R, el DSM-IV o la CIE-10. - Los métodos de evaluación. - La fuente de información y el número de informantes (padres, maestros, cuidadores, niño). Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 15 Tabla 1 Diagnóstico diferencial de la conducta agresiva en la infancia. Trastornos psiquiátricos Trastorno bipolar Trastornos adaptativos Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno Disociativo Trastorno por estrés postraumático Trastorno psicótico Trastorno Generalizado del Desarrollo Piromanía Parafilias Trastorno Negativista Desafiante Trastorno Disocial Trastornos no psiquiátricos Traumatismo Craneoencefálico Accidente cerebrovascular Delirium Enfermedad neurológica crónica Proceso infeccioso cerebral Neoplasia cerebral Trastorno metabólico Trastornos de conducta secundarios a fármacos Trastornos conducta secundarios a drogas En la actualidad existe una controvertida relación entre TND y Trastorno de Conducta (TC). Según Acosta M. T. (2007) el TND y el TC están muy relacionados, pero la naturaleza de esta relación es controvertida. Algunos autores consideran que el TND aparece como la forma leve del TC, o su precedente; sin embargo, algunos estudios recientes defienden que el TND es una realidad propia con unos factores genéticos y socioculturales diferentes al TC. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 16 Aunque el TND y el TC comparten factores de riesgo y habitualmente se asocian de forma comórbida, la mayoría de los TND no acaban desarrollando un TC. Los criterios de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y del DSM-IV (First y Frances, 2003) establecen una jerarquía entre estos trastornos, de manera que un diagnóstico excluye al otro; por esta razón, muchos de los estudios empíricos los han englobado utilizando el grupo TND/TC, lo que dificulta aún más la conceptualización y la prevalencia de éstos. En el ámbito educativo, los docentes deben atender a los signos de alerta nombrados anteriormente y utilizar otro tipo de instrumentos, como técnicas proyectivas, gracias a los cuales descubriremos estos signos de alerta. Otros especialistas requieren procedimientos más científicos para recabar la información y emitir unos resultados. Se podría decir que la evaluación del TND es multimodal, debido a que conlleva varios métodos y objetivos interrelacionados. Por ejemplo, los procedimientos de evaluación se utilizan con los propósitos de cribado diagnóstico, determinar la gravedad de los problemas presentados, establecer un criterio pretratamiento, o línea base, con el que evaluar los efectos de la intervención terapéutica y aislar las condiciones que parecen contribuir y mantener las dificultades conductuales. El diagnóstico del TND está basado fundamentalmente en la evaluación clínica, teniendo en cuenta los criterios diagnóstico que indica el manual DSM-IV-TR. Además, es vital la información que nos puede proporcionar el sistema de multi-informantes. Este sistema consiste en la entrevista con los padres del niño con TND, sobre la evolución de las diferentes etapas del desarrollo del niño y su comportamiento. También puede constar de un examen directo con el menor, una revisión de la información que proviene del profesor de la escuela. Además siempre es importante contar con la historia clínica completa con antecedentes familiares, personales, patológicos e historia del desarrollo, y conocer cuando consultar con otro especialista y cuando referirlo a otro nivel de atención. Este trastorno también puede ser evaluado a través de métodos, que son “caminos” trazados por medio de reglas y procedimientos que conducen a un fin. Requiere un orden lógico de pasos para llegar correctamente a la meta. Por otra parte las Escalas de evaluación conductual demandan que un informador indique la presencia, frecuencia y/o gravedad de las conductas y se obtienen una o más puntuaciones que definen el perfil del niño, normalmente en relación con nuestra Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 17 normativa (Angulo Domínguez M. C., et al, 2007). Este método de evaluación se basa en las impresiones subjetivas y el recuerdo por parte de la persona que informa de las evaluaciones, es válido como estrategia de evaluación inicial o como un procedimiento que puede ser complementado por otras medidas. El objetivo crítico de la evaluación conductual es conseguir información sobre la frecuencia de las conductas específicas y el contexto en el que tienen lugar. Una ventaja es que permite a los profesionales verificar si los cambios en el comportamiento desadaptativo de los niños, hacen que éste esté dentro de los límites normales después del tratamiento y comparar resultados evaluables a través de distintos estudios; y otra ventaja es que el registro de conductas permite obtener datos importantes, tales como la frecuencia de los comentarios negativos realizados por el niño o el porcentaje de obediencia de las peticiones de los padres. La evaluación funcional tiene una larga tradición en el campo de las discapacidades del desarrollo y se está incorporando de forma regular en la evaluación de los trastornos del comportamiento perturbadores en el niño. A continuación se muestra un resumen de los pasos del proceso de la evaluación conductual (Caballo, V.E., Simón, M.A., 2004): 1º Después de confirmar el diagnóstico de TND, cada uno de los síntomas definidos en el DSM-IV-TR se revisará individualmente para determinar aquellos que sean más problemáticos. 2º Cada una de las conductas síntoma se evaluaría por medio de la recogida de datos que, inicialmente, sería realizada en la casa del niño y en la escuela. Finalmente debemos incluir la evaluación familiar. En primer lugar debería centrarse en la presencia de psicopatología maternal, en las variables situacionales que podrían tener un efecto perjudicial sobre la adaptación de la familia. En segundo lugar, el clínico tiene que abordar el diagnóstico diferencial del TND, especialmente en lo que se refiere a la comorbilidad con el TDAH, el Trastorno Disocial y la presencia de ansiedad y Trastornos de Ánimo. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 18 1.6. Intervención y metodología para el manejo del niño con Trastorno Negativista Desafiante. Diferentes autores coinciden en que el entrenamiento con padres de niños y adolescentes con TND es de vital importancia y puede llevar a la mejoría del mismo. A continuación mostramos dos tipos de estrategias que pueden ser positivas en el control del trastorno: Intervención conductual y con fármacos. 1.6.1. Intervención conductual Antes de iniciar una intervención conductual tendríamos que diferenciar si la conducta del niño se enmarca dentro de la normalidad o bien se puede calificar de patológica. Debemos tener en cuenta que no todos los niños con mala conducta son niños con TND. En muchas ocasiones los niños se comportan de manera incorrecta, lo cual se debe al desarrollo normal de la infancia. En estos casos, podríamos proponer una intervención con la familia determinando un nuevo modelo educativo, alternativo al que vienen siguiendo (Ruiz Díaz, 2010). Para los niños que sufren síntomas realmente patológicos, y no a causa del desarrollo, la intervención irá encaminada a mostrarles quien manda, cuál es la conducta correcta que debe seguir y cuáles son las incorrectas, y esto lo podremos realizar a través dos enfoques, el conductista o el cognitivo. Ruiz Díaz (2010) afirma que en el enfoque conductista partimos de la idea de que la mala conducta es la consecuencia de prácticas parentales inadecuadas. Por ello, el niño aprende que la conducta negativista resulta eficaz cuando quiere conseguir algo. Este enfoque propone que la intervención se desarrolle en diferentes contextos: familiar, escolar y el propio niño. A partir de la década de los ochenta, una de las terapias más utilizadas es el programa conductista “Defiant Children” adaptado por Barkley (1997). Éste consiste en dar gran importancia a la intervención de los padres a través de unas pautas de estructuración del entorno. Este programa consta de ocho pasos en los que se pretende mejorar la conducta del niño, sus relaciones sociales y en el hogar. Si se lleva a cabo correctamente, el niño obtendrá conductas positivas que le ayuden a desenvolverse Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 19 y comunicarse en todos los contextos. Se pretende reducir el comportamiento negativo ignorándolo o proporcionando consecuencias negativas como castigos, y aumentar las conductas colaborativas a través de un premio o reconocimiento cuando estas tengan lugar. Ruiz Díaz (2010) también expone que el enfoque cognitivo parte de la idea de que la conducta inapropiada se produce por un retraso en el desarrollo de habilidades cognitivas concretas (falta de habilidad para regular las emociones, falta de flexibilidad cognitiva o falta de habilidades sociales). Así pues, el problema se vincula a una disfunción cognitiva muy vinculada al lenguaje interno, motivación, control de las emociones y al aprendizaje y desarrollo de un comportamiento adecuado. En esta perspectiva, el desarrollo cognitivo tiene un papel importante, ya que si el niño tiene adquiridas las habilidades necesarias para desarrollar un comportamiento correcto podrá hacerlo, pero si no dispone de estructuras internas será incapaz de llevarlas a cabo. Con esta afirmación se pone en entredicho que el niño pueda actuar de manera correcta si él quiere. También se da importancia a las relaciones familiares, y a la importancia de patrones de conducta adecuados en los adultos. Este enfoque se mezcla con la perspectiva conductista. Pues, a parte de las habilidades cognitivas, es fundamental la aparición o no de la comunicación, el respeto y la regulación de la conducta y las emociones, así como en la relación que haya entre ambas generaciones, ya que el niño no aprende por sí solo, sino que este aprendizaje será influencia de los entornos en los que se desarrolla. Las malas relaciones pueden causar episodios de frustración y estallido por parte tanto del niño como del adulto. En este momento pueden hacerse o decirse cosas de las que una vez en calma, ambas partes se arrepientan. Es aquí cuando debe comenzarse la terapia. Una vez que se conoce cuando el niño tiende a explotar, se han de buscar las funciones cognitivas que no tiene y que lo hacen enfurecer. Cuando esto se conoce, los adultos pueden entender mejor el porqué de la reacción y se pueden iniciar los cauces para tratar el problema de forma diferente (Ruiz Díaz, 2010). Para aplicar el tratamiento de la intervención conductual encontramos diversidad de programas, por esta razón mostramos a continuación unos ejemplos. a) Intervención: Entrenamiento de padres Según Caballo, V.E. y Simón, M.A. (2004), el primer objetivo es cambiar las interacciones desadaptativas y coercitivas que existen entre padres y el niño con un Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 20 TDO. Estos patrones se consideran tanto como un elemento contribuyente como una consecuencia de los problemas actuales. Otro objetivo crítico que presentan ambos autores es enseñar a los padres cómo atender y responder a los comportamientos positivos que el niño manifiesta, y se desarrolla a través de los elementos de los programas de entrenamiento de padres: 1. La intervención tiene una tendencia de orientación activa y una orientación de desarrollo de habilidades que difiere de la terapia familiar tradicional que se proporcionaría a través del asesoramiento de forma ambulatoria. 2. El terapeuta adopta un estilo de enseñanza directo que incorpora demostración, representación de papeles, ensayo de conducta y “tareas para casa” para lograr objetivos terapéuticos. 3. El entrenamiento puede realizarse en el gabinete del terapeuta o en una clínica, pero también puede llevarse a cabo en la casa del niño bajo condiciones naturales. 4. Los programas de entrenamiento se basan en un modelo de dominio de la información que requiere que los padres aprendan y demuestren habilidades específicas como un prerrequisito antes de avanzar a otros objetivos de entrenamiento. b) Intervención: Programa de interacción de padres e hijos, PCIT El Programa de interacción de padres e hijos que propone Barkley (1997) se concentra sobre las estrategias de control consecuentes, también se apoya notablemente en los métodos antecedentes o preventivos para ayudar a los padres a anticipar situaciones difíciles y evitar la ocurrencia de las conductas de desafío (Luiselli J. K., Cameron M. J. 1998). El programa se compone de los siguientes diez pasos: 1. Entender las causas de la conducta inadecuada del niño. 2. Aprender a utilizar la atención de formas más eficaz y eficiente. 3. Aumentar la obediencia y el juego independiente. 4. Poner en práctica un sistema de economía de fichas. 5. Utilizar el tiempo fuera y otros procedimientos disciplinarios. 6. Extender el tiempo fuera a otras conductas inadecuadas. 7. Anticipar problemas y manejar el comportamiento en lugares públicos. 8. Mejorar la actuación en la escuela. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 21 9. Diseñar intervenciones de cambio de conducta para problemas futuros. 10. Sesiones de apoyo para evaluar la adhesión de los padres al tratamiento. c) Intervención: Entrenamiento en habilidades cognitivas (Kazdin 1996). El entrenamiento en habilidades cognitivas enseña al niño con un TND habilidades compensatorias para mejorar la adaptación en la casa y en la escuela y para responder más eficientemente cuando se enfrente con situaciones conflictivas. Un objetivo es enseñar a los niños a evaluar sus percepciones sobre el mundo, sus interpretaciones de los acontecimientos de la vida y sus atribuciones sobre el comportamiento, y otro objetivo es enseñar a los niños a afrontar situaciones difíciles y a responder a acontecimientos “desencadenantes” abordando la autoverbalizaciones y otros esquemas organizadores. Pasos o métodos comunes o El entrenamiento se lleva a cabo en 20 sesiones semanales (cada sesión de 40 a 50 min). o Los procedimientos se pueden aplicar en el contexto de la terapia individual o en un grupo. o El entrenamiento se centra en enseñar autoinstruciones verbales a los niños como un enfoque para la “solución de problemas”. o Hay 5 pasos: 1) Definir el problema, 2) Enfocar el problema, 3) Centrar la atención, 4) Elegir una respuesta, 5) Verbalización de autorrefuerzo. o El terapeuta utiliza tarjetas estímulo que muestran los pasos de la solución de problemas acompañados por un dibujo. o El terapeuta proporciona alabanza social, aprobación y afecto. d) Intervención: Programa de habilidades en solución de problemas de Kazdin et al. (1990). Este programa de Kazdin et al. (1990) es “la práctica en vivo”. La práctica implica a los niños a que utilicen sus habilidades de solución de problemas recién adquiridas en situaciones de la “vida real” con la ayuda de los padres, del terapeuta y de otras personas. Cuando se aplican a los comportamientos desafiantes y por oposición, estas sugerencias incluirían tácticas como pedir al niño que realice actividades que no le Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 22 gustan mucho o bien hacer una petición y luego solicitar al niño que convenza a los padres de por qué se merece una “recompensa”. 1.6.2. Intervención con fármacos Como presenta Ruiz Díaz (2010) el tratamiento con fármacos puede servir de gran ayuda ya que actúan ante la alteración del sistema nervioso que se relaciona con la conducta disruptiva. Los más usados son: - Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina: indicados cuando en el niño aparecen cuadros de ansiedad u obsesión. - Estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: indicados cuando hay problemas de impulsividad o autocontrol. - Inhibidores selectivos de la recaptación de noadrenalina: indicados cuando existe ansiedad. - Antipsicóticos atípicos: se usan cuando existen problemas de conducta en niños con trastorno del espectro autista, cuando hay conducta agresiva. 1.7. Necesidades educativas para los niños con Trastornos Negativista Desafiante y Trastornos Graves de Conducta. No deberían establecerse las mismas necesidades educativas para todo el alumnado, debido a la gran variedad de síntomas, problemas y alteraciones que surgen. Aun así, vamos a desarrollar las necesidades educativas que normalmente van asociadas a los Trastornos Graves de Conducta (Ruiz Díaz, 2010):  Un ambiente estructurado y predecible.  Una ubicación especial en el aula clase que facilite su rendimiento y concentración (se recomienda delante, en las primeras mesas).  Reducir la estimulación ambiental (controlar al máximo los estímulos distractores).  Un reforzamiento social más explícito que le facilite la conexión como contingencia de las conductas deseables que queremos implantar y que genere la motivación y la vinculación al proceso.  Necesidades socio-afectivas relacionadas con las limitadas relaciones con sus iguales y las experiencias de fracaso social. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 23  Necesidades relacionadas con las dificultades de comprensión y aceptación de límites y normas.  Necesidades asociadas a la escasa vinculación al grupo clase y a la comunidad educativa. Necesidad de que el centro escolar busque la complicidad con la familia.  Vigilar su autoestima.  Contar con recursos que supervisen su trabajo.  Contar con personas que les acompañen mientras son capaces de aprender las conductas prerrequisitos para el aprendizaje y el tiempo y lugar requerido en los desplazamientos (para los más pequeños con gran inquietud motora e impulsividad).  Entrenamiento en: - Habilidades de autocontrol y en autoinstrucciones que le permitan regular su impulsividad. - Habilidades de orientación y control espacio-temporales. - Habilidades de focalización y mantenimiento de la atención. - Habilidades metacognitivas que le ayuden a reflexionar sobre sus propios procesos mentales, lo que hace y cómo lo hace. - Habilidades de solución de problemas. (Definición del problema, comprensión de los sentimientos y objetivos propios y del otro, generación creativa de alternativas, valoración en base a las contingencias, toma de decisiones y feedback). - Habilidades socio-afectivas que le ayuden a ponerse en el lugar del otro (escucha activa, comunicación no verbal, empatía y toma de perspectiva). - Habilidades sociales y asertividad que desarrolle sus competencias sociales y emocionales facilitando sus relaciones interpersonales y su adaptación social y escolar. Habilidades relacionadas con la generación de locus de control interno y responsabilidad personal. - Habilidades grafomotrices y visoperceptivas. - Habilidades de comunicación lingüística oral y escrita. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 24 1.8.Justificación del Trabajo Final de Grado El número de niños con TND es cada vez mayor, pero existe un gran desconocimiento de este trastorno en la sociedad general. Por esto podemos considerar que será de gran ayuda, sobre todo para el futuro docente, conocer ampliamente este trastorno, y especialmente, cómo abordarlo. En las consultas rutinarias pediátricas se detectan los trastornos más graves como el síndrome de down o la ceguera entre otros, pero la escuela es el segundo ámbito más importante en el que se detectan trastornos que, en principio, no cuentan con indicadores físicos, sino que se van descubriendo a medida que comparas el desarrollo “normal” de los alumnos con el desarrollo inadecuado de algún niño concreto. Además de la importancia de detectar tempranamente el TND, o cualquier otro trastorno, para efectuar lo antes posible una intervención, consideramos vital el estudio de éste por sus posibles graves consecuencias en el futuro del niño. Si un niño con TND no es diagnosticado, en el futuro nos podemos encontrar con un posible adolescente consumidor de drogas, alcohólico, con conductas antisociales y sin empatía hacia nada ni nadie, incluso pudiendo llegar a padecer otros trastornos graves de conducta como el trastorno disocial. Pero, si hablamos a más corto plazo, un niño con este trastorno, muy probablemente, experimentará consecuencias secundarias como trastornos de ansiedad, trastorno del aprendizaje, déficit de atención, estrés diario, baja autoestima, escasa tolerancia a las frustraciones y depresión. Probablemente este sea el punto que más debe preocuparnos, y por el cual este trabajo va a tratar de facilitar toda la información posible. Por ejemplo, que un niño de cuatro años pueda dar patadas a los adultos o iguales, o decir palabrotas, entre otras cosas, en realidad no es lo más grave, pero si estas situaciones no las reconducimos de manera adecuada y desde todos los contextos, entonces cuando este niño sea mayor sí que nos podemos encontrar con un caso realmente grave de conducta disocial, pudiendo llegar a ser incontrolable. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 31 totalmente los golpes, D. se quedaba por un momento desconcertado mirándome sin moverse, como si no supiera que pasaba. Cuando dejaba de mirarme, y no antes, me agachaba a darle un beso y decirle que en ese momento estaba muy guapo y se estaba portando muy bien. Con esto trataba de reforzarle su conducta tranquila y adecuada. Respecto a las agresiones sobre los niños intentaba hacer algo parecido. Cuando les pegaba simplemente los alejaba de él, sentando a los compañeros en otro lugar, o simplemente me interponía entre ellos sin prestar atención ni emitir ninguna palabra. Si era necesario solamente miraba a la persona agredida, pero nunca a D. Decidí hacerlo así porque el tiempo fuera no estaba funcionando. Al salir del aula comenzaba a jugar conmigo, corriendo por el pasillo, o entrado a las clases. Se supone que en el tiempo fuera no debía prestarle ninguna atención, simplemente estar ahí por si hubiera algún peligro pero, a la vez, tampoco podía permitir que estuviese molestando al resto de aulas, por lo que era inevitable prestarle atención. Como pude comprobar que sentarlo y darme media vuelta no funcionaba, probé otras cosas como sentarme frente a él y al mínimo movimiento sujetarlo y decirle con una voz tranquila que había que estar sentados. Como continuó probándome hablé con A., que sería, a partir de ese momento la persona responsable de mis prácticas, y le expliqué todas las razones por las que no iba a continuar con el tiempo fuera. Dándome su aprobación, propuso que hiciera lo que creyera conveniente y la mantuviera informada. Algo parecido ocurría en clase, casi todas las conductas negativas e inadecuadas tenían como finalidad llamar la atención, así que trataba de no atenderlo y se lo comunicaba igual al resto de alumnos. En muchas ocasiones era inevitable ya que alteraba en gran medida el desarrollo de la clase, lo cual no lo podía consentir. En estos momentos utilizábamos un cuaderno a modo de economía de fichas, donde colocaríamos punto rojo cuando ocurriera algo inapropiado y punto verde cuando su comportamiento fuera el correcto. En la primera semana funcionaba bien, pues los puntos verdes los recibía con alegría y los puntos rojos iban acompañados enfados. Durante la segunda semana comenzó a sentir indiferencia con los puntos rojos, pues le daba igual que se lo pusiéramos. Por esta razón volví a hablar con A. para plantearle la situación y le expliqué que últimamente me estaba limitando a colocarle solo los puntos verdes para utilizarlos de refuerzo porque pensaba que los puntos rojos no ayudaban a Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 32 eliminar las conductas, sino que de alguna manera las estábamos enalteciendo por lo que simplemente eran ignoradas, ni siquiera castigadas, dentro de unos límites. A. me propuso que continuara solo con los puntos verdes, porque le parecía adecuado no ensalzar las conductas negativas, y me comento que buscaría otro tipo de economía de fichas basado en mis aportaciones. Así fue, y a los días me facilitó una tarjeta donde estaban situadas a la derecha las iniciales de los días de la semana y a continuación de cada inicial siete caritas sonrientes en blanco y negro. Le explicamos a D. el funcionamiento, en esta tarjeta solo se podían poner puntos verdes, pero a diferencia del anterior cuaderno, en esta tarjeta los puntos verdes se pueden borrar. Si al final del día estaban coloreados los siete puntos verdes D. obtendría un premio, y sino no. El premio eran unas fichas con dibujos donde ponía frases del tipo “Hoy D. se ha portado fenomenal, enhorabuena”. Siguiendo la nueva plantilla de economía de fichas, y sin utilizar el tiempo fuera, D. comenzó a entender dónde estaban los límites. Normalmente D. hacía lo que en cada momento le apetecía, beber agua, ir al baño, jugar con los juguetes, correr por la clase, entre otros, pero a partir de este momento le indiqué unos límites, y cada vez que quisiera hacer algo me tendría que pedir permiso “Elena por favor puedo…”. Si era el momento adecuado le daría permiso, sino no. Al principio, ante las negativas desarrollaba rabietas, pero apartándolo de la clase en un lugar donde el resto de los niños no lo vieran, sin hacerle caso y donde no pudiera hacerse daño, lo dejaba y le decía que cuando estuviera tranquilo volvería a por él. Al principio eran rabietas muy duraderas, pero poco a poco fueron remitiendo, permitiéndome ir a por él en el momento que estaba tranquilo diciéndole que así si podía ir a su sitio a aprender y estar con sus compañeros. Avanzadas unas semanas las rabietas desaparecen, D. comienza a pedirme permiso en ocasiones para realizar acciones como ir al baño o a beber agua. Cuando es el momento adecuado le doy permiso y le recuerdo que tiene que volver a su sitio, pero el regreso aun no lo tiene muy consolidado dada la variedad de estímulos con los que se puede encontrar a la vuelta. Cuando no es el momento le explico por qué no se puede ir, pero le indico el momento correcto. Si en alguna ocasión se le olvida pedirme permiso, me levanto a por él, lo agarro y de vuelta a su sitio le explico amablemente que se le ha olvidado. Él intenta Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 33 decírmelo en ese momento pero le recuerdo que me lo tiene que decir en el sitio, y hasta que no llegamos no atiendo a explicaciones. Otra de las pautas que me ha funcionado muy bien es establecer una actitud muy alegre y positiva siempre que me dirijo a D. De hecho, las primeras veces que tomé esta actitud hubiera hecho lo que hubiera hecho, se quedaba sorprendido y desorientado, ya que él esperaba otro tipo de respuesta. A partir de este momento, también he podido comprobar que cuando comienza a perder la atención, o se cansa de estar en su sitio, me ha servido mucho entablar un tema de conversación que sé que a él le puede interesar. De esta manera, se dispersa y relaja de la situación de atención que tanto trabajo le cuesta. Así pues comenzamos a hablar de tractores, o de herramientas, y me cuenta algunas cosas que él sabe, o que ha realizado con su abuelo. En ocasiones entablamos esta conversación en susurros en su sitio de trabajo para no molestar, o si no puede hablar de esta manera, le digo que me acompañe a por un papel a la sala de profesores. Es una manera que encontré para anteponerme a sus conductas inadecuadas que comienzan a aparecer cuando se empieza a cansar en el aula. Así evito el castigo, ya que no le doy opción a realizar ninguna conducta inadecuada, y además él se siente muy motivado de acompañarme a por encargos a la sala de profesores. Cuando considero que ya ha descansado, regresamos al aula y le voy agradeciendo que me acompañe y le explico que ahora tenemos la suerte de volver a entrar al aula a aprender. La agresividad hacia sus compañeros se ha reducido, pero sin llegar a desaparecer. En estos momentos no dejo pasar un solo acto de violencia, y cuando ocurren le indico con voz firme que la primera parte del recreo se va a quedar en clase conmigo, porque ha pegado a su compañero. Cuando llega la hora del recreo y no le dejo salir le explico por qué y me dice en reiteradas ocasiones que no lo va a volver a hacer nunca más, a lo que le respondo que me alegro de oír eso, y que estoy segura de que nunca más lo va a volver a hacer porque ya lo ha aprendido. En las últimas semanas he seguido este esquema de límites claros y coste de respuesta ante las agresiones, teniendo días con buenísimos resultados y otros no tanto, lo cual puede deberse a multitud de factores, incluyendo mi propia actitud que a veces ayuda y otras veces no, nunca intencionadamente. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 34 Puedo decir que he notado una gran mejoría en D. pero que queda mucho trabajo por realizar, tanto en la escuela como en el contexto familiar. A partir del momento en el que yo acabo las prácticas, el centro va a cuadrar los horarios de los profesores para que la tutora de este aula tenga un apoyo en todo momento. b) Conclusiones prácticas de la intervención realizada con el alumno D Tiempo fuera. En este caso concreto no funcionó el tiempo fuera de cuatro minutos, por el que tanto apostábamos antes de comenzar la intervención. Aunque separábamos al alumno de los estímulos reforzadores del aula, como puede ser la atención de los compañeros a las acciones de D., este encontraba en el pasillo, durante el tiempo fuera, la manera de encontrar mi atención puesto que interrumpía en otras aulas o abría la puerta de salida de emergencia, situaciones que debía cortar. Aunque intentaba evitar esas acciones sin prestarle atención o mirarlo, me parecieron situaciones difíciles de controlar. Además, cuando se finalizaba el tiempo fuera, él no quería entrar al aula, pues tenía la situación que quería, un adulto solo para él, sin compañeros a los que pudiera atender. Comprendo que el problema de que el tiempo fuera no funcionara era culpa de mi actitud de atención hacia acciones que realizaba en el pasillo, pero a la vez, bajo mi punto de vista, comprendo que no podía dejar que ocurrieran situaciones como las de interrumpir en otras aulas, o que D. se asomara por la puerta de salida de emergencia. Agresividad. La agresividad tanto hacia las maestras, como hacia sus compañeros, disminuye en el momento en el que no obtiene respuesta con esta acción. En las últimas semanas cuando la agresividad había disminuido, pero se apreciaba que iba a ocurrir un episodio de agresividad hacia algún compañero, me acercaba, le sujetaba los brazos rodeando al compañero, y le decía “que abrazo tan bonito” o algún mensaje parecido. También, cuando agarraba a alguien del pelo, le sujetaba la mano y le hacíamos caricias en la cabeza a la vez que felicitaba a D. por ello. Actitud positiva. Con un niño en el que destacan las conductas negativistas es muy importante desarrollar actitudes positivas, de alegría y disponibilidad adecuada. Suelen ser niños que han recibido muchos castigos debido a sus conductas, y he podido apreciar que también necesitan un voto de confianza donde se sientan valorados por sus virtudes y no juzgados por sus carencias. Personalmente puedo decir que he conseguido Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 35 un gran cambio en su actitud dirigiéndome a él sonriente y con cercanía. Así ha reducido su actitud negativista porque le das el ejemplo contrario, y se siente a gusto con esa actitud, tanto desarrollada por él, como por el adulto y le sirve para autoregularse. Límites. Los límites son fundamentales en la infancia. Cualquier niño necesita límites, y nos lo demuestran buscando miradas de aprobación, entre otras circunstancias. Cuando nunca han existido límites, sea por las causas que sea, es una tarea mucho más complicada de asimilar. Cuando planteemos los límites debemos ser firmes, no atender a chantajes emocionales como por ejemplo rabietas. En caso de suceder este tipo de situaciones debemos emitir un mensaje claro, por ejemplo “Cuando estés tranquilo/a volveré a por ti”. Habitualmente, en las primeras ocasiones cuando volvemos a por el infante porque consideramos que está sin llorar, ni gritar, etcétera… al vernos vuelve a iniciarse la rabieta, pues hay que repetir el mismo esquema. Si somos constantes y firmes observaremos los resultados en menos tiempo del que nos pensamos. Otras situaciones en las que debemos establecer los límites y cumplirlos, es cuando aplicamos coste de respuesta. Antes de plantear la situación debemos ser realistas y saber si lo vamos a poder cumplir. Es tan importante que cumplamos las promesas tanto de premios como de castigos. En mi caso con D. trabajé mucho los límites para levantarse del sitio. Le indiqué que me tenía que pedir permiso para ir al baño o a beber agua. Por sí solo comenzó a aplicar la petición “Por favor, Elena puedo…” para otra serie de actividades o tareas. 4.2. Signos de alerta y factores de riesgo para detectar y prevenir del TND e incluso de otros trastornos comórbidos. Como explica Angulo Domínguez, M.C. et al. (2007) existen claras evidencias de que el TND es modelado y mantenido por la naturaleza de los intercambios recíprocos entre un niño y los adultos significativos de su entorno. Por consiguiente, las primeras señales de alerta que podremos observar serán las características personales del niño y de los padres, al igual que las variables del contexto que intervienen en la calidad de las interacciones entre el niño y los adultos. Como maestros, dentro del aula o en el periodo de juego del recreo podremos observar señales del niño que deben alertarnos como reacciones emocionales extremas, irritabilidad crónica, impulsividad y falta de atención (Reyes González, 2005). Estas Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 36 actitudes las podemos relacionar con el temperamento infantil, es decir, “los aspectos prevalentes de la personalidad que muestran cierta consistencia a través del tiempo y de las situaciones” (Kazdin, 1996). Los niños que experimentan esta personalidad son difíciles de calmar y no se adaptan bien a los cambios ambientales. Emiten continuamente quejas sobre todos los aspectos que le rodean. En cuanto a las señales temperamentales de alerta de los padres debemos fijarnos en otros aspectos como la inmadurez y la falta de experiencia para educar a sus hijos. Además experimentan labilidad emocional y suelen ser personas hostiles, con conflictos maritales, con crisis depresivas, sobre todo por parte de las madres, y psicopatología parental (Angulo Domínguez, 2007). La aparición de este tipo de temperamento, por parte del infante y de los padres, puede predisponer para que se produzcan próximamente conductas negativas, desafiantes y de oposición. Además de los padres, podemos detectar signos de alerta a través del contexto sociocultural en el que se desarrolle el niño (Presentación-Herrero et al., 2006). Si pertenece a un contexto de nivel económico bajo es probable que la familia viva con preocupaciones y tensión que dificultan la convivencia. Este factor lo podemos detectar observando las vestimentas del alumno, que pueden estar sucias, rotas o viejas, también a través del nivel de higiene, el cual puede estar ocasionado por el descuido de los padres, por no tener acceso a agua, o simplemente para ahorrar gastos. En caso de observar que el alumno se duerme a primera hora en el aula, o si detectamos que come almuerzos de otros alumnos a escondidas, puede significar una carencia de comida en el hogar familiar o la ausencia del desayuno. Es importante entender las diferentes culturas a las que pueden pertenecer nuestros alumnos. Pues la cultura constituye una fuente de variación para los índices de prevalencia (Cardo et al., 2009). Los padres de diferentes culturas pueden percibir las conductas de diversas maneras según los mínimos y máximos de comportamiento que hayan recibido en su educación. El idioma y vocabulario de cada cultura puede utilizar palabras más o menos extremas para determinar el mismo trastorno. Es decir, debido a los factores ambientales y culturales hay una alta variabilidad en cuanto a las señales de alerta o síntomas. El idioma también puede ser un detonante donde tenemos que prestar especial atención. Como explican Pliego Prenda y Valero Díaz (2011), con la llegada de un alumno nuevo Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 37 al aula, el cual no maneja bien nuestro idioma, o directamente no entiende ni habla nada del idioma del nuevo país, como maestros tendremos que hacer un esfuerzo extra para integrar al alumno correctamente. Este niño va a tener una situación difícil, ya que hasta que empiece a manejar el idioma va a ser una tarea compleja hacerse entender, por lo que pueden empezar a aparecer situaciones poco apropiadas para comunicarse, como por ejemplo pegar a los compañeros para recibir atención. Cuando el niño sufre una enfermedad ya sea crónica o aguda (con inicio y final en un plazo de tres meses), probablemente va a experimentar sensaciones y emociones de hostilidad, negativismo, dependencia, ansiedad y oposición. Pues su estado de salud está alterado, y aprecia diferencias entre él y los demás iguales. Diariamente tendrá que acudir al aula un adulto para proporcionarle la medicación, es decir, hay una absoluta dependencia del adulto y de la medicación para poder continuar, lo que complica el desarrollo emocional adecuado por no poder seguir los mismos patrones evolutivos de consecución de la autonomía que los demás compañeros. Es una situación difícil que detonará actitudes contradictorias y hostiles del alumno (Serradas Fonseca, 2003; Gonzalez Salazar A. M., 2010). Los traumas pueden ser otra señal de alarma a la que debemos prestar atención para anteponernos al desarrollo del TND. Cuando somos informados por la familia de algún trauma vivido, o simplemente el niño te lo hace saber, como por ejemplo a través de sus dibujos, cuando expresa sus miedos, o simplemente lo cuenta, debemos detectarlo y dar la voz de alarma en el equipo de orientación del centro (González Salazar A. M. 2010). Como podemos apreciar, todos los factores ambientales, genéticos, socio-culturales y vivenciales pueden jugar a favor o en contra del desarrollo de los niños. Por esta razón, como maestras y maestros, debemos detectar tempranamente cualquier señal de alarma que indique la posibilidad de derivar en un TNF o cualquier otro trastorno o enfermedad. 4.3. Repertorio de técnicas para la detección y prevención en el aula del TND. Existe diversidad de escalas clínicas para llevar a cabo la detección y prevención del TND. Las escalas deben ser aplicadas en todos los ámbitos de influencia para el niño, tales como la familia, más concretamente a los padres, en la escuela a la maestra o Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 38 el maestro, y al propio niño. Fundamentalmente tanto la detección, derivación, diagnostico e intervención, van a tener en cuenta las tres realidades: familia, escuela y niño. Nos vamos a centrar en las escalas dirigidas a los docentes, las cuales persiguen el objetivo de detectar precozmente para desarrollar una intervención rápida y adecuada, obteniendo los máximos beneficios por actuar tempranamente. En primer lugar presentamos el test ESPERI (Parrellada Redondo M.J. et al., 2009). La principal utilidad de este es la detección precoz de los trastornos de comportamiento en el aula de niños y adolescentes. El test ESPERI consta de cuatro cuestionarios, uno para niños de ocho a once años, otro para jóvenes de doce a diecisiete y otros dos dirigidos a padres y profesores. A través de este test vamos a poder obtener resultados sobre la hiperactividad, inatención, impulsividad, disocial, predisocial, negativismo, desafiante, oposicionismo, y podremos comparar resultados entre las pruebas de padres y profesores. El cuestionario de profesores contiene sesenta y cinco ítems, y cuatro ítems adicionales si el niño tiene más de once años, y aunque es interesante saberlo, no será nuestro caso. La escala incluye cinco preguntas abiertas sobre la historia escolar del alumno. La escala Teacher's Report Form (TRF) (Achenbach 1991), tiene como objetivo evaluar los problemas de comportamiento que un niño puede mostrar en la escuela. En la versión completa se incluyen las funciones de adaptación y las secciones de rendimiento académico. Es una escala considerada como una medida totalmente fiable y válida para evaluar los problemas de conducta. Cada ítem contiene una declaración acerca de la conducta del niño. El profesor será el responsable de seleccionar la respuesta que describe al niño, ya sea en la actualidad o en conductas observadas en los dos meses anteriores. Las opciones de respuesta incluyen: " No es cierto " (0), " Algo o a veces cierto " (1), y " Muy cierto o cierto a menudo " (2) . El Inventario de Depresión Infantil (CDI) (Kovacs, 2004), es muy utilizado y tiene gran aceptación por los expertos ya que, desde el punto de vista psicométrico, obtiene unos resultados excelentes.Consta de 27 ítems, pero cada uno de ellos se divide en tres frases que recogen la distinta intensidad o frecuencia de la presencia en el niño o adolescente, Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 39 por lo que a efectos de duración, es como si la prueba tuviese 81 elementos. Los ítems contienen los criterios más habituales para el diagnóstico de la depresión infantil. El CDI evalúa dos escalas: Disforia (humor depresivo, tristeza, preocupación, etc.) y Autoestima negativa (juicios de ineficacia, fealdad, maldad, etc.), proporcionando una puntuación total de la depresión. Puede ser contestado directamente por el niño evaluado, o pueden contestarlo adultos de referencia como el padre, la madre, profesores, enfermeras o cuidadores. Cuando es completado por los adultos los ítems deben leerse en tercera persona. Escala o Test de Conners para Profesores (CTRS-39). Las Escalas de Conners fueron diseñadas por C. Keith Conners en 1969. En un principio el objetivo de estas escalas era evaluar los cambios en la conducta de niños hiperactivos que recibían tratamiento farmacológico. En cambio su uso se ha extendido al proceso de evaluación anterior al tratamiento y comprobando más factores además de la hiperactividad. La Escala de Conners para profesores (CTRS-39) es mucho más breve que la original y está compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores:  Hiperactividad  Problemas de conducta  Labilidad emocional  Ansiedad-Pasividad  Conducta Antisocial  Dificultades en el sueño En la versión abreviada para profesores (CTRS-28) las 28 preguntas se dividen en 3 factores:  Problemas de conducta  Hiperactividad  Desatención-Pasividad Además de los instrumentos presentados como son las escalas, los docentes pueden obtener información a través de otras técnicas. Gracias al seguimiento de cada uno de los alumnos durante el curso, el tutor o tutora puede observar modificaciones leves, moderadas o graves en las conductas de sus alumnos. Este tipo de signos de alerta Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 40 permiten que el tutor comience un seguimiento específico sobre el alumno en cuestión, para obtener la mayor información posible en el menor tiempo, y realizar la derivación si fuera necesario. Así pues, la observación es una herramienta fundamental tanto en Educación Infantil como en Primaria. Otras técnicas que las que se debe apoyar todo maestro son las técnicas proyectivas. En multitud de ocasiones, tanto en Infantil como en Primaria, los alumnos desarrollan dibujos sobre sí mismos, su familia, su casa, o su entorno. Consciente o inconscientemente el maestro lleva a cabo un análisis de la percepción del entorno de cada uno de sus alumnos, pues en este tipo de dibujos podemos encontrar señales de alerta que pueden derivar en próximos o futuros problemas. Debemos tener claro que estas técnicas no constituyen un instrumento de valor diagnóstico, sino que debemos utilizarlas como un medio de detección. Cuando el docente realiza este tipo de pruebas sabe que toda respuesta proyectada no es casualidad, sino que es significativa y muestra la personalidad del sujeto. El alumno no es consciente de la relación tan estrecha entre sus respuestas y su mundo interno. Las técnicas proyectivas evalúan la globalidad del sujeto, es decir, la inteligencia, su personalidad y sus estados emocionales. Por lo tanto, todas las respuestas son válidas y significativas, y se establece la relación entre sus respuestas y el mundo interno. El maestro debe tener especial cuidado al emitir las consignas para completar el trabajo. Las indicaciones deben ser simples y sin ejemplos, para no contaminar las ideas puras que puedan surgir de los alumnos. Por ejemplo, si el trabajo debe ser dibujar a tu familia, no explicaremos que debemos dibujar al padre, madre, mascotas, etcétera. O cuando desarrollemos el “Así soy” no enumeraremos nuestras partes del cuerpo, dejando que sean ellos los que dibujan según su subconsciente, y en este caso también el nivel de adquisición del propio cuerpo. 4.4. Impacto familiar y la responsabilidad de esta, en el manejo del trastorno, haciendo especial hincapié en el apego y los trastornos del vínculo. El apego es un vínculo o lazo afectivo intenso, duradero de carácter singular que se establece entre dos personas como resultado de la interacción que les lleva a Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 47 5. DISCUSIÓN Y REFLEXIÓN Respecto al caso real descrito podemos decir que me permitió poner en práctica todos los conocimientos adquiridos en la facultad, respecto a las técnicas de control conductual, el apego, control de situaciones, entre otros. Sobre todo he podido comprobar como la teoría es diferente a la práctica, pues lo que en trabajos de la facultad era sencillo de aplicar y redactar, en un caso real nada sale como esperas, y tienes que improvisar soluciones inmediatas y eficaces. También hemos aprendido que debemos tener cuidado a la hora de extrapolar los resultados de un caso concreto, puesto que a cada persona le puede funcionar o no una técnica, por ejemplo, con D. el tiempo fuera, en el que yo tenía plenas esperanzas, no funcionó, es más, si algo conseguí hasta que lo dejé de usar, fue aumentar los refuerzos a sus conductas inadecuadas. Debido a este resultado tenemos que aprender a no universalizar los resultados de un caso concreto, e intentarlo con otro caso diferente al que le puede funcionar para controlar su conducta. Con todo y con ello, realizar la intervención ha sido realmente enriquecedor, y poder plasmarlo en un trabajo significa que quizás pueda ayudar a otras personas, lo cual es muy importante. Gracias a la revisión bibliográfica realizada, hemos identificado la importancia que tienen los docentes en la detección temprana de trastornos, u otros problemas, en el aula. Por esta razón es muy importante tener un conocimiento amplio sobre los problemas que pueden aparecer o las señales de alerta que detectar, así podremos establecer la derivación y trabajar con el sujeto en cuestión lo más pronto posible, de manera que si el problema no se ha desarrollado totalmente, el tratamiento podría ser más eficaz. Por esto debemos concluir entendiendo que el maestro puede detectar las características temperamentales en el aula gracias a la interacción de los niños con sus iguales, con el propio maestro, conductas desarrolladas en periodos de juego, tiempos que requieren atención, etcétera, mientras que las conductas de los padres van a ser más complicadas de detectar. Tengamos en cuenta que el contacto con los padres es muy limitado, pues coinciden en entradas y salidas del aula y en tutorías. Es más probable que los maestros identifiquen señales temperamentales de alerta si coinciden en parte del trayecto hacia la escuela, que en las propias tutorías donde, los padres con este tipo de conductas generalmente no suelen dar mucha información, ni explicaciones a la maestra. También se encuentran casos de padres o madres que en las tutorías se explayan dando datos del comportamiento del niño en casa, y suelen expresarlo con Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 48 sentimientos negativos y de desprecio hacia el niño. Sean expresivos o no los padres y madres, los maestros deben detectar las mínimas señales de alerta para derivar el caso y, posteriormente, colaborar con la familia a través de tutoría y la intervención con el niño (Angulo Domínguez, M.C. et al., 2007; Presentación-Herrero et al., 2006; Cardo et al., 2009). Gracias a Angulo Dominguez et al. (2007) llegamos a la conclusión de que la inmadurez de los padres es un factor muy determinante para la aparición de emociones contradictorias y conductas hostiles. En ningún momento se duda del amor que sienten hacia su hijo, pero también experimentan potentes sentimientos de rabia hacia él. Sienten que el niño es el culpable del cambio en sus vidas, del aumento de deberes para los padres y disminución de derechos. Esta situación es fácilmente observable en la hora que finaliza la jornada escolar y vienen a recogerlo. Pues se puede observar una supuesta actitud de desgana, ausencia de cariños hacia el niño al recibirlo y poca atención. Son padres que no suelen solicitar tutorías, aunque cuando la tutora les cita, normalmente sí acuden, pero tampoco demuestran demasiado interés, o simplemente critican la actitud del niño en casa, sin dar muestras de tener parte de responsabilidad en esas actitudes. Como hemos visto, otros signos de alerta como la observación de una inadecuada higiene del niño o la carencia de alimentación, deben ser detectados rápidamente, pasando a tratar el tema directamente con la familia desde la comprensión, pero sin rodeos, ya que si el caso continua, será derivado a los servicios sociales. Desde el centro escolar se puede tratar el caso de necesidades básicas insatisfechas junto con los padres, tratando de buscar soluciones que les ayuden a superar esta situación. Por ejemplo, el maestro o el centro escolar puede facilitar direcciones de Organizaciones No Gubernamentales que den alimentos básicos para familias con necesidades, escribir el currículum vitae e imprimirles copias para que puedan buscar trabajo, dar consejos de ahorro, indicar asociaciones donde puedan darles ropa de segunda mano en buen estado, entre otras. Respecto a las señales de alerta que hemos aprendido sobre la cultura y el idioma, debemos concluir que los maestros deben plantearse la situación de manera que durante el horario escolar los alumnos reciben su educación, y en este periodo tratarán que dentro del aula se cumplan las normas básicas de respeto y convivencia que consideren fundamentales y adecuadas. La intención es que estas normas se extrapolen a la vida fuera de la escuela, pero hay que comprender que cada familia también trata de imponer sus propias normas y valores en función de su cultura. Las normas y valores de cada familia pueden coincidir con las del docente o no, y hay que respetarlo, pero siempre dentro de unos límites. Por ejemplo, si un niño se desarrolla en un hogar en el Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 49 que el padre, devalúa a la mujer hasta extremos de agresividad, en primer lugar se debe informar de esta situación a la policía, y en segundo lugar se podría trabajar en el aula a través de cuentos, juegos y videos la igualdad de sexos, el respeto y la no violencia, de manera que sea un mensaje para toda la clase, pero en especial para el alumno en cuestión (Pliego Prenda, Valero Díaz, 2011; Cardo et al., 2009). Para concluir respecto a los signos de alerta, se puede apreciar que los maestros tienen un papel vital en este proceso de detección y cuanto antes se comience a actuar ante un caso, es muy probable que los resultados sean muy positivos. También apreciamos que un maestro debe contar con recursos adecuados para tratar con las familias de la manera más cercana posible, pero sin generar situaciones violentas. Es importante que se conozcan las fases que serán superadas por las familias que tienen hijos con problemas, ya que sí conocemos en qué momento se encuentran, puede ser más sencillo ayudarlos. En la aceptación del problema de un hijo, sobre todo las madres, suelen desarrollar trastornos de ansiedad y/o depresivos. No entienden por qué les pasa esto, ni por qué el comportamiento de su hijo es el que es. El maestro y tutoro del niño tiene un papel muy importante con esta familia. Esté diagnosticado o no, está claro que la actitud de esta familia no es adecuada, y el maestro puede aprovechar las tutorías para conocer a la familia, sus intereses, inquietudes, conectar con ellos, entender su perspectiva y, después de todo esto, ayudarles a modificar sus actitudes respecto al niño. Puede ser una intervención directa con los padres, o simplemente la emisión de consejos de la tutora que ha intentado compatibilizar con la familia para ayudarles (Presentación-Herrero, et al., 2006; Serradas Fonseca, M. 2003). Recordemos que para poder obtener resultados positivos en una intervención con un niño o niña, en primer lugar debemos trabajar con la familia para trabajar todos en una misma dirección y, por esta razón, exponemos una muestra del proceso que deberían atravesar los padres que se encuentran es esta situación de desconocimiento y ansiedad, para aceptar al infante y poder llegar a desarrollar una intervención eficaz: I) Conocimiento real del TND. El primer punto es corregir posibles errores de los padres, sobre el conocimiento del trastorno y ayudarles a generar expectativas realistas. Podemos encontrarnos familias que desconozcan totalmente el trastorno, por lo que el especialista podría empezar facilitándoles una definición clara y concisa, con las que entendieran las principales Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 50 características. En otros casos, la familia puede tener conocimientos sobre el tema de los trastornos, pero la información que poseen puede dar lugar a error. Pueden haber concebido una idea errónea del trastorno, o simplemente pueden haberlo confundido con otro tipo de trastornos. En este caso, la familia etiqueta al niño, con todas las connotaciones negativas que conlleva que un niño sea etiquetado, pero puede aumentar más la peligrosidad de esta etiqueta cuando es errónea. Tanto con el TND como ante cualquier otro diagnóstico, es muy importante que entendamos todas las características, y quizás esto nos ayude a observar algunos puntos para poder actuar en consecuencia. II) Comprensión del estrés. Una vez que los padres tienen claras las características del trastorno, la segunda fase debe ser guiar a los padres y madres para encontrar el equilibrio entre las demandas de los hijos e hijas, la pareja o los compañeros y sus necesidades. Sea cual sea el problema que exista en casa, en este caso un TND, cada participante sigue siendo una persona única, concreta, con sus necesidades, virtudes y carencias. No debemos olvidar nuestra identidad aunque si hay que coordinarla con la función de padres, trabajadores o no, hijos, tíos, etcétera. Cada persona tiene unas necesidades vitales que debe satisfacer. Además de la nutrición, descanso e higiene, es importante el espacio vital, una autoestima adecuada y equilibrada, obtener apoyo y cariño de las personas adecuadas para no sentir la soledad o el abandono emocional, entre otras. El profesional adecuado debe trabajar para que este mensaje quede claro, y pueda ser desarrollado sin sentimientos de culpabilidad. Pasar por este tipo de fases es natural para el ser humano, ya que son situaciones emocionalmente complicadas, y nuestra mente trata de defenderse con reacciones de este tipo. Cuando experimentamos la pérdida de un ser querido pasamos por una serie de fases de duelo que, además de ser natural que ocurran, es positivo. Esto es así porque si no viviéramos todas las fases, significaría que no estamos superando el problema o la pérdida del ser querido, y no llegaríamos a aceptarla con naturalidad. Una vez ocurridas hay que tratar de controlarlas y superarlas. III) Reestructuración cognitiva Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 51 A continuación hay que ayudar a los padres y a las madres a desarrollar expectativas realistas sobre sus hijos o hijas y sobre sí mismos. Se debe reducir la huella emocional cuando no se cumplen las expectativas y disminuir el impacto de los comentarios de otras personas. Esta es una fase muy compleja y con un gran trabajo emocional y cognitivo. Al intervenir en un caso de TND, u otros trastornos, tanto la familia como los especialistas, deberían tener claro que los resultados que puedan aparecer van a ser mínimos en un periodo de tiempo largo. Puede haber algún caso que, sorprendentemente, experimente muchos cambios en un periodo corto de tiempo, pero lo normal no es esto. Por esta cuestión hay que ser realistas, además trabajar la paciencia porque son situaciones límite que hacen que pierdas la calma y, en ocasiones, desarrollemos sentimientos de rendición ante el problema. Cuando el periodo de intervención ya está avanzado, seguro que al realizar una mirada al pasado, los resultados conseguidos se hacen notar, pero este es un proceso muy largo y, sobre todo, complicado emocionalmente para la familia. IV) Solución de problemas. Capacitar a los padres y madres para dar respuestas adaptativas a las situaciones estresantes. Incrementar sus sentimientos de autoeficacia y autocontrol, e identificar las necesidades del niño o niña para poder actuar adecuadamente. V) Habilidades de comunicación Facilitar la obediencia en las interacciones padres, madres, hijo e hija. Aumentar el apoyo entre la pareja y entender la importancia de no contradecirse delante del niño o niña. También es fundamental la proyección que emitamos con nuestro lenguaje verbal y no verbal. Debemos hablar calmadamente, sea cual sea el mensaje, debido a que de esta manera siempre se entenderá mejor, y permitiremos que el receptor no se sienta amenazado ni inseguro a causa del volumen de la voz o de gestos agresivos. VI) Estrategias de disciplina Enseñar el uso apropiado de la disciplina, y apoyar a los padres y madres cuando se sientan superados por el comportamiento del hijo o hija. El profesional encargado debe estar preparado para dar nuevas soluciones cada poco tiempo, ya que irán surgiendo nuevos problemas a lo largo de toda la intervención, pero sobre todo al principio. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 52 Como se puede apreciar, estas fases no son sólo aplicables para el TND, sino para cualquier otro tipo de trastornos, pudiendo extrapolar esta información a la familia que lo necesite. Respecto a las escalas, aunque aparecen presentadas y no está de más conocerlas, la idea fundamental con la que nos tenemos que quedar es que los maestros y maestras rellenan o cumplimentan estas escalas o pruebas, pero nunca interpretan los resultados de las pruebas, ni emiten el diagnostico. De esto se encargará un especialista, que es al que le llegan las pruebas completadas por los docentes, y este sí deberá interpretarlas, y analizando sus resultados, junto con más datos, podrá exponer el diagnóstico. Como ya sabemos, los datos que aporta el docente deben ser lo más objetivos posible. Son importantes las respuestas que aporte porque, en parte, el futuro de un niño va a depender de estos test o escalas, tanto para bien, como para mal. Respecto a las escalas de detección podemos concluir que consideramos que son un instrumento importante para ayudar en la recopilación de datos sobre el caso a tratar, pero también pueden tener aspectos menos positivos, es decir, dependiendo del caso, las escalas pueden limitar al maestro en sus respuestas, haciendo que exista información omitida, que puede ser relevante o no. Así pues, aunque sean instrumentos muy estudiados, el profesional que va a realizar el diagnóstico debería introducirse en el contexto del niño, y de esta manera obtendrá los datos de las escalas, pero también su propia visión de lo que ocurre en el aula. Esta situación también podría aplicarse al contexto familiar, de manera que entendería más ampliamente las respuestas emitidas en las escalas, tanto por la familia como por el docente. El punto fuerte de este trabajo ha sido la coincidencia de encargarme de la intervención de un niño con Trastorno Conductual durante las prácticas IV. Esto me ha permitido obtener mis propios registros, también poder comprobar qué funcionaba o no, y por lo tanto establecer conclusiones sobre este caso concreto. Además, durante el último curso hemos trabajado en la asignatura de psicopatología, este trastorno ampliamente, al igual que otros, y esto ha sido una ventaja ya que tenía totalmente localizada la información a la que recurrir y su fuente. Una limitación de este estudio puede ser que, al tratarse de un caso específico, la información obtenida, no es muy objetiva puesto que había sido recibida por parte de la tutora de las prácticas y, los datos sobre el padre biológico, por parte de la madre, con lo Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 53 cual solo aparece una parte de la información. Este tipo de datos suelen ser subjetivos, por lo que he intentado tratarlos con máximo cuidado para no emitir información errónea o falsa. Otra dificultad me surgió respecto a la comorbilidad. Pues contamos con muchos lugares de información pero la información variaba mucho entre unos y otros. Esto hizo que tuviera que consultarle a mi directora del Trabajo Fin de Grado y concluyéramos uniendo información de diferentes lugares obteniendo la comorbilidad muy completa. Las escalas de detección y prevención del TND han generado limitaciones en el estudio debido a las edades a las que van dirigidas. La gran mayoría suelen estar diseñadas para ser aplicadas a partir de los ocho años, en cambio es necesaria la detección anterior a esta edad. Son escasas las escalas que existen para el periodo de Educación Infantil, aunque anteriormente aparecen algunas de ellas, entre otras de ciclos superiores. Gracias a toda la información recogida a lo largo del trabajo podemos concluir que es fundamental que las intervenciones siempre sean dirigidas hacia los tres ámbitos fundamentales en la vida y desarrollo del niño, es decir, la intervención sobre el propio niño, sobre la familia de este y en la escuela. Las intervenciones tendrán el mismo objetivo a cumplir pero, a su vez, en cada ámbito será muy diferente por las exigencias de cada contexto. La adecuada coordinación entre contextos será vital para el desarrollo eficaz de la intervención propuesta y para la obtención de los resultados más beneficiosos. Con toda la información concentrada en esta investigación, junto a los datos del caso real y las conclusiones, cabría la posibilidad de abrir nuevas líneas de investigación que nos permitan continuar avanzando sobre el conocimiento e intervenciones ante el TND. Trastorno Negativista Desafiante: Conocimiento, prevención e intervención con un caso real. 54 6. BIBLIOGRAFÍA Acosta M. T. (2007). Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad. Aspectos genéticos y moleculares en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: búsqueda de los genes implicados en el diagnóstico clínico. Revista de Neurología, 44; 2: 37 - 41. Alonso Bada, S., Vacas Moreira, R. (2008). Trastornos del comportamiento: negativista, desafiante y disocial. 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